MORNING REPORT Sabtu, 13 Desember 2014

Identitas Pasien Nama : Tn. SUmur : 22 thnJenis Kelamin : Laki-laki DPJP : dr. H. Syamsul Rijal Sp.B Tgl masuk : Selasa, 23 Juni 2015 Pukul 00.30 Anamnesis Keluhan Utama: luka robek di dagu

AT: Dialami sejak kurang lebih 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Lukanya dialami setetlah terjatuh dari motor. Berdasarkan informasi pasien, pasien sedang membawa motor tanpa mengenakan helm lalu pasien menghindari lubang di jalanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada dada kanannya. Riwayat pingsan tidak ada, Mual dan Muntah tidak ada. PEMERIKSAAN FISIKA: ClearB: Spontan, RR 24x/menit, regulerC: TD: 110/70mmHg, N : 76x/menit, regulerD: GCS 15 (E4V5M6), pupil bulat isokor 2 mm, Refleks Cahaya Langsung +/+ Refleks Cahaya Tidak Langsung +/+E: Suhu axilla 36,4 0C

Primary SurveyPEMERIKSAAN FISIKKU : Sakit sedangKepala: Tampak vulnus laceratum di regio mentalis, perdarahan aktif, ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, ukuran 2,5 cm x 0,25 cmTampak 2 buah vulnus ekskoriatum pada regio zygomatica dekstra dan sinistra, ukuran 2cm x 1,5cm pada regio zygomatica dekstra dan 3cm x 2cm pada regio zygomatica sinistraMata : tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada hematomHidung : perdarahan tidak adaMulut : perdarahan gusi tidak adaTelinga: tidak ada kelainanSecondary SurveyThorax i: simetris kiri dan kanan, nampak jejas pada ICS 3-4 thorak sinistrap: sonor kiri dan kananp: nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak adaa: vesikuler kiri dan kanan, bunyi tambahan tidak adaAbdomen : tidak ada kelainanEkstremitas superior: Tampak multiple vulnus incisivum pada regio antebrachii anterior dekstraTampak vulnus eksoriatum pada regio antebrachii posterior sinistraEkstremitas inferior: Tidak ada kelainanEkstremitas inferior: Tampak vulnus eksoriatum pada regio dorsum pediDiagnosaTCR GCS 15vulnus laceratum regio mentalisMultiple vulnus incisivum regio antebrachii anterior dekstramultiple vulnus eksoriatum regio zygomatica dextra dan sinistra, regio antebrachii posterior sinistra