Anticoncepción hormonalLa historia de la anticoncepción es muy antigua, sin embargo, el control voluntario de la fecundidad es de suma importancia en la sociedad moderna.Debido a que se estima que cada mujer solo tenga uno o dos hijos (tasa global de fecundidad en 2004 en Chile fuese de 1,9 hijos por mujer), la mayor parte de sus años de vida reproductiva las pasa tratando de evitar el embarazo. El control eficaz de la reproducción es esencial para la mujer en cuanto a poder lograr sus metas individuales.Tanto para la mujer como para el planeta, la salud reproductiva requiere un uso cuidadoso de medios eficaces para prevenir tanto el embarazo, como las enfermedades de transmisión sexual.

Valoración de un método anticonceptivoPara juzgar la calidad de un procedimiento anticonceptivo deben tomarse en cuenta características universalmente establecidas:Eficacia: Se aprecia mediante una sencilla fórmula que proporciona el llamado "Indice de Pearl", que es como sigue: número de embarazos no deseados por 1200 entre el número de ciclos en que se empleó el procedimiento en una población usuaria; el resultado representa el equivalente de embarazos por 100 mujeres / año. Se ha establecido que un índice mayor de 2 indica una eficacia pobre y relativamente poco confiable. Innocuidad: Poco recomendable sería un procedimiento que causara graves peligros a la salud general o reproductiva de la persona usuaria.Aceptabilidad: Se debe considerar si el método es molesto o desagradable, aunque no llegue a ser peligroso. En parte depende de la técnica de aplicación, de si se interrumpen o no los preparativos para el acto sexual, de que se conserve o no la eupareunia y de la cultura, ideología y conceptos religiosos de la pareja que va a emplearlos.Accesibilidad: Un buen método debe estar fácilmente disponible en el momento y por el tiempo que se le requiera, para asegurar la continuidad de su uso.Facilidad de empleo: No es utilizable un procedimiento cuya complejidad de ejecución, a veces por encima del nivel cultural de la pareja, pudiera repercutir en falta de uso oportuno o abandono a corto plazo.Costo: Debe ser el mínimo posible, por razones obvias.El índice de Pearl. El objetivo de este índice es evaluar la seguridad de diferentes medios y métodos anticonceptivos. Esta es una forma de determinar las tasas de fracaso. Al calcular el índice, se supone que una mujer capaz de concebir un niño sólo puede fertilizarse una vez por cada ciclo, en otras palabras, doce veces al año.El Índice de Pearl se calcula usando una fórmula especial en la que el número de embarazos que se produjeron a pesar de las medidas de control de natalidad se expresa en relación con el número de 100 mujeres-años de vida, esto es, 1.200 ciclos. Se multiplica el número de embarazos que se producen por 1.200 y se divide el resultado por el número de meses de uso. Si por ejemplo, 100 parejas usan un determinado producto de control de natalidad durante 12 meses y se producen tres embarazos durante este período, el índice de Pearl es de 3. Cuanto menor es el índice de Pearl, más seguro es el método.

Fórmula

Hormonales simultáneos 0.2Progestágenos solos inyectados 3.0Hormonales combinados trifásicos

1.0

Dispositivos intrauterinos 5.0Métodos “de barrera” 13-

15Métodos “naturales” 30-

35Esterilización quirúrgica 0.04

Anticonceptivos hormonalesLos anticonceptivos hormonales son preparados farmacológicos constituidos por esteroides sintéticos. Son hormonas sexuales femeninas, estrógenos sintéticos y un progestágeno sintético o solo un progestágeno.Su uso comenzó en la década de los 60’y hoy se estima que existen cerca de 100 millones de usuarias (WHO,1998).Su acción anticonceptiva se ejerce por vía sistémica sobre los centros reguladores de la actividad gonadal y sobre el aparato reproductivo de la mujer.Por tratarse de preparados de acción sistémica, también actúan sobre receptores esteroidales fuera del sistema reproductivo.Pueden administrase en forma de:a-. Anticonceptivos orales b-. Implantes c-. Productos inyectables.d-. Parchese-. Anillos vaginales

Historia

1950 Primera progestina sintética “Noretisterona” en México1952 Síntesis de “Noretinodrel”Las acciones de estos esteroides sintéticos son similares a las de la progesterona natural, por esto fueron denominados progestágenos o pregestinas.Los progestágenos son más activos, fáciles de preparar y más baratos que la progesterona, además pueden administrarse por vía oral a diferencia de la hormona natural.

1956 Primer estudio de combinación oral de noretinodrel y mestranol (Enovid®), primer ACO distribuido en USA (1960).

1966 Primeros estudios de progestágenos puros, para pacientes a las que no se recomienda uso de estrógenos1989 “Tercera generación de progestinas”: desogestrel, gestodeno y norgestimato.

La administración no oral tiene ventajas clínicas y metabólicas al evitarse el primer paso hepático.

1963 Primeros estudios de de anticonceptivos inyectables de progestágenos puros.1967 Primera propuesta de uso de esteroides anticonceptivos mediante implantes subdérmicos.

1980 “Norplant®” primer implante anticonceptivo.Estudios actuales para evaluar eficacia y seguridad de los métodos hormonales han mostrado que los efectos de estos, dependen de las propiedades intrínsecas de los esteroides, la dosis y la forma de administración. Además han demostrado que tanto la eficacia como la seguridad dependen de:

1-. Calidad de los servicios de salud2-. Importancia del examen previo3-. La consejería 4-. Seguimiento de mujeres con factores de riesgo.

Tipos de anticoncepción hormonal

A. Métodos combinados de estrógenos-progestinas- Píldoras: monofásicas y bifásicas, trifásicas.

- Inyectables: Ciclofem ®, Mesigyna ®

- Parches combinados- Anillos vaginales

El anticonceptivo hormonal más utilizado en la actualidad es el combinado , estos pueden ser:a) Monofásicos: se administra la misma dosis de estrógeno y progestágeno cada día.b) Multifásicos: se aplican dosis variables de esteroides durante 21 días.c) Trifásicos: las 21 píldoras activas contienen 3 combinaciones distintas de E/P

Típicamente se administran durante 21 días a partir del domingo que sigue a un periodo menstrual, luego se interrumpe por 7 días para permitir la hemorragia por supresión que imita el ciclo menstrual.

La versión de 28 días proporciona comprimidos de placebo para los últimos 7 días del ciclo.

B. Métodos de progestinas puras- Píldoras- Inyectables: depoprovera, enantato de noretisterona

- Implantes subdérmicos: Norplant ®, Implanon ®- Anillos vaginales de progesterona- Dispositivo intauterino de levonogestrel

La presentación con solo progestágeno no contiene estrógeno. Se toman todos los días sin interrupción.

Ciclo menstrual

La ovulación es un fenómeno cíclico en la mujer que se inicia en la pubertad y termina en la menopausia. El ciclo originado por la ovulación se denomina ciclo menstrual, y se hace evidente con la menarquia o primera menstruación. Así este ciclo tiene su inicio el primer día de la menstruación y su término al día que precede al inicio de la menstruación siguiente. La duración del ciclo varía de una mujer a otra y también espontáneamente a lo largo de la vida reproductiva de una misma mujer, puede variar entre 24 y 36 días lo que marca diferencias importantes en el período de fertilidad de la mujer.

La regulación del ciclo menstrual depende principalmente del hipotálamo, la hipófisis y los ovarios. El Hipotálamo: es parte del Sistema Nervioso Central. Produce una hormona (GnRH) que es capaz de estimular la liberación de las hormonas hipofisiarias. La Hipófisis: es una glándula ubicada en la base del cerebro que libera las hormonas hipofisiarias gonadotróficas. Estas son la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Ambas ejercen su acción en los ovarios. Los Ovarios: son los encargados de producir el gameto femenino y de secretar las hormonas sexuales femeninas estrógeno y progesterona.

La división más simple del ciclo menstrual es en dos fases, la primera llamada folicular, que comprende desde el comienzo de la menstruación hasta el día de la ovulación, y una segunda fase llamada lútea, que comprende el resto del ciclo.

E l útero y particularmente el endometrio, presenta notables cambios estructurales durante el ciclo menstrual en la mujer, en relación a las variaciones de las hormonas ováricas, estrógeno y progesterona.

Durante la fase folicular se inicia en el endometrio una proliferación (crecimiento) glandular y del estroma por lo que se denomina fase proliferativa. En la fase lútea el endometrio se hace secretor. Las glándulas van profundizándose en el estroma uterino, tornándose más anchas y tortuosas. L a secreción hacia el lumen se hace prominente y simultáneamente aparece edema del estroma que es máximo en la mitad de esta fase. Esto ocurre con el fin de recibir al embrión. En ausencia de embarazo la degeneración del cuerpo lúteo provoca un descenso en los niveles de estrógenos y progesterona. Este descenso hormonal provoca la involución y posterior descamación de las capas superficiales del endometrio. El sangrado menstrual es el resultado de esta descamación endometrial.

Durante el ciclo menstrual, después de la ovulación se registra un alza en la temperatura corporal basal. Esta alza es producida por la progesterona liberada por el ovario. Esta hormona determina un aumento en la liberación de una sustancia neurotransmisora, llamada norepinefrina, la que actúa en el centro termorregulador del SNC. El alza de temperatura oscila entre 0.2 a 0.6°C y se inicia generalmente dos días después del peak de LH y coincidiendo con el aumento de progesterona en la sangre.

Durante los primeros días de la menstruación, o primeros días del ciclo menstrual, los niveles de FSH y LH comienzan a subir gradualmente, produciéndose el reclutamiento folicular. Los niveles de estrógenos al comienzo del ciclo son bajos. Estos aumentan en forma progresiva con el desarrollo del folículo. A mediados de la fase folicular y al seleccionarse el folículo que va a ovular, los niveles de estrógenos comienzan a aumentar en forma progresiva. Este aumento del estrógeno podría ser un índice del inicio del período fértil del ciclo menstrual. Los niveles de progesterona permanecen bajos durante este período. A nivel del endometrio se produce proliferación glandular (fase proliferativa). Tres días antes de la ovulación el estradiol comienza un ascenso rápido. Como consecuencia de esta alza, se produce aumento brusco de LH alcanzando su peak máximo, día previo a la ovulación. Los altos niveles de estrógenos en esta etapa producen modificaciones a nivel del cuello uterino (válvula de la fertilidad). La ovulación se correlaciona con la variación en los niveles de estrógenos y LH. La mujer ovula aproximadamente un día y medio después del peak de estrógenos y alrededor de 10 a 14 horas después del peak de LH. La ovulación se produce sólo una vez durante el ciclo menstrual. La fase lútea se caracteriza por la producción de progesterona. Los niveles de progesterona aumentan considerablemente después de la ovulación, alcanzando sus valores máximos en el día 7 a 8 de la fase lútea. La progesterona es responsable del alza de la temperatura corporal basal en esta etapa. A nivel del cuello uterino, la progesterona produce moco tipo G y cierra el orificio cervical (válvula de la fertilidad). El endometrio se encuentra en fase secretora. Al igual que la progesterona los niveles de estrógenos también se mantienen altos en esta fase. Al final de ella, los niveles de estrógenos y progesterona descienden y se produce la menstruación.

HormonasProgesterona: hormona producida por las células del cuerpo lúteo del ovario. El cuerpo lúteo es una estructura que se desarrolla en el ovario, en el lugar que ocupaba un óvulo maduro que ha sido liberado durante la ovulación. Por consiguiente, el nivel de progesterona se eleva durante la segunda mitad del ciclo menstrual. Si el óvulo liberado no es fecundado, la producción de progesterona disminuye justo antes del inicio del siguiente ciclo menstrual y el cuerpo lúteo degenera. La progesterona fue aislada y cristalizada por tres grupos independientes de investigadores en 1934. Es una hormona esteroide, un compuesto que tiene el mismo núcleo químico que las hormonas estrogénicas femeninas y las hormonas androgénicas masculinas, así como el colesterol y las hormonas esteroides suprarrenales. La función principal de la progesterona es la preparación de la membrana mucosa del útero para la recepción del óvulo.

También estimula la formación de estructuras saculares en las mamas; las prepara para su función de producción de leche y mantiene esta función durante la lactancia. Además eleva metabolismo y temperatura corporal, deprime excitabilidad de las fibras miometriales, disminuye cantidad y contenido de ácido siálico del moco cervical, suprime secreción de LH y aumenta retención de líquido.

Estrógenos: Los estrógenos actúan sobre el desarrollo, mantenimiento y funciones de los órganos reproductores femeninos, los ciclos de actividad sexual y las características sexuales secundarias femeninas pero además, tienen efectos metabólicos generales en todo el cuerpo tales como el aumento de la lipogénesis en el tejido adiposo que podría ser un marcador de diferencia en la forma corporal y distribución de grasas en las mujeres.

Los estrógenos aumentan la síntesis de un conjunto de proteínas a través del hígado, entre las que se encuentran la transferrina, ceruloplasmina y las proteínas fijadoras transcortina o globulina enlazante de corticoesteroides (CBG) y globulina fijadora de testosterona y estrógeno (TBG). Asimismo, tienen un efecto sobre el sistema cardiovascular y sobre el mecanismo de coagulación de la sangre, favoreciendo una disminución en el tiempo de coagulación y un aumento en el número de plaquetas. A los estrógenos, a la progesterona y gonadotropinas hipofisiarias se deben los ciclos menstruales de la mujer. Los estrógenos tienen acciones promotoras del crecimiento sobre las células del útero, vagina, glándula mamaria y sobre los folículos de Graaf del ovario, favoreciendo en el útero y glándula mamaria la síntesis de receptores de progesterona que son necesarios para que estos tejidos respondan a la misma. Esta actividad necesaria para la acción de la progesterona se conoce como cebado estrogénico. Estrógenos naturales: estradiol, estrona, estriol. Estradiol es el estrógeno más abundante y activo que sintetiza el ovario

Acción de las hormonas esteroidesSe caracterizan por su afinidad hacia receptores específicos de estrógenos, progesterona o andrógenos, además de los diferentes efectos biológicos sobre diferentes aparatos y sistemas.Los esteroides se absorben con rapidez en el intestino, pero pasan directamente hacia el hígado por la circulación portal, lugar donde son metabolizados e inactivados rápidamente.Por lo anterior son necesarias altas dosis de esteroides cuando son administrados por vía oral.La añadidura del grupo etinilo al carbono-17 de la molécula del esteroide impide la degradación por la enzima hepática deshidrogenasa.

Progestágenos: son compuestos sintéticos que imitan el efecto de la progesterona natural, pero que difieren con esta en cuanto a la estructura. Existen 3 clases principales: estranos, gonanos y pregnano.

Progesterona naturalLos progestágenos difieren entre sí por su afinidad a los receptores de estrógenos, andrógenos y progesterona: su capacidad para inhibir la ovulación, y su capacidad para sustituir a la progesterona y antagonizar a los estrógenos.Diferentes progestágenos:

Progestágenos sintéticos:

Acetato de Ciproterona: Progestágeno de alta potencia: 1000 veces más activo que progesterona oral = frenación LH potente antiandrógeno, utilidad en hiperandrogenismo, SOP.Levonorgestrel: Es la progestina norderivada más potente. Es de segunda generación tiene acción androgénica:

- A mayor actividad androgénica de una progestina, mayor impacto negativo sobre el perfil lipídico (HDL y LDL), y mayor el cambio negativo sobre la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad insulínica.

Sin actividad androgénica: - Gestodeno - Desogestrel

Estrógenos: en USA los ACO contiene: mestranol o etinilestradiol (EE). El mestranol es un derivado del EE. Requiere bioacrivacion en el hígado, donde se libera el agente activo EE.Los ACO con 35 ug. de EE producen las mismas concentraciones sanguíneas de hormonas que contienen 50ug de metranol.

Dosis: Alta:50ugEE; Media 30-35ug; Baja 15-20ug

Efectos contra la fecundidad:Anticonceptivos orales combinados: se puede inhibir la ovulación mediante estrógenos orales o solo progestágenos orales, pero en estos casos se requerirán grandes dosis.Los anticonceptivos orales combinados suprimen las concentraciones de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona leutinizante (LH). Además disminuyen la capacidad de la hipófisis de sintetizar gonadotrofinas cuando la estimula la GnRH.Los folículos ováricos no maduran, se produce poco estradiol, y no ocurre la secreción rápida de LH en la mitad del ciclo.No sobreviene la ovulación, no se forma el cuerpo lúteo y no se produce progesterona.Los ACO de bajas dosis permiten una concentración basal de FSH y LH un poco más alta a que se logra alcanzar con dosis altas, esto hace probable la ovulación si se omite un comprimido.Mecanismo de acción de los ACO

Preparados con solo progestágeno: el método anticonceptivo depende de la dosis del compuesto. A concentraciones bajas se puede producir la ovulación. A concentraciones moderadas del progestágeno, se observan concentraciones basales normales de FSH y LH y puede haber cierta maduración de folículo. Hay producción de estradiol, sin embargo no se produce la secreción de LH correspondiente y por lo tanto no ovula. Con concentraciones elevadas se reduce FSH basal, la actividad folicular es menor y no sobreviene secreción de LH.Implantes hormonales: con el implante subdérmico se libera levonogestrel se produce cierta maduración folicular y producción de estrógenos, pero las concentraciones máximas de LH son bajas y a menudo se inhibe la ovulación. Durante el primer año de uso ocurre la ovulación en cerca del 20% de los ciclos, el cuarto año el 42% de los ciclos son ovulatorios. Los mecanismos de anticoncepción con progestágenos a bajas dosis tienen efectos sobre el moco cervical (disminuye, esto inhibe migración de los espermatozoides a parte alta), el endometrio y la motilidad tubaria.Además los progestágenos disminuyen las concentraciones nucleares de receptores de estrógenos, al igual que con los receptores de progesterona inducen la actividad de la enzima deshidrogenada de los 17-hidrogiesteroides que metaboliza al 17β-estradiol natural.La liberación sostenida ofrecida por los implantes anticonceptivos permite una anticoncepción muy eficaz a concentraciones sanguíneas relativamente bajas del esteroide.

Anticonceptivos oralesCuando son usados de manera sostenida, solo tienen una tasa de embarazo de 2 a 3 por 1000 mujeres-año. Los ACO que tienen solo progestágenos son menos eficaces (3 a 4 embarazos por 1000 mujeres-año).

Ambos métodos tienen el potencial de errores cometidos por la usuaria. Los progestágenos inyectables y los implantes están mucho menos sujetos a estos errores.

ACO combinados

Píldoras que contienen dosis bajas de 2 hormonas—una progestina y un estrógenoLa efectividad depende de la usuaria: El mayor riesgo de embarazo es mayor cuando una mujer comienza una caja nueva de píldoras con un retraso de 3 días o más, o cuando omite 3 o más píldoras cerca del inicio, o del final de una caja de píldoras.Retorno de la fertilidad tras la interrupción de AOC: Sin demoraProtección contra infecciones de transmisión sexual (ITS): NingunaEfectos Colaterales

1. Cambios en los patrones de sangrado, incluyendo– Sangrado más leve y de menos días– Sangrado irregular– Sangrado infrecuente– Sin menstruación

2. Cefaleas3. Mareos4. Náuseas5. Dolorimiento mamario6. Cambios de peso 7. Cambios de humor8. Acné (puede mejorar o empeorar, pero, en general mejora)9. Otros cambios físicos posibles:10. Incremento de unos pocos puntos en la presión arterial (mm Hg).11. Cuando el incremento de la presión se debe al AOC, la presión arterial cae rápidamente al

interrumpir su uso.Beneficios Conocidos para la Salud Ayuda a proteger contra:

Riesgo de embarazo Cáncer del revestimiento del útero (cáncer endometrial) Cáncer de ovario Enfermedad pélvica inflamatoria sintomática Puede ayudar a proteger contra: Quistes ováricos Anemia por deficiencia de hierro

Reduce: Calambres menstruales Problemas del sangrado menstrual Dolor de ovulación Vello excesivo en rostro o cuerpo Síntomas de síndrome de ovario poliquístico, (sangrado irregular, acné, vello excesivo en rostro

o cuerpo) Síntomas de endometriosis (dolor pélvico, sangrado irregular)

Riesgos conocidos para la SaludMuy raros:

Coágulo sanguíneo en venas profundas de piernas o pulmones (trombosis de venas profundas o embolia pulmonar)

Extremadamente raros: Accidente cerebrovascular Ataque cardíaco

ACO y CáncerCáncer de ovario y endometrial: El uso de AOC ayuda a proteger a las usuarias de 2 tipos deCáncer—cáncer de los ovarios y cáncer endometrial.Esta protección se mantiene durante 15 o más años luego de dejar de utilizarlos.Cáncer de mama: Los hallazgos de las investigaciones sobre AOC y cáncer de mama son difíciles de interpretar:

– Los estudios han encontrado que las mujeres que usaron AOC más de 10 años atrás tienen el mismo riesgo de cáncer de mama que mujeres similares que nunca han utilizado AOC. Por el contrario, las actuales usuarias de AOC y las mujeres que han utilizado AOC dentro de los últimos 10 años son ligeramente más proclives a que se les diagnostique cáncer de mama.– Cuando se diagnostica cáncer de mama a una usuaria actual o ex usuaria de AOC, los cánceres están menos avanzados que los diagnosticados a otras mujeres.– No queda claro si estos hallazgos se explican por una detección más temprana de cánceres de mama existentes entre usuarias de AOC o por un efecto biológico del AOC en el cáncer de mama.

Cáncer cervical: El cáncer cervical es causado por ciertos tipos de papilomavirus humanos (PVH). El PVH provoca una infección de transmisión sexual común que generalmente se resuelve sola, sin tratamiento, pero que a veces persiste.El uso de AOC durante 5 años o más parece acelerar el desarrollo de la infección de PVH persistente en cáncer cervical. Se cree que el número de cánceres cervicales asociados con AOC es muy pequeño.Si se dispone de despistaje cervical, los proveedores pueden aconsejar a las usuarias de AOC—y a todas las mujeres— que se realicen el despistaje cada 3 años (o con el intervalo recomendado por las pautas nacionales) para detectar cualquier cambio precanceroso en el cérvix, que se pueda extirpar. Los factores conocidos que incrementan el riesgo de cáncer cervical incluyen el tener muchos hijos y el tabaquismo.Quién Puede y Quién no Puede Utilizar Anticonceptivos Orales CombinadosSeguro y Apto para Casi Todas las Mujeres

Tengan cualquier edad, incluyendo adolescentes y mujeres de más de 40 años Hayan tenido recientemente un aborto provocado o un aborto espontáneo Fumen cigarrillos—si son menores de 35 años de edad Tengan várices Estén infectadas con VIH, estén o no en terapia antirretroviral

La mujer puede comenzar a utilizar AOC: Sin realizarse un examen pélvico Sin ningún análisis de sangre, ni ninguna otra rutina de laboratorio Sin realizarse un despistaje de cáncer cervical Sin realizarse un examen de mamas Incluso sin que la mujer esté teniendo al momento su menstruación, si existe razonable certeza

de que no está embarazadaContraindicaciones Absolutas:

Fumadora con más de 35 años (>15 cigarrillos al día) Hipertensión (S= 160mmHg, D= 100mmHg) Historia actual o pasada de tromboembolismo venoso Enfermedad coronaria isquémica Historia de accidente cerebrovascular Enfermedad coronaria valvular complicada (hipertensión pulmonar, fibrilación atrial,

historia de endocarditis bacteriana subaguda) Migraña con síntomas neurológicos focales Cáncer de mama Diabetes con retinopatía, nefropatía y neuropatía Cirrosis severa Tumor hepático

Administración de Anticonceptivos Orales Combinados Cuando comenzar:

Tiene ciclos menstruales o se pasa de un método sin hormonas: en cualquier momento del mes, Si comienza dentro de los 5 días de empezar la menstruación, no precisa método de respaldo.

Lactancia exclusiva o casi exclusivaMenos de 6 meses después del parto: Suminístrele AOC y dígale que empiece a tomarlos6 meses después del parto o cuando la leche materna no sea más el alimento principal del bebé.

No está amamantandoMenos de 4 semanas después del parto puede comenzar con AOC en cualquier momento entre los días 21–28 después del parto. Suminístrele píldoras en cualquier momento para que empiece a tomarlas durante esos 7 días. No necesita un método de respaldo.

Después de pérdida de embarazo, o abortoInmediatamente. Si comienza dentro de los 7 días después de un aborto o pérdida de embarazo del primer o segundo trimestre, no precisa método de respaldo.Manejo de omisión de píldorasTome la píldora hormonal omitida lo antes posible.Siga tomando las píldoras como siempre, una cada día. (Puede tomar dos píldoras al mismo tiempo o en el mismo día.)Si omitió más de tres píldoras, utilice método de respaldo por 7 días, si tuvo relaciones sexuales debe considerar uso de PAE.Si vomita dentro de las 2 horas de haber tomado la píldora, tome otra píldora del paquete lo antes posible, y luego siga tomando las píldoras como siempre.

ACO de progestina solaSon píldoras que contienen dosis muy bajas de una progestina igual que la progesterona natural presente en la mujer.No contienen estrógeno y por tanto, se las puede utilizar durante la lactancia y son aptas para mujeres que no pueden usar métodos con estrógeno.La eficacia depende de la usuaria: Para mujeres que menstrúan, aumenta el riesgo de embarazo si se retrasa o saltea por completo la ingesta de la píldora.Menos efectivo para mujeres que no están amamantando

Recuperación de la fertilidad después de interrumpir AOP: Sin DemoraProtección contra infecciones de transmisión sexual (ITS): NingunaEfectos ColateralesCambios en los patrones de sangrado, incluyendo:– Para mujeres que amamantan, una mayor demora en que retorne la menstruación después del parto (amenorrea posparto prolongada)– Sangrado frecuente– Sangrado irregular– Sangrado infrecuente– Sangrado prolongado– Falta de menstruaciónLa lactancia también afecta los patrones de sangrado de la mujer.CefaleasMareosCambios de humorDolorimiento mamarioDolor abdominalNáuseasOtros cambios físicos posibles:Para mujeres que no están amamantando, aumento de tamaño de los folículos ováricosBeneficios Conocidos para la Salud Ayuda a proteger contra:

- Riesgo de embarazoRiesgos Conocidos para la Salud

- NingunoQuién Puede y Quién no Puede Usar Píldoras Sólo con ProgestinaSeguras y Aptas para Casi Todas las MujeresSi están amamantando (comenzando tan pronto como 6 semanas después del parto)Tengan cualquier edad, incluyendo adolescentes y mujeres de más de 40 añosHayan tenido recientemente un aborto, pérdida de embarazo o un embarazo ectópicoFumen cigarrillos, independientemente de su edad o de la cantidad de cigarrillosTengan venas varicosasEstén infectadas con VIH, estén recibiendo o no terapia antirretroviralAdministración de anticonceptivos orales con progestina sola

Lactancia exclusiva o casi exclusivaMenos de 6 meses después del partoSi el parto fue hace menos de 6 semanas, suminístrele AOPs y dígale que empiece a tomarlos a las 6 semanas después del parto.

No está amamantandoMenos de 4 semanas después del partoPuede comenzar con AOPs en cualquier momento. No necesita un método de respaldo.

Más de 4 semanas después del parto

Si su menstruación no se ha restablecido, puede iniciar AOPs en cualquier momento si\ existe una razonable certeza de que no esté embarazada. La mujer necesitará un método de respaldo para los primeros 2 días que tome la píldora

Está teniendo sus ciclos menstruales o se pasa de un método no hormonalEn cualquier momento del mesSi comienza dentro de los 5 días de empezar la menstruación, no necesita un método de respaldo.Si han pasado 5 días del comienzo de su menstruación, puede comenzar AOPs en cualquier momento si existe razonable certeza de que no está embarazada. La mujer requerirá un método de respaldo los primeros 2 días de estar tomando píldoras.

Después de un aborto, o pérdida de embarazoInmediatamente. Si está comenzando dentro de los 7 días después de un aborto o pérdida de embarazo del primer o segundo trimestre, no necesita método de respaldo.

Píldoras Anticonceptivas de EmergenciaPíldoras que contienen sólo progestina, o una progestina y un estrógeno juntosLas píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) a veces reciben el nombre de píldoras “del día después”, “de la mañana siguiente” o anticonceptivos postcoitales.Funcionan fundamentalmente evitando o retrasando la liberación de óvulos de los ovarios (ovulación). No son efectivos si la mujer ya se encuentra embarazada.

¿Qué Píldoras Pueden Ser Utilizadas como Píldoras Anticonceptivas de Emergencia?Un producto PAE especial que contenga la progestina levonorgestrelUn producto PAE especial que contenga estrógeno y levonorgestrelPíldoras que contienen progestina sola, con levonorgestrel o norgestrelAnticonceptivos orales combinados que contienen estrógeno y una progestina— levonorgestrel, norgestrel, o noretindrona (también llamada noretisterona)¿Cuándo Tomarlas?Lo antes posible después del sexo sin protección. Cuanto antes se tomen las PAE después del sexo sin protección, más posibilidades de evitar el embarazo.Pueden prevenir el embarazo cuando se las toma en cualquier momento dentro de los 5 días posteriores al sexo sin protección.Recuperación de la fertilidad después de interrumpir PAE: Sin demora. Después de tomar PAE, una mujer puede quedar embarazada de inmediato.Protección contra infecciones de transmisión sexual (ITS): NingunaEfectos Colaterales

Cambios en los patrones de sangrado, incluyendo:– Leve sangrado irregular durante 1–2 días después de tomar PAE– Menstruación que comienza antes o más tarde de lo esperado

En la semana después de tomar PAE: Náuseas, Dolor abdominal Fatiga Cefaleas Dolorimiento mamario

Mareos, VómitosToda mujer puede utilizar PAE segura y eficazmente, incluyendo aquellas mujeres que no pueden utilizar métodos anticonceptivos con hormonas de manera continua. Debido a la brevedad de su uso, no existen patologías médicas que puedan hacer que las PAE no sean seguras para la mujerAdministración de Píldoras Anticonceptivas de EmergenciaEn cualquier momento dentro de los 5 días posteriores al sexo sin protección. Cuanto antes se tomen las PAE después del sexo sin protección, más eficaces son.Las PAE pueden utilizarse toda vez que la mujer esté preocupada por la posibilidad de quedar embarazada. Por ejemplo, después de:

Sexo forzado (violación) Todo sexo sin protección Errores en la anticoncepción.

Datos“El uso de Postinor 2 en algunos países, ha evidenciado peligros como el aumento del VIH/SIDA o de otras infecciones de transmisión sexual, situaciones colaterales que no tienen nada que ver con el aborto ni tampoco con evitar el embarazo”. Dr. Wolfgang Eckart, Director del Instituto de Historia de la Medicina de la Universidad de Heidelberg de Alemania.“El LNG es capaz de inducir en un porcentaje importante de los casos la muerte del embrión ya formado, esto aumenta a medida que el intervalo entre la relación sexual y la administración de LNG es mayor”. Esto se debe a los afectos del LNG en el transporte del embrión preimplantacional por la trompa y sobre la función secretora del endometrio, que impiden la sobrevida del embrión.El LNG no inhibe la ovulación si se administra en el día que ella ocurre, ni en el día anterior, la droga no será capaz de impedir la fecundación por un medio anovulatorio.

Las usuarias de estos contraceptivos tienen una tasa de abortos que es 2.8 veces mayor que mujeres de similar edad y actividad sexual, ya que ella asumen conductas de riesgo.“Lejos de prevenir los abortos los contraceptivos de emergencia además de inducirlos en los embriones, también los generan en etapas más avanzadas de la gestación.” Dr. Fernando Orrego Vicuña. Profesor titular de las Universidades De los Andes y Chile.Principio de respeto a la autonomía de la afectada, única capaz de medir y ponderar su propia adhesión a valores morales y su capacidad de asumir las consecuencias del ultraje a su propia dignidad, honor y autoestima

Interacción de los ACO con otros fármacosFármacos que disminuyen efectividad de ACO:Rifampicina, fenilhidantoina y fenobarbital reducen la eficacia de los ACO, debido a que inducen la síntesis de enzimas del citocromo P450 en el hígado y reducen las concentraciones plasmáticas de EE.Griseofulvina, ketoconazol e Itraconazol efecto similar al anterior.Ampicilina y tetraciclina matan las bacterias intestinales que son encargados de la hidrólisis de los esteroides en el intestino, lo cual permite su absorción.Fármacos que potencia efectividad de ACO:Acido ascórbico (vit. C) y Acetaminofen aumentan concentración plasmática de ACOOtras interacciones:Benzodiacepinas: los ACO reducen depuración metabólica e incrementan su vida media

Anticonceptivos hormonales inyectablesAcetato de depomedroxiprogesterona (DMPA), una suspensión de microcristales de un progestágeno sintético. Una sola dosis IM de 150 mg suprimirá la ovulación en la mayoría de las mujeres durante 14 semanas o más. El régimen de 150 mg cada 3 meses es muy eficaz y produce tasa de embarazo de 0,3 por 100 mujeres-año.Casi todas las mujeres que reciben DMPA presentan amenorrea total: si continúa terapia el 50% de las mujeres desarrolla amenorrea al cabo de un año.Luego de dejar de utilizarlos puede retrasarse en retorno de la fecundidad debido a que el DMPA persiste en el cuerpo varios meses.Seguridad: se ha visto que las usuarias de DMPA poseen menos densidad ósea a largo plazo, lo cual refleja la reducción de las concentraciones de estrógeno, sin embargo no se acompaña de incremento de fracturas.DMPA reduce el colesterol total y de los triglicéridos, ligera reducción del HDL y ningún cambio en el LDL.Aumento de peso también se ha observado en las usuarias de DMPA.Es seguro para mujeres que amamantan y puede incluso aumentar la secreción de leche.Beneficios: disminución de anemia, de embarazos ectópicos y cáncer endometrial. El riesgo de Ca mamario parece estar incrementados los cuatro primeros años de uso, relación poco clara.Puntos clave

Inyectables de aplicación una sola vez al mesInyectable de uso una vez al mes con dosis de 25 MG de DPMA en combinación con 5 mg del estrógeno de acción prolongada, cipionato de estradiol (Cyclofem o Cycloprovera). Se presenta una hemorragia mensual por supresión, similar a la menstruación, esto ha incentivado su uso.

Parches CombinadosEs un plástico pequeño, delgado, cuadrado, de plástico flexible, que se usa contra el cuerpo.Libera continuamente 2 hormonas—una progestina y un estrógeno, como las hormonas naturales progesterona y estrógeno en el cuerpo de la mujer— directamente a través de la piel al torrente sanguíneo.Se usa un parche nuevo cada semana durante 3 semanas, seguido de una cuarta semana en la que no se usa parche. Durante esta cuarta semana la mujer tendrá su menstruación.También conocido como Ortho Evra y Evra.Actúa fundamentalmente impidiendo la liberación de óvulos de los ovarios (ovulación).La eficacia depende del usuario: El riesgo de embarazo es mayor cuando la mujer atrasa el cambio de parche.

Las tasas de embarazo pueden ser levemente más altas entre las mujeres que pesen 90 kg o más.Recuperación de la fertilidad al interrumpir el parche: No hay demoraProtección contra las infecciones de transmisión sexual: NingunaEfectos ColateralesIrritación cutánea o erupción en el sitio de aplicación del parcheCambios en la menstruación. Los Criterios médicos de elegibilidad, las pautas para cuándo comenzar y ayuda a las usuarias continuas son los mismos para el parche combinado que para los anticonceptivos orales combinados.Uso

UbicaciónSe lo puede aplicar en la parte superior externa del brazo, espalda, estómago, abdomen o nalgas, en algún lugar que esté limpio y seco, pero no en las mamas.

Debe apretar contra su piel la parte pegajosa que tiene el medicamento durante 10 segundos.Debe deslizar el dedo a lo largo del borde para asegurarse que se pegue.El parche quedará en ese lugar inclusive durante el trabajo, ejercicio, natación y baño.

Debe cambiarse el parche todas las semanas durante 3 semanas seguidasDebe aplicarse cada nuevo parche el mismo día de cada semana—el “día del cambio del parche.”Por ejemplo si se pone el primer parche un domingo, todos sus parches deben aplicarse un domingo.Explicar que para evitar la irritación no debe aplicarse el parche nuevo en el mismo lugar de la piel donde se había puesto el parche anterior.

Nunca deben pasar más de 7 días sin que use parche. De hacerlo corre riego de embarazo.

Puntos clave

Anillo Vaginal CombinadoSe trata de un anillo flexible que se coloca en la vagina.Libera 2 hormonas de forma continua —una progestina y un estrógeno, como las hormonas naturales progesterona y estrógeno producidos en el organismo de la mujer - dentro del anillo. Las hormonas se absorben a través de la pared de la vagina directamente al torrente sanguíneo.Se mantiene el anillo colocado durante 3 semanas, luego de lo cual se retira a la cuarta semana. Durante esta cuarta semana la mujer tendrá su menstruación.También se llama NuvaRing.Funciona fundamentalmente evitando la liberación de óvulos desde los ovarios (ovulación).Recuperación de la fertilidad después de dejar de usar el anillo: No hay atraso.Protección contra infecciones de trasmisión sexual: Ninguna

Efectos Colaterales Cambios en la menstruación Cefaleas Irritación, rubor, o inflamación de la vagina (vaginitis) Flujo vaginal blanco

Beneficios y Riesgos a la Salud ConocidosLos estudios a largo plazo sobre el anillo vaginal son limitados, pero los investigadores esperan que sus beneficios y riesgos a la salud sean como los de los anticonceptivos orales combinadoLos Criterios médicos de elegibilidad, las pautas para cuándo comenzar y ayuda a las usuarias continuas son los mismos para el parche combinado que para los anticonceptivos orales combinados.Uso

Explique cómo insertar el anilloLa mujer puede elegir la posición que le quede más cómoda, por ejemplo, de pie con una pierna levantada, en cuclillas o acostada.Debe apretar los lados opuestos del anillo aproximándolos y suavemente presionar el anillo plegado, colocándolo completamente dentro de la vagina.No importa la posición exacta, pero si se inserta bien profundo ayuda a que quede en su lugar y tiene menos probabilidades de sentirlo. Los músculos de la vagina mantienen naturalmente el anillo en su lugar.

Explique que el anillo debe quedar colocado 3 semanasDebe mantener el anillo colocado todo el tiempo, todos los días y noches durante 3 semanas.Puede quitarse el anillo al final de la tercera semana y arrojarlo a la basura.

Debe quitarse el anillo a la cuarta semanaPara retirar el anillo, debe engancharlo con su dedo índice, o apretar el anillo entre su índice y el dedo medio y jalar hacia afuera.

Nunca debe quitarse el anillo durante más de 3 horas hasta la cuarta semanaSe puede retirar el anillo para tener sexo, para limpieza u otras razones, aunque no es necesario quitárselo.Si el anillo se sale, deslizándose, debe enjuagarse en agua limpia, volviéndolo a colocar inmediatamente.Puntos clave

Implantes subdermicosSon pequeños cilindros o cápsulas de plástico, cada uno del tamaño de un fósforo, que liberan una progestina parecida a la progesterona natural producida por el organismo de la mujer.Un proveedor específicamente entrenado realiza un procedimiento de cirugía mínima para colocar los implantes bajo la piel en la cara interna de la parte superior del brazo de una mujer.

No contiene estrógeno, por lo que se lo puede utilizar durante la lactancia y lo pueden usar mujeres que no pueden utilizar métodos con estrógeno.Hay muchos tipos de implantes:Jadelle: 2 cilindros, eficaz durante 5 años– Implanon: 1 cilindro, eficaz durante 3 años (hay estudios en curso para ver si dura 4 años)– Norplant: 6 cápsulas, la etiqueta indica 5 años de uso. (Hay estudios de gran tamaño que han encontrado que su eficacia dura 7 años).– Sinoplant: 2 cilindros, eficaz durante 5 añosActúa primariamente por:– Espesamiento del mucus cervical (esto bloquea los espermatozoides, no permitiéndoles llegar al óvulo)– Distorsión del ciclo menstrual, evitando la liberación de óvulos de los ovarios (ovulación)Se trata de uno de los métodos más eficaces y de mayor duraciónLos implantes de Jadelle y Norplant comienzan a perder eficacia antes en las mujeres de más peso.Recuperación de la fertilidad después de retirar los implantes: no hay demoraProtección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS): NingunaLas usuarias de Implanon tienen más probabilidades de tener menstruación infrecuente o ausencia de menstruación que sangrado irregular que dure más de 8 días.ComplicacionesInfrecuenteLa infección en el sitio de inserción (la mayoría de las infecciones se presentan dentro de los primeros 2 meses de la inserción)Remoción difícil (Es raro si se insertó correctamente y el proveedor tiene práctica para retirarlo)Raro:Expulsión del implante (Las expulsiones en general ocurren dentro de los primeros 4 meses después de la inserción)Uso

Está teniendo ciclos menstruales o pasando de un método no hormonalEn cualquier momento del mesSi está comenzando dentro de los 7 días después de iniciada su menstruación (5 días para IMPLANON), no necesita método de respaldo.

Dando pecho exclusivo o casi exclusivoMenos de 6 meses después del parto, espere 6 meses después del parto para utilizarlo.Si tuvo el parto hace menos de 6 semanas, espere por lo menos 6 semanas después del parto para colocarlo.

Lactancia parcialMenos de 6 semanas después del partoEspere por lo menos 6 semanas después del parto para colocarse los implantes.

No está dando pechoMenos de 4 semanas después del partoPuede insertarse los implantes en cualquier momento. No necesita método de respaldoPuntos clave

Dispositivo Intrauterino con LevonorgestrelEl dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG) es un dispositivo plástico en forma de T que libera constantemente pequeñas cantidades de levonorgestrel cada día. (Levonorgestrel es una progestina ampliamente utilizada en implantes y anticonceptivos orales.)Un proveedor de atención de salud específi camente entrenado lo coloca en el útero de la mujer por vía vaginal, atravesando el cuello uterino.También se lo conoce como el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, SIU-LNG, o DIU hormonal.Comercializado bajo la marca Mirena.Funciona fundamentalmente evitando la proliferación del revestimiento del útero (endometrio).ComplicacionesRaras: Perforación de la pared del útero por el DIU-LNG o un instrumento utilizado para su colocación. Generalmente cicatriza sin tratamiento.Muy raras: Pérdida de embarazo, parto prematuro o infección para la muy rara circunstancia en que la mujer quede embarazada utilizando el DIU-LNG colocado en su lugar.Puntos clave

Anticoncepción hormonal masculinaHa sido una meta difícil de alcanzar.

La administración de esteroides sexuales a los hombres puede impedir la producción de espermatozoides debido a los efectos de los esteroides sobre la hipófisis y el hipotálamo. Sin embargo también reduce la producción de testosterona, de manera que se necesita una terapia sustitutiva adyuvante ("add-back").Se encontraron 30 ensayos que cumplieron los criterios de inclusión. La proporción de hombres que logró azoospermia varió ampliamente en los informes hasta la fecha. De estos ensayos surgieron algunas diferencias significativas: los implantes de levonorgestrel combinados con enantato de testosterona (ET) inyectable fueron significativamente más efectivos que 125 µg diarios de levonorgestrel combinado con parches de testosterona;500 µg diarios de levonorgestrel mejoraron la efectividad de 100 mg de ET inyectados semanalmente;150 µg de desogestrel fueron menos efectivos que 300 µg de desogestrel (con cápsulas de testosterona);500 mg de undecanoato de testosterona (UT) tuvieron menor probabilidad de producir azoospermia que 1000 mg de UT (con implantes de levonorgestrel);200 mg de enantato de noretisterona con 1000 mg de UT produjeron más azoospermia cuando se administraron cada ocho semanas versus cada 12 semanas; cuatro implantes de 7-alfa-metil-19-nortestosterona (MENT) fueron más efectivos que dos implantes de MENT. Varios ensayos mostraron una eficacia promisoria en cuanto al porcentaje de hombres con azoospermia. Tres analizaron preparaciones de desogestrel y testosterona o etonogestrel (metabolito de desogestrel) y testosterona, y dos analizaron levonorgestrel y testosterona.Resultados:

La proporción de hombres que logró azoospermia varió ampliamente Ninguno fue concluyente en cuando a efectividad (variabilidad) Varios ensayos mostraron una eficacia promisoria en cuanto al porcentaje de hombres

con azoospermia Conclusión: Ningún anticonceptivo hormonal masculino está listo para uso clínico.