BENIGNI I MALIGNI TUMORI GENITALNIH ORGANA ENE

BENIGNI I MALIGNI TUMORI GENITALNIH ORGANA ENE

Dobroudni (benigni) tumori vulveBenigni tumori su rijetki, dijagnostikuju se inspekcijom i palpacijomPravi - solidni Tm - lipomi, miomi, fibromi (fibroma pendulum), Cistini Tm (retencijske ciste) - ciste lojnih lijezda (ateromi) do veliine trenje - cista izvodnog kanala Bartholinove lijezde - parauretralne ciste- ciste Skeneovih lijezda, do 2 cm - cista Nuckova kanala- od ingvinalnog kanala prema velikim labijama (neobliteriran procesus vaginalis peritoneuma- prati lig. rotundum kroz preponski kanal) - endometriotine ciste

Maligni tumori vulve

90% su ca. ploastog epitela; ostalih 10% se dijeli na sarkome, melanome, bazaliomeCARCINOMA VULVAE (RAK STIDNICE) *ini svega 3-5% svih ginekolokih zloudnih oboljenja (1-2/ 100000 ena)*prosjena dob iznosi 65 god. - u 2/3 bolesnica se javlja izmeu 60 i 80 god.*u posljednje vrijeme poveana incidencija oboljenja se vee za produenje ivotne dobi ene ( ipak oko 15% ena sa ca. vulvae oboli prije 40 godina). veina ih ima mikroinvazivni rak udruen sa VIN CA VULVAEprava etiologija je u potpunosti nepoznata:esto mu prethode kondilomi ili VIN odnosno displazijeHPV, mogunost uticaja na nastanak zloudne promjenepretpostavka, javlja se unutar distrofinog tkiva stidnice (VIN) Ca vulvae simptomatologija:- lezija se ubrozo razvija u manji vori, koji kasnije moe ulcerirati- dugotrajni svrab u predjelu stidnice, 2 pa ak do 16 mjeseci prije PHD- velik broj bolesnica trai med. pomo tek poslije vie od 1. god uoene promjene (svrab-vori-sukrvavo-serozni sekret, ingv. limfonodi) Ca vulvaedijagnoza:Samopregled i samokontrola, kao i redovni gin. pregled, daju zadovoljavajue rezultate u ranom otkrivanju ca. vulve i spreavanju nastanka uznapredovalih stadijuma, jer se u veini sluajeva razvija vrlo sporo i metastazira nakon dueg vremena.- histologija (biopsija, Tm do veliine 2 cm treba do u zdravo ekscidirati)- vulvoskopija -kod malih promjena kolposkop, Collinsov test-metoda vitalnog bojenja 1% otopinom toluidinskog modrila 3 min, ispiranje 3% octenom kiselinom-gustocelularna mjesta zadravaju boju-na njih obratiti panju.istovremena primjena kolposkopije,citologije i ciljane biopsije = najboljau oko 70% sluajeva lokalizacija ca. vulvae je na velikim i malim usnama

Ca vulvaeirenje je uvjetovano stepenom zrelosti: *dobro diferencirani- ire se povrinski sa minimalnom invazijom *slabo diferencirani i anaplastini- ubrzo dovodi do duboke invazijeirenje je prvenstveno limfnim putevima-ingvinalni i femoralni, duboki zdjelini( povrni femoralni limfni vorovi medijalno od v. saphene i iznad kribriformne fascije duboki femoralni limfni vorovi ispod kribriformne fascije- poslednji u nizu dubokih je Cloquetov ili Rosenmllerov limfni vor, nalazi se neposredno ispod Poupartova ligamenta)cistoskopija, rektoskopija, Rtg plua, i.v.urografija- za odreivanje proirenostiStepenovanje (staging) proirenosti bolesti zasniva se na preporukama:Cancer Committee of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)American Joint Comittee on Cancer (AJCC)- TNM sistem (T-primarni tumor, N-regionalni limfni vorovi, M-udaljene metastaze). TNM i FIGO klasifikacija tumora stidnice TNM FIGO KRITERIJUM Ingvinalni limf. vorovi Tis 0 Carcinoma in situ 0%T1 I < 2 cm Tumor ogranien 20%-------------------------------------- na ---------------------------T2 II > 2 cm stidnicu 40-45%T3 III T3N1 (1) tumor zahvaa distalni dio uretre i/ili vagine i/ili anusaT1N1 (2) pozitivni jednostrani limfni voroviT2N1T1N2T2N2 IVa tumor zahvaa proksimalni dio uretre, >50%T3N2 mukozu v.urinariae i/ili rektuma, zdje-T4 svi N line kosti i/ili obostrane reg. limf.metastaze---------- -----------------------------------------------------------------------svi T svi N IVb sve udaljene metastaze ukljuujui limfneM1 vorove zdjelice

Ove klasifikacije se zasnivaju na histolokoj obradi materijala, a ukoliko nije mogu hirurki zahvat, pogreke u procjeni stadija bolesti su mogue u 25-40% sluajeva, prvenstveno zbog nemogunosti klinike identifikacije limfnih metastaza u ingvinalnim limfnim vorovima.

Lijeenje:*radikalna vulvektomija sa obostranom ingvinalnom limfadenektomijom*zraenje

Petogodinje preivljavanje bolesnica: - nemaju limfne metastaze oko 90% - sa limfnim metastazama oko 20-30%

MELANOM VULVAE 8% svih malignih tumora vulve55 god- vrh uestalosti najea lokalizacija-male usne, klitoris, oko introitusanajee je pigmentiran, uzdignut, moe imati ulceracijePrognoza bolesti ovisi o klasifikacija po ClarkuKlasifikacija po Clarku desetogodinje preivljavanje desetogodinjeStepen Opis preivljavanje u %

I melanoma in situ- tm iznad bazalne membraneII melanom ispod bazalne membrane do u oko 100 papilarni dio dermisa III melanom ispunjava papilarni i protee se do 83 retikularnog dijela dermisa, ali ga ne invadiraIV Tm zahvaa retikularni dio dermisa 65V Tm zahvaa potkono masno tkivo 23 Melanom vulvaeLijeenje: Radikalna vulvektomija i obostrana ingvinalna limfadenektomija ( ini se da limfadenektomija u melanoma ima samo prognostiku vrijednost- sve bolesnice sa regionalnim limfnim vorovima podlegnu bolesti).

Benigni tumori vagineBezbolne otekline razliite veliine i graeDijagnostikuju se inspekcijom u spekulima i palpacijom, a mogu biti cistini (ee) ili solidni TmCiste rodnice - nastaju iz bazalnog sloja vaginalne sluznice - embrionalnog cilindrinog epitela Mllerovih kanala - iz rudimentarnih dijelova Gartnerovog kanala (locirane u gornjoj treini prednjeg zid vagine) - endometriotine ciste, obino smjetene na zadnjem svodu vagine solidni tumori fibromi i fibromiomi, obino na prednjem vaginalnom zidu- mogu se, kao i ciste, zamjeniti sa prolapsom prednjeg zida vagine.

Maligni tumori vagine 1. Karcinom vaginePrimarni karcinom - rijedak Ca, ini oko 1-3% svih Ca enskog polnog aparata - pojavljuje se u svim godinama ivota, najee 35-70 god - najei je u gornjoj treini vagine, na zadnjem zidu, ali moe biti i na drugim dijelovima - javlja se u dva karakteristina oblika * vorasto-ulcerozni oblik vor koji ubrzo prelazi u nepravilni ulkus , uzdignutih rubova, dno obloeno gnojem; seroznosukrvav sekret neugodnog mirisa * infiltrativni oblikiri se subepitelno, infiltrira i suava vei dio vaginalnog zida- na kraju i ovaj oblik egzulcerira

Ca vaginaeSekundarni karcinom, nastaje irenjem cervikalnog karcinoma (5-20%), Ca vulve ili kao metastaza Ca tijela materice, te nakon prodora Ca mjehura i rektumaSimptomi * rani karcinom nema simptoma - nakon egzulceracije vodenastokrvavi, prljavokrvavi ili posve krvavi iscjedak, u poetku nakon koitusa, tvrde stolice ili dodira (kontaktno krvarenje) - kod uznapredovalog bol u karlici i fistule mjehura i rektuma Ca vaginaeDijagnostika - kliniki pregled - histoloki pregled sumnjivog tkiva - cistoskopija, rektoskopija (utvrivanje rairenosti Tu) Terapija - operativna primarni Ca vagine se rijetko operira (op ako su- mali Tu visoko u forniksu ili u blizini introitusa) - zraenje Prognoza ovisi o stepenu i lokalizaciji- sveukupno izlijeenje je oko 30-40%

FIGO klasifikacija raka rodnice Kod Ca vagine razlikujemo etiri stadijuma bolesti:Stadijum 0 preinvazivni intraepitelni karcinom vagineStadijum I invazivni karcinom koji je ogranien na zid vagine,Stadijum II karcinom je zahvatio paravaginalno tkivo, nije se proirio do karlinog zidaStadijum III karcinom se proirio do karlinog zida Stadijum IV karcinom je zahvatio tkivo mokrane beike, debelog creva, ili je dao udaljene metastaze.Maligni tumori vagine 2. Sarkom i melansarkom vagine- rijetke bolesti Sarkom djece javlja se u prvim godinama ivota, katkad u dojenadi. Prognoza je izrazito loa 3. Chorionepithelioma vaginae- obino metastaza primarnog Tu u matericiBENIGNI TUMORI MATERICE Miomi ine 95% svih benignih Tu enskih genitalnih organa90% mioma se javlja od 35-55 godine Svaka 4-5 ena > 35 godina ima miom Patogeneza Uzrok nastanka mioma nepoznat - od nezrelih miinih elija - konstitucija - nasljee - rasna pripadnost - prokrvljenosti (prehrana) - ovarijskim hormonima (E)Graeni su od glatke muskulature i vezivnog tkiva (miomi-fibromiomi)Lokalizacija i podjela miomaPrema smjetaju -miome tijela materice (oko 92%) - miome vrata materice (oko 8%)Prema sjeditu - subserozni - intramuralni - submukozni - intraligamentarni - u vagini roen miom Prema smjeru rasta - mom raste prema slobodnoj trbunoj upljini - miom raste u maloj karlici - mim raste intraligamentarno

subserozni submukozniintramuralniintraligamentarniu vagini roen miom Myoma uteri Sekundarne promjeneNekroza, ovapnjenjeInfekcija, masna fibrozna degeneracija, maligna alteracija mioma (0,13-0,5%) Simptomi miomaKrvarenje (40-50% svih mioma izaziva jaka i produena menstrualna krvarenja)Bol i pritisak na okolne organe Komplikacije mioma Ca corporis uteri- ei za 2 do 3%maligna alteracija u leiomiosarkomsterilitet >75% ena sa miomom rodi Dijagnoza mioma Kliniki, palpatorni pregledUZV pregled - Diferencijalna dijagnoza: ovarijalni i adneksalni Tu, LijeenjeMirovanje i medikamenti Miomektomija (konzervativna operacijaOperativno (histerektomija, supravaginalna amputacija uterusa)

ADENOMYOSIS UTERIBenigna invazija endometrijuma u miini slojUterus vei, zid zadebljan sa zgusnutim miinim tkivom- ispresjecano tamnim prugama ili cistice iz kojih izlazi okoladna ili tamna i gusta tenostDysmenorrhoeaTerapija - gestageni, danazol, GnRH analozi MALIGNI TUMORI MATERICECARCINOMA CERVICIS UTERICARCINOMA CORPORIS UTERISARCOMA UTERIPREVENCIJA KARCINOMA CERVIKSA

KARCINOM GRLIA MATERICE JE BOLEST KOJA SE MOE IZLIJEITI * IMA DUG PREINVAZIVNI PERIOD * MOGUE JE ORGANIZOVATI EFIKASAN SKRINING * TRETMAN PREINVAZIVNIH LEZIJA JE USPJEAN

INVAZIVNI Ca CERVIKSA SE NALAZI NA VRHU LISTE NAJUESTALIJIH MALIGNIH TUMORA ENA

*NAJEE SE NALAZI NA TREEM MJESTU ( iza Ca dojke i kolorektalnog Ca)

* NA PRVOM ILI DRUGOM MJESTU je po uestalosti u zemljama u razvoju gdje ini ak 12% svih malignih bolesti ena. SVAKE GODINE U SVIJETU OD Ca CERVIKSA OBOLI OKO 500 000 ENA I UMRE OKO 230 000

INCIDENCIJA CERVIKALNOG KARCINOMA U SVIJETU PERU.............................................................. 54,6 na 100 000 ena AMERIKA ......................................... 8-10 na 100 000 ena IZRAEL............................................... 4,2 na 100 000 ena EVROPSKA UNIJA................................. 9,9 na 100 000 ena ISTONA EVROPA.......................... ........ 21 na 100 000 ena

PROSJENA STAROST U KOJOJ SE OTKRIVA INVAZIVNI Ca CERVIKSA JE OD 48-52 GODINE, A Ca IN SITU ( CIN III ) 35 GODINA -ta razlika je mogui latentni period od intraepitelijalne do invazivne forme ovog oboljenja.

U NOVIJE VRIJEME SE JASNO UOAVA PORAST I INCIDENCIJE I MORTALITETA OD Ca CERVIKSA, NAROITO U MLADIH ENA (vea sloboda u seksualnom ponaanju-vea uestalost SPI- HPV)

UZROK NASTANKA INVAZIVNOG Ca CERVIKSA NIJE POZNAT

dobro je prouen tok nastanka malignih promjena preko preinvazivnih stanja-CIN, a faktori rizika za invazivni Ca su isti kao kod premalignih promjena: genitalne infekcije: Chlamydia trachomatis-hronini cervicitis HUMANI PAPILOMA VIRUSI se danas smatraju uzronikom cervikalnih neoplazija. ( prisutni u vie od 95% sluajeva invazivnog karcinoma, oznaeni su definitivnim karcinogenom, a cervikalni kancer seksualno prenosivom boleu.Iako je HPV neophodan uzrok cervikalnog kancera, on nije dovoljan, ve je neophodno posmatrati i kofaktore sredine koji odreuju osjetljivost i utiu na odgovor domaina na infekciju HPV) Ca grlia je vjerovatno uzrokovan velikim brojem faktora-agenasa i ima multistepenu etiologiju

OPTA STRATEGIJA PREVENTIVE U ONKOLOGIJI SE PRIMJENJUJE I U GINEKOLOKOJ ONKOLOGIJI

PRIMARNA PREVENCIJA - UTVRIVANJE RIZINIH FAKTORA KOJI SE MOGU PREVENIRATI I MJERE ZA NJIHOVO SUZBIJANJESEKUNDARNA PREVENCIJA SCREENING- PERIODINI PREGLEDI, ASIMPTOMATSKIH ZDRAVIH OSOBA, KOJI OMOGUAVAJU OTKRIVANJE PREINVAZIVNIH PREKLINIKIH OBLIKA, KOJIMA SE PREVENIRA PROGRESIJA BOLESTI DO KLINIKI MANIFESTNOG OBLIKA KARCINOMA.

PREMA OCJENAMA EKSPERATA IZ WHO JEDINO JE RACIONALNA I OPRAVDANA:

RANA DETEKCIJA CA CERVIKSA PUTEM SCREENING PROGRAMA RANO OTKRIVANJE CA DOJKE SCREENING MAMOGRAFIJOM ZA ENE STARIJE OD 50 GODINAZA OSTALE GINEKOLOKE KARCINOME OZNAENI SU MOGUI FAKTORI RIZIKA ALI NISU PREDLOENE PROVJERENE (EFIKASNE) METODE SUZBIJANJA

DANAS JE POTPUNO PRIHVAENA OPRAVDANOST I POTREBA SPROVOENJA PRIMARNE PREVENCIJE Ca CERVIKSA KAO I IROKE PRIMJENE RANE DETEKCIJE PREKANCEROZNIH OBLIKA IZ KOJIH EVOLUCIJOM MOE NASTATI CA CERVIKSA

PRIMARNA PREVENCIJA CA CERVIKSA OBUHVATA * UTVRIVANJE FAKTORA RIZIKA KOJI UTIU NA NJEGOVU INCIDENCIJU * PLANIRANJE I SPROVOENJE MJERA ZA SUZBIJANJE FAKTORA RIZIKA ISTRAIVANJA SU UKAZALA DA POSTOJE TRI GRUPE FAKTORA RIZIKA A. FAKTORI RIZIKA U OBLASTI SEKSUALNOG IVOTA ENE ( faktori visokog rizika)

1. vrijeme zapoinjanja redovnih seksualnih odnosa2. broj seksualnih partnera3. genitalna infekcija4. zatita od neeljene trudnoe5. uestalost polnih odnosa B. FAKTORI RIZIKA IZ SOCIJALNO KULTURNE OBLASTI (faktori umjerenog rizika) 1. ekonomsko stanje ene i porodice 2. obrazovanje ene i partnera 3. zravstvena kultura 4. stambeni uslovi 5. ivotna sredina 6. brano stanje 7. profesija 8. puenje 9. religija C. FAKTORI PORIJEKLOM IZ GENERATIVNE FUNKCIJE ENE ( faktori niskog rizika )

1. starost u doba prve trudnoe i poroaja 2. broj poroaja 3. broj pobaaja 4. menarha, menstrualni ciklus, menopauza MJERE PRIMARNE PREVENCIJE USMJERENE PREMA POJEDINIM GRUPAMA FAKTORA RIZIKA SE MOGU ODVIJATI U TRI DIJELA:

1. POBOLJANJE OBRAZOVANJA ( INFORMISANJA ) - IMA KARAKTER INDIVIDUALNIH MJERA ( otklanjanje rizika iz oblasti seksualnog ivota )

2. MJERE ZA UNAPREENJE SOCIJALNOG-EKONOMSKOG STANJA ENE I PORODICE - IMAJU KARAKTER KOLEKTIVNIH MJERA

3. MJERE ZA POBOLJANJE ZDRAVSTVENOG STANJA GENITALNIH ORGANA ENE ( otklanjanje infekcije, saniranje prekarcinogenih lezija i sl. ) OBLAST MED. DJELATNOSTI

SEKUNDARNA PREVENCIJA

RANA DETEKCIJA Ca CERVIKSA JE DALA VIDNE EFEKTE U SMANJIVANJU INCIDENCIJE I MORTALITETA OD Ca CERVIKSA - TO JE CILJ SVAKE PREVENTIVNE AKCIJE

ERADIKACIJA Ca CERVIKSA SE MOE OEKIVATI SAMO RANOM DETEKCIJOM PREKANCEROZNOG OBLIKA ( CIN i CIS )Citologija: (Papanicolaou-1943) citoloki nalaz Zahvaljujui jednostavnosti i efikasnosti ovog testa, cervikalni Ca se moe sprijeiti, pod uslovom da se primjeni odgovarajui skrining programCilj skrininga: organizovani pregledi ena bez simptoma - otkriti bolest u preinvazivnoj ili ranoj invazivnoj fazi i time smanji rizik od umiranja zbog cervikalnog Ca ( u populacijama u kojima je kvalitet skrininga i obuhvaenost populacije velika, uestalost invazivnog Ca je smanjena i za 90 % - Hakama, 2000).

Skrining program je odgovarajui kada je u mogunosti da u ciljanoj populaciji identifikuje bolest u predklinikoj fazi ili u ranom stadijumu i kada postoje adekvatne mjere za tretman.

Skrining program je dobro organizovan kada je: ciljana populacija dobro identifikovana osobe ciljne grupe skrininga dobro obavjetene i podstaknute da uestvuju kada se moe postii veliki obuhvat ciljane populacije kada postoje adekvatne mogunosti za uzimanje i pregled citolokih briseva kada postoji precizno organizovan sistem za dalju dijagnostiku i tretman kada postoji dobro organizovan sistem kontrole kvalitetaU Americi je preporuka da se skriningom obuhvate sve seksualno aktivne ene starije od l8 godina i da ti pregledi budu obavljani na godinu dana. U Engleskoj i veini evropskih zemalja koje imaju organizovan skrining, on se obavlja na 3 godine. ( smanjenjem intervala skrininga iznad odreene granice znaajno se poveavaju trokovi organizovanja skrininga pri emu se ne ostvaruje mnogo vei procenat otkrivanja bolesti ) Stopa detekcije cervikalnog kancera regularnim skriningom ( seksualno aktivne ene od 20-69 godina ) na 10 godina......................64% na 5 godina......................84% na 3 godine......................89% na 1 godinu......................93,5%

Preporuka SZO- da se u najsiromanijim zemljama skrining organizuje bar jednom u toku ivota, u godinama rizine starosti za cervikalni Ca, a potom prema finansijskim mogunostima, na 10 godina ili ee. Neophodno je imati u vidu, da citoloki nalaz kod invazivnog Ca moe biti negativan u 6-55% sluajeva ( to je obino posljedica veoma odmaklog procesa sa izraenom nekrozom).

Smatra se da je skoro polovina greaka u citolokim rezultatima posljedica laboratorijskih greaka, a polovina posljedica loe uzetih briseva. Ovo pokazuje da je citoloki test primarno koristan u identifikovanju, ali ne i u iskljuivanju bolesti. Zato se predlau novi testovi za skrining identifikacija HPV(visoka cijena-nije mogu u veini zemalja) Citoloki je pregled jo uvijek osnovna dijagnostika metoda za otkrivanje cervikalnog Ca. Kada citoloki bris pokae displaziju ili maligne elije, neophodno je odmah uraditi kolposkopiju.

Kolposkopija:(Hinselman-1924.)

Kombinacija citologije i kolposkopije znaajno poveava tanost dijagnostike cervikalnog Ca. Samo citologijom tanost se postie u 79% sluajeva, samo kolposkopijom u 87%, a kombinacijom obe ove metode u 98% sluajeva (Navratil, 1998).

Histopatologija: Biopsija je obino dovoljna da se postavi dijagnoza. Kolposkopija je korisna u odreivanju mjesta najtee promjene (kolposkopski ciljana biopsija i kiretaa kanala daju sigurnu dijagnozu- endocervikalnu kiretau treba uraditi u svim situacijama, sem kod pacijentkinja koje su u drugom stanju) U nekim sluajevima biopsija nije dovoljna za postavljanje definitivne dijagnoze, pa je potrebno uraditi konizaciju.

Konizacija se mora uraditi kada:

nema vidljive znaajne lezije, a postoji sumnja na prisustvo endocervikalnog tumora kolposkopija je inadekvatna biopsijom postavljena dijagnoza mikroinvazivnog Ca (apsolutna indikacija za konizaciju)

Ukoliko se karcinom grlia ne otkrije u mikroinvazivnoj fazi invazija se nastavlja i tumor se iri bilo ektocervikalno kao povrna ulceracija ili egzofitini tumor, bilo ekstenzivno infiltriui endocerviks.

Tumor se moe iriti:

direktnom invazijom u okolne strukture (cervikalnu stromu, korpus uterusa, vaginu i parametrija) limfatinim metastazama hematogenim metastazama direktnom intraperitonealnom implantacijom

Klinika slika: najei simptom je vaginalno krvarenje (postkoitalno, iregularno ili postmenopauzalno, pojaana vaginalna sekrecija neprijatnog mirisa) slabost ili drugi simptomi koji su posljedica anemije bol u maloj karlici ili hipogastrijumu hematurija i rektalno krvarenje gubitak teine, kaheksija i opta slabost - u kasnijim stadijumima bolesti

Dijagnoza: *kliniki pregled na invazivni Ca moe se posumnjati, ako je bolest uznapredovala *citologija *kolposkopija *histoloki pregled tkiva (biopsija i/ili endocervikalna kiretaa, konizacija ) Odreivanje stadijuma karcinoma grlia materice Prije zapoinjanja terapije neophodno je odrediti stadijum bolesti (ginekolog-onkolog, radi terapeut- ukoliko je pacijentkinja kandidat za zranu terapiju) Preporuke za odreivanje klinikog stadijuma posljednji put su revidirane 1994. godine Stadijumi karcinoma grlia materice ( FIGO klasifikacija) Stadijum O Ca in situ, cervikalna intraepitelijalna neoplazija III stepena Stadijum I Ca jasno ogranien na cerviks( proirenost na korpus se ne uzima u obzir) Ia invazivni Ca koji se moe dg samo mikroskopski (max invazija u dubinu do 5mm i horizontalna proirenost do 7 mm) Ia 1 Stromalna invazija < od 3 mm u dubinu i horizontalna proirenost do 7 mm Ia 2 Stromalna invazija > od 3 mm, a < od 5 mm Ib Kliniki vidljive lezije ograniene na cerviks ili prekliniki Ca vei od St. Ia Ib 1 Kliniki vidljive lezije < od 4 cm Ib 2 Kliniki vidljive lezije > od 4 cm Stadijum II Cervikalni Ca vri invaziju izvan uterusa, ali ne do pelvinih zidova ili do donje treine vagine IIa Nema jasne zahvaenosti parametrija IIb Jasna zahvaenost parametrija Stadijum III Ca se proirio do pelvinog zida ili vri invaziju donje treine vagine ( svi sluajevi sa hidronefrozom ili ne funkcionalnim bubregom bi trebalo da budu ukljueni, sem ukoliko je poznato da su oni posljedica drugih razloga) IIIa Tumor zahvaa donju treinu vagine, bez irenja na karlini zid IIIb Proirenost do karlinog zida i/ili hidronefroza ili nefunkcionalan bubreg Stadijum IV Ca se proirio izvan male karlice ili je zahvatio mukozu beike ili rektuma IVa Proirenost tumora na okolne organe IVb Proirenost tumora na udaljene organe

Dijagnostiki postupci u odreivanju stadijuma karcinoma grlia materice Fizikalni pregled palpacija limfnih nodusa vaginalni pregled bimanuelni rektovaginalni pregled (preporuuje se pod anestezijom) Radioloka ispitivanja snimak plua, IVP, irigografija, snimak skeleta Procedure kolposkopija, histeroskopija, biopsija, endocervikalna kiretaa, konizacija, cistoskopija, rektoskopija Ostala ispitivanja (FIGO ne dozvoljava da nalazi ovih ispitivanja promjene kliniki stadijum) ultrasonografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, scintigrafija, limfangiografija, laparoskopija Karcinom grlia materice je jedini ginekoloki malignitet kome se stadiranje vri kliniki. Kliniko stairanje ima relativno slabu senzitivnost i specifinost Neslaganje klinikog u odnosu na hirurki odreen stadijum Ca cerviksa Kliniki stadijum vei Kliniki stadijum manji Tano odreen stadijum Stadijum Ib 14,5% 19,0% 66,5% Stadijum IIb 33,55% 21,0% 45,6%

Carcinoma corporis (endometrii) uteri

Ca zahvaa samo endometrij Ca prodire u miometrij Ca proima miometrij i preko tube se iri na ovarij ini 15-20% svih enskih genitalnih karcinoma oko 75% ena sa Ca corporis uteri je u postmenopauzi, najee 60-70 god oko 15-20% je u perimenopauzi oko 5% u premenopauzi; 3,5% u dobi nioj od 40 godina incidencija je 19/100 000 ena 1,5% svih ena iznad 20 godina dobiju Ca tijela materice 1-2 sluaja godinje na 1000 ena u postmenopauzi Carcinoma endometrii Etiopatogeneza - produena estrogena aktivnostprolongirana proliferacija endometrija indirektno stvara mogunost za atipina bujanja cistina i adenomatozna hiperplazijapojava atipija u epitelu uz poveanje broja lijezda (back to back) i ouvanu bazalnu membranu se oznaava tekom displazijom ili Ca in situ endometrii (6-8% atipinih hiperplazija za 4-8 god invazivni Ca endometrija (histoloki adenomatozni i solidni rak) Faktori koji utiu na rizik od Ca corporis uteri Poveava rizik Smanjuje rizik*Nekontrolisana Estrog. stimulacija *Ovulacija* -I I- menopauzalna HST (4-8x) *Terapija progesteronom*Menopauza nakon 52. god. (2,4x) *Kombinacija oral. kontracept.*Gojaznost *Menopauza prije 49 godina*Nuliparitet (2-3x) *Normalna teina*Dijabetes (2,8x) *Multiparitet*Feminizirajui ovarijalni Tu*Hronina anovulacija; PCO

Ca endometrijumairenje Ca endometrijuma * kontinuirani rast * stvaranje metastaza- limfne, od korpusa preko tuba i ovarija u paraaortalne limfne vorove, preko lig rotunda u ingvinalne vorove (u oko 10% metastaze u donjoj treini vagine, oko uretre). - hematogene, su uopteno rijetke- javljaju se u oko 25% bolesnica i obino su multiple. Simptomatologija - krvarenje iz materice, u 80-90% bolesnica prvi i jedini znak Ca endometrijuma, moe biti simptom ranog stadijuma bolesti, u postmenopauzi je uvijek sumnja na Ca, u poetku oskudno krvarenje, krv je rijetko zgruana. Nepravilno ili trajno krvarenje u perimenopauzi - bol, gubitak teine, anemija simptomi kasnog karcinoma Ca endometriiDijagnoza - kliniki, palpatorni pregled - citodijagnostika (tanost ne prelazi 40%) - vaginalni UZV - histeroskopija - frakcionirana kiretaa (kiretaa cerviksa, kiretaa korpusa) = glavna dijagnostika metoda Lijeenje - hirurki zahvat (histerektomija sa adneksektomijom) - radijacija - citostatici- slabi rezultati - sintetski gestageni (30-70x jae djelovanje od Progesterona) (Depo provera, 1000 mg/sedmino supresija sinteze nukleinskih kiselina i koenje mitoza)- lijeenje je dugotrajno Prognoza (ukupno 5. god izlijeenje=60%; I st=75%; II st=45%; III st oko 20%)

FIGO hirurka podela karcinoma endometrijuma na stadije (l988).

Stadijum Opis

Stadijum 0 Carcinoma in situ (histoloki- atipija u epitelu i grai lezda, sumnja na malignitet)Stadijum I Karcinom je ogranien na telo (corpus) materice. IA G123Tumor ogranien na endometrijum IB G123 Invazija manja od jedne polovine miometrijuma IC G123 Invazija vea od jedne polovine miometrijumaStadijum II Karcinom je zhvatio telo i vrat (cerviks) materice IIA G123 Karcinom zahvatio samo endocervikalne lezde IIB G123 Karcinom vri invaziju cervikalne stromeStadijum III Karcinom se iri na tkiva i organe izvan materice, ali ne izvan male karlice IIIA G123 Tumor zahvata serozu i/ili adneksa (direktno irenje ili metastaze) i/ili pozitivna peritonealna citologija. IIIB G123 Tumor zahvata vaginu (direktno irenje ili metastaze) IIIC G123 Metastaze u karline i/ili periaortne limfne vorove. Stadijum IV Karcinom je zahvatio sluznicu mjehura i/ili rektuma ili je metastazirao izvan male karlice. IV A G123 Tumor zahvata sluznicu beike i/ili sluznicu rektuma IV B Udaljene metastaze, (iskljuujui metastaze u vagini, pelvinoj serozi ili adneksima), ukljuujui intraabdominalne i/ili ingvinalne limfne vorove.

Podjela karcinoma tijela materice na stadijume: a) stadijum I, b) stadijum II, c) stadijum III, d) stadijum IV abcd Sarkomi uterusaMaligni Tu potpornog tkiva (mezodermalnog porijekla)Javljaju se u svakoj ivotnoj dobiDo 50 puta rjei od Ca Nastaju iz * miometrijuma - primarni (5x rjei od leiomyoSa - sekundarni (leiomyosarcom- 0,1-0,2% svih leiomioma; ini 55% svih sarkoma) * strome - endometralni (oko 10 x rjei od sarkoma zida materice)Simptomi- neuredna krvarenja i vodenast iscjedak, nagli rast materice u postmenopLijeenje operativno, radioterapija i hemoterapija; ukupno izlijeenje oko 40%, kod sekundarnih i do 70%.

a b Sarkom uterusa. a) primarni , b) sekundarni (u miomu)TUMORI OVARIJAOVARIJALNE CISTE PRAVI OVARIJALNI TUMORI (RETENCIONE CISTE) (BLASTOMI)

ZAJEDNIKO - VANJSKA FORMA WHO - KONZISTENCIJA * uobiajeni epitelni Tu *Tu gonadalne stromePOLICISTINI OVARIJ *Tu lipidnih elija FOLIKULARNA CISTA *Tu zametnih elijaKORPUS LUTEUM-CISTA I LUTEINSKA CISTA *gonadoblastomiOKOLADNA CISTA *Tu mekih tkiva- nespec. za ovarijPARAOVARIJALNA CISTA *neklasifikovani Tu TERAPIJA - OPERATIVNA *sekundarni (metastatski) Tu - NE MOGU SE RAZLIKOVATI OD BLASTOMA *Tu sline promjene - ZBOG KOMPLIKACIJA (TORZIJA, INKARCERACIJA, RUPTURA.. ) * EPITELNI Tu INE > 70% SVIH OVARIJALNIH Tu (u SAD 85% - SEROZNI 42%, MUCINOZNI 12%,... ) * GRANINI Tu BORDERLINE (LMP- LOW MALIGNANT POTENCY) INE 10-20% (15%) SVIH OVAR. EP. Tu (BENIGNI SEROZNI CISTADENOMI- 15 do 20% OVARIJSKIH Tu, A BENIGNI MUCINOZNI CISTADENOMI 2/3 SVIH OVARIJ. Tu)

PRAVI OVARIJALNI TUMORI (BLASTOMI)Epitelni ovarijalni tumori 1. serozni cistadenomi (ini 15-20% ovar. Tu, maligno alterira u 50%) 2. mucinozni cistadenomi (2/3 svih Tu jajnika, maligno alterira u 10%) 3. endometrioidni tumori (endometriotina arita krvarenje; endometroidni adenoCa ine 25% ovarijskih karcinoma) 4. neklasifikovani karcinomi (u 50% bolesnica su obostrani, 30-35% svih pravih ovarijalnih Tu ini ovarijalni karcinom) mogu biti: 1. primarni 2. sekundarni 3. metastatski (25-30% svih Ca ovarija) Tumori koji nastaju iz vezivnog tkiva Embrionalni tumori- teratomi

KARCINOM JAJNIKA - INI 5% SVIH MALIGNIH TUMORA U ENE- NA NJEGA OTPADA 23% SVIH GINEKOLOKIH KARCINOMA- UZROKUJE VIE SMRTI NEGO BILO KOJI DRUGI Ca ENSKOG POLNOG SISTEMA ( 47% svih smrti od raka polnih organa) saznanja o etiolokim iniocima Ca jajnika su manjkava multifaktorijalna etiologija genetski i steeni inioci mutacije u odreenim genima - onkogeni iniciraju karcinogenezu maligna metaplazija monoklonalna? injenica je da u posljednjih 6 decenija nije znaajnije smanjena stopa smrtnosti od ove bolesti Karcinom jajnikaincidencija obolijevanja je 10-15/100 000 ena (SAD, Kanada) i ne pokazuje pad, a porast se biljei i u zamljama niske opasnosti (Japan, Indija)najee se javlja u ena starijih od 50 godina - najvie izmeu 65 i 85 godina ( 54 novooboljele na 100 000 ena)otprilike u 12 od 1000 ena starijih od 40 godina razvie se Ca jajnika, ali e samo dvije ili tri biti izlijeene.ukupno preivljavanje slabo - nema znaajnog poboljanja u zadnje 2 decenije

Karcinom jajnika 85% Ca jajnika je porijeklom iz pokrovnog epitelaserozni adenoCa - 42%nediferencirani adenoCa - 17%endometroidni - 15%mucinozni - 12%Ca svijetlih elija - 6% , .....NEZAVISNI I NAJJAI PROGNOSTIKI POKAZATELJ JE ANATOMSKA PROIRENOST BOLESTI ILI STADIJ

F I G O klasifikacija - ZLOUDNI Tm JAJNIKA IV STADIJA

Stadij I - tumorski rast ogranien na jajnike Ia - rast ogranien na jedan jajnik Ib - zahvaena oba jajnika, bez ascitesa Ic - stadij Ia ili Ib, ali sa ascitesom ili pozitivnim peritonealnim ispirkomStadij II - zahvaen jedan ili oba jajnika sa irenjem u malu karlicu IIa - irenje tumora i/ili metastaze u matericu i/ili jajovod IIb - tumor proiren na druga tkiva male karlice IIc - stadij IIa ili IIb, ali s ascitesom ili pozitivnim peritoneal. ispirkomStadij III - zahvaen jedan ili oba jajnika, s metastazama u gornji dio trbune upljine (izvan karlice) i/ili pozitivnim retroperitonealnim limfnim vorovimaStadij IV - zahvaen jedan ili oba jajnika, s udaljenim metastazama (izvan abdomemna), ili solitarnom metastazom u jetri; ako postoji pleuralni izliv, mora biti citoloki pozitivanKarcinom jajnikaIRENJE transcelomno limfnim putem karlini paraaortalni, limfatikim transdijafragmalnim putem hematogeno (jetra i plua III i IV stadij)SIMPTOMI - u uznapredovalom stadiju bolesti *rast trbuha (ascites), *bol u trbuhu, *smetnje disanja (zbog pritiska na dijafragmu), *malaksalost i *gubitak tjelesne teine Karcinom jajnikaDIJAGNOZA *anamneza (Ca jajnika ili dojke u porodici) *vanjska palpacija trbuha i bimanuelni pregled *UZV pregled, -dopler u boji *serumska vrijednost Ca 125 *Rtg snimka plua *i.v. urografija, kolonoskopija i pasaa crijeva *CT i/ili magnetna rezonancija LIJEENJE - hirurko i hemoterapija Bolesti dojke Paralelne mlijene lijezde napektoralnim miiima, izmeu III i VI rebra. Po strukturi su acinozne lijezde,koje u svakoj dojci formiraju 15-20 grozdova,pipaju se kao zrna same, a sa bradavicom su povezani uzvodnim kanaliimaljezdani parenhim je rasprostranjenu masnom i vezivnom tkivu Mlijeni kanali se razvijaju pod dejstvom estrogena,a lijezde pod uticajem hormona utog tijela U toku trudnoe i dojenja dostie najvei funkcionalni razvitakDojke su za svaku enu, pored fizioloke funkcije laktacije, anatomski i polni ukras Estetski, priroeni i steeni, nedostaci dojki stvaraju u ena kompleks manje vrijednosti