13 - Obezitate, Sd. Metabolic

8/11/2019 13 - Obezitate, Sd. Metabolic

1/29

10/18/201

ObezitateObezitateSindrom metabolicSindrom metabolic

2011

Conf.Conf. Dr.Dr. CCttlina Poianlina Poian

CatedraCatedra de Endocrinologie,de Endocrinologie,UMF Carol Davila,UMF Carol Davila,Institutul C.I.ParhonInstitutul C.I.Parhon, Bucureti, Bucureti

WHO report, 2007

Azi,Azi, n lumen lume


2/29

10/18/201

IugoslaviaGrecia

RomniaRepublica Ceh

AngliaFinlanda

GermaniaScoia

SlovaciaPortugalia

SpaniaDanemarca

BelgiaSuediaFrana

ItaliaOlanda

NorvegiaUngariaElveia

% IMC >30

Azi,Azi, n Europan Europa

STUDIUL EAST - ROMANIA - 2007

4001

3279

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Populatia totala Populatia obeza

Populatia totala

Populatia obeza

Azi, n Romnia

4001 pacieni hipertensivi cu risc de diabet sau diabetici


3/29

10/18/201

EsteEste responsabilresponsabil pentrupentru 2288%% dindin costurilecosturile totaletotalealeale sistemuluisistemului dede ngrijirengrijire aa sntiisntii nn EuropaEuropa11

SeSe estimeazestimeaz cc totalultotalul costurilorcosturilor datoratedatoratedeceselor,deceselor, productivitiiproductivitii ii veniturilorveniturilor corelatecorelateatingeatinge dubluldublul acesteiacestei sumesume22

nn SUA,SUA, costurilecosturile anualeanuale pentrupentru ngrijireangrijirea sntiisntiisuntsunt cucu 3636%% maimai marimari pentrupentru obeziobezi nn comparaiecomparaie cucu

ceicei carecare auau unun IMCIMC nn limitelelimitele normalenormale22

1. World Health Organization. The challenge of obesity in the WHO European Region. Fact sheet EURO/13/05. 2005.2. World Health Organization Europe. 10 things you need to know about obesity. WHO European Ministerial Conference

on Counteracting Obesity. Istanbul, Turkey. 15-17 November 2006.

Obezitatea impact economic

AntichitateAntichitate

Sumer cca 5000 .C.Egipt cca.4000 .C.


4/29

10/18/201

Exist obezitate de cnd eExist obezitate de cnd e

lumealumea??

Budha, cca 550

DefiniieDefiniie (1)(1)

ObezitateaObezitatea poatepoate fifi consideratconsiderat oo boalboal pentrupentru cc

punepune nn pericolpericol bunstareabunstarea psihic,psihic, somaticsomatic ii socialsocialaa persoaneipersoanei..

Definiia tradiional (convenional):

Boala caracterizat prin acumulare excesiv degrsime n corp, ntr-o proporie care este periculoaspentru sntate

WORLD HEALTH ORGANIZATION.Obesity-preventing and managing the global epidemic,WHO Report, Geneva 2000.


5/29

10/18/201

DefiniieDefiniie (2)(2)

Obezitatea este definit practic printr-ovaloare a indicelui de mas corporal (IMC)30 kg/m.

Etimologic, cuvntul obezitate provine dinverbul latin obedo-obedere, ceea censeamn a mnca n exces, a mnca mult i

lacom.

Boala neurochimic cronic i recurent caracterizat prin:

Dezechilibrul dintre input-ul i output-ul energetic

Patogenez ce recunoate perturbarea sistemelor feedback ale ingestieialimentare, cuprinznd componente ale sistemului neuroendocrin

Descrierea morfopatologic tipic a hipertrofiei i hiperplaziei adipocitare cuacumulare de esut adipos care explic creterea greutii corporale

Modificri fiziopatologice induse de produii secretai de adipocite: citokine,peptide inflamatorii, angiotensinogen i substane procoagulante

Posibilitatea corectrii prin tehnici speciale a dezechilibrului energetic, astfelnct ingestia de energie s fie mai mic dect consumul energetic.

BRAY GA. Int J Obes 2004; 28: 34-38CONWAY B RENE A. Obesit Rev 2004 5:145-151

Definiia modern a obezitii


6/29

10/18/201

DiagnosticulDiagnosticul obezitobezitiiii

stabilireastabilirea statusuluistatusului ponderalponderal -- prinprincntrire,cntrire, urmaturmat dede calcululcalculul IMCIMC

precizareaprecizarea morfotipuluimorfotipului (android,(android, ginoid,ginoid,particular)particular)

diagnosticuldiagnosticul patogenicpatogenic (prin(prin excludereaexcludereaobezitilorobezitilor particulareparticulare ii aa celorcelor secundare,secundare,restulrestul fiindfiind obezitiobeziti obinuite,obinuite, comune,comune,

primare)primare) depistareadepistarea complicaiilorcomplicaiilor ii aa asocierilorasocierilor

morbidemorbide

Cum se evalueaz masa gras aCum se evalueaz masa gras aunei persoaneunei persoane??

CntrireaCntrirea IndiceleIndicele dede masmas

corporalcorporal Raportul talieRaportul talie//oldold Circumferina talieiCircumferina taliei Msurarea pliuluiMsurarea pliului

cutanatcutanat Impedana bioelectricImpedana bioelectric CT; RMNCT; RMN DXADXA


7/29

10/18/201

SeSe calculeazcalculeaz prinprin raportulraportul greutate/(nlime)greutate/(nlime)22,, nnkg/mkg/m22

EvalueazEvalueaz greutateagreutatea nn funciefuncie dede nlimenlime

AA nlocuitnlocuit parametrulparametrul dede greutategreutate corporalcorporal idealideal cacaii criteriucriteriu dede evaluareevaluare aa obezitiiobezitii

SeSe coreleazcoreleaz foartefoarte binebine cucu morbiditateamorbiditatea iimortalitateamortalitatea

Clinical guidelines. National Heart, Lung, and Blood Institute Web site. Disponibil la adresa de internet :http://www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/cardio/obes/prof/guidelns/ob_gdlns.htm.

Evaluarea obezitii: IMC

Clasificarea obezitClasificarea obezitii n funcii n funcieiede IMCde IMC (OMS, 2004)(OMS, 2004)

Normal 18,5Normal 18,5 24,924,9

Supraponderal 25,0Supraponderal 25,0 29,929,9

ObezitateObezitate >> 30,030,0-- gradul I 30,0gradul I 30,0 34,934,9-- gradul II 35,0gradul II 35,0 39,939,9-- gradul IIIgradul III >> 40,040,0


8/29

10/18/201

Cel mai corect se poatemsura cantitatea de esutadipos subcutanat iintraabdominal (visceral)prin:

CT

RMN

DXA

PPrevalenarevalena bolilorbolilor ce poate fice poate fiatribuitatribuit obeobezzititiiii

Diabet de tip 2

Hipertensiune

Cardiopatie ischemic

Afeciuni biliare

Artroz

Cancer de sn

Cancer uterin

Cancer de colon

Wolf i colab., Obes Res. 1998;6:97-106.

57%

17%

17%

30%

14%

11%

11%

11%


9/29

10/18/201

ObezitateaObezitatea i riscul de mortalitatei riscul de mortalitate

Adaptat dup Gray DS. Med Clin North Am. 1989; 73(1): 113.Adaptat dup Gray DS. Med Clin North Am. 1989; 73(1): 113.

A fi supraponderal este rA fi supraponderal este ru pentru tine; cu cu pentru tine; cu ct et eti maiti maisupraponderal, cu atsupraponderal, cu att riscul de mortalitate este mai maret riscul de mortalitate este mai mare

22,,55

22,,00

11,,55

11,,00

002020 2525 3030 3535 4040

ModeratModeratFoarteFoartescsczutzut ScSczutzut CrescutCrescut

ExtremExtremde crescutde crescutMult cresutMult cresut

Ratademortalitate

Ratademortalitate

IMC (kg/mIMC (kg/m22))

BBrbarbaii FemeiFemei

TATA

Riscul CVRiscul CV Riscul CV Riscul CV

mbuntire profil lipidicmbuntire profil lipidic

mbuntireprofil tromboticmbuntireprofil trombotic

Ameliorareaendocrinopatiilor

Ameliorareaendocrinopatiilor

CitokineleproinflamatoriiCitokinele

proinflamatorii

Riscul CV Riscul CV

StresuloxidativStresuloxidativ

Riscul de cancer Riscul de cancer

Masa adipoas Masa adipoas

Apneea de somnArtrozaApneea de somnArtroza

Riscul decancer

Riscul decancer

Insulina Insulina

PreveniadiabetuluiPreveniadiabetului

Cum poate fi beneficCum poate fi benefic scscdereaderea

n greutate ?n greutate ?

Cum poate fi beneficCum poate fi benefic scscdereaderea

n greutate ?n greutate ?

Scderean greutate


10/29

10/18/201

1

Beneficiile medicaleBeneficiile medicale n cazuln cazulreducerii moderate (5reducerii moderate (5--10%) a10%) a

greutgreutii corporaleii corporale

reducerea cu > 20% a mortalitii generale

reducerea cu > 30% a mortalitii la diabetici

reducerea cu > 40% a mortalitii din cancer

creterea toleranei la exerciiu cu 33%

reducerea riscului apariiei diabetului cu 50%

scderea LDL colesterol cu 15%

scderea trigliceridelor cu 30%

creterea fraciunii protective, HDL colesterol, cu 8%

Adaptat dup Lean M. : Clinical handbook of Weight Management, Martin Dunitz, London, 1998

Mobilizarea lipidelorMobilizarea lipidelor

ColecistitColecistit

Apariiaeating disordersApariiaeating disorders

Eliberarea detoxine organiceEliberarea detoxine organice

? Cancer? Cancer Alte afeciuniAlte afeciuni

Stresul oxidativ Stresul oxidativ

CVCV CancerCancerPierderea masei muscularePierderea masei musculare

OsteoporozOsteoporoz

Cderi i fracturiCderi i fracturi

? Disfuncieimun

? Disfuncieimun

Prin ce poate fi scPrin ce poate fi scdereaderea nngreutate dgreutate dununtoare?toare?Prin ce poate fi scPrin ce poate fi scdereaderea nngreutate dgreutate dununtoare?toare?

Scdere ngreutate


11/29

10/18/201

1

Farmaco-terapie

Schimbareastilului de

via

Activitatefizic

Alimentaiesntoas

Pierdere moderat susinut a greutii (5-10%)

Management integrat

Abordarea integrat a reducerii

ponderale

Dieta LowDieta Low--fatfat

Grasimea, indiferent de sursa (vegetala sau animala)Grasimea, indiferent de sursa (vegetala sau animala)contine mai mult decat dublul numarului de caloriicontine mai mult decat dublul numarului de caloriicorespunzator unei cantitati similare de hidrati decorespunzator unei cantitati similare de hidrati decarboni sau proteine (carboni sau proteine (9 calorii/gram de lipide)

Dieta lowDieta low--fat presupune un aport scazut de grasimifat presupune un aport scazut de grasimisaturate si colesterolsaturate si colesterol

Se recomanda o dieta care sa nu ofere mai mult deSe recomanda o dieta care sa nu ofere mai mult de30% din totalul caloriilor din grasime30% din totalul caloriilor din grasime


12/29

10/18/201

1

Diet pyramidDiet pyramid

Terapia antiTerapia anti--obezitateobezitate

n prezent FDA aprobaten prezent FDA aprobate OrlistatOrlistat

Se anticipeazSe anticipeaz ?? RimonabantRimonabant

Retrase recent de pe piataRetrase recent de pe piata SibutraminaSibutramina


13/29

10/18/201

1

OrlistatOrlistat mod de acmod de aciuneiune::inhibarea lipazei pancreaticeinhibarea lipazei pancreatice

FA

MG

Lumen intestinal Celule mucoasei Limfatice

TG

FA

MGMicelle

Bile Acids

OrlistatOrlistat

XENDOS: design studiuXENDOS: design studiu

Orlistat 120 mg t.i.d + stil de via

Placebo t.i.d + stil de via

ZiuaZiua --2121 ZiuaZiua --1414 Ziua 1Ziua 1 SSpt. 208pt. 208

Tratament dubluTratament dublu--orborb

ExaminareExaminareiniiniialial

ScreeningScreening

SubiecSubieci:i: 3.305 cu IMC3.305 cu IMC>>30kg/m30kg/m22 i tolerani toleranaanormalnormal/alterat/alterat la glucozla glucoz

Obiectiv primar:Obiectiv primar: ModificModificriri n greutatea corporaln greutatea corporal

Progresia cProgresia ctre diabet zaharat tip IItre diabet zaharat tip II

Torgerson JS et al, Diabetes Care 2004; 27(1): 155Torgerson JS et al, Diabetes Care 2004; 27(1): 155--6161


14/29

10/18/201

1

Efectele terapiei cu orlistat asupraEfectele terapiei cu orlistat asupragreutgreutiiii corporale (XENDOS)corporale (XENDOS)

--44,,1 kg1 kg

--66,,9 kg9 kg

p


15/29

10/18/201

1

Tratamentul medicamentos alTratamentul medicamentos al

obezitobezitii: tipul de icebergii: tipul de iceberg

Specialistul dinSpecialistul dinspitalspital

MFMF

Carti cu dieteCarti cu diete

Ajutor propriuAjutor propriu

Clinici de slabireClinici de slabire

Designul studiilorDesignul studiilorBM14149 i NM14161BM14149 i NM14161

Perioad introductivsimplu-orb privind

alimentaia

Placebo

Perioad de tratament randomizat,dublu-orb

- 4 sptmni 0 52 sptmni

Orlistat 120 mg tid

Orlistat 60 mg tidPlacebo

Regim alimentar hipocaloric

Studii placebo controlate, dublu-orb, randomizate, multicentrice,cu o durata de 2 ani, -1 european, 1 in SUA-


16/29

10/18/201

1

Orlistat + regim alimentar, scdereOrlistat + regim alimentar, scdereponderal semnificativ mai mare dectponderal semnificativ mai mare dectplacebo + regim alimentar ( BM14149)placebo + regim alimentar ( BM14149)

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-10

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

%m

odificarefademomentuliniial Placebo

60 mg tid

120 mg tid

Sptmna de tratament

* Modificare relativ semnificativ a greutii fa de momentul iniial (momentul randomizrii) la 6 luni i 12luni pentru comparaii vs. placebo, P


17/29

10/18/201

1

Orlistat 60 mgOrlistat 60 mg opiuneaopiunea

adecvat pentru utilizarea OTCadecvat pentru utilizarea OTC n comparaie cun comparaie cu 120120 mg orlistat (dozamg orlistat (doza

eliberat pe baz de reet)eliberat pe baz de reet)

Mai puine evenimente GI cuMai puine evenimente GI cu 6060 mgmg

Semnificativ mai puine anse de apariie a evenimentelor GISemnificativ mai puine anse de apariie a evenimentelor GIn primele patru sptmni de tratamentn primele patru sptmni de tratament

Cu o treime mai puine evenimente GI n prima sptmnCu o treime mai puine evenimente GI n prima sptmn

O rat mai mic de ntrerupere a tratamentului din cauzaO rat mai mic de ntrerupere a tratamentului din cauzaevenimentele GIevenimentele GI

OrlistatOrlistat 6060 mg este mai bine tolerat dectmg este mai bine tolerat dect 120120mg: opiunea adecvat pentru utilizarea OTCmg: opiunea adecvat pentru utilizarea OTC

Comunicarea cu pacieniiComunicarea cu pacieniiExplicai pacienilor dumneavoastr:

care reprezint un factor de risc major pentrucauze frecvente de mortalitate cu consecine grave asupra sntii

cu cauze multiple genetice, hormonale,comportamentale, deci nu este implicatdoar lipsa de voin

Exist un obiectiv clar i realist cu beneficii clinice semnificative

5-10% scdere a greutii corporale / an meninerea noii greuti

comunicarea beneficiilor

Obezitatea este o boal legitim, cronic

Care poate fi atins aplicnd un

Program de Management al Greutii modificri ale stilului de via modificri ale comportamentului alimentar farmacoterapie


18/29

10/18/201

1

Sindromul metabolicSindromul metabolic

DefiniieDefiniie

Constelaie de factori de risc de origineConstelaie de factori de risc de origine

metabolic, ce se coreleaz direct cumetabolic, ce se coreleaz direct cu

apariia bolii aterosclerotice i aapariia bolii aterosclerotice i a

diabetului zaharatdiabetului zaharat

1988 - Sindromul X

Raven, Diabetes, 1988, vol 37

Rezistena lainsulin

Boal cardiac ischemic

Intoleran laglucoz

HipertensiuneHiperinsulinemie TG HDL-C


19/29

10/18/201

1

EvoluEvoluiaia cconceptuluionceptului

WHO (1999)WHO (1999)

RezistenRezisten la insulinla insulin i/saui/sauintoleranintoleran la glucozla glucoz

+ 2 sau mai multe:+ 2 sau mai multe: HipertensiuneHipertensiune (TAs(TAs 140mmHg140mmHg

i/sau TAi/sau TAdd 90mmHg)90mmHg) TriglicerideTrigliceride >150mg/dl>150mg/dl i/saui/sau

HDL colesterolHDL colesterol 0,,8585 )) i/sau IMC>30i/sau IMC>30kg/mkg/m MicroalbuminuriMicroalbuminuriee

(ACR>30mg/g)(ACR>30mg/g)

EGIR (1999)EGIR (1999)

HiperinsulinemiHiperinsulinemiee (HOMA)(HOMA)

+ 2 sau mai multe:+ 2 sau mai multe: HiperglicemiHiperglicemiee (FPG(FPG110mg/dl)110mg/dl) HipertensiuneHipertensiune (TAs(TAs 140mmHg140mmHg

i/sau TAdi/sau TAd 90mmHg)90mmHg) DislipidemiDislipidemiee

((TriglicerideTrigliceride>180mg/dl>180mg/dl i/saui/sauHDL colesterol


20/29

10/18/201

2

0.6

1.0

1.4

1.8

2.2

2.6

3.0

CorelaCorelaiaia ntre IMCntre IMC i mortalitateai mortalitateaprin boalprin boal cardiovascularcardiovascular

Risculrelativdedeces

Indicele de mas corporal

40.0

Normal Supraponderal Obez

Circumferina taliei este independent asociat cu riscul ajustatpentru vrst de boal cardiovascular, dup ajustarea pentru IMCi ali factori de risc cardiovasculari

0,0

0,5

1,01,5

2,0

2,5

3,0


21/29

10/18/201

2

++++++++++++++++IIIIII 4040ObezitateObezitateextremextrem

++++++

++++++

++++

++++++

II

IIII

30.030.0--34.934.9

35.035.0--39.939.9ObezitateObezitate

++++++25.025.0--29.929.9SuprapondereSuprapondere

----18.518.5--24.924.9NormalNormal

----< 18.5< 18.5SubgreutateSubgreutate

> 94 cm> 94 cm

> 80 cm> 80 cm

94 cm94 cm

80 cm80 cm

GradulGradulobezitobezitiiii

IMCIMC(kg/m(kg/m22))

ClasificareClasificare

Riscul de boalRiscul de boal* raportat la* raportat lagreutateagreutatea i talia normali talia normal

* riscul pentru DZ tip I I, HTA, boli CV

NIH Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults.The U.S. Department of Health and Human Services, National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI),

part of the National Institutes of Health .

IMC, circumferina taliei i risculde boal

12

10

8

6

4

2

0

0 1 2 3 4 5

Ani

Eve

nimenteCV(%)

0

1

2

3

4/5

Componente

Sattar N et al. Circulation. 2003;108:414-419.

CV=cardiovascular.

Componentele sindromului metabolic iincidena evenimentelor cardiovasculare


22/29

10/18/201

2

Patogenia sindromului metabolicPatogenia sindromului metabolic i ai abolilor asociatebolilor asociate

DISLIPIDEMIE ATEROGENAcolesterol

LDL mici si dense Trigliceride

HDL-colesterol

ALTERAREATOLERANTEI LA GLUCOZA

IGT/IFGDZ tip 2

Disfunctie

endoteliala

Obezitateaabdominala

TNFalfaIL6FFA

Adiponectina

Factori genetici

SedentarismDiete hipercalorice

HTA

Stetohepatitanonalcoolica

STARE PROCOAGULANTAPAI 1 CRP

Fibrinogen

BOALA MACROVASCULARA:BCI, AVC, BOALA VASCULARA PERIFERICA

INSULINOREZISTENTA

ManagementulManagementul ssindromuluiindromului mmetabolicetabolic

Abordare MULTIFACTORIALAAbordare MULTIFACTORIALA,, focusatfocusat pe toate componentele:pe toate componentele: ObezitateObezitate

Tensiune arterialTensiune arterial crescutcrescut DislipidemieDislipidemie IntoleranIntoleran la glucozla glucoz: IFG, IGT, DZ tip: IFG, IGT, DZ tip 22EchipaEchipa de medici: medic de familie, diabetolog , endocrinologde medici: medic de familie, diabetolog , endocrinolog

cardiolog.cardiolog.

SCOPURISCOPURI:: Major:Major: scscderea riscului cardiovascularderea riscului cardiovascular

ScScderea mortalitderea mortalitiii cardiovascularei cardiovasculare CreCreterea speranterea speranei de viaei de via CreCreterea calitterea calitii vieii vieiiii


23/29

10/18/201

2

Sa prevenim aparitia obezitSa prevenim aparitia obezitiiii

ncnc din copildin copilrie!rie!

Managementul sindromuluiManagementul sindromuluimetabolicmetabolic

Abordarea terapeutica vizeaza in primul rindAbordarea terapeutica vizeaza in primul rind

OBEZITATEAOBEZITATEA abdominalaabdominala

fiind demostrat ca, prin scaderea infiind demostrat ca, prin scaderea in

greutate, se poate obtine o reducere agreutate, se poate obtine o reducere ariscului de progresie catre DZ tipriscului de progresie catre DZ tip22 si asi a

riscului cardiovascular.riscului cardiovascular.


24/29

10/18/201

2

Optimizarea stilului de viatOptimizarea stilului de viat

Este metoda terapeutica de bazaEste metoda terapeutica de baza Aduce beneficii pentru toate componentele sindromuluiAduce beneficii pentru toate componentele sindromului

metabolicmetabolic

DietaDietaConsta in reducerea aportului de calorii cu 500Consta in reducerea aportului de calorii cu 500--1000kcal/zi fata1000kcal/zi fatade dieta anterioara (permite o scadere in greutate cu 0.5de dieta anterioara (permite o scadere in greutate cu 0.5--1kg/sapt)1kg/sapt)Principii de baza (recomandate de majoritatea studiilor)Principii de baza (recomandate de majoritatea studiilor)

Reducerea lipidelor


25/29

10/18/201

2

RecomandRecomandriri

>30 min de efort fizic zilnic de intensitate>30 min de efort fizic zilnic de intensitatemoderatamoderata

Tipuri de efort fizic:Tipuri de efort fizic:mers pe jos in ritm rapidmers pe jos in ritm rapidalergarealergare inotinot

mers pe bicicletamers pe bicicleta Evitarea activitatilor sedentare in timpulEvitarea activitatilor sedentare in timpul

liber: televizor, computer.liber: televizor, computer.

Activitatea fizic susinut este necesar

pentru meninerea scderii n greutate


26/29


27/29

10/18/201

2

-25

-20

-15

-10

-5

0

Efectul aditiv al terapiei comportamentaleEfectul aditiv al terapiei comportamentalei al tratamentului medicamentosi al tratamentului medicamentos

WeightChange(%)

Wadden et al.Arch Intern Med2001;161:218.

*P


28/29

10/18/201

2

Screening pentru sindrom metabolic:Screening pentru sindrom metabolic: uor de efectuatuor de efectuat

ClinicClinic TaliTaliaa TensiuneTensiuneaa arterialarterial

LaboratorLaborator Glucoza pGlucoza plalasmaticsmatic

HDL colesterolHDL colesterol TriglicerideTrigliceride

Diagnostic: criteriile ATP III sau IDF

Concluzii sindrom metabolic (1)

ConcluziiConcluzii sindrom metabolic (2)sindrom metabolic (2)

ProblemProblem dede ssnntatetate publicpublic SindromulSindromul metabolicmetabolic arar trebuitrebui identificatidentificat

activactiv PrinPrin managementmanagement adecvatadecvat (centrat(centrat pepe

controlulcontrolul greutatiigreutatii corporalecorporale dardar sisitratamentultratamentul intensivintensiv alal celorlaltecelorlaltecomponente)componente) beneficiilebeneficiile suntsuntsemnificativesemnificative


29/29

10/18/201

13 - Obezitate, Sd. Metabolic

Documents

Transcript of 13 - Obezitate, Sd. Metabolic