ANTIBITICOS EN CIRUGA

FARMACOLOGA DE LOS ANESTSICOS GENERALES

DR. JUAN ARMANDO SANTILLN MARTINDOCENTEFACULTAD DE MEDICINA HUMANAANESTESIADR. JUAN ARMANDO SANTILLAN MARTINMDICO ANESTESILOGODOCENTE UNIVERSIDAD CATLICA SANTO TORIBIO MOGROVEJOCHICLAYO - PER

3ANESTESIA GENERALOBJETIVOSConocer algunos conceptos bsicos en anestesiologaConocer los pilares bsicos de la anestesia .Conocer las etapas de la anestesia generalComprender la farmacologa de las principales drogas utilizadas en la anestesia.Conocer las principales complicaciones e indicaciones de los diferentes tipos de anestesiaDar a conocerla importancia de la anestesia en enfermera

Anestesiologa (de anestesia y el griego logos, tratado).Estudia los problemas de fisiologa, farmacologa, patologa, clnica (muerte clnica, choque e intoxicaciones) y tecnologas (aparatos que sustituyen las funciones vitales del organismo e instrumentos de monitorizacin para el seguimiento de las funciones vitales a tiempo real y diagnstico de las complicaciones peri operatorias) relacionadas con la prctica de la anestesia. Estudia la anestesia y los frmacos anestsicos.

Conceptos, principios y definiciones de la AnestesiologaAnestesia (de an- y el griego asthesis, sensacin). Es la abolicin de la sensibilidad.Anestesiar es privar de forma general o parcial de la facultad de sentir y consiste en crear una situacin en la que el individuo no responde a estmulos nociceptivos, ni los recuerda.Sedacin. La sedacin es un estado de indiferencia psicomotora donde el paciente tiene una abolicin del componente psquico del dolor, desapareciendo el miedo al mismo.Hipnosis. Es un estado de sueo en el que se pierde la capacidad de despertar frente a estmulos externos. Le falta el componente analgsicoConceptos, principios y definiciones de la AnestesiologaDEFINICIN Anestesia general: estado transitorio y reversible de depresin del SNC:Perdida de la sensibilidad (anestesia) Perdida de la conciencia (hipnosis), Depresin de la actividad refleja (proteccin neurovegetativa) Perdida de la motilidad voluntaria (miorresolucion)

"Si uno no sabe historia, no sabe nada; es como ser una hoja y no saber que forma parte del rbol" "Tres grandes descubrimientos en la historia de la Medicinadan soporte a la Ciruga como brillantes pilares de oro":

Primera Anestesia QuirrgicaMorton 1846

Anestesia: ObjetivoPermitir intervenciones sobre la integridad del cuerpo sin producir dolorIntervenciones quirrgicas Clsicas abiertasMnimamente invasivasProcedimientos invasivosAliviar todo proceso dolorosoFisiolgico: PartoNo fisiolgicoDolor postoperatorio, traumtico, oncolgico ...

TIPOS DE ANESTESIAAnestesia general.Anestesia inhalatoria. Anestesia balanceada. Anestesia intravenosa. Anestesia regional.anestesia axial o cercana a la mdula.Anestesia medular o raqudea. Anestesia peridural o epidural. Perifrica.Anestesia de plexos nerviososAnestesia regional intravenosa. Bloqueos nerviosos tronculares.Anestesia local. Anestesia tpica.Anestesia combinada.

Avance de la Ciruga

Figura 4.2. Componentes de la anestesia. Aquellos favorablesy aquellos que deben de evitarse. Adaptado de Urban BW,Bleckwenn M. Br J Anaesth 2002; 89 : 3-16

Adaptado De White DC. Anestesia: a privation of sense. An historicalintroduction and some definitions. En: Consciousness awareness and pain in generalanesthesia Rosen M, Lunn Jn Editores ButerwosthsTIPOS DE ANESTESIA GENERAL Segn la va de administracinINHALATORIAENDOVENOSABALANCEADAGases Lquidos voltiles Estn en estado gaseoso, T ambientalTipos: oxido nitrico, ciclopropano (desuso) En estado liquidoT ambiental se volatilizan para ser inhaladosTipos: anestesico halogenados (sevoflurano, desflurano)BarbituricosNo barbituricos:TIOPENTAL (accin ultra corta)ketamina, PROPOFOL, BZDP (lorazepam, diazepam, midazolam), fentanilo, droperidol Uso combinado de AG inhalatoria y EVVentajas: Facil dosificacion de anestesicos inhalatorios Ausencia de excitacin con hipnoticos endovenososAnalgesia prolongada hasta la fase postoperatoria de los opiaceos Forma de anestesia mas frecuente Caractersticas del anestsico general idealInduccin y recuperacin rpidas y agradables,Cambios rpidos en la profundidad de la anestesia, fciles de manejar de acuerdo a la dosis administradaAnalgesia adecuadaAdecuada relajacin de los msculos esquelticosAmplio margen de seguridadAdecuada estabilizacin neurovegetativaAusencia de reacciones adversas y efectos txicos a dosis normales ETAPASEtapa I: AnalgesiaEtapa II: excitacin o delirio.Etapa III: anestesia quirrgica, con progresiva prdida de conciencia y reflejos y, relajacin muscular.Etapa IV: parlisis bulbarPeriodo 3Plano 1 Plano 2 Plano 3Plano 4Se divide en 4 planosComienza cuando la respiracin se hace rtmica, termina cuando los ojos quedan inmviles.UTILIDAD: en este plano se realiza la ciruga plstica, neurociruga, y se operan fracturas y hernias PLANO DE MAYOR INTERS,Comienza cuando los ojos estn fijos,Finaliza al iniciarse la parlisis de los msculos intercostales inferiores.UTILIDAD: para todo tipo de intervenciones quirrgicas mayores Comienza con la parlisis de los msculos IC inferiores,Termina con la parlisis de todos los msculos IC.UTILIDAD: para algunas intervenciones obsttricas, para abrir y cerrar el ABD (abolicin del reflejo peritoneal) FASE MUY PELIGROS Comienza con la parlisis de todos los msculos IC, Termina con la parlisis del diafragmaEn este plano se requiere respiracin artificial

TIPOS DE ANESTESIA GENERALAnestesia general inhalatoriaAnestesia general endovenosaAnestesia general disociativaAnestesia general balanceadaAnestesia endovenosa total (TIVA)ANESTESIA GENERALAnestsicos endovenosos

RECEPETORES DE BZD-1= EFECTOS HIPNTICOS , SEDANTES Y MIORRELAJANTES. MS ABUDANTE: QUAZEPAM Y ZOLPIDEM.RECEPTORES DE BZD-2= ANSIOLTICO Y ANTICONVULSIVANTE.antagonista no competitivo de losReceptores GABA-Ay,

CARACTERSTICAS GENERALES Todos los AG EV son sustancias altamente liposolubles.Inicio de accin muy rpida ( 60 aos: 0,15-2 mg/KgAdultos > 60 aos: 0,1-0,2 mg/Kg

Contraindicaciones y precaucionesHipersensibilidad.Miastenia grais.Insuf respiratoria severa.Nios (oral).Insuf. heptica severa.Glaucoma de ngulo agudo.Precaucin fallo cardaco agudo y renal, EPOC, ancianos.

RAMsSobredosis: excesiva somnolencia, confusin, hipotensin, depresin respiratoria. Usar FLUMAZENIL.InteraccionesAntipsicticos (neurolpticos), hipnticos, ansiolticos/sedantes, antidepresivos, analgsicos narcticos, antiepilpticos, anestsicos y antihistamnicos sedantes.

OPIOIDES: Fentanilo MECANISMO DE ACCINAgonista pleno de receptores mu (sinttico)Produce analgesia principalmente.El fentanilo se une ()-opioide acoplado a protenas G-receptoras, e imitando las endorfinas, inhibe la actividad de la adenilciclasa. De ese modo, se produce una HIPERPOLARIZACIN de la neurona resultante suprimindose las descargas espontneas y las respuestas evocadas. Los opioides tambin pueden inferir en el transporte de los iones de calcio y actuar en la membrana presinptica interfiriendo con la liberacin de neurotransmisores.Farmacocintica Por va intravenosa, tiene un comienzo de accin menor a 30 segundos y un efecto mximo de 5 a 15 minutos, con una duracin de la accin de 30 a 60 minutos. Por va epidural o intradural, el comienzo de la accin es de 4 a 10 minutos, el efecto mximo se alcanza en unos 30 minutos y la duracin es de 1 a 2 horas. Se elimina fundamentalmente por metabolismo heptico.ETOMIDATOAG EV no barbitrico, derivado carboxilado del imidazol, conocido por su estabilidad CV.Mecanismo de accinFarmacocinticaEfectos farmacolgicosAumenta las vas inhibitorias del GABA en el SNC.Inicio de accin: 30-60 seg. Duracin de 3 a 10 minutos. Relacionada con la dosis. Unin a proteinas: 75% Vd: 2,5-4,5 L/Kg. Metabolismo heptico.Excrecin: 2% inalterado por orina. Resto plasmtica. Vm: 3-5 horas.Hipnosis sin analgesia. SNC: reduce flujo sanguineo cerebral, consumo de oxgeno y PIC. Aumenta actividad en el foco epilptico.Respiratorio: mnimos efectos sobre la ventilacin. Puede aparecer tos o hipo.CV: mnima o ninguna depresin. La perfusin coronaria disminuye 50% Otros: inhibicin reversible dosis dependiente de la enzima 11-b -hidroxilasa, esencial para la produccin de cortisol y aldosterona. ETOMIDATOIndicacionesInduccin en pacientes con enfermedad CV significante. Induccin en procedimientos neuroquirrgicos. Procedimientos breves.DosisInduccin: bolo EV de 0.3 mg/kg (0.2-0.6 mg/kg). Se usa en unin de un opiceo a causa de su carencia de efecto analgsico.Contraindicaciones y precaucionesPrecaucin en epilpticos.Embarazo: categoria C. No usarse.No usar para la sedacin prolongada debido a lasupresin corticoadrenal. No se recomienda su uso nios.RAMs e interaccionesMovimientos de los ojos y mioclonias.Incidencia alta de nuseas y vmitos. Dolor en el punto de inyeccin EV.Fentanil: aumenta la incidencia de nuseas y vmitos. ANESTESIA GENERALANESTESIA DISOCIATIVAKETAMINADerivado de la fenciclidinaHidrosoluble, metabolismo hepticoComienzo de accin rpidoAntagoniza al complejo NMDAEfecto analgsico importantePrdida de la conciencia relacionada con la dosis, y anestesia disociativa.No deprime respiracinSalivacin aumentadaKETAMINAMecanismo de accinFarmacocinticaAccin antagnica sobre el complejo NMDA.Accin muscarnica en SNC: agonista colinrgico dbil (usar siempre con atropina).Estimula receptores opioides a nivel de la corteza insular, putamen y tlamo: efectos analgsicos.Estimula liberacin de catecolaminas: aumento FC, contractilidad, PA y flujo sanguneo cerebral.

Va IM o EV.EV: perodo de latencia: 30 -60 seg. Despierta: 10- 15 min.IM: PL de 5 min.Muy lipoflico Rpida absorcinAmplia distribucin (tricompartimental)Elevada [] en cerebro (4-5 v > que en plasma), tej adiposo, pulmones e hgado.Metabolismo heptico, T = 4 h.Excrecin renal: 90%. Inalterado: 4%, fecal: 5%.Efectos farmacolgicosPotente agente hipntico y analgsico.SNC: depresin de los centros tlamo-corticales, activa hipocampo. Anestesia disociativa: analgesia y amnesia sin prdida de la Fx respiratoria ni reflejos farngeos y larngeos. Aumento de la PIC, flujo sanguneo y metabolismo cerebral.CV: aumento FC, PA, GC y consumo de O2 por miocardio.Respiratorio: broncodilatacin por estmulo B2 y musc liso bronquial.Incremento de secreciones salivales y bronquiales.Ojos: midriasis, nistagmos, aumento PIO.Otros: aumento del tono muscular.

IndicacionesInduccin de anestesia para procedimientos breves o diagnsticos.Anestesia EV, asociado a una BZD.Sedacin para procedimientos cortos en nios o jvenes.Induccin de pacientes asmticos.

Contraindicaciones y precaucionesHipersensibilidadPeligro por aumento PA: HTA, ICC, IM, TEC.Peligro por aumento de PIC: ECV:Enfermedades neurolgicas y psiquitricas.Infeccin respiratoria.Gestantes: riesgo D.

KETAMINADosisAnestesia Qx: 2 mg/Kg EV -> 30 seg, dura 5-10 min.10 mg/Kg IM -> 3-4 min, dura 12- 25 min.Mantenimiento: de dosis de induccin.Preparados comercialesKetalar (vial por 50 mg/10 mL)KETAMINARAMsSNC: delirio de EMG: confusin, ilusiones y temor. Fenmeno de disociacin, alucionaciones, confusin, excitacin, pesadillas, mov tnico-clnicos, depresin respiratoria, apnea.CV: HTA, taquicardia, hipotensin, bradicardia (si se usa con halotano).Piel: eritema transitorio, rash morbiliforme.Ojo y ORL: diplopa, nistagmos, laringoespasmo, salivacin.TGI: anorexia, nuseas, vmitos, sialorrea.ANESTESIA GENERALANESTESIA ENDOVENOSA TOTAL (tiva)Tcnica de AG usando una combinacin de drogas administradas slo por va EV, en ausencia de agentes inhalatorios halogenados y de xido nitroso.Permite la induccin y mantencin de la anestesia general con una infusin controlada de hipnticos, opioides y relajantes musculares.Tcnica de anestesia general en la que se administran los frmacos exclusivamente por va endovenosa en ausencia de agentes inhalatorios incluyendo el protxido.

Definicin La anestesia total intravenosa (TIVA) es una tcnica de alta predictibilidad clnica la cual permite mantener una adecuada estabilidad hemodinmica. La ketamina es el nico anestsico intravenoso con propiedades hipnticas, analgsicas y amnsicas, derivada de las fenciclidinas.

PROPOFOLAltamente liposoluble (emulsin).Irritante por va EV.Alto metabolismo heptico: Vm muy corta.Rpida recuperacin, agradable despertar.Accin por receptores GABA- A.Depresin respiratoria segn dosis.Disminuye PA, PIC y PIO.No tiene efecto analgsico.No inhibe la funcin corticosuprarrenal.Efecto antiemtico.Alquinol hipnticoRpido efecto y eliminacin.Rpida recuperacin y agradable despertar (usado en procedimientos ambulatorios). Sin efecto analgsico.

PROPOFOLMecanismo de accinFarmacocinticaEfectos farmacolgicosDos hiptesis:Alteracin de la membrana, como los agentes inhalatorios (alteracin de la permeabilidad al sodio)Interaccin con un sitio para AG en el receptor GABA-A, facilitando apertura del canal de cloro.Solo por va EVModelo bi o tricompartimental segn adm en bolo o infusin, con fenmeno de acumulacin.Unin a protenas del 95%.Perodo de latencia = tiopentalLipoflico, gran vol de distribucin.Metabolismo heptico, 10 veces ms rpido q tiopental.T : 30 60 minExcrecin renal (70% en 24 h)SNC: potente efecto hipntico, no analgesia. Dosis bajas: sedacin y amnesia. Control act epilptica, disminuye metabolismo cerebral y la PIC. Baja probabilidad de nuseas y vmitos.CV: disminuye su fx. Respiratorio: efecto depresor pronunciado (hasta apnea) dosis dependiente, potenciado por opioides.Otros: disminuye presin intraocular.PROPOFOLUtilidad clnicaAG: induccin y mantenimiento.Ciruga ambulatoria.Ciruga oftalmolgica.Sedacin en UCI (ventilacin mecnica prolongada).Pacientes con porfiria.DosisInduccin de AG:Adultos: En bolo o perfusin continua: 40 mg cada 10 seg hasta sntomas de inicio de anestesia.< 55 aos: 1,5- 2,5 mg/Kg> 55 aos: dosis inferiorNios > 1 mes: segn rpta.Nios > 8 aos: 2,5 mg/KgMantenimiento de AG:Adultos: perfusin continua 4- 12 mg/Kg/hBolos repetidos: incrementos 25-50 mgSedacin en UCI en > 17 aos: 0,3- 4 mg/Kg/h en perfusin continua.Sedacin superficial para intervenciones Qx:0,5- 1 mg/Kg durante 1-5 min para iniciar, 1,5- 4,5 mg/Kg/h para mantener.Preparados comercialesDiprivan: Amp x 10mg/mLPropofolContraindicaciones y precaucionesHipersensibilidad al propofolEvaluar riesgo/beneficio: embarazo, trastornos CV, aumento de PIC, disfuncin circulatoria cerebral, trastornos de lpidos o pancreatitis, epilepsia, IR, Insuf heptica, Insuf respiratoria.Hipercolesterolemia: aumenta TG.Gestantes: riesgo B.Lactancia: se excreta en leche materna. No efectos de RN.Ancianos: no se recomienda uso.BNMSuccinilcolina (DISTENSL)VECURONIO ATRACURIOBNM NO DESPINICIODURACINMETABOLISMOATRACURIO2,5-5 MIN30-40 MINESTERASASVECURONIO2-3 MIN60.90 MINHEPATICOBNM DESP.SUCCINIL COLINA30 SEG5-8 MINCOLINESTERASA PLASMATICADOSIS:ATRACURIO 0,4MG/KGVECURONIO0,1/MG/KGSUCCINIL COLINA 1MG/KG

AG. INHALATORIOSGases y lquidos voltiles.Va: inhalatoriaPoseen caractersticas que facilitan el proceso de induccin. En la prctica se les prefiere usarlos en el MANTENIMIENTO.Debido: AI se eliminan rpido dado que no requieren ser metabolizados antes de ser eliminados por el pulmn.Clasificacin FamiliaRepresentantes 1Gxido nitrosoCloroformo2GEtileno, ciclopropano, fluroxano.Dejados de lado por su alto poder explosivo3GHALOTANOMetoxifluranoEnflurano 4GIsoflurano desfluranoSEVOFLURANO FARMACOCINTICASu efecto final depende de que se logre una concentracin teraputica en el SNC.Tres factores afectan la captacin del anestsico:Solubilidad en la sangreLos agentes insolubles (xido nitroso) son captados por la sangre con menor avidez que los solubles (halotano) las concentraciones alveolares de los insolubles se elevan ms rpido que las de los solubles, y la induccin es ms rpida.Ventilacin pulmonar que hace llegar al anestsico a los alveolos. El GC que mantiene un nivel adecuado de perfusin pulmonar, permitiendo el paso del anestsico desde el alveolo hacia la sangre arterial.Concentracin del anestsico en el aire inspirado.

CONCENTRACIN ALVEOLAR MNIMAConcentracin alveolar minima que debe alcanzar el anestsico inhaltorio, a una atmosfera de presin para PREVENIR EL MOVIMIENTO EN UN 50% DE INDIVIDUOS SOMETIDOS A ESTMULOS DOLOROS..SE USA PARA COMPARAR LA POTENCIA DE LOS AG INHALATORIOS: MAYOR CAM, MENOR POTENCIA.Halotano: CAM 0.75%Isoflurano: CAM 1,15%sevoforano: CAM 2.0%

ELIMINACINLa recuperacin de la anestesia depende de la disminucin de la concentracin en tejidos del cerebro.La eliminacin puede ser por biotransformacin, prdida transcutnea o exhalacin.La va ms importante de eliminacin es el alveolo.FARMACODINAMIALa accin anestsica general se puede deber a alteraciones en cualquiera de los sistemas celulares que incluyen canales inicos, funciones de segundos mensajeros o receptores de neurotransmisores.Las reas enceflicas especficas afectadas por varios anestsicos incluyen el sistema reticular activador, la corteza cerebral, el ncleo cuneiforme, la corteza olfatoria y el hipocampo. Tambin deprimen la transmisin excitatoria medular (asta posterior).

La potencia anestsica de los agentes por inhalacin se correlaciona de manera directa con su solubilidad en lpidosLos anestsicos halogenados potencian la accin de los bloqueantes neuromusculares y tienen propiedades miorrelajantes por s mismos

HALOTANO AG de tercera generacinPoco poder analgsicoCAM 0.75% Absorcin rpida en la mucosa respiratoria La dosis usual en adultos para:La induccin de la anestesia debe ser determinada de forma individual.El mantenimiento de la anestesia es la inhalacin de 0,5% a 1,5%.

HALOTANOEfectos sobre rganos y sistemasCardiovascular: PA por depresin miocrdica directa. Sensibilizacin del corazn a los efectos arritmognicos de la adrenalina (no usar dosis >1.5 g/kg)Respiratorio: respiracin rpida y poco profunda, PaCO2 en reposo, umbral apneico. Mecanismos: central (depresin bulbar) y perifrico (disfuncin mm. intercostales). Broncodilatador potenteCerebral: flujo sanguneo cerebral, amortigua la autorregulacin.BiotransformacinOxidacin heptica por enzimas citocromo P-450.Principal metabolito: c. TrifluoroacticoPuede provocar toxicidad heptica (rara) necrosis centrolobulillar

Contraindicaciones Disfuncin hepticaMasas intracranealesHipovolemiaEnfermedad cardaca grave (estenosis artica)EFECTOS ADVERSOS ARRITMIA CARDIACAHEPATOTOXICIDADHIPERTERMIA MALIGNA

Sevoflurano Anestsico inhalatorio de cuarta generacin.CAM 2.13%Fco x 250 ml Olor agradable.No produce escozorPoco soluble en sangre por lo cual la induccin y recuperacin son rpidas.No produce analgesia residual.Depresin respiratoria dosis dependiente.Mayor incidencia de vmitos.Tiempo de recuperacin ms largo .Delirios y agitacin en nios.

SEVOFLURANOPropiedades fsicasAgente halogenado con flor.Excelente eleccin por ausencia de picor e incrementos rpidos en la concentracin alveolar.Baja solubilidad en sangre rpida en concentracin alveolar al interrumpirlo.Efectos sistmicosCardiovascular: leve de contractilidad miocrdica, resistencia vascular sistmica y PA.Respiratorio: deprime respiracin y revierte broncoespasmo.Cerebral: ligero de flujo sanguneo cerebral y PIC. Concentraciones elevadas alteran la autorregulacin del flujo sanguneo.Renal: deterioro de la funcin renalGE Morgan, Jr. Anestesiologa clnica. 3a edicin. Editorial Manual Moderno 2003.Flores J. Farmacologa Humana. 4 ed. Editorial Masson. Espaa; 2004

SEVOFLURANOBiotraformacinEnzima heptica microsomal P-450Los salicilatos del tipo de la cal de hidrxido de bario o cal sodada pueden degradar el sevoflurano y producir un producto final nefrotxico.Se recomiendan flujos