16 - Diarrea Crónica

5/25/2018 16 - Diarrea Cr nica

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Contenidos en lnea SAVALnetCurso de actualizacin en pediatra SOCHIPE 2012

Dra. Paulina Canales

Programa de educacin mdica continua 2012

Diarrea Crnica


Gastroenterloga Infantil

Hospital Exequiel Gonzlez Cortes


Generalidades

Constituye la 4 causa de derivacin alSubespecialista.

Afecta al 3-5% de la poblacin mundial La mortalidad asociada a diarrea crnica varia

entre un 23-62% dependiendo si se trata de unpas desarrollado o no


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Definiciones

Segn la Organizacin Mundial de la Salud la diarrea sedefine como 3 o ms evacuaciones de deposiciones

liquidas o acuosas en 24 horas. Esto habitualmente

significa un volumen de deposiciones de ms de 10g/K/da

en lactantes y nios menores o ms de 200 g/ da en nios

mayores y adultos . En este sentido cabe destacar que laconsistencia y volumen de las deposiciones son ms

importantes que su frecuencia. Por otra parte , se

considera agudacuando la duracin es menor a 7 das,

persistente(antes prolongada) cuando excede los 14 das

y crnicacuando se presenta por 30 o ms das.


Algunos aspectos de

Fisiologa

El estado neto del tubo digestivo es absortivo

La principal funcin es la hidrlisis de nutrientes que no

pueden ser absorbidos en su estado natural

Los nutrientes sufren distintos procesos de hidrlisis yabsorcin que dependen de distintos complejos

enzimticos y transportadores

De este proceso resultaran monosacridos, monoglicridos, cidos grasos, pptidos pequeos y

aminocidos

Posteriormente sern trasportados a travs de la sangre o

linfa segn el tipo de nutriente


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Carbohidratos

Wyllie,2006


Lpidos

Wyllie,2006


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Protenas

Wyllie,2006


Varios nutrientes son absorbidos en zonas especificas; losiones divalentes como fierro, calcio y vitaminas

hidrosolubles lo hacen preferentemente a nivel de

duodeno; las grasas y azucares en yeyuno, mientras que

las sales biliares y vitamina B-12 en leon terminal. El

colon absorbe el agua y electrolitos que no lo hicieron en elintestino delgado y se encarga de recuperar los hidratos de

carbono no absorbidos en el intestino delgado, previa

metabolizacin a cidos grasos de cadena corta por laflora bacteriana (rescate colonico)


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Mecanismos

Diarrea Osmtica: es producida por la presencia de solutos de la dieta, que no han sidoabsorbidos; el ejemplo clsico es la Intolerancia a Lactosa por dficit de actividad

lactasa. En estos casos la lactosa ingerida no es absorbida en su totalidad y permanece

en el lumen. Es metabolizada por la flora bacteriana intestinal generando un alto poder

osmtico

Diarrea Secretoria: es causada por la sobre- activacin de la secrecin de cloro a nivelde las criptas de la mucosa intestinal. Un ejemplo de ella es la diarrea desencadenada

por la toxina del clera. Esta activa la adenilato ciclasa incrementando las

concentraciones de AMP cclico intracelular que es responsable de la mayor secrecin de

cloro. El cloro a nivel luminal genera un alto poder osmtico desencadenando diarreas

acuosas de alto volumen.

Trastornos de la motilidad: Puede existir un aumento de la velocidad trnsito intestinallo que contribuiria a un menor contacto de los nutrientes con enzimas digestivas y

transportadores, como tambin hipomotilidad que resultara en estasia ysobrecrecimiento bacteriano

En la gran mayora de los casos los mecanismos implicados son varios y se sobreponen


Insuficiencia Pancreatica Trastorno de MotilidadFibrosis Quistica Diarrea Cronica InespecificaSindrome de Shwachman Sindrome de Pseudobstruccion IntestinalDisfuncion Hepatobiliar Infecciosas Desconjugacion de Sales Biliares Enteritis ViralesSobrecrecimiento Bacteriano CampylobacterAtresia de Vias Biliares YersiniaOtras Colestasias Giardiasis

CriptosporidiumIntolerancia a Hidratos de Carbono Alteracion Anatomica o QuirurgicaIntolerancia Secundaria a Lactosa Intestino CortoIntolerancia Racial o Genetica a Lactosa Enfermedad de HirschsprungMalabsorcion de Glucosa-Galactosa Linfangectasia IntestinalAtrofia Vellositaria Inflamatorias Enfermedad Celiaca Colitis UlcerativaAlergia Alimentaria Enfermedad de CrohnEnfermedad por I nclusion VellositariaEnteropatia Autoinmune Otras

Sindrome Post enteritisAbetalipoproteinemiaInmunodeficienciasAcrodermatitis Enteropaticas

Causas


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Causas segn grupo

etario


Enfrentamiento

Historia Clnica: Forma de Inicio Introduccin de nuevos alimentos Caractersticas de las deposiciones Dolor Abdominal Sntomas Extradigestivos

Cambios de carcter

Antecedentes Familiares


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Enfrentamiento

Examen Fsico Presencia de signos carenciales: edema-masas

musculares-piel seca-pelo ralo

Curva de Crecimiento Presencia de Ulceras orales, masas tiroideas,distension

abdominal,hipocratismo ,fisuras anales,


Enfrentamiento

Laboratorio Generales Hemograma y VHS : Evaluar presencia de anemia, signos de carencia de

hierro, leucocitosis, eosinofilia,linfopenia, VHS elevada

Perfil Bioqumico: Albumina, globulinas Estudio de Coagulacin: Dficit

de Vitamina K

Coprocultivo corriente y con tinciones especificas para Campylobacter

yeyuni, yersinia

Parsitologico Seriado de deposiciones

Cuerpos reductores y ph en deposicionesEsteatocrito

Hemorragias ocultas en deposiciones

Orina completa y Urocultivo


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Enfrentamiento

Laboratorio Especficos (de acuerdo a la orientacin clnica) Recuento de IgA Anticuerpo Antitransglutaminasa Anticuerpo Antiendomisio Test del Sudor Elastasa 1 Fecal ( mas preciso para Insuficiencia Pancreatica) Elisa para VIH P-ANCA ASCA (Anticuerpos antisacharomises cervisiae) Test de Hidrogeno Espirado con Lactosa Biopsia de Intestino y/o Colon


Manejo Los factores a considerar en la aproximacin teraputica inicial sern la edad y

repercusin sobre el estado general.

Se basara en los siguientes aspectos 1.- Tratamiento etiolgico 2.- Disminuir la repercusin nutricional 3.- Evitar dietas incorrectas Recomendaciones Generales No suspender la lactancia materna No introducir alimentos nuevos Retirar jugos de frutas por su alto contenido de azcar, especialmente los que se

comercializan

Proporcionar adecuadas caloras y protenas ya sea va enteral o parenteral deacuerdo a la situacin clnica

Evitar empleo de antibiticos No utilizar inhibidores del peristatismo


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Diarrea Crnica Inespecfica

Por definicin sin mala absorcin 6-36 meses 2 a hipermotilidad intestinal Mecanismo

-Consumo excesivo de lquidos (bebidas carbonatadas, zumos de frutas, etc.)o de golosinas o productos dietticos que contienen fructosa o sorbitol

-Dieta pobres en grasas-Alteracin de la motilidad intestinal

Clnica Deposiciones de consistencia varaible, lquidas o semilquidas , lientera,

ausencia de dolor abdominal, con buen incremento ponderal. Nuncadeposiciones nocturnas

Curso intermitente


Diarrea Crnica Inespecfica

Descartar otras patologas Evolucin a remisin espontnea Manejo

Educar y tranquilizar a los padresAlimentacin NORMAL !de lquidos y golosinas e ingestin frecuente entre comidas Evitar iatrogenia (atb, antidiarreicos,dietas de eliminacin)


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Giardiasis

Ingestin de quistes de Giardia Lamblia 1 causa de DC infantil en Chile 70-80 Amplio espectro clnico

-Edad, poblacin de parsitos en intestino, inmunidad y cepa

-Diarrea intermitente del lactante mayor o preescolar,acompaada de dolor clico abdominal y generalmentedesencadenada por la ingestin de alimentos

-Reinfeccin frecuente


Giardiasis

Diagnstico ELISA en deposiciones, sondeo duodenal , biopsia

Tratamiento

Metronidazol 15-30 mg/kg/da por 7 das EMPIRICO !clnica + antec epidemiolgico c/ EPSD (-)


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Intolerancia a Lactosa

Lactosa: disacrido presente solo en la leche de los mamferos. Se sintetiza en la glndula mamaria a partir de glucosa y galactosa Es la mayor fuente de hidratos de carbono en la lactancia.

6% de los hidratos de carbono de la dieta occidental Absorcin en intestino delgado

Yeyuno e leon proximal A travs de hidrlisis por

Lactasa-floricina hidrolasa (LPH), deborde en cepillo de los enterocitosapicales de las microvellosidades.

Debido a la mantencin de ingesta de productos lcteos, la actividadde LPH, que se inicia a partir de las 34 semanas de gestacin, se

prolonga a lo largo de la vida.



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Deficiencia Primaria

Lenta y progresiva Ms temprana en aquellas razas que tienen

mayor incidencia.

20% de los nios hispanoamericanos menores de 5aos

angloamericanos, no se encuentra este problema a estaedad.

La sntomas pueden variar y ser modificados por la dieta ylos alimentos que contengan lactosa


Deficiencia Secundaria

Lactantes-nios. Variedad de desrdenes de la mucosa del intestino delgado, que se resuelve al mejorar

el trastorno primario

Sd estasia y sobrecrecimiento bacteriano: Incremento de la fermentacin de la lactosa en el intestino delgado

Mala absorcin de lactosa por injuria de la mucosa gastrointestinal (enterocitos), Medicamentos (quimioterapia) Radioterapia Gastroenteritis aguda Diarrea crnica, diarrea persistente, etc.

Rotavirus, ste podra generar una intolerancia lactosa principalmente en niosdesnutridos y lactantes


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Deficiencia Secundaria

Enteropatas crnicas Por fenmenos inmunolgicos

Crohn y Celaca, si se compromete el intestinodelgado.

Desnutricin calrico-proteica que curse con atrofia de lasvellosidades


Intolerancia a Lactosa Diagnostico Medicin del ph fecal y las sustancias reductoras,

vlidas slo:

cuando se este ingiriendo lactosaexista un trnsito intestinal rpidodeposiciones frescasmetabolismo de las bacterias colnicas sea incompleto:

El ph fecal, es positivo si ph < 5,5Pero lactantes amamantados tienen un ph fecal normalmente ms bajo, por unainsuficiencia de lactasa relativa (mayor ingesta que lactosa)

Test de Hidrogeno Espirado Lactasa en biopsia de duodeno


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Enfermedad Celiaca

Cambio de percepcin de una simple enteropata a enf. multi sistmica Fuerte predisposicin gentica

Asociado a HLA (DQ8 y DQ2) Diagnostico ha cambiado gracias a Serologa Inicio de sntomas GI entre 6 y 24 meses de edad 0,5 -1 % de la poblacin general 1:80 (ARG, escandinavia) a 1:300 (Chile) de los nios.

JPGN2012;54:136-160


Enfermedad Celiaca

Desorden provocado por gluten y prolaminas relacionadas En individuos genticamente susceptibles Presentan combinacin de:

Clnica gluten-dependienteAc especficos Haplotipos HLA especficos Enteropata

JPGN 2012;54:136-160


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Enfermedad Celiaca

Asintomticas Sintomticas

Atpicos mas comunes a los clasicos, se decide usar los trminos: Sntomas GI Sntomas extra GI


Enfermedad Celiaca

Gluten acciona la enfermedad, por asociacin muy especfica con haplotiposclase II del HLA

Molculas DQ8 y 2 en la superficie de clulas presentadoras de Ag, activan aCD4, convirtiendo residuos de glutamina del gluten en cido glutmico

Transglutaminasa es el autoantgeno contra el que se dirige la respuestainmune anormal

Esto ocurre normalmente en todos, pero la respuesta aumentada de celplasmaticas esta abolida en la persona sana.

El efector del dao es el fibroblasto (ademas de la infiltracin linfocitaria)


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Enfermedad Celiaca

Ac Anti Transglutaminasa Ac Anti Endomisio Ac Anti peptido deaminado de gliadina Ac Anti Gliadina Nativa HLA Biopsia


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Alergia a Leche de Vaca

2-3% de prevalencia Signos y sntomas inespecficos !eczema y otros signos

de atopia asociados

Suele ser transitoria!85% logra tolerancia a los 3 aos Clnica! nuseas, vmitos, clicos, diarrea con y sin

sangre, fatiga falla creciemiento, lesiones orales, prurito,

RGE, constipacin y alteraciones de sueo

Diagnstico !prueba de supresin y contraprueba Tratamiento ! retirar la leche de vaca y derivados de la

dieta del nio y la madre, reemplazar por frmulashidrolizadas .

Programa de educacin mdica continua 2012Canales,Alliende 2012

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