Хронические вирусные гепатитыХронические вирусные гепатиты

д.мед.н. Козько В.Н.

Харьковский национальный медицинский университет

Вирусные гепатиты –Вирусные гепатиты –

группа инфекционных заболеваний человека,

характеризующихся преимущественным

поражением печени

Выделяют вирусные гепатиты:

А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SEN

ЭпидемиологияЭпидемиология

Гепатит А, Е

Фекально-оральный механизм заражения

Водный ПищевойКонтактно-бытовой

ЭпидемиологияЭпидемиология

Гепатит В, С, D

Парентеральный ПоловойАнте-, пери-, постнатальныйГемоперкутанный

Распространение Распространение HBVHBV-инфекции-инфекции

≥8% - high

2-7% - intermediate

<2% - low

Распространение Распространение HHССVV-инфекции-инфекции

КлиникаКлиника

Периоды

Инкубационный Преджелтушный Желтушный

– Нарастания– Разгара– Спада

Реконвалесценции

Синдромы

Астено-вегетативный Диспепсический Желтушный Абдоминально-болевой Гепатомегалия Спленомегалия Геморрагический

Проблемы вирусных гепатитовПроблемы вирусных гепатитов

Фульминантное течение

Хронизация

Единство острых и хронических Единство острых и хронических вирусных заболеваний печенивирусных заболеваний печени

Гепатит ВГепатит В

Преобладает среднетяжелое течение

Фульминантное течение – 0,1-0,5%

Хронизация – 3-6%

Исход – выздоровление, острая печеночная недостаточность, хронизация

Гепатит Гепатит DD

Протекает в виде ко- или суперинфекции с ВГВ

Характерно двухволновое течение

Наибольшая частота фульминантных форм (2-5%)

Хронизация – при суперинфекции 60-70%

Исход – выздоровление, острая печеночная недостаточность, хронизация

Гепатит СГепатит С

Острый гепатит регистрируется у 10-20% больных

Преимущественно легкое течение

Фульминантное течение – крайне редко

Хронизация – 85%

Исход – выздоровление, хронизация

Течение Течение HCV-HCV-инфекцииинфекции

Цирроз печени

Терминальная стадия поражения печени

Гепатоцеллюлярная карцинома

Трансплантация печени Смерть

Острая HCV-инфекция

Выздоровление15-30%

Хроническая HCV-инфекция70-85%

Хронический гепатит С

Хронический гепатит -Хронический гепатит -

это воспалительный процесс в

печени длительностью более

6 месяцев(ВОЗ)

Современная классификация болезней печениСовременная классификация болезней печени

1. Вирусные заболевания печени: Острый вирусный гепатит; Хронический вирусный гепатит; Цирроз печени.

2. Алкогольные заболевания печени: Алкогольный стеатоз печени; Алкогольный острый гепатит; Алкогольный хронический гепатит Алкогольный цирроз печени.

3. Медикаментозные поражения печени.4. Аутоиммунные заболевания печени.5. Изменения печени при нарушениях обмена веществ.6. Опухоли печени.7. Изменения печени при других заболеваниях и при

патологических состояниях.

ПатогенезПатогенез

Определяющим фактором для

течения вирусного гепатита

является результат взаимодействия

между вирусом и иммунной

системой хозяина

Виды иммунного ответаВиды иммунного ответа

Оптимальный – выздоровление

Чрезмерный – фульминантный гепатит

Отсутствие реакции – носительство

Недостаточная реакция – хронизация

Особенности возбудителейОсобенности возбудителей

Генетические мутации

Существование квазивидов

Репликация в клетках иммунной системы

МорфогенезМорфогенез

Дистрофия Некроз Воспалительная

инфильтрация Апоптоз Регенерация Фиброз Нарушение

архитектоники Портальная

гипертензия

МеханизмМеханизмфиброгенезафиброгенеза

Классификация хронических вирусных гепатитовКлассификация хронических вирусных гепатитов(г. Лос-Анджелес, 1994)(г. Лос-Анджелес, 1994)

Этиология Фаза Степень активности

Стадия

(фиброз)

Нарушение функции печени

ГВ

ГD

ГС

Микст-гепатит

Неверифицированный

Репликация

Интеграция

Обострение

ремиссия

Минимальная

Слабо

выраженная

Умеренная

Выраженная

Отсутствует

Слабо

выраженный

Умеренный

Тяжелый

Цирроз

Без нарушений

Незначительные

Умеренные

Значительные

Клинические синдромыКлинические синдромы

Гепатомегалия и уплотнение печени

Астено-вегетативный

Абдоминально-болевой

Диспепсический

Желтушный

Геморрагический

Спленомегалии с явлениями гиперспленизма или без них

Артралгический

Внепеченочные проявленияВнепеченочные проявления

мембранопролиферативный гломерулонефрит

поражение суставов

смешанная криоглобулинемия

синдром Шегрена

синдром Рейно

поздняя кожная порфирия

апластическая анемия

идиопатический фиброз легких

красный плоский лишай

синдром невропатии

тиреоидит

ДиагностикаДиагностика

анамнез клиническая картина заболевания общий анализ крови, тромбоциты биохимический анализ крови общий белок и белковые фракции коагулограмма вирусные маркеры (ИФА, ПЦР) иммунограмма УЗИ, КТ пункционная биопсия печени с

морфологическим исследованием биоптата

Специфические маркерыСпецифические маркеры

ВГВ – anti HBcor IgG, HBsAg, HBeAg/anti HBe, HBV ДНК

ВГС – anti HCV IgG, anti HCV core/NS, HCV РНК

ВГD – anti HDV IgG, HDV РНК, anti HBcor IgG, HBsAg, HBeAg/anti HBe, HBV ДНК

Стадии фиброза по Стадии фиброза по METAVIRMETAVIRОписание фиброза

Нет фиброза F0

Фиброз только портальных трактов F1

Фиброз портальных трактов + единичные септы F2

Фиброз портальных трактов + множественные септы без цирроза F3

Цирроз F4

F0 F1

F2

F3

F4

Дифференциальный диагнозДифференциальный диагноз

Острые вирусные гепатиты

Лептоспироз

Хронические гепатиты не вирусной этиологии

Циррозы печени

Механическая желтуха

Гемолитическая желтуха

Цели терапииЦели терапии

Подавление репликации вируса

Замедление прогрессирование заболевания

Улучшение гистологической картины печени

Снижение риска развития ЦП и ГЦК

Увеличение продолжительности и качества жизни

Терапевтическую тактику определяютТерапевтическую тактику определяют

наличие репликации вируса

генотип вируса

активность патологического процесса

стадия заболевания

Направления терапииНаправления терапии

Диетическое питание – стол № 5

Охранительный лечебный режим

Направления терапииНаправления терапии

Этиотропная противовирусная терапия

Этиотропная терапия ХГВЭтиотропная терапия ХГВ

ИФН- 5 млн МЕ ежедневно или 9-10 млн МЕ 3 раза в неделю

ПегИФН- 180 мкг в неделю

Ламивудин 100 мг или Адефовир 10 мг ежедневно не менее 1 года

Этиотропная терапия ХГЭтиотропная терапия ХГDD

ИФН- 9 млн МЕ 3 раза в неделю

не менее 1 года

Этиотропная терапия ХГСЭтиотропная терапия ХГС

ИФН- 3 млн МЕ 3 раза в нед + Рибавирин 1000–1200 мг/сут

ПэгИФН-2а (Пегасис) 180 мкг 1 раз в нед + Рибавирин 1000–1200 мг/сут

ПэгИФН-2b (ПегИнтрон) 1,5 мкг/кг 1 раз в нед + Рибавирин 1000–1200 мг/сут

Стратегия этиотропной терапии ХГС

Определениегенотипа HCV

ГенотипыГенотипы 2, 3 2, 3 ГенотипГенотип 1 (4, 5, 6) 1 (4, 5, 6)

Пег-ИФН-a2а 180 мкг/нед + рибавирин 800 мг/сут

илиПег-ИФН- a2b 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 10,6 мг/кг/сут

Пег-ИФН-a2а 180 мкг /нед + рибавирин 1000-1200 мг/сут

илиПег-ИФН- a2b 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 10,6 мг/кг/сут

Эволюция в лечении ХГСЭволюция в лечении ХГС

19%

47%

61%

72%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Интрон А 3млн МЕ

Интрон А 3млн МЕ +Ребетол

ПегИнтрон 1,5мкг/кг +Ребетол

ПегИнтрон 1,5мкг/кг +Ребетол(80/80/80)

Направления терапииНаправления терапии

Патогенетическая терапия:

антиоксиданты витамины дезинтоксикационные средства иммуномодуляторы эссэнциальные фосфолипиды гепатопротекторы

Направления терапииНаправления терапии

Фармакотерапия системных осложнений

Немедикаментозное лечение

Трансплантация печени

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!