不稳定心绞痛β 阻滞剂的应用治疗

北京安贞医院心内科监护室康铁朵

病史老年女性， 74 岁间断胸骨后疼痛 8 年，加重 20 天来诊20 天前无诱因出现胸骨后疼痛，持续 1 小时不缓

解，当地医院查心肌酶正常，诊断为心绞痛予阿司匹林口服，未应用氯吡格雷及低分子肝素在治疗中仍有胸痛，多与活动有关，轻微活动即

感心前区不适，持续时间数分钟至 1 小时，用硝酸酯类药物后能缓解

既往史高血压病史 10 年，最高 185/110mmHg ，

口服卡托普利 12.5bid ，血压150/90mmHg

无糖尿病史

查体

T 36.2 P90℃ 次 /min R18 次 /min Bp146/ 71mmHg

精神差，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心界无扩大，心率 90 次 /min ，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿

入院诊断

　　　　　　冠心病 急性冠脉综合征 高血压病 3 级（极高危）

辅助检查：心电图

超声心动结果：

化验结果血 Cr 69umol/L

Bun2.6mmol/L血 TNI 0.06ng/ml

CK 42u/L

CK-MB 1.7ng/ml

下一步诊治 ?

　　

危险分层！危险分层！

NSTE-ACS危险评分的方法• GRACE评分• TIMI评分• PURSUIT评分• SIMPLE• ZWOLLE

GRACE 评分

危险分层危险级别 GRACE 评

分院内死亡风险 (%)

Low ≤108 <1

Medium 109-140 1-3

High > 140 >3

危险级别 GRACE 评分 出院后 6 个月死亡风险 (%)

Low ≤88 <3

Medium 89-118 3-8

High > 118 >8

此患者 GRACE

评分 146 分

高危！高危！

诊断

冠心病 不稳定型心绞痛（高危组） 高血压病 3 级（极高危）

治疗

抗凝抗血小板治疗 波立维 300mg 即刻， 75mg qd

阿司匹林 100mg qd

克赛 60mg ih q12h硝酸酯：异乐定 50mg qdβ 阻滞剂：倍他乐克缓释片 47.5mg QDACEI: 雅施达 2mg qd他汀类：瑞舒伐他汀 10mg qn

治疗

患者为高危患者，药物治疗后仍有活动后胸痛发作

入院后第二天行冠脉造影检查

冠造结果

LAD 远端狭窄 90% ， D1 自近端 100% 闭塞， LCX 细小，弥漫病变，最重狭窄 95%

LAD 远端狭窄 90% ， D1 自近端 100% 闭塞， LCX 细小，弥漫病变，最重狭窄 95%

冠造结果

RCA 近端狭窄 80%,III 段分叉前狭窄 90% ， PDA 近端 100% 闭塞

RCA 近端狭窄 80%,III 段分叉前狭窄 90% ， PDA 近端 100% 闭塞

治疗策略

PCI?CABG ？药物治疗

治疗

双联抗血小板治疗 波立维 75mgqd

阿司匹林 100mgqd硝酸酯 : 异乐定 50mgqd

β 阻滞剂：倍他乐克缓释片 142.5mgQDACEI: 雅施达 4mgqd他汀类：瑞舒伐他汀 10mgqn

结果随访 12 个月，无胸痛发作可胜任正常生活及家务劳动无不适主诉

随访心电图

Β 阻滞剂的抗缺血作用

减慢心率、降低心肌收缩力和收缩压从而使心脏耗氧减少；心率减慢导致舒张期延长可增加心脏血液灌注

阻断肾小球旁细胞 β1 受体，抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ、醛固酮的产生，亦即对肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（ RAAS ）也有一定的阻断作用

β 阻滞剂的目标剂量

应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率 55 ～ 60 次 /min （不低于 55 次 /min）即为达到目标剂量或耐受剂量

起始和维持：从低剂量开始，如美托洛尔缓释片高血压： 47.5--95mg 、心绞痛： 95—190mg ；美托洛尔平片 6 ． 25 mg 每日 2 ～ 3 次，比索洛尔 1.25 mg 每日 1 次，如患者能耐受前一剂量，每隔 2 ～ 4 周将剂量加倍；如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失

小结

GRACE 评分有助于对 ACS 患者做风险分层评估，决定治疗策略

药物治疗是 ACS 患者的治疗基础，其中， β 阻滞剂的长期足量的应用，是控制 症状的主要药物之一。