Embriologia, Anatomia eFisiologia da Mama

Cristos Pritsivelis

Rafael Henrique Szymanski Machado

O estudo e conhecimento da formação, estrutura efunção das mamas são imprescindíveis para ginecologistas,cirurgiões, mastologistas ou qualquer especialista que seproponha aos seus cuidados médicos.

A mama tem como função primária a alimentação daprole no início da vida extra-uterina. Possui ainda papelna sexualidade, bem como importância estética no uni-verso feminino. Entretanto, do ponto de vista morfológicoou do desenvolvimento, tem maior relação com o tegu-mento, correspondendo à glândula sudorípara modifica-da e especializada.

EEEEEMBRIOLOGIAMBRIOLOGIAMBRIOLOGIAMBRIOLOGIAMBRIOLOGIA DADADADADA G G G G GLÂNDULALÂNDULALÂNDULALÂNDULALÂNDULA M M M M MAMÁRIAAMÁRIAAMÁRIAAMÁRIAAMÁRIA

O desenvolvimento da glândula mamária tem seu iní-cio durante a quinta semana de vida intra-uterina. Inicial-mente, há um espessamento do ectoderma ventral quepenetra o mesênquima subjacente e se estende, bilateral-mente, da axila até a prega inguinal, em faixas conhecidascomo linhas ou cristas lácteas (Fig. 4.1). Nos humanos,assim como nos outros primatas, há uma reabsorção destascristas sendo mantida apenas a porção torácica, onde a glân-dula mamária completará seu desenvolvimento.

Entre a sétima e oitava semanas de gestação, ocorreespessamento no primórdio primário da glândula mamária(denominado estágio de protuberância), seguido por invagi-nação do ectoderma para o mesênquima (estágio de disco).Nesse mesmo período ocorre crescimento tridimensionaldo primórdio mamário (estágio globular).

Nas semanas seguintes ocorrem os estágios de cone,de brotamento, de ramificação e de canalização, descritosna Tabela 4.1.

Finalmente, a diferenciação do parênquima mamá-rio com a formação das unidades loboalveolares ocorreentre a 32a e a 40a semanas de gravidez (estágio vesicularfinal). Durante esse estágio, a glândula mamária au-

menta quatro vezes de tamanho, o complexo aréolo-pa-pilar se pigmenta e se desenvolve (Tabela 4.1).

A mama se mantém, então, em estado de repouso rela-tivo até o início da puberdade, quando por ação dos estrogê-nios e da progesterona retoma a proliferação epitelial ductalcom maior ramificação da árvore ductal mamária. O de-senvolvimento e amadurecimento mamários só se comple-tam com a gravidez e lactação, quando, por ação daprolactina associada ao cortisol, ao hormônio do crescimen-to, aos estrogênios, à progesterona, à insulina e à tiroxina,ocorre a diferenciação epitelial alveolar final em células pro-dutoras e secretoras de leite.

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As malformações mamárias podem dever-se à ausên-cia ou ao subdesenvolvimento da glândula mamária na suatopografia habitual, ou à existência de tecido mamário forada localização correta das mamas devido à não-regressãocompleta da crista láctea, o que ocorre em cerca de 2% a6% das mulheres.

A anormalidade mais comum é a politelia, que consistena existência de mamilo acessório sem parênquima mamá-rio subjacente (Fig. 4.2). Quando há tecido glandular ectó-pico presente, com ou sem mamilo associado, dá-se o nomede polimastia (Fig. 4.3). Esses achados podem estar pre-sentes em qualquer ponto ao longo da linha láctea.

Entretanto, pode ocorrer subdesenvolvimento damama em sua topografia correta. Esta malformação de-nomina-se hipoplasia mamária, pode ser uni ou bilaterale se caracteriza por mau desenvolvimento do parênquimamamário. Há casos onde há desenvolvimento da glândulamamária, mas não do mamilo e da aréola. Essa situação ca-racteriza a atelia, que também pode ser uni ou bilateral. Aanomalia mais grave é a amastia (ausência total dos com-ponentes mamários), que é acompanhada de hipoplasia

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Tabela 4.1

Estágios do Desenvolvimento Embrionário das Mamas

Semana Estágios Ocorrências

Quinta Linha mamária/crista mamária Linha mamária/crista mamária/regressão da crista mamária

Sétima a oitava Protuberância/disco/globular Espessamento do primórdio mamário/invaginação deectoderma para o mesênquima/crescimento tridimensional

Décima a 14a Cone Achatamento da crista mamária

12a a 16a Brotamento e ramificação Diferenciação de musculatura de mamilo e aréola/formaçãode botões epiteliais/ramificação dos botões em cordões

20a a 32a Canalização Canalização dos cordões epiteliais

32a a 40a Vesicular final Diferenciação de parênquima e formação das estruturasloboalveolares/pigmentação do conjunto mamilo-aréola

Fig. 4.1 — Linha ou crista láctea.

Fig. 4.2 — Politelia.

Fig. 4.3 — Polimastia.

importante dos músculos peitorais e deformidade da pa-rede torácica. Essa malformação é chamada de síndro-me de Poland.

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AAAAANANANANANATOMIATOMIATOMIATOMIATOMIA DADADADADA M M M M MAMAAMAAMAAMAAMA

MorfologiaMorfologiaMorfologiaMorfologiaMorfologia

O conhecimento da anatomia da mama e das estruturasvizinhas é de grande importância para entender a evolução eo comportamento das lesões mamárias, além de ser impres-cindível na abordagem cirúrgica de doenças mamárias.

A glândula mamária se localiza na parede anterior dotórax, tem tamanho médio de 10 a 12 cm de diâmetro e suaespessura central é de 5 a 7 cm. Dependendo do seu tama-nho e forma, seus limites são:

a. Superior: a segunda ou terceira costela.

b. Inferior: a sexta ou sétima costela.

c. Medial: a borda do osso esterno.

d. Lateral: a linha axilar média ou borda anterior do mús-culo grande dorsal.

A extensão até a axila forma a cauda axilar ou de Spence.Posteriormente, ela está em contato com a fáscia profundados músculos grande peitoral, serrátil anterior, oblíquo ex-terno e com a bainha do músculo reto-abdominal (Fig. 4.4).

arco costal. A aréola tem forma circular e tamanho variado.Nela são encontradas glândulas sebáceas especializadas,conhecidas como tubérculos de Montgomery, que durantea gestação se hipertrofiam. Nessa região há grande quanti-dade de terminações nervosas sensitivas, como os corpos deRuffini e os corpúsculos de Krause.

Do centro da aréola, emerge a papila, de formato cilín-drico. Sua pele é semelhante à da aréola, mas não possuiglândulas sebáceas. Possui de dez a 20 óstios que correspon-dem à desembocadura dos ductos galactóforos ou lactíferos.

O complexo aréolo-papilar contém musculatura lisa quese apresenta em disposição radial e concêntrica. Ao se con-trair, provoca diminuição do tamanho, endurecimento eereção da papila. A contração dessas fibras musculares pro-voca a compressão dos seios lactíferos (dilatações subareo-lares dos ductos lactíferos).

O corpo glandular ou glândula mamária, propriamentedita, é formado por dois sistemas: ductal e lobular. Essessistemas são envolvidos e entremeados por tecido adiposo etecido conjuntivo de sustentação, o estroma mamário, poronde passam vasos sangüíneos, linfáticos e nervos. Todo esseconjunto compõe o parênquima mamário.

O sistema lobular consiste de pequenas formações sa-culares, denominadas alvéolos ou ácinos. São em númerode dez a 100 que, juntamente com o ducto terminal corres-pondente a cada ácino, formam o lóbulo mamário. O lóbuloé a unidade morfofuncional da mama. Os lóbulos se reú-nem para formar os lobos mamários. Esses são em númerode dez a 20. Cada lobo apresenta um ducto principal comsuas ramificações. São separados uns dos outros por proje-ções de tecido fibroso que envolve o parênquima mamário.

O sistema ductal é formado pelo ducto principal, quepossui ramificações intra e extralobulares. Esses ductos prin-cipais (galactóforos ou lactíferos) seguem em direção aosseus óstios na papila. Sob a aréola se dilatam, formando oseio galactóforo ou lactífero. Tais ductos principais se rami-ficam por dicotomização, indo formar ductos extralobula-res, ductos intralobulares, até que, ao nível dos lóbulos,tenhamos os ductos terminais (Fig. 4.5).

Fig. 4.4 — Relação da mama com as estruturas da paredetorácica e vascularização da mama.

Externamente, é recoberta por pele que, em sua regiãocentral, apresenta-se como uma área de coloração maisescura, formando o complexo aréolo-papilar. Esse é com-posto de duas estruturas: aréola e papila. É desprovido depêlos e está localizado, aproximadamente, na altura do quarto Fig. 4.5 — Ramificações do sistema ductal.

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Tanto o sistema ductal quanto o lobular contêm umsistema epitelial composto de células secretoras e absorti-vas, que os revestem internamente, e uma camada externade células mioepiteliais.

Sob a pele, a glândula mamária é envolvida por gorduraque se projeta em direção do corpo glandular mamário. Sobesse tecido adiposo subcutâneo, encontramos o folheto an-terior da fáscia peitoral superficial. Essa é contínua com afáscia abdominal de Camper. O folheto posterior da fásciapeitoral superficial reveste a porção posterior da mama eestá separada da fáscia peitoral profunda pelo espaço retro-mamário, preenchido por tecido adiposo que possibilita amovimentação da mama sobre o músculo peitoral maior. Dofolheto anterior partem feixes fibrosos que se comunicamcom a derme e se projetam em direção ao parênquima ma-mário. São conhecidos como ligamentos suspensores damama ou ligamentos de Cooper. Quando estes ligamentosestão comprometidos por lesão maligna pode haver retra-ção de pele sobre o tumor. A Fig. 4.6 representa a arquitetu-ra mamária.

Suprimento SangüíneoSuprimento SangüíneoSuprimento SangüíneoSuprimento SangüíneoSuprimento Sangüíneo

A vascularização arterial da mama é feita por ramosperfurantes da artéria mamária interna, também conheci-da como torácica interna, ramos da artéria torácica laterale pelos ramos intercostais originários da aorta. Cerca de60% da mama, principalmente as regiões medial e central,são nutridos por ramificações da artéria mamária interna.Já 30% da mama, em especial seu quadrante superior ex-terno, são irrigados pela artéria torácica lateral. Tambémcontribuem, em menor grau, para seu suprimento: o ramopeitoral da artéria toracoacromial, ramos intercostais daaorta, artéria subescapular e artéria toracodorsal (Fig. 4.4).

A drenagem venosa ocorre por veias superficiais eprofundas que, juntamente com os vasos linfáticos, acom-panham o suprimento arterial. As veias superficiais

acompanham a camada superficial da fáscia e drenam paraa veia mamária interna, veias superficiais do pescoço e ju-gular interna. A drenagem profunda ocorre pelas veiasmamária interna, axilar e ramos intercostais.

Drenagem LinfáticaDrenagem LinfáticaDrenagem LinfáticaDrenagem LinfáticaDrenagem Linfática

A linfa drenada da mama vai maciçamente para axila(de 97% a 99%), enquanto apenas uma pequena parte dre-nada vai para a cadeia mamária interna (de 1% a 3%).

A drenagem da linfa ocorre por três grupos interco-nectados de vasos linfáticos: 1. Grupo que se origina decanais que se encontram dentro da glândula, nos espa-ços interlobulares e canais lactíferos; 2. grupo que con-siste de canais do tecido glandular e da pele da partecentral da mama formando o plexo subareolar (de Sa-ppey); 3. grupo é composto por um plexo na face profun-da da mama que pode atingir também os linfonodosmamários internos (Fig. 4.7).

Classificação dos Linfonodos AxilaresClassificação dos Linfonodos AxilaresClassificação dos Linfonodos AxilaresClassificação dos Linfonodos AxilaresClassificação dos Linfonodos Axilares

Existem várias classificações para os linfonodos axila-res. A mais usada, principalmente por cirurgiões que tratamo câncer de mama, tem como principal referência o múscu-lo peitoral menor (Fig. 4.7):

• Nível I: linfonodos localizados lateralmente à bordaexterna do músculo peitoral menor.

• Nível II: linfonodos localizados sob e entre as bordas domúsculo peitoral menor.

• Nível III: linfonodos localizados medialmente à bordainterna do músculo peitoral menor.

Existem, também, os linfonodos interpeitorais, conhe-cidos como linfonodos de Rotter, localizados entre os mús-culos peitoral maior e peitoral menor, ao longo do nervopeitoral lateral.

Fig. 4.6 — Arquitetura da estrutura mamária.

Ductosmenores

Ducto maior

Sistemalobular

Seio galactóforo

Gordura superficial

GorduraPré-mamária (fossetas de Duret)

Ligamentosde Cooper

Tecidofibroso

Complexo aréolo-papilar

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FFFFFISIOLOGIAISIOLOGIAISIOLOGIAISIOLOGIAISIOLOGIA DADADADADA M M M M MAMAAMAAMAAMAAMA

Alterações Cíclicas da MamaAlterações Cíclicas da MamaAlterações Cíclicas da MamaAlterações Cíclicas da MamaAlterações Cíclicas da Mama

A mama sofre uma série de mudanças durante todo ociclo menstrual, que podem ser observadas tanto no epitéliocomo no estroma.

Durante a fase proliferativa o tecido epitelial se desen-volve rapidamente, podendo ser observada grande quanti-dade de mitoses. Isto ocorre, principalmente, devido aosníveis crescentes de estrogênio que agem através de recep-tores intracelulares. Na segunda fase do ciclo, de formasemelhante, com o aumento da secreção de progesterona,os ductos mamários se dilatam e as células epiteliais alveo-lares são diferenciadas em células secretoras que se dis-põem, predominantemente, em uma única camada.

O estrogênio pode ter ação semelhante à da histamina,ocasionando um aumento do fluxo sangüíneo, através da mi-crocirculação, por volta de três dias antes da menstruação.

Durante o período pré-mestrual, como efeito do aumen-to das secreções de estrogênio e progesterona, há um au-mento do volume mamário devido ao aumento da circulaçãolocal, ao edema interlobular e à proliferação ducto-acinar.

Após a menstruação, com a queda dos níveis hormo-nais, diminui a atividade secretora do epitélio juntamentecom o edema local.

GestaçãoGestaçãoGestaçãoGestaçãoGestação

Na gestação, há um aumento no número de ductosintralobulares, lóbulos e alvéolos, sob o efeito dos hormônioslúteos e placentários, hormônio lactogênio placentário (hPL),prolactina e gonadrotrofina coriônica e também cortisol einsulina. Com a ação dos hormônios mencionados, tambémocorre a conversão das células alveolares terminais inativasem secretoras de leite.

Há também modificações no complexo aréolo-papilar.Este aumenta de tamanho e sua pele torna-se mais espessae pigmentada. As glândulas areolares se desenvolvem e for-mam os tubérculos de Montgomery.

Com o aumento da vascularização, a rede venosa su-perficial se torna visível e passa a ser chamada de rede deHaller.

Durante a evolução da gravidez há um aumento progres-sivo da secreção de prolactina. O estrogênio e a progesteronaagem aumentando seus receptores, mas a progesterona dimi-nui a ligação prolactina-receptor e, desta forma, não ocorre aprodução láctea antes do término da gestação.

LactaçãoLactaçãoLactaçãoLactaçãoLactação

Com o fim do período gestacional, cessa o estímulo hor-monal placentário e há um predomínio dos efeitos da prolac-tina. Esta induz a diferenciação das células pré-secretóriasem secretórias. Desta forma, é estimulada a produção dasproteínas lácteas. Seus efeitos são dependentes da presen-ça de cortisol, insulina, GH e tiroxina.

Em três dias pós-parto, os estrogênios e progesteronasão depurados, permitindo a apojadura (início da secreçãoláctea). Já a prolactina tem uma depuração mais lenta e,após a suspensão da amamentação, são necessários setedias para seus níveis serem normalizados.

Durante a sucção do mamilo, há aumento agudo daprolactina, fundamental para a produção de leite. Com oesvaziamento dos ductos há uma percepção da diminuiçãoda pressão local, o que desencadeia um maior aumento dosníveis de prolactina.

A sucção do complexo aréolo-papilar pelo recém-nas-cido é complementada por uma ejeção ativa. O estímulotátil local ativa os nervos sensoriais locais, sendo conduzidopelas raízes dorsais da medula espinhal e posteriormente pelostratos espinotalâmicos para o mesencéfalo e hipotálamo. Hátambém estímulo do núcleo paraventricular no hipotálamo,acarretando a liberação de ocitocina. Esta, por sua vez, atuanas células mioepiteliais, que se contraem e ejetam o leitedos alvéolos.

Pós-menopausaPós-menopausaPós-menopausaPós-menopausaPós-menopausa

Com o fim da função ovariana e conseqüente quedados níveis de estrogênio e progesterona, há uma regressãonos lóbulos, ductos e estroma, sendo substituídos por tecidoconjuntivo hialinizado e tecido adiposo. Desta forma, a mamapassa a ser uma glândula atrófica.

BBBBBIBLIOGRAFIAIBLIOGRAFIAIBLIOGRAFIAIBLIOGRAFIAIBLIOGRAFIA C C C C CONSULONSULONSULONSULONSULTTTTTADAADAADAADAADA

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Fig. 4.7 — Drenagem linfática da mama.

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