22. Vigilancia Fetal Anteparto e Intraparto. Pruebas de Bienestar Fetal

Viridiana García Obstetricia - Diapositivas y Notas 2005 Tema 22

TEMA 22: VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Williams 21ª: Pg 284 - 309, 933 - 944 Danforth 8ª: Pg 230 - 250

VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO* Métodos de control de bienestar fetal

- La mayoría se basan en la objetivo de los mecanismos compensadores que lleva a cabo el feto ante una situación de hipoxia, aunque otros se basan en la observación de hechos que se asocian con la hipoxia. No existe un método inequívoco y completamente fiel, de ahí se deben de mezclar varios para tomar decisiones.

- Además, de la utilización racional y muchas veces complementaria entre ellos orienta hacia la situación real de bienestar o malestar fetal y así hacia la toma de decisiones sobre el riesgo fetal.

* Métodos de control anteparto- Métodos bioquímicos: La utilidad de ciertas enzimas o proteínas de origen

predominante placentario tuvieron mucha importancia hacia varios años, ahora se usan en casos muy específicos como la alfa feto proteína y la beta gonadotropina coriónica humana que se usan para diagnosticar malformaciones y Síndrome de Down.

- Métodos hormonales: Hace varios años se usaban la determinación de ciertas hormonas en orina y plasma materno como e lactógeno placentario, estriol, pregnadiol, etc, para ve la función placentaria pero no nos hemos dado cuenta de que no son lo suficientemente confiables, por lo que se han ido abandonado.

- Métodos biofísicos: Movimientos fetales, su significado en el bienestar fetal, es de los mas antiguos métodos el que la madre detecte disminución de los movimientos fetales, sabiendo que la mujer siente los primeros movimientos fetales entre la semana 18 - 22, siendo el primer signo de certeza de embarazo.

* Movimientos fetales- Se sabe que el feto puede moverse entre 300 – 600 veces en el día y que ésto es

independiente de si la madre está o no durmiendo.- Es común que la madre refiera disminución en la actividad fetal días antes hasta

llegar a la muerte fetal.- Ya que solo el tercio de los movimientos del feto son detectados por la madre y

estos pueden ser detectados por un observador con ecografía sobre todo en el tercer trimestre de la gestación, debe también considerarse que a veces la madre no difiere movimientos de contracciones de Braxton-HIcks, pulsos de la aorta y respiración materna.

- Es por eso que la ecografía es tan útil se sabe que es normal y promedio que el feto se mueva entre 20 y 50 veces por la hora aunque se han observado bebes quietos hasta por 75 minutos y sin tener ninguna patología.

- Es definitiva tan solo existen tres maneras de obtener la información del número de los movimientos fetales, la observación de la propia madre incluso por el medico utilización de pruebas electromecánicas y por ecografías. Basándose en duración amplitud y frecuencia de éstos.

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- Los movimientos se dividen en tres:+ Más de 3 segundos distorsionan la pared materna+ Los de 1 – 3 segundos+ Los menores de 1 segundo: la madre los percibe pero no son notorios más que

por ecografía.- Sadovsky y Polishuk llegaron a establecer que la disminución importante de la

cinética fetal y FCF audible es signo premonitorio de muerte fetal. Algunos autores mencionan que los movimientos son más frecuentes y vigorosos en la mañana y que descienden durante el día.

- La edad materna, el peso, la paridad, el origen étnico, el sexo del feto, el volumen de líquido amniótico, la localización placentaria, la longitud del cordón umbilical y la morbilidad neonatal no influyen en el numero de movimiento fetales no así la posición materna, algunos fármacos como barbitúricos, Diazepam, etc.

- Los movimientos fetales normalmente se asocian con aumento de la FCF aceleraciones transitorias, siendo sabido que dependen ambos del mismo estimulo cerebral, humoral o cardiovascular. La combinación de éstos traduce un excelente grado de bienestar fetal.

* Estudio de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)- El corazón fetal es similar al del adulto ya que consta de marcapasos que regulan la

frecuencia cardiaca fetal. En casos de bloqueo AV completo se puede observar una FCF de 50 - 60 latidos por minutos.

* Regulación de la FCF- Sistema nervioso parasimpático: constituido principalmente por el nervio vago,

algunas fibras de este inervan el nodo sino auricular y también el nodo AV puente nervioso entre aurícula y ventrículo.+ Cuando sube la presión, los impulsos son enviados desde estos receptores por

medio del vago o del nervio glosofaríngeo al cerebro medio, dando como resultado impulsos por el nervio vago hacia el corazón que tienden a disminuir la actividad cardiaca. Esta respuesta es extremadamente rápida apareciendo casi con el primer aumento de la presión sistólica.

+ Esta es una función protectora y estabilizadora del organismo en un intento de bajar la presión sanguínea, disminuyendo el ritmo cardiaco cuando la tensión arterial está subiendo.

- Quimiorreceptores: se encuentran en la periferia y en el SNC. Tienen sus efectos más dramáticos en la regulación de la respiración pero también son importantes en el control de la circulación, tiene la misma localización que los barroceptores. Los centrales se encuentran en el bulbo raquídeo y responden los cambios tensionales de O2 y CO2 en la sangre o en el fluido cerebroespinal prefundido por esta.+ En el adulto cuando el O2 de la sangre arterial diminuye o aumenta también de

manera sustancial la tensión arterial, sobretodo cuando aumenta el CO2. Protegiendo de esta manera las zonas afectadas a hipoxia o hipercapnia.

+ El bulbo raquídeo contiene los centros vasomotores, donde los impulsos producen un cambio aceleración o desaceleración.

- La FCF es el resultado de la interacción de mecanismos cardioestimuladores y cardioinhibidores, el equilibrio entre estos estableces la FCF normal, como resultado del citado equilibrio dinámico la FCF muestra fluctuaciones rápidas, la hipoxia ligera disminuye los mecanismos cardioaceleradores.

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* Métodos de obtención de la FCF- Auscultación - Electrocardiografía- Fonocardiografía- Doppler - Cardiotacometría

* Relación de la FCF y Bienestar fetal anteparto- La FCF durante la gestación sufre cambios progresivos que a grandes rasgos

pueden resumirse en la disminución del valor de la basal de 120 - 160 latidos por minuto, así como aumento de variabilidad y reactividad.

- Las modificaciones de FCF estriban en un incremento del nivel basal, de mas de 15 latidos por minuto y con duración de más de 15 segundos, conocidos como aceleración transitoria. Cuando un feto presenta lo anterior ante un estímulo se dice que está reactivo y es sinónimo de bienestar fetal.

* Prueba Sin Estrés (PSS)- Es la valoración de los parámetros de cambios de la FCF, su relación con estímulos

no provocados como movimientos del feto y contracciones uterinas espontáneas. - Se realiza continuo con un RCTG sin contracciones uterinas regulares.

* Prueba con estrés (PTO)- Se realiza produciendo contracciones uterinas con Oxitocina con bomba de infusión

o estimulando el pezón para producir cambios de hipoxia o disminución del oxígeno en las contracciones y ver aparición de DIPs II.

- Considerándose patológico si se presentan DIPs II en el 20% o más de las contracciones.

- Contraindicaciones absolutas: placenta previa, DPPNI, cirugía uterina previa, edad gestacional menor de 28 semanas.

- Contraindicaciones relativas: Antecedentes de parto pretérmino, gestación múltiple, polihidramnios, edad de gestación entre 28 - 30 semanas.

* Estímulos acústicos- Es comprobado que el feto se estimula su FCF con estímulos acústicos o vibratorios,

pero no hay estudios suficientes para determinar si esta prueba es del todo confiable para diagnosticar bienestar fetal.

* Perfil biofísico- Consiste en 5 parámetros biofísicos fetales: 4 de ellos mediante ecografía y 1

mediante el RCTG.+ Movimientos respiratorios fetales+ Movimientos fetales+ Tono fetal+ Volumen de líquido amniótico (ILA)+ Registro Cardiotocográfico (RCTG)

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* Perfil biofísico modificado- Valora solo 2 criterios el ILA y RCTG.- La conducta obstétrica se basa, es si el registro es reactivo o no y si el ILA es menor

a 3 - 5 cm de decide interrumpir el embarazo.

* Valoración del bienestar fetal- Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal.- Flujometría doppler- Electrocardiograma fetal- Oxigenometría- Toma de gases arteriales- Ecografía- Amniocentesis

* Monitorización electrónica de la FCF- Es el registro de las variables biofísicas de la FCF en respuesta a diversos cambios

fisiológicos patológicos como lo son:+ Contracciones uterinas + Actividad fetal + Medicamentos + Estado metabólico + Hipoxia + Otros estímulos externos

- Los elementos básicos: para la interpretación de la frecuencia cardiaca fetal en un registro cardiotocográfico son+ Línea basal:

• Cambios continuos: Variabilidad de corto plazo y Variabilidad de largo plazo (Oscilaciones)

• Cambios periódicos: Aceleraciones y Desaceleraciones (DIPs)+ La relación de las variables anteriores con las contracciones uterinas, movimientos

fetales y estímulos externos. - Se le estudia:

+ Actividad cardiaca basal:• Frecuencia: 3 – 5 / 10 min. • Variabilidad

+ Actividad cardiaca periódica:• Aceleraciones • Desaceleraciones

* Actividad uterina- Frecuencia: 3 – 5 contracciones /10 min- Intensidad: 30 – 60 mmHg, al final puede llegar a 90 mmHg.- Duración: 35 – 40 segundos.

* Línea basal- Es el promedio de la FCF, al cual regresa la frecuencia después de los ascensos o

descensos que se presentan. Se determina en un periodo de cuando menos 10 minutos y se expresa en latidos por minuto. 110 - 160 lat/min.

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* Frecuencia• Normal: entre 120 y 160 lpm

- Frecuencias cardiacas sinusoidales:• Frecuencia cardiaca basal de 120 a 160 con oscilaciones regulares.• Amplitud de 5 a 15 lpm• Frecuencia de variabilidad a largo plazo de 2 a 5 ciclos por minuto.• Oscilación de las ondas sinusoidales por arriba o por debajo de la línea basal.• Ausencia de aceleraciones.

+ Causas de frecuencias sinusoidales:• Amnionitis.• Sufrimiento fetal.• Anemia fetal grave.• Hemorragia feto-materna.• Transfusión gemelo-gemelo.• Oclusión del cordón umbilical.• Medicamentos (morfina)

- Taquicardia: Más de 160• Leve: de 161 a 180 lpm• Severa: 181 o más lpm

+ Causas:• Fiebre materna • Taquisistolia uterina• Arritmias• Hipertiroidismo • Hipoxia leve• Prematurez e inmadurez • Hipotensión materna• Medicamentos: Atropina, Betamiméticos, Terbutalina

- Bradicardia: Menos de 120• Leve: 100 a 119 lpm• Moderada: 80 a 100 lpm• Severa: Menor a 80 lpm x 3´

+ Causas:• Compresión del cráneo• Abruptio placentae• Bloqueo AV congénito• Medicamentos B-bloqueadores• Hipotiroidismo• Hipotermia• Hipoglicemia• Infecciones virales• Enfermedades inmunitarias (LES)• Asfixias

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* Variabilidad- Corto plazo:

+ Fisiológicamente el intervalo de tiempo entre un latido cardiaco y el siguiente está sujeto a pequeños cambios que suceden en forma continua (Variación entre latido y latido).

+ Es más confiable la monitorización con un electrodo en el cuero cabelludo.• Normal: 10 – 25 latidos por minuto (lpm)• Sospechoso: 5 – 10 lpm• Anormal: ‹ 5 ó › 25 lpm

- Largo plazo: + Oscilaciones debidas a cierta periodicidad en la dirección y la amplitud alrededor

de una frecuencia cardiaca fetal promedio. + Determina la ondulación de la línea basal.

• Normal: 3 – 5 ciclos por minuto+ Disminuida por:

• Acidosis materna• Acidosis fetal• Taquicardia• Sueño fisiológico• Polisistolia• Anomalías cardiacas y de SNC• Arritmias• Prematurez e inmadurez.• Hipoxia: inicial, cuando es crónica la variabilidad aumenta.• Medicamentos: como Diazepam, Atropina, narcóticos, barbitúricos, analgésicos,

feniotiazinas, anestésicos locales, Sulfato de Magnesio.

- Afectan la variabilidad a largo plazo:+ Respiración fetal.+ Movimientos corporales fetales.

- Grado de variabilidad:+ Variabilidad ausente + Variabilidad mínima + Variabilidad moderada+ Variabilidad marcada

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* Aceleraciones- Tipos:

+ Temprana (Tipo I)+ Tardía (Tipo II)+ Variable (Tipo III)+ Prolongada

- Aceleraciones:+ Aumento brusco visible (periodo de menos de 30 segs entre inicio y pico de la

aceleración) de la FCF basal. Normal: 2 ó más en 10 minutos.+ Causas:

• Movimientos fetales• Contracciones uterinas• Estimulación acústica• Estimulación fetal durante la exploración

- Desaceleraciones: también llamadas Desaceleraciones Intraparto (DIP) I – III.+ Son descensos transitorios de la FCF con una profundidad mínima de 15 lpm y

con una duración de cuando menos de 10 segundos. Cuando la variabilidad se encuentra muy disminuida se considera como DIP cuando la caída de la FCF alcanza una profundidad del doble de la variabilidad de corto plazo.

• Desaceleración temprana (DIP I): Presenta forma de U o V, con un principio y final regulares. Disminución gradual y retorno a los valores normales de la FCF sincrónico con la contracción uterina formando lo que se llama imagen en espejo. No se asocia a aceleraciones. El grado de descenso es proporcional a la intensidad de la contracción. No indica hipoxia, acidemia, ni se relaciona con Apgar bajo. º Causas: Son secundarios a la compresión de la cabeza fetal, la cual

desencadena un reflejo vagal secundaria a estimulación de la duramadre. Son normales en el 2º periodo del trabjao de parto o por ruptura de membranas.

• Desaceleración tardía (DIP II): Disminución regular, gradual y simétrica de la FCF que comienza en el punto máximo de la contracción uterina y retorna a la línea de base al finalizar la misma. El máximo descenso aparece 20 segundos después del acmé de la contracción. Habitualmente no se asocia a aceleraciones. Tienden a ser repetitivas. El descenso generalmente es de 10 a 20 lpm y en raras ocasiones de 30 – 40 lpm. La curación y la profundidad se relacionan directamente con la intensidad de la contracción. Frecuentemente se asocia a taquicardia y disminución de la variabilidad de corto plazo. º Causas: Están en función de la perfusión uterina y la función placentaria. Las

primeras 2 son las más frecuentes.- Hipoxia por disfunción útero-placentaria (HTA, Diabetes y colagenopatías) - Hipotensión materna (analgesia epidural)- Actividad uterina excesiva (oxitocina) que causa asfixia en el feto.- Asfixia por depresión directa del miocardio.- Otras (Anemia crónica, abruptio placentae).

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• Desaceleración variable (DIP III): Se presenta en cualquier momento de la contracción uterina. Son inconstantes en su presentación e irregulares en su forma. Generalmente varían con las contracciones y duran menos de 2 min. Disminución brusca y visible de la FCF. Puede asociarse a aceleración. Puede presentar aumento de la variabilidad de corto plazo. Según la ACOG son significativas cuando la FCF disminuye a menos de 70 lpm y dura más de 60 segs.º Causas: Atribuidas por lo general a la compresión del cordón umbilical.

• Desaceleración prolongada: Desaceleración aislada que persiste durante dos minutos o más, pero dura más de 10 minutos entre el comienzo y el retorno al valor basal.º Causas:

- Examen cervical- Hiperactividad uterina- Ensortijamiento del cordón umbilical- Hipotensión supina materna- Anestesia epidural.

* Mortalidad materna por la cesárea- 1876: 1ª sobreviva materna.- Siglo XIX: muy mala sobreviva, mortalidad del 75%- Principios del siglo XX: mortalidad del 10%- Actualmente: mortalidad del 0.01%

* Perfil biofísico- Valora:

+ Reactividad de la frecuencia fetal.+ Movimientos fetales+ Tono muscular + Movimientos fetales+ Cantidad de líquido amniótico

- Calificación: de 0 - 2 por cada dato+ 8 - 10: normal+ 6 - 7: sospechoso+ ‹ de 6: anormal

* Flujometría Doppler- Se obtiene sangre de:

+ Vena umbilical+ Arteria cerebral media+ Vena cava inferior+ Ductus arterioso

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VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO* Monitorización fetal Intraparto

- Historia:• 1818: Major descubre el foco fetal.• 1822: Jumeau lo utiliza para valorar el bienestar fetal.• Kennedy, Shartz, Winkel: describen las variaciones de la FCF en relación con

asfixia y compresión de la cabeza o cordón.• 1917: Hilis publica su estetoscopio obstétrico.• 1950: se logra realizar ECG fetales.• 1968: se realizaron los primeros registros de la FCF.• Antes de 1970: se usaba el estetoscopio pinard para oír la FCF.• 1970: Vigilancia fetal electrónica. Permitió la observación continua de la FCF y

contracciones uterinas, debido a esto el número de cesáreas se ha incrementado.• 1974 - 1991: incidencia de cesárea de un 15% por Sufrimiento fetal anteparto

(SFA). Disminución de óbitos y muertes neonatales.• 1993: se monitoriza la FCF en 80% de las pacientes en trabajo de parto.

* Monitorización electrónica - Definición: Es el registro de las variables biofísicas de la FCF en respuesta a

diversos cambios fisiológicos y patológicos como contracciones uterinas, actividad fetal medicamentos, estado metabólico, hipoxia y estímulos externos.

- Tipos:+ Anteparto:

• Prueba sin estrés (PSS)• Prueba con estrés (PTO)

+ Intraparto:• Interno• Externo

- Propósito: + Vigilancia fetal Intraparto+ Preservar el bienestar fetal,+ Disminuir la incidencia de exposición a la asfixia fetal moderada, grave + La solución del SFA.

- Indicaciones: + Retraso del Crecimiento Intrauterino (RCIU) + Oligo o polihidramnios+ Embarazo múltiple + Embarazo prolongado+ Preeclampsia + Alteraciones de la FCF+ Anemia de 8 gr o menos + Diabetes Mellitas+ Hipertensión arterial + Hipertiroidismo+ Enfermedad de la colágena + Exposición a drogas+ Amenorrea dudosa + Meconio en líquido amniótico+ Ruptura Prematura de membranas (RPM) + Distocia de contracción+ Trabajo de parto prematuro + Antecedente de SFA+ Antecedente de óbito + Amenaza de parto pretérmino

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* Interpretación- Durante el 2º periodo del trabajo de parto la interpretación del trazo se vuelve más

difícil, ya que cada contracción puede provocar un descenso más o menos prolongado de la FCF. Sin embargo, la presencia de bradicardia persistente de 80 lpm o menor acompañada de disminución de variabilidad debe ser considerada indicativa SFA. Con falsos negativos de 1:1,000 y falsos positivos de 30 60%. Antes de las 32 semans es mayor la incidencia de flasos positivos.+ Trazo normal y reactivo:

• Línea de base: entre 110 y 155 lat/min• Variabilidad: entre 5 y 25 latidos/min• Presencia de ascensos transitorios• Ausencia de desaceleraciones

+ Trazo sospechoso:• Línea basal: entre 100 – 110 y entre 155 – 170 lpm.• Variabilidad: Entre 5 y 10 lpm o mayor de 25 lpm.• Presencia de DIPs variables leves y esporádicas.

+ Trazo patológico o no reactivo:• Línea basal: menos de 100 o mayor de 170 lpm• Variabilidad: menor de 5 lpm durante más de 40 min.• Presencia de desaceleraciones variables o tempranas severas y repetitivas.• Desaceleraciones prolongadas.• Desaceleraciones tardías: el trazo más preocupante es el trazo silencioso o sin

variabilidad asociado a pequeños DIPs II en cada contracción.• Trazo sinusoide.• No es necesario interrumpir el embarazo.• Valorar condiciones clínicas, malformaciones, alteraciones metabólicas.• Mejor forma de confirmar el diagnóstico continua siendo la determinación de

gases arteriales en cuero cabelludo.- Frecuencia: mismas causas ya mencionadas en la pagina 98.- Variabilidad: mismas causas ya mencionadas en la pagina 99.

* Monitoreo interno de la FCF- La FCF puede medirse adhiriendo un electrodo bipolar directamente al feto,

penetrando el cuero cabelludo fetal.- La señal eléctrica cardiaca fetal es amplificada y enviada a un cardiotacómetro.- Hay un electrodo de referencia colocado en el muslo materno para eliminar la

interferencia eléctrica.- Debe haber membranas rotas.- la seña eléctrica cardiaca fetal (onda P, complejo QRS y onda T) se amplifican y se

realiza el calculo de la FCF.- El voltaje pico de la onda R es la porción del EKG fetal detectable mas confiable.- Indicaciones: FCF por monitoreo externo no satisfactoria o anormal- Contraindicaciones:

+ Sangrado vaginal no diagnosticado (placenta previa)+ Presentación no apropiada+ Infección genital

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* Monitoreo externo de la FCF- No proporciona la precisión de la medición del corazón fetal o la cuantificación de la

presión uterina aportada por el monitoreo interno.- Se usa el Ultrasonido Doppler

* Toma de gases arteriales- Muestreo de sangre de cuero cabelludo:

+ Saling introdujo el muestreo de sangre fetal en 1962 para mediciones del pH como el primer recurso cruento de vigilancia fetal, para determinar su estado metabólico,

+ pH: • 7.35 – 7.25: inicio del trabajo de parto.• 7.20 – 7.25: intermedio o limítrofe.• ‹ de 7.20: sufrimiento fetal.

+ Técnica:• Amnioscopio• Se limpia la piel con un hisopo de algodón y se cubre con gel de siliconas.• Membranas rotas y 2 - 3 cm de dilatación• Incisión en la piel de una profundidad de 2 mm• Tubo capilar heparinizado• La madre en decúbito lateral• Nebulización con cloruro de etilo• Estudio completo con una muestra de 40 microlitros

+ Es intermitente.+ Puede haber un decremento poco tiempo después de haber obtenido un resultado

normal.+ Interpretación:

• El estado ácido básico fetal durante el trabajo de parto suele simular al de la madre, pero es 0.10 unidades de pH menor que la cifra sanguínea venosa materna.

• Si la paciente hiperventila, expulsa más CO2 y mantiene una alcalosis respiratoria y aumenta el pH fetal y se puede confundir con hipoxemia o acidosis.

• Si hay tiempo de parto prolongado con acidosis por inyección al feto lo que aminora la cifra de pH sin hipoxemia.

• Una diferencia fetomaterna de pH de 0.20 unidades deberá considerarse indicación de acidemia fetal.

* Medición de Lactato- Se cuantifica como marcador directo del metabolismo anaerobio.- 5 microlitros de sangre en tira reactiva y da resultados en 1 minuto.- Requiere menos incisiones del cuero cabelludo.- La toma de pH y RCTG no son métodos independientes de vigilancia y la decisión

de obtener el primero dependerá de la interpretación del RCGT.

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* Estimulación del feto- Estimulación del cuero cabelludo:

+ Alternativa para la toma de muestras a partir del cuero cabelludo.+ Compresión digital.+ Se pinza con Allis.+ La aceleración de la FCF en respuesta al pinchazo se asocia de modo invariable

con un pH normal de la sangre del cuero cabelludo.+ A la inversa la falla en la provocación de la aceleración no esta asociada

uniformemente con acidosis fetal.- Estimulación vibroacústica:

+ Como sustituto de la toma de muestras de cuero cabelludo.+ Se usa una laringe artificial electrónica.+ Se ubica en abdomen materno.+ Interpretación:

• Normal: si se observa una aceleración de la FCF de por lo menos 15 lat/min durante por lo menos 15 segundos dentro de los 15 segundos posteriores a la estimulación con movimientos fetales prolongados.

• Si la estimulación vibroacústica en la 2ª etapa del trabajo de parto se asocia con reactividad de la FCF, la calidad de la respuesta no predice el resultado neonatal ni mejora el manejo del trabajo de parto.

• Alteraciones en el estado ácido-básico y patrones anormales de la FCF al recibir estimulación vibroacústica se han corregido intraparto.

• El feto puede responder al sonido desde las 20 semanas pero no se ha demostrado respuesta hasta mucho tiempo después.

• Aumenta conforme la edad sobrepasa de las 22 - 29 semanas.• En RCIU la duración de la aceleración de la FCF es más breve y los movimientos

corporales menores.• La saturación fetal intraparto disminuye durante el trabajo de parto en el feto

sano.• En decúbito lateral aumenta la saturación de O2 en el feto.

* Análisis de gases en sangre de cordón umbilical- El indicador más confiable de la oxigenación fetal y el estado acido-básico al nacer.- Técnica:

+ Inmediatamente después del parto se pinza doble el cordón umbilical.+ Muestreo de la arteria umbilical+ Cara fetal de la placenta+ Obtener 1 – 2 ml.

- Valores normales:+ pH: 7.28 ± 0.05 + PCO2: 49.2 ± 8.4 + HCO3: 22.3 ± 2.5

- Oximetría de pulso fetal:+ Suele ser mas practica, confiable y útil.+ Se mide la razón de la oxihemoglobina y se suma con la desoxihemoglobina en

sangre.+ El sensor del oxímetro de pulso se coloca a través del cuello uterino después de la

rotura de membranas y se aplica en el carrillo fetal.+ Utiliza la FCF como reflejo del estado de oxigenación del cerebro fetal, no es una

medida directa de la oxigenación.106


- Factores que modifican los gases en el cordón umbilical:+ Paridad + Tabaquismo+ Altitud + Presentación+ Duración del trabajo de parto + Anomalías de la FCF+ Anestesia e infecciones

- Tratamiento para el sufrimiento fetal:+ El mejor lo constituye la identificación del factor etológico y la instalación de

medidas correctivas y especificas encaminadas a aumentar o corregir el aporte sanguíneo placentario.

+ Mejorar las condiciones sanguíneas del producto.+ Madre en decúbito dorsal.+ Hidratación+ Oxigenación al 100% +o 6 L/min.+ Tocolíticos en caso de hiperactividad uterina.

* Asfixia fetal- Hipoxia: es la reducción del aporte tisular de oxígeno por debajo de los niveles

fisiológicos.- Asfixia: combinación de hipoxia + acidosis metabólica, que lleva a daños

irreversibles.- Sufrimiento fetal: es la situación clínica en la que durante un periodo relativamente

corto de tiempo se altera la fisiología fetal lo suficiente para que sea probable una lesión permanente o la muerte fetal.

- Cuadro clínico:+ 1989:

• Apgar: de ‹ 3 los 5 minutos• Academia metabólica profunda: de arteria umbilical (pH ‹ de 7) puede cambia

rápido con el mejoramiento en el intercambio de gases.• Secuelas neurológicas: crisis convulsivas al 1º día.

+ 1993: la ACOG agrego además la disfunción múltiple de órganos.• Cardiovascular: infarto al miocardio• Digestivo: enterocolitis necrotizante• Renal: Insuficiencia Renal• Pulmonar: Hipertensión pulmonar• Hematológico: Hiperglobulia

- Es una de las principales causas de mortalidad del feto y del recién nacido.- La placenta es el órgano principal de respiración fetal.- Metabolismo anaerobio, crecimiento y desarrollo fetal anormal.- Fisiología:

+ Disminución del O2, por lo que hay disminución en la perfusión de los órganos vitales. Disminuye también el flujo a otros tejido y eso aumenta la actividad anaerobia, donde hay disminución de glucosa y aumento de acido láctico. Por lo que se movilizan los ácidos grasos generándose una cetoacidosis secundaria y hay una disminución del pH creando una acidosis metabólica.

- Causas maternas:+ Diabetes mellitas + Enfermedad lúpica+ Síndrome Antifosfolípidos + Enfermedad cardiaca+ Anemia severa + Insuficiencia renal

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- Causas fetales:+ Enfermedad hemolítica+ Infecciones perinatales+ Embarazos múltiples+ Síndrome de transfusión feto-feto+ Insuficiencia placentaria: la más importante. Es producto de enfermedades que

llevan a una disminución de la perfusión placentaria y en consecuencia de la oxigenación fetal, la patología más representativa es el Síndrome Antihipertensivo en especial la preeclampsia.

- Indicadores clínicos:+ Movimientos fetales.+ Automonitoreo de movimientos fetales+ Auscultación de la FCF+ Liquido amniótico meconial

- Si se descubre meconio e el periodo preparto hay que efectuar evaluación adicional del bienestar fetal. Si se detecta en el intraparto hay que recurrir al monitoreo continuo de la FCF y en el caso de patrones anormales recurrir al muestreo de sangre en cuero cabelludo.

* Pruebas de madurez fetal- La maduración pulmonar, la capacidad e producir surfactante, el desarrollo atómico y

la identificación de marcadores bioquímicas de madurez son factores que importantes.

- Surfactante alveolar: la madures pulmonar comienza a la 3ª semana de gestación y continúa hasta los 8 años de edad.+ Es producido por los neumocitos tipo II.+ Es el nombre dado al grupo de sustancias capaces de reducir la tensión superficial

en le espacio alveolar permitiendo el intercambio gaseoso.+ Sustancias que estimula la secreción del surfactante: Beta-adrenérgicos,

glucocorticoides, estrógenos y hormona tiroidea.+ Composición:

• Proteínas: un 10% • Lípidos: un 10%• Fosfolípidos: un 80%. Se conforma de Fosfatidilserina (80%), Fosfatidilcolina

(5%), Fosfatidillinositol (5%), Fosfatidilglicerol (5%) y Esfingomielina (5%).

- Índice de Lectina/Esfingomielina (L/E):+ Prueba adaptada en 1971.+ La Esfingomielina permanece constante durante toda la gestación.+ Índice:

• 20ª semana: 0.5 • 32ª semana: 1• 35ª semana: 2

+ Valor de 2 indica por riesgo.+ Tiene 95% de seguridad.+ La presencia de meconio y sangre interfieren con la interpretación+ Técnica: cromatografía, es costosa.

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- Prueba de Shake, Burbuja o Espuma:+ Se hacen diluciones seriadas del líquido amniótico mezclado con etanol.+ Resultado positivo al presentarse burbujas o espuma.+ Resultado modificado con presencia de sangre o de meconio.

- Polarización por Fluorescencia:+ Mide la viscosidad de los fosfolípidos del liquido amniótico (LA).+ No es preciso antes de la 34ª semana.+ Test Abott: se basa en la unión competitiva entre la albúmina y el surfactante.+ Valor predictivo positivo del 95%.

- Densidad del líquido amniótico:+ Prueba indirecta rápida de inmadurez.+ Mide la densidad óptica del LA a 650 nm.+ Por espectrofotometría un valor de más de 0.15 indica madurez pulmonar.

- Cuenta de cuerpos lamelares:+ Son producidos por los neumocitos tipo II y expulsados hacia la luz alveolar.+ Valores de 30,000 – 50,000 indican madurez pulmonar.+ Los resultados son alterados por la presencia de eritrocitos.

* Estudios séricos maternos para detectar anormalidades genéticas (Triple marcador) ver tamizaje bioquímico en pg 144- Alfa feto proteína:

+ Glucoproteína similar a la albúmina+ Se produce en saco vitelino y posteriormente en el hígado.+ Peso molecular de 70,000 Daltons.+ Su concentración máxima sérica y en LA es a la 13ª semana.+ Niveles altos indican defectos del cierre del tubo neural, anormalidades de la

pared abdominal, muerte fetal, RCIU, SFA, Preeclampsia y DPP.+ Niveles bajos indican aneuploidias y trisomías.

- B – HGC:+ Glucoproteína compuesta por 2 subunidades.+ Producida por el sincitiotrofoblasto.+ Mantiene el cuerpo lúteo.+ Pico máximo final del primer trimestre.+ Disminuye entre la 18 – 20ª semana de gestación.+ Niveles altos indican productos con Síndrome de Down,

Hipertensión/Preeclampsia.

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- Estriol:+ Se forma a partir del sulfato de dehidroepiandrosterona en el hígado fetal

convirtiéndose en Estriol en la placenta.+ Cifras bajas se presentan en Síndrome de Down.

- Nuevos marcadores:+ Inhibina A:

• Glucoproteína con subunidad alfa y beta.• Se produce en el cuerpo lúteo y después en la placenta.• Se asocia con Síndrome de Down.

* Amniocentesis- Historia:

+ Schatz en 1881: fue el primero en proponer la amniocentesis.+ Henkel en 1919: fue el primero en llevarla a cabo.+ Serr en 1955: fue el primero en examinar en forma directa la cromatina sexual en

células de líquido amniótico.+ Años 60´s: se introdujo la amniocentesis en Estados Unidos.

- Generalidades: ver Técnicas invasivas en pg 145+ Es la técnica invasiva más utilizada en el diagnóstico prenatal de enfermedades

genéticas.+ Se debe realizar entre la 15 – 18ª semana.+ Se debe informar a la pareja sobre indicaciones y riesgos, así como tener una

forma de consentimiento informado.

- Técnica:+ Ultrasonido previo.+ Asepsia y antisepsia de la región abdominal.+ Se inserta cuidadosamente una aguja calibre 20 ó 22 de 7.5 a 15 cm de largo

dentro de la cavidad amniótica, bajo control ecográfico.+ Se extraen 20 – 30 ml de líquido amniótico.+ La muestra se envía de inmediato en un recipiente estéril de plástico.+ Confirmación de vida fetal después de la amniocentesis.+ Inmunoglobulina anti D en madre Rh negativas no isoinmunizadas.

- Riesgos:+ Síndrome Tromboembólico venoso (STV): 1 – 2%+ Corioamnionitis: ‹ 1 por 1,000 pacientes.+ Pérdida fetal: 0.5% (1 en 200).+ Trabajo de parto prematuro+ Perforación de placenta.+ Isoinmunización materna.

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- Indicaciones:+ Transfusión intergemelar

+ Ruptura prematura de membranas

+ Enfermedad hemolítica:• Mediante el estudio espectrofotométrico se evalúa la cantidad de bilirrubina

indirecta existente en el líquido amniótico, en donde ocurre una absorción máxima (densidad óptica) a una longitud de onda de 450 nm.

+ Madurez pulmonar:• Determina la concentración relativa de fosfolípidos con actividad tensoactiva que

conforman la madurez pulmonar.• Relación L/E antes de las 34ª semana esta presente en concentración similar.• Después de la 34ª semana el índice L/E comienza a aumentar (2:1).• Fosfatidilglicerol: su determinación proporciona una considerable seguridad, pero

no una garantía absoluta de que no habrá falla respiratoria.

+ Polihidramnios:• El propósito principal es aliviar el sufrimiento materno.• También se usa para revenir el trabajo de parto pretérmino.• Mejora la perfusión por la descompresión placentaria al disminuir la presión

intraaminiótica.• Se extraen aproximadamente 500 ml/hr hasta extraer 1,500 – 2,000 ml.

+ Trabajo de parto pretérmino:• Su propósito es establecer la madurez pulmonar del feto.• Evaluar tinción de Gram, recuento de leucocitos, glucosa e interleucina 6.• Realizar cultivos.• No se ha demostrado que la amniocentesis utilizada para diagnosticar infección

se asocie con un mejor resultado del embarazo.

+ Diagnóstico prenatal (Amniocentesis temprana):• Se realiza entre las 10 – 12ª semana de gestación.• Se propuso como una alternativa diagnóstica prenatal durante el 1er trimestre.• Se extraen de 10 – 18 ml.• Aun no se comprueba su seguridad.• Pérdida fetal de 0.7%.

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PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL* Relación de FCF y Bienestar fetal

- La FCF durante la gestación sufre cambios progresivos en la línea basal, variabilidad y reactividad.

- Salud fetal óptima: se manifiesta con cambios de la FCF a ciertos estímulos como lo son los propios movimientos fetales, estímulos táctiles o auditivos, o incluso las propias contracciones de Braxton-Hicks.

- Las aceleraciones transitorias son datos de un RCTG reactivo lo que denota bienestar fetal.

* Prueba sin estrés (PSS)- Registro continuo de FCF mediante US Doppler que permite monitorizar el nivel y las

variaciones de la FCF ante determinados estímulos y que además permite obtener los cambios del tono uterino (contracciones).

- La valoración de los parámetros de la FCF y su relación con los estímulos no provocados son la base de la PSS.

- Indicaciones:+ Toda paciente en la que clínicamente se identifique riesgo de presentar

insuficiencia placentaria.+ Se inician a partir de la semana en que el producto es estable (28ª semana) y se

repiten semanalmente, excepto en embarazo prolongado, RCIU y diabéticas inestables, se repiten 2 veces por semana.

+ Antecedentes de sufrimiento fetal+ Antecedente de óbito + Antecedente de parto prematuro+ RCIU + Oligohidramnios o polihidramnios+ Embarazo múltiple + Embarazo prolongado+ Preeclampsia + Hipomotilidad fetal+ Alteraciones en FCF + Anemia (‹ 8 gr Hb)+ Diabetes mellitas + hipertensión arterial+ Enfermedad de la colágena + Hipertiroidismo+ Exposición a drogas + Amenorrea dudosa.

- Técnica:+ Ingesta previa de alimentos, en decúbito lateral izquierdo, coloca el transductor de

la FCF en el foco fetal y el transductor de la actividad uterina en el fondo uterino.+ Duración de 20 min promedio.+ 40 minutos si resulta un registro no reactivo.

- Interpretación:+ Valorar aspectos de reactividad y parámetros de FCF+ Valoración de reactividad:

• Reactivo: 2 o mas aceleraciones transitorias coincidiendo con los movimientos fetales en 20 min.

• No Reactivo: cuando no cumple los criterios de reactividad.- Valoración global de la FCF:

+ FCF basal: 110 – 155 lat/min.+ Variabilidad: 5 – 25 lat/min.+ Oscilaciones: viabilidad a largo plazo.+ Aceleraciones: ver pg 100. + Desaceleraciones: ver pg 100 y 101.

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- Resultados: ver interpretación en pg 103.- Conducta obstetricia:

+ PSS reactiva: indica bienestar fetal, repetir la prueba en 4 - 7 días o antes si es necesario.

+ PSS no reactiva: descartar una falsa no reactividad (por medio de estimulación fetal externa), realizar una prueba de estrés.

+ PSS patológica: interrupción del embarazo en algunas situaciones la conducta puede ser conservadora.• Taquicardia fetal: reactiva a un proceso febril o taquicardia materna.• Bradicardia leve: con patrón reactivo de la FCF.• Desaceleración aisladas de la FCF: descartar que no sean secundarias a

hipotensión materna.

* Prueba de estrés (PTO)- Valorar la respuesta feta a una situación de hipoxia transitoria.- Consiste en la producción de contracciones uterinas por medio de la administración

materna de Oxitocina de manera controlada y registrando las contracciones que se provoquen así como la FCF.+ Otras: estimulación del pezón (reflejo de Fergusson-Harris).

- La dosis inicial de perfusión de Oxitocina debe ser de 2 mU/min, doblándose cada 10 - 15 min hasta conseguir e contracciones en 10 min de 40 segundos de duración.

- Suspender infusión o estimulación del pezón cuando presente 3 contracciones el parámetro anterior o antes si el trazo es patológico.

- Indicaciones: PSS no reactivo o PSS con patrones patológicos aislados de la FCF.

- Contraindicaciones absolutas:+ Placenta previa+ Cirugía uterina previa+ Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI)+ Edad de gestación menor de 28 semanas.

- Contraindicaciones relativas:+ Gestación múltiple+ Hidramnios+ Amenaza de parto prematuro o antecedentes de parto pretérmino.+ Edad gestacional entre 28 – 30 semanas.

- Interpretación: + PTO negativa: cuando en las contracciones inducidas no se producen

desaceleraciones tardías de la FCF.+ PTO positiva: cuando se producen desaceleraciones tardías de la FCF (DIP II), al

menos en el 30% de las contracciones.+ PTO dudosa o insatisfactoria:

• Desaceleraciones tardías aisladas.• Desaceleraciones tardías secundarias a hiperdinamias (hipertonía, polisistolia).• Calidad del registro inadecuada para interpretación o cunado no se haya

conseguido la actividad uterina estipulada.113


- Conducta obstétrica:+ PTO negativa: seguir controles habituales según el tipo de patología y el criterio

del medico.+ PTO positiva: interrupción del embarazo.+ PTO dudosa o insatisfactoria: según el tipo de patología se opta por repetir la

prueba en 24 horas o realizar otras pruebas de bienestar fetal.

* Perfil biofísico (PB)- Consiste e el estudio de 5 parámetros bifásicos fetales, 4 de ellos mediante

ecografía en tiempo real y le 5º mediante RCTG. Se dan 2 puntos para cada parámetro.+ Movimientos respiratorios+ Movimientos fetales+ Tono fetal+ Volumen o Índice de liquido amniótico (ILA).+ Reactividad fetal (RCTG).

- Puntaje: falsos negativos 0.4 / 1,000.+ 8 - 10: normal.+ 6 - 7: sospechoso.+ ‹ de 6: anormal.

- Conducta obstétrica:+ 10 puntos: No existe indicación fetal para una postura intervencionista. Puede

repetirse el PB cada semana, excepto e pacientes diabéticas y en embarazos prolongados son 2 veces por semana.

+ 8 puntos: Si el volumen del LA es normal se debe actuar como si fuera puntuación de 10. Si el LA esta disminuido hay que considerar la interrupción del embarazo.

+ 6 puntos: si el LA esta disminuido, interrumpir el embarazo. Si el LA es normal, con contracciones › de 36 seg y condiciones cervicales favorables, valorar la interrupción del embarazo. Si hay contracciones de ‹ de 36 seg y condiciones cervicales desfavorables, repetir el PB en 24 hrs, si este es igual o menor de 6 puntos, interrumpir el embarazo.

+ 4 puntos: Repetir el PB el mismo día, si el resultado de la 2ª prueba es igual o ‹ de 4 interrumpir el embarazo.

+ 2 puntos: interrupción del embarazo.

* Perfil biofísico modificado- Estudia 2 parámetros biofísicos: la reactividad fetal (RCTG) y el ILA.- Interpretación: PSS reactiva e ILA › de 5.- Conducta obstétrica: si uno de los parámetros son anormales poner en marcha otras

pruebas de control para bienestar fetal.114


* Flujometría Doppler umbilical- Esta técnica no informa del sufrimiento fetal (SF), sino de las adaptaciones que el

mismo hace durante los episodios de sufrimiento.- El feto aumenta el flujo de los elementos nobles como mecanismo compensador. - Forma indirecta de conocer el bienestar fetal.- Información sobre la perfusión del territorio útero-placentario y pronóstico:

+ Hipoxia compensada+ Hipoxia descompensada+ Lesión

- Información de lesión placentaria. Si aumenta la resistencia placentaria, disminuye el crecimiento.

- No se considera buen método para control de bienestar fetal anteparto.- En algunas patologías como RCIU, preeclampsia, eritroblastosis fetal y la transfusión

feto-feto, se ha demostrado su eficacia en ciertos índices pronósticos perinatales: prematuridad, SF intraparto, Apgar bajo a los 5 min, etc.

- Tres grados de patrón patológico de la onda de velocidad del flujo umbilical:+ Disminución del flujo diastólico.+ Ausencia de flujo durante la diástole.+ Flujo diastólico revertido, mayor sensibilidad (80%).

- Lugares de obtención de la sangre:+ Venas y arterias umbilicales.+ Arteria cerebral media.+ Vena Cava inferior.+ Ductus arterioso

* Hemodinamia- Valoración de diversas arterias fetales por medio de Flujometría Doppler.- Las más utilizadas: arteria cerebral media y torácica fetal.- Ante la hipoxia el flujo diastólico de la arteria cerebral media y una disminución o

ausencia de este en la arteria aorta torácica.- Estas alteraciones se asocian con una alta morbilidad perinatal.- Indicado en Flujometría Doppler alterada.

* Funículocentesis ver Técnicas invasivas en pg 145- Técnica que permite la obtención de sangre fetal mediante la punción guiada por

ecografía, del cordón umbilical, por la pared abdominal materna.- Permite obtener informaron de cualquier parámetro de la sangre fetal.

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22. Vigilancia Fetal Anteparto e Intraparto. Pruebas de Bienestar Fetal

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