排尿障害（尿失禁・排尿困難）

平成29年11月30日

泌尿器科 富永悠介

本日の内容

1. 下部尿路（膀胱、前立腺、尿道）の解剖2. 排尿の仕組み3. 排尿障害を生じる主な疾患

① 前立腺肥大症② 前立腺癌③ 膀胱癌④ 尿道狭窄症⑤ 過活動膀胱⑥ 薬剤性

1.下部尿路（膀胱、前立腺、尿道）の解剖

上部尿路

（腎臓、尿管）

下部尿路（膀胱、前立腺、尿道）

NCH・Visuals Online HP

1.下部尿路（膀胱、前立腺、尿道）の解剖

前立腺の存在により、男性の方が下部尿路は複雑になっている。

gooヘルスケア HP

大きさ：クルミ大、重量：約18g

前立腺液分泌（精液の一部）産生

移行域（内腺）→前立腺肥大症

辺縁域（外腺）→前立腺癌

前立腺

1.下部尿路（膀胱、前立腺、尿道）の解剖

京都医療センター 泌尿器科HP

ある程度溜まると尿意を感じる 尿意を生じてから我慢できる 十分な量を蓄える 尿失禁がない

蓄尿（尿を貯める）

標準泌尿器科学

排尿筋（弛緩）

2.排尿の仕組み

排尿（尿を出す）

速やかに排尿が開始 特別な努力を要しない 短時間で途切れず進行 残尿はない

排尿筋（収縮）

2.排尿の仕組み

（広義の）排尿障害

蓄尿障害 排尿（出）障害

尿失禁頻尿など

排尿困難残尿感尿閉など

（症状）

2.排尿の仕組み

腹圧性尿失禁 咳やくしゃみで漏れる

切迫性尿失禁 尿意が突然起こって間に合わない

溢流性尿失禁 膀胱に尿が充満して漏れ出てくる

反射性尿失禁 尿意無く大量に漏れる

機能性尿失禁 膀胱は問題ないがトイレまで間に合わない

真性尿失禁 常に尿が漏れ続ける

尿失禁の分類

①前立腺肥大症②前立腺癌③膀胱癌④尿道狭窄症

⑤過活動膀胱⑥薬剤性

3.排尿障害を生じる主な疾患

病態

① 前立腺肥大症

京都医療センター 泌尿器科HP

主訴

頻尿

→ 特に夜間頻尿

排尿困難

→ 悪化すれば尿閉

① 前立腺肥大症

⇒QOL疾患のため、症状を重視

① 前立腺肥大症診断

検査 国際前立腺症状スコア（IPSS)

→残尿感

→排尿間隔

→排尿途絶

→尿意切迫感

→尿勢

→腹圧排尿

→夜間頻尿

① 前立腺肥大症

排尿日誌

① 前立腺肥大症検査

排尿日誌の例：夜間多尿が夜間頻尿の原因

日本泌尿器科学会HP

朝起きてから翌日の朝まで、排尿した時刻と測定した排尿量を記録するもの

超音波検査（経腹的・経直腸的）前立腺体積残尿量

① 前立腺肥大症

検査

過活動膀胱診療ガイドライン［第2版］

尿流測定（Uroflowmetry）

最大尿流率

Qmax(m

l/s)

① 前立腺肥大症

検査

a) 尿検査鑑別すべき疾患あるいは合併している疾患を除外する。

b) PSA (Prostate specific antigen)前立腺から分泌されるタンパク分解酵素PSA > 4.0ng/mlであれば前立腺癌との鑑別が必要。前立腺肥大症（他に前立腺炎など）でも高値となり得る。

① 前立腺肥大症検査

尿路感染症膀胱癌尿路結石糖尿病・・・

a) 薬物療法α1-blocker（タムスロシン、シロドシン、ナフトピジル）PDE-5阻害薬（タダラフィル） ←NEW! (2014年1月～)

5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）

b) 手術療法経尿道的前立腺切除術（TUR-P）経尿道的内視鏡的前立腺レーザー切除術（HoLEP)光選択的前立腺レーザー蒸散術（PVP）

① 前立腺肥大症

治療

①

HoLEPの手順

②

③

岡山中央病院HP

HoLEP前後の評価

HoLEP前 IPSS HoLEP3か月後 IPSS

合計19点 合計10.4点

QOL 4.6点 QOL 2.4点

HoLEP前後の評価

HoLEP前 Qmax HoLEP3か月後 Qmax

Qmax 11.2ml/sQmax 19.8ml/s

Qmax(ml/s)

10

20

Qmax(ml/s)

10

20

172.5ml 23.3ml

HoLEP前残尿量 HoLEP3か月後残尿量

② 前立腺癌

国立がん研究センターHP

尿道や膀胱に浸潤すると

排尿障害・血尿・膀胱刺激症状などが出現することがある。

③ 膀胱癌

症状無症候性血尿（進行すると頻尿などを伴う）

泌尿器科アトラスボード 岡山大学泌尿器科HP

pds.exblog.jp

④ 尿道狭窄症

感染 経尿道的手術 尿道カテーテル留置既往

線維化・瘢痕化により尿道内腔の狭窄をきたす。

防衛医科大学泌尿器科HP

治療尿道ブジー経尿道的切開術・尿道形成術

定義

尿意切迫感を主症状とし、これに頻尿や切迫性尿失禁を伴う症候群。

⑤ 過活動膀胱

高齢になるにしたがって疾患罹患率は上昇する。

過活動膀胱診療ガイドライン［第2版］・排尿トラブル改善.com HP

⑤ 過活動膀胱

過活動膀胱症状スコア（OABSS)

診断基準

「問3の尿意切迫感スコアが2点以上、かつ合計点数が3点以上」

過活動膀胱診療ガイドライン［第2版］

⑤ 過活動膀胱除外診断膀胱の異常・・・膀胱癌・膀胱結石など膀胱周囲の異常・・・子宮内膜症など尿路感染症・・・膀胱炎・尿道炎など

治療 抗コリン薬

禁忌 閉塞隅角緑内障、イレウス、前立腺肥大症＊

β3受容体刺激薬

＊過活動膀胱を合併する前立腺肥大症に対しては、排尿障害の治療を優先する。

⑥ 薬剤性

抗コリン薬 抗ヒスタミン薬 抗精神薬・抗うつ薬 抗不整脈薬 総合感冒薬

特に前立腺肥大症や糖尿病患者で起こりやすい。排尿トラブル改善.com HP

尿道カテーテル留置について

尿道カテーテル留置困難

男性 頻回の尿道カテーテル留置 前立腺肥大症・真性包茎・尿道狭窄症 外尿道口狭窄

女性 萎縮性膣炎

尿道カテーテル留置（男性）

左手の第3指と第4指の間に陰茎の冠状溝をはさみ、第1指と2指で外尿道口を開く。

垂直方向にしっかり引き上げる。

尿道 約20cmナースフル/ナースプレス HP

尿が返ってきたとしても絶対に大丈夫というわけではない！

尿道カテーテル留置（男性）

それでも尿道カテーテルが挿入できない場合の工夫

異なる径のカテーテルの挿入を試みる。 キシロカインゼリーを外尿道口より注入してみる。 チーマンカテーテル（泌尿器科医は好まないが）を用いる。

※尿道損傷を避けるため、無理をしない。

ナースフル HP

外尿道口が識別できれば留置可能。 膣に指を挿入し、12時方向にカテーテルを滑らせるようにして挿入。

尿道カテーテル留置（女性）

gooヘルスケア HP

尿道 約4cmeasy! difficult!

尿道カテーテル留置困難な症例は一定数存在する。 早めに次の手段に切り替えることが重要。

無理せず泌尿器科に相談してください！

尿道カテーテル留置

膀胱鏡検査 内尿道切開術 膀胱瘻など