室性心律失常电风暴室性心律失常电风暴 11 例例

北京协和医院 北京协和医院 程中伟程中伟

20122012 年年 77 月月 11 日 太原日 太原

• 男性， 38 岁

• 美国人

• 发作性晕厥半天

• 2010 年 11 月 28 日

现病史现病史

• 11-28 晨起无诱因，突发意识丧失、倒地、呼之不应

• 伴抽搐、流涕、尿失禁• 持续约 1min 后抽搐停止• 约 30min 后患者完全清醒• 数十分钟后上述症状再发，随行医生触大动

脉无搏动，予心外叩击后好转

现病史现病史• 就诊我院特需急诊，血常规、电解质、心肌酶

未见明显异常• 就诊期间患者上述症状再发，心电监护示室颤，

予电除颤后恢复窦性心律• 予胺碘酮 150mg 静脉负荷量及 1mg/min 静脉

泵入维持，补钾、补镁治疗，仍间断发作室颤• 急诊期间共发作 4 次• 随后收入 CCU 病房

既往史既往史• 既往体健

• 2 月前患者无明显诱因出现心前区疼痛，持续约 1 小时后自行缓解。于日本某医院行Holter 检查“未见明显异常”，此后胸痛未再发作。

• 否认用药史

其他病史其他病史

• 个人史：美国海军，常年于日本工作

• 家族史：父亲患有“心律失常”（具体不详），已安装起搏器

查体查体

• BP 120/70mmHg 、 180cm/100Kg

• 心律齐，心率 71bpm ，杂音（ - ）• 肺脏、腹部查体未见异常• 双下肢无水肿• 神经系统病理征阴性

入院诊断入院诊断

室性心律失常电风暴

入入 CCUCCU 时时 ECGECG

诊治经过诊治经过

• 继续胺碘酮 1mg/min 静脉泵入• 补钾 + 补镁治疗• 加用力月西 2mg/h 静脉泵入镇静• 仍频繁室颤发作，均以电除颤终止，转复为窦

性心律• 入室 24 小时内发作 13 次

• 加强力月西镇静• 加用艾司洛尔静脉泵入，最大用至 0.3mg/kg/min• 心率 60-70bpm ， BP 100-120/60-70mmHg• 未再发作室颤• 加用 ZOK 治疗，逐渐调整剂量至早 142.5mg ，

晚 95mg• HR 50-60bpm ，血压 110/60mmHg• 逐渐减停胺碘酮、艾司洛尔，无心律失常发作

诊治经过诊治经过

• 血常规和肝肾功未见异常• 血钾 4.0-4.7mmol/L

• 血气分析： PH 7.44 ， PO2 90mmHg （自然）• 甲功正常• ECHO ： EF 61% ，心脏结构与功能未见异常• 心脏 MRI ：左室略大，余未见明显异常• 冠脉 CTA ：未见明确冠脉狭窄性病变

• 12-3 于静脉麻醉下植入双腔 ICD

• 术后患者无心悸、胸闷、晕厥等不适• 随访 1周无心律失常发生

目前诊断目前诊断

• 室性心律失常电风暴 特发性心室颤动 双腔 ICD 植入术

特发性室颤特发性室颤——诊断诊断• 必须有经心电图记录证实的室颤• 排它性的诊断，除外明显的器质性心脏病（ 1 ）详细询问病史，尤其是抗心律失常药物或其他心血管活性

药物的应用史；（ 2 ）血液生化检查：心肌酶谱、甲状腺功能试验、血浆酒精含

量测定、血沉、炎症指数、血糖、电解质、血常规等检查；（ 3 ）心电图包括常规体表心电图、 24h 动态心电图、运动试验

心电图等；（ 4 ）心脏超声心动图检查；（ 5 ）冠状动脉造影；（ 6 ）常规电生理检查。

室性心律失常电风暴室性心律失常电风暴——定义定义• 24 小时内≥ 3 次室性心律失常• 需要干预室性心律失常或持续 >30秒室速

• 无休止 VT ：血流动力学稳定 VT 持续数小时，或 VT 终止后（≥ 1 个窦性心律） 5 分钟内再次发作的 VT ，属于电风暴范畴，且为严重类型

室性心律失常电风暴室性心律失常电风暴——定义定义• 可发生在心脏结构基本正常患者：

LQTS 、 Brugada综合征、儿茶酚胺敏感多形性 VT或药物过量者。

• 也可发生在结构性心脏病患者： ICM 、 NICM

• 多数为单形性 VT ，少数属 VF或多形性 VT 。

室性心律失常电风暴室性心律失常电风暴——触发因素触发因素• 多数研究者未能阐明触发因素• 目前认为交感神经兴奋为主要的发生机制• 触发因素包括 低钾血症 心肌缺血 心衰的恶化 抗心律失常药物的调整或不能耐受 左心室起搏（ CRT植入后） 酗酒 不寻常精神应激（驾照吊销、长距离旅行）等

室性心律失常电风暴室性心律失常电风暴——处理处理• 纠正可逆因素：心肌缺血 - 再血管化和纠正电解

质紊乱• Beta受体阻滞剂• 胺碘酮• 导管消融术（ RFCA ）• ICD 程控• 全身麻醉• 其他：异丙肾、起搏方法、奎尼丁和心脏移植等

BetaBeta 受体阻滞剂受体阻滞剂• 电风暴处理的关键是降低交感神经的张力• Beta受体阻滞剂为一线用药，用至能耐受最大

量• 与苯二氮卓类镇静催眠药物合用效果更佳 2006 年 ACC/AHA/ESC ：急性心肌缺血所致无休

止多形性 VT或电风暴，再血管化联合 beta受体阻滞剂，随后静脉给予抗心律失常药物，如普鲁卡因胺或胺碘酮（ I类， LOE ： C ）

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines

胺碘酮胺碘酮

• 静脉胺碘酮通常有效，为一线药物。• 与 beta受体阻滞剂联合应用为经典的药物

治疗方案。 • 2006 年 ACC/AHA/ESC ：静脉胺碘酮和

beta受体阻滞剂单独或联合使用在电风暴患者是合理的（ IIb类， LOE ： C ）

导管消融术（导管消融术（ RFCARFCA ））• 静脉胺碘酮顽固者，可考虑 RFCA 。

• 2006 年 ACC/AHA/ESC ：无休止单形性VT或电风暴，在静脉胺碘酮或普鲁卡因胺后， RFCA是有效的方法（ IIa类， LOE： B ）

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines

J Interv Card Electrophysiol 2009 ， 24 ：143-5

20092009 年年 HRSHRS 专家共识专家共识• 器质性心脏病（ ICM/DCM/ARVC-D) 患者

： 非一过性可逆原因所致无休止单形性 VT或

电风暴（ RFCA is recommended ）

• 心脏结构和功能正常者： 抗心律失常药物无效电风暴，考虑其发生机制可消融时（ RFCA is recommended ）

2009 HRS 会议： EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias

RFCARFCA（ 1 ）传统 RFCA ：靶点通常为 MDP 、最早局部激动点

、起搏标测和拖带标测。（ 2 ）经皮心肺支持下传统 RFCA: 对于血流动力学不稳

定 VT 患者安全、有效。（ 3 ）非接触标测系统：可以准确进行 LV 或 RV实时三

维重建，血流动力学不稳定和 NSVT 患者更适合。（ 4 ） CARTO ：目前最常用的三维标测系统，可同时进

行心内膜电压标测和激动标测，有效指导 VT消融术。 ICD保护下，尽可能 RFCA ，可有效降低 ES 复发，

减少抗心律失常药物的应用。

PACE 2006 ， 29 ： S40-7

ICDICD 程控程控

• 程控对于预防 ES非常重要。• 电风暴中绝大多数心律失常为单形性 VT （ 86%-

97% ），表明大多数患者电风暴是由折返机制引起• 因此， ATP可用于绝大多数电风暴患者• shock会增加患者交感张力，不利于电风暴的预防• 延长室性心律失常探测时间，部分 VT可能自行终

止• DEFINITE研究表明许多 VT并不需要治疗

Euro Heart J 2006 ， 27 ： 700-7

全身麻醉全身麻醉

• Beta受体阻滞剂和胺碘酮无效时，可考虑短效麻醉药物丙泊酚。

• 丙泊酚无任何抗心律失常作用（对人的窦房结、房内传导和房室传导无任何影响），其通过抗交感张力而发挥抗心律失常作用。

• 2006 年 ACC/AHA/ESC ：无休止 VT或电风暴可考虑全身麻醉的方法（ IIb类， LOE ：C ）

其他方法（其他方法（ 11 ））

• 异丙肾：有报道静脉异丙肾终止了电风暴• 奎尼丁： ICD保护下，即刻和长期均有好效果，仍应处于二线治疗的地位

• Azimilide （阿齐利特）： III类抗心律失常药物，为剂量依赖的降低电风暴发生率

其他方法（其他方法（ 22 ））• 起搏方法：特别是 VT 起始为心脏停搏依赖者。 2006 年 ACC/AHA/ESC ：超速起搏在无休止 VT或电风暴中可能有效（ IIb类， LOE ： C ）。

• 其他药物：他汀类和 ACEI类药物

电风暴急诊室处理流程（电风暴急诊室处理流程（ 11 ））• 第一步 血流动力学不稳定 VT/VF ，紧急电转复，一旦

心脏骤停，给予 PCR

• 第二步 积极的支持疗法：吸氧、呼吸和循环支持等• 第三步 积极寻找和纠正可逆因素：心肌缺血、电解质

和酸碱平衡紊乱、交感兴奋状态，和致心律失常药物的使用等

电风暴急诊室处理流程（电风暴急诊室处理流程（ 22 ））• 第四步：胺碘酮的使用 150mg iv/10min ，随后 24h 维持（ 1mg/min

6h→0.5mg/min 18h);如再次 VT/VF 发作可重复负荷剂量（ 24h 不超过 4 次）

• 第五步： beta受体阻滞剂的使用 特别是心肌缺血和运动诱发 ES情况下 低血压和心动过缓患者需严密监测下使用 起始选用静脉制剂

电风暴急诊室处理流程（电风暴急诊室处理流程（ 33 ））• 第六步：尽早寻求心脏专科医师的帮助 床旁超声评价心功能和 LVEF

考虑 CAG 、临时起搏、程控 ICD等

• 第七步：寻找可能的基础疾病 心肌病、心肌炎、心脏离子通道疾病

（ LQTS 、 Brugada综合征）等

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