Vigilancia Fetal Intraparto

Monserrat Franco Muñoz Internado Ginecología y Obstetricia

Hospital Regional de Antofagasta, 2010.

Vigilancia Fetal Intraparto La VFI es una herramienta crucial del cuidado obstétrico.

El objetivo de la VFI es la evaluación de la oxigenación fetal, la cual es indispensable durante el parto.

Identificar precozmente hipoxia, para que mediante intervención obstétrica oportuna se evite el compromiso fetal, daño neurológico y muerte del feto.

Vigilancia Fetal Intraparto

En todo trabajo de parto el feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado “fisiológico”.

Durante la contracción uterina se produce la interrupción rítmica y transitoria de la oxigenación placentaria, produciendo hipoxemia, hipoxia e incluso acidemias transitorias.

Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos compensatorios para enfrentar adecuadamente el trabajo de parto.

Durante el embarazo y en la evolución del parto pueden desarrollarse condiciones que predisponen a mala tolerancia del trabajo de parto por el feto.

Fetos susceptibles a desarrollar hipoxemia

RCIUEmbarazo Post-términoFetos de pretérmino

Patología materna que altera el flujo placentario

PEHTA crónicaDM pregestacionalMesenquimopatiasCorioamnioitisDPPNI

Posición materna y anestesia

Bloqueo del retorno venoso por decubito dorsalDisminución del retorno venoso secundario a anestesia regional.

Cordón umbilical Prolapso de cordónCirculares de cordón

Contracciones uterinas Polisistolía (especialmente con uso de oxitocina)Hipertonía uterina

Debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de parto según factores de riesgo y situaciones clínicas que se vayan representando.

Métodos de VFI:- Auscultación intermitente de LCF.- Monitoreo fetal electrónico.- Visualización de liquído amniótico.- pH de cuero cabelludo.- Saturación fetal de O2.

Auscultación Intermitente Estetoscopio de Pinard o un detector Doppler.Método en embarazos de bajo riesgo.

Se realiza en forma normada:- Durante y después de 30” de una CU.- Entre las CU (para determinar FCF Basal).

El control se extiende por 10´ para registrar la dinámica uterina.

Auscultación Intermitente Embarazo de bajo riesgo:Se repite cada:

30´ durante el periodo de dilatación15´ durante el expulsivo.

Embarazo de alto riesgo:- El ideal es vigilancia con MFE.- Se repite cada:30´ Fase latente del periodo de dilatación.15´ Fase activa del periodo de dilatación.5´ durante el expulsivo.

Auscultación Intermitente

También debe realizarse en otras situaciones:

-Después de un exámen vaginal.

-Después de una amniotomía.

-Después de la colocación de la anestesia.

-Ante la evidencia de alteraciones de la

contractilidad uterina.

Auscultación Intermitente

Técnica- Palpación del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold).- Colocar estetoscópio o detector de latidos en relación a la espalda u hombro fetal.- Correlacionar con pulso materno.- Palpación del útero para detección de contracciones. Determinar la FCF entre las contracciones, para conocer la FCFB.- Contar la frecuencia cardiaca por 60” durante y posterior a las contracciones, para conocer la respuesta dinámica uterina.

Auscultación Intermitente

Auscultación NormalFCFB de 110 – 160 lmp y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lmp 15”).

Auscultación AlteradaTaquicardia > 160 lpmBradicardia < 110 lmpDesaceleraciones (baja de la FCF debejo de los 110

lpm, mayor o igial a 15”)

Auscultación Intermitente

Conducta

Si AI está alterada:-Medidas para mejorar perfución (O2, DLI, reposición de volumen)- Suspensión de oxitocina.- Instalar MFE.- Evaluación médica.

Auscultación Intermitente

Al registrarse una alteración en la AI se utiliza de VFI:

Monitoreo fetal electrónico.

Monitoreo Fetal Electrónico

Basado en los cambios de la FCF en relación a las alteraciones en la capacidad reguladora del SNA y/o a depresión miocárdica directa, que son provocadas por hipoxia y acidosis.

Monitoreo Fetal Electrónico

Recomendación:1. Documentar una alteración de los LCF a

la AI y precisar sus características.

2. Si AI imposible: obesidad, OHA, EM.

3. Embarazo de alto riesgo de hipoxemia intraparto..

4. Distocias del trabajo de parto.

5. Detección de meconio durante el TP.

Monitoreo Fetal Electrónico

Datos Generales

Registrar nombre y edad de la paciente en el papel del monitor.

Verificar que tenga fecha y hora actualizadas.

Monitoreo Fetal Electrónico

Velocidad del trazado• 1 cm/min• 3 cm/min

Tipo de transductor• Externos (transductor doppler y

tocodinamómetro).• Internos (electrodo cefálico y catéter de

de p° intrauterino) obesidad, gemelar, feto muy

activo.

MFE Intermitente

Indicación de uso:1. Al ingresar a preparto.

2. Luego de la RAM o REM.

3. Posterior a anestesia regional.

4. Al iniciar conducción ocitósica.

MFE Continua1. En fase

desaceleratoria.

2. 2da. etapa del parto (expulsivo).

3. Durante prueba de parto vaginal.

4. Detección de meconio 2 cruces o más.

5. MFE sospechoso.

6. Embarazo de alto riesgo.

1. Fetos susceptible a hipoxemia intraparto:

- RCIU <5- Emb. Postérmino.- Parto pretémino <34 sem.

2. Patología obstétrica o médica que altere el flujo placentario:

- Preeclamsia.- HTA crónica con PreE.

Sobreagragada- DM con alteración de la

microcirculación.- LES.- Corioamnioitis.

3. OHA con bolsillo < 2 cm.

Nomenclatura y definiciones del MFE

Frecuencia Cardiaca Fetal Basal (FCFB) o Línea de Base

- Promedio de la FCBF en un segmento de 10 min.

- Se redondean los incrementos de +- 5 lmp,

Se - Periodos de variabilidad marcada

excluyen - Cambios periódicos o episódicos con lo cual se obtiene una línea de base.

- Segmentos de línea de base que difieren por más de 25 lmp.

- Si el trazado dura < 2 minutos, no se puede determinar la línea de base.

- Cambio de línea de base: es aquella que dura 10 minutos.

Normal 110 – 160 lmp

Taquicardia > 160 lpm

Bradicardia < 110 lpm

Variabilidad de Base

- Fluctuaciones de la FCFB en 2 ciclos/min o más.

- Son irregulares en amplitud y frecuencia.

- Se cuantifican visualmente como la amplitud entre el alza y la baja de los lpm desde la línea de base.

Variabilidad ausente: Sin variación de la linea de base.

Variabilidad mínima: < 5 lmp

Variabilidad moderada (normal): 5 – 25 lpm

Variabilidad marcada: > 25 lmp

Patrón sinusoidal

Se excluye de esta definición.

- Difiriere de la variabilidad en que se trata de una

onda suave y ondulada.

- Amplitud de +- 10 lmp, con periodos fijos de 3 a 5

ciclos/min, con duración de al menos 10 min (20´ 2).

- La onda se registra como una línea sin variabilidad

a corto plazo.

Aceleraciones

Incremento brusco de la FCB sobre la línea de base. (Instalación hasta el peak < 30 seg)

Se calcula desde la línea base más reciente.

El alza es 15 lpm por sobre la FCFB y dura 15 seg y menos de 2 min.

Antes de las 32 sem de gestación se considera2:Alza es 10 lpm por sobre la FCFB y dura 10 seg y menos de 2 min.

Aceleraciones

Aceleración prolongada Aquella que dura entre 2 y 10 min.

Cambio de >10 min es un cambio de FCFB (taquicardia)

Cambios periódicos y episódicos

Cambios episódicos:Cambios en la línea de base, sin relación con las contracciones uterinas.

Cambios periódicos:Cambios en la línea de base asociados a las contracciones uterinas.

Se miden en descensos de los LCF respecto la línea de base, y la duración se cuantifica en segundos y minutos.

Desaceleraciones precoces

Disminución y recuperación de la FCF visualmente

simétrica.

Descenso y posterior recuperación de la FCFB que

ocurre en forma gradual (instalación en un lapso 30 seg).

Asociado a una contracción uterina.

Se calcula desde la línea base mas reciente.

Son coincidentes en tiempo, ocurriendo

simultáneamente descenso de los LCF y el peak de la

contracción (en espejo).

Desaceleraciones tardías

Es el descenso y posterior recuperación de

la FCFB que ocurre en forma gradual (desde el

inicio hasta el nadir 30 seg).

Disminución y recuperación de la FCF

visualmente simétrica.

Asociado a una contracción uterina.

Desaceleraciones tardías

El nadir de la desaceleración ocurre después del

peak de la contracción.

Se calcula desde la línea base más reciente.

Desaceleraciones variables

Descenso de la FCF visualmente abrupta.

Descenso de los LCF (instalación de la desaceleración en

un lapso < 30 seg), por debajo de la línea de base.

Se calcula desde la línea de base más reciente.

El descenso por debajo de la FCFB es:

- 15 lpm

- Dura entre 15 seg y 2 min desde el descenso

es hasta la vuelta a FCFB

Si se asocian a contracciones uterinas, su instalación, profundidad y duración varía entre las contracciones sucesivas.

Desaceleraciones prolongadas

El descenso es 15 lpm y > 2´ (<10´), entre el inicio del descenso y la recuperación de los LCF.

Un descenso por más de 10 minutos corresponde a un cambio en la línea de base.

Patrones de interpretación de MFE

Patrón Normal

1. FCFB entre 110 y 160 lpm

2. Variabilidad moderada: 5 – 25 lpm

3. Aceleraciones presentes (pueden

estar ausentes)

Patrón Sospechoso

1. Taquicardia >160 lpm por más de 20´.

2. Variabilidad mínima o marcada > 40´.

3. Desaceleraciones variables simples persistentes o complicadas aisladas.

4. Desaceleraciones tardías en <50% de las

contracciones durante un periodo de

observación de 30´.

Patrón Patológico

1. Bradicardia < 110 lpm, aun en ausencia de

desaceleraciones y especialmente en presencia

de variabilidad mínima.

2. Variabilidad indetectable por más de 40 min.

3. Desaceleraciones variables complicadas

repetidas, especialmente en presencia de

variabilidad mínima y/o alzas compensatorias.

Patrón Patológico

4. Desaceleraciones tardías en >50% de contracciones, especialmente en presencia de variabilidad mínima y/o alzas compensatorias (puede bastar con 15 minutos de trazado para tomar decisiones).

5. Registro sinusoidal: onda de 3 – 5 ciclos/min con amplitud de 10 lpm sobre la línea de base, por más de 10 min.

6. Desaceleración prolongada por más de 7 min.

Manejo Patrón Sospechoso

Evaluación de la paciente para descartar y corregir:

- Hipotensión por compresión de vena cava o

postepidural.

- Hiperestimulación 2ria. a polisistolia (patológica o

iatrogénica).

- Compresión de cordón.

Manejo

Medidas:

- Cambios de posición (DLI).

- Hidratación intensiva y/o corrección de la

hipotensión.

- O2 por mascarilla.

- Suspensión de oxitocina.

- Amnioinfusión. (desaceleraciones variables

frecuentes sin patron CTG patológico.)

Manejo

Medidas:

Si persiste patrón alterado, se debe redefinir la vía

del parto, de acuerdo a la paridad de la paciente,

dilatación cervical, encajamiento cefálico,

presencia de meconio, condiciones logísticas,

presión del tiempo y adiestramiento médico.

Decisión en un plazo < a 1 hora.

Manejo Patrón Patológico

Medidas para mejorar la condición fetal mientras se

prepara interrupción en un lapso < a 20´. - Cambios de posición (DLI).

- Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión.

- O2 por mascarilla.

- Suspensión de oxitocina.

- Tocólisis de urgencia: 1 amp de fenoterol en 10 cc se suero,

administrar en bolos EV directos (entre 5 y 25 mg por dosis).

Manejo Patrón Patológico

Con desaceleración prolongada < a 7 minutos

interrupción inmediata.