CAPITULO 8 - EVALUACION FETAL INTRAPARTO

Capitulo 8 - Vigilancia Fetal Intraparto

Las evidencias que sugieren un sufrimiento fetal no alentador durante el trabajo de parto ocurren en 5 a 10% de embarazos. Las mediciones indirectas del estado fetal durante el trabajo de parto pueden detectar alteraciones en la función útero-placentaria tanto como del estado de la madre y/o del feto los cuales pueden en algunos casos resultar en compromiso fetal con secuelas a corto o largo plazo. El termino Distress fetal, es a menudo usado pero es ahora considerado obsoleto debido a su menos preciso valor predictivo positivo bajo que tiene aun en situaciones de alto riesgo, y a menudo esta relacionado con un neonato que no muestra evidencia de compromiso intrauterino como los medidos mediante las puntuaciones Apgar y los estudios de gases sanguíneos. Un rol importante del equipo obstétrico es identificar y manejar situaciones que podrían comprometer al feto. Esto es a menudo difícil debido a las mediciones indirectas tales como el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), las mediciones acido base del feto, el volumen del liquido amniótico, las respuestas al estimulo fetal y otras que son imprecisas y difíciles de interpretar.

Para ayudar a interpretar estas mediciones del estado fetal, el equipo obstétrico correlaciona el estado intraparto con la información anteparto de la paciente, la que incluyen historia de factores de riesgos (por ejm: hipertensión, habito de fumar de la madre), información del examen físico (por ejm: Hipertensión y tamaño del feto); información de laboratorio ( por ejm: Datos de tolerancia a la glucosa, exámenes de ultrasonido e información de pruebas dinámicas (por ejm: Determinaciones del perfil Biofísico, Test no estresante/ examen de reacción a la oxitocina) Cuando se interpreta esta información el equipo obstétrico esta alerta para las condiciones que se saben están relacionadas con las categorías de las causas del Sufrimiento fetal no alentador: insuficiencia útero placentaria, compresión del cordón umbilical y anomalías y condiciones del feto. Tabla 8.1.

Tabla 8.1 Causas de sufrimiento fetal no alentador

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Insuficiencia uteroplacentaria Edema de placenta Diabetes materna Hydrops fetalis Isoinmunizacion Rh Accidentes Placentarios DPP Placenta Previa E. Postermino RCIU Hiperestimulación uterina.

Compresión del cordón umbilical Accidentes del cordon umbilical Prolapso de cordon umbilical o CU enredado (grueso,oculto) Nudo del cordon umbilical Inserción del CU anormal Cordón Umbilical anómalo.

Condiciones/ anomalías fetales Oligohidramnios (de cualquier Causa) con compresión de cordon Sepsis Anomalías Congénitas del feto Prematuridad E. Postermino.

La unidad útero placentaria provee de oxigeno y nutrientes al feto mientras retiene el dióxido de carbono y desechos, los productos de los metabolismos placentarios y metabolismo fetal aeróbico normal. La insuficiencia útero-placentaria ocurre cuando la unidad útero-placentaria empieza a fallar en esta función (tarea).Las respuestas iniciales del feto incluyen: la hipoxia fetal, el envio del flujo sanguíneo al cerebro fetal, corazón, glándulas adrenales y transitorias y repetitivas desaceleraciones tardías de la FCF. Si la causa de la hipoxia fetal es progresiva y no es reconocida y corregida, puede ocurrir acidosis respiratoria fetal y después acidosis metabólica. Estos patrones de Sufrimiento Fetal no alentador son usualmente reversibles mediante cualquiera de las dos: : Alterando las condiciones de la función utero placentaria o mediante el parto rápido del infante.

Creado en 1952 por la Dra Virginia Apgar, un anestesióloga, la puntuación apgar es una medición ampliamente usada del estado fetal después del parto para determinar la necesidad de resucitación del recién nacido, 5 factores son evaluados en una escala de 3 puntos y las puntuaciones son sumadas, lo que produce un Apgar final de 0 a 10 (ver Tabla9.1).



Si el parto ocurre sin demora en la presencia de un Sufrimiento Fetal No Alentador, la puntuación Apgar de 1 minuto puede estar baja, pero la puntuación Apgar de 5 minutos es usualmente alta, Si por el contrario el feto continua experimentando hipoxia, habrá un momento cuando el feto progresivamente cambie a Glicólisis anaeróbica, mande mas flujo sanguíneo a órganos vitales y progresivamente desarrolle una acidosis metabólica superpuesta a una acidosis respiratoria. El Acido Láctico se acumula mientras este proceso continua y ocurre daño progresivo a órganos vitales, especialmente al cerebro del feto y al miocardio. En el parto la puntuación Apgar de 1 y 5 minutos están a menudo disminuidas y si la intervención no fue oportuna puede con llevar a probables daños serios permanentes (a veces hasta la muerte). Las puntuaciones Apgar son a menudo usadas incorrectamente como predictores del futuro estado fetal, la puntuación no fue diseñada para este propósito y no provee de tal predicción.Efectivamente; la correlación entre tales mediciones y la parálisis cerebral y encefalopatía neonatal ha sido y permanece como un asunto importante en el área de la investigación continua. Recientemente la ACOG y la Academia América de Pediatría lanzo una detallada monografía (Parálisis cerebral y encefalopatía neonatal, definiendo la patogénesis y fisiopatología, Enero 2003) la que presenta información actual acerca de los entendimientos de estos temas.

La encefalopatía neonatal (incluye encefalopatía isquémica hipoxica) no esta siempre relacionada con daño neurológico neonatal permanente, aun cuando es cierto que el paso de la lesión isquemica hipoxica intraparto a paralisis cerebral siempre involucra una encefalopatía neonatal.

La Parálisis Cerebral es una disfunción crónica del Sistema Nervioso Central caracterizada por el control aberrante del movimiento y de la postura corporal. La cuadriplejia espástica (especialmente relacionada con desordenes del movimiento) es la única parálisis cerebral que esta relacionada con una interrupción aguda del flujo sanguineo intraparto. Los desordenes que no se relacionan con asfixia intraparto o en el periparto incluyen parálisis cerebral atáxica o discinetica (la que comúnmente tiene un origen genético), epilepsia, retardo mental o desordenes hiperactivos del déficit de la atención.

Se estima que la incidencia de la encefalopatía neonatal causada por hipoxia en el intraparto es aproximadamente de 1.6/10,000 en ausencia de otras anomalías anteparto o coincidentes con la preconcepción, por lo tanto la encefalopatía isquemica-hipoxica es un punto en la categoría mayor de las encefalopatías que pueden venir de situaciones tales como: ACV prenatal, infección prenatal, anomalías genéticas y malformaciones cerebrales del neonato. Los criterios suficientes que sugieren una encefalopatía están relacionados con algún incidente agudo en el intraparto que son presentados en (Tabla 8.2)



Tabla 8.2 Criterios para definir a un suceso hipoxico intraparto agudo como para causar Parálisis cerebral

I. Criterios esenciales ( se debe de cumplir los cuatros) a. Comprobación de acidosis metabólica en mediciones de sangre arterial fetal del cordón umbilical.(pH <7 y déficit de base > 12). b. Inicio temprano de encefalopatía neonatal severa o moderada en lactantes nacidos a las 34 semanas o mas de gestación. c. Parálisis cerebral del tipo espástica y menos común discinecias. d. Exclusión de otras causas identificables ( traumatismo, coagulopatia, infección o trastornos genéticos).

II. Criterios que sugieren colectivamente el momento intraparto (en proximidad estrecha al trabajo de parto y parto, por ejm 0 a 48h pero son inespecíficos de procesos asficticos.a. Un evento hipoxico centinela inmediatamente antes o durante el trabajo de

parto.b. Bradicardia fetal súbita y sostenida o ausencia de la variabilidad de la FCF en

presencia de desaceleraciones tardías o variables persistentes, por lo general después de un suceso hipoxico centinela cuando el tipo era antes normal.

c. Puntuación Apgar de 0a 3 después de 5min.d. Inicio de afección multisistemica (ejm: daño intestinal agudo, falla renal, falla

hepática, daño cardiaco, anomalías hematológicas) dentro de las 72h que siguen al parto.

e. Estudio de imagen temprano que muestra datos de anomalía cerebral aguda no focal.

MONITOREO EN EL INTRAPARTOMONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF)Métodos de evaluación de la frecuencia cardiaca fetalAntes del popular uso del monitoreo fetal electrónico (MFE), la auscultación intermitente de la (FCF) después de las contracciones era la técnica usada para evaluar el bienestar fetal en el intraparto. Del 80 a 90% de nacimientos en los EEUU involucra al MFE. La idea era de que varios patrones de la FCF hayan sido identificados de que usen el MFE el que podría estar relacionado con el estado fetal intrauterino, de hecho en situaciones especificas en las que las intervenciones pueden conllevar recién nacidos mas saludables. En algunos últimos años el uso



ahora generalizado de estos monitores han sido sometidos a reevaluación. El MFE continuo de pacientes de alto riesgo que tienen un predecible riesgo incrementado de SF No Alentador en el intraparto no es usualmente cuestionado. El valor del MFE es cuestionado en las pacientes de bajo riesgo, cuyo riesgo de SF No Alentador en el intraparto se sabe que es bajo. La auscultación intermitente de la FCF de acuerdo a los protocolos establecidos para la frecuencia de auscultación es considerado igualmente efectivo para estas pacientes, Aun cuando es interesante que en este grupo de pacientes el riesgo de un Sufrimiento fetal no alentador sea mas alto. Estos Protocolos de auscultación intermitente sugieren que la FCF en las pacientes de bajo riesgo debe ser evaluada al menos cada 15 minutos después de cada contracción uterina en la fase activa y después de cada contracción en la segunda fase.

Frecuencia Cardiaca FetalLas Frecuencias cardiacas fetales mediante MFE son descritas por ritmo y por patrón. La línea basal del LCF es la principal FCF durante un intervalo de 10 minutos ( alrededor de 5 lpm). Una FCF a termino es la que esta entre 120 a 160 lpm con ligeras frecuencias mayores en fetos preterminó.

La taquicardia fetal se define como los LPM >160 por 10 o mas minutos y puede estar clasificada como leve si la línea basal esta entre 161 y 180 lpm y severa si los LPM > 180. La taquicardia fetal puede ser transitoria (usualmente < 10min) y sin significancia aun cuando a veces esta relacionada con situaciones que pueden requerir varias intervenciones para evitar el daño fetal permanente. La causa mas común de taquicardia fetal es la temperatura elevada de la madre la que es muchas veces la primera evidencia de desarrollar corioamnionitis antes que otros signos y síntomas sean aparentes.Debido a que la curva de disociación de la hemoglobina-oxigeno fetal esta negativamente afectada por el incremento de la temperatura, a la taquicardia fetal asociado con la temperatura elevada de la madre, se le debería rápido administrar antipiréticos a la madre. Si existe evidencia de corioamnionitis se indica la terapia antibiótica.

La bradicardia fetal que es definida como los LPM <120 por 10 o mas minutos y puede ser clasificada como moderada entre 80 y 100 lpm y severa < 80 lpm. Los latidos del corazón están entre 100 y119, aun cuando es clasificado como una bradicardia esta raramente relacionado con compromiso fetal a menos que se acompañe de otras evidencias como el Sufrimiento fetal No Alentador. Las bradicardias fetales pueden estar relacionadas con el bloqueo cardiaco congénito y con situaciones relacionadas con compromiso fetal severo, tal como el DPP.



Fig 8.1 Patrones de la FCF

Tabla 8.3 Frecuencia Cardiaca Fetal en la línea basal. FCF (Lpm) Descripción Causas relacionadas >160 por >10min Taquicardia fetal Fiebre e infección materna. Infección del feto. Anemia del feto. Tirotoxicosis materna. Taquiarritmias fetales. TTo de la madre con medica mentos simpaticomimeticos O parasimpaticolitico ( por Ejm: atropina). Inmadurez fetal. Hipoxia fetal.

120-160 FCF normal función normal de la unidad feto-madre.

<120 por >10min Bradicardia fetal Tratamiento materno con B Bloqueadores (propanolol). Bloqueo cardiaco congénito Fetal ( como en el LES donde la producción de anti cuerpos cruzan la placenta Y dañan el sistema de conducción del feto). Anoxia fetal.



Un Patrón sinusoidal de la frecuencia cardiaca es visto cuando la frecuencia esta entre 120 a 160 lpm, pero existe un ligero, patrón ondulante de 5 a 10 lpm en amplitud ( que recuerda a una onda perpendicular) y disminuye en una variación de corto tiempo ( fig 8.2) la causa de este patrón es desconocida pero ha sido relacionada con anemia fetal, isoimnunizacion Rh y recién nacidos con compromiso importante. Los patrones parecidos a las ondas sinusoidales son a veces vistos después de la administración de analgésicos por lo que la evaluación y el tratamiento de este patrón es difícil.

Las arritmias fetales son vistas en < del 1 % de los partos monitoreados, los que son usualmente transitorios y son diagnosticados mediante electrocardiografía fetal (ECG) si las arritmias persisten, la evaluación del feto para anomalías innatas (especialmente hidrops fetalis y anomalías congénitas) se indica debido a que algún tratamiento puede ser necesario con el parto o durante el periodo intraparto.



Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca FetalLa variabilidad de la FCF son fluctuaciones de los LCF de 2 ciclos o más, cuantificada visualmente como la amplitud en picos(espigas) entre los latidos por minuto. La variabilidad de la FCF en general es clasificada de acuerdo al rango de amplitud. ( Fig 8.3)-Ausente: rango de amplitud no detectable.-Mínimo: rango de amplitud detectable pero en 5 Lpm o menos.-Moderado: rango de amplitud entre 6 a 25 Lpm.-Severo: rango de amplitud >de 25 Lpm.

La variabilidad de la FCF es el único indicador del MFE mas confiable del estado fetal ( bienestar fetal). La variabilidad de la FCF resulta de una interacción compleja entre el centro cardioacelerador y cardioinhibitorio en el cerebro fetal, en la que de hecho son extremadamente sensibles al estado bioquímico del feto (estado Acido-Base y de oxigenación). La presencia de buena variabilidad es mayormente sugerente de una oxigenación adecuada del SNC fetal. 2 tipos de variabilidad han sido descritos y usados en la atención clínica por muchos años y aun cuando ellos son de la mas ultima terminología, su uso continuo esta esperado por lo que son descritos.

La variabilidad Corta: Ha sido descrita como la variación en amplitud vista en una base de latido a latido, normalmente de 3 a 8 Lpm, medido de onda R a onda R mediante electrodos directos en la cabeza del feto.

La variabilidad Larga: Ha sido descrita como un patrón tipo onda irregular, imperfecta con un periodo de 3 a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 Lpm.

La variabilidad disminuida esta relacionada con hipoxia fetal y/o acidemia, medicamentos que pueden deprimir el SNC fetal (por ejm: analgésicos narcóticos en la madre), taquicardia fetal, anomalías cardiacas y del SNC, contracciones uterinas prolongadas ( útero hipertónico) prematuridad y óbito fetal. Se debe de tener cuidado en la interpretación de la disminución de la variabilidad cuando una causa transitoria tal como el óbito fetal puede estar involucrada; se debe se considerar menos de una intervención innecesaria. Cambios Periódicos en la FCFLa FCF puede variar con las contracciones uterinas disminuyendo o acelerando en patrones periódicos. Estos cambios en los LCF son en respuesta a dos mecanismos: 1) reflejos intrínsecos del control de la FCF, especialmente las respuestas a hipoxia y acidemia tanto como a las respuestas reflejas normales y 2)hipoxia miocárdica fetal. Los cambios periódicos en la FCF son clasificados en patrones basados en su forma, magnitud (en Lpm) y en relación a los mismos parámetros de las contracciones uterinas con las cuales esta relacionado. Como medidas indirectas del bienestar fetal estos patrones tiene algún valor pronóstico



en la evaluación anteparto e intraparto del feto y en desarrollar planes de tratamiento.

Las aceleraciones de la FCF son definidas como incrementos aparentes (comienzo en espigas en menos de 30seg) en la FCF de la línea basal reciente, con su duración definida como el momento del cambio inicial en la FCF para retornar a la línea basal de la FCF. Se considera que las aceleraciones están presentes en o después de las 32sem de gestación cuando una aceleración tiene un acme de 15 Lpm o más sobre la línea basal con una duración de mas de 15 seg pero menos de 2 min. Antes de la 32 sem de la edad gestacional el acme de la aceleración es cambiado a 10 Lpm o más. Si una aceleración dura >2min pero <10min, se define como una aceleración prolongada. Una aceleración de 10 min o mas es un cambio en la línea basal. Se considera que las aceleraciones están generalmente relacionadas con el mecanismo fetal intacto que no sufrió estrés mediante hipoxemia o acidemia y son por lo tanto considerados como asegurador y usualmente indica bienestar fetal. El estimulo del cuero cabelludo fetal mediante el examen digital (TV) usualmente produce una aceleración en la FC en el feto no comprometido ni acidotico y es usado por algunos obstetras como una prueba de bienestar fetal. Esto se basa en los datos que sugieren que tales aceleraciones pueden estar relacionados con un pH arterial fetal de <7.20 si el parto ocurre en el momento de la medición. La estimulación externa con vibración/sonido también denominado estimulaciones acusticas, obtiene la misma respuesta y es también usado para este propósito.

Las desaceleraciones de la FCF son definidas como las disminuciones visualmente aparentes y graduales ( inicio al nadir de 30seg) en la FCF de la línea basal, regresando a la línea basal del nadir de la desaceleración.Una desaceleración de la FCF temprana esta relacionada con las contracciones uterinas tal como el punto de desaceleración ocurra en el mismo momento que las espigas(pico) de la contracción uterina (una imagen en espejo de las contracciones uterinas). Estas desaceleraciones tempranas son el resultado de la presión sobre la cabeza fetal (canal del parto, tacto vaginal, el uso de fórceps, los que causan una respuesta refleja a lo largo del nervio vago con la liberación de acetilcolina en el nodo sinuatrial del feto. Esta respuesta puede ser bloqueada con vagoliticos tal como la atropina. Las desaceleraciones tempranas de la FCF son consideradas fisiológicas y no son causa de preocupación.

Las desaceleraciones tardías de la FCF son definidas como disminuciones aparentes visualmente en los LCF de la línea basal de la FCF relacionado con una contracción uterina tal como el inicio, el nadir y la recuperación de las desaceleraciones ocurre después del comienzo, el pico, y el fin de la contracción respectivamente. Estas desaceleraciones tardías son vistas como significativamente no alentadoras especialmente si es repetitivo y la mayoría especialmente si se relaciona con una variabilidad disminuida. Las desaceleraciones tardías están a veces relacionadas con insuficiencia utero-placentaria como resultado de cualquier perfusión uterina disminuida o función placentaria disminuida y por lo tanto con disminución en el intercambio intervelloso de oxigeno y de dióxido de carbono y en hipoxia fetal progresiva y acidemia; por lo tanto se les relaciona con las causas de insuficiencia útero placentaria incluyendo embarazo prolongado, DPP, Hipertensión materna, diabetes materna, anemia materna, sepsis materna y problemas con la contracción uterina tales como la hiperestimulación o hipertonía las cuales disminuyen los intervalos disponibles para un flujo sanguíneo utero-placentario máximo.

Se postula que 2 mecanismos relacionan las desaceleraciones tardías con hipoxia fetal y acidemia, reflejos vagales mediados por quimiorreceptores y/o depresión miocárdica hipoxica. Usualmente se requiere de intervención, la naturaleza y el tiempo dependen de una evaluación completa del bienestar fetal y materno. Indudablemente la necesidad de intervenir aumenta mientras el Sufrimiento Fetal No alentador progresa.



Una desaceleración prolongada es definida como una disminución visualmente aparente en la FCF por debajo de la línea basal de 15Lpm o más que duren 2 min o más pero menos de 10min del inicio de regreso a la línea basal.

Las desaceleraciones variables de la FCF son definidas como bruscas ( desde el inicio al nadir en 30seg) disminuciones evidentes visualmente en la FCF (de 15 Lpm o mas y una duración de 15 seg o mas pero menos de 2 min) debajo de la línea basal de la FCF. Estas desaceleraciones variables pueden comenzar antes, durante o después de que las contracciones uterinas empiecen, de ahí el termino “variable”. Las desaceleraciones variables son también mediadas por reflejos usualmente relacionados con la compresión del cordón umbilical y mediado a través del nervio vago con una repentina y a menudo i liberación irregular de acetilcolina en el nodo sinoatrial fetal lo que resulta en la desaceleración sostenida característica como disminución de estas deceleraciones. La compresión del cordón umbilical puede venir de las envolturas del cordón alrededor de las partes del feto, anomalías del feto o aun nudos en el cordón umbilical y especialmente esta relacionado con oligohidramnios en el cual el espacio para buffer para el cordón umbilical creado por el líquido amniótico es perdido.Estas desaceleraciones variables son los patrones periódicos más comunes de la FCF. Ellos a menudo son corregibles mediante cambios en la posición materna para aliviar la presión en el cordón umbilical. La infusión de fluido en la cavidad amniótica (amnioinfusion) ha sido también usada efectivamente para aliviar la presión en el cordón umbilical en los casos de oligodramnios o cuando ha ocurrido la RPM, la disminución en la frecuencia de estas desaceleraciones, aun cuando el valor con respecto a la mejora en el intraparto y el estado posparto inmediato no están también establecido.Si la FCF cae y esta sostenida por debajo de 100 lpm, un tacto vaginal es indicado para contener un prolapso de cordón umbilical, una rara pero emergente causa del desarrollo brusco de esto usualmente patrones de la FCF periódica benigna. Si la FCF disminuye por debajo de 60 a70 Lpm por mas de 30 seg, las desaceleraciones variables repetitivas a menudo tendrán un efecto acumulativo en el bienestar fetal con el desarrollo de hipoxia, acidemia y distress, Si la FCF disminuye por debajo de 60 Lpm, la perdida transitoria de la función del nodo sinoatrial ha sido notado con transitoria “ Arresto cardiaco fetal”Estas desaceleraciones por debajo de 60 a 70 Lpm lo que requiere es una cuidadosa evaluación de la causa.

Mediciones del estado Acido-Base del fetoEl balance acido-base fetal es fácilmente mantenido a pesar de la disminución transitoria en la perfusión intervellosa placentaria relacionado con contracciones uterinas cuando la unidad útero placentaria esta funcionando normalmente. El estado acido-base fetal normal se refleja en los valores a término de gases sanguíneos en el cordón umbilical normal, Cuando exista una insuficiencia uteroplcentaria la oxigenación fetal inadecuada causa un cambio del metabolismo aeróbico fetal a metabolismo anaeróbico fetal resultando en la producción de lactato y acidosis fetal progresiva; componiendo los efectos deletéreos de la hipoxia fetal. Inicialmente el feto responde enviando flujo sanguíneo al cerebro, corazón y otros órganos, con la Hipoxia progresiva las desaceleraciones tardías se desarrollan y con la adición de acidosis, hay una perdida de la variabilidad latido a latido, sigue el cerebro y el daño miocárdico con el subsecuente alto riesgo de daño de otros órganos. Cuando hay indicadores de tal situación fatal (ejm:desaceleraciones tardías persistentes en el MFE y variablidad latido a latido disminuida)la medición directa del estado acido-base del feto es una opción. El método más común es la medida del pH sanguíneo o gases sanguíneos capilares del cuero cabelludo fetal.

EVALUACIÓN DE GASES SANGUÍNEOS/PH EN EL CUERO CABELLUDO FETALEl corioamnios debe ser roto y la parte que se presenta descender para permitir el acceso de la parte fetal presentante a través del orificio cervical, el cual debe estar dilatado al menos de 2 a 3cm. El acceso que se da de la parte fetal puede ser de la



cabeza o de pies. Un cono metálico o plástico es insertado a través del orificio y presionado frente al cuero cabelludo del feto. La superficie del cuero cabelludo es minuciosamente limpiada y el cono sostenido con suficiente presión para evitar la dilución de la sangre con el líquido amniótico. Una capa delgada de gel de silicona es a menudo aplicado sobre la superficie, lo que sirve para proveer de una superficie lisa e uniforme en la cual una gotita de sangre se puede formar. Una pequeña incisión es entonces hecha en el cuero cabelludo del feto con una lanceta especial y las gotas de sangre que se forman son recogidas en un tubo capilar heparinizado y luego es analizado, se pone presión en el sitio de la incisión a lo largo de 1 o 2 contracciones uterinas hasta que el sangrado se detenga. Se debe de tener cuidado de no hacer la incisión sobre una fontanela o línea de sutura. El caput fetal no altera la información obtenida del pH.

Fig 8.4: toma de muestra de sangre de cuero cabelludo fetal

MANEJOLa interpretación de las medidas a tomar del bienestar fetal intraparto son hechas dentro de la entera situación obstétrica los que incluyen factores fetales y maternos y el curso y duración anticipada y el resultado del parto. El numero de variables a considerar y a menudo la naturaleza imprecisa de la información es que hace estas entre las decisiones médicas de mayor dificultad. Comúnmente, el entrenamiento y experiencia en obstetricia ( lo que en el entrenamiento actual no incluye solo la obstetricia clásica sino también medicina de cuidados críticos y los componentes de manejo anestésico) que son requeridos para realizar estas tareas complejas adecuadamente .A veces el patrón de la FCF demuestra un solo patrón; y si es alentador, usualmente no se necesita de intervención y si no es alentador la intervención apropiada puede parecer o aun ser clara. Mas a menudo; sin embargo la tira de papel que se observa; refleja una mezcla de 2 o mas patrones con alteraciones en las frecuencias de la línea basal lo que conlleva a interpretaciones complejas y difíciles. Esta dificultad esta subrayada con el entendimiento de la variabilidad en la interpretación de MFE tanto del interobservador como del intraobservador la cual muestra una amplia variación, pero es generalmente baja, aunque mayor si el seguimiento es considerado alentador antes que no alentador. No obstante; como regla general es comúnmente prudente manejar la situación obstétrica separando ambos el estado fetal y el estado materno basado en los mas evidentes patrones de no alentador presente.

En general, la eficacia del MFE intraparto es juzgada mediante la habilidad para minimizar la necesidad de un parto vaginal operativo o una cesárea mientras simultáneamente disminuye la incidencia de la muertes fetales intraparto y complicaciones neonatales tales como: convulsiones y parálisis cerebral. Los datos existentes sugieren que el uso del MFE ha resultado en una disminución en la



mortalidad perinatal causada por hipoxia fetal pero no por otras causas pero, ha incrementado la tasa total de partos por cesárea y la tasa del uso de vacuum y fórceps en el parto vaginal instrumentado.

Finalmente; los seguimientos con el MFE del no alentador no son predictivos de parálisis cerebral. El valor predictivo positivo del patrón de FCF no alentador predice la parálisis cerebral en 0.14% en embarazos únicos con pesos al nacer de mas de 2.5 Kg. Además, el incremento del uso del MFE no ha estado relacionado cronológicamente con una disminución en la tasa de parálisis cerebral la que ha sido estable a lo largo del tiempo, sin embargo a pesar de las ventajas limitadas evidentes, el uso del MFE continua incrementándose de un promedio de 40% de parturientas en 1980 a aproximadamente 85% en el 2002. Esto ciertamente esta parcialmente relacionado a los efectos benéficos que han sido demostrados. Aun cuando el incremento de la falta de selección de personal y posterior incapacidad para adecuadamente realizar la auscultación de la FCF intermitente también juega una parte importante en la decisión y el rumbo.

Si existe evidencia de hipoxia fetal progresiva y acidosis en una situación en el momento del parto vaginal es remoto, el parto quirúrgico mediante Cesárea es indicado por razones fetales, Esperar el parto vaginal es apropiado si se cree que el parto ocurrirá lo suficientemente pronto para evitar el compromiso fetal o aun la muerte. Esta decisión puede estar afectada por una combinación de una variedad en los hallazgos, por ejm: un pH de cuero cabelludo mayor de 7.24 es un factor alentador, la buena variabilidad del MFE es un factor alentador; la presencia de meconio en el liquido amniótico esta relacionado con la morbilidad perinatal la cual esta incrementada en un 5 a10% por lo que sirve como un factor no alentador. Mientras se espera el parto vaginal o mientras se preparan para el parto por cesarea 1 o mas de los siguientes es apropiado para intentar la resucitación intrauterina:

1.-Descontinuar la infusión de oxitocina que puede haber sido empezada por inducción o aumento.

2.-Administrar oxigeno a la madre, usualmente 5 a 6 lt/min con mascara de venturi.

3.-Revisar la presión sanguínea de la madre.

4.-Cambiar la posición de la madre a la posición lateral izquierda para disminuir la presión en los grandes vasos y por lo tanto aumentar el retorno sanguíneo al corazón, output cardiaco y el flujo sanguíneo utero-placentario.

5.-Considerar usar tocolíticos intravenosos (tal como el simpaticomimético B2 terbutalina, infusión intravenosa o subcutánea de 0.25mg) para relajar el tono uterino y disminuir la frecuencia de contracciones por lo que se aumenta el flujo sanguíneo útero placentario. Los gases sanguíneos venosos y arterial del cordón umbilical deben ser extraidos de la insercion del cordón a la placenta antes de que la placenta se separe inmediatamente después del parto. Los datos ayudaran en el manejo del recién nacido y en algunas instancias ayudaran a interpretar los eventos intraparto.



CAPITULO 8 - EVALUACION FETAL INTRAPARTO

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