心律失常分类 冲动形成异常 窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停 异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性） 主动性：早博 （房性，交界区性，室性） 阵发性心动过速（房性，交界区性，室性） , 扑动和颤动（心房和心室） 冲动传导异常 生理性：干扰及房室分离 病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞， 室内阻滞（左，右束支及左束支分支） 房室间传导途径异常：预激综合症

心脏传导组织自律性分级

1. 停博 arrest2. 逸博 escape3. 逸博心律和加速性逸博心律4. 正常 normal5. 心动过速 tachycardia6. 扑动 flutter7. 颤动 fibrilation

心律失常的发生机制

冲动形成异常 异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动 triggered activity 后除极 afterdepolarization

冲动传导异常 折返 reentrant activity

Vaughan Williams 心律失常的药物分类

IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程） 奎尼丁 , 普鲁卡因酰胺 , 双异丙比胺IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程） 利多卡因 , 慢心律 , 苯妥英钠IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程） 心律平（普罗帕酮） , 莫雷西嗪 , 恩卡尼II β 受体阻滞剂 : 心得安（普萘洛尔）III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆） , 索他洛尔 , 溴苄胺IV 钙拮抗剂 : 异博定

心律失常的非药物治疗

一 . 快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 二 . 缓慢性心律失常的起搏治疗 (Pacing) 严重的缓慢性心律失常 起搏方式： VVI ， AAI ， VVIR ， DDD 阵发性房颤，部分室速（ ICD ）三 . 外科手术治疗（包括冷冻和激光） 病灶切除 异常通道切断

病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome)

直接证据 间接证据

严重窦缓 房颤未用药心室率慢窦停，窦房阻滞 房颤发作前后有窦缓， I0AVB合并房室阻滞 房室交界区逸博心律慢 - 快综合征

房性早博 (atrial premature beat)

房性早博未下传房性早博伴差传代偿间歇

室上性心动过速分类

折返性 自律性 触发激动

窦房折返性 自律性房速 多源性房速房室结折返性 非阵发性房室心房折返性 交界性心动过速房室折返性

[ 病例 2]

40 岁，女性，教师。 10 余年来无诱因有时突然感觉心跳、心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体：P 72 次 / 分， BP110/70mmHg, 不发绀，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺正常，心界不大，心率 72 次 / 分，律正，无杂音，腹部正常。 ECG 示： 心脏超声：正常。其他生化检查正常。围绕该病例，思考下列问题：

该患印象诊断（心电图）？诊断依据？急性发作时的治疗可选用哪些方法？为了明确诊断可做哪项检查？

为了彻底根治可选用哪种手术？

PSVT 治疗（迷走神经刺激法）

1. 压迫眼球2. 颈动脉窦按摩3.Valsalva 动作4. 诱发恶心反射5.面浸凉水盆6.升压药的应用

PSVT 治疗 （药物终止法）1.腺苷： 6-12mg iv2. 异博定： 5-10 12mg iv（禁用于 CHF ，低血压及宽 QRS 心动过速）3.洋地黄：西地兰 0.2-0.4mg iv（首选 CHF,禁用于预激综合征）4.β 受体阻断剂：5.IA ， IC 和 III 类药

[病例 1]65 岁，男性，工人。近一年来有时感觉心悸、胸闷、无胸痛、食欲好，易发怒，去医院就诊，心电图有时为正常，有时为查体： P38 次 / 分， Bp130/80mmHg ，不发绀，呼吸平稳，颈静脉无努张，甲状腺不大，双肺正常，心界不大，心率 38 次 / 分，律不齐，心音强弱不等，心脏无杂音，腹部正常，双下肢无浮肿。既往：健康。围绕该病例，思考下列问题： 该患印象诊断是什么（心电图）？诊断依据？ 还需做哪些检查以明确诊断？每项检查意义？ 该患最可能的病因诊断？ 该患治疗目标是什么？ 该患最近 1-2天，有时发作伴心室率 140-160 次 / 分，应选用 什么药物？

心房扑动的治疗

1.最有效终止法：直流同步电复律2. 超速抑制：电击无效或洋地黄中毒3. 减慢心率：钙拮抗剂 β 受体阻断剂 洋地黄4.转律： IA ， IC ：先合用减慢心率的药物 III ：用于 CHF ，冠心病

心房纤颤

阵发性房颤持续性房颤孤立性房颤急性房颤慢性房颤

急性房颤的治疗 （控制心室率）

1. 可用洋地黄， β 受体阻断剂，钙拮抗剂2. 合并 CHF ，低血压：3. 合并预激：

急性房颤的治疗 （转律）1. 电复律：用于急性房颤，合并 CHF ，低血压2. 药物转律： IA ：可诱发晕厥，少用 IC ：可加重室性心律失常 III ：较安全

有关室性早博的一些概念

联律间期（配对间期）间位室早二联律三联律成对室早短阵室速单形室早多形室早多源室早室性并行心律R on T 现象

危险性室早 (risk VPB)

AMI 时出现下列室早：1. 频发性： >5 次 / 分2. 多源性3. 成对或连发4.R on T

[病例 3]55 岁，男性，个体经营者。近 2-3 个月来经常心前区疼痛。心电图示：前壁、下壁 ST段下移， T 波倒置。以冠心病、心绞痛收入院。入院治疗中，因情绪波动突然感觉心慌、气短、心前区疼痛，立即做心电图示查体： P108 次 / 分， BP170/95mmHg ，口唇略发绀，呼吸略促，双肺正常，心界不大，心尖部闻及Ⅱ收缩期杂音，心率 108 次 / 分，节律不齐。围绕该病例，思考以下问题：

除原诊断外，现心电图诊断是什么？诊断依据？心电图出现该情况说明什么？终止其发作的首选方法是什么？如发生低血压、休克应立即采用什么措施？

室性心动过速

室性融合波心室夺获房室分离

室性心动过速分类

持续性室速： <30 秒非持续性室速： >30 秒

单形性室速多形性室速（包括尖端扭转室速）双向性室速

室速的治疗原则

1. 除 β 受体阻断剂，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常 药能否降抵 SD 未确定，且均有致心律失常作用2. 无心脏病的非持续性 VT ，无症状和晕厥，不治疗3. 持续性 VT ，无论有无心脏病，均应治疗4. 有心脏病的非持续性 VT ，应治疗

终止室速发作

1. 无血流动力学障碍，可给 I.v. lidocaine, procainamide ， quinidine, sotalol, propafenone2. 无效时可用 amiodarone I.v. 或直流同步电复律3. 洋地黄中毒，不宜用直流同步电复律，药物治疗4. 如有低血压，休克， CHF ，心绞痛，或脑供血不足 应迅速应用直流同步电复律5. 复发性 VT ，病情稳定，可用超速起博终止

预防室速复发

1. 治疗诱因和病因2. 药物 IA ， IB ， IC ， II ， III 类药均有效3. Verapamil对维拉帕米敏感性 VT 有效4. 心脏起博器 ICD5. 射频消融6. 外科手术

加速性心室自主节律（缓慢性 VＴ）

1. 病因：ＡＭＩ再灌注，心脏手术，心肌病，风　湿热，洋地黄中毒2. 发作短暂，无症状不必治疗3. 下列情况需治疗： A 血流动力学障碍 B 存在另一种类型的ＶＴ C ＶＴ的第一博动发生 R on T D HR 快引起症状者　Ｅ发生室颤４ . 治疗同 VT ，还可应用 atropine 或心房起博

尖端扭转型室速（ torsades de pointes ）

病因

先天性 Q-T 间期延长综合征电解质紊乱（低钾，低镁，低钙等）药物（ IA,IC 类药，吩噻嗪和三环类抗抑郁药等）颅内病变心动过缓（特别是合并 III 0AVB)

尖端扭转型室速（ torsades de pointes ）

治疗

1. 治疗诱因和病因2. 立即　 I.v. 硫酸镁，还可应用 IB 类药物3. 可试用 atropine, isoproterenol4. 不可应用 IA,IC,III 类药物，可致 Q-T 间期延长5.先天性 Q-T 间期延长， 可用 β 受体阻断剂或心脏起博器6. 药物无效，行颈胸交感神经切断术

心室扑动和颤动

伴 AMI 的心室颤动，叫原发性室颤，预后佳。继发性室颤，一年内复发率 20-30% ，预后差

治疗：直流非同步电复律，能量 200-300W

[ 病例 4]

男， 50 岁。近 1 年来每于劳累后即出现胸骨后疼痛，经休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统治疗。 1小时前又出现胸骨后疼痛，含服硝酸甘油后不缓解，并伴有恶心、呕吐、大汗、晕厥 1 次（约 5 分钟左右）进一步诊治而入院。心电图如下（图 1 ，图 2 ）思考以下问题：

除原发病外，现心电图诊断是什么？诊断依据？晕厥提示出现了什么综合征？可用什么药物治疗？

如药物治疗无效果可采用什么措施？

房室传导阻滞分类 (atriol-ventricular block)

I0 AVBII0AVB II0I AVB(type Mobitz I ， wenckbach syndrome) II0II AVB(type Mobitz II)III0 AVB

AVB 病因1. 正常人：可有 I0AVB ， II0 I AVB2.冠心病（ AMI ，冠脉痉挛），高心病，心肌病， 先心病，瓣膜病（钙化性主动脉瓣狭窄）3. 心脏炎（心肌炎，心内膜炎）4. 心脏手术5. 心脏肿瘤6. 电解质紊乱7.Lyme 病， Chagas 病等寄生虫病8.Lev 病 , Lenegre 病等传导系统退行性病9.粘液性水肿10. 药物中毒

I0AVB ECG

P-R>0.2s ：QRS<0.12 ：阻滞部位主要在房室结， 少数在 His 束QRS>0.12 ：阻滞部位可在房室结和 His 束， 少数在心房内

II0AVB I 型

P-R逐渐延长，直至 P波脱落， R-R逐渐缩短QRS<0.12 ：阻滞部位几乎在房室结， 极少数在 His 束QRS>0.12 ：阻滞部位可在房室结和 His 束，

II0AVB I I型

P-R恒定，间断出现 P波脱落QRS<0.12 ：阻滞部位可能在房室结， 或 His 束QRS>0.12 ：阻滞部位在 His 束Atropine 可改善，颈动脉按摩可加重 His 束内阻滞Atropine 可加重，颈动脉按摩可改善房室结内阻滞

III0AVB

P-P等， R-R等， P-R 不等，房室完全分离P波频率大于 R波频率心房冲动可为窦律或异位房律心室起博点位于阻滞部位下方：阻滞部位在 His 束及附近，室率 40-60 次 / 分， QRS 正常，心律恒定阻滞部位在室内，室率 <40 次 / 分， QRS宽大 心律不恒定

AVB 治疗

1. 病因治疗2. I0AVB ， II0 I 型 AVB 号 HR 不慢不必治疗3. HR 慢，可用 atropine, isoproterenol atropine 用于阻滞位于房室结 isoproterenol 用于任何部位阻滞， AMI慎用4.临时或永久性起博器