DIARREA C

RÓNICA E

N

PEDIA

TRÍA

Stgo, 19, a

bril, 2013

DIAGNÓSTICO,

MANEJO Y ESTUDIO

Inta. Paulina Silva G.Internado Pediatría

Rotación CHP

DEFINICIONES

SDC → Sd. Diarréico Crónico

Aumento de la frecuencia y/o disminución de la consistencia de las deposiciones de duración superior a un mes.

Síntomas y signos asociados.

CONCEPTO

SDC

Cuadro clínico menos frecuente que el Sd. Diarréico Agudo.

Diagnóstico tardío → Prioridad Dg.

Causa de derivación a Gastroenterólogo infantil.

CONCEPTO

SDC

Manejo por Especialista.

Repercusiones de severidad variable sobre el estado nutricional del niño, secundarios a la patología y a iatrogenia.

ETIOLOGÍA

Múltiples etiologías con diversos orígenes y mecanismos fisiopatológicos.

Orientación basada en: Edad del niño Mala absorción → compromiso nutricional

ETIOLOGÍA

CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE

< 6 meses 6 meses - 3 años ≥ 3 años

Alergias alimentarias (±) Diarrea crónica inespecífica(-)

Fibrosis quística (+++)

Giardiasis (±)

Enfermedad Celíaca (+++)

Otras enteroparasitosis (±)

Síndr. de intestino corto (+++)

Diarrea asociada a antibióticos (±)

Alergias alimentarias (±)

Enfermedad inflamatoria intestinal

(+++)

Fibrosis quística (+++)

Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa (+)

ETIOLOGÍA

La mayoría de los casos corresponden al diagnóstico de SDC.

70% de los Dg: Diarrea Crónica Inespecífica o Funcional Giardiasis Enf. Celíaca.

DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA

Diarrea Crónica Inespecífica / Idiopática / Funcional

Frecuente en niños de 6m a 3á de NSE Medio – Alto.

Presuntamente multifactorial, producida por: Alteraciones de la motilidad intestinal Consumo elevado de bebidas altamente osmóticas

por su contenido de Fructosa o Sorbitol→ Sd. del Jugo en Cajita o del Bombillín

Dieta pobre en grasas.

DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA

Cuadro Clínico → Persistente o intermitente Deposiciones frecuentes, disgregadas o

semilíquidas con restos vegetales sin digerir Sin malabsorción ni alteración del incremento

ponderal.

Diagnóstico → Clínico, aunque precisa descartar otras causas frecuentes de SDC.

DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA

GIARDIASIS

Diarrea Parasitaria → Giardiasis

Producida por infección por Giardia intestinalis (o G. lambia).

Mayor incidencia en preescolares y escolares de NSE bajo. Autolimitada ± 9 meses. Reinfección frecuente dadas características epidemiológicas.

De alta prevalencia en Chile en los estudios de los 70-90’s, con disminución de la prevalencia desde 1991, persiste como una causa frecuente de SDC en pacientes en edad escolar.

GIARDIASIS

Cuadro Clínico Variable → Edad, carga parasitaria, cepa y respuesta

inmune del huésped.

Lactantes y preescolares: Diarrea moderada intermitente, asociada a la

ingestión de alimentosDolor abdominalMala absorción subclínica o moderadaEscasa afección del estado nutricional

GIARDIASIS

Cuadro Clínico

Escolares: Asintomáticos. Clínica similar a lactantes y preescolares, aunque

leve y más breve.

Inmunosuprimidos: Similares síntomas, aunque más frecuentes, graves

y prolongados.

GIARDIASIS

Diagnóstico

Coproparasitológico seriado → 40% falsos negativos.

Manejo

Tratamiento empírico en casos de alta sospecha Metronidazol → Tb efectivo contra el C. difficile , la E. histolytica y

anaerobios. Furazolidona

ENF. CELIACA

Características Generales

Menor frecuencia que causas anteriores.

Primera causa de Malabsorción Grave con desnutrición y alteración del incremento ponderal.

Respuesta Inflamatoria intestinal asociada a la ingesta de

productos con contenido de gluten.

ENF. CELIACA

Diagnóstico (Soc. Europea de GE Pediátrica y Nutric.)

Alteración permanente de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente ingiere gluten.

Mejoría clínica, bioquímica e histológica al excluír totalmente el gluten de la dieta.

Recaída ante la reintroducción del gluten, con reaparición de las lesiones histológicas intestinales características.

ENF. CELIACA

Cuadro Clínico

Pueden agregarse: vómitos anorexia distensión abdominal irritabilidad atrofia muscular palidez retardo del crecimiento

ENF. CELIACA

Cuadro ClínicoAtípico → Escolares y adolescentes

Sin diarrea aparente pubertad retardada, infertilidad anemia refractaria a la terapia habitual vómitos recurrentes distensión abdominal manifestaciones psiquiátricas:

Indiferencia Adinamia y Anhedonia Símil a Autismo → Casos Graves

ENF. CELIACA

Cuadro Clínico Atípico 1. Escolares y adolescentes

Sin diarrea aparente pubertad retardada, infertilidad anemia refractaria a la terapia habitual vómitos recurrentes distensión abdominal manifestaciones psiquiátricas:

Indiferencia Adinamia y Anhedonia Símil a Autismo

ENF. CELIACA

Cuadro Clínico Atípico

2. Inicio Precoz Sd. Diarréico severo, prolongado y que no responde a

tto.

3. Crisis Celíaca

ENF. CELIACA

Diagnóstico

Comprobación histológica → Biopsias de duodeno o yeyuno

Atrofia Vellositaria Profundización de las criptas Epitelio cúbico irregular de aspecto

pseudoestratificado Infiltración linfo y plasmocitaria de la MB.

ENF. CELIACA

Diagnóstico

Comprobación histológica → Biopsias de duodeno o yeyuno

Alteraciones aparecen durante consumo de dieta habitual

Alteraciones revierten al recibir la Dieta libre de Gluten

Alteraciones recidivan al reintroducir el Gluten

ENF. CELIACA

Diagnóstico

Comprobación Serológica: Ac. Antigliadina Ac. Antiendomisio Ac. Antitransglutaminasa

Comprobación Clínica: Dieta libre de Gluten

ENF. CELIACA

Diagnóstico

Comprobación Serológica: Ac. Antigliadina Ac. Antiendomisio Ac. Antitransglutaminasa

Comprobación Clínica: Dieta libre de Gluten

ENF. CELIACA

ManejoErradicación del Gluten en la Dieta:

Debe ser completa Buscar productos alternativos para evitar

desnutrición iatrogénica Productos con Certificación Internacional Vigente de

‘Libre de Gluten’ o ‘Gluten Free’, o con el signo característico de la espiga tachada.

Reposición de Nutrientes: Minerales ( Hierro, Zinc, Potasio ) Vitaminas ( Liposolubles )

ALERGIA A LA PLV

Epidemiología Incidencia creciente → 0.5-7.5% población

Mayor uso e introducción precoz de Fórmulas LácteasTeoría de la Higiene

Presentación precoz, lactantes menores 3-4 meses. Mayor frecuencia en países desarrollados, NSE Alto,

hijos de madre soltera y/o trabajadora, mala red de apoyo, depresión postparto.

ALERGIA A LA PLV

Fisiopatología

Respuesta inmunitaria humoral inducida por la exposición a las Proteínas de la Leche de Vaca.

Por ingesta o a través de la lactancia materna.

La más antigénicas serían la Betalactoglobulina, Caseína y alfalactoalbúmina.

No siempre mediada por IgE.

ALERGIA A LA PLV

Cuadro Clínico

Inicio precoz y curso progresivo

Sintomatología General Adinamia Irritabilidad Mal incremento ponderal Anemia y otros signos carenciales

ALERGIA A LA PLV

Cuadro Clínico

Sintomatología Cutánea Dermatitis Atópica Urticaria Angioedema

ALERGIA A LA PLV

Cuadro Clínico

Sintomatología Gastrointestinal Distensión abdominal variableVómitos Diarrea insidiosa, progresiva Deposiciones pastosas Esteatorrea Mucus Sangre

ALERGIA A LA PLV

Cuadro Clínico

Sintomatología Respiratoria Tos Estridor Rinoconjuntivitis

Anafilaxia

ALERGIA A LA PLV

Diagnóstico

Clínica + Prueba de Provocación.

Medición de IgE específicas para las distintas proteínas.

Test Cutáneo o Prick Test.

ALERGIA A LA PLV

Manejo

Erradicación de la PLV Materna si LME Del RN si recibe productos lácteos animales <6m productos hidrolizados ≥ 6m productos derivados de soya

ALERGIA A LA PLV

Manejo

Soporte del Sd. Malabsortivo Evaluación nutricional Aporte de nutrientes específicos

Manejo de la Anafilaxia

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Manejo

Anamnesis

Examen Físico → Síntomas/Signos de mal desarrollo ponderal, digestivos, carenciales y/o malabsortivos.

Exámenes de Laboratorio

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Manejo

Exámenes de Laboratorio

Para Evaluación General Para pesquisa de Malabsorción Para determinación Etiológica

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Exámenes de Laboratorio

Para Evaluación General Hemograma Proteinas totales Albuminemia Medición de IgG via electroforesis de Proteínas Perfil Bioquímico → Evaluación Nutricional y Enf.

Sistémicas Medición específica de Nutrientes

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Exámenes de Laboratorio

Para pesquisa de Malabsorción: Comprobar indemnidad o no de la mucosa GI Prueba de Caroteno o D- Xilosa Esteatocrito Absorción de HdeC

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Exámenes de Laboratorio

Para identificación de la Etiología: Específicos según sospecha clínica Coproparasitológico Seriado Enema Baritado o Endoscopía Tinción de Ziehl Nielssen → Cristosporidium Electrolitos en Sudor Anticuerpos Biopsia duodenal

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Manejo Específico

Ajustado a cada Etiología Evaluación Nutricional Médica periódica Control por Especialista si está indicado Modificación de Factores Ambientales en patología

infecciosa Información a Padres y cuidadores.

CONCLUSIONES

El Sd. Diarréico Crónico corresponde a la manifestación de distintas entidades fisiopatológicas de variada severidad y pronóstico.

El diagnóstico precoz condiciona un pronto manejo adecuado, disminuyendo la morbimortalidad asociada a las complicaciones que derivan de él.

CONCLUSIONES

El manejo adecuado varía según la etiología y el comportamiento clínico del cuadro, y debe ser ajustado en cada caso particular.

Dadas las consecuencias de los déficit nutricionales, y a su alta recurrencia, debe realizarse, en casos seleccionados, seguimiento estricto al menos hasta la adolescencia

DIARREA C

RÓNICA E

N

PEDIA

TRÍA

Stgo, 19, a

bril, 2013

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Inta. Paulina Silva G.Internado Pediatría

Rotación CHP