1.-_La_unidad._Documentacion._Sedacion._Infecciones._2011-1
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FACULTAD DE MEDICINACÓRDOBA
Curso 2011-2012
LA ENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS
La Unidad de Endoscopia Digestiva. Documentación e información en endoscopia digestiva.
Seguridad en endoscopia digestiva. Sedación y monitorización.
Control de infecciones: principios de desinfección y profilaxis antibiótica
LA UNIDAD DE EXPLORACIONES DE APARATO DIGESTIVO
ESTRUCTURA FÍSICA
ÁREA ASISTENCIAL
Salas de trabajo
Personal sanitario
Equipamiento
ÁREA ADMINISTRATIVA
Documentación
Bases de datos
Archivos
PROGRAMACIÓN
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL
Exploraciones Endoscópicas
• Endoscopia digestiva alta
• Colonoscopia
• Rectosigmoidoscopia• C.P.R.E (Colangio-Pancreatografía-Retrógrada-Endoscópica)
• Enteroscopia
• Ecoendoscopia
• Cápsula endoscópica
Técnicas Endoscópicas
• Dilatación de estenosis• Prótesis sobre estenosis• Ligadura / esclerosis de varices• Hemostasia de lesiones sangrantes• Extracción de cuerpos extraños• Polipectomía, mucosectomía• Esfinterotomía• Gastrostomía• Drenaje de pseudoquistes• PAAF ecoendoscopia (Punción Aspiración con Aguja Fina)
LA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DIGESTIVADOCUMENTACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
•MODELO DE SOLICITUD
- Valoración de la indicación
- Adecuación de la técnica
•DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES DE PREPARACIÓN
- Individualizado por técnicas
•CONSENTIMIENTO INFORMADO•Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente•Orden de 8 de julio. BOJA de 6 de agosto de 2.009
LA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DIGESTIVACONSENTIMIENTO INFORMADO
•Obligado para todas las exploraciones endoscópicas
•En qué consiste. Para qué sirve•Cómo se realiza•Qué efectos le producirá•En qué le beneficiará•Otras alternativas disponibles en su caso•Qué riesgos tiene•Situaciones especiales que deben ser tenidas en cuenta•Otras informaciones de interés
•Completar con comunicación oral
•Fórmula de aceptación•Fórmula de rechazo. Posibilidad de revocación
SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAOBJETIVOS DE LA SEDACIÓN
•Eliminar la ansiedad
•Exploración confortable
•Amnesia: Repetición de exploraciones
•Optimizar la eficacia de la técnica
- Prolongadas o complejas: CPRE
- Dolorosas: Colonoscopia Dilataciones
SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVATIPOS DE SEDACIÓN
SEDACIÓN SEDACIÓN ANESTESIACONSCIENTE PROFUNDA GENERAL
Consciencia Normal Disminuida Inconsciente
Respuesta Verbal Dolor No responde
Reflejos Normales Posible alteración Alterados
Ventilación Espontánea Posible insuficiencia Insuficiente
Función CV Normal Estable usualmente Puede ser inestable
Analgesia Posible Habitual Constante
Amnesia Posible Constante Constante
Recuperación Rápida Rápida U. Reanimación
SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPROPIEDADES DEL FÁRMACO IDEAL
•Inicio de acción rápido •Duración de acción corta
•Fácil administración
•Ausencia de efectos depresores cardiacos/respiratorios
•Ausencia de toxicidad •No alergénico
SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVABENZODIACEPINAS. MIDAZOLAM
•Ansiolítico
•Sedación
•Amnesia posible
•Efecto rápido
•Vida media corta (1-5 h)
•No analgesia
•Depresión respiratoria
•Vasodilatación ( TA)
•Alteración gasto cardíaco
•Reacciones paradójicas
ANTAGONISTA: FLUMAZENIL
SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAOPIÁCEOS
•Analgesia potente
•Efecto rápido (*)
•Duración corta(*)
•Sedación suave
•Depresión respiratoria
•Potencia a las benzodiacepinas
ANTAGONISTA: NALOXONA
MEPERIDINA
FENTANILO (Alfentanilo / Remifentanilo) (*)
SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAHIPNÓTICOS. PROPOFOL
•Sedación e hipnosis
•Amnesia
•Efecto rápido
•Vida muy corta
•Escasa analgesia
•Depresión respiratoria
•Depresión cardiovascular
•Margen estrecho
ANTAGONISTA: NO TIENE ANESTESIA GENERAL
SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVACOMPLICACIONES DE LA SEDACIÓN
CARDIOCIRCULATORIAS•Taquicardia. Otras arritmias•Isquemia miocárdica. Alteraciones del ST•Cambios en la TA: HTA/hipotensión
RESPIRATORIAS•Depresión respiratoria: hipoxemia•Broncoespasmo o laringoespasmo•Aspiraciones
OTRAS•Reacciones paradójicas•Finalización precoz
SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPAUTAS DE MONITORIZACIÓN
OBSERVACIÓN Y CONTROLES CLÍNICOS
•Nivel de conciencia.•Coloración, sudoración.•TA, FC, FR.
MONITORIZACIÓN MECÁNICA
PULSIOXÍMETRO•Desaturación (SAT O2 < 90%)•Detección precoz•Oxigenación 2-4 l/minuto
OTROS: ECG; CO2 (capnografía).
Durante laendoscopia
Después dela endoscopia
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ENDÓGENAS
Extensión de gérmenes oportunistas del propio enfermo
Endocarditis
Injertos vasculares
Otras situaciones
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
EXÓGENAS
Transmisión entre enfermos
Transmisión al personal
Árbol biliar obstruidoPeritonitis bacterianaInfección estoma cutáneo
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVABacteriemia tras procedimientos endoscópicos
TÉCNICA BACTERIEMIA (%)
Bajo riesgo
Endoscopia alta 4.1 (0-8)Sigmoidoscopia 0.5 (0-1)Colonoscopia 4.4 (0-25)Ligadura de varices 8.8 (1-25)CPRE sin obstrucción biliar 6.4 (0-15)
Alto riesgo
Dilatación esofágica 22.8 (12-100)Escleroterapia 14.6 (0-25)
CPRE con obstrucción biliar 20 (18-26)Gastrostomía percutánea (Infección cutánea) 22.3 (7.5-33)
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Técnicas endoscópicas
CPRE
Factor de riesgo principal : Obstrucción biliarPseudoquistes ?
Efecto controvertido de la profilaxis ATBDrenaje eficazContinuar ATB hasta drenaje eficaz
GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA
Riesgo de infección periestomal por gérmenes de flora orofaríngea
Reducción de riesgo con profilaxis ATB (24% a 6.4 %)
Otras medidas: Desinfección orofaríngeaPomada tópica
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPrincipios a favor de la profilaxis
Endocarditis bacteriana
Es una enfermedad grave con potencial morbimortalidad
Algunas enfermedades cardíacas conllevan riesgo elevado
El Streptococo viridans forma parte de la flora oral
El enterococo forma parte de la flora gastrointestinal
Determinados procedimientos comportan bacteriemia
La profilaxis ha sido eficaz en modelos experimentales animales
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVASituaciones de riesgo de endocarditis
SITUACIONES ASOCIADAS A EVOLUCIÓN GRAVE/FATAL
Prótesis valvular artificial
Antecedente de endocarditis previa
Enfermedades cardíacas congénitas
Cardiopatías complejas cianóticas no reparadasCon shunts paliativos o defectos residualesReparados totalmente en los 6 primeros meses
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAArgumentos que cuestionan la profilaxis
La endocarditis es más probable por actividades cotidianas
La profilaxis puede prevenir un número muy reducido de ellas
Efectos adversos de los antibióticos
Selección de cepas resistentes
El mantenimiento de una buena higiene bucal es más trascendente
La base de la profilaxis son:
Algunos casos poco documentados: sólo 15 casos comunicadosCortos estudios caso-controlOpiniones de expertos
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVARiesgo cardiovascular
RECOMENDACIONES ASGE
SITUACIONES DE ALTO RIESGO
•Prótesis valvular artificial
•Endocarditis previa
•Shunt sistémico-pulmonar
•Prótesis vascular (1 año)
•Cardiopatías congénitas cianóticas
SITUACIONES DE RIESGO MODERADO
•Otras malformaciones cardíacas
•Enfermedad valvular adquirida
•Miocardiopatía hipertrófica
•Prolapso mitral con insuficiencia
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVARiesgo cardiovascular
RECOMENDACIONES ASGE
SITUACIONES DE BAJO RIESGO
•Prolapso mitral simple
•Marcapasos
•By-pass coronario
•Portador de Desfibrilador
•Antecedente de fiebre reumática sin regurgitación
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVARiesgo cardiovascular
RECOMENDACIONES ASGE
TÉCNICAS ENDOSCOPICAS DE ALTO RIESGO
Dilatación esofágica
Esclerosis de varices
CPRE con obstrucción biliar
TÉCNICAS ENDOSCOPICAS DE BAJO RIESGO
Todas las demás
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVARiesgo cardiovascular
RECOMENDACIONES ASGE
SITUACIÓN TÉCNICA PROFILAXIS CLINICA ENDOSCOPICA
Alto riesgo Alto riesgo Recomendada
Bajo riesgo Opcional
Riesgo moderado Alto riesgo Opcional
Bajo riesgo No recomendada
Bajo riesgo Todas No recomendada
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVARiesgo cardiovascular
RECOMENDACIONES ASGE
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVASituaciones a considerar para profilaxis
RECOMENDACIONES AHA
Prótesis valvular artificial
Antecedente de endocarditis previa
Cardiopatías congénitasCardiopatías complejas cianóticas no reparadasCon shunts paliativos o defectos residualesReparados totalmente en los 6 primeros meses
Trasplantado cardíaco que desarrolla valvulopatía
Injerto vascular hasta los seis meses
No obligada para ningún procedimiento GI
Si se usa profilaxis cubrir enterococo
AmpicilinaAmoxicilinaPiperacilinaVancomicina
Pacientes habituados a profilaxis Reeducación
Consenso de Sociedades
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVARECOMENDACIONES AHA
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPautas antibióticas a considerar
ADMINISTRACION POR VIA ORAL
AMOXICILINA 2 g 1 hora antes
Alergia a penicilinas: Clindamicina 600 mg 1 hora antesClaritromicina 500 mg 1 hora antes
ADMINISTRACION PARENTERAL
AMPICILINA 2 g IM/IV 30 minutos antes
Alergia a penicilinas: Clindamicina 600 mg iv 30 minutos antesVancomicina 1 g iv 30 minutos antes
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAINDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
OTRAS SITUACIONES
SITUACIÓN CLÍNICA TÉCNICA
Vía biliar obstruida CPRE
Pseudoquiste pancreático CPRE
Cirrosis con hemorragia digestiva Todas
Siempre GEP
Cirrosis con ascitisInmunodeprimidos ConsiderarTrasplantados con esteroides
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAINFECCIONES EXÓGENAS
VIRUS........ HIV. HBV. HCV
BACTERIAS.. Pseudomona. Salmonella. Helicobacter pylori
PRIONES..... Encefalopatía espongiforme (Creutzfeld-Jakobs)
•Escasa documentación relación causa-efecto
•Pautas subóptimas de reprocesamiento de endoscopios
•No se han comunicado HIV ni Creutfeld-Jakobs
•Las pautas recomendadas los eliminan in vitro
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPROCESO DE DESINFECCIÓN
LAVADO EXTERNO
CEPILLADO CANALES
INMERSIÓN DESINFECTANTE 20 minutosGlutaraldehidoo Peracético
ENJUAGADO Y SECADO
Detergente enzimático
MANUAL
AUTOMÁTICO
INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVALIMPIEZA Y DESINFECCION. DESCRIPCION DEL CICLO
Test
de
fugas
60ºC
20-35ºC
Lavado DesinfecciónAclarados Secado
Duración total: 35 minutos en programa estándar