ANESTESICOS GENERALES

ANESTESICOS GENERALES

Se define como la reversible depresión descendente y controlada del SNC, caracterizado por perdida de la conciencia (hipnosis), de la sensibilidad(analgesia), de la actividad refleja(proteccion neurovegetativa) y de la motilidad(relajacion muscular)

ANESTESICOS GENERALES

Estado anestésico: Se define como el resultado de la acción combinada y dinámica de diversos efectos farmacológicos que pueden aparecer por la activación de diversos grupos de receptores, dando lugar a hipnosis, analgesia, y bloqueo de la respuesta vegetativa del estrés.

Mecanismo de acción de los Anestésicos Generales

1.El mecanismo de acción de los anestésicos aun sigue siendo desconocido.

2.Se ha considerado que los agentes anestésicos generales eran fármacos de acción inespecífica que modificaban las propiedades fisicoquímicas de la membrana neural.

Mecanismo de acción de los Anestésicos Generales

1.Meyer y Overton postularon la teoría de la liposolubilidad al establecer una relación entre la potencia anestésica y la solubilidad lipidia, lo que sugería un sitio de fijación liófilo.

2.En la actualidad se piensa que los anestésicos generales ejercen su efecto en la transmisión sináptica y no en la conducción axonal.

Mecanismo de acción de los Anestésicos Generales

1.Actuarían fundamentalmente sobre proteínas y no sobre lípidos.

2.Una serie de receptores, canales de iones (Ca2+, K+) dependiente de voltaje, canales de iones dependientes de ligando(GABA,NMDA) y neurotransmisores se han considerado lugares específicos en los que actuarían los anestésicos generales.

Anestesia General Inhalatoria

Las sustancias que se absorben por vía pulmonar son los gases y los líquidos volátiles en estado gaseoso; el mecanismo de absorción es por difusión pasiva simple a favor de un gradiente de concentración o presión parcial, siguiendo las leyes generales de los gases.

El vapor o gas se desplaza desde el lugar donde su presión parcial es mayor hacia donde es menor. En este paso se distinguen tres fases:

1.Pulmonar de inhalación2.Distribución 3.Eliminación

1.La fase pulmonar: tiene por objetivo conseguir una presión parcial alveolar satisfactoria, que depende de varios factores: de la concentración o presión parcial de la sustancia en la mezcla inhalada, de la ventilación alveolar, de la perfusión sanguínea alveolar, de la solubilidad de la sustancia en sangre.

2. La fase de distribución en los tejidos: depende de tres factores aporte sanguíneo a los órganos, coeficiente de participación tejidos/sangre y concentración del anestésico en sangre arterial. El flujo sanguineo cerebral es de 54ml/100g/min, es decir 15% del gasto cardiaco. El tejido adiposo tiene un elevado coeficiente de participacionde tejido/sangre, pero recibe poca irrigacion.

3.La fase de eliminación: se produce cuando la presión parcial de la sustancia en el aire inhalado es igual a cero y se establece un gradiente de concentración tejido-sangre, sangre-aire alveolar, aire alveolar-atmosfera; se rige por los mismos principios que la fase de absorción pulmonar pero en orden inverso. El ultimo tejido en soltar la sustancia volátil es el tejido adiposo especialmente cuando la sustancia es muy liposoluble.

La rapidez del despertar de la anestesia esta determinada por la cantidad del agente anestésico que permanece disuelta en los tejidos.

Cabe destacar tres conceptos propios de cada agente que son fundamentales para su manejo y comprensión: los coeficientes de participación sangre/gas y aceite/gas y la concentración mínima alveolar.

El agente inhalatorio pasa desde el alveolo a la sangre para luego llegar al cerebro. Este coeficiente informa de la solubilidad en sangre del farmaco y es, por lo tanto, inversamenteproporcional a la rapidez de su accion.

Tejido cerebral rico en lipidos. Entre mas liposuble sea el agente, mas se retendra en SNC.

Anestesia General Inhalatoria

Potencia Anestésica: El termino potencia tiene tres posibles interpretaciones cuando se aplica a los anestesicos inhalatorios:1. La rapidez del comienzo de acción del fármaco; aquí, potencia es sinonimo de coeficiente de distribución o solubilidad o solubilidad sangre/gas.

2. La profundidad de la anestesia lograda con el fármaco en relación con narcosis o relajación muscular.

3. La concentración del fármaco requerida para abolir la respuesta a un estimulo quirúrgico estándar.

ANESTESICOS GENERALES

Principales anestésicos inhalatorios:1.Isoflurano2.Desflurano3.Halotano4.Oxido Nitroso5.Sevoflurano6.Enflurano7.Xenon

Clasificacion de Anestesicos Generales Inhalatorios

1. Anestesicos Liquidos Volatiles Simples: eter dietilico; Fluorados: metoxiflurano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano.

2. Anestesicos Generales HalogenadosSimples: cloroformo, cloruro de etilo, tricloroetileno Fluorados: halotano

3. Gases Anestesicos

Oxido Nitroso, Xenon, Ciclopropano

Anestesicos Liquido VolatilesMetoxiflurano:Se caracteriza por producir inducción y recuperación lentas.

La analgesia postoperatoria es satisfactoria y disminuye las necesidades de administrar analgésicos en dicho periodo.

Tiene acción nefrotóxica, por la liberación de iones fluoruro libres.

Isoflurano:Liquido estable y volátil. La inducción y la recuperación son rápidas. Presenta la función ventricular izquierda, disminuyendo las resistencias vasculares periféricas. El isoflurano es muy vasodilatador.No sensibiliza el miocardio a las catecolaminas y proporciona una buena relajación muscular. No tiene acción convulsivante, no es hepatotóxico. Puede originar hipertermia maligna.

Desflurano:

La recuperación de la anestesia es mas rápida.Es depresor cardiorrespiratorio, no es ni nefrotóxico ni hepatotóxico. De olor picante, es irritante de las vías respiratorias y puede provocar tos, laringospasmo y salivación. Deprime el SNC y aumenta la presión intracraneal.Disminuye el volumen corriente pulmonar e incrementa la frecuencia respiratoria.

Sevoflurano:

Produce una inducción y una recuperación de la anestesia mas rápidas. Tiene un olor agradable y no es inflamable ni explosivo. Ejerce un efecto broncodilatador y no irritante de las vías respiratorias.Es nefrotóxico.

No aumenta el ritmo cardiaco ni incrementa el flujo sanguíneo cerebral

Tiene efectos depresores cardiovasculares y respiratorios muy parecidos a los del isoflurano.

Produce una buena relajación esquelética. Clínicamente es un producto de primera línea, excelente inductor, que permite un control optimo de la profundidad anestésica.

Anestesicos Generales HalogenadosHalotano:Es un anestésico no inflamable, volátil. Tiene un olor agradable, dulzón y un poco picante. Es broncodilatador y no irrita las vías respiratorias. No es un buen analgésico.

Es útil en asmáticos y pacientes bronquíticos. La inducción y la recuperación de la anestesia son rápidas y fáciles.

Se emplea para la hipotensión controlada. Es arritmogenico y sensibiliza el miocardio frente a la acción de las catecolaminas.El halonato se caracteriza por desencadenar un cuadro de hipertermia maligna cuando se asocia a relajantes del tipo de la succinilcolina.

Es hepatotóxico y un potente relajador uterino. Es depresor del SNC y aumenta la presión intracraneal.Esta indicado para el mantenimiento de la anestesia general y en anestesia pediátrica.

Gases Anestesicos

Oxido Nitroso:

Es el anestésico mas antiguo. Proporciona una inducción y una recuperación rápidas. No es inflamable.

No es depresor respiratorio y no irrita las mucosas.

Al despertar, la interrupción brusca de la mezcla inhalatoria oxigeno- oxido nitroso y su sustitución por aire puede causar una anoxia transitoria denominada anoxia por difusión. El oxido nitroso es un buen analgésico. Tiene poder teratogeno.

Se utiliza combinado con anestésicos halogenados y/u opiodes en la inducción y el mantenimiento de la anestesia general.

Anestesia Intravenosa

La anestesia intravenosa se diferencia de la anestesia general inhalatoria en los siguientes aspectos:

Ausencia de fase pulmonarUnión a proteínas plasmáticasLa ionización puede desempeñar cierto papel en la distribución y eliminación de estos fármacos

Gran parte de estas sustancias se biotransforman en el organismo, originando metabolitos activos

La finalización del efecto anestésico depende de los fenómenos de biotransformación, eliminación urinaria y, en algunos casos, se presenta el fenómeno de redistribución.

La anestesia intravenosa presenta el inconveniente de que es menos controlable que la anestesia inhalatoria en caso de sobredosis.

La gran ventaja de la anestesia intravenosa en anestesiología es la comodidad que supone para el enfermo la rapidez con que se establece la inducción anestésica.

En los anestésicos intravenosos se defino la velocidad de infusión mínima(VIM) para alcanzar los diversos objetivos clínicos propuestos: ausencia de respuesta a la orden verbal, perdida de conciencia, ausencia de movimiento en respuesta al estimulo doloroso.

Agentes Farmacologicos Inductores Intravenosos

Entre ellos destacan:Propofol EtomidatoBenzodiacepinaKetaminaInductores intravenosos no barbitúricosBarbitúricos tipo tiopental sódico

PropofolEl propofol es un agente hipnótico-sedante.

Produce una hipnosis rápida y presenta efectos hipnóticos aditivos o sinérgicos con otros agentes utilizados en anestesia(benzodiacepinas, opiáceos).

Es un depresor cardiovascular y puede producir una disminución de la presión arterial, bradicardia durante la inducción anestésica.

Tiene una acción anticonvulsivante y neuroexcitadora.

El perfil farmacocinetico del propofol se caracteriza por una rápida distribución de la sangre a los tejidos, un rápido aclaramiento metabólico de la sangre y un lento retorno del fármaco desde el compartimiento periférico.

Se metaboliza en el hígado, se excreta por la orina.

Clínicamente esta indicado en la anestesia ambulatoria.

Tiene efectos antieméticos, antipruriginosos y antiepilépticos.

El dolor durante la inyección es el efecto adverso mas frecuente en la inducción con propofol.

BarbituricosSon compuestos resultantes de la reacción de una molécula de urea con una de ácido malónico; se eliminan dos moléculas de agua, obteniendo el anillo de la malonilurea o ácidos barbitúrico.

Este carece totalmente de propiedades hipnóticas, pero posee diversos hidrógenos sustituibles por distintos radicales, originando así hipnóticos interesantes.

Composicion Quimica:

Urea + ácidos grasos= ureidos.Ureidos: hay dos grupos:1.Monoureidos, q son hipnóticos débiles, que apenas se usan, como el bromural y el carbamol (adalina).2.Diureidos, son potentes hipnóticos con gran importancia clínica, que incluyen los barbitúricos.

Clasificacion:

Los barbitúricos se clasifican según la duración de la acción de una dosis única hipnótica. La duración refleja como se elimina del organismo: cuanto mas breve sea la acción, mas de prisa se destoxifica en el hígado y se elimina por el riñón.

Los barbitúricos de acción mas breve son también mas rápidos en ejercer su efecto que los de acción mas prolongada; por eso pueden combinarse para conseguir una acción rápida y duradera.

Farmacocinetica:

Los barbitúricos se distribuyen por todos los tejidos y líquidos del organismo.En sangre se unen a la fracción albuminoide del plasma, de forma variable según el barbitúrico.

Alcanzan rápidamente el equilibrio entre el cerebro y el plasma (excepto el babita y el fenobarbital).el tiopental alcanza rápidamente en el LCR la concentración del plasma.

Los barbitúricos se eliminan de dos formas:1.Por destrucción de los tejidos, especialmente en el hígado (Ej. los de acción breve).2.Por eliminación a través de los riñones (Ej. los de acción prolongada).

Se destruyen por oxidación de sus cadenas laterales y originan productos de desecho.

Acciones sobre el organismo:

SNC: actúan sobre la corteza cerebral y el sistema reticular activador central. Las dosis hipnóticas producen una sueño natural y el EEG refleja sueño natural fisiológico.

Los barbitúricos no tienen acción analgésica, y en presencia de dolor intenso, producen agitación y delirio. Pueden prevenir las convulsiones, como las epilépticas.

SNA: pueden producir hipertonía vágal. También inhiben la transmisión sináptica ganglionar de todo el sistema autónomo.

Sistema Cardiovascular: dosis hipnóticas bajas puede haber hipotensión y bradicardia ligera; con dosis altas, la hipotensión se acentúa por acción depresora central y periférica.

Aparato respiratorio: producen depresión del centro respiratorio, por ascenso del umbral al CO2; en as sobredosificaciones , la respiración puede estar mantenida por estimulo hipóxico vía quimioceptores carotídeos y aórticos.

Otros efectos: todos los barbitúricos atraviesan la barrera hematoencefálica, disminuye el metabolismo y el consumo de O2.

Preparados

Destacan los siguientes preparados barbituricos:

Tiopental sódico.Tiamilal sódico.Metohexital sódico

Esteroides AnestesicosEl empleo de esteroides como anestésicos comenzó en 1941, cuando Selye observo perdida de conocimiento reversible en la rata tras la administración de varias hormonas asteroideas.

Década 50’s hidoxidiona.

Alfaxalona solubilizado en aceite de ricino polioxietilado.

KetaminaEs una sustancia sólida, cristalina, muy soluble en agua.

Se administra por inyección IM o IV, así como por VO y rectal; atraviesa las barreras placentaria y hematoencefálica y se metaboliza por oxidación y conjugación.

Su semivida plasmática es de aprox. 2 hrs. Produce taquicardia e hipertension.

EtomidatoEs un polvo blanco, amarillento cristalino, que se administra en vehículo acuoso conteniendo propilenglicol. Por vía IV difunde rápidamente por todo el organismo; se une a las proteínas plasmáticas (76%), se metaboliza en el organismo por hidrólisis y N-desaquilación.

Es un agente GABA-mimético que, en bajas concentraciones, incrementa el consumo de O2 cerebral.

Induce la anestesia muy rápidamente, y su duración es de 6-8 min. Carece de actividad analgésica, presenta muy pocos efectos sobre la FC, FR y la P/A.

Efectos adversos: tos, excitación, laringospasmo, nauseas y vómitos, enrojecimiento cutáneo y movimientos musculares mioclónicos.Dosis: 300 mg/Kg. de peso.

Hemineurina o Clometiazol

Se presenta en forma de polvo blanco, moderadamente soluble en agua, de olor característico a geranio.

Se administra por todas las vías, se biotransforma muy rápidamente por oxidación y se elimina por el riñón. Su distribución es bicompartimental, con unas semividas de 0,54 y 4,05 hrs., es un fármaco que sufre un intenso fenómeno de primer paso.

La hemineurina es un fármaco hipnótico, antimimético, anticonvulsionante y anestésico general, desacopla la fosforilación oxidativa mitocondrial.

Efectos tóxicos: intolerancia digestiva, vértigos, cefalea, depresión respiratorio, hipotensión, aumento de secreción bronquial; por vía IV puede producir tromboflebitis y hemólisis.

Etapas de la Anestesia

En 1937, Guedel describió la secuencia clínica de la anestesia éter-oxígeno.

Se distinguen cuatro periodos o etapas:

Periodo I: introducción-analgesia.Periodo II: excitación o delirio.Periodo III: anestesia quirúrgica propiamente dicha.Periodo IV: parálisis bulbar.

Desarrollo Practico de una Anestesia General

Los objetivos principales de la anestesia son proporcionar amnesia, analgesia, relajación y protección neurovegetativas optimas.

Cadena asistencial anestesiológica, constituida por res etapas:Preparación preoperatorio.Intraoperatoria.Postoperatoria.

Tipos de Anestesia GeneralSegún el tipo de fármaco empleado para garantizar la hipnosis, se distinguen los siguiente tipos de anestesia:

Monoanestesia.Anestesia general balanceada.Anestesia intravenosa total.Anestesia con inducción y mantenimiento inhalatorio total.Neuroleptoanestesia.Anestesia analgésica.Anestesia disociativa