第二十三章 利尿药与脱水药

第一节 利 尿 药

利尿药：是一类直接作用于肾脏，影响尿生成过程，促进电解质和水的排出，增加尿量，消除水肿的药物。

一、利尿药作用的肾脏生理学基础及作用部位

（一）肾小球的滤过

（二）肾小管和集合管的重吸收

（二）肾小管和集合管的重吸收

1 、近曲小管

Na+ ： 65 ％ ~70 ％

方式： H+—Na+ 交换

Na+

H+

碳酸酐酶 解离

CO2 +H2O H2CO3 H+ + HCO3-

例： 碳酸酐酶抑制药——乙酰唑胺

抑制近曲小管对 Na+ 重吸收的药物并不呈现明显的利尿作用。

原因：

（ 1 ）近曲小管对 Na+ 重吸收被抑制后，近曲小管管腔内原尿量增多，小管扩张，原尿吸收面积增大。

（ 2 ）代偿性地增加其他部位肾小管对 Na+ 和水的重吸收率。

2 、髓袢升支粗段

Na+ ： 30 ％～ 35 ％ 不伴有水的重吸收

方式：

Na+ 、 K+-2Cl- 共同转运载体

K+

Na+

K+

Na+

2Cl-

正电位

Ca2+ 、 Mg2+

上皮细胞管腔 组织间液

尿液的稀释过程：由于此段几乎不伴有水的重吸收，原尿流经该段从肾乳头到肾皮质的过程中随着 Na+ 、 C1- 的重吸收而被逐渐稀释，渗透压也逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水，此即尿液的稀释过程。

尿液的浓缩过程：同时 Na+ 、 C1- 被转运到髓质间液，形成髓质高渗区。当低渗尿流经处于髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素 (ADH) 的影响下，大量水被重吸收，形成高渗尿，此即尿液的浓缩过程。 例：呋塞米——髓袢利尿药

抑制 Na+—K+—2C1- 共同转运载体

3 、远曲小管和集合管

Na+ ： 10 ％

方式 ：

（ 1 ）远曲小管近端的 Na+—Cl- 同向转运载体： Na+ Cl- 例：

噻嗪类利尿药主要 抑 制 Na+—Cl- 同向转运载体，影响尿液的稀释过程。

（ 2 ）远曲小管远端和集合管 ： H+—Na+ 交换

Na+

H+ +NH3 NH4+

（ 3 ）远曲小管远端和集合管：

Na+ 和 K+ 通道 Na+—K+ 交换

例：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留钾利尿药）

二、常用利尿药的分类及作用机制

1 ．高效利尿药 （髓袢利尿药 ）

常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等 。

2 ．中效利尿药

常用药物为噻嗪类。

3 ．低效利尿药

（ 1 ）乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶

（ 2 ）螺内酯：醛固酮受体 拮抗药

（ 3 ）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的 Na+ 通道

三、常用利尿药

（一）高效利尿药

呋塞米 ( 速尿 )

[ 体内过程 ]

口服吸收迅速，约 30 分钟起效， 1 ～ 2 小时达高峰，持续 6 ～ 8 小时。静脉注射 5 ～ 10 分钟起效， 30 分钟达高峰，维持 4 ～ 6 小时。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统随尿排出。反复给药不易蓄积。

[ 作用 ]

1 、利尿

使尿中 Na+ 、 Cl- 、 Ca2+ 、 Mg2+ 、 HCO3- 、 K+ 排出增

多。

（ 1 ）呋塞米排出的 Cl- 多于 Na+ ，长期应用可引起低氯性碱中毒。

（ 2 ）排 K+ 增加，可引起低血钾症。

（ 3）大剂量呋塞米抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使 HCO3

- 排出增加。

（ 4 ）呋塞米降低髓袢升支粗段管腔内的正电位，使 Ca2+ 、Mg2+ 重 吸收减少。

2 、扩张血管

（ 1 ）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质 内血流分布。

（ 2 ）扩张小静脉，增加全身静脉血容量，减轻心脏负荷，降低左室充盈压，减轻肺水肿。

机制：

促进花生四烯酸去酯化

AA PGS PGH2 PGE2

[应用 ]

1 、严重水肿

2 、急性肺水肿和脑水肿

治疗急性肺水肿主要机制是： 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷 强大的利尿作用使血容量减少，回心血量也减少，左室舒张末期压力因而降低 。

治疗脑水肿的机制：

利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除。

3 、急慢性肾功能衰竭

4 、加速毒物排出

5 、高血钾症和高血钙症

[ 不良反应 ]

1 、水和电解质紊乱

2 、耳毒性

3 、胃肠道反应

4 、高尿酸血症

5 、其他 ：过敏 ，偶致骨髓 抑制

[禁忌症 ]

严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用，高氮质血症及孕 妇忌用。

( 二 ) 中效利尿药

氢氯噻嗪 (双氢克尿噻 )

[ 体内过程 ]

脂溶性较高，口服吸收良好，口服后 1 小时显效， 2 ～ 4 小时达高峰，可持续 12 ～ 18 小时。可通过胎盘进入胎儿体内。主要以原形从近曲小管分泌自尿排出。尿毒症患者，对氢氯噻嗪清除率下降，半衰期延长。

[ 作用 ]

1 、利尿

2 、抗利尿

抗利尿机制是： 氢氯噻嗪对磷酸二酯酶有抑制作用，增加远曲小管和集合管细胞内 cAMP （环磷腺苷）的含量， CAMP又能提高远曲小管和集合管对水的通透性，使水重吸收增加。

腺苷酸环化酶（ AC ）

三磷酸腺苷（ ATP ） CAMP

排出 Na+ 、 Cl- 使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。

3 、降压

[应用 ]

1 、轻、中度水肿

2 、高血压

3 、尿崩症4 、特发性高尿钙症和肾结石

[ 不良反应 ]

1 、电解质紊乱

2 、代谢异常

（ 1 ）血糖升高 （ 2 ）高脂血症

3 、高尿酸血症

4 、加重肾功能不良

5 、过敏

（三）低效利尿药

螺内酯 (安体舒通 )

[ 作用 ]

螺内酯及其代谢产物坎利酮的结构均与醛固酮相似，可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管细胞浆内的醛固酮受体，阻止醛固酮 - 受体复合物的形成，从而干扰醛固酮的作用，即排 Na+ 留 K+ 的利尿作用。

作用特点 ：

（ 1 ）作用弱，起效慢，维持时间长。口服后一天起效，2—3天达高峰，停药后可持续 2 ～ 3天

（ 2 ）作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对醛固酮增高的水肿病人，作用较好，反之，醛固酮浓度不高时，作用较弱。

[应用 ]

1 、伴有醛固酮增多的顽固性水肿

2 、原发性醛固酮增多症

[ 不良反应 ]

1 、消化道反应

2 、中枢神经系统反应

3 、久用可致高血钾

4 、性激素样副作用

肾功能不全及血钾过高者禁用。

第二节 脱水药

特点：

（ 1 ）静脉注射后不易透过毛细血管，迅速提高血浆渗透压，对机体无毒性作用和过敏反应。

（ 2 ）易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收。

（ 3 ）在体内不易被代谢。

（ 4 ）不易从血管透人组织液中。

甘 露 醇

[ 作用 ]

1 、脱水

2 、利尿

（ 1 ）脱水作用，使循环血量增加，并提高肾小球滤过率

（ 2 ）在肾小管内几乎不被吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸收减少

（ 3 ）间接抑制 Na+—K+—2C1- 同向转运载体，使 Na+ 、C1- 等重吸收减少而增加尿量。

[应用 ]

1 、脑水肿及青光眼

2 、预防急性肾功能衰竭

[ 不良反应 ]

静脉注射太快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊及注射部位疼痛。

[禁忌症 ]

禁用于慢性心功能不全者、尿闭者、活动性颅内出血者禁用，但开颅手术除外。