УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

для МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

И ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

И.М. Федяев, И.М. Байриков,

Л.П. Белова, Т.В. Шувалова

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ

Москва • МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА

Н. Новгород • Издательство НГМА

2000

Федяев И. М., Байриков И. М., Белова Л. П., Шувалова Т. В. Злокаче-ственные опухоли челюстно-лицевой области. — М: Медицинская книга,Н.Новгород: Изд-во НГМД, 2000. — 160 с.

Книга раскрывает проблемы злокачественных новообразований челюст-но-лицевой области — организацию онкологической службы в России, прин-ципы диагностики, лечения и реабилитации больных онкологическими заболе-ваниями челюстно-лицевой области. Особое внимание уделено хирургическо-му лечению этой патологии.

Пособие написано в соответствии с новым учебным планом и предназна-чено студентам стоматологических факультетов, интернам, челюстно-лицевымхирургам.

По вопросам приобретения книгиобращайтесь по телефонам:

(095) 189-99-35(8313) 25-87-11

ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИСО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ

ISBN 5—86093—036—4Коллектив авторов, 2000 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Социальное и медицинское значение проблемы злокаче-ственных новообразований челюстно-лицевой области, как иопухолей других локализаций, продиктовано высокой заболевае-мостью и смертностью больных в результате несвоевременнойдиагностики и недостаточной осведомленности о клинике забо-леваний и лечебной тактике.

В соответствии с новым учебным планом в учебное пособиевключены разделы, отражающие вопросы организации онкологи-ческой помощи больным, современные методы диагностики и ле-чения предраковых заболеваний и злокачественных новообразова-ний челюстно-лицевой области, вопросы реабилитации.

В своей работе авторы использовали сведения о новейшихдостижениях в области онкологии, а также свои разработки.

Предлагаемое методическое пособие призвано помочь сту-дентам стоматологического факультета овладеть одним из слож-нейших разделов хирургической стоматологии.

ГЛАВА 1

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ

СЛУЖБЫ В РОССИИ

К выводу о необходимости проведения организованной про-тивораковой борьбы первыми в начале XX столетия пришлиучёные, занимавшиеся изучением заболеваемости и смертностиот рака — А.С. Мануйлов, И.Э. Гаген-Тори, А.В. Говоров. В1910 г. была сделана попытка выделения онкологии в самостоя-тельную дисциплину. Этому способствовал и выход в свет книгиН.Н. Петрова "Учение об опухолях" (1910). Вся дальнейшая дея-тельность Н.Н. Петрова, являющегося основоположником отече-ственной онкологии, была посвящена развитию этого разделамедицины.

В 1914 г. в Петербурге состоялся I Всероссийский съезд поборьбе со злокачественными новообразованиями.

Государство создало основы онкологической службы как са-мостоятельные отрасли здравоохранения. Становление ее шлокак по пути расширения сети специальных лечебных, так и науч-ных учреждений. С 1928 г. начал издаваться специальный жур-нал "Вопросы онкологии". В 1931 г. в Харькове состоялся I Все-союзный съезд онкологов. Обсуждались организационные воп-росы противораковой борьбы в государственном масштабе. Воснову организации онкологической помощи был положен дис-пансерный принцип

В 1922 г. был создан Московский научно-исследовательскийонкологический институт, руководителем которого стал П.А. Гер-цен, а позже выдающийся отечественный онколог А.И. Савиц-кий. В настоящее время МНИОИ им. П.А. Герцена — научныйи организационно-методический центр по вопросам онкологиив РФ. По инициативе Н.Н. Петрова в 1926 г. в Ленинграде прибольнице им. И.И. Мечникова создаётся онкологическое отделе-ние, преобразованное вскоре в Онкологический институт. В на-

4

стоящее время Научно-исследовательский институт онкологииим. Н.Н. Петрова является головным учреждением по даннойпроблеме в системе МЗ РФ.

Постановлением Совнаркома № 935 от 30.04.45 г. "О мероп-риятиях по улучшению онкологической помощи населению"специализированная онкологическая помощь была декретирова-на на всей территории СССР и, таким образом, официально со-здана онкологическая служба в государственном масштабе.

В системе АМН РФ работает Всероссийский онкологичес-кий научный центр (ВОНЦ), занимающийся экспериментальнойразработкой различных проблем онкологии и внедрением их вклиническую практику.

Необходимость создания специализированной службы дляоказания помощи онкологическим больным была вызвана сле-дующими обстоятельствами: возрастающим количеством онко-больных; необходимостью применения специальных методов ди-агностики и лечения пациентов с новообразованиями; внедрени-ем специальных форм учёта и диспансеризации больных. Эф-фективная медицинская помощь им может быть оказана тольков специализированных учреждениях онкологического профиля,где лечатся примерно 60—65% больных. В то же время ранняядиагностика, профилактика злокачественных новообразованийневозможна без тесного контакта онкологов с врачами общейлечебной сети.

В настоящее время онкологическая служба РФ представленанаучно-исследовательскими институтами, онкодиспансерами,онкологическими отделениями и кабинетами. Специализирован-ный коечный фонд формируется из расчета — 2 койки на 10тыс. населения.

СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЕТИ

Возглавляет онкологическую службу страны Министерствоздравоохранения РФ. Основным звеном онкологической службыявляется онкологический диспансер, о функциях которого под-робно будет сказано ниже. В районных поликлиниках есть онко-логические кабинеты. В системе МЗ РФ работают научно-ис-следовательские онкологические и рентгено-радиологическиеинституты. В тесном контакте с онкологическими учреждени-ями работают научно-исследовательские институты Академии

5

медицинских наук России. Крупнейшим институтом этой систе-мы является созданный в 1975 г. в Москве Всероссийский онко-логический научный центр АМН РФ. В его состав входят 3 науч-но-исследовательских института: канцерогенеза, эксперименталь-ной диагностики и терапии, клинической онкологии. В после-днем предусмотрены койки для больных отделения опухолейголовы и шеи. ВОНЦ — головное учреждение в стране по про-блеме "Злокачественные новообразования", на базе которогофункционирует Научный совет по злокачественным новообра-зованиям, координирующий исследования по онкологии.

Проблемы злокачественных новообразований в настоящеевремя не могут быть решены усилиями одной страны, поэтомубольшое значение в совершенствовании системы противорако-вой борьбы имеет международное сотрудничество со странами,достигшими наибольших положительных результатов в различ-ных областях онкологии: США, Францией, Швецией, Финлянди-ей, Германией, Венгрией, Польшей, Югославией, Болгарией. Ос-новной международной организацией является МеждународныйПротивораковый Союз (МПС). Каждые 4 года он организуетМеждународные противораковые конгрессы, обобщающие на-учные достижения ученых разных стран в области онкологии.При ООН существует Отдел рака ВОЗ, который имеет свой сти-пендиальный фонд для подготовки высококвалифицированныхкадров онкологов.

Онкологический диспансер — основное звено в противора-ковой борьбе. Он является лечебно-профилактическим учрежде-нием, обеспечивающим население квалифицированной специа-лизированной стационарной и поликлинической онкологическойпомощью, проводит организационно-методическое руководстволечебно-профилактическими учреждениями по всем вопросамонкологии, осуществляет подготовку врачей и среднего меди-цинского персонала по данной специальности. Кроме этого, за-дачами, которые решают онкодиспансеры, являются: ранняя ди-агностика предопухолевых и опухолевых заболеваний, диспан-серное наблюдение за онкобольными, систематический учёт ианализ заболеваемости и смертности от злокачественных ново-образований, изучение причин поздней диагностики опухолей,внедрение современных методов диагностики и лечения новооб-разований, изучение эффективности их лечения.

В своей деятельности онкодиспансеры опираются на онколо-гические кабинеты районных поликлиник. Врач онкологического

6

кабинета поликлиники проводит первичный консультативныйприёмы больных, организует госпитализацию, анализирует при-чины отказов в госпитализации онкобольных, ведет учёт онко-больных на своём участке, их диспансеризацию, патронаж надому всех нуждающихся в этом. Должности врачей-онкологовустанавливаются из расчёта 1 ставка на 10 тыс. населения. Ре-альную необходимость онкологических коек следует исчислятьна 1000 больных с установленным впервые диагнозом "злокаче-ственная опухоль".

В структуре онкологического диспансера в первую очередьпредусматриваются следующие отделения: хирургическое, ра-диологическое, химиотерапевтическое, гинекологическое и поли-клиническое. В онкодиспансерах мощностью, рассчитанных на300 коек и более, организуются узкопрофильные отделения: опу-холей головы и шеи, урологическое, детской онкологии и т. д.

В поликлиническом отделении должны быть предусмотреныхирургический, гинекологический, стоматологический, эндоско-пический, химиотерапевтический кабинеты, кабинет рентгене»—и радиоизотопной диагностики, морфологическая лабораториядля проведения гисто— и цитологического исследований. Важ-ную роль в структуре онкодиспансера играет методический ка-бинет, сотрудники которого проводят анализ заболеваемости исмертности от злокачественных опухолей различных локализа-ций, профилактических мероприятий, качества диагностики и ле-чения, эффективности профосмотров.

Таким образом, онкологический диспансер является важней-шим организационно-методическим и лечебно-диагностическимцентром в своём географическом районе.

Около 40% больных со злокачественными опухолями лечатсяв общей лечебно-профилактической сети. Это требует от врачейвсех профилей глубоких знаний онкологии.

Злокачественные опухоли головы и шеи, по данным А.И.Пачеса (1983), в структуре общей онкологической заболеваемос-ти составляют значительную цифру (20—25%). Значительнаячасть этих больных поступает на лечение с запущенными фор-мами опухолей, несмотря на то, что многие новообразованияэтой области доступны для визуального и пальпаторного иссле-дований. Причины запущенности заболевания разнообразны.Главные: недостаточная осведомлённость врачей-стоматологовразных профилей, а также врачей других специальностей в этом

7

разделе медицины, отсутствие у них онкологической насторо-женности, незнание структуры онкологической службы, что зас-тавляет больного ходить от специалиста к специалисту для уточ-нения диагноза, теряя при этом драгоценное время. По своднымданным различных отделений опухолей головы и шеи, около40% больных имеют запущенные формы злокачественных ново-образований челюстно-лицевой области и шеи по вине врачей.

Другой причиной поздней диагностики злокачественных но-вообразований головы и шеи является бессимптомность теченияили стертость клиники новообразований, несвоевременное об-ращение больных.

До 1965 года отсутствовала чёткая организационная структу-ра оказания специализированной медицинской помощи боль-ным с новообразованиями головы и шеи. В связи с этим паци-енты вынуждены были обращаться к общим онкологам и хирур-гам, не имеющим специальных знаний и навыков для оказанияим помощи на высоком уровне. Врачи-стоматологи, в свою оче-редь, не имея достаточных знаний в области онкологии, такжене могли качественно диагностировать и лечить новообразова-ния головы и шеи. В подобной ситуации отсутствовал учёт этойкатегории новообразований, что долгое время не позволяло пла-нировать количество коек, врачей, оборудования и медикамен-тов для качественной диагностики, лечения и реабилитациибольных с опухолями головы и шеи. До сих пор в различныхстатистических данных новообразования этой локализации про-ходят в графе "Прочие", за исключением новообразований ниж-ней губы и кожи лица. Понятно, что в такой ситуации опреде-лить истинную потребность в оказании специализированной по-мощи больным с опухолями головы и шеи очень сложно.

С целью повышения уровня оказания специализированнойпомощи больным с новообразованиями челюстно-лицевой об-ласти и шеи в 1965 году в ВОНЦ АМН СССР впервые в странебыло открыто отделение опухолей головы и шеи (ООГШ), руко-водителем которого стал профессор А.И. Пачес.

В ООГШ работают стоматологи-хирурги, лор-специалисты,общие хирурги. К отделению прикрепляется врач-анестезиолог,предварительно прошедший подготовку на базе клиники хирур-гической стоматологии или челюстно-лицевого отделения. ВООГШ должны быть организованы стоматологический, логопе-дический кабинеты и лаборатория сложного протезирования.

8

Следует отметить, что организационные формы оказанияпомощи больным с новообразованиями головы и шеи до сихпор являются предметом дискуссий в среде онкологов, стомато-логов, организаторов здравоохранения. Однако практика работыимеющихся ООГШ доказала их необходимость. С появлением та-ких отделений был поставлен на должный уровень учёт больныхс новообразованиями головы и шеи с детализацией по локализа-циям. Это позволяет: планировать профилактические мероприя-тия в различных группах населения, определять потребность вмедикаментозных средствах, специальных инструментах и обо-рудовании; проводить подготовку медицинского персонала вспециализированном отделении; изучать распространённостьзлокачественных новообразований головы и шеи среди различ-ных возрастных и профессиональных групп населения данногорегиона; проводить обследование и лечение больных в специа-лизированном учреждении онкологического профиля, имеющемвсю необходимую для этого материальную базу и подготовлен-ных специалистов (рентгенологов, радиологов, химиотерапевтов,патоморфологов), могущих немедленно оказать диагностичес-кую и лечебную помощь. Лечение больных в ООГШ осуществ-ляется по принципу преемственности. Очень важно, что боль-ной во время лечения и на этапе диспансеризации наблюдаетсяодной и той же группой специалистов (например, лучевой тера-певт и хирург-стоматолог). Это позволяет оценить состояниебольного в динамике, вовремя заметить признаки рецидива опу-холи или её метастазов и своевременно начать адекватное лече-ние. Регулярное посещение пациентом своего врача способству-ет установлению доверительных отношений между ними, чтоочень важно при лечении онкологических заболеваний. Пациен-ты в этом случае всегда аккуратно выполняют рекомендацииврача, верят ему, не пропускают профилактических осмотров.

В ООГШ больные получают специализированную помощь,основанную на всесторонней оценке анатомо-физиологическихособенностей челюстно-лицевой области, которую оказываютхирурги-стоматологи и лор-специалисты, получившие необходи-мую подготовку по разделу онкологии. Они владеют техникойсложных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой обла-сти и на лор-органах, реконструктивных операций, сложного че-люстно-лицевого протезирования. Естественно, что общие онко-логи и хирурги, не являющиеся специалистами в области челюс-

9

тно-лицевой хирургии, не могут оказывать высококвалифициро-ванную помощь онкостоматологическим больным.

Мы считаем, что ООГШ должны создаваться на базе круп-ных, хорошо оснащённых онкодиспансеров, что позволит прово-дить этой категории больных весь комплекс современных про-филактических, диагностических и лечебных мероприятий, а так-же организовать квалифицированное диспансерное наблюдение.

Задачи отделения опухолей головы и шеи заключаются вследующих мероприятиях:

— изучение распространённости злокачественных новообра-зований головы и шеи в различных группах населения на обслу-живаемой территории;

— организация профилактических мероприятий среди насе-ления;

— организация санпросветработы по разделу "Новообразо-вания головы и шеи";

— ранняя диагностика предраковых заболеваний и злокаче-ственных новообразований головы и шеи;

— адекватное лечение злокачественных опухолей головы ишеи;

— диспансеризация больных с новообразованиями голо-вы и шеи;

— проведение реабилитационных мероприятий;— внедрение новых методов диагностики и лечения больных

с опухолями головы и шеи;— изучение эффективности методов диагностики и лечения

больных;— анализ причин поздней диагностики и несвоевременного

лечения больных с опухолями головы и шеи;— обучение врачей-стоматологов общемедицинской сети на

базе ООГШ;— обучение студентов стоматологического факультета на

базе ООГШ;— изучение причин смертности больных с новообразовани-

ями головы и шеи.Улучшение показателей ранней диагностики злокачествен-

ных опухолей головы и шеи невозможно без тесной связиООГШ с врачами-стоматологами общемедицинской сети.

Следует отметить такой важный факт: первичная диагностикановообразований челюстно-лицевой области и шеи осуществля-

10

ется, как правило, врачом-стоматологом, работающим в поли-клинике или МСЧ. Именно к нему в большинстве случаев обра-щается больной с опухолью в начальной стадии.

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

Неопластические процессы исключительно многообразны поклиническим проявлениям и морфологической структуре, поэто-му невозможно в одной классификации отразить все вариантыопухолевого роста. Построить классификацию по какому-нибудьодному признаку не представляется возможным, о чем неоднок-ратно заявляли М.Ф. Глазунов, И.В. Давыдовский, Н.А. Краевскийи другие учёные. Так, классификации, построенные только наклинических признаках, не отражают другие важные стороныопухолевого процесса: тканевую принадлежность, биологичес-кую сущность опухоли и т. д. Сложности в построении классифи-кации новообразований заключается еще и в том, что отсутству-ет полный параллелизм между клиническим течением и морфо-логическим строением опухоли. В то же время, отсутствие еди-ных общепринятых классификаций опухолей затрудняет практи-ческую работу врачей и, тем самым, дело организации плано-вой борьбы со злокачественными опухолями, изучение эпиде-миологии опухолей.

Классификации новообразований строятся по различнымпринципам: по локализации, биологическим признакам, кли-нико-анатомической распространённости, гистологическо-му строению, степени дифференцировки и др. Все эти призна-ки влияют на прогноз заболевания.

По КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ все опухоли подразделяются

на 3 группы:— доброкачественные;— промежуточные (местнодеструирующие);— злокачественные.К доброкачественным опухолям относятся различные по ги-

стологическому строению новообразования, имеющие ряд об-щих признаков:

— медленный рост;— отсутствие метастазов;

11

— экспансивный характер роста (увеличиваясь в размерах,доброкачественные опухоли раздвигают, сдавливают окружаю-щие органы и ткани, не прорастая и не разрушая их);

— наличие капсулы или оболочки, отграничивающей опу-холь от окружающих тканей;

— гладкая поверхность;— чёткие контуры (границы);— подвижность при неглубоком залегании в тканях;— отсутствие изменений в покрывающих опухоль коже и

слизистой оболочке;— отсутствие болей в большинстве случаев;— отсутствие симптомов интоксикации организма, в связи с

чем общее состояние больных не страдает даже при доброкаче-ственных опухолях больших размеров.

Следует заметить, что перечисленные признаки, характер-ные для доброкачественных опухолей, имеют место не привсех видах новообразований этой группы. Например, амелоб-ластома, относящаяся к группе доброкачественных опухолей,отличается инфильтративным ростом, что учитывается при вы-боре метода лечения; некоторые доброкачественные опухоли(внутрикостные гемангиомы) могут привести к опасным дляжизни кровотечениям.

Промежуточные (местнодеструирующие) опухоли. Под вли-янием различных, не всегда ясных факторов, степень диффе-ренцировки опухолей может измениться. В этом случае речьидет о малигнизации (озлокачествлении) доброкачественнойопухоли. Ввиду того, что установить чёткие границы междудоброкачественными и злокачественными опухолями не всегдавозможно, введено понятие о новообразованиях промежуточ-ной группы. Примером может служить ацинозноклеточнаяопухоль (Пачес А.И., 1983).

Злокачественные опухоли отличаются от доброкачественныхследующими характерными признаками:

— прогрессирующим ростом;— инфильтративным характером роста (при увеличении в

размерах злокачественные опухоли прорастают, инфильтрируютокружающие органы и ткани, разрушая их);

— ограниченной подвижностью, а позже, по мере роста,спаянностью с окружающими тканями и органами ("вколочен-ная" опухоль);

12

— постоянными, нарастающими по интенсивности болями всвязи с разрушением нервных окончаний;

— появлением плотного инфильтрата в основании и по пе-риферии опухоли; в отличие от воспалительного опухолевый ин-фильтрат безболезненный;

— повторными кровотечениями в связи с разрушением сте-нок кровеносных сосудов;

— изъязвлением покровных тканей (слизистой оболочки,кожи);

— отсутствием чётких границ между злокачественной опухо-лью и окружающими здоровыми тканями;

— неровными контурами;— метастазированием;— нарушением общего состояния больного вследствие ин-

токсикации организма продуктами жизнедеятельности опухоли,а в поздних стадиях -продуктами её распада. Для терминальныхстадий развития злокачественных новообразований характернакахексия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО ТКАНЕВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ

В соответствии с принадлежностью новообразований к од-ному из четырех основных видов тканей различают следующиеопухоли:

1) эпителиального происхождения;2) соединительно-тканного происхождения;3) из нервной ткани;4) из меланообразующей ткани.Различное тканевое происхождение опухолей отражено в их

номенклатуре:суффикс "ома" — от древнегреческого "онкома" (опухоль)

— присоединяется к корням слов, обозначающих ту или инуюткань, являющуюся источником доброкачественной опухоли.Так, опухоль из хрящевой ткани называется хондромой, из жиро-вой — липомой, из мышечной — миомой (из гладких мышц —лейомиомой, из поперечно-полосатых — рабдомиомой), из не-рвной ткани — невриномой, из эпителиальной ткани — папилло-мой, аденомой.

Злокачественные опухоли из соединительной ткани назы-ваются саркомами, т.к. на разрезе они имеют вид, напоминаю-щий рыбье мясо (по-гречески sarkos — мясо). Например, хонд-росаркома, лейомиосаркома и т.д.

13

Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани называют-ся раком, вероятно, потому, что, прорастая в виде тяжей в окру-жающие ткани и органы, опухоль приобретает внешнее сходствос клешнями рака. Например, аденокарцинома.

Особняком в этой классификации стоят, опухоли из пигментнойткани — доброкачественные пигментные невусы и меланомы.

КЛАССИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ПО СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК

По степени дифференцировки все опухоли могут быть раз-делены так:

1) зрелые (высокодифференцированные);2) незрелые (малодифференцированные и недиференциро-

ванные).Чем менее дифференцирована опухоль, тем злокачественнее

ее клиническое течение, выражающееся в быстром темпе роста иметастазирования. Прогноз при таких опухолях неблагоприятен.Недифференцированные и низкодифференцированные опухоли вбольшинстве своём хорошо поддаются лучевому воздействию.

Высокодифференцированные опухоли имеют более благо-приятный прогноз, но плохо поддаются лучевой терапии иливовсе радиорезистентны.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ

(ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ)

По локализации опухоли делятся на:

— опухоли кожи лица;— опухоли нижней челюсти;— опухоли нижней губы;— опухоли верхней челюсти;— опухоли верхней губы;— опухоли слюнных желез;— опухоли слизистой оболочки полости рта;— опухоли языка.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ПО РАСПРОСТРАНЁННОСТИ

В основу этой классификации положено определение 3-хкомпонентов анатомической распространенности опухолевогопоражения: местного распространения злокачественной опухоли

14

(1), метастазирования в регионарные лимфоузлы (2), метастази-рования в отдаленные органы (3).

Классификация злокачественных новообразований по рас-пространённости необходима для выработки единых принциповоптимального лечения и учета его эффективности.

Президиум учёного совета МЗ СССР 24.06.56 принял класси-фикацию, согласно которой выделяют 4 стадии распространеннос-ти злокачественной опухоли. Эффективность использования этойклассификации повышается в результате разграничения каждойстадии на две подстадии: "а" и "б". При этом подстадия "а" свиде-тельствует об отсутствии метастазов, "б" -— об их наличии.

Например, у одного больного рак нижней губы III-а стадии,у другого — III-б стадии. Это свидетельствует о том, что у обоихбольных распространённость первичной опухоли одинакова, ноу первого больного метастазов нет, а у второго они определяют-ся. Лечебная тактика в отношение этих больных различна.

Классификация по стадиям адаптирована к каждой локализа-ции злокачественных опухолей.

К недостаткам этой классификации следует отнести субъекти-визм оценки клинических признаков, невозможность уложить врамки 4-х стадий всё многообразие клинических проявлений зло-качественных опухолей каждой локализации. В результате разнойтрактовки распространённости опухолевого процесса онкологамиразных лечебных учреждений получаются малосравнимые клини-ческие данные, что является крупным недостатком классификациипо стадиям, который негативно отражается как на научных иссле-дованиях, так и на практической работе врачей-онкологов.

В настоящее время в большинстве стран мира принято обо-значать распространенность злокачественных опухолей символа-ми TNM. Идея использования системы TNM принадлежит Р.Denoix (Франция). Обсуждение её принципов проведено в 1953 г.Международный противораковый союз в 1958 г. опубликовалклассификацию по системе TNM для злокачественных опухо-лей молочной железы и гортани, а в 1963 г. — для раковыхопухолей полости рта и глотки. В настоящее время основнойзадачей является клиническое испытание принятых проектовклассификации по системе TNM для различных локализаций опу-холей. Все критические замечания и предложения по улучшениюклассификации поступают в Комитет по номенклатуре злокаче-ственных опухолей при МПРС, где они изучаются и обсуждаются.

15

ЗНАЧЕНИЕ СИМВОЛОВ TNM

Т — (tumor — опухоль) характеризует распростаненностьпервичного очага. Для этого применяются следующие символы:T0, T1, T2, T3, T4, где T0 означает отсутствие клинических признаковпоражения того или иного органа. Остальные символы имеютцифровое выражение в зависимости не только от величины пер-вичного опухолевого очага, но и от его локализации. Например,при раке кожи, соответствующем Т2у размеры первичной опухо-ли более 2,0, но не превышает 5,0 см. При раке нижней губы,также соответствующем Т , размеры первичной опухоли нахо-дятся в интервале от 2,0 до 4,0 см. Таким образом, для каждойлокализации злокачественных опухолей символ Т имеет своизначения, что приводится в соответствующих разделах.

В зависимости от особенностей клинического течения пред-лагается использовать символы Тis, что означает буквально "ракна месте" — преинвазивная карцинома. Однако не все онкологисогласны с введением этого обозначения в клиническую класси-фикацию, мотивируя это тем, что понятие "преинвазивная кар-цинома" морфологическое, а не клиническое.

N — (nodulus — узел) характеризует состояние зон регио-нарного метастазирования. При этом необходимо учитыватьклиническую картину поражения лимфоузлов: наличие пальпи-руемых метастазов, их подвижность, стороны поражения (гомо-латеральные, контралатеральные по отношению к первичномуочагу метастазы).

В отличие от первичного очага характеристика регионарно-го метастазирования для всех локализаций злокачественных опу-холей головы и шеи одинакова:

N0 — лимфоузлы не пальпируются;N1 — определяются смещаемые лимфоузлы на стороне по-

ражения;N2 — определяются смещаемые лимфоузлы на противопо-

ложной стороне или с обеих сторон;N3 — определяются несмещаемые лимфоузлы;Nx — оценить состояние лимфоузлов не представляется воз-

можным.М — (metastasis — метастаз) характеризует наличие или от-

сутствие отдалённых метастазов. Характеристика отдалённого ме-тастазирования одинакова для всех локализаций злокачественныхопухолей головы и шеи. Символ "М" имеет следующие категории:

16

M0 — отдалённые метастазы отсутствуют;M1 — отдалённые метастазы имеются;Мх — определить наличие отдалённых метастазов невозможно.Следует иметь в виду, что и в случае поражения метастазом

одного органа, например, печени, и нескольких (лёгкие, печень)у одного больного используется символ М1, т. к. в обоих случаяхбольной не может быть радикально излечен и нуждается в сим-птоматической терапии.

Основное правило системы TNM — описание лишь пер-вичных, ранее не леченных злокачественных опухолей. При этомраспространённость процесса определяется на основании кли-нического обследования, включающего все диагностическиеприёмы, применяемые в современной онкологии.

Для оперативных находок существует постхирургическая па-тогистологическая классификация TNM, обозначаемая pTNM.

Например, после всестороннего клинического обследованияу больного диагностирован рак слизистой оболочки дна полостирта T2N0M0. Произведены радикальная операция на первичномочаге и профилактическая операция на регионарном лимфати-ческом аппарате. При патоморфологическом исследовании опе-рационного материала в регионарных лимфоузлах обнаруженыраковые клетки. Это отражено в диагнозе следующим образом:"Рак слизистой оболочки дна полости рта pT2N1M0".

Любая классификация не может применяться без морфоло-гического подтверждения диагноза.

Международная классификация злокачественных опухо-лей TNM позволяет:

— отдельно характеризовать каждый из 3-х компонентовопухолевого поражения: первичный очаг, зоны регионарноголимфооттока и отдаленные метастазы, что создаёт условиядля более полного учёта многообразия клинических формопухолей;

— более точно составить индивидуальный план лечениябольного;

— точнее определить прогноз;— в международном масштабе унифицировать данные, каса-

ющиеся определения распространённости, особенностей метаста-зирования, принципов лечения, его эффективности при различныхлокализациях опухолей. Это чрезвычайно важно для координацииусилий онкологов разных стран в противораковой борьбе.

ГЛАВА 2

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Диагностика злокачественных новообразований предусмат-ривает характеристику распространенности первичного опухоле-вого очага (Т), наличие или отсутствие регионарных (N) и отда-ленных (М) метастазов. Кроме того, необходимо получить дан-ные о морфологической картине новообразования. Этим объяс-няется большое количество методов диагностики, применяемыху онкологических больных.

В настоящее время различают следующие уровни диагнос-тики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевре-менная, поздняя.

Распознавание злокачественных опухолей связано со стадий-ностью развития новообразований, динамикой их роста, локали-зацией, местными и общими проявлениями.

Сверхранняя диагностика — это пренатальное распознава-ние опухоли (например, облигатные предраковые процессы, та-кие, как пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, эритроплазияКейра). Основной метод диагностики связан с анализом хромо-сомного состава (идиограмм) клетки, т.е. установлением генети-ческого маркёра заболевания. В связи со сложностью методысверхранней диагностики пока не внедрены в клиническуюпрактику.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей относится кначальным стадиям процесса, когда уже произошла трансфор-мация нормальной клетки в злокачественную и началось раз-множение опухолевых элементов. Наиболее часто ранняя диаг-

18

ностика возможна при опухолях эпителиального происхождения.Вначале рост идёт внутри эпителия, не вовлекая базальную мем-брану, отделяющую опухолевый комплекс от подлежащей ткани.Это, так называемый, рак на месте (carcinoma in situ) или интра-эпителиальный рак, который может быть верифицирован мор-фологически.

В этой фазе опухоль не дает метастазов и в случае ее обна-ружения больной может быть вылечен навсегда.

Своевременная диагностика — обнаружение новообразова-ния при его распространённости, соответствующей Т1-2,N0, M0.В этой стадии относительно благоприятный прогноз определяетвозможность радикального лечения вследствие сравнительно не-большой первичной опухоли и отсутствия регионарных и отда-лённых метастазов.

Поздняя (несвоевременная) диагностика — обнаружениезлокачественной опухоли, соответствующей по распространён-ности ТЗ—4 в сочетании с регионарными метастазами (N1, 2, 3),либо меньшей распространённости, но с отдалёнными метаста-зами (M1). Прогноз у этой группы больных часто неблагоприя-тен из-за сложности или невозможности радикального лечения.

Положительные результаты лечения злокачественных опухо-лей при современном уровне развития медицины тесно связаныс улучшением ранней диагностики. В свою очередь, решениеэтой задачи невозможно без совершенствования форм профи-лактических осмотров, санпросветработы среди населения, по-вышения профессионального уровня медицинских работников.Основоположники отечественной школы онкологов Н.Н. Петров,П.А. Герцен, А.И. Савицкий, разрабатывая основы ранней диаг-ностики опухолей, подчеркивали необходимость онкологическойнастороженности у врачей всех специальностей, особенно в отно-шение пациентов с неясной клинической картиной заболевания.

Онкологическая настороженность сводится к следую-щему:

— знание симптомов предраковых заболеваний, их лечениеи предупреждение;

— знание симптомов злокачественных опухолей в раннихстадиях и их лечение;

— знание принципов организации онкологической помощи,что позволяет своевременно направить больного с подозрениемна злокачественную опухоль по назначению;

19

— тщательное соблюдение схемы обследования больногодля исключения возможного онкологического заболевания;

— при неясной клинической картине следует всегда помнитьо возможности нетипичного стертого проявления опухоли.

Врач, соблюдающий принципы онкологической насторожен-ности, в большей степени гарантирован от несвоевременной ди-агностики и ошибочной тактики по отношению к онкологичес-кому больному.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

В обследовании каждого пациента, а онкологического в осо-бенности, должна быть четкая и определенная система. Толькосистематическое обследование дает возможность последователь-но выявить все данные о заболевании, не пропустив ни однойдетали, могущей стать решающей в постановке правильного ди-агноза. Второе важное положение — глубокое изучение симпто-мов заболевания, ибо простая их констатация без анализа мало-ценна. Третье положение — активное собирание анамнеза. Самбольной нередко относит симптомы своего заболевания за счетпереутомления, простуды и т.д. и не считает нужным сообщатьо них врачу. Поэтому, беседуя с больным, врач должен активнорасспрашивать его, помогая лучше разобраться в своих ощуще-ниях. Всегда нужно помнить совет А.И. Савицкого и спрашиватьу больного: "Что было раньше?", т.к. многие склонны начало за-болевания связывать с появлением таких ярких симптомов, какболи, а менее заметные для больного, но характерные для злока-чественной опухоли признаки часто не привлекают внимания. Вранних стадиях заболевания больной обычно не предъявляет жа-лоб и ведет обычный образ жизни. В дальнейшем появляютсяповышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспо-собности, аппетита, извращение вкуса. Возникают неясные, нео-бычные ощущения в области пораженного органа (чувство тя-жести, ощущение инородного тела, дискомфорт). Эти симптомызаболевания злокачественной опухолью в начальном периоде еёразвития получили название синдрома малых признаков А.И. Са-вицкого. Ихорозные, кровянистые выделения (например, износа, из полости рта со слюной) характерны для онкологическихзаболеваний. Особенно тщательно врач должен обследоватьбольных, страдающих различными хроническими заболевания-ми: хронические трещины, язвы на коже лица, красной кайме

20

губ, слизистой оболочке полости рта, хейлиты, стоматиты и т.д.Следует учесть, что далеко не все пациенты с подобными забо-леваниями предъявляют соответствующие жалобы. Многие дажене предполагают о наличии у них патологии и обращаются кстоматологу с просьбой удалить или вылечить зуб. Невнима-тельный врач, нарушающий схему обследования стоматологи-ческого больного, пропускает начальные признаки развития но-вообразования. В этом одна из главных причин большого коли-чества больных с запущенными формами злокачественных опу-холей челюстно-лицевой области, несмотря на то, что большаяих часть легко доступна для осмотра и пальпации.

В анамнезе онкологического больного отмечается непрерыв-ное нарастание количества и тяжести симптомов. Присоедине-нием воспалительного компонента (например, при язвенныхформах рака полости рта или нижней губы), симптомы злокаче-ственной опухоли затушёвываются, в результате диагностиказначительно осложняется.

Беседуя с онкологическим больным, врач всегда должен ин-тересоваться его образом жизни. Так как злокачественные опу-холи редко возникают в совершенно здоровом организме, необ-ходимо выявить перенесенные заболевания и операции, сопут-ствующую патологию. Особенно должен настораживать фактналичия в прошлом злокачественного новообразования другойлокализации: это может свидетельствовать о так называемойпервичной множественности злокачественных поражений илираковой болезни. Некоторые заболевания могут служить фономдля возникновения злокачественной опухоли (хронический гай-морит, лейкоплакия, околокорневая киста).

Знание профессиональных вредностей, с которыми сталкива-ется больной, часто позволяет выявить предрасположенность ктому или иному злокачественному новообразованию (рак сли-зистой оболочки ротовой полости, языка у шоферов, рак кожи игуб у работников сельского хозяйства, рабочих горячих цехов,химических производств). Необходимо знать о смене условийработы, т.к. вредные воздействия, имевшие место много лет на-зад, могут создавать почву для развития опухоли. Большое зна-чение в возникновении рака полости рта и губ имеют вредныепривычки: курение, злоупотребление алкоголем, острой, горя-чей пищей, держание во рту посторонних предметов.

При обследовании больного необходимо учитывать наслед-ственность. Известны семьи, в которых онкологические заболе-

21

вания встречаются из поколения в поколение. По наследству мо-жет передаваться предрасположенность к злокачественным опу-холям отдельных органов.

Следует обращать внимание на национальные обычаи (же-вание бетеля и наса часто приводит к раку дна полости рта), ме-сто постоянного проживания больного (в жарких районах счрезмерной инсоляцией гораздо чаще встречается рак кожилица и губ). Нарушение личной гигиены полости рта приводит кпоявлении большого количества кариозных зубов, являющихсяисточником ее постоянного инфицирования, а также и всегоорганизма, хронической травмы слизистой оболочки полостирта, на фоне которой могут возникать злокачественные опухоли.

Правильно и подробно собранный анамнез позволяет врачуопределять локализацию опухоли.

Следующим этапом является объективное обследованиебольного. Осмотр позволяет выявить изменения кожных покро-вов. Обычно больные с злокачественными новообразованиямиполости рта, челюстей, а в далеко зашедших стадиях — и прираке кожи лица и губ — бледные, кожа у них сухая, с характер-ным желтушно-серым оттенком. Больные часто вялы, угнетены.При поражении опухолью покровных тканей (кожа, слизистаяоболочка), доступных для исследования органов (губы, язык,дно полости рта, нёбо, щеки), осмотр является одним из основ-ных методов обследования. При этом необходимо определитьасимметрию органа, цвет покровных тканей как в области опу-холевого очага, так и вокруг него, вид и размеры новообразова-ния, его локализацию, близость к жизненно важным органам(например, при раке верхней челюсти путем внешнего осмотраможно обнаружить асимметрию лица, сглаженность носогубнойскладки, экзофтальм).

Пальпация — исключительно важный метод обследованияонкологического больного. После осмотра приступают к пальпа-торному исследованию зоны первичного опухолевого роста.При этом получают сведения о расположении опухоли, её раз-мерах, которые могут оказаться большими, чем при осмотре засчёт опухолевой инфильтрации окружающих тканей. Пальпатор-но определяют консистенцию, болезненность, подвижность опу-холи, взаимосвязь с соседними анатомическими образованиями.После пальпации первичной опухоли исследуют зону регионар-ного метастазирования. Для этого последовательно пальпируют

22

все группы регионарных лимфоузлов не только на стороне по-ражения, но и на противоположной стороне шеи, т.к. опухоличелюстно-лицевой области способны к перекрёстному (контра-латеральному) метастазированию. Определяют количество, лока-лизацию, консистенцию, подвижность, болезненность регионар-ных лимфоузлов и на основе полученных данных судят об их по-ражении злокачественной опухолью (метастаз). Нормальныелимфатические узлы обычно мягкие, небольших размеров (1,0—1,5 см), овальной формы, подвижные, безболезненные. Метаста-тический узел увеличен в размерах иногда значительно (до 6,0см и более в диаметре), плотный, иногда бугристый, безболез-ненный. В поздних стадиях он может быть частично или полно-стью фиксирован к окружающим органам и тканям ("вколо-чен"). На шее такие метастазы часто спаяны с элементами со-судисто-нервного пучка шеи, кивательной мышцей, краемнижней челюсти.

Далее продолжают обследование больного последовательнопо органам и системам, применяя осмотр, пальпацию, аускуль-тацию. При этом необходимо быть внимательным, чтобы непропустить возможных признаков отдалённых метастазов (лим-фоузлы ниже ключиц, печень, селезёнка, желудок, кости скелетаи т.д.).

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В истории лабораторной диагностики злокачественных опу-холей имеют место две тенденции:

— стремление найти универсальную реакцию, позволяю-щую распознать рак любой локализации;

— исходя из различий отдельных локализаций и структурныхформ опухоли, найти специфические реакции, характерные дляотдельных злокачественных опухолей.

Пока нет ни одной лабораторной реакции, позволившей быпоставить диагноз рака при Тг Большинство лабораторных ре-акций при развитии опухоли свидетельствуют о различных от-клонениях. Но обычно это бывает при значительной распростра-нённости опухолевого процесса, когда имеет место нарушениеравновесия между опухолью и организмом. Следует учитыватьи такие отягощающие нарушения, как генетические, иммуноло-гические, гормональные, на фоне которых возникает и развива-ется опухоль. Сама же опухоль может выделять ряд веществ,

23

приводящих к различным изменениям в организме (паранеоп-ластический синдром).

Морфологический состав крови на ранних стадиях опухоле-вого процесса, а нередко и в более поздних стадиях не изменяет-ся, т.е. количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов соот-ветствует норме. Позже растущая опухоль начинает аккумулиро-вать железо, токсические продукты её жизнедеятельности угне-тают эритропоэз, продуцируются эритроциты с коротким перио-дом жизни. Возникают анемии и дефицит эритроцитов. На по-здних стадиях развития злокачественной опухоли изменения ка-саются и белой крови. Лимфоцитопения нарастает параллельноувеличению опухоли, нередко предшествуя клиническому про-явлению метастазов. Особенно прогностически неблагоприятноуменьшение Т-лимфоцитов, ответственных за иммунитет. Пригенерализации процесса могут появиться эозинофилия и моно-цитоз, причём моноциты могут приобретать атипичные формы.Следует учитывать, что лучевая и химиотерапия также неблагоп-риятно отражаются на картине периферической крови, приводя,как правило, к лейкопении и тромбоцитопении.

При запущенных формах злокачественной опухоли в плазмекрови повышается содержание мочевины, при метастазах в кос-ти — кальция в сыворотке крови.

Осадочная реакция на рак (ОРР) основана на качественномизменении белков сыворотки крови у онкобольных, в частности,появлении белка, условно названного нерастворимым. Он явля-ется Y-глобулином. ОРР проверена в эксперименте и клинике иоказалась эффективной в 90% случаев. Практическая ценностьОРР в том, что результаты её более показательны именно приранних стадиях опухолевого процесса. В поздних стадиях реак-ция непоказательна из-за нарушения синтеза белков.

При изучении углеводного обмена у онкологических боль-ных выявлено увеличение в сыворотке крови гексокиназы. В бо-лее поздних стадиях повышается и уровень аденозинтрифосфата-зы (АТФ).

В последние годы стал разрабатываться вопрос о диагности-ческой ценности определения уровня полиаминов в моче убольных злокачественными опухолями. Установлено, что с мо-мента появления рака в моче возникает большее или меньшееколичество полиаминов. Количественное и качественное опреде-ление их даст возможность, по мнению исследователей, устано-

24

вить наличие злокачественной опухоли, появление рецидивов,определять радикальность лечения (Берлинских Н.К., 1987).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенологическое исследование в диагностике злокаче-ственных и доброкачественных новообразований имеет исклю-чительно важное значение. Исходные данные получают приобычной рентгенографии в нескольких проекциях. Она позволя-ет определить локализацию, форму, размеры опухолевого очага,степень деструкции костной ткани, наличие патологического пе-релома. Рентгенография с прямым увеличением изображенияприменяется для выявления мелких деталей рентгеновскогоизображения. Прямое увеличение получают, удаляя плёнку отснимаемого объекта на 70—100 см, получая увеличение изобра-жения соответственно в 1,5 и 2 раза. На таких рентгенограммахможно выявить тонкие структурные изменения в зоне патологи-ческого очага, обнаружить небольшие очаги деструкции, оце-нить состояние кортикального слоя. Томография осуществляетсяпосле обычной рентгенографии. Выбираются наиболее выгод-ные проекции и плоскости томографических срезов. Напряже-ние на трубке увеличивается на 10—15% по сравнению с обыч-ной рентгенографией. Так как на томограмме отсутствует на-слоение соседних костных структур, можно получить дополни-тельную информацию о локализации, распространённости, ха-рактере границ патологического очага. Выявляются небольшиедеструктивные очаги, невидимые на обычных рентгенограммах,облегчается дифференциальная диагностика опухолевых и нео-пухолевых процессов. Очень информативна контрастная рентге-нография. Для контрастирования в онкостоматологии чаще все-го применяют йодолипол, которым можно заполнять полостныеобразования: верхнечелюстные синусы, протоки слюнных желез,кистозные полости при радикулярных, фолликулярных кистах че-люстей, врождённых срединных и боковых кистах шеи. Предва-рительно необходимо сделать обычную рентгенограмму. Кон-трастная рентгенограмма позволяет четко определять форму,размеры, контуры новообразования, взаимоотношения его с ок-ружающими органами, выявлять дефекты наполнения, напри-мер, при опухолях гайморовых пазух, слюнных желез, деформа-цию, смещение, обрыв протоков последних.

В последние годы всё более широкое применение в практи-ке врача-онколога находит ангиография — контрастное исследо-

25

вание кровеносных и лимфатических сосудов. Оно подразделяет-ся на флебо- и артериографию. Применяется также контрастнаялимфография. По типу ветвления сосудов, их деформации, сме-щению, целости и расположению можно судить о наличии но-вообразования и косвенно — о его форме, размерах, локализа-ции. Для получения информативной ангиограммы необходимоотражение на рентгенограммах всех 3-х фаз кровотока: артери-альной, капиллярной и венозной, что занимает около 15 секунд.Для получения таких ангиограмм необходим специально обору-дованный ангиографический кабинет с сериографом, позволяю-щим делать 7—8 ангиограмм за 1,5 секунды. Введение контраст-ного вещества в сосуд, питающий область расположения опухо-ли, осуществляется автоматическим инъектором. Контрастноевещество может быть введено непосредственно в сосуд (прямаяангиография). Для этого сосуд (общую сонную артерию) пунк-тируют чрескожно длинной иглой. Получив кровь, иглу подсое-диняют к инъектору с контрастом. Можно в сосуд (например,язычную, лицевую артерию) предварительно ввести катетер. Дляэтого осуществляется оперативное вмешательство, заключающе-еся в обнажении, перевязке и катетеризации соответствующегососуда. Рана ушивается, а через катетер в ангиографическом ка-бинете вводится контраст (непрямая ангиография). Техника кон-трастной лимфографии сложнее. Методика исследования состо-ит из следующих этапов: окрашивание лимфатических сосудовраствором Эванса; хирургическое выделение окрашенного лим-фатического сосуда и введение в него контрастного вещества;выполнение рентгенограмм. К прямым признакам поражениялимфоузлов метастазами относятся дефекты наполнения, изме-нение формы узлов, тотальное замещение узла опухолевой тка-нью и отсутствие в связи с этим накопления контраста.

Электрорентгенография — сущность ее в получении изоб-ражения не на рентгеновской плёнке, а на селеновой пластинкес последующим проявлением и переносом изображения на бу-магу. На снимках отчётливо изображаются контуры новообразо-вания и окружающих его мягких тканей.

Компьютерная томография — по значимости приравнивает-ся к открытию рентгеновских лучей. Свидетельством этого явля-ется присуждение Нобелевской премии 1979 г. её создателямA.M. Cormak и J.M. Haunsfield (Англия). В основе метода лежитполучение тонкого среза наподобие "пироговского" органов и

26

тканей организма при прохождении веерообразного пучка рент-геновских лучей. Компьютерная томография осуществляетсяпри движении рентгеновской трубки и чувствительных детекто-ров вокруг тела. Рентгеновские лучи после прохождения черезтело больного воспринимаются детекторами и преобразуются вэлектрические сигналы, которые поступают в компьютер, где ипреобразуются в изображение органов и тканей. Изображениепередаётся на экран телевизора. Компьютерная томография име-ет следующие преимущества перед обычной рентгенографией:

— возможность получения изображения всех видов тканей(костной, хрящевой, мышечной, жировой и т.д.);

— позволяет увидеть изображение не только исследуемогооргана, но и других органов и тканей, находящихся на данномуровне ("срезе"), определить их форму, величину, топограф-анатомические взаимоотношения;

— можно сложить изображение поперечных срезов и полу-чить продольное изображение органов;

— даёт возможность увеличения в несколько раз патологи-ческого очага и проведения точных измерений исследуемой об-ласти;

— даёт чёткое изображение тканей при различии их плотно-сти в 15—20%, тогда как обычная рентгенография — при разни-це плотностей, не превышающей 0,5%;

— позволяет судить об эффективности лечения;— помогает получить изображение опухоли, размеры кото-

рой не превышают несколько миллиметров (не исключены лож-ноположительные результаты).

Радионуклидное исследование — имеет большое значение вдиагностике новообразований, отличается высокой достовернос-тью, нетравматичностью, простотой, низкой лучевой нагрузкой.Прижизненная визуализация патологического очага с помощьюэтого метода возможна благодаря способности радиофармацев-тических препаратов (РФП) избирательно накапливаться различ-ными органами и тканями. РФП представляют собой химичес-кие соединения, меченные радиоактивными нуклидами, кото-рые вводятся больному в вену или под слизистую оболочку ис-следуемого органа (например, языка). Наиболее широко сейчасиспользуются препараты на основе короткоживущих радионук-лидов: 9 9 mTc, l98Au. Регистрация гамма-излучения (сцинтигра-фия), испускаемого при распаде нуклида, позволяет получить

27

изображение органа-мишени. Для получения изображения при-меняются прямолинейные сканеры и сцинтилляционные гамма-камеры. Принцип работы сканеров основан на регистрации ин-тенсивности Y-излучения в каждой точке исследуемого органапутём последовательного с одинаковой скоростью перемещениядетектора прибора над поверхностью тела больного. Результатыпредставляются в виде черно-белой или цветной штриховки раз-ной плотности на бумаге. Сцинтилляционные гамма-камерыимеют преимущество, позволяя одновременно "просматривать"большую анатомическую область и органы в целом. В совре-менных гамма-камерах используют детекторы с монокристал-лом натрия йодида, активированного таллием, поле видения ко-торых составляет 1000—1750 см2. Основные задачи радиодиагно-стики можно сформулировать так:

— диагностика новообразований;— оценка степени распространённости первичного очага;— оценка состояния регионарного лимфатического аппарата;— оценка эффективности лечения онкологического больного.Метод широко используется для диагностики метастатичес-

кого поражения регионарных лимфоузлов. При исследовании спомощью радиоактивного технеция пораженные лимфоузлы непоглощают изотоп в отличие от интактных (негативная сцинтиг-рафия), поэтому метастатические лимфоузлы на сцинтиграммене видны в отличие от нормальных. Обратная картина имеет ме-сто при использовании радиоактивного галлия цитрат. ЭтотРФП, наоборот, поглощается метастатическими узлами, в ре-зультате чего на сцинтиграмме они хорошо просматриваются вотличие от нормальных (позитивная сцинтиграфия).

Радионуклидная диагностика может применятся также длявыявления новообразований придаточных пазух носа, слюнныхжелез.

Ультразвуковая диагностика (эхография) — впервые приме-нена 35 лет назад (Wild J., Reid J., 1952). Метод основан на свой-стве ультразвуковых волн свободно проникать через жидкость ив разной степени отражаться от границ раздела сред. Чем боль-ше жидкости содержится в образовании, тем более чёрным оновыглядит на экране. Фиброзная и другие ткани дают оттенки се-рого цвета, а структуры, отражающие УЗ, отображаются белойполоской их контура. Эхографические признаки новообразова-ний неспецифичны и основывать заключение только на данных

28

УЗИ ошибочно. К достоинствам метода следует отнести без-вредность исследования (возможность многократного повторе-ния его), дешевизну и простоту в эксплуатации установок, нетребующих специального помещения, возможность полученияизображений разнообразных сечений тела в отличие от стандар-тных при компьютерной томографии, возможность наблюдатьмеханические движения органов (пульсацию сосудов, дыхатель-ные экскурсии), исключается необходимость применения кон-трастных средств, чувствительность метода превышает 90%.

Термография. Сущность термографического исследованиязаключается в регистрации спонтанного теплового излученияповерхности тела человека и получении термографических изоб-ражений ("температурных портретов") исследуемых областей. Вонкологии наиболее часто применяется дистанционная инфра-красная термография, при которой распределение поверхност-ных температур объекта исследования фиксируется с помощьюспециальной сканирующей оптической аппаратуры. Эту методи-ку термографии принято называть тепловидение.

Нормальное термографическое изображение представляетсобой мозаику полутоновых черно-белых или цветных участковв зависимости от уровня поверхностных температур. В норметемпературное распределение на поверхности тела человека ха-рактеризуется строгой симметричностью относительно средин-ной линии. Обнаружение асимметрии температурного рисункаи лежит в основе диагностики большинства патологических про-цессов.

Злокачественные новообразования различных локализацийпроявляются на термограммах патологической гипертермией,что объясняется рядом причин:

— более высоким уровнем обменных процессов (метаболи-ческий фактор);

— повышенной интенсивностью деления клеток;— преобладанием анаэробного гликолиза;— повышенным кровотоком;— формированием аномальных сосудов.Гипертермия опухолевого очага проявляется на поверхности

кожи и приводит к нарушению структуры нормального темпе-ратурного распределения.

С помощью термографии оказалось возможным решениеследующих задач:

29

— дифференциальная диагностика злокачественных опухо-лей с доброкачественными новообразованиями, неопухолевымизаболеваниями, воспалительными процессами;

— топическая диагностика очагов поражения, определениераспространённости процесса при различных солидных опухо-лях и лимфопролиферативных процессах;

— ранняя диагностика рецидивов и метастазов в процессединамического наблюдения за больным после радикального ле-чения (III клиническая группа);

— прогнозирование течения процесса (степень выраженнос-ти патологической гипертермии и её площадь часто коррелиру-ют с агрессивностью течения опухолевого процесса);

— оценка эффективности лучевого и лекарственного лечения,которая проводится в динамике по признаку "угасания" (регрес-сии) патологических проявлений злокачественной опухоли на тер-мограммах в процессе консервативной терапии. При отсутствииуказанной динамики можно предполагать резистентность опухолик проводимому лучевому или лекарственному лечению, что по-зволяет ставить вопрос об изменении лечебной тактики. Наиболь-шее распространение термографический метод приобрёл при но-вообразованиях кожи, костей, лимфопролиферативных заболева-ниях. Например, диагноз меланомы кожи может быть поставлентермографическим методом у 85—90% больных. Термографиявнутренних органов для диагностики отдалённых метастазов нестоль информативна (около 50% положительных результатов).

Достоинства термографии заключаются в следующем:— абсолютная безвредность;— отсутствие лучевой нагрузки на больного и медицинский

персонал;— быстрота обследования;— простота интерпретации полученных данных;— неинвазивность;— высокая разрешающая способность.В последнее время совершенствование тепловизионной тех-

ники идёт по пути создания комплексов "тепловизор — ЭВМ",расшифровки термограмм путём разработки специальных про-грамм для автоматической расшифровки, что позволяет уско-рить и повысить точность процесса диагностики.

Эндоскопия в современной онкологии занимает значитель-ное место. Метод даёт возможность врачу заглянуть в глубь ор-

30

ганизма и визуально оценить характер патологических измене-ний в органах и тканях, определить локализацию, форму, разме-ры опухоли, анатомические границы её распространения, вы-полнить прицельную биопсию. Метод используют для исследо-вания полых органов. В челюстно-лицевой хирургии эндоскопи-ческий метод применяется при подозрении на новообразованиепридаточных пазух носа. В 1967 г. А.А. Штиль предложил методантроскопии. Для этого под местной анестезией он создавал не-большое отверстие в нижнем носовом ходу и вводил в верхнече-люстную пазуху специальный антроскоп, который позволял ос-мотреть стенки полости и выполнить прицельную биопсию. Од-нако диагностическая ценность метода характеризуется неодноз-начно. Так, Ю.Ф. Степаненко (1989) считает, что этот метод посвоим диагностическим возможностям уступает методу пробно-го вскрытия верхнечелюстной пазухи (диагностической гайморо-томии). Наиболее совершенным методом эндоскопии в настоя-щее время является фиброскопия. Использование для этой целиволоконной оптики имеет ряд преимуществ. Так, гибкость аппа-рата в сочетании с малым диаметром его дистального конца, хо-рошая освещённость поля существенно облегчают осмотр всехтруднодоступных мест. Кроме того, наряду с осмотром можетбыть осуществлена прицельная биопсия, а также фото— и ки-носъёмка.

Иммунодиагностика. В последнее десятилетие разработанобольшое количество доступных методик, основанных на реакцииантиген-антитело. Иммунологические методы диагностики ново-образований базируются в основном на различиях антигеновопухолевой и нормальной тканей. Различия могут носить каче-ственный или, чаще, количественный характер. С помощью спе-цифических антисывороток эти различия выявляются по присут-ствию в опухолевых клетках, сыворотке крови, моче и другихжидкостях атипических продуктов, синтез которых не характерендля данной ткани, либо они синтезируются в норме в небольшихколичествах и на определённом этапе развития организма.

Хотя попытки установить иммунохимические различия меж-ду нормальными и опухолевыми тканями предпринимаютсяуже более 50 лет, специфических опухолевых антигенов до сихпор не найдено (Спудов В.Б., 1989).

Относительно надёжным показателем иммунного статусаорганизма является количество циркулирующих Т— и В-лимфо-

31

цитов. Количество функционально активных Т-клеток у онколо-гических больных снижается в соответствии с тяжестью процес-са. При стойких ремиссиях оно возвращается к норме, вновьснижаясь при рецидиве и прогрессировании заболевания. Одна-ко, оценивая результаты иммунодиагностики, следует помнитьеё относительность, т.к. показатели иммунологического стату-са очень вариабельны. Это снижает диагностическую ценностьметода.

Всё более широкое распространение получают методы им-муноморфологического анализа биопсийного или секционногоматериалов. С помощью антител к различным компонентам на-ружной мембраны или цитоплазмы клеток уточняются гистоге-нез опухоли, степень её дифференцировки, начальные этапы ин-вазии.

В современной клинической иммунодиагностике исследова-ния направлены на поиски "опухолево-специфических" антиге-нов, что в будущем позволит радикально улучшить возможностииммунодиагностики опухолей.

Морфологическое исследование — абсолютно необходимыйэтап обследования онкологического больного, даже при отсут-ствии у врача сомнений в наличии новообразования. Тканеваяпринадлежность опухоли определяет характер лечения больного.Например, если у больного выявлена ретикулосаркома, То мо-жет быть применено комбинированное лечение: лучевая тера-пия + радикальная операция, т.к. эта морфологическая разновид-ность сарком радиочувствительна. Если у больного диагностиро-вана фибросаркома, то необходимо радикальное хирургическоевмешательство, т.к. данная морфологическая форма саркомы ра-диорезистентна. Знание морфологической принадлежности но-вообразования помогает врачу правильно выбрать химиопрепа-рат для проведения лекарственного лечения. Кроме того, мор-фологическое подтверждение диагноза новообразования необхо-димо с юридических позиций, ибо большинство операций убольных злокачественными опухолями являются калечащими.Нельзя подвергать предварительному морфологическому иссле-дованию только меланому, т.к. травма резко ускоряет её рост идиссеминацию.

Прижизненное морфологическое исследование подозритель-ных на новообразование тканей может быть осуществлено ввиде ц и т о л о г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и (исследование кле-

32

точного состава патологического материала) и в виде г и с т о л о -г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и б и о п т а т а , (методом исследова-ния тканевого среза).

Биопсия — метод получения ткани живого организма дляморфологического исследования с диагностической целью.

Существует несколько способов диагностических биопсий,используемых в стоматологии:

— - и н ц и з и о н н а я б и о п с и я — иссекается только частьновообразования (при этом размеры иссекаемого фрагмента дол-жны быть не меньше 1,0x1,0 см, иначе возникают трудности втрактовке морфологической картины для патологоанатома);

— э к с ц и з и о н н а я б и о п с и я — иссекается вся опухоль.Этот вид биопсии применяется при небольших новообразованиях;

— т р е п а н о б и о п с и я , с высверливанием части костных ихрящевых объектов;

— п у н к ц и о н н а я б и о п с и я — выполняется специальны-ми иглами (например, игла Пятницкого), позволяющими получитьстолбик ткани. Применяется при глубоко расположенных новооб-разованиях. Этот вид биопсии можно использовать для морфоло-гического исследования увеличенных лимфатических узлов.

Биопсия может быть выполнена в плановом порядке, когда,осуществив это вмешательство, через несколько дней получаютгистологическое заключение и только после этого планируют туили иную схему лечения больного.

Биопсия может быть срочной (интраоперационной), когда впроцессе операции по поводу заболевания неопухолевой приро-ды возникает подозрение на наличие новообразования. Напри-мер, если во время гайморотомии по поводу хронического верх-нечелюстного синуита обнаружена опухоль, хирург делает био-псию и, не ушивая рану, ждет заключение патоморфолога. Еслиподтверждается наличие новообразования, план лечения больно-го меняется.

Так как при срочной биопсии важна скорость исследованияматериала, применяют ускоренные методы его обработки: при-готовление замороженных гистологических срезов, ускореннаязаливка в целлоидин и парафин, фиксация материала в подогре-ваемом на спиртовке в течение 3—4 минут формалине с после-дующим изготовлением замороженных срезов и их окраской.Нужно помнить, что заключение, полученное по экспресс-био-псии, должно быть перепроверено в плановом порядке во' избе-

33

жание ошибки. Такая ошибка патоморфолога может привести ктяжёлым последствиям в виде необоснованного расширения илиуменьшения объёма оперативного вмешательства, выбора не-правильного метода лечения больного.

По мнению большинства онкологов и хирургов опасностьбиопсии значительно преувеличена. Исследования Л.М. Нисне-вича, В.Н. Молькова, которые изучали влияние биопсии в экспе-рименте, доказали, что правильно выполненная биопсия не спо-собствует ускорению роста опухоли и её метастазирования. Всвязи с этим возникает необходимость остановиться на правилахвыполнения биопсии. Биопсия — это хирургическое вмешатель-ство, требующее от врача определённых знаний и квалификации.Биопсия новообразований шеи (в области сосудисто-нервногопучка), верхнечелюстной пазухи, околоушной слюнной железы,дистальных отделов полости рта нередко требует общего обезбо-ливания и превращается в непростую операцию.

Правила выполнения биопсии:— биопсия должна выполняться в условиях операционной

или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и анти-септики;

— необходимо хорошее освещение операционного поля,чтобы можно было установить границы новообразования и ин-тактной ткани;

— с учётом локализации и предполагаемой сложности опе-рации следует накануне продумать метод обезболивания. Прилегко доступных новообразованиях (кожа лица, нижняя губа)чаще применяется местная анестезия. При ряде труднодоступ-ных локализаций опухолей, например, корень языка, язычок мяг-кого нёба, несмотря на техническую простоту биопсии лучшевыполнить её под наркозом;

— биопсия должна выполняться острым инструментом, т.к.опухолевая ткань должна рассекаться, а не разминаться;

— иссеченный фрагмент опухоли должен быть аккуратновывихнут из раны. Нельзя захватывать его зажимом или пинце-том, т.к. любые грубые манипуляции с опухолью, особенно зло-качественной, могут привести к её фрагментации, загрязнениюраны опухолевыми клетками, способствовать ускорению еёроста;

— одно из основополагающих правил биопсии заключаетсяв том, что опухолевая ткань должна иссекаться не в центре но-

34

вообразования, а с периферии. При этом обязательно иссечениевместе с опухолевой и части интактной ткани. Объясняется этотем, что в центре опухоли часто бывают явления распада, не-кроза, вторичного воспаления ткани. В этом случае морфологможет не обнаружить в присланном материале характерныхпризнаков опухолевого роста. Несоответствие морфологическо-го заключения клиническим признакам должно заставить врачаповторно выполнить биопсию, а это чревато дополнительнойтравмой опухоли и потерей времени.

Если фрагмент опухоли иссекается на периферии с участкомздоровой ткани, то патоморфолог сможет увидеть под микро-скопом границу опухоли с интактной тканью. Если новообразо-вание доброкачественное, то в препарате четко будет видна егокапсула, если злокачественное, то определяются признаки ин-фильтрирующего роста;

— по окончании операции рана должна быть ушита по всемправилам хирургии. Если ушить рану невозможно, например,после инцизионной биопсии большой раковой язвы — необхо-димо остановить кровотечение путём диатермокоагуляции сосу-дов новообразования.

Достоинством биопсии является то, что она выполняетсяпод контролем зрения (за исключением пункционной), что по-зволяет выбрать наиболее характерный участок опухоли.

Тканевую принадлежность новообразования определить лег-че, если оно доброкачественное. В структуре доброкачествен-ных и высокодифференцированных злокачественных опухолеймного морфологического сходства с исходной нормальной тка-нью. Чем злокачественнее опухоль, тем менее дифференцирова-ны её клетки, тем меньше сходство с "материнской" тканью.Этим, в частности, объясняется необходимость иссечения пери-ферического участка опухоли с прилегающей к ней здоровойтканью. Морфологу это поможет сделать правильное заключе-ние по присланному материалу:

— иссеченный участок опухоли должен быть осмотрен хи-рургом и подробно описан в истории болезни (размеры, конси-стенция, цвет, характер поверхности, вид на разрезе). После это-го материал должен быть помещен в 10% раствор формалина инемедленно промаркирован с указанием фамилии, имени и от-чества больного, фамилии хирурга, выполнявшего биопсию. Впротивном случае материал может быть перепутан или потерян;

35

— по окончании операции хирург заполняет лист биопсии, скоторым маркированный материал отправляется в патоморфо-логическую лабораторию.

Цитологическое исследование опухолей прочно вошло впрактику работы онкологов. Метод имеет ряд преимуществ посравнению о биопсией. Он прост в выполнении, не требует вла-дения сложной хирургической техникой, нетравматичен, необре-менителен для больного, может быть выполнен в амбулаторныхусловиях.

Опытный цитолог, имея правильно изготовленный цитологи-ческий препарат, при помощи обычного микроскопа может по-ставить правильный диагноз в 90-95% случаев, что свидетель-ствует о высокой информативности метода. Необходимо, одна-ко, иметь в виду, что после операции, несмотря на цитологичес-кое подтверждение диагноза, удалённая опухоль должна бытьподвергнута гистологическому исследованию. Если клиническиепризнаки свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли,а цитологическое исследование это не подтверждает, необходи-мо сделать биопсию и гистологическое исследование. Толькопосле этого можно снять диагноз злокачественной опухоли. Та-кая тактика необходима во всех случаях расхождения клиничес-кого диагноза с цитологическим заключением, ибо патоморфо-логу гораздо проще поставить диагноз по гистологическомупрепарату, чем по цитологическому.

Методы взятия материала для цитологического иссле-дования:

— мазки-отпечатки, получаемые путём непосредственногоконтакта предметного стекла с поверхностью опухоли. Чаще этотметод применяется при язвенных формах новообразований;

— соскоб делают при язвенных формах новообразований.Осторожными движениями скальпеля или шпателя берут мате-риал с поверхности опухоли и наносят его на предметное стек-ло, которое должно быть предварительно промаркировано, вы-сушено и обезжирено;

— эксфолиативный метод — осторожно удаляют мелкие че-шуйки, корочки, напластования с поверхности кожи лица, крас-ной каймы губ, слизистой оболочки полости рта. Удалённый ма-териал помещается на предметное стекло. Если после эксфолиа-ции обнаруживается раневая поверхность, то на другое пред-метное стекло можно сделать мазок-отпечаток;

36

— смыв и исследование промывных вод с поверхности ис-следуемого органа, например, верхнечелюстной пазухи. Для это-го необходимо сделать прокол, наполнить пазуху физраствором,а затем извлечь его в тот же шприц. Содержимое шприца поме-стить на предметное стекло;

— аспирационный метод: заключается в получении матери-ала из опухоли, недоступной осмотру (верхнечелюстной синус,регионарные лимфоузлы). Выполняется с помощью обычногошприца с хорошо подогнанным поршнем, т.к. необходимо со-здание вакуума) и иглы диаметром около 1,5 миллиметров. Дляпункции гайморовой пазухи используется игла Куликовского.Жидкость или обрывки тканей из шприца помещают на пред-метное стекло. Часто для получения материала этим методомприходится неоднократно менять глубину вкола и направлениедвижения иглы, поэтому аспирационное исследование надо про-водить после местного обезболивания.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Существуют следующие методы лечения новообразований:— хирургический;— лучевой;— лекарственный (химиотерапия).Два последних метода лечения могут быть объединены в по-

нятие "консервативная терапия".Доброкачественные новообразования подвергаются в ос-

новном хирургическому лечению, принцип которого заключает-ся в полном удалении опухолевого узла с покрывающей егооболочкой (экскохлеация, вылущивание).

Сложности хирургической техники при удалении подобныхновообразований в основном связаны с локализацией. Напри-мер, непросто бывает удалить аденому околоушной слюннойжелезы в связи с близостью лицевого нерва, врожденную боко-вую кисту шеи — в связи с интимной связью ее с сосудисто-не-рвным пучком шеи и т.д. Некоторые доброкачественные новооб-разования могут быть излечены лучевым методом (геменгиомывек). Некоторые особенности лечения доброкачественных опухо-лей, связанные с их биологическим своеобразием, будут подроб-но рассмотрены в разделе частной онкологии.

37

Лечение злокачественных новообразований, несмотря наизвестный прогресс в выявлении ранних форм и совершен-ствование методов лечения представляет собой сложную и да-леко не всегда разрешимую проблему. Отдаленные результатылечения этой категории больных в целом неудовлетворительны.Такое положение обусловливается прежде всего биологически-ми особенностями и закономерностями роста злокачественнойопухоли: способность к безудержному, относительно автоном-ному, инфильтрирующему росту и метастазированию практи-чески в любые ткани организма, где опухолевые клетки стано-вятся источниками новых очагов опухолевого роста. Именноэти свойства злокачественных опухолей и определяют задачипротивоопухолевой терапии — стремление к полному удале-нию первичного очага в границах здоровых тканей, ликвидацииметастазов, подавление возможности возобновления опухоле-вого роста.

Не подлежит сомнению, что лечение онкологических боль-ных по усредненным канонизированным схемам, какими бы со-временными они ни были, является грубой ошибкой, снижаю-щей шансы на стойкое выздоровление. Многообразие форм зло-качественных новообразований, различная реактивность орга-низма диктуют необходимость индивидуального подхода в выбо-ре метода лечения. Метод лечения зависит от местных и общихкритериев заболевания.

К местным критериям относятся: локализация и анатомо-физиологические нарушения в органе, пораженном опухолью,стадия опухолевого процесса, наличие регионарных и отдален-ных метастазов, клинический тип роста опухоли, гистологичес-кое строение и степень анаплазии опухоли.

К общим критериям заболевания относятся: состояние об-щего и противоопухолевого иммунитетов, возраст больного, ха-рактер сопутствующих заболеваний, функциональное состояниежизненноважных органов. Часто именно преклонный возраст,наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а не распростра-ненность злокачественной опухоли делают невозможным ради-кальное излечение больного. Нельзя сбрасывать со счетов и чи-сто психологический фактор. Некоторые больные категорическиотказываются от радикального хирургического вмешательства,особенно если оно связано с косметическими и функциональ-ными дефектами.

38

I

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Хирургический метод лечения злокачественных опухолейявляется самым древним. До настоящего времени он относитсяк основным методам лечения. В основе хирургии рака лежат двапринципа, идеальное осуществление которых могло бы обеспе-чить полное излечение больных только хирургическим методом.Речь идет об абластике и антибластике. Под абластикой вхирургии злокачественных опухолей понимают такой способоперирования, при котором удаляют все опухолевые (властные)клетки в пределах здоровых тканей. На современном этапе абла-стичное оперирование возможно в 100% только при раке на ме-сте (in situ), в 80% при злокачественных опухолях, соответствую-щих по распространенности Т1-2, N0, М0. При большей распрос-траненности этот процент уменьшается.

Уровень абластики при хирургических вмешательствах мож-но повысить путем применения особых методик оперированиязональности и футлярности. С точки зрения онколога, анатоми-ческая зона — это участок тканей, образованный пораженнымопухолью органом и его регионарными лимфатическими сосуда-ми и узлами, а также другими анатомическими структурами, ле-жащими на пути распространения опухолевого процесса. Вне-шние границы анатомической зоны определяются соответствую-щими органами. Например, при раке слизистой оболочки днаполости рта, соответствующем T2N1M0, анатомической зоной, вкоторой будет осуществляться хирургическое вмешательство, яв-ляется область, ограниченная нижней челюстью, основаниемязыка, передними краями кивательных мышц и уровнем бифур-кации общей сонной артерии. Клетчатка, фасции, лимфоузлы илимфатические сосуды, слизистая оболочка, мышцы, поражен-ные опухолью в указанных пределах, т.е. в границах соответству-ющей анатомической зоны, должны быть удалены. При необхо-димости в блок удаляемых тканей включают фрагмент челюсти,языка.

Анатомическая футлярность хирургических вмешательств— оперированный в пределах анатомических фасциальных фут-ляров, отграничивающих распространение опухоли. Для ориен-тации в анатомических футлярах хирург должен четко представ-лять пути регионарного лимфооттока от конкретного органа илиобласти, пораженных опухолью, знать строение определенныхФутлярных зон (например, фасций шеи). Нарушение границ ана-

39

томических футляров снижает эффективность оперативноговмешательства, т.к. чревато рецидивом опухоли. Подробно при-менение принципов зональности и футлярности описано в соот-ветствующих разделах частной онкологии (например, "Хирурги-ческое лечение регионарных метастазов").

Антибластика — меры, направленные на уничтожение вране оставшихся клеток злокачественной опухоли. При операци-ях у больных со злокачественной опухолью, вышедшей за преде-лы основного очага (Т, 3) нельзя исключить нахождение рако-вых клеток в лимфатических и венозных сосудах, на поверхноститканей вблизи пораженного очага или метастаза. В связи с этим,кроме мер абластики, необходимо предпринимать также мерыантибластики, т.е. стараться уменьшить рассеивание опухолевыхклеток в ране, обезвреживать их. Этой цели служат следующиемероприятия: раннее и тщательное лигирование венозных сосу-дов, в том числе и небольших, отводящих кровь от опухоли; об-кладывание пораженного органа марлевыми салфетками, частаясмена инструментов и перчаток; применение электроножа иэлектрокоагуляции; одноразовое использование салфеток. Из хи-мических средств можно рекомендовать ацетон, этиловый спирт,сулема, эфир, химиопрепараты с цитостатистическим действиемалоэффективны. Большое значение имеет предоперационноеоблучение, снижающее биологическую активность и жизнеспо-собность опухолевых клеток.

Различают следующие хирургические вмешательства по по-воду злокачественных опухолей:

1. Радикальные операции — это операции, удовлетворяю-щие принципам абластики и антибластики;

2. Паллиативные и симптоматические операции, не удовлет-воряющие принципам абластики и антибластики.

К радикальным относятся обычные операции, при которыхудаляют первичную опухоль и ближайшие к ней зоны регионар-ного метастазирования. Если объем операции увеличивается засчет удаления других групп лимфоузлов, не находящихся в не-посредственной близости к опухоли (надключичных лимфоузловпри раке нижней челюсти), то говорят о расширенной опера-ции. Если удаляют не только пораженный, но и часть другогооргана (ветвь нижней челюсти при аденокарциноме околоушнойслюнной железы), то речь идет о комбинированной операции.Современное обезболивание позволяет выполнять так называе-

40

мые сверхрадикальные операции, примером которых можетбыть экстирпация языка, тканей дна полости рта, резекция ниж-ней челюсти и удаление регионарного лимфатического аппарата.

Очень важным принципом при выполнении радикальныхопераций у онкобольных является удаление тканей в соответ-ствующих границах в едином блоке. Нельзя, например, удалятьметастатический узел методом вылущивания, ибо это будет на-рушением всех правил абластики и антибластики. Для удаленияметастазов существуют отработанные принципы и схемы лим-фаденэктомий, когда узел удаляется в блоке с окружающимиклетчаткой, фасциями, а если необходимо, то и мышцами, сосу-дами. Степень абластичности вмешательства повышается, еслиудается одномоментно в едином блоке удалить первичную опу-холь и регионарный лимфатический аппарат (например, фасци-ально-футлярная эксцизия + резекция нижней челюсти).

Паллиативные операции направлены для устранения ослож-нений, вызванных первичной опухолью при наличии у больныхотдаленных метастазов или неоперабельных регионарных мета-стазов. При этом больного можно прооперировать на первич-ном очаге, дополнив эффект послеоперационной лучевой илихимиотерапией.

Симптоматические операции направлены на устранение уг-рожающего жизни больного симптома при далеко зашедшемопухолевом процессе. Примером могут служить: перевязка на-ружной сонной артерии при угрозе или повторяющемся крово-течении из распадающейся опухоли; трахеостомия при угрозеасфиксии при раке корня языка; наложение гастростомы приневозможности приема пищи через рот.

Специальные хирургические методы. В онкологии нашлиприменение такие методы, как к р и о д е с т р у к ц и я , л а з е р н а яхирургия.

Криохирургический метод основан на разрушении па-тологического очага путем замораживания. Деструкция клетокпри этом обусловлена дегидратацией их в процессе образованияклеточного льда и повреждении кристаллами льда клеточныхструктур, прекращением кровообращения в замороженной тка-ни. В онкологии метод применяется с 70-х годов.

Преимущества метода заключаются в следующем:— возможность полного разрушения опухолевой ткани;— относительная безболезненность вмешательства;

41

— минимальная перифокальная реакция;— гемостатический эффект замораживания;— возможность восстановления нормального кровотока

вследствие резистентности крупных сосудов;— хороший косметический эффект, ввиду отсутствия грубых

рубцов;— активизация иммунозащитных факторов, что тормозит

дальнейшее развитие опухоли.Недостатки криохирургического метода:— одноразовое замораживание не всегда ведет к уничтоже-

нию всей массы опухоли, поэтому требуются повторные воз-действия;

— вблизи крупных сосудов не удается радикально ликвиди-ровать опухоль, т.к. невозможно добиться оптимальной темпера-туры в тканях — 18—20 °С, при которой погибают опухолевыеклетки. Оставшиеся клетки служат источником рецидива;

— до сих пор не существует приборов для объективной ре-гистрации глубины промораживания тканей.

Применяющиеся в настоящее время приборы подразделяют-ся на два вида: криораспылители и криоаппликаторы. Последниепредпочтительнее, т.к. можно подобрать насадки подходящейформы и размеров, исключающие повреждение здоровых тка-ней. Криораспылители, действующие по принципу пульвелизато-ров, не лишены этого недостатка. Аппараты действуют на осно-ве жидкого азота, создающего на конце насадки температуррупорядка-196 °С.

Л а з е р н а я т е р а п и я в о н к о л о г и и . Необычные свой-ства оптических квантовых генераторов (лазеров): большая плот-ность излучения, строгая направленность, возможность фокуси-ровки пучка — позволили использовать их в онкологии. Меха-низм действия лазерного излучения досконально не изучен, ноустановлено, что при воздействии его на биологические объек-ты возникают термические, ультразвуковые, электрохимические,фотохимические и другие эффекты. Морфологическими иссле-дованиями установлено, что по ходу луча в тканях возникаю из-менения, напоминающие электрокоагуляционный некроз. Длякумулирования воздействия лазерного излучения применяютсявитальные красители. Наиболее выраженный противоопухоле-вый эффект отмечен при применении лазера в сочетании с ци-тостатическими препаратами, лучевой терапией.

42

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕРАПИЯ

Первенство применения ультразвука в онкологии принадле-жит Нангеру и Кавазиси (1934), заметившим замедление, а вряде случаев исчезновение опухолей под воздействием УЗ в эк-сперименте. При воздействии УЗ большой интенсивности в клет-ках нарушаются вплоть до полного прекращения, обменныепроцессы, ионизируется тканевая жидкость, понижается илипрекращается тканевое дыхание. Это и было использовано длялечения УЗ злокачественных опухолей. В настоящее время ужесозданы терапевтические УЗ-установки и УЗ-скальиели. Имеют-ся попытки излечения этим методом рака губы, кожи, гортани,но клинического материала еще очень мало.

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Лучевая терапия прочно вошла в онкологическую практику,являясь одним из ведущих методов противоопухолевой терапии.Применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании схирургическим и химиотерапевтическим методами.

В отношении к хирургическому методу она может быть пре-доперационной, интраоперационной и послеоперационной.

Облучение может быть наружным ( б л и з к о ф о к у с н ы м ,когда источник расположен на расстоянии 1,5—25 см от поверх-ности облучения; д а л ь н е д и с т а н ц и о н н ы м при расстоянииот 30 см до 4 ми к о н т а к т н ы м, когда источник излучения на-ходится на облучаемой поверхности) и внутренним. Наружноеоблучение проводится с помощью рентгено-, телегаммаустано-вок, бетатрона, циклотрона, линейного ускорителя.

Внутреннее облучение бывает в н у т р и т к а н е в ы м ив н у т р и п о л о с т н ы м . В первом случае источник находится вопухоли или ране после ее удаления, во втором — в полости,например, гайморовой.

Если применяется наружное и внутритканевое облучение уодного больного, то речь идет о сочетанной лучевой терапии.Например, у больного раком корня языка проведена дистанци-онная гамма-терапия. По окончании курса в остаточную опу-холь внедрены радиоактивные иглы.

Выбор метода облучения зависит от локализации, стадиипроцесса, схемы лечения больногр (изолированная лучевая те-рапия или комбинированное лечение).

43

В основе использования лучевой терапии в лечении злокаче-ственных опухолей лежит повреждающее действие на опухоле-вые клетки. Сразу после облучения наблюдается торможениемитотической активности клеток. Степень этого явления зависитот дозы. Если она достаточно велика, то клетка гибнет сразу8

("смерть под лучом"). Еслиповрежденная клетка выживает, точерез несколько поколений она, вследствие мутаций может датьжизнеспособные опухолевые клетки (митотическая или репро-дуктивная гибель). Некоторые клетки после облучения погибаютне сразу, а по вступлении в период между делениями (интерфа-за), поэтому такая гибель называется интерфазной. В любомслучае причиной гибели клеток злокачественных опухолей прилучевой терапии является повреждение их хромосомного аппа-рата. Следует учитывать, что клетки в состоянии гипоксии менеерадиочувствительны, т.е. для их уничтожения требуется большаядоза излучения. Очень важным фактором является степень по-вреждающей реакции облучения от жизненного цикла клетки.Большинство пролиферирующих клеток радиочувствительны настадии митоза и сразу после нее. Непролиферирующие клеткиочень низко радиочувствительны и легко восстанавливают по-вреждения, давая начало новым клеткам. Так как в опухолевомузле клетки находятся в разных периодах жизненного цикла, топрактически невозможно гарантированно уничтожить все 100%злокачественных клеток. Кроме того, доза излучения ограниченатолерантностью окружающих опухоль интактных тканей. Припревышении толерантности возникают радионекрозы кожи, хря-щей, костей. Этим определяется необходимость фракционирова-ния суммарной очаговой (курсовой) дозы. Обычно за сеансбольной получает 2—2,5 гр ежедневно в течение 4—6 недель.СОД при предоперационном курсе составляет 40—45 гр, при ра-дикальной программе облучения, когда больше не предусматри-вается никакого лечения, СОД увеличивается до 60—70 гр.

Кроме отмеченных осложнений у больных наблюдаются ра-диоэпителииты, трофические язвы, общая слабость, потеря ап-петита, головные боли и головокружения, лейко— и лимфопе-ния, тромбоцитопения. Поэтому требуется постоянный контрольсостояния периферической крови и коррекция путем назначениягемостимулирующих препаратов, переливание крови и ее ком-понентов, назначение витаминов, дезинтоксикационная терапия,симптоматическое лечение.

44

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Дополняет оперативный и лучевой методы лечения. Как са-мостоятельный метод применяется при невозможности ради-кального излечения больного. В настоящее время синтезированоболее 0,5 млн химиопрепаратов. Для клинического примененияотобрано около 50. В основе их действия лежит избирательнаячувствительность к препаратам опухолевых клеток. Цитостатикиблокируют отдельные звенья биохимических механизмов ростаи деления клеток. Некоторые препараты блокируют обменныепроцессы аминокислот (метотрексат), РНК и ДНК (фторурацил),синтез пиримидиновых нуклеотидов, нарушают белковый обмен,тормозят митозы, вызывают хромосомные изменения и гибельклеток (колхамин). Чем больше масса опухоли, тем менее эф-фективна химиотерапия. Избирательная чувствительность совре-менных химиопрепаратов недостаточна.

Противоопухолевые препараты объединены в несколькогрупп:

— а л к и л и р у ю щ и е , которые замещают атом водорода вопухолевой клетке, нарушая ее жизнедеятельность (цисплатин);

— а н т и м е т а б о л и т ы — являются ингибиторами клеточ-ных ферментов (метоксат);

— а л к а л о и д ы (препараты растительного происхождения)— приводят к денатурации клеточных белков и остановке митоза(винкристин, получаемый из барвинка розового);

— п р о т и в о о п у х о л е в ы е а н т и б и о т и к и — продуктыжизнедеятельности грибов — подавляют синтез нуклеиновыхкислот (оливомицин);

— г о р м о н а л ь н ы е п р е п а р а т ы — стероидные гормо-ны, проникая в клеточные ядра, нарушают синтез нуклеиновыхкислот.

При проведении лечения одним химиопрепаратом говорят омонохимиотерапии, несколькими — полихимиотерапии.

Для введения химиопрепаратов в организм используют пе-роральный, внутривенный, внутриартериальный регионарный,эндолимфатический пути.

При химиотерапии наблюдаются следующие осложнения:тошнота, рвота, диаррея, анорексия, стоматит, алопеция, гемор-рагический синдром, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, ге-патит, нефрит, дерматит.

Профилактика и лечение осложнений, как при лучевой те-рапии.

45

Противопоказания к химиотерапии: выраженное истощениебольного, дисеминация опухолевого процесса, особенно с мета-стазами в головной мозг, печень, почки, надпочечники, исход-ное угнетение гемопоэза (менее 3 тыс. лейкоцитов, 100 тыс,тромбоцитов), патология сердечно-сосудистой системы, актив-ный туберкулез, значительные размеры опухоли.

Так как этиология злокачественных новообразований остает-ся невыясненной, различные методы лечения направлены на.различные патогенетические звенья опухолевого процесса. Взя-тые порознь, существующие методы противоопухолевой тера-пии не дают в большинстве случаев стойкого клинического эф-фекта, о причинах чего говорилось выше. Поэтому в настоящеевремя наиболее широкое применение нашли схемы комбиниро-ванного и комплексного лечения больных, что позволяет полутчать лучшие отдаленные результаты. Сочетание двух видов про-тивоопухолевой терапии носит название комбинированного ле-чения, всех трех видов — комплексного. Последовательность,виды применяемого лечения подбираются индивидуально.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение больных злокачественныминовообразованиями проводится примерно в 23,3% случаев (IVклиническая группа) первичной диагностики запущенного ракаи примерно столько же переходит в IV клиническую группу впроцессе лечения. Таким образом, в симптоматическом лече-нии нуждаются около 50% больных злокачественными опухоля-ми. Эти больные не подлежат специальному лечению и забота оних возлагается на врачей общей лечебной сети (онкостоматоло-гических больных курируют хирурги-стоматологи поликлиник).

Цель симптоматического лечения — облегчение страда-ний больного и некоторое продление его жизни. Для этого не-обходимо проведение патогенетического лечения. При запущен-ном опухолевом процессе наблюдается белковый дефицит ворганизме, ведущий к снижению защитных функций печени. Уг-леводный обмен нарушается в сторону анаэробного гликолиза.Наступает энергетическое голодание. Нарушение водно-электро-литного обмена приводит к задержке воды в тканях, появлениюотеков. Замедляется регенерация гемоглобина, уменьшаетсяобъем циркулирующей крови (косвенные признаки: брадикар-дия, гипотензия, бледность, снижение основного обмена). Уси-

ливающаяся интоксикация приводит к потере аппетита, повы-

шенной утомляемости, апатии.В лечении инкурабельных больных необходимо примене-

ние дезинтоксикационных средств, переливания крови, плазмыили эритроцитарной массы, витаминов группы В, аскорбино-вой кислоты, анаболических гормонов (неробол, тестостерон),липотропные средства (липокаин, холин, метионин), а для сти-муляции защитных сил организма показаны: пирогенал, зимо-зан, дибазол, жень-шень, элеутерокоее,пантокрин, обезболива-ющие препараты.

46

ГЛАВА 3

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ

(ПРЕДРАКИ)

Предраки — патологические процессы, обязательно пред-]шествующие злокачественной опухоли, но не всегда переходя-щие в неё.

Термин "предрак" предложен на международном конгресседерматологов (Лондон, 1896 г.) М.В. Дюбрейлем. Он поставилвопрос о кератозах как предшественниках (предраках) злокаче-ственных опухолей кожи. С тех пор этот термин широко приме-няется в клинической практике к заболеваниям, служащим фо-ном развития злокачественных опухолей всех локализаций. Одна-ко задолго до этого были известны случаи возникновения рака наместе различных патологических процессов. Так, еще М.М. Руд-нев (1870) говорил о том, что рак развивается на заранее преду-готовленной различными заболеваниями почве. Тем не менее,до сих пор нет единого суждения о роли патологических про-цессов в развитии злокачественных опухолей. Одни считают, чгопонятие "предрак" необходимо сузить и включать в него неко-торые редкие заболевания, не считая его обязательной фазой вразвитии опухолей. Другие расширяют это понятие и считают,что каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак пе-реходит в рак.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения сви-детельствуют, что развитию опухоли предшествуют вполне опре-делённые патологические процессы.

Шабад Л.М. различает 4 стадии в развитии рака:1. Неравномерная диффузная гиперплазия, извращённая

морфологически и функционально.2. Очаговые разрастания на фоне диффузной гиперплазии из

мультицентрических зачатков. Признаки незрелости, атипии.

3. Сливаясь, очаговые пролифераты образуют узел, отграни-ченный от окружающих тканей (доброкачественная опухоль).

4. Малигнизация.Ряд специалистов считают собственно предраковыми 2 и 3

стадии, т.е. очаговые пролифераты и доброкачественные опу-холи. Они предлагают отграничить предраки от фоновых забо-леваний.

Практически перечисленные стадии переходят одна в дру-гую без чётких границ. Возможно образование злокачественнойопухоли без 3-й стадии.

Таким образом, предрак — это динамическое состояние,которое переходит в рак в результате прогрессии, т.е. по-стоянного изменения свойств клеток в сторону злокачествен-ности. Предрак переходит в рак не столько в результате количе-ственных изменений (время, масса), сколько вследствие измене-ния биологической сущности клеток, накопления в них свойств,присущих злокачественным клеткам.

Предраковым процессам не хватает одного или несколькихпризнаков, позволяющих диагностировать рак.

Биологическая особенность клеток предраковых очагов — вбольшой их чувствительности к действию факторов, вызываю-щих клеточное размножение.

Динамика предракового состояния может быть разной. Водном случае отмечаются прогрессия и развитие рака, в дру-гом — образование доброкачественной опухоли, в третьем —регрессия. Причины этих изменений до сих пор не ясны. Пола-гают, что они зависят от иммунобиологического состоянияорганизма, длительности и интенсивности действия онкогенныхфакторов.

Морфологическая и клиническая диагностика предраковыхсостояний очень сложны, т.к. к предраковым отнесён широкийкруг заболеваний различного генеза.

С клинической точки зрения к предраковым состояниям от-носят любые хронические заболевания, сопровождающиеся об-разованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток,на фоне которых может развиться рак. Понятно, что судить о на-личии клеточной пролиферации без морфологического исследо-вания нельзя. Доныне понятие о предраковых состояниях неимеет четкого определения.

48 49

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ

ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ

Причиной возникновения предраков могут быть неблагопри-ятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы), а такженарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Механические раздражители: грубая пища, различные видыпротезов, пломбы с дефектами изготовления, аномалии прикусаи неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубныхрядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки(удерживание во рту карандаша, ручки, гвоздей и т.д.). К механи-ческим факторам Н.Ф. Данилевский (1966) относит некоторыепрофессиональные вредности. Установлено, что железорудная,свинцовая, силикатная пыль способствует появлению гиперкера-тозов слизистой полости рта у работающих на соответствующихпроизводствах. Способствуют раздражению слизистой оболочкиалюминиевые шины вследствие возникновения гальваническихтоков (Пенев, Тодоров, 1970). поэтому следует использоватьстальные шины.

Характер ответной реакции слизистой оболочки зависит отсилы механического воздействия. Сильный механический раз-дражитель вызывает острую травму, часто сопровождающуюсянарушением целости ткани. У большинства больных травмиру-ющий фактор устраняется и рана заживает. В противном случаеострый раневой процесс переходит в хронический, в результатечего нарушается процесс развития эпителия на данном участке.

В большей степени процессы ороговения нарушает микро-(

травма (хроническая травма).Химические раздражители делятся на две большие группы:

бытовые и производственные. К первой группе относятся хими-ческие вещества, являющиеся частью пищевых продуктов. Ковторой группе относятся вещества, с которыми человек сталки-вается в процессе производства.

Бытовые химические раздражители включают пряности,высококонцентрированные р-ры этилового спирта, табак (куре-ние, жевание), негашёная известь (бетель). Острая пища с боль-шим количеством пряностей широко распространена среди жи-телей юга, чем объясняется высокая частота лейкоплакии и ракаполости рта у них.

Табак оказывает грубое раздражающее действие на слизис-тую полости рта. Никотин в табаке составляет от 2 до 9%. Ворганизм при курении попадает примерно 20% табачного дыма,в котором содержится целый ряд продуктов крайне сильных пораздражающему действию: пиридиновые основания (переходникотина в пиридин — наиболее вредная сторона действия), си-нильная к-та, цианистые соединения, жирные кислоты, фенол идегтярный осадок. В табачном дыму, помимо полициклическихуглеводородов, содержится 3—4 бензпирен и мышьяк. Углеводо-роды возникают при горении табака, а мышьяк попадает в табакв результате применения химических средств защиты при выра-щивании табака. С увеличением потребления табачных изделийрастет количество больных лейкоплакией и раком полости рта.Среди больных раком полости рта 80—90% были курильщиками.

Одним из раздражающих моментов курения является тепло-вой фактор. Чаще кератоз развивается у тех, кто курит трубку,сигарету до конца, так, что жжёт губу. Среди народов стран Ин-дийского субконтинента распространено жевание бетеля и наса.По статистике у 70% этих лиц возникает рак дна полости рта.

Производственные раздражители (щёлочи, кислоты в видепаров, аэрозолей, другие химические вещества). В зависимостиот концентрации и времени воздействия могут приводить к ост-рой или хронической химической травме.

Температурные раздражители (горячая пища, прижиганиегуб сигаретой, горячий воздух при работе на некоторых пред-приятиях). При длительном воздействии способствуют развитиюпредраковых заболеваний.

Метеорологические факторы. Представляют собой комплекснеблагоприятных агентов внешней среды, влияющих на покров-ные ткани лица, губ. Сюда относят воздействие солнечных лу-чей, пыли, ветра, аэрозолей солёной воды в условиях понижен-ной температуры и высокой влажности воздуха. При озноблениикрасной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.

Биологические факторы. К ним относится целый ряд мик-роорганизмов факультативно и облигатно патогенных для чело-века: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление орогове-ния слизистой языка, бледная спирохета, вызывающая времен-ное нарушение ороговения на отдельных участках слизистойоболочки полости рта во вторичном периоде сифилиса; палочкаКоха (туберкулёзные язвы на слизистой полости рта склонны кмалигнизации).

50 51

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Анатомо-физиологические предпосылки. Склонность слизи-стой полости рта к повышенному ороговению объясняется еёпроисхождением из эктодермы. Тенденция к ороговению усили-вается с возрастом в связи с дегидратацией клеток. С возрастомэпителиальный покров истончается и становится более подвер-жен травме. На процессы ороговения оказывают влияние гор-мональные изменения (особенно у женщин). Целый ряд заболе-ваний различной этиологии (хронические анемии, диабет) могутсопровождаться нарушением процессов ороговения. Перечис-ленные факторы как в изолированном виде, так и в комплексе— постоянные спутники жизни человека и оказывают постоян-ное влияние на процесы ороговения слизистой оболочки полос-ти рта:

— стрессовые состояния. Роль острой психической травмы ввозникновении дискератозов (например, красного плоского ли-шая) отмечают многие исследователи;

— заболевания желудочно-кишечного тракта. При хроничес-ких гастритах (гипер- и нормоцидных), энтеритах, колитах разви-ваются состояния пара— или гиперкератоза;

— лихорадочные состояния;— ксеростомии различной этиологии;— красная волчанка, псориаз, ихтиоз.

ТИПЫ НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССА ОРОГОВЕНИЯ

НА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

Кератоз — клиническое понятие, объединяющее группу за-болеваний кожи и слизистых оболочек невоспалительного харак-тера, характеризующихся утолщением ороговевающего и обра-зованием рогового слоев.

Гиперкератоз — значительное увеличение рогового слоя посравнению с толщиной его при кератозе. Клинически проявляет-ся в измерении цвета и рельефа слизистой оболочки. Это возвы-шающиеся над уровнем нормальной слизистой оболочки обра-зования белесоватого цвета (папулы, бляшки). В специальной ли-тературе встречается термин "лейкокератоз", означающий уча-сток гиперкератоза белого цвета.

Дискератоз — нарушение физиологического процесса оро-говения эпителия, при котором происходит дискератинизация н

52

дегенерация клеток шиповидного слоя. При этом клетки выпада-ют из общей связи, нарушается соединение между ними, клеткирасполагаются хаотично. Различают доброкачественный и злока-чественный дискератоз. Доброкачественный дискератоз клини-чески проявляется в виде участков мелкочешуйчатого шелуше-ния. Злокачественные дискератозы встречаются при болезняхПеджета и Боуэна (Бовена).

Дискератоз может быть о ч а г о в ы м ( о г р а н и ч е н н ы м ) ир а с п р о с т р а н ё н н ы м ( д и ф ф у з н ы м ) . Очаговый дискератозпроявляется в виде избыточного разрастания покрова {продук-тивный). В других случаях он имеет вид дефекта, изъяна покро-ва (деструктивный). Чаще наблюдается сочетание обеих форм(смешанная).

На красной кайме, чаще на границе её с кожей, продуктив-ный дискератоз возникает в виде шиловидного разрастания с ро-говым напластованием (периодически отпадающим) на верши-не. Разрастаясь, оно может приобрести вид кожного рога. Дест-руктивный дискератоз проявляется резким истончением краснойкаймы на ограниченном участке в виде поверхностного изъязв-ления, трещины, щели.

Паракератоз — гистологическое понятие, характеризующеенарушение ороговения, связанное с потерей клетками эпителияспособности вырабатывать кератогиалин. При этом отмечаютсяразрыхление рогового слоя, частичное или полное исчезновениезернистого слоя. Для большинства участков слизистой это со-стояние является нормальным. Как патология паракератоз ква-лифицируется в тех участках, где в норме отмечается полноеороговение.

Акантоз — гистологический термин, характеризующий утол-щение эпителия за счёт усиленной пролиферации базального ишиловидного слоев с повышением в них энергетического обме-на (пролиферационный акантоз) или понижением обмена (ре-тенционный акантоз).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В 1976 г. группа учёных во главе с проф. Н.И. Ермолаевым(по линии Комитета по изучению опухолей головы и шеи) раз-работала классификацию предопухолевых процессов слизистойоболочки полости рта, в основу которой положены две основ-

53

ные особенности предракового процесса: течение заболевания(вероятность и частота трансформации в рак) и патоморфологи-ческие изменения. По этой классификации предраковые заболе-вания делятся на 2 группы:

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные)1. Болезнь Боуэна.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные)1. Лейкоплакия веррукозная.2. Папилломатоз.3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы крас-

ной волчанки и красного плоского лишая.4. Постлучевой стоматит.

Н.Ф. Данилевский и Л.И. Урбанович (1979) приводят другуюклассификацию, отмечая, что она аналогична классификацииА.Л. Машкиллейсона (1952) и V. Sugar (1962):

1. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальнаяформа лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык).

2. Факультативный предрак в широком смысле (с частотойозлокачетвления до 6%): плоская лейкоплакия, гиперкератознаяформа красного плоского лишая, пемфигоидная форма красно-го плоского лишая.

3. Факультативный предрак в узком смысле (с частотой озло-качествления от б до 15%): бородавчатая, эрозивная формы лей-коплакии, бородавчатая форма красного плоского лишая, эро-зивная форма красного плоского лишая, гиперластическая фор-ма ромбовидного глоссита).

4. Облигатный предрак с возможностью озлокачествленияболее 16% (язвенная форма лейкоплакии, келоидная форма лей-коплакии, язвенная форма красного плоского лишая, фоллику-лярный дискератоз, болезнь Боуэна, атрофический кератоз, пиг-ментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз).

Большинство онкологов различают в морфогенезе предраков3 фазы:

1. На основе регенерации возникает диффузная пролифера-ция и гиперплазия. Эти изменения обратимы, если устраненапричина их появления.

2. Очаговая пролиферация.3. Фаза предракового состояния в узком смысле слова. При

этом усиливается гиперплазия, появляется клеточный атипизм,хотя раковых разрастаний ещё нет.

54

Шабад Л.М. помимо этих фаз выделяет и 4-ю фазу доброка-чественных опухолей.

Признаки озлокачествения предраковых состояний:— длительное, вялое течение процесса;— безуспешность консервативного лечения;— увеличение размеров патологическою очага, несмотря на

адекватное лечение;— появление уплотнения вокруг или в основании патологи-

ческого очага;— кровоточивость.Эти клинические признаки могут встречаться как порознь,

так и в различных сочетаниях. В любом случае они должны на-сторожить врача. Наблюдение или консервативное лечение боль-ного (без применения прижигающих, раздражающих средств,физиопроцедур (не должно в этом случае превышать 3-недель-ный срок во избежание появления запущенных в результате не-своевременной диагностики форм злокачественных опухолей.

Предраковые состояния имеют своеобразную морфологи-ческую картину, которой свойственны:

— гиперплазия эпителия (чрезмерное разрастание клетокпокровного или железистого эпителия);

— увеличение количества митозов (клеток в фазе деления);— появление клеточной атипии (клеток с измененной формой);— гиперкератоз (усиление ороговения эпителия).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПРЕДРАКОВЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

Ввиду отсутствия субъективных ощущений в начальных ста-диях предраков, следует проводить тщательный осмотр слизис-той оболочки полости рта всем больным, обратившимся к сто-матологу.

Диагностика заболеваний данной группы требует от стома-толога знаний дерматологии, патологии внутренних органов исистем, неврологии, психиатрии и др. В затруднительных случаяхследует обращаться за консультацией к специалистам соответ-ствующего профиля.

Больные с предраковыми состояниями нуждаются в специ-альном обследовании. Оно должно проводиться планово и в оп-ределённой последовательности, что позволит врачу детально

55

изучить картину заболевания, не пропустив ни одного симпто-ма. Обследование начинают с опроса. При этом важно исклю-чить канцерофобию. Как правило, особых жалоб у больных спредраками нет. Жалобы могут сводиться к ощущению шерохо-ватости в каком-то участке слизитой оболочки, выбуханию, ощу-щению инородного тела, жжения или болезненности во времяприёма горячей или острой пищи. У многих больных жалоб нетвообще. Особое внимание уделяется наследственному анамнезу,наличию вредных привычек, производственных вредностей, пе-ренесенных и сопутствующих заболеваний. После выясненияжалоб переходят к осмотру. Проводят его обязательно при есте-ственном освещении, т.к. искусственное изменяет окраску сли-зистой оболочки и может способствовать диагностическимошибкам. Больному следует придать удобное для осмотра поло-жение в кресле. Начинают осмотр с кожи лица, т.к. многие забо-левания слизистой сочетаются с поражением кожи. На слизис-той щёк и губ можно заметить редуцированные сальные желе-зы, обычно расположенные группами в виде желтоватых узел-ков. С помощью шпателя или зеркала осматривают преддвериеполости рта. Исследуют функцию околоушных слюнных желез,выводные протоки которых открываются на уровне вторых верх-них моляров. Затем осматривают полость рта. Исследуют функ-цию подчелюстных слюнных желез, язык, зев.

Очень важным элементом обследования больного явдяетсяпальпация. Щёки, губы, язык пальпируют двумя пальцами; боль-шим и указательным или бимануально. При этом определяютсяконсистенция, подвижность, болезненность органов и тканей;подлежат обязательной пальпации регионарные лимфатическиеузлы (все группы!).

Стоматоскопия является наиболее приемлимым диагности-ческим методом в стоматологической практике. При необходи-мости с её помощью можно выбрать участок для биопсии. В1959 г. Шёнеманн сообщил о первых применениях кольпоскопаГинзельмана для стоматоскопии. В настоящее время для этойцели применяется фотодиагноскоп, позволяющий одновременнофотографировать интересующие участки слизистой. Стоматос-копию (простую) проводят следующим образом. Больной садит-ся на стул, подбородок кладет на специальную подставку на рас-стоянии от прибора 30—40 см. Производят наводку на резкостьи приступают к исследованию, начиная с красной каймы губ и

56

далее, соблюдая последовательность, как описано выше. Расши-ренную стоматоскопию применяют для получения большей чёт-кости рисунка слизистой. Для этого предварительно применяюттот или иной способ витальной окраски (4% уксусная кислота,2% р-р Люголя, 1% р-р толуидинового голубого, гематоксилинпо А.Б. Деражне).

П р о б а у к с у с н о й к и с л о т о й : прикладывают ватныйтампон, смоченный 2—4% уксусной кислотой на 20—30 секунд.Кислота способствует быстрому устранению слизи, мешающейосмотру. Возникает набухание эпителия, в результате сосуды ис-чезают из поля зрения и не мешают изучать поверхность слизи-стой оболочки. Действие уксусной кислоты продолжается в те-чение 1—1,5 мин. Наиболее показательна эта проба на слизис-той щёк.

Й о д н а я р е а к ц и я ( п р о б а Ш и л л е р а ) . Используют2% водный раствор Люголя. Методика заключается в наложенииаппликации из ватного тампона, смоченного раствором Люголя,на 1 мин, на исследуемый участок с захватом 1—2 см визуальнонормальной слизистой оболочки. Затем исследуют полученныйрезультат с помощью стоматоскопа. Следует иметь в виду, чтопри этой пробе слизистая оболочка окрашивается неодинаково.На подвижных участках (губы, щеки, переходные складки,подъязычная область) наблюдается тёмно-коричневое окрашива-ние, а красная кайма губ, дёсны, слизистая твёрдого нёба, спин-ки языка дают йод-негагивность, так как покрыты эпителием,имеющим небольшой слой ороговения. Сущность этой пробы вследующем: активные защитные функции регенерации и орого-вения сопровождаются высоким энергетическим обменом вэпителии. Синтез и накопление большого количества гликогенахарактерны для клеток многослойного плоского эпителия. Боль-ше всего он накапливается в тех отделах слизистой оболочки, гдеэпителий в норме не подвергается ороговению (подвижные уча-стки слизистой). В ороговевающем эпителии (неподвижные уча-стки) в норме гликоген полностью отсутствует или имеются егоследы. Считают, что гликоген играет роль источника энергии илипластического материала для синтеза белка кератина. В неорого-вевающем эпителии клеток с кератином нет, зато в нём содер-жится много глыбок и зерен гликогена. В тех участках слизистой,где эпителий подвергается ороговению, гликоген быстро расхо-дуется на синтез белка — кератина и поэтому не обнаруживает-

57

ся при гистохимическом исследовании. С развитием воспаленияв ткани процессы ороговения резко ослабевают или полностьюпрекращаются, а количество гликогена сильно увеличивается.Это можно использовать для дифференциальной диагностики.

Выделены 3 степени йоднегативности:1 степень — полное отсутствие окрашивания,2 степень — йоднегативность при патологических состояниях

слизистой оболочки, сопровождающихся паракератозом эпителия,3 степень — йоднегативность выявляется в участках предпо-

лагаемой (визуально) нормальной слизистой оболочки и в окру-жении очага поражения.

Окраска гематоксилином по А.Б. Деражне осно-вана на способности красителя интенсивно восприниматься яд-рами клеток. Раствором гематоксилина смазывают слизистуюоболочку в течение 2—3 мин. При этом атипичный эпителийокрашивается в тёмно-фиолетовый, а нормальный — в бледно-фиолетовый цвета. Интенсивность окраски при раке объясняетсяувеличением количества ядерной субстанции. Участки орогове-ния, содержащие клетки, бедные ядрами, определяют эффектйоднегативности (3 степени), как при пробе Шиллера. При ги-перкератозе окрашивания нет.

Окраска толуидиновым голубым. Применяя 1 %р-р толуидинового голубого, отмечают разницу в окраске. Ати-пичный эпителий окрашивается в тёмно-синий цвет, а нормаль-ный — в бледно-синий. Эта окраска даёт более чёткий результат,чем окраска гематоксилином.

Люминисцентное исследование — позволяет изучить карти-ны при гиперкератозе в его разнообразных проявлениях. Дляэтого используют фото-диагноскоп Ленинградского завода"Красногвардеец". Метод заключается в наблюдении вторичногосвечения тканей при облучении ультрафиолетом с длиной вол-ны 365 ммк. Исследование проводят в полной темноте. Здороваяслизистая отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом;кератоз даёт средней интенсивности свечение с желтоватым от-тенком; гиперкератоз — голубовато-фиолетовым; воспалённые!ткани дают интенсивное синюшно-фиолетовое окрашивание;эрозии и изъязвления проявляются в виде тёмно-коричневых ил»чёрных пятен.

Цитологический метод — простой, безопасный, позволяетбыстро получить ответ. Впервые изучен и внедрён в гинеколо-:

гии в 1941 г. Папаниколау. Забор материала можно осуществитьразными способами: путём соскоба, мазка-отпечатка, смыва, ас-пирации, пункции. Полученный материал сразу помещают наобезжиренное предметное стекло, маркируют его (четко указы-вают на стекле фамилию и инициалы больного специальным ка-рандашом) и заполняют направление на цитологическое иссле-дование. Материал отправляют в цитологическую лабораторию.

Гистологическое исследование — один из самых достовер-ных методов морфологического исследования, позволяющий по-ставить диагноз на основании изучения тканевого среза (в отли-чие от морфологии клеток при цитологическом исследовании).

Индекс кератинизации. Для его определения подсчитываютв эксфолиированном материале общее количество ороговевшихи неороговевших клеток. Число ороговевших клеток умножаютна 100 и делят на общее количество клеток. Индекс ороговенияиндивидуален. В норме индекс кератинизации десны равен 50%,твёрдого нёба — от 83,5 до 94,3%.

Радиоизотопное исследование — применяется для своевре-менного выявления озлокачествления предраков. Суть методасводится к интенсивному поглощению радиоактивных изотоповатипичными клетками.

Кроме выше перечисленных методов диагностики предрако-вых состояний используют определение уровня витамина Е вкрови (у больных с эндокринными нарушениями, мышечнымидистрофиями, коллагенозами). В норме количество этого вита-мина 0,8—1,0 мг%. Применяют бактериологическое исследова-ние (устанавливают состав микроорганизмов на участке пора-жения). Используют электронно-микроскопическое и гистохи-мическое исследования.

Учение о предраке имеет большое практическое значение. Сучётом его строится одно из важнейших направлений онкологии— профилактика злокачественных опухолей. Клиническаяпрофилактика злокачественных опухолей заключается в своевре-менной диагностике, лечении и учёте предраковых состояний,так как только это гарантирует от развития злокачественных но-вообразований. Среди предраков немало заболеваний, трудноизлечиваемых. Это длительно незаживающие язвы, лейкоплакиии др. Следует иметь в виду, что чем дольше существует нелечен-ное предраковое состояние, тем больше опасность трансформа-ции его в рак.

58 59

Больные с предраковыми состояниями должны состоять надиспансерном учёте (1-Б клиническая группа).

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лейкоплакия. Термин "лейкоплакия" введён венгерскимдерматологом Швиммером в 1887 году. Клинические проявле-ния зависят от степени нарушения ороговения эпителия слизис-той оболочки. Включает помутнение эпителия, кератоз, гиперке-ратоз, деструктивные изменения, являющиеся реакцией слизис-той оболочки на различные раздражения. При лейкоплакии уве-личивается содержание холестерина и уменьшается количествовитамина А в пораженных тканях.

Несвоевременная диагностика увеличивает количество слу-чаев перехода лейкоплакии в рак.

Типичная локализация — на передней части спинки языка, сли-зистой в углах рта и щёк по линии смыкания зубов, ретромолярнойобласти. Преимущественно болеют лица в возрасте 41—55 лет.

У молодых встречается редко.А.Г. Шаргородский (1976) различает 3 формы лейкоплакии:— простая (плоская);— веррукозная (бородавчатая, лейкокератоз);— эрозивная.Этой же классификации придерживаются А.И. Пачес с соавт.

(1988).1. П р о с т а я ф о р м а л е й к о п л а к и и встречается чаще

всего. Очаг поражения имеет вид четко отграниченных, не воз-вышающихся над поверхностью слизистой участков ороговениясерого или серовато-белого цвета, не поддающихся соскабл-ванию.

Больные могут жаловаться на ощущение шероховатости илижжения во рту. У многих жалоб нет вообще. Трансформация врак наблюдается редко (0,25—2,7—4%).

Лечение преимущественно консервативное. Прежде всегоустраняются факторы, способствующие появлению заболевания(см.выше). Обязательна санация полости рта. Медикаментознаятерапия заключается в назначении больших доз витамина А мес-тно и внутрь, а также комплекса витаминов В и С. При тенденции к распространению применяют хирургическое лечение (диа-

термокоагуляция, криодеструкция, простое иссечение с последу-ющим гистологическим исследованием).

2. В е р р у к о з н а я л е й к о п л а к и я —дальнейшая стадияразвития простой формы лейкоплакии. При этом на слизистойоболочке вокруг бородавчатых разрастаний, возвышающихсянад окружающими участками ороговения, наблюдаются участкипоражения, соответствующие плоской лейкоплакии. Разрастанияимеют плотную консистенцию, серовато-белый цвет.

Больные предъявляют жалобы на чувство неловкости из-зашероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании.Моут отмечаться жжение, постоянная сухость во рту. Некоторыебольные жалоб не предъявляют. Трансформация в рак происхо-дит в 20% случаев.

Лечение: необходим комплекс местных и общих воздействий.Общее лечение состоит из назначения средств, повышающих не-специфическую реактивность организма (алоэ, продигиозан идр.), диетотерапии, лечения органной патологии. Местно: устра-няют источники раздражения в полости рта путём санации, ле-чат воспалительные заболевания. Запрещают курение, употреб-ление острой пищи. При наличии элементов поражения на губахрекомендуют избегать инсоляции. Ввиду значительной наклон-ности к малигнизации очаг лейкоплакии подлежит хирургическо-му лечению.

3. Э р о з и в н а я ф о р м а — результат осложнений двухпредыдущих форм. Эрозия возникает на фоне уже имеющегосяочага лейкоплакии. Параллельно могут появляться трещины.Обычно эрозии и трещины появляются в местах, подвергающих-ся травме. Вокруг эрозии или трещин имеются очаги плоскойили веррукозной лейкоплакии. Болеют преимущественно муж-чины в возрасте 41—70 лет. Пациенты жалуются на жжение,иногда боли, усиливающиеся во время еды от термических, хи-мических, тактильных раздражителей. Иногда возможна незначи-тельная кровоточивость. Под воздействием неблагоприятныхфакторов эрозии увеличиваются, не проявляя тенденции к за-живлению. Усиливаются боли. Малигнизация возможна в 20%случаев.

Лечение комплексное (общее и местное). Общее лечение та-кое же, как при веррукозной форме. Местное — после санацииполости рта и устранения всех выявленных неблагоприятныхфакторов — консервативное воздействие на очаг: комбинации

60 61

протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) с антибио-тиками, витаминно-новокаиновые блокады (2% р-р новокаина +5% р-р вит. В1) для улучшения трофики тканей в очаге пораже-ния. Способствует эпителизации эрозивной поверхности апплика-ции 30% масляного р-ра вит. Е, эмульсии пирамиданта с фураци-лином, метацила. Если эрозия не имеет тенденции к обратномуразвитию, прибегают к хирургическому лечению, как при верру-козной лейкоплакии. Эрозивная форма склонна к рецидивам.

Некоторые исследователи выделяют я з в е н н у ю ф о р м улейкоплакии. На участке лейкоплакии располагается 1—2 язвыокруглой или овальной формы. Дно выполнено некротическимраспадом. Края неровные, возвышающиеся. Пальпация болез-ненна, слизистая не собирается в складку. Легко кровоточит. Жа-лобы на боль, усиление саливации. Эта форма лейкоплакиивстречается редко (3,5%), но является истинным предраком. Еслибольной своевременно не лечится, то эта форма лейкоплакиинеизбежно трансформируется в рак. Местное лечение — хирур-гическое, общее — по выше описанному принципу.

Хронические язвы и трещины чаще всего обусловлены дли-тельным механическим травмированием слизистой оболочки.Их лечение заключается в устранении травмирующих факторов,санации полости рта. В случае отсутствия положительного эф-фекта в течение 2—3 недель следует провести цитологическоеисследование или биопсию.

Болезнь Боуэна впервые описана в 1912 г. Этиология и пато-генез не ясны. На слизистой полости рта её некоторые исследо-ватели рассматривают как дальнейшую стадию развития болезни-Кейра. Локализуется чаще в задних отделах полости рта (нёбныедужки, мягкое нёбо, корень языка). Возможно поражение ретро-молярных областей и красной каймы губ. Заболевание встреча-ется у лиц от 20 до 80 лет, но чаще в 45—70 лет, преимуществен-но у мужчин. Элементы поражения проявляются в виде эритем,папул, эрозий. В начале возникает пятнисто-узелковое пораже-ние Д=1,0 см и более, которое медленно увеличивается. Поверх-ность участка гиперемирована, гладкая или бархатистая с мелки-ми сосочковыми разрастаниями. Возможны небольшое шелу-шение, зуд. При длительном существовании очаг поражения ка-жется слегка западающим, иногда на его поверхности появляют-ся эрозии. Очаги поражения неправильной формы, резко очер-чены, застойно красного цвета. Гистологически это заболевание

относят к "канцер ин ситу" — рак на месте (cancer in citu). Подмикроскопом обнаруживают гигантские ("чудовищные") клеткив шиловидном слое со скоплением ядер в виде комков. Часто на-блюдается кератинизация отдельных клеток мальпигиева слоя. Встроме — инфильтрат, состоящий из плазматических клеток,лимфоцитов. Прогноз без лечения плохой (в 100% переходит врак). В настоящее время некоторые онкологи относят это забо-левание не к преканцерозам, а к интраэпителиальному раку.

Лечение: хирургическое. Удалить очаг поражения необходи-мо в пределах здоровых тканей, т.е. отступя от видимых границобразования на 1—1,5 см. Работать надо электроножом. Если хи-рургическое лечение невозможно — применяют близкофокус-ную рентгенотерапию.

Эритроплазия Кейра — описана в 1921 г. На слизистой губ,щёк появляются резко очерченные ярко красные очаги с мало-заметным уплотнением в основании. Очаги слегка возвышаютсянад поверхностью слизистой. Поверхность самих очагов гладкая,гиперемированная, бархатистая. Заболевание характеризуетсямедленным упорным течением, не поддаётся лечению. Посте-пенно на поверхности очага появляются изъязвления и происхо-дит перерождение в рак (100%). Возможны метастазы в лимфо-узлы. Гистологическая картина сходна с болезнью Боуэна (укла-дывается в понятие "рак на месте").Некоторые не видят необхо-димости разделять болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра. Лече-ние только хирургическое радикальное. Лучевой терапии подда-ётся плохо.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. В 1933году Manganotti выделена из группы хейлитов форма заболева-ния, характеризующаяся проявлением эрозий (1—2), чаще нанижней губе. Очаги округлой или неправильной формы разме-рами от 0,5 до 1,5 см с как бы отполированным дномрозовато-красного цвета, незначительно кровоточат, особенно после сня-тия корочек. Эпителий по краям эрозий гиперплазирован.

Эрозии чаще локализуются в центре или боковых участкахгубы. Могут спонтанно эпителизироваться и рецидивировать натом же или другом месте красной каймы.

Морфология характеризуется погружением эпителиальныхтканей, иногда атитумом клеток.

Лечение заключается в применении средств, стимулирующихэпителизацию эрозий: витамин А по 6-8 капель 3 раза в день,

62 63

рибофлавин. Эрозии смазывают концентратами витаминов А иД2,витамином Е.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймыгуб. Относится к облигантным предракам. Впервые описанМашкилленсоном А.Л. в 1970 г. Чаще болеют мужчины молодо-го и среднего возраста. Поражается нижняя губа. Очаг пораже-ния представлен плотно фиксированными чешуйками серовато-белого цвета, слегка возвышающимися над красной каймойгубы. У некоторых больных вокруг очага гиперкератоза отмеча-ется воспаление.

Гистология: очаговая пролиферация эпидермиса в виде тя-жей. Дискомплексация клеток мальпигиева слоя.

Заболевание может протекать десятки лет, но может насту-пить малигнизация в течение одного года и даже первых месяцев.

Лечение: хирургическое удаление очага в пределах здоровыхтканей. •

Папиллома — собирательное понятие. Имеет вид сосочко-вых разрастаний. Поверхность уплотнена, часты явления гипер-кератоза, акантоза. Имеег ножку по цвету не отличимую от нор-мальной слизистой. Чаще встречаются у женщин в возрасте 38-40 лет и локализуются преимущественно на щеках и языке. Пригистологическом обнаружении дискератоза делают заключениео малигнизации папилломы. Лечение хирургическое.

Папилломатоз — множественная папиллома. Разрастаниенапоминает цветную капусту. В остальном клиника такая же,как при папилломе. С учетом более частой малигнизации oпy-холь следует удалить с последующим гистологическим исследо-ванием.

Кожный рог — ограниченный, резко выраженный гиперке-ратоз. Образующиеся при этом заболевании роговые массы, вы-ступающие над поверхностью кожи, напоминают формой, плот-ностью, слоистым строением рог. Предрасполагающие факторы— инсоляция, ветер.

Кожный рог — факультативный преканцероз. Возникает напочве старческой атрофии, кератоакантомы, лейкоплакии, стар-ческой бородавки. Болеют люди старше 50 лет. В молодом воз-расте встречается редко. Кожный рог возникает обычно на не-покрытых участках тела: лице, шее, тыльных поверхностях кис-тей. Имеет вид конуса на широком основании, с диаметром отнескольких миллиметров до 10—20 мм, приподнятое над уров-

нем кожи на 2—3 мм. В длину кожный рог может достигать1,5—2,0 см и более. На ощупь образование_шютное, эластичное,грязно-серогоили коричневого цвета. Признаки малигнизации:развитие резко ограниченной бущи стой поверхности,.стираниекожного рисунка вокруг основания, неравномерный рост покраям, распространение в глубину^врзникновение воспаления.Морфология: все слои эпидермиса, особенно зернистый, утол-щены. Отмечаются явления паракератоза, дискератоза, клеточ-ного атипизма. Граница эпителия и соединительной ткани стёр-та. Нередко картина соответствует начальному раку.

Лечение хирургическое. Если есть морфологические призна-ки малигнизации, проводят лучевую терапию.

Кератоакантома — атипичная жировая киста, полусфери-ческая шиловидная ороговевающая опухоль высотой до 2,0 см.Предполагают вирусную природу. Болеют чаще мужчины, сель-ские жители. Обычная локализация на нижней губе, может бытьпоражена слизистая и кожа щёк. Одиночные элементы пораже-ния чаще встречаются у пожилых, множественные (2—3) — умолодых.

Развитие кератоакантомы: плотный на ощупь узелок оваль-ной или округлой формы быстро растет. Центр кратерообразноуглублен и содержит роговые массы. Всё образование покрытонормальной или гиперемированной кожей. Цитологически: ати-пичные клетки обнаруживаются редко (8%), чаще видны митозыбез признаков атипии. Гистологически: гиперплазия эпидермисас гиперкератозом, пролиферация клеточных элементов с глубо-ким инфильтративным ростом.

Лечение: удаление хирургическим путём с последующим ги-стологическим исследованием. Возможна близкофокусная рент-генотерапия в СОД 50 Гр.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Санация полости рта, предупреждение травм красной каймыгуб во время работы и в быту, исключение ожогов при курении,предохранение от неблагоприятных метеоусловий, чрезмернойинсоляции. Лица, у которых имеется сухость кожи, должныпользоваться увлажняющими кремами. Полезно приниматьвнутрь концентрат витамина А по 5—7 капель 3 раза в день в те-чение 2-х месяцев, повторяя курсы 2—3 в год. Рекомендуется

64 65

также длительный прием витаминов группы В. Исключается ку-рение, употребление спиртных напитков. Необходимо проведе-ние лечения актинических, гаяндулярных хейлитов, ликвидация по-следствий пузырькового лишая и предупреждение его рецидивов.

Предупреждение хронической травмы слизистой оболочкиполости рта зубами, протезами, пломбами, исключение хими-ческого, термического, бактериологического повреждения её.Бессолевая, безалкогольная диета. Исключение пряной пищи.

ГЛАВА 4

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани пред-ставляют особую анатомическую сложность, обусловливающуюспецифику клинического течения и лечения злокачественных но-вообразований данной локализации.

Как показывают эпидемиологические исследования, частотазаболеваемости злокачественными опухолями полости рта связа-на с определёнными закономерностями: влиянием фактороввнешней среды, бытовыми привычками, характером питания.Так, число заболевших злокачественными опухолями полостирта в европейской части России на 100 тыс населения составляет1,3—2,7. В странах Средней Азии это число увеличивается до4,3. В целом по РФ заболеваемость злокачественными опухоля-ми полости рта составляет 2—4% от общего числа злокачествен-ных опухолей человека.

В Узбекистане она равняется 8,7%. В Индии злокачественныеопухоли полости рта составляют 52% от общего числа злокаче-ственных опухолей от всех локализаций. В США такие больныесоставляют 8% среди всех онкобольных.

Среди новообразований полости рта 65% приходится на зло-качественные опухоли языка. Среди других локализаций злокаче-ственных опухолей полости рта 12,9% приходится на слизистыещек, 10,9% — на дно полости рта, 8,9% — на слизистую оболоч-ку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба,6,2% — на мягкое небо, 5,9% — на слизистую оболочку альвео-лярного отростка нижней челюсти, 1,5% —. на язычок мягкогонёба, 1,3% — на передние нёбные дужки.

Злокачественные опухоли полости рта развиваются у муж-чин в 5—7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют

67

люди в возрасте 60—70 лет. Обычно после 40 лет количество за-болевших возрастает и значительно сокращается в возрасте, пре-вышающем 80 лет. Однако злокачественные опухоли полости ртавстречаются и у детей. По данным нашей клиники, рак языка ди-агностируется у больных от 14 до 80 лет. А.И. Пачес приводитслучаи заболевания у детей 4-летнего возраста.

Анализ заболеваемости злокачественными новообразования-ми полости рта показал её зависимость от целого ряда так назы-ваемых предрасполагающих факторов. В этом ряду следует упо-мянуть вредные бытовые привычки (курение, злоупотреблениеалкоголем, употребление "наса", жевание бетеля). Особенноопасны сочетание курения и употребления алкоголя, о причинахчего см. в разделе "Предраковые заболевания", хронической ме-ханической травмы коронкой разрушенного зуба,острым краемпломбы или некачественно изготовленного протеза. У некоторыхбольных в анамнезе фигурирует однократная механическаятравма (прикусывание языка или щеки во время еды или разго-вора, повреждение слизистой оболочки инструментом во времялечения или удаления зубов). В ряде случаев в развитии злокаче-ственных новообразований полости рта играют вредные произ-водственные факторы (химические производства, горячие цехи,работа в запылённых помещениях, постоянное пребывание наоткрытом воздухе, во влажной среде при низких температурах,чрезмерная инсоляция).

Определённое значение имеет характер питания. Недостаточ-ное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояе-мости приводит к нарушению процессов ороговения, на почвечего может возникнуть злокачественная опухоль. Вредно систе-матическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд.Велика роль гигиены полости рта (своевременное и качествен-ное лечение зубов, протезирование дефектов зубных рядов). Не-допустимо изготовление пломб и протезов из разнородных ме-таллов, так как это служит причиной возникновения гальвани-ческих токов в полости рта, вследствие чего развивается то илииное патологическое состояние слизистой оболочки полостирта. Запущенные формы пародонтита приводят к смещению зу-бов, образованию зубных камней, присоединению инфекции.Это способствует повреждению слизистой оболочки полостирта, предшествующему развитию злокачественной опухоли. Не-сомненную роль в возникновении злокачественных новообразо-ваний полости рта играют предопухолевые заболевания.

68

Они чаще возникают у мужчин в возрастном интервале 40—45 лет. По данным А.Л. Машкиллейсона (1971), злокачественнымопухолям полости рта в 20—50% случаев предшествуют различ-ные заболевания. Чаще всего они встречаются на языке (50—70%) и слизистой оболочке щёк (11—20%). Работа над система-тизацией большой группы заболеваний, предшествующих злока-чественным новообразованиям полости рта, продолжается донастоящего времени.

Анализ этиологических факторов, предшествующих возник-новению предопухолевых заболеваний, злокачественных новооб-разований полости рта позволяет определить комплекс санитар-но-гигиенических мероприятий, включающих устранение вред-ных бытовых привычек, полноценная защита от воздействийвнешней среды (чрезмерная инсоляция, производственные вред-ности) рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта,качественная санация полости рта. Это необходимо учитыватьпрактическому врачу в своей повседневной работе.

МОРФОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ПОЛОСТИ РТА

Среди злокачественных новообразований полости рта веду-щее место занимают эпителиальные опухоли (раки). Гораздореже встречаются саркомы (соединительнотканные опухоли) имеланомы. Возможны злокачественные опухоли из эпителиямелких слюнных и слизистых желез, локализующихся в различ-ных отделах слизистой оболочки полости рта (нёбо, щёки, днополости рта).

Злокачественные опухоли эпителиального строения в боль-шинстве случаев представлены плоскоклеточным ороговеваю-щим раком (90—95%).

Международная гистологическая классификация злокаче-ственных опухолей полости рта № 4 выделяет следующие видызлокачественных эпителиальных новообразований:

1. Интраэпителиальная карцинома (carcinomanoma in situ).Встречается в клинической практике редко. Характеризуется

тем, что эпителий везде имеет черты малигнизации и выражен-ного клеточного полиморфизма при сохранённой базальноймембране.

2. Плоскоклеточный рак — прорастает подлежащую соеди-нительную ткань. Опухоль представлена малигнизированными

69

эпителиальными клетками, которые могут располагаться в видепучков, тяжей или гнёзд неправильной формы. Клетки имеютсходство с многослойным эпителием.

Разновидности плоскоклеточного рака:— ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная кар-

цинома) — характеризуется большими пластами ороговевшегоэпителия с эндофитными выростами ("раковые жемчужины").Довольно быстро разрушает окружающие ткани;

— неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуетсяразрастанием атипичных пластов плоскоэпителиальных клеток безобразования "раковых жемчужин"; форма более злокачественна;

— низкодифференцированный рак состоит из клеток верете-нообразной формы, напоминающих саркому. Это нередко ведётк диагностическим ошибкам. Данный вид рака значительно зло-качественнее по сравнению с предыдущими.

В последние годы активно изучается степень малигнизацииплоскоклеточного рака. Это трудная и очень важная проблема.Степень малигнизации позволяет планировать лечение не толькос учётом распространённости и локализации новообразования,но и особенностей его микроскопического строения. Определе-ние степени малигнизации позволяет более точно прогнозиро-вать течение и исход заболевания. В международной гистологи-ческой классификации опухолей полости рта и ротоглотки № 4основными критериями при определении степени малигнизации(злокачественности) являются:

а) пролиферация;б) дифференциация опухолевой ткани.Установлено 3 степени малигнизации:1-я степень: характерны многочисленные эпителиальные

жемчужины, значительное клеточное ороговение, отсутствиемитоза, минимальный ядерный и клеточный полиморфизм. Ати-пичные митозы и многоядерные гигантские клетки обнаружива-ются редко. Межклеточные мостики сохранены;

2-я степень: эпителиальные жемчужины редки или отсут-ствуют, не обнаруживаются ни ороговение отдельных клеток, нимежклеточных мостиков. Наблюдаются 2—4 фигуры митоза сатипизмом, умеренный полиморфизм клеток и ядер, редкиемногоядерные гигантские клетки;

3-я степень: эпителиальные жемчужины редки. Ничтожноеклеточное ороговение и отсутствие межклеточных мостиков, бо-

лее 4-х митотических фигур с большим количеством атипичныхмитозов, отчётливый клеточный и ядерный полиморфизм, частымногоядерные гигантские клетки.

Конечно, оценка степени злокачественности плоскоклеточно-го рака, основанная только на различных морфологических кри-териях, субъективна. Необходимо учитывать ещё и локализацию,распространённость и особенности клинического течения опу-холевого процесса. Так, например, есть данные о различномпроисхождении раковых клеток проксимальных и дистальных от-делов языка. Первые имеют эктодермальное происхождение,вторые — энтодермальное и, кроме того, разную степень диф-ференцировки. Эти обстоятельства в основном и объясняют раз-личие в клиническом течении опухолей и их неодинаковую ра-диочувствительность. Саркомы, возникающие в полости рта, до-вольно многообразны, однако встречаются более редко, чемзлокачественные опухоли эпителиального происхождения.

Различают (Международная классификация № 4) фибросар-кому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондро-саркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиопери-цитому.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА

Начальный период развития злокачественных новообразова-ний полости рта часто протекает бессимптомно, что служит од-ной из причин позднего обращения больных за медицинской по-мощью. Вначале опухоль может проявляться в виде безболез-ненных узелков, поверхностных язв или трещин, постепенно уве-личивающихся в размерах. Вскоре присоединяются другие при-знаки заболевания: постепенно усиливающиеся боли, избыточ-ная саливация, гнилостный запах, которые обусловлены наруше-нием целостности слизистой оболочки полости рта. Для злокаче-ственных опухолей полости рта характерно присоединение вто-ричной инфекции, что всегда смазывает типичную клиническуюкартину и очень затрудняет не только клиническую, но и мор-фологическую диагностику, а также может служить причинойвыбора неправильной лечебной тактики.

Существуют многочисленные классификации злокачествен-ных опухолей полости рта, в основу которых положены анато-

70 71

мические проявления опухолей этой локализации. Так, Н.Н. Пет-ров выделял папиллярные, язвенные и узловатые формы опухо-лей. Другая группа классификаций предусматривает две формызлокачественных опухолей полости рта: бородавчатые и инфиль-трирующие или язвенные и узловатые, или экзо— и эндофитные(Пачес А.И. с соавт., 1988). Таким образом, в настоящее времянет общепризнанной классификации анатомических форм зло-качественных опухолей полости рта. Клинический опыт, однако,свидетельствует о крайней важности этого вопроса. Известно,например, что эндофитные формы опухолей более злокаче-ственны и имеют худший прогноз, чем экзофитные.

По мнению Пачеса А.И., клиническое течение злокаче-ственных опухолей полости рта следует делить на 3 фазы илипериода:

1. Начальный.2. Развитой.3. Период запущенности.Начальный период. Больные отмечают неприятные ощуще-

ния в области патологического очага. В полости рта при осмот-ре могут быть обнаружены различные изменения: уплотнениеслизистой оболочки, поверхностные язвы, белесоватые пятна,папиллярные образования. В этот период почти в 10% случаевпри первичном обращении к врачу местные поражения слизис-той оболочки не выявляются. Причиной этого часто бывает не-внимательный осмотр, проведённый с нарушением схемы об-следования стоматологического больного. Боли, которые застав-ляют обратиться к врачу, отмечаются в этот период только у25% больных. Однако и при обращении к врачу в начальном пе-риоде более чем в 50% случаев боли связывают с ангиной, за-болеваниями зубов, невритами и невралгиями, но только не зло-качественной опухолью. Особенно часто неправильная трактов-ка болевого симптома имеет место при труднодоступных дис-тальных локализациях опухолей полости рта. Направление мысливрача по ложному пути часто является причиной запущенностиопухолевого процесса.

В начальном периоде течения злокачественных опухолей по-лости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы:

1) язвенную;2) узловатую;3) папиллярную.

Наиболее распространена я з в е н н а я ф о р м а . Примерно вполовине случаев размеры язвы увеличиваются медленно, в50% — рост быстрый. Консервативное лечение неэффективно.То же можно сказать и о двух других формах.

Узловатая форма —проявляется уплотнением слизистойоболочки, затвердением тканей на ограниченном участке. Сли-зистая оболочка над участком уплотнения может быть не изме-нена. Границы патологического очага могут быть чёткими. Раз-меры его увеличиваются быстрее, чем при язвенной форме.

П а п и л л я р н а я ф о р м а —характеризуется наличиемплотных выростов над слизистой оболочкой, которая остается неизмененной. Очаг имеет тенденцию к быстрому росту.

Таким образом, рак органов полости рта, формируясь все-гда в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периодесвоего развития может расти не только вглубь ткани, но и кна-ружи, в результате чего появляются экзо— и эндофитные анато-мические формы опухолей с продуктивными и деструктивнымиизменениями.

Развитой период. Характеризуется появлением многочислен-ных симптомов. Почти у всех больных имеют место боли раз-ной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерахопухоли они могут отсутствовать. Боли становятся мучительны-ми, имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевогопроцесса приобретают иррадирующий характер. Чаще боли ир-радируют в ту или иную область головы, ухо, височную об-ласть, челюсти, горло. Усиливается саливация в результате раз-дражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли.Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительногопроцесса является характерный гнилостный запах. В этот периодА.И. Пачес предлагает выделять 2 клинические формы опухоли:

1) экзофитную (папиллярная и язвенная);2) эндофитную (язвенно-инфильтративная и инфильтративная).Э к з о ф и т н а я ф о р м а :а) папиллярная форма представлена в виде грибовидной

опухоли с папиллярными выростами. Опухоль расположена по-верхностно и наблюдается у 25% больных.

б) язвенная форма встречается чаще предыдущей. Характе-ризуется наличием язвы с плотным краевым валиком активногороста. По мере увеличения язва принимает кратерообразнуюформу.

72 73

Э н д о ф и т н а я ф о р м а :Язвенно-инфильтративный вариант встречается у 41% боль-

ных. Характеризуется наличием язвы, расположенной на мас-сивном опухолевом инфильтрате без чётких границ. Язвы частоимеют щелевидную форму, небольшие размеры.

Период запущенности. Злокачественные опухоли полостирта, быстро распространяясь, разрушают окружающие ткани иотносятся к исключительно злокачественным. Так, раковые опу-холи языка инфильтрируют дно полости рта, нёбные дужки, аль-веолярный отросток нижней челюсти. Рак слизистой оболочкиальвеолярных отростков челюстей — подлежащую костнуюткань, щеку, дно полости рта. В целом злокачественные новооб-разования задних отделов полости рта протекают более агрес-сивно и злокачественно, чем передних. Лечение их очень слож-ное и прогноз неблагоприятен.

Подразделение рака полости рта на анатомические формыпреследует цель уточнения характера роста опухоли и определе-ния оптимального вида лечения. Клинический опыт подсказыва-ет, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диф-фузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем эк-зофитные формы с более ограниченным ростом.

КЛИНИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Рак языка чаще развивается в средней трети боковой повер-хности органа (62—70%) и в корне. Значительно реже поражают-ся нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Раккорня языка встречается у 20—40% больных. Плоскоклеточныйрак передних частей языка чаще бывает I—II степени злокаче-ственности и исходит из малых слюнных желез. Злокачественныеопухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельнои довольно рано (исключение — труднодоступные дистальныеотделы). Это происходит в результате появления болезненныхощущений, рано возникающих функциональных нарушений (же-вания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто самиосматривают больную часть языка, выявляя при этом патологи-ческие образования. Затруднение и ограничение подвижностиязыка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата иимеют большое диагностическое значение. Особенно чёткие

данные даёт пальпация. Иногда поражает несоответствие разме-ров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокругнеё. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении откончика к корню. Необходимо учитывать возможность распрос-транения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке язы-ка вначале имеют локализованный характер, небольшую интен-сивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянныйхарактер, становятся всё более интенсивными, иррадируют походу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях боль-ные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычнуюпищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальныхлокализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.

Характерной особенностью злокачественных опухолей языкаявляется частое и раннее метастазирование в регионарные лим-фатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большо-го количества лимфовенозных анастомозов между сосудамиобеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и би-латеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосу-дов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхнейтрети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этойгруппе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевыйузел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хи-рургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления каклимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запу-щенности опухолевого процесса.

Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины ввозрасте 50—70 лет. Топографо-анатомические особенности свя-заны с близостью и, следовательно, возможностью распростра-нения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отростокнижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта,что является плохим прогностическим признаком. В терминаль-ной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, под-нижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение ис-ходного пункта роста. Нередко распространение опухоли проис-ходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале боль-ные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлениипоявляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приёмепищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения.Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает мета-статический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна

74 75

полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическомутипу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные)раки.

Рак слизистой оболочки щёк. В начальной стадии злокаче-ственную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы.Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоп-лакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щёк:углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область.

Симптомы: боли при разговоре, приёме пищи, при глотании.Поражение дистальных отделов области приводит к ограниче-нию открывания рта вследствие прорастания жевательной иливнутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щёкчаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем зло-качественные опухоли других локализаций полости рта.

Рак слизистой оболочки нёба. На т в ё р д о м нёбе чащевозникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез(цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточныйрак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опу-|холи в результате распространения рака верхней челюсти, носо-вой полости.

На мягком нёбе, наоборот, чаще встречаются плоскокле-точные раки. Морфологические особенности опухолей даннойлокализации отражаются на их клиническом течении. Рак твёр-дого нёба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятныеощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разго-вора. Новообразования из малых слюнных желёз длительноевремя могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медлен-но, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба— на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухолии увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляет-ся, присоединяется вторичная инфекция, появляются боли. Ранововлекается в опухолевый процесс подлежащий нёбный отросток.

Рак передних нёбных дужек — более дифференцирован именее склонен к метастазированию. Встречается обычно у муж-чин в возрасте 60—70 лет. Жалобы на неприятные ощущения вгорле, позже — боли, усиливающиеся при глотании. Ограниче-ние открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся кпоздним и прогностически плохим симптомам.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней инижней челюстей. Почти всегда имеет строение плоскоклеточ-

ного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовле-каются зубы и возникает зубная боль. Это может увлечь врачана неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна икровоточит при лёгком прикосновении. Инфильтрация подлежа-щей костной ткани наступает через несколько месяцев и рас-сматривается как позднее проявление заболевания. Степень рас-пространения на кость определяется рентгенологически. Регио-нарное метастазирование наблюдается у трети больных.

Особенности регионарного метастазирования злокачествен-ных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно ме-тастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Часто-та метастазирования высока и, по различным данным, составля-ет 40—70%. Частота и локализация регионарных метастазов за-висит от многих факторов: гистологической принадлежности, ло-кализации, размеров опухоли, особенностей лимфообращения впораженном органе (см. выше). Так, при раке среднебоковыхповерхностей и кончика языка метастазирование происходит вподчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи. Ракдистальных отделов языка метастазирует рано и в 2 раза чаще,чем проксимальных отделов (соответственно 35 и 75%).

При поражении слизистой оболочки щёк, дна полости рта иальвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаружи-вают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лим-фоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухо-лей в передних отделах перечисленных органов.

Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще мета-стазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При пора-жении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярныхотростков верхней челюсти метастазирование происходит в по-задиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирур-гического удаления. В общем при раке полости рта могут бытьпоражены любые лимфатические узлы шеи. Чрезвычайно редкопоражаются надключичные лимфоузлы.

Отдалённые метастазы при раке полости рта встречаютсяредко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1—5% больных. Отдалённые метастазы могут поражать лёгкие, сер-ДЦе, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает оченьсложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.

При обнаружении регионарных метастазов, независимо отразмеров первичной опухоли, прогноз ухудшается. В целом при

76 77

раке полости рта прогноз очень серьёзный. В сравнительном ас-пекте рак дистальных отделов полости рта имеет плохой про-гноз, проксимальных — несколько лучше. Наличие отдалённых)метастазов, независимо от их количества, локализации, размеровпервичной опухоли, свидетельствует о некурабельном состоя-нии больного (показано только симптоматическое лечение).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ

РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ПО СИСТЕМЕ TNM

Tis — первичная опухоль в доклинической стадии;То — первичная опухоль не определяется;Т1 — опухоль не более 2,0 см в наибольшем измерении;Т2 — опухоль от 2,0 до 4,0 см;ТЗ — опухоль более 4,0 см;Т4 — опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, пред-

дверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т.д.;Тх — оценить распространённость первичной опухоли не-

возможно.Классификация регионарных и отдалённых метастазов по си-

стеме TNM однотипна с определением других локализаций зло-качественных опухолей челюстно-лицевой области и приведена вразделе "Принципы хирургического лечения регионарных мета-стазов опухолей челюстно-лицевой области".

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА

Клиническое распознавание опухолей полости рта основанона оценке локализации, размеров, анатомической формы, степе-ни и направлении роста опухоли. До настоящего времени сте-пень распространённости опухолей определяется пальпаторно ивизуально. Такие методы, как термография, УЗ-сканирование,компьютерная томография малоинформативны, ибо подтверж-дают наличие визуально определяемой опухоли и не позволяютвыяснить её истинную распространённость в мышечных тканяхполости рта. Вторичное поражение костей лицевого скелетапри опухолях полости рта обнаруживается с помощью рентге-нографии.

Задачей морфологического метода исследования на совре-менном этапе является не только определение опухолевой при-надлежности и гисто— или цитологической картины, но и выяв-ление признаков, характеризующих структурные особенностиплоскоклеточного рака: степень дифференцировки, клеточного иядерного полиморфизма, митотической активности. Необходимтакже анализ инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.

В клинике хирургической стоматологии СамГМУ разработанметод диагностики степени распространённости первичных опу-холей языка с помощью электромиографии. Для этого использо-вали алюминиевые электроды, фиксирующиеся на языке клеемМК-1. Запись биопотенциалов проводили на электромиографе"Медикор". Биопотенциалы фиксировали на здоровой и пора-женной сторонах органа. В норме величина биопотенциаламышц языка зависела от участка исследования и составляла накончике 180 мкВ, в области средней трети — 200 мкВ, боковойповерхности средней трети — 240 мкВ. При злокачественнойопухоли колебания биопотенциала зависели от стадии опухоле-вого процесса.

При Т Ы 9 0 мкВ на здоровой и 170 мкВ на пораженной сто-роне, при Т2 соответственно 160 и 140 мкВ, ТЗ — 100 и 85 мкВ,при Т4 из-за большого распространения опухоли суммарнаябиоэлектрическая активность мышц составила всего 40 мкВ. Та-ким образом, электромиографический метод может быть ис-пользован для объективизации распространённости опухолевогопроцесса. Диагностику регионарных и отдалённых метастазовсм. в разделе "Принципы хирургического лечения регионарных ме-тастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области".

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолейполости рта чаще проводится с предраковыми заболеваниями,опухолями из малых слюнных желёз, специфическими и неспе-цифическими воспалительными процессами. Опухоли из малыхслюнных желёз (полиморфная аденома, мукоэпидермоиднаяопухоль) локализуются обычно в задних отделах языка и на твёр-дом нёбе. Растут медленно, сбоку от средней линии, имеют ок-руглую форму, покрыты нормальной слизистой оболочкой. Кон-систенция их плотная. Окончательный диагноз возможен послеморфологического исследования. Воспалительные процессывозникают обычно после травмы инородным телом и протекаютболезненно, с образованием плотного инфильтрата. Противовос-

78 79

палительное лечение приводит к быстрому купированию про-цесса. Сифилис и туберкулёз слизистой оболочки полости ртавстречается редко и обычно имеют вторичный характер. В диаг-ностике помогают специфические реакции, биопсия.

Лечение злокачественных новообразований полости ртапредставляет собой очень сложную проблему. Условно лечениеможно разделить на два этапа:

1) лечение первичного очага;2) лечение регионарных метастазов.1-й этап: лечение первичного очага.Для лечения первичного очага применяют лучевой, хирур-

гический и комбинированный методы. Одним из самых, распро-странённых методов лечения опухолей этой локализации являет-ся лучевой. Он применяется у 89% больных злокачественнымиопухолями полости рта, причём, у 72% — в качестве самостоя-тельного метода (Напалков Н.П. с соавт.,1981). Так, при раке под-вижной части языка Т1-2 5-летнее излечение возможно у 70-г-85% больных. При раке дна полости рта такой же распростра-нённости соответственно у 66 и 46% больных, при раке щеки —у 81 и 61%. Многие авторы указывают на преимущества соче-танной лучевой терапии, когда на первом этапе курса применя-ется дистанционное наружное облучение в СОД около 50 Гр, азатем переходят на методику внутритканевого облучения, даваядополнительную дозу порядка 30—35 Гр.

Результаты лучевого лечения рака полости рта ТЗ значитель-но хуже (5-летнее излечение возможно лишь у 16—25% боль-ных). При Т4 выздоровление невозможно и лучевая терапия приотсутствии противопоказаний носит паллиативный характер.

В последние годы радиологи ведут поиски путей повышенияэффективности лучевой терапии (облучение с помощью ускори-телей элементарных частиц, в условиях ГБО, с помощью контак-тной нейтронной терапии). Большие надежды возлагают на ис-пользование в клинической практике препаратов-синхронизато-ров клеточного цикла (метронидазол). Имеются сообщения обулучшении результатов лучевой терапии при сочетании её с ги-пертермией.

Изолированная лучевая терапия до настоящего времени яв-ляется основным методом лечения рака дистальных отделов по-лости рта. Причина — неплохие ближайшие результаты в силувысокой радиочувствительности опухолей этой локализации и

труднодоступность для хирургического лечения. В основномприверженность многих исследователей к изолированной луче-вой терапии злокачественных опухолей полости рта понятна,ибо она лучше переносится больными, исключает появлениекосметических и функциональных нарушений. Однако данныеспециальной литературы и наши исследования позволяют заклю-чить, что в большинстве случаев изолированное лучевое лече-ние не даёт стойкого эффекта при дистальных локализациях опу-холей, а также при наиболее частой распространённости ракаТЗ-4, с которой имеет дело клиницист.

Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопре-паратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде слу-чаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказа-лось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в ос-новном, к двум препаратам: метотрексату и блеомицину. Одна-ко при хороших непосредственных результатах химиотерапиипродолжительность жизни больных увеличить не удалось. Соче-тание же химиотерапии с лучевой терапией дало улучшение ре-зультатов только на 10% при увеличении количества местных иобщих осложнений.

Исходя из вышеизложенного становится понятным возоб-новление интереса хирургов и онкологов к возможностям хи-рургического метода.

Х и р у р г и ч е с к и й м е т о д л е ч е н и я злокачественныхопухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятымв онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна прово-дится в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпи-руемых границ опухоли на 2,5—3,0 см. Изолированный хирурги-ческий метод при данной локализации новообразований практи-чески не применяется из-за их особой злокачественности. Вбольшинстве случаев назначают комбинированный метод лече-ния по схеме: предоперационное облучение в СОД — 45—50 Гр,трёхнедельный перерыв, затем -радикальное хирургическое вме-шательство. Так как больше половины злокачественных опухо-лей полости рта приходится на язык, остановимся более подроб-но на методах хирургического лечения злокачественных опухо-лей этой локализации. Наиболее распространённым до настоя-щего времени типом хирургических вмешательств при раке язы-ка является гемиглоссэктомия (половинная резекция). Впервыеэта операция была выполнена датчанином Pimperhell в 1916

80 81

году. Разработка Н.И. Пироговым техники перевязки язычныхартерий значительно уменьшила риск операции, связанный свозможностью обильного кровотечения. Гемиглоссэктомия вы-полняется при раке языка Т1-2, поражающем боковую поверх-ность языка. Операция выполняется под эндотрахеальным нарко-зом. Язык мобилизуют путём рассечения уздечки. Кончик языкафиксируют шёлковой лигатурой, с помощью которой язык мак-симально выводится из полости рта. Скальпелем рассекают тка-ни от корня до кончика языка, придерживаясь средней линии.Культю языка после гемостаза ушивают "на себя". Пятилетняявыживаемость больных после половинной резекции языка со-ставляет, без уточнения по стадиям и локализациям, около 40%.

Неудовлетворительные результаты лечения этой группыбольных заставляют искать более рациональные методы хирур-гических вмешательств. В последние годы заметна тенденция красширению объёма оперативных вмешательств при раке языка.Так, Цыбырнэ (№ 1983) предлагает отступать от границ опухолина 4,0—5,0 см. В.Л. Любаев, А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев расширя-ют объём операции до резекции половины языка с корнем, бо-ковой стенкой глотки и тканями дна полости рта. В этом отноше-нии очень интересна работа Ю.А. Шеломенцева, который изу-чил особенности микроциркуляторного русла языка и дна поло-сти рта. Им установлена тесная взаимосвязь лимфатического икровеносного русла языка, дна полости рта, поднижнечелюст-ных слюнных желёз. Без учёта этих особенностей невозможновыполнение радикальной операции. Взяв за основу данные Ше-ломенцева Ю.А., на кафедре хирургической стоматологии СамГ-МУ предложили новый способ хирургического лечения местно-распространённых злокачественных опухолей языка (Т2—3), накоторый получено авторское свидетельство (Ольшанский В.О.,Федяев И.М., Белова Л.П.). Способ заключается в том, что подэндотрахеальным наркозом одномоментно в едином блоке уда-ляются пораженный опухолью язык, ткани дна полости рта и ре-гионарный лимфатический аппарат в соответствующем объёме.Операция выполняется внеротовым доступом и заканчиваетсяпластикой дефекта дна полости рта кожно-жировым лоскутомшеи и непораженной опухолью слизистой оболочки полостирта. Максимальная продолжительность жизни — 10 лет. Рецидивнаблюдали только у одного больного в связи с нарушением аб-ластики.

Несмотря на значительную эффективность операций такогообъёма, говорить о решении проблемы лечения больных ракомязыка не приходится. Хирургические вмешательства такого родаимеют ряд недостатков. Прежде всего, они травматичны. Имеябольшой объём, они не всегда могут быть выполнены у боль-ных с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой систем. Кроме того, операции большого объёма не-избежно влекут за собой тяжёлые нарушения жизненноважныхфункций: речи, приёма пищи, травмируют психику больных, по-этому далеко не всегда больные дают согласие на операцию.Наш клинический материал позволяет сделать следующее заклю-чение: при раке языка наибольший эффект даёт комбинирован-ное лечение: лучевая терапия + операция. Объём оперативноговмешательства зависит от распространённости опухоли: при Т1показана гемиглоссэктомия, при Т2-3 — операция в вышеука-занном объёме, при Т4 — паллиативное или симптоматическоелечение. Метод воздействия на регионарный лимфатический ап-парат см. в соответствующем разделе. Хирургический этап ле-чения злокачественных опухолей дна полости рта часто связан снеобходимостью удаления в едином блоке с опухолью близлежа-щего фрагмента нижней челюсти. Если речь идёт о фронталь-ном отделе нижней челюсти, то возникает угроза дислокацион-ной асфикции, для профилактики которой операцию начинают сналожения трахеостомы. Её используют и для эндотрахеальногонаркоза. Во всех случаях, когда предполагается удаление фраг-мента нижней челюсти при операции по поводу злокачествен-ной опухоли того или иного отдела полости рта, ещё до опера-ции необходимо продумать метод окончательной иммобилиза-ции отломков челюсти (шина, шов кости, спица и т.д.). В после-операционном периоде большое значение имеет правильное ра-циональное кормление больного и тщательный уход за полостьюрта. Обычно в первые две недели кормление осуществляется че-рез носо-пищеводный зонд жидкой кашицеобразной пищей до 3л в сутки. Кормить больного необходимо небольшими порция-ми, но часто (6—8 раз в день). Зондовое питание создаёт покойв ране, препятствует загрязнению полости рта. Ротовую полостьследует тщательно и часто промывать из резинового баллончика4% раствором соды, 1% р-ром марганца, 0,02% раствором хлор-гексидина. Правильное ведение послеоперационного периодапредотвращает возникновение таких местных осложнений, как

82 83

орофарингостома, остеомиелит культей челюсти, которые неиз-бежны при прорезывании швов. По истечение двухнедельногосрока больного переводят на питание с помощью поильника.Следует учитывать, что радикальные операции по поводу злока-чественных опухолей полости рта не только сложны технически,но и представляют значительную психическую травму для боль-ного. Поэтому врач в предоперационном периоде должен найтидоверительный контакт с пациентом, заранее поставить в извест-ность о функциональных нарушениях, неизбежных после опера-ций подобного рода. Больной до операции должен знать, зачеми на какой срок ему будет наложена трахеостома, как ухаживатьза ней и полостью рта, почему необходимо зондовое питание.Общение с больным после операции осуществляется с помо-щью бумаги и карандаша, которые должны быть приготовленызаранее, после периода адаптации пациенты обычно довольновнятно разговаривают. Правильная предоперационная подготов-ка, при необходимости дополненная медикаментозными средства-ми (транквилизаторы), приводит к тому, что больные адекватнореагируют на функциональные нарушения в послеоперационномпериоде. Необходимо помнить, что задачей врача является обуче-ние правильному уходу за больным его родственников.

Из общих осложнений, возникающих после радикальных опе-раций на ротовой полости, следует упомянуть прежде всегопневмонию. Она может быть гипостатической или аспирацион-ной вследствие анатомо-топографических нарушений в полостирта. Профилактика — ранний активный режим, правильное кор-мление.

ГЛАВА 5

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИЛИЦА И НИЖНЕЙ ГУБЫ

БАЗАЛИОМА КОЖИ ЛИЦА

ЧАСТОТА, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА

Базалиомы занимают промежуточное положение средиопухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодестру-ирующим ростом, не дают метастазов. Пачес А.И., 1863; Глазу-нов М.Ф., 1933 считают, что базалиомы возникают из эмбрио-нальной эктодермы по линии эмбриональных смыканий лица.

Среди эмбриональинх опухолей кожи области головы и шеибазалиомы встречаются наиболее часто (60—80%).

По Международной гистологической классификации разли-чают 3 вида базалиом:

1) поверхностный мультицентрический;2) склеродермальный;3) фиброзно-эпителиальный.Клиническое течение разнообразное и зависит от локализа-

ции и формы опухоли. Сначала на коже появляется безболезнен-ное уплотнение, которое затем изъязвляется и покрывается ко-рочкой. Если ее удалить, то корочка возникает вновь. Постепен-но язва и уплотнение вокруг увеличиваются. Процесс длится ме-сяцами, и больные обычно обращаются к врачу не сразу. Лока-лизация базалиом довольно типична (носогубные складки, кры-лья носа, верхняя, губа, внутренние углы глаз, век, наружныеуглы глаз, виски). Базалиома чаще возникает в виде одиночногоузла у людей в возрасте старше 50 лет.

В начальном периоде развития базалиомы можно выделитьопухолевую, язвенную и переходную формы роста.

Классификация по системе TNM, как и при раке кожи (см.ниже).

85

ЛЕЧЕНИЕ

Главными факторами при составлении плана лечения явля-ются распространенность и локализация опухоли. Применяютсяследующие методы лечебного воздействия:

а) лучевой; г) лекарственный;б) хирургический; д) криогенный;в) комбинированный; е) с помощью лазерной техники.Лучевая терапия — в начальных стадиях базалиомы приме-

няют короткофокусную рентгенотерапию в СОД 5000—7500 рад(50—75 Гр). Глазное яблоко защищают свинцовой пластинойтолщиной 1 мм.

В III—IV стадии применяется комбинированное лечение.Предоперационная телегамма-терапия проводится в СОД 4500—5000 рад (45—50 Гр), после чего остаточная опухоль удаляется впределах здоровых тканей. Рецидивные опухоли также следуетлечить хирургическим методом. Образующийся, часто обшир-ный, дефект тканей А.И. Пачес рекомендует устранять сразу пу-тем первичной кожной пластики. Выбор метода пластики зави-сит от локализации, формы, размеров дефекта. Применяют сво-бодную кожную пластику, местными тканями, комбинирован-ную, филатовским стеблем. Преимущества первичной пластики:положительное психологическое влияние на больного, улучше-ние функции. Возможно протезирование дефектов (например,носа).

Лазерным воздействием можно добиться излечения базали-омы только в начальных стадиях и небольшой по размерам ре-цедивной опухоли. Показания к применению лазерных лучейтребуют дальнейшего уточнения.

Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи назна-чают при базалиомах и раке кожи. Криобиологические исследо-вания показали, что практически любую опухоль можно разру-шить методом криовоздействия. При этом все зависит от темпе-ратурно-временных параметров, которыми можно управлять(достоинство метода). Критической температурой для гибелиопухоли является приблизительно — 20°С. Клетки, оставшиеся запределами действия этой температуры, выживают. Ультразвукспособен усилить эффект криовоздействия. Метод не требуетанестезии, может выполняться амбулаторно и почти не имеетпротивопоказания. После криодеструкции образуются нежныерубцы.

О с л о ж н е н и я : иногда возникают выраженные воспали-тельные явления в зоне криовоздействия, кровотечения после от-торжения некротических масс.

РАК КОЖИ ЛИЦА

ЧАСТОТА, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА

Плоскоклеточный рак кожи встречается в 18—25% случаев.Возможно возникновение рака из придатков кожи (например,потовых и сальных желез), который чаще имеет строение адено-карциномы, отличается низкой степенью дифференцировки икрайней злокачественностью течения. Плоскоклеточный рак рас-пространяется в тканях неравномерно. Язва, постепенно увели-чиваясь в размерах, достигает больших размеров. Метастазиро-вание наблюдается в 1—2% случаев. Наиболее частая локализа-ция метастазов: околоушные, подчелюстные лимфоузлы. Отда-ленные метастазы (в легкие, кости, молочные железы) наблюда-лись только при раке, образовавшемся из придатков кожи.

Рак кожи чаще встречается у мужчин, преимущественно ввозрасте 40—70 лет. На фоне предшествующих раку патологи-ческих процессов появляется уплотнение, которое позже изъязв-ляется. А.П. Шанин (1952) выделил 3 формы рака кожи:

— поверхностную;— инфильтративную;— папиллярную.Поверхностная форма встречается чаще всего. Уплотнение

переходит в эрозию, покрывающуюся корочкой.Инфильтративная форма — плотный узел, переходящий в

язву. Течение быстрое с развитием регионарных метастазов.Папиллярный рак — встречается редко, прогностически не-

благоприятен.В любом случае подозрения на рак кожи показана биопсия.

При подтверждении диагноза больной должен быть полностьюобследован.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ ПО СИСТЕМЕ T N M

Т1 — до 2 см,Т2 — >2 см, но <5 см;

86 87

ТЗ — 5 см в наибольшем измерении;Т4 — опухоль распространяется на кость (мышцы).Эта же классификация может быть использована и при база-

лиомах.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА КОЖИ ЛИЦА, ПРОГНОЗ

Используются те же методы, что я при базалиоме. В I—IIстадиях применяется короткофокусная рентгенотерапия в СОД50—75 Гр. Можно использовать наружную аппликационную ра-диевую терапию в СОД 40—55 Гр. При остаточной опухоли ис-пользуют внутритканевое облучение в СОД 40 Гр.

С успехом применяются химиотерапия омаиновой мазью ихирургическое лечение. Хороший эффект дает омаинопреднизо-лоновая мазь, которая резко уменьшает реактивное воспалениекожи, ускоряет эпителизацию (7—10 дней). Её используют ежед-невно по 1—1,5 г на опухоль, следя, чтобы она покрывала окру-жающую опухоль здоровую кожу на 1 см. Всего требуется при Iстадии 15—18 аппликаций, при II — 20—25. После регрессииопухоли делают еще 3 аппликации.

В III-IV стадии заболевания лечение комбинированное илисочетанное. Назначается предоперационная дистанционная гам-ма-терапия в СОД 45—50 Гр. Остаточная опухоль удаляется хи-рургически, либо подвергается внутритканевому облучению.После удаления опухоли применяют методы первичной кожнойпластики, либо замещают дефект протезом.

Криохирургия и лазерное облучение применяют также, каки при базалиоме.

Прогноз при лучевом лечении рака кожи лица:I—II стадии — 85—90% клинического излечения сроком до 3 лет;III стадия — 40-^5%;IV стадия— 10—15%.Рецидивы после хирургического лечения распространенных

форм рака кожи липа при наблюдении в течение 2 лет встреча-лись в 7,7%.

РАК ГУБЫ

ЧАСТОТА, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

Рак губы составляет 3% по отношению ко всем злокаче-ственным заболеваниям (занимает 8—9-е место). В последние

годы, по данным ВОНЦ, наблюдается уменьшение заболеваемо-сти раком губы. Чаще поражается нижняя губа. Рак верхнейгубы составляет 2—5% по отношению к раку нижней губы.Причина этого неясна. В 80,5% случаев опухоль имеет строениеплоскоклеточного ороговевающего рака со сравнительно мед-ленным ростом, малой инфильтрацией тканей. Метастазы разви-ваются поздно. Неороговевающий плоскоклеточный рак характе-ризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом,ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы.

Клиника обусловлена формой заболевания. Рак губы неимеет тенденции к генерализации, отличается меньшей злокаче-ственностью по сравнению с раком других локализаций. Бессим-птомное течение вначале сменяется появлением шероховатогоуплотнения. Может первоначально появиться трещина. Почтивсегда присоединяется вторичная инфекция. Инфильтрат изъязв-ляется, разрушая ткани губы. Клинически рак губы делят на 3формы:

1. Папиллярная.

2. Бородавчатая (на почве диффузного продуктивного диске-ратоза).

3. Язвенная и язвенно-инфильтративная (развивается из эрит-роплакии) — наиболее злокачественная форма.

Метастазирование идет лимфогенно. Имеются многочис-ленные анастомозы между лимфатическими сосудами обеих*половин губы, что обусловливает возможность перекрестныхметастазов. Метастазирование зависит от длительности заболе-вания, дифференцировки опухоли, возраста больного. Чащевсего метастазы обнаруживают в подчелюстных (59,9%) и под-бородочных (4,9%) лимфоузлах. В диагностике рака губы средиобщепринятых методов (клинические данные, опрос, лабора-торные методы, гисто— и цитологическая диагностика, рентге-нологические методы, радиоизотопная диагностика) существен-ную роль играют хейло— и стоматоскопия (Кунин А.А., Ермо-лаев И.И.). На ранней стадии рака губы при хейлоскопии обна-руживаются грубый рельеф ткани, валик, кровоточивость, от-сутствие реакции на сосудосуживающие вещества, резкая йо-дотрицательная проба Шиллера-Писарева. При воспалении ипредопухолевых заболеваниях этих признаков нет или они вы-ражены слабо. Рак губы никогда не появляется на здоровойткани.

88 89

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ГУБЫ ПО СИСТЕМЕ TNM

1. Tis — преинвазионная карцинома (рак in situ).2. ТО — первичная опухоль не определяется.3. Т1 — опухоль в пределах губы, размерами 2 см и менее.4. Т2 — опухоль в пределах губы. Размеры больше 2 см, но

меньше 4 см.5. ТЗ — опухоль в пределах губы, превышает 4 см в наи-

большем измерении.6. Т4 — опухоль распространяется на соседние органы

(нижнюю челюсть, кожу шеи, язык и т.д.).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ГУБЫ

Проводится с учетом клинической формы роста и стадииопухолевого процесса. В начальной стадии дифференцируют спервичным сифилитическим склерозом (твердый шанкр), герпе-тическим хейлитом. В более поздних стадиях — с сифилитичес-кой гуммой, туберкулезной язвой.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГУБЫ

Проводится с учетом стадии и клинической формы заболе-вания. Ведущим является комбинированный метод. В лечениирака губы предусматривается излечение первичного очага иоперация на зонах регионарного метастазирования.

I стадия — хирургический и лучевой способы являются ме-тодами выбора. Хирургический заключается в квадратной илипрямоугольной резекции нижней губы на 1,5—2 см в стороныот инфильтрата. Изъяны закрываются различными приемамипластической хирургии.

Лучевой метод в этой стадии используют чаще (короткофо-кусную рентгенотерапию или внутритканевую терапию на вы-бор). Излечение 100%, СОД — 6000 рад (60 Гр). На лимфоузлахможно не оперировать (динамическое наблюдение). При подо-зрении на метастазы применяют операцию Ванаха (только прираке губы I стадии).

II стадия — первичный очаг, излечивается с помощью луче-вого метода (близкофокусная рентгенотерапия). Через 2—3 не-дели проводится верхнее фасциально-футлярное иссечение шей-ной клетчатки (только после излечения первичного очага!).

III стадия — первичная опухоль, излечивается сочетаннымлучевым методом на гамма-терапевтических установках. В ос-татки опухоли внедряют радиоактивные иглы. Остаточную опу-холь можно убрать путем квадратной резекции губы. После пол-ной регрессии опухоли делают одномоментно двустороннююфасциально-футлярную эксцизию (у пожилых — с 2—3-недель-ным интервалом). При наличии регионарных метастазов опера-ции предшествует лучевая терапия в СОД 30—40 Гр одновре-менно с лучевой терапией первичной опухоли. Это ведет куменьшению размеров узлов и развитию в них дистрофии. Приограничении смещаемости лимфоузлов делают операциюКрайля. Методом выбора в I—II—III стадии является криоген-ный метод.

IV стадия — сложна для терапии. После лучевой терапиииногда возможна широкая электрорезекция опухоли с фрагмен-том нижней челюсти.

Современные химиопрепараты при системном применениине дают эффекта при раке губы. Регионарная химиотерапия неполучила распространения.

90 91

Сходство Отличие

1. Твёрдый шанкр

Безболезненные язвы с плотнымикраями и основанием без воспа-лительных явлений в окружности.Наличие безболезненных увели-ченных подчелюстных и подбо-родочных лимфоузлов.

Раковая язва развивается медленно подкорочкой, по снятии которой наблюдаетсякровотечение. При сифилисе язвы с ров-ной поверхностью под бурой корочкой,по снятии которой поверхность не кро-Поточит. Серозное отделяемое придаетязве блеск. В отделяемом обнаруживаютбледные трепонемы. В центральнойчасти язвы серо-желтый налет. Лимфо-узлы при сифилисе появляются на 5—7день после появления поражения на губе,имеют разные размеры.

2. Герпетический хейлит

Язвенные поверхности сокрытыкорочкой, по удалении которойнаблюдается кровотечение. Лим-фоузлы увеличены.

Рак губы развивается на фоне патологи-чески измененных тканей. При хейлитеобразуется розовое пятно, затем группапузырьков, после их вскрытия образуетсяэрозия с ободком гиперемии. Все сопро-вождается жжением и зудом. Лимфоузлымягкие, безболезненные.

3. Сифилитическая гумма

Язва имеет инфильтрированныекрая и плотное дно.

Гумма при распаде образует глубокуюязву с отвесными краями, сальным, по-крытым желтым налетом, дном.

Рецидивные опухоли лечат в зависимости от размеров,формы роста, состояния окружающих тканей (комбинация лу-чевой терапии с хирургическим лечением, внутритканевая гам-ма-терапия).

ПРОГНОЗ ПРИ РАКЕ ГУБЫ

Стойкое излечение достигается в 60—70% (преимущественнопри раке I—II стадии). При III стадии 5-ти-летняя выживаемостьсоставлеет 30—40%. При множественных двусторонних регио-нарных метастазах стойкие излечения редки. Таким образом,большинство больвых раком губы может быть излечено. Помнению А.И. Пачеса (1993) в наше время рак губы не долженбыть причиной смерти.

ГЛАВА 6

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Новообразования слюнных желез встречаются в 1—2% на-блюдений по отношению к общему количеству опухолей, возни-кающих у человека. Чаще опухоли слюнных желез бывают доб-рокачественными (около 60%). Злокачественые новообразованиянаблюдаются в 10—46% случаев. Такая большая разница обус-ловлена тем, что исследователи придерживаются разных класси-фикаций опухолей слюнных желез.

Соотношение опухолей околоушной и подчелюстной слюн-ных желез составляет от 6:1 до 15:1.

Опухоли слюнных желез могут встречаться у пациентов вразличном возрасте. Известны случаи обнаружения гемангиомыи саркомы околоушных слюнных желез у новорожденных. Опи-саны опухоли слюнных желез у престарелых лиц. Однако после70 лет опухоли этой локализации встречаются редко. Наиболеечасто новообразования слюнных желез появляются у людей ввозрасте от 50 до 60 лет. Иногда продолжительность анамнезаустановить сложно, т.к. нередко опухолевый процесс протекаетдесятилетиями, бессимптомно.

Среди мужчин и женщин опухоли слюнных желез встреча-ются примерно одинаково. Иногда преобладает тот или иной полв зависимости от гистологической структуры новообразования.

Опухоли больших слюнных желез обычно возникают с од-ной стороны, одинаково часто располагаясь справа и слева.Двустороннее поражение наблюдается редко, как правило, этоаденолимфома и полиморфная аденома.

Новообразования слюнных желез могут быть поверхностны-ми, либо находиться в глубине паренхимы железы. В околоуш-ной слюнной железе опухолевые узлы чаще располагаются внелицевого нерва, ближе к наружной поверхности. Новообразова-ния могут исходить из добавочной доли околоушной слюннойжелезы. Добавочная доля, по данным ТВ. Золотаревой и Г.Н. То-

93

порова (1968), встречается в 13 случаях из 50. Обнаруживают еепо ходу выводного протока железы. Очень редко новообразова-ния могут исходить из стеновова протока. В таких случаях онинаходятся в толще щеки.

Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайнередко. Злокачественные новообразования околоушных слюнныхжелез в результате инфильтративного характера роста могутпрорастать лицевой нерв, вызывая парез или паралич его вет-вей. Нередко такие опухоли прорастают в нижнюю челюсть,прежде всего ветвь и угол, сосцевидный отросток височной кос-jти, распространяясь под основанием черепа, в ротовую по-лость. В поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекаетсякожа боковых отделов лица.

Регионарными лимфатическими узлами для слюнных железявляются поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Метастазымогут распространяться лимфогенно и гематогенно. Частотавозникновения метастазов зависит от гистологической структу-ры опухоли.

Среди мелких слюнных желез наиболее часто поражаютсяопухолевыми процессами железы слизистой оболочки твердого,иногда мягкого неба.

Гистогенез опухолей слюнных желез до конца не изучен.Наибольшее число сторонников имеет эпителиальная теорияпроисхождения новообразований. Многие исследователи счи-тают, что источником развития всех компонентов опухоли явля-ется дифференцированный эпителий слюнной железы.

Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиаль-ные опухоли (90—95%). Среди соединительно-тканных опухолейслюнных желез наблюдаются доброкачественные и злокачествен-ные новообразования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Общепринятой классификации опухолей слюнных желез несуществует. Первая классификация опухолей слюнных желез по-явилась более 30 лет тому назад. С тех пор многие представле-ния об опухолях слюнных желез изменились, описаны новыевиды новообразований, расширились знания об их морфологии.Все это потребовало создания новой классификации. Междуна-родная гистологическая классификация ВОЗ № 7 с учетом

клинико-морфологических показателей опухоли слюнных железраспределяет так:

1. Доброкачественные опухоли:а) эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные

аденомы (аденолимфома, оксифильная аденома и др.);б) неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.;2. Местнодестрирующие опухоли (промежуточная группа):— ацинозноклеточная опухоль.3. Злокачественные опухоли:а) эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцино-

ма, недифференцированная карцинома, аденокистозная карци-нома, мукоэпидермоидная опухоль;

б) злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфнойаденоме;

в) неэпителиальные опухоли (саркома);г) вторичные (метастатические) опухоли.Классификация приводится из монографии А.И. Пачеса (1983).По предложению В.В. Паникаровского, наиболее полно

изучившего морфологию опухолей слюнных желез, новообразо-вания этой локализации классифицируются следующим образом(цит. в сокращенном виде по С.Л. Дарьяловой, 1972):

1. Доброкачественные: аденомы, аденолимфомы, папилляр-ные цистаденолимфомы. полиморфные аденомы (смешанныеопухоли).

2. Промежуточные: мукоэпидермоидные опухоли, цилинд-ромы (аденокистозная карцинома).

3. Злокачественные: раки, саркомы.Из сопоставления старой и новой классификаций видно, что

некоторые виды опухолей перенесены из ряда промежуточных взлокачественные.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Заключение о характере патологического процесса в слюн-ной железе может быть получено с помощью различных мето-дов исследования (Пачес А.И., 1968):

— изучение клиники заболевания (жалобы, история заболе-вания, осмотр, определение формы, консистенции, локализации,болезненности, размеров опухоли, четкости и ровности контуров,характер поверхности). Определяют степень открывания рта, со-

94 95

стояние лицевого нерва. Проводят пальпацию регионарных лим-фоузлов. Однако сходство клиники опухолевых и неопухолевыхзаболеваний слюнных желез, а также сложности дифференциаль-ной диагностики доброкачественных, промежуточных и злокаче-ственных новообразований вызывает необходимость вспомога-тельных и специальных методов диагностики:

— цитологическое исследование пунктатов и мазков-отпе-чатков;

— биопсия и гистологическое исследование материала;— рентгенологическое исследование;— радиоизотопное исследование.Цитологическое исследование проводится с соблюдением

всех правил асептики и антисептики с помощью сухого шприца схорошо подогнанным поршнем (для получения герметичности) ииглы с диаметром просвета 1—1,5 мм. Предварительно выполня-ется инфильтрационная анестезия новокаином (1,0 мл 2% р-ра).Иглу продвигают в толщу новообразования в нескольких направ-лениях и на разную глубину. При этом поршень шприца оттягива-ют на себя, что способствует всасыванию жидкого содержимогоили обрывков ткани опухоли. Содержимое шприца наносят напредметное стекло и осторожно распределяют по его поверхнос-ти. Высушив мазки на воздухе, их маркируют и отправляют в ци-тологическую лабораторию, где их окрашивают по Паппенгеймуили Романовскому и изучают морфологию клеток препарата.

Преимущества цитологического метода: протота, безопас-ность, быстрота выполнения, возможность применения в амбу-латорных условиях.

Биопсия и гистологическое исследование — наиболее досто-верный метод морфологической верификации новообразований.Операция выполняется под местным обезболиванием с соблюде-нием принципов абластики и антибластики. После обнажения но-вообразования скальпелем иссекают наиболее характерный учас-ток опухоли размером не менее 1,0 см на периферии опухолевогоузла с участком интактной ткани слюнной железы. Вывихивающи-ми осторожными движениями фрагмент опухоли извлекают израны и отправляют на гистологическое исследование. Кровотече-ние из опухолевой ткани останавливают с помощью метода диа-термокоагуляции. Рану ушивают. Для выполнения биопсии опухо-ли слюнной железы больного необходимо госпитализировать.Операция требует от хирурга определенной подготовки.

Рентгенологические методы исследования (рентгенографиячерепа, нижней челюсти, сиалоаденография).

Вначале выполняется обычная р е н т г е н о г р а ф и я ч е р е -па или н и ж н е й ч е л ю с т и в нескольких проекциях в зави-симости от локализации опухоли для выявления возможной дес-трукции костной ткани. Это позволит определить распростра-ненность опухолевого процесса.

С и а л о а д е н о г р а ф и я . Показана при поражении большихслюнных желез. Эта процедура выполняется только после обыч-ной рентгенографии без контраста, иначе последний затрудняетчтение рентгенограмм.

Для контрастной салоаденографии обычно применяется йо-долипол (йодированное масло), которое представляет собой мас-лянистую жидкость желтого или буровато-желтого цвета, прак-тически нерастворимую в воде и очень мало — в спирте. Хоро-шо растворяется в эфире, хлороформе. Содержит 29—31% йодав оливковом масле. Наличие йода придает препарату свойстваантисептика, поэтому введение йодолипола в протоки слюнныхжелез является не только диагностической, но и лечебной проце-дурой. При новообразованиях введение йодолипола способству-ет исчезновению воспалительного компонента. Препарат выпус-кается в ампулах по 5, 10 и 20 мл. Хранить его необходимо в за-щищенном от света месте при прохладной температуре.

Прежде, чем вводить йодолипол в проток соответствующейжелезы, его разогревают в ампуле, помещенной под струю горя-ей воды для придания ему большей текучести. Для облегчениявведения контрастного вещества к нему можно добавить эфир всоотношении: 10 частей йодолипола и одна часть эфира. Смесьнабирают в шприц и тщательно перемешивают. Затем инъекци-онную иглу с затупленным концом сначала без шприца вводят впроток железы. Если это не удается, то рекомендуется взять ту-пую иглу меньшего диаметра и разбужировать проток. Иглу не-обходимо вводить без усилия, осторожными вращательнымидвижениями. После этого на иглу плотно фиксируют шприц иначинают медленно вводить йодолипол для заполнения протоковжелезы. При быстром введении контраста мелкие протоки желе-зы могут не заполниться, кроме того, могут возникнуть повреж-дения стенок протоков, в результате йодолипол может излиться впаренхиму железы. Это затрудняет диагностику и наводит врачана ложный путь. Введение йодолипола под большим давлением

96 97

может привести к истечению его из протока в полость рта, атакже нарушению целостности шприца. Больной должен бытьзаранее предупрежден о том, что при заполнении протоков же-лезы он почувствует распирание и легкое жжение (при исполь-зовании эфира) в железе. При появлении таких ощущений введе-ние препарата необходимо прекратить. Врач осматривает по-лость рта и если часть йодолипола излилась в ротовую полость,сухим марлевым тампоном его необходимо убрать. Больногосразу направляют в рентген-кабинет и выполняют снимки в двухпроекциях: прямой и боковой. При новообразованиях слюнныхжелез определяют дефект наполнения, соответствующий разме-рами величине опухоли. При доброкачественных опухоляхструктура протоков железы не изменяется, они лишь сужены иоттеснены опухолевым узлом в стороны. При злокачественныхопухолях в результате инфильтративного роста протоки разру-шаются, поэтому на сиалограммах видна "картина мертвого де-рева" — неравномерный обрыв протоков железы.

При чтении сиалограммы следует иметь в виду, что в' нормедиаметр стенонова пртока 1 мм, длина 5—7 мм. Контуры егоровные, гладкие, изгиб в области переднего края жевательноймышцы. Диаметр вартонова протока 2 мм. Проток имеет дуго-образный изгиб. Подчелюстная слюнная железа выглядит какслитая тень долей, в которых неотчетливо просматриваются кон-туры протоков.

Радиоизотопное исследование слюнных желез основано наразнице в степени накопления радионуклидов при воспалитель-ных процессах, доброкачественных и злокачественных опухолях.В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в от-личие от доброкачественных и воспалительных процессов.

Основным методом диагностики опухолей слюнных железявляется морфологический (цито- и гистологический).

КЛИНИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

Аденома

Встречается в 0,6% наблюдений. Обычно поражает околоуш-ные слюнные железы. Состоит из мономорфных эпителиальныхструктур, напоминающих ткань железы. Характеризуется мед-

98

ленным ростом; опухолевый узел имеет упруго-эластическуюконсистенцию, гладкую поверхность, легко смещается, безболез-ненный. Опухоль имеет капсулу, отграничивающую ее от нор-мальной ткани железы.

Аденолимфома

Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется медлен-ным ростом. Безболезненна. Консистенция мягко-эластическая,поверхность гладкая, границы опухоли ровные, четкие. Опухольимеет капсулу. Опухолевый узел состоит из эпителиальных желе-зистоподобных структур со скоплениями лимфоидной ткани.Иногда содержит полости, и тогда говорят о цистаденолимфоме.Характерной особенностью таких опухолей является расположе-ние их в толще железы, как правило, околоушной, под мочкойуха. Воспаление — почти обязательный спутник этих опухолей,поэтому подвижность их ограничена. На разрезе — ломкие,бледно-желтого цвета ткани, с мелкими кистами. Болеют пре-имущественно мужчины пожилого возраста.

Полиморфная аденома

Встречается в 60,3% наблюдений. В подавляющем числе слу-чаев поражаются околоушные слюнные железы. Растут медлен-но, безболезненно. Могут достигать больших размеров. Несмот-ря на это пареза лицевого нерва не бывает. Консистенция опухо-ли плотная, поверхность бугристая. При поверхностном распо-ложении опухоли под капсулой — подвижна. Полиморфные аде-номы обладают рядом особенностей:

1. Могут быть первично множественными (мультицентри-ческий рост). Так, Редон в 1955 г. в 22 из 85 удаленных полнос-тью околоушных слюнных железах обнаружил множественныеопухолевые зачатки. По мнению некоторых исследователей, пер-вичная множественность этих опухолей отмечается в 48% на-блюдений.

2. Полиморфные аденомы имеют "неполноценную" капсулу,которая покрывает опухолевый узел не полностью. В тех участ-ках, где капсула отсутствует, ткань опухоли прилежит непосред-ственно к паренхиме железы.

3. Имеют сложное микроскопическое строение. В составузла входят ткани эпителиального и соединительно-тканногопроисхождения (эпителий + миксохондроподобные + костныеструктуры).

99

4. Возможна малигнизация (озлокачествление) в 5,8% (Пани-каровский В.В. ). В этом случае опухоль приобретает все при-знаки, характерные для злокачественной опухоли: быстрый рост,ограничение, а затем исчезновение подвижности и четких конту-ров, появление болей. Типичным признаком озлокачествленияполиморфной аденомы является парез лицевого нерва.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Ацинозно-клеточная опухоль

Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередкопроявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состо-ят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками аци-нусов нормальной слюнной железы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Мукоэпидермоидная опухоль

Составляет 10,2%. Чаще выявляется у женщин в возрасте 40-60 лет. В 50% наблюдений встречается доброкачественное тече-ние опухоли. Преобладает поражение околоушных слюнных же-лез. Клинически очень похожа на полиморфную аденому: имеетплотно-эластическую консистенцию, медленный рост.

Отличия: небольшой отек и фиксация кожи над опухолью,некоторое ограничение подвижности, отсутствие четкой грани-цы. Злокачественные формы (50%) характеризуются болями, не-подвижностью опухоли, плотностью. Иногда возникают очагиразмягчения. После травмы возможно изъязвление. Бывают сви-щи с отделяемым, напоминающим густой гной. У 25% больныхвстречаются метастазы. Злокачественные варианты опухоли ра-диочувствительны доброкачественные радиорезистентны. Послелечения часто возникают рецидивы. На разрезе — ткань гомо-генной структуры серовато-белого цвета с полостями, заполне-ными чаще всего гноем.

Цилиндрома

Встречается в 9,7%, по другим данным — в 13,1% наблюде-ний. Аденокистозные карциномы чаще поражают малые слюн-ные железы, но бывают и в больших — преимущественно воколоушной. Одинаково часто встречается у лиц обоего пола.Клиника очень вариабельна и зависит, в частности, от локали-зации опухоли. У некоторых больных протекает как полиморф-ная аденома.

100

Отличительные признаки: боли, парез или паралич лицево-го нерва, малая подвижность опухолевого узла. Поверхностьбугристая. Имеется псевдокапсула. Рост инфильтративный. Наразрезе неотличима от саркомы. Регионарное метастазирование— в 8-9%. У 40-45% больных отдаленное метастазирование осу-ществляется гематогенным путем в легкие, кости скелета. Опу-холь склонна к рецидивам.

Карциномы

Встречаются в 12—17% наблюдений. По морфологическимвариантам различают: плоскоклеточный рак (эпидермоиднаякарцинома), аденокарцинома и недифференцированный рак. В21% случаев возникает в результате малигнизации доброкаче-ственной опухоли. Чаще болеют женщины старше 40 лет. При-мерно 2/3 опухолей поражают большие слюнные железы. Анам-нез, как правило, короткий из-за быстрого роста опухоли. Ново-образование плотно, безболезненно, имеет нечеткие границы. Вначальном периоде узел может быть подвижным, особенно приповерхностном расположении. Вследствие инфильтрации окру-жающих тканей подвижность постепенно теряется. Опухоль мо-жет спаиваться с кожей и тогда она приобретает красноватыйцвет. Присоединяются боли, явления пареза лицевого нерва. В за-пущенных случаях поражаются близлежащие мышцы и кости,причем при вовлечении в опухолевый процесс жевательныхмышц возникает контрактура. Метастазирование в регионарныелимфоузлы бывает у 40—50% больных. Иногда метастатическиеузлы увеличиваются в размерах быстрее первичной опухоли. От-даленные метастазы возникают в легких, костях скелета. Макроско-пически на разрезе опухолевый узел имеет однородный или слои-стый рисунок, множественные мелкие или одиночные крупныекисты. Опухоль без четких границ переходит в здоровую ткань.

Саркомы

Встречаются в слюнных железах достаточно редко — 0,4—3,3%. Источниками опухолевого роста являются гладкие и попе-речно-полосатые мышцы, элементы стромы слюнных желез, со-суды. Микроскопические разновидности сарком: рабдомиосар-комы, ретикулосаркомы, лимфосаркомы, хондросаркомы, ге-мангиоперицитомы, веретеноклеточные саркомы.

Клиника во многом определяется вариантом гистологическо-го строения. Хондро-, рабдо- и веретеноклеточные саркомы

101

плотные на ощупь, четко отграничены от окружающих тканей. Напервых этапах своего развития подвижны, затем теряют подвиж-ность. Рост быстрый. Рано изъязляется кожа, разрушаются близ-лежащие кости. Активно метастазируют гематогенным путем.

Ретикуло- и лимфосаркомы имеют эластическую консис-тенцию, нечеткие границы. Растут очень быстро, распространя-ются на соседние области, иногда в виде нескольких узлов. Этиразновидности сарком более склонны к регионарному метаста-зированию, а отдаленные метастазы редки. Никогда нет пораже-ния костей.

Гемангиоперицитома исключительно редка. Встречается вдвух вариантах: доброкачественном и злокачественном.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

(Пачес А.И., 1983)

Классификация касается злокачественных опухолей околоуш-ных слюнных желез.

I стадия (Т1) — опухоль до 2,0 см, расположена в паренхи-ме, не распространяется на капсулу железы. Кожа и лицевойнерв в патологический процесс не вовлечены.

II стадия (Т2) — опухоль величиной 2—3 см, есть симптомылегкого пареза мимических мышц.

III стадия (ТЗ) — опухоль поражает большую часть железы,прорастает одну из ближайших анатомических структур (кожа,нижняя челюсть, слуховой проход, жевательные мышцы и т.д.).

IV стадия (Т4) — опухоль прорастает несколько анатомичес-ких структур. Отмечается паралич мимических мышц на пора-женной стороне.

Состояние регионарного лимфатического аппарата и нали-чие отдаленных метастазов описывается так же, как указано вразделе "Принципы классификации новообразований".

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнныхжелез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опу-холевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобыне повредить капсулу опухоли, вылущивают новообразование.

При этом работают тупферами и кровоостанавливающими за-жимами типа "москит". Если опухоль расположена в толще же-лезы, то рассекают скальпелем ее паренхиму и опухолевый узелвылущивают. Такой тип вмешательств носит название экскохлеа-ции. Удаленную опухоль изучают макроскопически, а затем от-дают на гистологическое исследование. Рану тщательно послой-но ушивают: особенно тщательно ушивают капсулу железы дляпрофилактики слюнного свища. С той же целью в послеопера-ционном периоде назначают атропин. При операциях на около-ушной слюнной железе по поводу доброкачественных опухолейникогда не удаляют лицевой нерв. При доброкачественных опу-холях подчелюстных слюнных желез выполняется экстирпацияжелезы вместе с опухолью.

Лечение полиморфных аденом околоушных слюнных железимеет особенности, на которых следует остановиться подробно.

Петров Н.Н. и Пачес А.И. считают необходимым удалять по-лиморфные аденомы этой локализации под наркозом, но безприменения миорелаксантов. Прежде чем пересекать ткани,каждый раз надо убеждаться в отсутствии сокращения мимичес-ких мышц, чем предотвращается пересечение веточек лицевогонерва. С той же целью Робинсон (1961) предложил перед опе-рацией вводить через стенонов проток 1% водный раствор ме-тиленового синего. В результате паренхима железы окрашива-ется в синий цвет и на этом фоне хорошо видны белые ветвилицевого нерва. Болгарские стоматологи добавляют к красите-лю антисептики.

Основными ветвями лицевого нерва являются: височная,скуловая, щечная, нижнечелюстная, краевая, шейная.

Вышеизложенные особенности полиморфной аденомы (не-полноценность оболочки, множественность опухолевых зачатковв железе) делают нерадикальным оперативное вмешательство потипу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки возможноповреждение опухолевой ткани инструментом и рассеиваниеопухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клеткимогут стать источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает,что опухолевый узел необходимо удалять с прилежащей к немучастью слюнной железы. При этом технически проще осуще-ствить операцию, если опухоль занимает краевое положение.Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоуш-ной железы.

102 103

Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависитот локализации и размеров опухоли. Все доступы должны удов-летворять двум основным требованиям:

1. Обнажать всю наружную поверхность железы для хороше-го обзора и свободы манипуляций.

2. Разрез должен быть таким, что, если установлена злокаче-ственная природа опухоли, то можно было бы продлить разрезна шею.

Если опухоль расположена вблизи основного ствола лицево-го нерва (в области мочки уха или сосцевидного отростка), топрименяется техника субтотального удаления околоушной слюн-ной железы с сохранением ветвей лицевого нерва по Ковтунови-чу. Суть методики в выделении периферических ветвей лицевогонерва. По ним постепенно продвигаются в сторону опухоли.

Если опухоль расположена ближе к краю железы, то приме-няют методику субтотального удаления железы с опухолью поРедону. Сначала выделяют основной ствол лицевого нерва (на0,7—1,0 см ниже наружного слухового прохода) и по нему по-степенно продвигаются к опухоли, выделяя соответствующуюдолю (поверхностную или глубокую) слюнной железы.

В обоих случаях удаление поверхностной части железы тех-нически проще. При необходимости удаления опухоли глубокойчасти околоушной слюнной железы предварительно выпрепари-рованный лицевой нерв поднимают и вместе с опухолью удаля-ют глубокую долю железы.

Ушивание раны проводится, как указано выше.При поражении опухолью глоточного отростка железы, он

удаляется вместе с опухолью.Послеоперационные осложнения: временный парез мими-

ческих мышц, связанный с нарушением кровообращения, ише-мией нерва. Возникает в 5% после первичных и в 25% после по-вторных вмешательств по поводу рецидива. Парез проходит всроки от 2-х недель до 6 месяцев.

Образование послеоперационных слюнных свищей. Для ликви-дации их применяется атропинизация, тугое бинтование. При отсут-ствии эффекта — погашающая доза лучевой терапии (15—25 Гр).

Принципы лечения злокачественных опухолей слюнных же-лез. Выбор схемы лечения зависит от распространенности опу-холевого процесса, морфологической разновидности опухоли,возраста больного, наличия сопутствующей патологии. В боль-

шинстве случаев (кроме радиорезистентных видов сарком) при-ходится применять комбинированное лечение. Наиболее частоиспользуется схема: предоперационная телегамма-терапия всуммарной очаговой дозе 40—45 Гр + радикальное оперативноевмешательство. Некоторые авторы предлагают увеличивать дозуоблучения до 50—60 Гр. Зоны регионарного лимфооттока облу-чаются, если есть подозрение на метастазы. Оперативное вме-шательство выполняется через 3—4 недели после окончаниякурса лучевой терапии.

Пачес А.И. рекомендует при раке I—II стадии, когда на шееметастазы отсутствуют или есть единичные подвижные узлы не-больших размеров, выполнять полную паротидэктомию без со-хранения лицевого нерва в едином блоке с лимфатическим ап-паратом (фасциально-футлярная эксцизия). При III стадии, в томчисле при множественных и малосмещаемых метастазах на шее,удаляют единым блоком пораженную железу с лицевым нервоми регионарным лимфатическим аппаратом (операция Крайля).Если при обследовании выявлено прорастание опухоли в че-люсть, то в блок удаляемых тканей включается соответствующийфрагмент челюсти. В этом случае до операции следует проду-мать способ иммобилизации остающейся части челюсти.

При запущенных формах злокачественных опухолей можетбыть использована телегамматерапия с паллиативной целью.Если опухоль находится в состоянии распада, лучевая терапияне показана, т.к. может возникнуть опасное для жизни кровоте-чение. В этой ситуации проводится симптоматическое лечение.

Химиотерапия опухолей слюнных желез ввиду незначитель-ного эффекта широкого применения не нашла. Некоторые ис-следователи рекомендуют метотрексат, сарколизин, которые мо-гут привести к некоторому уменьшению опухоли.

Отдаленные результаты при лечении доброкачественныхопухолей в общем благоприятные. Рецидивы после лечения по-лиморфных аденом наблюдаются от 1,5 до 35%.

Результаты лечения злокачественных опухолей слюнных же-лез в общем неблагоприятны. Излечение при карциномах имеетместо примерно у 20—25% больных. Практически у всех паци-ентов после комбинированного лечения снижается трудоспособ-ность. Рецидивы возникают у 4—44% больных, метастазы в ре-гионарные лимфоузлы — у 47—50%.

Результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстныхслюнных желез хуже, чем околоушных.

104

Г Л А В А 7

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются при-мерно в три раза реже, чем верхней (Кабаков Б.Д. с соавт., 1978,Пачес А.И., 1983). У мужчин злокачественные опухоли этой ло-кализации отмечаются чаще, чем у женщин. Болеют обычнолюди в возрасте 40—60 лет.

Гистологическая структура. Среди злокачественных опухо-лей нижней челюсти встречаются эпителиальные (раки) и соеди-нительно-тканные (саркомы). Рак выявляется чаще у больныхстарше 40 лет, саркома — у лиц, моложе 40 лет. Однако возмож-ны исключения.

Раковые поражения нижней челюсти подразделяются нап е р в и ч н ы е и в т о р и ч н ы е . П е р в и ч н ы й рак возникает втолще альвеолярного отростка. Считают, что основой развитияпервичного рака нижней челюсти являются остатки гертвиговс-кой эпителиальной мембраны в виде эпителиальных отростковМаляссе. Будучи разбросаны в толще периодонта зубов, клеткиэтих островков сохраняют высокие пластические свойства напротяжении всей жизни человека. Первичный рак нижней челю-сти может развиться также из эпителиальных элементов стенкигранулемы или кисты.

При в т о р и ч н о м раке первичный опухолевый очаг бо-лее, чем в половине случаев располагается на слизистой обо-лочке полости рта. А.И. Пачес считает неверным выделение вто-ричных раковых опухолей нижней челюсти в отдельную группу,т.к. в действительности речь в этом случае идет о раке слизистойоболочки альвеолярного края, дна полости рта и других облас-тей полости рта, прорастающем в нижнюю челюсть.

Саркомы н и ж н е й ч е л ю с т и могут развиваться из над-костницы, кортикального слоя, элементов губчатого вещества ко-

стного мозга, одонтогенных структур (амелобластическая фиб-росаркома и амелобластическая одонтосаркома), сосудистыхэлементов (гемангиоэндотелиомы), нейрогенных клеток (нейро-генные саркомы, злокачественные невриномы), элементов неяс-ного гистогенеза (саркома Юинга). Если саркома прорастает внижнюю челюсть из окружающих тканей (мышц, элементовВНЧС и т.д.), то говорят о вторичной саркоме, например, рабдо-миосаркоме, синовиальной фибросаркоме.

В т о р и ч н ы е ( м е т а с т а т и ч е с к и е ) з л о к а ч е с т в е н н ы еопухоли нижней челюсти наблюдаются редко и, в основном, уженщин. Они возможны при железистом раке желудка, молоч-ной железы, раке предстательной, щитовидной желез, надпочеч-ников, прямой кишки. Наконец, регионарный подчелюстной ме-тастаз может прорасти в нижнюю челюсть.

Определение распространенности злокачественных опухолейнижней челюсти (первичных) по стадиям, как это принято длядругих органов, пока не принято. По системе TNM проектовклассификации Международного комитета не имеется. По пред-ложению А.И. Пачеса, для установления стадии процесса необ-ходимо учитывать анатомические части нижней челюсти:

— передний сегмент — на уровне клыков;— горизонтальные сегменты — до угла нижней челюсти;— задние сегменты — ветви нижней челюсти.Автор считает, что по системе TNM злокачественные опухо-

ли нижней челюсти можно было бы классифицировать следую-щим образом:

Т1 — опухоль поражает одну анатомическую часть;Т2 — опухоль поражает не более двух анатомических частей;ТЗ — опухоль поражает более двух анатомических частей;Т4 — опухоль поражает большую часть нижней челюсти и

распространяется на другие органы.Метастазирование при злокачественных опухолях нижней че-

люсти наблюдается редко. Обычно встречается лимфогенныйпуть распространения опухоли. Чаще регионарные метастазывозникают в подчелюстной области, рано срастаются с нижнейчелюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаяхпоявляются отдаленные метастазы в печень, позвоночник и дру-гие органы. При саркоме нижней челюсти отдаленные метаста-зы встречаются редко, а регионарные практически не возникают.

Клиника злокачественных опухолей нижней челюстиочень разнообразна. Легкая обозримость любого участка полос-

106 107

ти рта, хорошая доступность для визуального и пальпаторногоисследований нижней челюсти должны, казалось бы, облегчитьклиницисту возможность определить злокачественную опухольна ранней стадии ее развития. Тем не менее, ранняя диагности-ка этой локализации весьма затруднительна. Причины этого вбессимптомности течения, сходстве клинических признаков сдругими заболеваниями неопухолевого характера (гингивит, сто-матит, пародонтит, остеомиелит и др.). Такой период до появле-ния признаков, характерных для злокачественной опухоли, можетпродолжаться весьма долго. Эти особенности клинического те-чения и являются причиной позднего обращения больных за ме-дицинской помощью, а также врачебных ошибок.

КЛИНИКА ПЕРВИЧНЫХ "ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНЫХ"

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Рано проявляющаяся тенденция роста опухоли в направле-нии полости рта, воздействие слюны, травмы при жевательных имимических движениях служат причиной присоединения к кли-ническим проявлениям опухоли вторичного воспаления, чтоприводит к раннему распаду тканей. Клинические проявленияпервичного рака особенно ярки при возникновении опухоли втех участках, где имеются зубы. На ранней стадии появляютсябезболезненное уплотнение и утолщение десны. Вскоре возника-ют болевые ощущения. Зубы соответственно утолщенному уча-стку десны как бы вырастают и расшатываются. В таких случаяхбольных нередко лечат по поводу гипертрофического гингивитаили пародонтита. Лишь скорость нарастания признаков новооб-разования заставляет врача изменить тактику лечения. Образую-щиеся язвы и боли в области интактных зубов нередко служатповодом для настойчивых просьб больных удалить эти зубы,что, разумеется, не приносит облегчения. Боли не стихают, за-живления лунок не происходит. Это должно насторожить врачаи заставить его предпринять необходимые меры для выясненияистинной природы заболевания.

При некоторых разновидностях первичного рака нижней че-люсти опухоль может появиться в виде рыхлых грибовидных раз-растаний по краю десны. Очень рано зубы могут начать расша-тываться и выпадать. Резко выражен болевой синдром. Опухольбыстро распространяется на соседние участки альвеолярного

отростка и тело нижней челюсти. На ранних этапах роста ново-образования его легко принять за эпулид. Но для эпулида не ха-рактерны боли, быстрый рост, резкое расшатывание зубов,изъязвление.

Регионарные лимфоузлы в этой стадии развития опухолипрактически всегда увеличены. Однако к общеизвестным при-знакам метастатического поражения их (плотность, безболезнен-ность или слабая болезненность, тенденция к спаиванию с окру-жающими тканями и между собой) при распаде, изъязвленииопухоли присоединяются признаки воспалительного характера(банального лимфаденита). Это надо всегда иметь в виду при об-следовании больного, чтобы не пропустить метастазы.

ПЕРВИЧНЫЕ "ЦЕНТРАЛЬНЫЕ" ОПУХОЛИ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Эти злокачественные опухоли в отличие от первичных"внутриальвеолярных" исходят из центральных отделов ниж-ней челюсти и вполне обоснованно рассматриваются отдель-но от опухолей первой группы. Вследствие глубокого распо-ложения в центральных отделах нижней челюсти клиницистлишен возможности визуального наблюдения и пальпаторно-го исследования опухоли, особенно, если речь идет о раннихэтапах. Кроме того, клинические признаки "центральных"опухолей нижней челюсти гораздо беднее, чем при "внутри-альвеолярных", они труднее отличимы от симптомов заболе-ваний неопухолевой природы. Такие больные обращаются замедицинской помощью еще позже, чем пациенты с "внутри-альвеолярным" раком. Клиническое распознавание "централь-ных" злокачественных опухолей нижней челюсти базируетсяна констатации уже возникших изменений ее конфигурации,анализе неврологических данных и обнаружении характерныхрентгенологических признаков.

Особенностью проявлений центральных первичных злокаче-ственных опухолей нижней челюсти является то, что наиболееранним внешним признаком служит деформация того или иногоучастка челюсти. Наиболее ярко она проявляется при пораже-нии подбородочного отдела, что больные замечают довольнорано. Несколько менее заметна и потому позже обращает насебя внимание деформация боковых отделов челюсти, ее углов и

108 109

ветвей. При обнаружении деформации врач должен выяснить,является ли она результатом процесса, развивающегося в толщечелюсти, либо это реакция надкостницы в виде игольчатых выс-тупов, козырьков, шипов. Следует иметь в виду, что пальпатор-ное исследование пораженного участка челюсти обычно безбо-лезненно. При выраженной периостальной реакции оно болееболезненно. При опухолевой деформации нормальная формачелюсти изменяется быстро, при периостальной реакции — зна-чительно медленнее. В связи с тем, что при центральных локали-зациях злокачественных опухолей повреждается идущий в ниж-нечелюстном канале сосудисто-нерный пучок, сравнительнорано возникают неврологические симптомы, которые иногдабывают единственными признаками опухолевого роста. На ран-них стадиях нижнечелюстной нерв подвергается только механи-ческому раздражению, и больные испытывают резкие самопро-извольные боли по ходу его с иррадацией в висок, ухо. Важнопри обследовании таких пациентов исключить пульпит, перио-донтит, неврит, невралгию III в.п. frigeminus. На более позднихстадиях по мере инфильтрации сосудисто-нервного пучка опухо-левыми элементами, либо полного сдавления его опухолью, чтоимеет место при быстром ее росте, возникает сначала пониже-ние кожной чувствительности, а затем и полная анестезия взоне, иннервируемой подбородочным нервом. Инфильтрациякости опухолевыми элементами и остеолизис приводят к проры-ву опухоли в окружающие мягкие ткани. Деформация лица быс-тро увеличивается. В этой стадии на почве распада тканей обра-зуются обширные язвы. При локализации опухоли в областиугла и ветви нижней челюсти инфильтрация жевательной и кры-ловидных мышц приводит к их контрактуре и затруднению от-крывания рта.

При злокачественных опухолях нижней челюсти, исходящиеиз глубоко расположенного очага, губчатое вещество челюстиразрушается весьма быстро. Несколько дольше сохраняется це-лостность компактного слоя в области нижнего края челюсти.При первичных центральных злокачественных опухолях доволымчасты патологические переломы нижней челюсти. В некоторыхслучаях больные впервые обращаются к врачу только после патологического перелома нижней челюсти.

Общее состояние больных с центральными опухолями ншней челюсти долго остается удовлетворительным. Здесь име»

значение более длительное сохранение жевательной функции,целостности опухоли без изъязвления ее поверхности. Резкие из-менения общего состояния к худшему наступают при прорывеопухоли в полость рта.

Клиника вторичных злокачественных поражений нижней че-люсти описана в разделе "Злокачественные опухоли слизистойоболочки и органов полости рта".

САРКОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Как по клиническому течению, так и по рентгенологическимпризнакам имеют много сходного с эпителиальными злокаче-ственными опухолями. Меньшая склонность к изъязвлению, чемпри раке, и более быстрый рост саркомы являются причинамитого, что опухоль нередко достигает очень больших размеров.

Некоторым видам сарком нижней челюсти свойственны спе-цифические особенности. Так, особо яркие клинические призна-ки злокачественности имеют остеогенная и круглоклеточная сар-комы. Для них характерны исключительно быстрый рост, разру-шение костных барьеров и инфильтрация мягких тканей, раннееметастазирование в легкие и нарастающая кахексия. Гибельбольных обычно наступает в короткие сроки от начала заболева-ния. Весьма близка по клиническим признакам к описанным ицентральная фибросаркома. Периостальная фибросаркома ха-рактеризуется более благоприятным течением.

Сравнительно долго сохраняют удовлетворительное самочув-ствие больные с хондросаркомой нижней челюсти, но онасклонна к раннему метастазированию.

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти,особенно первичных, как отмечалось выше, сложна. При обсле-довании больных применяются общепринятые методы: опрос,осмотр, пальпация. Среди специальных методов диагностикиособая роль и значение принадлежат рентгенографии нижнейчелюсти, которая выполняется не менее, чем в двух проекциях:прямой и боковой. При внутриальвеолярных первичных опухо-лях очень информативными могут оказаться внутриротовые

110 111

рентгенограммы альвеолярных отростков, т.к. источник опухоле-вого роста связан с периодонтом. На ранних этапах развитияопухоли отмечаются расширение периодонтальных щелей, дест-рукция межзубных перегородок. Однако эти процессы идуточень быстро, поэтому чаще на рентгенограммах видно лишьполное разрушение ряда межзубных перегородок. Сохранивши-еся зубы не имеют видимых контактов с костью и как бы висят впространстве. В отличие от пародонтита, при котором альвео-лярный край сохраняется и просматривается достаточно четко,при раке наблюдается характерная размытость, неровность краякости и далеко распространяющаяся зона декальцинации, пере-ходящая на тело челюсти.

При рентгенологическом исследовании центральных первич-ных опухолей нижней челюсти в раннем периоде обнаружива-ются очаг деструкции кости, разрушение петель губчатого веще-ства, их разрыв. Края участка деструкции кости не ограничива-ются зоной уплотнения, наоборот, характерны нерезкость, раз-мытость перехода рисунка нормальной кости в зону структур-ных изменений. Позднее, на довольно большом участке костипоявляется несколько очагов деструкции в виде отдельных пятен,которые, сливаясь, образуют обширное поле с бухтообразнымикраями, либо переплетающиеся полосы, придающие кости мра-морный вид. Аналогичные изменения в нижней челюсти могутбыть при метастазах в нее гипернефромы, рака молочной илищитовидной желез.

Рентгенологические признаки сарком нижней челюсти труд-но отличить от рака. Лишь остеогенные саркомы, рост которыхсвязан с образованием шипов, выступов, козырьков на поверх-ности кости, рентгенологически определяются проще и с доста-точной уверенностью.

Гистологическое исследование является совершенно необ-ходимым этапом обследования больного, даже если клиническинет сомнений в наличии злокачественной опухоли. Добываниематериала для гистологического исследования при центральныхопухолях в отличие от внутриальвеолярных и вторичных связанос техническими трудностями. В более ранних периодах болезниследует выполнить трепанацию кости. В ряде случаев для этогоболее удобен внеротовой подход. Получение материала методомпункции в ранних стадиях менее удобно, чем при новообразованниях верхней челюсти, а иногда и невозможно в результате зна-

чительной толщины кости. Для трепанации кортикальной плас-тинки можно использовать долото и молоток или (лучше) бор-машину.

При внутриальвеолярных опухолях материал для гистологи-ческого исследования можно взять из лунки удаленного или вы-павшего зуба, применяя кюретажную ложку. Если опухолевыеразрастания расположены вокруг зубов, можно скальпелем ис-сечь участок опухоли с частью интактной ткани, а так как ушитьрану в этом случае нельзя, то ее поверхность подвергают диа-термокоагуляции.

Радионуклидный метод диагностики злокачественных опухо-лей нижней челюсти имеет диагностическое значение лишь в со-вокупности с другими методами диагностики. Применяются теже изотопы, что и при опухолях верхней челюсти.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Следует проводить с уже упоминавшимися пульпитом, пери-одонтитом, пародонтитом, а также одонтогенным хроническимостеомиелитом, эпулидами, остеобластокластомой, амелобласто-мой, фиброзной остеодисплазией, эозинофильной гранулемой,туберкулезом, первичным актиномикозом кости, одонтогеннымикистами челюсти. Следует дифференцировать от рака и саркомы.

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Перед лечением злокачественных опухолей нижней челюстинеобходимо провести санацию полости рта. Если больномупредстоит облучение, то металлические протезы должны бытьсняты, а лучше изолированы пластмассовой каппой.

Выбор метода лечения зависит от вида, локализации, распрос-траненности опухоли, возраста и общего состояния больного.

Рак нижней челюсти лечат в основном комбинированнымметодом, который показан и при саркомах Юинга, ретикулосар-коме и гемангиоэндотелиоме. Но следует иметь в виду, что присаркоме Юинга даже после комбинированного лечения прогнозплохой. Лечение остеогенных и хондросарком, являющихся ра-диорезистентными, хирургическое.

112 113

При комбинированной схеме лечения злокачественных опу-холей нижней челюсти вначале проводят предоперационныйкурс дистанционной гамма-терапии. Сеансы ежедневные, коли-чество полей облучения зависит от размеров очага поражения иналичия регионарных метастазов. Суммарная очаговая доза накурс — 40—50 Гр (4000—5000 рад).

Хирургический этап выполняется спустя 3 недели после за-вершения лучевой терапии. За это время проходят лучевые ре-акции на коже и слизистой оболочке полости рта.

До операции следует с учетом клинических, рентгенологи-ческих и морфологических данных продумать ее объем, способфиксации остающегося фрагмента челюсти, возможность вы-полнения первичной костной пластики дефекта челюсти. Необ-ходимо учесть также наличие или отсутствие регионарных мета-стазов. Надо помнить, что первейшей задачей хирурга являетсярадикальное удаление новообразования. Поэтому, если одномо-ментная пластика без ущерба для радикальности операции не-возможна, ее следует отложить. Пачес А.И. вообще считает, чтокостная пластика дефекта после резекции нижней челюсти поповоду злокачественной опухоли должна выполняться не рань-ше, чем через 2 года после лечения при отсутствии рецидива иметастазов.

Операции по поводу злокачественных опухолей нижнейчелюсти (резекции) могут быть нескольких разновидностей:

— резекции с нарушением непрерывности нижней челюсти(сегментарные);

— резекции без нарушения непрерывности нижней челюсти(сегментарные);

— сегментарная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;— половинная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;— резекция нижней челюсти (один из вариантов) с мягкими j

тканями.При выборе типа оперативного вмешательства следует по-

мнить о возможности прорастания злокачественной опухоли вокружающие органы и ткани: дно полости рта, язык, небныедужки и миндалины, нижнюю губу, кожу подбородка, подчелю-стную слюнную, околоушную слюнную железы. В этом случаеобъем операции необходимо расширять за счет включенияблок удаляемых тканей, пораженных опухолью органов. Крометого, первичные злокачественные опухоли нижней челюсти спо-|

собны распространяться вдоль сосудисто-нервного пучка в ниж-нечелюстном канале. Опыт показывает, что даже при поверхнос-тном поражении альвеолярного отростка или нижнего края ниж-ней челюсти (при распространении регионарного метастаза накость) не стоит выполнять резекцию с сохранением непрерывно-сти органа, т.к. это чревато рецидивом.

При вовлечении в опухолевый процесс сосудисто-нервногопучка показана резекция с экзартикуляцией.

При локализации опухоли в области подбородка резекциявыполняется от угла до угла челюсти.

При локализации опухоли в области тела резекцию выполня-ют от середины подбородка до нижнечелюстного отверстия.

При поражении угла нижней челюсти показана половиннаярезекция с экзартикуляцией.

По мнению Кабакова Б.Д. с соавт., 1978, резекция нижнейчелюсти с сохранением непрерывности очень спорна и можетбыть показана при вторичном раке, когда поражена слизистаяоболочка и имеются лишь начальные поражения кости. Нужнопомнить, что стремление одновременно сохранить функцию ивнешний вид больных с любой локализацией злокачественнойопухоли чревато ее рецидивом.

Резекция нижней челюсти выполняется под эндотрахеаль-ным наркозом. Технически проще выполняется резекция челюс-ти без экзартикуляции.

ТЕХНИКА ПОЛОВИННОЙ РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Больной лежит на операционном столе с головой, поверну-той в сторону, противоположную пораженной. Проводят разрезкожи и подкожной клетчатки от середины подбородка до сосце-видного отростка на 1,5—2,0 см ниже уровня нижнего края ниж-ней челюсти. Для лучшего обзора можно дополнительно сделатьсрединный разрез нижней губы. Затем рассекают слизистуюоболочку преддверия полости рта до ветви, отступя от опухоле-вого инфильтрата на 2 см. Скальпелем и ножницами отсепаро-вывают щечный лоскут в пределах разреза. Делают разрез сли-зистой оболочки вдоль альвеолярного отростка с язычной сто-роны от уздечки языка (в месте прикрепления к нижней челюс-ти) до угла. Мягкие ткани осторожно, чтобы не повредить опу-холь, отсепаровывают. Центральный резец на пораженной сто-

114 115

роне удаляют. На уровне лунки этого зуба проводят пилу Джиг-ли и, защищая мягкие ткани крючками Фарабефа, распиливаютнижнюю челюсть во фронтальном отделе. Ассистент крючкомсмещает челюсть вниз.

Следующий этап операции — отделение мягких тканей в об-ласти ветви челюсти. Для этого жевательную и внутреннююкрыловидную мышцы отсекают от челюсти, пересекают междудвумя лигатурами сосудисто-нервный пучок выше нижнечелюс-тного отверстия. Пилой Джигли выполняют остеотомию ветви.Производя остеотомию нижней челюсти, врач должен руковод-ствоваться рентгенограммой и отступать от границ поражения,видимых на снимке, на 3—4 см.

Удаленную опухоль следует отправить на гистологическоеисследование. Рану тщательно осматривают, промывают анти-септиками и после гемостаза ушивают в несколько рядов кетгу-том и лесой. На этом этапе важно учесть надежное разобщениераны с полостью рта, иначе рана может инфицироваться содер-жимым полости рта, что приводит к несостоятельности швов иобразованию большого дефекта. Для профилактики прорезыва-ния швов во рту сразу после остеотомии нижней челюсти еекульти необходимо сгладить фрезой, а во время ушивания тща-тельно укрыть мягкими тканями.

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЕЙ

Все этапы операции выполняются, как описано выше. Пос-ле низведения нижней челюсти и отсечения сосудисто-нервно-го пучка отсекают от венечного отростка сухожилие височноймышцы, наружной крыловидной мышцы в области мыщелко-вого отростка. После этого приступают к осторожным вывихи-вающим движениям, избегая перелома челюсти и поврежденияопухоли, т. к. это ведет к загрязнению раны опухолевыми клет-ками. Ушивание раны начинают со слизистой оболочки полос-ти рта.

Если показана операция на регионарном лимфатическом ап-парате, то сначала выполняют лимфаденэктомию, а на заключи-тельном этапе в блок удаляемых тканей включают нижнюю че-люсть. Это гарантирует абластичность вмешательства.

Очень важно в послеоперационном периоде удержатьфрагменты челюсти в правильном положении. Для этого ис-пользуют шины Тигерштедта, Вебера с одной или двумя на-

116

клонными плоскостями, реже — шины Ванкевич или Степано-ва, аппарат Рудько.

При резекции фронтального фрагмента нижней челюсти стканями дна полости рта нередко операция начинается с нало-жения трахеостомы. При включении в блок удаляемых тканейчасти языка показано зондовое питание

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Восстановление анатомической целостности нижней челюс-ти, а тем самым функции и внешнего вида - сложный и спор-ный вопрос. Пластика костного дефекта - сложная операция,которая у онкологического больного, ослабленного предшеству-ющим лечением, может закончиться неудачей, т. к. регенератор-ные способности тканей резко снижаются. При злокачественныхопухолях даже после радикально проведённого лечения возмож-ны рецидивы.

Некоторые хирурги прибегают к первичной костной пласти-ке только после резекции небольших опухолей, не выходящих запределы кости, ибо в противном случае невозможно создать хо-рошее воспринимающее ложе для трансплантата.

В качестве удерживающих отломки челюсти в правильномположении имплантатов рекомендуются различные конструк-ции, приближающиеся к форме отсутствующего участка челюс-ти. При этом применяют индифферентные для тканей организмаматериалы: пластмассу, нержавеющую сталь, тантал, Виталий.Следует учитывать, что эти приспособления не всегда обеспечи-вают жесткую фиксацию фрагментов челюсти, могут прорезы-ваться через мягкие ткани. Тогда их необходимо удалить и заме-нить шиной.

Вторичная пластика дефекта после резекции нижней челюс-ти, по рекомендации Пачеса А.И., должна выполняться не ранее,чем через 2 года при отсутствии рецидива и метастазов. Ее осу-ществляют как с помощью консервированного трансплантата(что предпочтительнее, т. к. исключает операцию по заборуаутотрансплантата у ослабленного больного), так и у аутотранс-плантата.

Планируя восстановительные операции у этой группы боль-ных, врач должен тщательно продумать способ фиксации ниж-ней челюсти.

117

ПРОГНОЗ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Результаты лечения злокачественных опухолей нижней челю-сти неудовлетворительны. 5-летнее излечение после комбиниро-ванного и изолированного хирургического лечения наблюдаетсялишь у 20—30% больных. Результаты, полученные после удале-ния сарком, еще хуже, и 5-летнее излечение имеет место менее,чем у 20% больных.

Рецидивы злокачественных опухолей нижней челюсти возни-кают обычно в первые 1—2 года после лечения. К химиотера-пии опухоли этой локализации нечувствительны. Основной при-чиной высокой летальности больных с данной локализациейопухоли является поздняя диагностика и несвоевременное нача-ло лечения.

В случае же излечения больных трудоспособность их, какправило, снижается, но некоторые пациенты получают возмож-ность вернуться к прежней профессии. Такие больные уже че-рез несколько месяцев после выписки из стационара сами ставятвопрос о пластике.

ГЛАВА 8

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Злокачественные новообразования верхней челюсти состав-ляют 2—4% среди других опухолей человека. Несмотря на не-большой удельный вес, абсолютное число таких больных велико.По данным А.И. Пачеса (1983), злокачественные опухоли верх-ней челюсти встречаются практически одинаково часто у муж-чин и женщин, хотя число женщин несколько преобладает. При-мерно 65% пациентов с данным заболеванием регистрируют ввозрасте 50—70 лет. Однако нередко опухоли верхней челюстивстречаются и в более молодом возрасте и даже у детей.

Гистологическая структура злокачественных опухолей верх-ней челюсти разнообразна. По Международной гистологическойклассификации № 19 ВОЗ они делятся на эпителиальные (раки) исоединительнотканные (саркомы).

Среди множества морфологических разновидностей злокаче-ственных опухолей верхней челюсти преобладают эпителиаль-ные опухоли. Рак верхней челюсти, как правило, является вто-ричным поражением верхнечелюстной кости опухолью, рост ко-торой начинается из эпителиального покрова слизистой оболоч-ки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, полостиноса, альвеолярного отростка или твердого неба. При двух пос-ледних локализациях речь, по-существу, идет о раке слизистойоболочки полости рта соответствующей распространенности.Значительно р?же опухоль распространяется на верхнечелюст-ную кость с кожных покровов (1,6%).

Первичное поражение верхней челюсти раковыми опухоля-ми возможно за счет одонтогенных эмбриональных комплексов(островки Маляссе).

Поражение верхней челюсти метастазами злокачественныхопухолей из других органов наблюдается редко.

119

Среди злокачественных опухолей верхней челюсти эпители-ального происхождения, составляющих от 83 до 90%, преоблада-ют плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки,остальные морфологические разновидности этой группы ново-образований достаточно редки.

Злокачественные опухоли верхней челюсти соединительно-тканного происхождения развиваются из костной, хрящевой тка-ней, надкостницы, костного мозга. Среди них преобладают хонд-ро- и остеосаркомы.

К редко-встречающимся злокачественным новообразованиямверхней челюсти относятся лимфо-, ретикулосаркомы, плазмоци-тома, эстезионейробластома.

Согласно сборнику инструкций по вопросам организациионкологической помощи злокачественные опухоли верхней челю-сти рассматриваются по стадиям развития процесса. Классифи-кация TNM для этой локализации разрабатывается.

Стадия 1:небольшая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой од-

ной нз стенок гайморовой пазухи без деструкции кости и регио-нарных метастазов.

Стадия 2:а) опухоль поражает одну или две стенки гайморовой пазухи,

вызывая очаговую деструкцию их костной структуры, но не вы-ходит за пределы пазухи. Регионарных метастазов нет;

б) опухоль той же или меньшей распространенности, но содиночным смещаемым регионарным метастазом на сторонепоражения.

Стадия 3:а) опухоль распространяется на смежные анатомические об-

ласти: глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердоенебо, альвеолярный отросток верхней челюсти с разрушениемкостной структуры. Регионарных метастазов нет;

б) опухоль той же или меньшей распространенности, но смножественными регионарными метастазами на стороне пора-жения или двусторонними.

Стадия 4:а) опухоль прорастает кожу лица, или вторую верхнюю че-

люсть, или носоглотку, или крылонебную ямку, или основаниечерепа. Регионарных метастазов нет;

б) опухоль любой распространенности с несмещаемыми ре-гионарными или отдаленными метастазами.

КЛИНИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Клинические проявления злокачественных новообразованийверхней челюсти многообразны, но не патогномоничны и зави-сят от исходной локализации опухоли, распространенности, фор-мы и направления преимущественного роста, морфологическойструктуры.

Так как эпителиальные злокачественные опухоли исходят изслизистой оболочки верхнечелюстного синуса, то в 1—2 стадияхони, как правило, являются случайной находкой (например, пригайротомиях), ибо опухоли такой распространенности недоступ-ны для визуального наблюдения, симптомы могут напоминатьобычный гайморит, либо вовсе отсутствовать. Это объясняетпреимущественное выявление злокачественных опухолей верхнейчелюсти в III—IV стадиях. У значительной части больных первы-ми симптомами являются боли различного характера в областиверхней челюсти, иррадирующие в голову. Нередко заболеваниепроявляется патологическими изменениями со стороны носовойполости: односторонним затруднением или полным отсутствиемносового дыхания, серозно-гнойными или кровянистыми выделе-ниями. Более редкими первыми симптомами злокачественныхопухолей верхней челюсти являются одностороннее обильноеслезотечение, отек век или мягких тканей лица соответствующейстороны, нарушение кожной чувствительности. Некоторые боль-ные как первый признак заболеваний отмечают уже видимуюпростым глазом опухоль в области верхней челюсти.

Для полной характеристики клинических проявлений злока-чественных опухолей верхней челюсти, точной топической диаг-ностики в 1933 году шведский онколог Онгрен (Ohngren) предло-жил условное деление челюсти на секторы. Оно осуществляетсяпутем проведения воображаемой наклонной плоскости, начина-ющейся от внутреннего угла орбиты и идущей к углу нижнейчелюсти. Получаются два сектора или сегмента: верхнезадний инижнепередний. Вторая плоскость проходит сагиттально черезцентр гайморовой пазухи и делит каждый из предыдущих сег-ментов на латеральную и медиальную части. Таким образом,возникают два латеральных и два медиальных сегмента:

— верхнезадненаружный;— верхнезадневнутренний;

120 121

— нижнепередненаружный;— нижнепередневнутренний.Клинические наблюдения подтверждают целесообразность и

практическую значимость схемы Онгрена, поскольку она позво-ляет достаточно точно определить локализацию опухоли, ибопоражение каждого сегмента характеризуется определеннымиклиническими проявлениями. Правильная оценка симптомов за-болевания позволяет своевременно заподозрить злокачествен-ную опухоль и предпринять необходимые меры. Опасность, тая-щаяся в отсрочке лечебных мероприятий при злокачественныхопухолях верхней челюсти, столь велика, что следует считать оп-равданным во всех неясных и подозрительных случаях прибегатьк всестороннему обследованию больного.

Новообразования верхнезадненаружного сегмента. Основноенаправление роста опухолей этой локализации — крылонебнаяямка и глазница. Новообразования этой группы вызывают ран-ний экзофтальм. При этом глазное яблоко смещается кнутри, по-является диплопия. Затруднение лимфо— и венозного оттока,связанное с прорастанием тканей опухолью, приводит к отекувек, сужению глазной щели на стороне опухолевого поражения.При дальнейшем росте опухоли нарастает асимметрия лица.

При прорастании опухоли в крылонебную и подвисочнуюямки происходит сдавление расположенных здесь венозныхсплетений, что затрудняет отток венозной крови и в конечномсчете приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, ску-ловой области и нижнем веке. Это проявляется в виде хемоза всочетании с экзофтальмом.

По мере распространения в сторону бугра верхней челюстиопухоли этого сегмента вызывают ограничение открывания ртаза счет контрактуры внутренней крыловидной мышцы под влия-нием опухолевой инфильтрации ее волокон и, отчасти, давленияна венечный отросток ветви нижней челюсти. Опухоли верхне-задненаружного сегмента раньше других локализаций могут со-провождаться появлением болей или парестезией в области ин-нервации 2-й ветви тройничного нерва соответствующей сторо-ны. Боли могут иррадиировать в премоляры и моляры верхнейчелюсти. При прорастании евстахиевой трубы возникают боли вобласти уха.

Таким образом, глубокое расположение злокачественныхопухолей данного сегмента под прикрытием таких анатомичес-

122

ких образований, как скуловая кость, бугор верхней челюсти,ветвь нижней челюсти с окружающими ее мышцами, приводитк длительному бессимптомному течению заболевания. Толькопосле разрушения верхней или задней (подвисочной) стенокверхнечелюстной пазухи и начала распада опухоли выявляютсясимптомы, характерные для злокачественного роста.

Новообразования нижнепередненаружного сегмента. Имеюттенденцию к распространению в область височно-нижнечелюст-ного сустава (ВНЧС), подвисочной ямки, полость рта, щеки.Среди первых симптомов опухолей этой локализации следует от-метить боль с иррадиацией в ухо, что обусловлено вовлечениемв процесс II и III ветвей тройничного нерва. В более позднемпериоде вследствие поражения внутренней крыловидной, жева-тельной мышц возникает контрактура. При тенденции к распрос-транению внутрь поражаются боковая стенка глотки, небнаяминдалина. При росте кнаружи появляется асимметрия лица.Прорастание наружной сонной артерии или ее ветвей можетпривести к обильным повторяющимся кровотечениям, одно изкоторых может закончиться летальным исходом.

Злокачественные опухоли данного сегмента длительно себяне проявляют, только после разрушения стенок гайморовой па-зухи обнаруживаются первые симптомы злокачественного рос-та, но они являются поздними.

Новообразования верхнезадневнутреннего сегмента. Опухо-ли этого сегмента имеют тенденцию к распространению в сто-рону клеток решетчатого лабиринта и глазницы (частота пора-жения последней составляет 20—25%). Опухоли данной локали-зации также диагностируются поздно, т.к. располагаются в труд-нодоступной для исследования области. Инфильтруя ткани глаз-ницы, опухоль смещает глазное яблоко кпереди и латерально, ог-раничивая его подвижность. Уже в ранних стадиях заболеваниябольные отмечают появление слезотечения на стороне пораже-ния. Позже в области внутреннего угла глаза появляется припух-лость и гиперемия вследствие вторично развивающегося дакрио-цистита и прорастания опухоли в слезный мешок и слезныепути. На этой стадии острота зрения обычно не изменяется.

При распространении опухоли в сторону носовой полостипоявляются односторонние сначала слизистые, затем слизисто-гнойные или сукровичные выделения из соответствующего но-сового хода, затруднение дыхания. Иногда выделения из носа

123

приобретают зловонный запах. При риноскопии можно увидетькровоточащие, покрытые гнойным налетом, опухолевые массы,напоминающие грануляции, расположенные в верхнем отделеносовой полости. Иногда из анамнеза удается выяснить, что пер-вым проявлением болезни было извращение или исчезновениеобоняния, что связано с поражением рецепторного аппаратаобонятельного нерва. Присоединяются головные боли.

Если опухоль переходит на решетчатый лабиринт, то воз-можно развитие экзофтальма разной степени с атрофией зри-тельного нерва и понижением остроты зрения. Часто больныхбеспокоят боли в зоне иннервации П-й ветви тройничного не-рва. Может возникнуть нарушение кожной чувствительности вобласти щеки.

Если опухоль имеет тенденцию к распространению в об-ласть носоглотки, то оттуда она часто прорастает в тело основ-ной кости. Для этой стадии характерны боли с иррадиацией в ви-сок. Дальнейшее развитие опухолевого процесса может привес-ти к прорастанию в полость черепа с появлением признаков по-ражения ряда черепных нервов (II, III, IV, V, VI). Появляются дип-лопия, снижение остроты зрения, невралгические боли в над-бровной области, отсутствует рефлекс роговицы.

Новообразования нижнепередневнутреннего сегмента. Ха-рактерно распространение новообразования в полость носа со-ответствующей стороны, а также на переднюю стенку гайморо-вой пазухи и альвеолярный отросток верхней челюсти. Опухолиэтой локализации диагностируются сравнительно рано. Посте-пенно разрушая альвеол'ярный отросток, твердое небо, пере-днюю стенку гайморовой пазухи опухоль прорастает слизистуюоболочку. Деструкция кости ведет к постепенному расшатыва-нию и выпадению часто интактных зубов. Вовлечение в опухо-левый процесс нервных окончаний альвеолярных отростков при-водит к возникновению постепенно нарастающих болей в зубахи челюсти. Разрушение кровеносных сосудов вызывает кровото-чивость десен. Альвеолярный отросток деформируется, стано-вится утолщенным, как бы раздутым. Из лунок выпавших илиудаленных зубов выбухает опухолевая ткань, обильно кровоточа-щая и напоминающая грануляционную. При распространении:опухолевого процесса на переднюю стенку гайморовой пазухипроисходит сглаживание носогубной складки, появляется про-грессирующая асимметрия лица.

124

При прорастании в носовую полость возникает затруднениеили полное отсутствие (одностороннее) носового дыхания, появ-ляются кровянистые или с примесью гноя выделения с неприят-ным запахом, но обоняние при этом не нарушается.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для удобства все многообразие симптомов злокачественныхопухолей верхней челюсти можно сгруппировать как глазные,носовые и зубные.

Ведущим симптомом опухолей этой локализации являютсяболи. При первичном поражении гайморовой пазухи они возни-кают почти одновременно с обнаружением новообразованияили на 1—6 месяцев предшествуют появлению визуальных при-знаков опухоли. Они носят самый разнообразный характер, ир-радиируют в различные области головы. Интенсивность и харак-тер болей зависят от вида и локализации опухоли, распростра-ненности процесса. При ограниченном опухолевом поражениипреобладают постоянные тупые боли в области верхней челюс-ти, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклонеголовы, вследствие прилива крови и повышения давления на не-рвные стволы. По мере распространения опухоли в сторону аль-веолярного отростка верхней челюсти возникают зубные боли сиррадиацией в область виска и ВНЧС. В поздних стадиях присое-диняются мучительные постоянные головные боли.

Возникновение зубной боли часто приводит к диагностичес-ким ошибкам и вмешательствам на интактных зубах, что не уст-раняет болей.

При саркомах верхней челюсти наблюдаются боли самогоразного характера: тупые, ноющие, сверлящие. Иррадиация ихта же, что и при раке.

Применение тепловых процедур, а также физиолечения ве-дет к усилению болей и ускорению опухолевого роста.

Постоянство болей при злокачественных новообразованияхверхней челюсти — характерный признак, отличающий их отвоспалительных процессов.

125

Носовые симптомы. У большинства больных по мере ростазлокачественной опухоли наблюдается односторонее прогресси-рующее затруднение дыхания вплоть до полного его отсутствия.Появляются выделения различного характера: слизистые, кровя-нистые, зловонно-гнойные. В ранних стадиях наблюдается реак-тивное воспаление слизистой оболочки гайморовой полостивокруг очага опухолевого роста, что приводит к раздражению игиперсекреции эпителия слизистой оболочки. Слизистое про-зрачное отделяемое из гайморовой полости через естественноеотверстие в среднем носовом ходу поступает в носовую по-лость. Больные, как правило, считают, что это результат просту-ды, и не обращаются к врачу, применяя сосудосуживающие кап-ли в нос, тепловые процедуры в домашних условиях. В дальней-шем секрет приобретает гнойный характер вследствие присоеди-нения вторичной инфекции. Гнилостные выделения с примесьюкрови свидетельствуют о далеко зашедшем процессе, сопровож-дающемся распадом опухоли.

Замечено, что зловонное гнойное отделяемое из носа боль-ше характерно для рака, а гнилостное с прожилками кровидля саркомы верхней челюсти.

З а т р у д н е н и е н о с о в о г о д ы х а н и я . Возникает вслед-ствие того, что опухоль, полностью заполнив гайморову пазуху,смещает ее медиальную стенку в сторону перегородки носа, а вболее поздних стадиях прорастает медиальную стенку гайморо-вой пазухи, заполняет средний и нижний носовые ходы, смеща-ет, а затем прорастает перегородку носа. На этой стадии кромеобильных слизистых выделений появляются носовые кровотече-ния из разрастающейся опухолевой ткани. Опухолевые массы,выполнив носовые ходы, выбухают из носового отверстия. В по-здних стадиях заболевания нос смещается в здоровую сторону.

З а т р у д н е н и е о т к р ы в а н и я р т а . Контрактура редконаблюдается в ранних стадиях опухолевого процесса в областиверхней челюсти. Появление этого симптома связано с прораста-нием опухоли в крыловидные, жевательную или височную мыш-цы, т.е., когда опухоль уже вышла за пределы гайморовой пазухи.Этот симптом характерен для локализаций опухолей в задних от-делах синуса вблизи ВНЧС. При прорастании сустава опухолью|сначала в нем возникает реактивное воспаление, а потом опухольнепосредственно врастает в него. Кроме контрактуры наблюдают-ся боли в суставе, усиливающиеся во время еды и разговора.

126

Офтальмологические симптомы. Патологические измене-ния в области век, глазницы и глазного яблока нередко свиде-тельствуют о наличии злокачественной опухоли верхней челюс-ти. Наблюдается: одностороннее слезотечение, отек век и суже-ние глазной щели, экзофтальм или смещение глазного яблока вразличных напрвлениях, ограничение его подвижности, дипло-пия, снижение остроты зрения.

Отек век — возникает в результате распространения опу-холи в глазницу. В связи со сдавлением путей оттока крови илимфы возникает лимфостаз. Отек может возникать вследствиевоспалительных изменений реактивного характера в соседнихмягких тканей. Отек нижнего века вызывает сужение глазнойщели и смещение ее кверху. При распространении опухоли всторону носослезного канала наблюдается одностороннееобильное слезотечение.

При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контурыее нижней стенки. Орбитальный край сначала становится плот-ным, бугристым, в дальнейшем появляются участки размягче-ния. Почти одновременно нарастает отек орбитальной клетчатки,развивается гнойный конъюнктивит. Иногда злокачественные опу-холи гайморовой пазухи сначала переходят на решетчатый лаби-ринт, а затем прорастают в орбиту, что ведет к смещению глазно-го яблока. Направление смещения зависит от локализации и пре-имущественного направления роста опухоли. При саркомах сме-щение глазного яблока наблюдается раньше, чем при раке.

Ранние стадии э к з о ф т а л ь м а обычно обнаруживается несамим больным, а окружающими. Резко выраженный экзофтальмприводит к нарушению смыкания век. Смещение глазного яблокав ту или иную сторону вызывает диплопию. При прямом экзоф-тальме диплопия не возникает. При разрушении нижней стенкиорбиты формируется энофтальм (западение глазного яблока).

Если злокачественная опухоль врастает в двигательные мыш-цы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности,расстройство зрения. Опухолевая инфильтрация глазного яблокаили зрительного нерва ведет сначала к частичной, а затем и пол-ной утрате зрения.

Метастазирование злокачественных опухолей верхнейчелюсти осуществляется в основном лимфогенным путем. Присаркомах возможен гематогенный путь распространения. Оттоклимфы от придаточных пазух носа и верхней челюсти осуществ-

127

ляется в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфоузлы. Изпередних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфоузлы.

Регионарное метастазирование злокачественных опухолейверхней челюсти — достаточно редкое явление. При верхневнут-ренней локализации рака оно наблюдалось в 7,3%, нижней — в14,9% (Пачес А.И., 1983). По данным Ю.И. Воробьева, частотарегионарного метастазирования опухолей этой локализации со-ставляет в целом 21,4%, причем, малодифференцированные инедифференцированные формы рака метастазируют чаще, чемдифференцированные формы плоскоклеточного рака.

Отдаленные метастазы наблюдаются от 3,4 до 9%.Общее состояние больных при злокачественных опухолях

верхней челюсти в ранних стадиях может не нарушаться. Но впериоде визуализации опухоли обычно отмечается прогресси-рующее уменьшение массы тела. Это бывает выражено в раз-ной степени и зависит не только от стадии опухолевого процес-са, но и локализации, темпов роста и распространения. Так, припоявлении ранней контрактуры, болей в области ВНЧС, похуде-ние начинается раньше и носит алиментарный характер вслед-ствие затруднения приема пищи. В периоде распада опухоли иприсоединения вторичной инфекции у больных возникают сим-птомы анемии вследствие интоксикации из распадающейся опу-холи, а также повторных кровотечений. Одновременно с пони-жением процентного содержания гемоглобина прогрессивноуменьшается количество эритроцитов, увеличивается количестволейкоцитов, резко ускоряется СОЭ.

В поздних стадиях заболевания отмечается анизо- и пойкило-цитоз. В формуле периферической крови, как правило, нет рез-ких сдвигов, лишь иногда бывает некоторое уменьшение лимфо-цитов и увеличение палочко-ядерных лейкоцитов.

Кожные покровы больных характеризуются нарастающей блед-ностью. В поздних стадиях кожа становится землисто-серой с жел-тушным оттенком. Многие больные жалуются на общую слабость,утомляемость, резкое понижение аппетита, трудоспособности.

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Диагностика, особенно ранняя (I—II ст.) злокачественныхопухолей верхней челюсти, в результате вышеописанных особен-

128

ностей (глубокое расположение, недоступность для исследова-ния, отсутствие характерных симптомов, поздняя обращаемость,неправильная интерпретация врачом имеющихся на момент об-ращения симптомов) исключительно трудна. Этим и объясняет-ся тот факт, что в лечебных учреждениях находятся обычнобольные с III—IV стадиями злокачественных опухолей даннойлокализации. Более чем у 80% больных правильный клиничес-кий диагноз был поставлен лишь спустя 6—8 месяцев после по-явления первых клинических симптомов. Только 20% больныхлечение было начато спустя 1—2 месяца после появления симп-томов заболевания. Несвоевременная диагностика злокачествен-ных новообразований верхней челюсти приводит к тяжелым по-следствиям, ибо только у 20% пациентов возможно осуществле-ние радикального лечения.

Принцип применения различных диагностических приемовпри подозрении на злокачественную опухоль верхней челюстисостоит в их комплексности, целенаправленности и последова-тельности с учетом клинических проявлений заболевания.

Комплексное исследование больного злокачественной опу-холью челюсти заключается в:

— тщательном анализе анамнестических данных;— объективном исследовании;— инструментальном обследовании;— рентгенологическом обследовании;— морфологической верификации диагноза (биопсия, цито-

логическое исследование).Правильно собранный и проанализированный анамнез име-

ет огромное значение. Злокачественные опухоли верхней челюс-ти не имеют острого начала, что отличает их от воспалительныхпроцессов, но они могут возникать на фоне длительно текущиххронических воспалительных заболеваний (например, гаймори-тов). Необходимо выяснить время и последовательность появле-ния различных симптомов.

Осмотр больного проводят, тщательно соблюдая последова-тельность, чтобы не пропустить ни одного симптома (асиммет-рия лица, величина глазных щелей, смещение глазного яблока,наличие функциональных нарушений и т.д.).

Из инструментальных методов диагностики применяют диа-фаноскопию — просвечивание гайморовой пазухи электричес-кой лампочкой, помещенной в носоглотке или полости рта. Ис-

129

следование должно проводиться в темном помещении. Интен-сивность затемнения при злокачественной опухоли и воспали-тельном процессе гайморовой пазухи различна. Визуально мож-но установить, какая часть полости выполнена опухолью.

Риноскопия — позволяет установить причины повторныхносовых кровотечений, слизистых и гнойных выделений из носа,затруднения носового дыхания.

При п е р е д н е й р и н о с к о п и и , проводимой при помо-щи носового зеркала, определяются смещение медиальной стен-ки гайморовой пазухи, состояние слизистой оболочки носа, опу-холевые разрастания. При этом наличие плотных изъязвленныхопухолевых масс, покрытых грязно-серым налетом с серозно-гнойным или сукровичным отделяемым в большей степени сви-детельствует о раковой опухоли. Разрастания более мягкой кон-систенции розового или красного цвета характерны для сарко-мы. При передней риноскопии можно выполнить биопсию опу-холи, пунктировать гайморову пазуху для получения материаладля цитологического исследования, ввести контрастное веществов гайморову пазуху.

При з а д н е й р и н о с к о п и и , помимо определения видаопухоли можно определить степень распространения ее в зад-ние отделы, что иногда дает основание для отказа от операцииили вызывает необходимость изменения ее объема. Можно об-наружить признаки метастазирования опухоли по выбуханиюбоковой или задней стенки глотки соответствующей стороны(ретрофарингеальные лимфоузлы).

Аускультация гайморовых полостей. Если она не изменена,то слышен равномерный амфорический шум. При утолщениислизистой оболочки слышен более глухой шум, наконец, при по-явлении в гайморовой полости гноя или опухоли никаких шумовпрослушать не удается.

Перкуссия. Легкое постукивание шпателем по зубам со сто-роны предполагаемой опухоли может выявить их болезненность.Это особенно подозрительно, если зубы интактны. Постукива-ние по орбитальному краю или скуловой кости также можетбыть болезненным.

Пальпация. Большое диагностическое значение имеет иссле-дование консистенции, протяженности, болезненности новооб-разования. Пальпаторное исследование зон регионарного мета-стазирования позволяет обнаружить увеличение регионарных

130

лимфоузлов. Если они плотные, безболезненные, спаянные меж-ду собой и окружающими тканями, то это свидетельствует о ме-тастатическом поражении.

Рентгенодиагностика — один из основных методов распоз-навания злокачественных опухолей верхней челюсти. Недостатокэтого метода в том, что на ранних стадиях развития опухоли онне позволяет уверенно поставить диагноз из-за отсутствия харак-терных симптомов. Исследование начинается с обзорных сним-ков в носоподбородочной, носолобной проекциях, когда лоб икончик носа или подбородок соприкасаются с кассетой. Затемвыполняется снимок в строго боковой проекции, когда средин-ная сагиттальная линия проходит параллельно кассете, полуакси-альной проекции. При локализации опухоли вблизи альвеоляр-ного отростка показаны внутриротовые снимки соответствую-щей группы зубов и альвеолярного отростка.

Томография верхней челюсти имеет большое диагностичес-кое значение из-за сложности архитектоники этой кости. Она по-зволяет уточнить локализацию, распространенность, направлен-ность опухолевого роста.

Большую диагностическую ценность представляют рентгено-граммы с контрастным веществом. Чаще применяется йодоли-пол, который вводится в гайморову пазуху после прокола ее ме-диальной стенки в нижнем носовом ходу. Ценные данные мож-но выявить на панорамных рентгенограммах, позволяющих де-тально изучить костную структуру всех стенок синуса.

Новообразования верхней челюсти имеют в рентгеновскомизображении ряд особенностей. Так, доброкачественные мед-ленно растущие опухоли имеют преимущественно правильнуюформу, четкие границы и равномерный рисунок. Они не нару-шают структуру окружающей кости, а лишь истончают ее. Зло-качественные опухоли, характеризующиеся более быстрым рос-том, прогрессивно разрушают кость. Границы такой опухоли не-четкие, контуры неровные, как бы изъеденные. Дефект костнойткани имеет неправильную форму, костный рисунок, как прави-ло, отсутствует. На томограммах, благодаря устранению взаимо-наслаивающихся теней, удается уточнить локализацию, форму,размеры опухоли, степень ее распространения. Особую цен-ность метод имеет при поражении задней стенки гайморовойпазухи, когда возможно распространение ее на основание чере-па. На обычных снимках этого выявить не удается.

131

При контрастной рентгенографии можно определить дефектнаполнения, соответствующий локализации и размерам опухоли.

Радионуклидная диагностика. Имеет определенную цен-ность при подозрении на злокачественную опухоль верхней че-люсти. Обычно применяют радиоактивные изотопы, накаплива-ющиеся в костной ткани, например.радиоактивный стронций,фосфор. Первый применять выгоднее, так как он является гам-ма-излучателем, и исследование проводят с помощью наружнойиндикации. Для радиометрии и сканирования при использова-нии радиоактивного фосфора (альфа-излучатель) необходимосделать прокол гайморовой пазухи для непосредственного под-ведения счетчика к опухоли. При злокачественных опухолях вер-хней челюсти превалирует накопление радиоактивного изотопапо сравнению с доброкачественными почти в три раза.

Компьютерная томография дает возможность обнаружить зло-качественную опухоль, когда ее размеры не превышают 3—5 мм.Кроме того, метод дает пространственное представление о ново-образовании.

В стадии разработки находится визуальная диагностика опу-холей верхней челюсти с помощью волоконной оптики. В ВОНЦАМН РФ для этой цели применяют аппарат японской фирмы"Олимпас".

Тепловизионный метод (термография) позволяет выявитьзоны повышенной светимости или "теплые" участки, соответ-ствующие опухолевому поражению. Однако метод не позволяетуверенно дифференцировать поражения верхней челюсти раз-личной этиологии.

Морфологическая диагностика — обязательный этап обсле-дования больного с подозрением на опухоль верхней челюсти.Различают биопсию и цитологическое исследование. Для полу-чения материала с целью его гистологического исследования не-обходимо выполнить диагностическую гайморотомию. Техникаоперации такая же, как при обычной гайморотомии. Достоин-ство связано с визуальным контролем. Ревизия гайморовой па-зухи позволяет определить расположение, распространенностьопухоли, а также наиболее характерный участое ее, откуда сле-дует взять материал. Для цитологического исследования необхо-димо сделать прокол гайморовой полости, промыть пазуху физ-раствором, а затем исследовать промывные воды. Недостаток —не всегда в промывных водах оказываются характерные для зло-

132

качественной опухоли клетки. Расчет на попадание пункционнойиглы в опухоль и забор материала непосредственно в просветиглы также может не оправдаться, так как манипуляция выпол-няется вслепую. Можно не попасть иглой в опухоль или попастьв участок, где идут процессы распада. В любом случае, при на-личии клиники новообразования и отрицательном цитологичес-ком заключении, следует выполнить диагностическую гайморо-томию и гистологическое исследование материала.

Дифференциальная диагностика злокачественных новообра-зований верхней челюсти должна проводиться с хроническимигайморитами, остеомиелитами верхней челюсти, скуловой кости,ринитами, отитами, невритом и невралгией И-ветви тройничногонерва, пародонтитом, пульпитами и периодонтитами, одонтоген-ными кистами, амелобластомой, эпулидами, фибромой, фиброз-ной остеодисплазией, сифилисом, актиномикозом, туберкулезом.

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти являет-ся сложной проблемой по нескольким причинам:

— сложность анатомического строения;— близость к жизненно-важным органам;— запущенность опухолей;— функциональные и косметические дефекты после операций.Наибольшее признание получил комбинированный метод

лечения по схеме: лучевая терапия + операция.По мнению Пачеса А.И., основным в лечении злокачествен-

ных опухолей верхней челюсти должно быть стремление макси-мально подавить биологическую активность опухоли до опера-ции, а затем радикально ее удалить. С этой целью на первом эта-пе проводят дистанционную гамма-терапию, используя при этомпереднее и наружно-боковое поля. Разовая доза 2 Гр (200 рад),суммарная очаговая (на курс) — 40 Гр (4 000 рад). При пораже-нии опухолью нижних сегментов гайморовой пазухи глаз защи-щают свинцовой пластинкой. При поражении верхних сегментовв зону облучения включают и орбиту соответствующей стороны.

При запущенных формах злокачественных опухолей верхнейчелюсти лучевое лечение применяется с паллиативной целью.Если опухоль находится в стадии распада, применение лучевой

133

терапии нецелесообразно из-за опасности кровотечения. В этихслучаях показано симптоматическое лечение.

Следует помнить, что из всех разновидностей сарком чув-ствительны к облучению только три вида: саркома Юинга, рети-кулосаркома и гемангиоэндотелиома.

Второй (хирургический) этап лечения больного осуществля-ется через 4—5 недель после окончания курса лучевой терапии,когда стихнут явления радиоэпителиита. Рак или саркома верхнейчелюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольшихпоражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бываетчрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция.Операции выполняются двумя способами: кровавым, когда при-меняется обычный скальпель, и электрохирургическим. Анато-мические особенности верхней челюсти таковы, что абластич-ное удаление опухоли без удаления всей верхней челюсти с со-ответствующей стороны практически невозможно. При прорас-тании опухоли за пределы органа в объем удаляемых тканей попоказаниям включают содержимое глазницы, решетчатый лаби-ринт, а при поражении мягких тканей щеки — иссекают их вмес-те с кожным покровом, отступя от предполагаемых границ опу-холи на 1,5—2.0 см. При наличии регионарных метастазов вплан радикального хирургического лечения включают лимфаде-нэктомию соответствующего типа, чаще фасциально-футлярнуюэксцизию.

Резекция верхней челюсти проводится под эндотрахеальнымнаркозом. Операции должна предшествовать перевязка наруж-ной сонной артерии в типичном месте — между верхней щито-видной и язычной артериями.

ТЕХНИКА ТИПИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Типичная резекция верхней челюсти выполняется при рас-пространенности опухоли, соответствующей II—III стадиям.Больной при этом должен лежать на спине с повернутой голо-вой в сторону, противоположную пораженной. Применяетсяоперативный доступ по Кохеру-Веберу: разрез ведут через сере-дину верхней губы вертикально вверх до основания перегородкиноса, огибая его крыло, и далее по носо-губной складке до внут-реннего угла глаза. Затем разрез продолжают по нижнему векувдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружногоугла глаза. Разрез по нижнему веку проводят, когда содержимое

134

орбиты не подлежит удалению. Такой разрез, предложенныйКюстером, предотвращает лимфостаз в нижнем веке, которыйнеизбежен при рассечении тканей по нижнеглазничному краю(Вебер), послеоперационный рубец незаметен.

Глубина разреза вдоль ресничного края должна быть такой,чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза безклетчатки. Для предохранения глазного яблока в нижний сводконъюнктивального мешка вводят лопатку Буяльского. Далеерассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от уз-дечки верхней губы до верхнечелюстного бугра и скальпелемотделяют от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе смимическими мышцами. Обнажив переднюю поверхность верх-ней челюсти, рассекают скуловую кость так, чтобы сохранилсялатеральный отдел нижнеглазничного края. Для этого можно ис-пользовать кусачки Пистона. Рассекают лобный отросток верх-ней челюсти. Верхняя челюсть остается связанной небным отро-стком с одноименной костью противоположной стороны, со-шником, а в заднем отделе — с крыловидными отростками ос-новной кости. Рассечению небного отростка верхней челюстипредшествуют удаление центрального резца на стороне пораже-ния, рассечение слизистой оболочки неба от бугра верхней че-люсти по границе мягкого и твердого неба, по средней линиитвердого неба до лунки удаленного центрального резца. Остео-томом проводят рассечение кости по шву твердого неба, затемразъединяют верхнечелюстной бугор и крыловидные отросткиосновной кости. После этого левой рукой производят вывихива-ние верхней челюсти, а правой с помощью ножниц отсекаютмягкие ткани, на которых может удерживаться челюсть. Особен-ностью резекции верхней челюсти является значительная крово-потеря, даже после перевязки наружной сонной артерии, поэто-му от хирурга требуется четкость и быстрота выполнения всехэтапов операции. Во время вмешательства необходимо перели-вание крови. Обычно для этой цели требуется 250—500 мл одно-группной крови, которую надо заготовить заранее. Удаленнуюопухоль тщательно осматривают и отправляют на гистологичес-кое исследование. Обширный дефект, образовавшийся в полостирта после резекции верхней челюсти, промывают антисептика-ми, проводят гемостаз. Дефект тампонируют йодоформнымтампоном и фиксируют изготовленную накануне операции за-щитную пластмассовую пластинку. Кожно-жировой лоскут щеки

135

возвращают на место и края раны сшивают полиамидной нитьюи кетгутом. Накладывают асептическую повязку. В послеопера-ционном периоде необходимы профилактика пневмонии, уход заполостью рта, рациональное питание больного. Уже на следую-щий после операции день больным разрешают садиться в посте-ли, на третьи сутки — ходить по палате. Ежедневно врач долженпромывать антисептиками рану в полости рта. Кормление боль-ного осуществляется с помощью поильника жидкой или кашице-образной пищей в небольших количествах (350 г), но часто (6—8раз в сутки). Первая смена тампона под защитной пластинкойпроводится через 6—8 дней. Частая смена тампона препятствуетэпителизации раны. Через 2 недели тампон убирают.

Некоторые хирурги используют свободный расщепленныйкожный трансплантат для покрытия раневой поверхности. Дляего адаптации также применяют йодоформный тампон под за-щитной пластинкой.

Если в процессе резекции верхней челюсти требуется удалитьнижнюю стенку орбиты, то для предотвращения опускания содер-жимого орбиты, делают пластику дна глазницы фрагментом ви-сочной мышцы на питающей ножке. Повернутый на 90° мышеч-ный лоскут фиксируют к тканям у внутреннего угла глаза.

При прорастании опухоли в орбиту выполняется резекцияверхней челюсти с энуклеацией глаза. Для этого содержимоеорбиты удаляют в едином блоке с пораженной опухолью верхнейчелюстью.

Электрохирургический метод резекции верхней челюстиподробно разработан Б.А. Рудявским (1949). Этот метод препят-ствует обсеменению раны опухолевыми клетками, т.е. абласти-чен, позволяет уменьшить кровопотерю, удалить новообразова-ния больших размеров. Техника электрорезекции верхней челюс-ти следующая. После обнажения верхней челюсти производитсваривание кости и опухоли. Для этого берется электрод с пло-щадкой максимальной величины, ставится на смоченную изото-ническим раствором хлорида натрия марлевую салфетку, сло-женную в несколько слоев. Проваренную кость и опухолевуюткань срезают электропетлей и удаляют щипцами до тканей, изкоторых начинается легкое кровотечение. Затем вновь следуетэлектрокоагуляция, и так слой за слоем до здоровых тканей. Вконце операции раневая поверхность подвергается поверхност-ной коагуляции. Для предотвращения гниения и инфицирования

136

коагулированных тканей их рекомендуется обработать перманга-натом калия. Следует отметить, что электрохирургическим спосо-бом можно удалить весьма распространенные злокачественныеопухоли, что обычным методом сделать не представляется воз-можным. Послеоперационное ведение больного не отличается отописанного выше.

ПРОГНОЗ

Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюстиплохой. При изолированной лучевой терапии у больных, отказав-шихся от операции, 5-летняя выживаемость составила 18,1% (III—IV ст.). Изолированный хирургический метод приводит к 5-летнейвыживаемости 18—35% больных, комбинированное лечение —49%. Отсюда следует, что комбинированный метод лечения наибо-лее эффективен. Лучевой и химиотерапевтический методы лече-ния дают кратковременный эффект и поэтому малорезультативны.Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный. Многиехирурги считают операцию у таких больных бессмысленной, темне менее некоторые клиницисты (Пачес А.И.), обнаружив реци-див, немедленно приступают к комбинированному лечению. Реци-дивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбини-рованного лечения наблюдаются у 30—60% больных.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При ликвидации обширных дефектов, возникающих послерадикального удаления злокачественных опухолей верхней челю-сти, широкое распространение получил ортопедический способ,при котором функциональные и косметические дефекты устра-няются в сравнительно короткие сроки.

Эти методы описаны в работах И.М. Оксмана (1967), В.Ю.Курляндского (1969). В настоящее время применяют трехэтап-ную методику протезирования:

1 этап — перед операцией изготавливают непосредствен-ный протез — защитную пластинку, которую фиксируют к зу-бам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после оконча-ния операции. Эта пластинка выполняет роль своеобразной по-вязки в полости рта, предохраняя рану от загрязнения и травм.

137

2 этап — на 10—15 сутки после резекции верхней челюстиизготавливают формирующий протез. Задача этого этапа —улучшить жевание, глотание, дикцию, предупредить развитиерубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующейчасти постоянного протеза.

3 этап — на 30-е сутки изготавливают окончательный про-тез. Задачи третьего этапа протезирования — восстановить утра-ченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохра-нить по возможности нормальный внешний вид больного.

Особенностью протезирования пациентов, перенесших резек-цию верхней челюсти, является односторонняя фиксация протеза.

Если резекция челюсти выполнена с удалением покровныхтканей лица, то для устранения такого грубого изъяна на первомэтапе можно использовать эктопротез. Материал для протезадолжен быть легким, прочным, хорошо имитировать кожу. Раз-дражение и воспаление кожи лица возникают при неправильнойподгонке протеза, что влечет за собой чрезмерное давление наткани и трение. Края протеза должны быть гладкими. После-ре-зекции верхней челюсти с экзентерацией глазницы ортопедичес-кое лечение начинают с устранения дефекта верхней челюсти.После этого совместно с окулистом решаются вопросы подго-товки ложа для глазного протеза и изготовления последнего. Воз-можна пластика филатовским стеблем.

После резекции верхней челюсти больного необходимо на-править в бюро медико-социальной экспертизы

ГЛАВА 9

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Метастазирование — отличительное свойство злокаче-ственных новообразований и основной способ распространенияклеток злокачественной опухоли путём отделения их от основно-го очага (первичной опухоли).

В результате метастазирования образуются новые очагиопухолевого роста — метастазы (от греческ. meta — середина,stasis — положение). Морфологически метастазы, или вторич-ные опухоли, идентичны первичным.

Различают следующие пути метастазирования:1 — лимфогенный; 2 — гематогенный; 3 — имплатационный.Процесс метастазирования протекает поэтапно:— отделение клеток злокачественной опухоли от первичного

очага и проникновение их в лимфатические или кровеносныесосуды;

— передвижение отдельных клеток или их комплексов по со-судам;

— задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов зло-качественной опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост иразмножение их, т.е. собственно формирование метастазов.

Общей закономерностью является преобладание лимфоген-ного пути метастазирования злокачественных эпителиальныхопухолей (раков) и гематогенного пути распространения неэпи-телиальных злокачественных новообразований (сарком). Мета-стазирование может осуществляться ортоградным и ретроград-

. ным путями. При блокаде ортоградных путей возможно появле-ние метастазов на путях окольного лимфообращения. Возможны

139

контралатеральные метастазы при опухолях, переходящих засреднюю линию. Их возникновение объясняется наличием боль-шого количества сосудистых анастомозов, что нередко служитпричиной перекрёстного метастазирования. Нередко возникаютдвусторонние метастазы.

Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и

отдалёнными.В н у т р и о р г а н н ы е м е т а с т а з ы — э т о отшнуровавшие-

ся клетки злокачественной опухоли, давшие вторичный рост втканях того же органа, где имеется первичная опухоль. Такойвид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём.

Р е г и о н а р н ы м и — называются метастазы, обнаруживае-мые в лимфатических узлах, ближайших к органу, пораженномузлокачественной опухолью. В поздних стадиях заболевания воз-никают о т д а л ё н н ы е м е т а с т а з ы . Они могут быть обнаруже-ны в лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щи-товидной железе, головном мозге. Развитие отдалённых метаста-зов свидетельствует о генерализации опухолевого процесса. •

Метастазирование — своеобразная биологическая реакцияорганизма (Огнев В.В.). Процесс образования метастазов рас-сматривается как проявление индивидуально различной реактив-ности организма и зависит от множества факторов: длительнос-ти существования первичной опухоли и её размеров (так, при-нято считать, что carcinoma in situ не даёт метастазов), гистоло-гической структуры, анатомических и функциональных особен-ностей пораженного органа, условий крово— и лимфообраще-ния, возраста больного, иммунологического статуса, гормональ-ного баланса и др. В целом склонность давать метастазы являет-ся признаком более злокачественного течения опухоли, ставшейболее автономной. Частота метастазирования низкодифференци-рованных злокачественных опухолей выше, чем высокодиффе-ренцированных.

В настоящее время метастазирование злокачественных ново-образований однозначно рассматривается не как простой меха-нический процесс переноса злокачественных клеток, а как слож-ный, во многом неясный биологический процесс. В нём боль-шое значение придаётся карцинемии (появление клеток злокаче-ственной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связы-вают со способностью опухолевых клеток отделяться от первич-ного опухолевого узла. Не вызывает сомнения, что чем дольше

существует в организме злокачественная опухоль, тем вероятнеепоявление метастазов. Это может быть следствием возрастаниямассы и площади поверхности новообразования. Чем большеэти параметры, тем выше вероятность отделения и миграцииклеток и их комплексов. Однако существуют и исключения изэтого правила: при небольших размерах первичной опухоли (Т1)может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная дис-семинация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко за-шедших новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначалеклинически проявляются метастазы, и лишь спустя нескольколет — первичная опухоль.

Иммунология метастазирования. Различают две связанныемежду собой формы иммунного ответа организма на опухоль:клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет характеризу-ется накоплением сенсибилизированных к новообразованиюлимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуютв синергизме с клеточными, в других — ослабляют клеточныйиммунитет. Схема взаимодействия этих двух факторов следую-щая: Т-лимфоциты (киллеры) соединяются с опухолевыми клет-ками и способствуют их отторжению. Другая группа Т-лимфо-цитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов,продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно,обеспечивающих специфический противоопухолевый иммунитет.

Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размноже-нию попавших в них опухолевых клеток и последние погибают.Постепенно защитный потенциал лимфоузлов снижается и, в ко-нечном итоге, истощается. Клетки злокачественной опухоли, по-павшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются,давая начало лимфогенным метастазам.

Лимфатическим узлам приписывают две функции: механи-ческую барьерную и иммунологическую. Естественно, возни-кает вопрос: не снижается ли способность организма больногопротивостоять возникновению метастазов, если выполняетсяпрофилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До на-стоящего времени нет однозначного ответа на этот вопрос. Поданным сторонников профилактической лимфаденэктомии от-далённые результаты лечения больных улучшаются на 50%.Противники превентивных операций на путях регионарноголимфооттока считают, что эти операции провоцируют метаста-зирование. Окончательное решение этой проблемы будет воз-

140 141

можно, как только найдут способ объективной диагностики суб-клинических метастазов.

Гематогенное метастазирование. Опухолевые клетки попада-ют в ток крови путём инвазии кровеносных сосудов стромыпервичной опухоли, а также через грудной лимфатический про-ток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических узлах. Экс-периментально доказано, что опухолевые эмболы в кровенос-ных сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким по-тенциалом к пролиферации и повреждению эндотелия сосудов,поэтому они более опасны, чем свободно циркулирующие вкрови опухолевые клетки. Большинство свободно циркулирую-щих в крови опухолевых клеток погибает под действием проти-воопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При поврежде-нии иммунной системы незначительная часть этих клеток нахо-дит условия размножения и даёт начало метастазам.

Установлен интересный факт участия внутрисосудистогосвёртывания крови в процессе гематогенного метастазирования.Циркулирующие в крови опухолевые клетки легче прикрепляют-ся к сосудистой стенке капилляров, если находятся в составемикротромбов. Образованию таких тромбов способствует высо-кая тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фикси-руясь с помощью микротромбов к стенке капилляров, опухоле-вые клетки пролиферируют, давая начало метастазам. Фибрин,окутывающий опухолевые клетки, защищает их от лимфоцитов,макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой дляизучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов.Было обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у эк-спериментальных животных. Однако не все антикоагулянты давалиподобный эффект, поэтому пока невозможно сделать однознач-ный вывод об их роли в процессе метастазирования.

О противометастатической сопротивляемости организма.При специальном поиске опухолевых клеток в циркулирующейкрови, обнаружить их удаётся далеко не всегда. Может сложить-ся впечатление, что карцинемия — редкое явление в опухолевомпроцессе. Однако биологические методы её изучения (перевив-ки опухоли кровью онкологических больных) свидетельствуют отом, что карцинемия — закономерное явление при злокаче-ственных опухолях. Вызывает удивление, что метастазы возника-ют гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Отсюда сле-дует, что несмотря на рост первичной опухоли, опухолевые

142

клетки, отделившиеся от неё и попавшие в кровь, погибают. Кли-ницистам хорошо известны факты отсутствия метастазов даже вфинальной стадии заболевания, что подтверждается даннымиаутопсии. Это позволяет говорить о противометастатической со-противляемости организма. В этом процессе до сих пор многонеясного.

Некоторые опухоли растут как бы циклами, когда периодыбыстрого роста сменяются ремиссиями, иногда довольно про-должительными. Излечение опухоли хирургическими и лучевы-ми методами ещё не означает увеличения противометастатичес-кой сопротивляемости организма. Известны случаи появленияметастазов через 15—20 лет после излечения больного.

В последние годы большое внимание в механизме противо-метастатической сопротивляемости организма уделяется системегипоталямус — гипофиз-кора надпочечников, с одной стороны,(1 -я система) и эпиталамус — вилочковая железа — лимфоиднаяткань (2-я система) — с другой. Оказывается, что повышение ак-тивности 1-й системы ведёт к активизации процесса метастази-рования, нормальная же функция 2-й системы препятствует ме-тастазированию.

Для злокачественных опухолей характерны выраженные ат-рофические изменения в ткани вилочковой железы, причём на-блюдается прямая зависимость между стадией опухолевого про-цесса и степенью атрофии этой железы. Это ведёт к ослаблениюклеточного иммунитета в результате угнетения функции Т-лим-фоцитов, с одной сторны, а с другой — к гиперфункции 1-й си-стемы вследствие стрессорного действия опухоли на организм.Таким образом, гипоплазия вилочковой железы и лимфоузлов("органов иммунитета") в ответ на активизацию 1-й системы яв-ляется пусковым механизмом метастазирования злокачествен-ных новообразований.

Для клинициста важно знать, что ранний послеоперацион-ный период у онкологических больных особенно опасен из-завозможности начала развития микрометастазов, т.к. в это времянаиболее выражен посттравматический синдром — угнетениезащитных реакций организма по отношению к различным агрес-сивным факторам. Лучевое лечение и химиотерапия также вы-зывают стресс. Было установлено резкое увеличение глюкокор-тикоидной активности и атрофии лимфоидной ткани при неэф-фективной химиотерапии рака и его метастазов. В связи с этим

143

представляются перспективными поиски средств, обладающихантистрессорными свойствами. Их можно было бы использо-вать для профилактики метастазирования.

ТОПОГРАФИЯ ЛИМФОУЗЛОВ ШЕИ.

ПУТИ ЛИМФООТТОКА

ОТ ОРГАНОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

На одной стороне шеи, по данным Козловой (1979), насчиты-вается от 80 до 130 лимфоузлов, которые делятся на следующиегруппы: подбородочные, подчелюстные, заглоточные, поверхно-стные и глубокие шейные. Все лимфоузлы условно можнообъединить в следующие метастатические зоны:

— верхнюю (группа лимфоузлов, расположенных вдоль гра-ницы головы и шеи);

— среднюю (лимфоузлы, расположенные вдоль гортани,трахеи, кивательной мышцы, сосудисто-нервного пучка шеи идобавочного нерва);

— нижнюю (надключичные лимфоузлы).Подбородочные лимфоузлы в количестве 4-х принимают

лимфу из нижней губы, прилежащих к ней частей щёк, переднейчасти дна полости рта и кончика языка.

Подчелюстные лимфоузлы передние, средние, задние. Наи-более постоянным является средний лимфоузел, расположен-ный кпереди от лицевых сосудов. Лимфоузлы этой группы при-нимают лимфу от наружных отделов носа, нижних век, кожи ислизистой оболочки щёк, верхней губы, дёсен, зубов, дна полос-ти рта, передних отделов языка.

Заглоточные лимфоузлы расположены позади глотки у по-звоночника и не являются объектом хирургических вмеша-тельств при регионарных лимфаденэктомиях, хотя при некоторыхлокализациях опухолей (рак верхней челюсти) могут поражатьсяметастазами.

Шейные лимфоузлы — наиболее многочисленная группалимфоузлов, образующая непрерывную цепь. Поверхностныеузлы этой группы проходят у нижнего полюса околоушнойслюнной железы, края кивательной мышцы, по ходу наружнойяремной вены. Принимают лимфу из ушной раковины, наруж-ного слухового прохода, околоушной слюнной железы.

Глубокие лимфоузлы этой группы образуют основную мас-су регионарных лимфоузлов и расположены в виде 3-х цепочек:вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва,поверхностной шейной артерии; лопаточно-подъязычная мышцаделит их на верхнюю и нижнюю группы. В верхней группе сле-дует отметить наибольший лимфоузел (ангулярный по Есипову).Он расположен в углу, образованном краем заднего брюшкадвубрюшной мышцы и передним краем внутренней яремнойвены. Он поражается метастазом одним из первых при раке сли-зистой оболочки и органов полости рта. Названная группа лим-фоузлов принимает лимфу от всех вышеперечисленных лимфо-узлов, являясь, таким образом, вторым этапом метастазирова-ния. Кроме того, в эти узлы непосредственно (напрямик) впада-ют лимфатические сосуды языка (дистальных отделов), частьлимфатических сосудов губ, носа, твёрдого нёба, зубов. Следо-вательно, бифуркационные лимфоузлы и узлы, лежащие у пере-креста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремнойвеной, часто поражаются метастазами при злокачественных опу-холях челюстно-лицевой области. Большая часть глубоких лим-фоузлов расположена вдоль внутренней яремной вены на лест-ничных мышцах. Другая их часть тянется по ходу добавочногонерва (акцессорные лимфоузлы) и поверхностной артерии шеи.

Внутренние яремные узлы — последний этап лимфооттокаот органов и тканей челюстно-лицевой области. Они принимаютлимфу от всех вышеназванных лимфатических узлов.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ,

ПРИМЕНИТЕЛЬНО К РАДИКАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ

НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ АППАРАТЕ

Шея делится на передний и задний отделы (Тонкое В.Н.,1953). Их границей является передний край трапециевидноймышцы. Объектом оперативного вмешательства при регионар-ных лимфаденэктомиях является передний отдел шеи. Срединнойлинией он делится на две половины (правую и левую), каждаяиз которых в свою очередь распадается на 3 области:

1. Медиальный треугольник шеи ограничен средней линиейшеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем кива-тельной мышцы. В его пределах находятся: парный подчелюст-

144 145

ной треугольник, непарный подбородочный треугольник, сон-ный треугольник.

2. Боковой треугольник шеи образован задним краем кива-тельной мышцы, передним краем трапециевидной мышцы иверхним краем ключицы. Делится на 2 треугольника: верхний инижний (соответствует надключичной ямке).

3. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответ-ствует границам этой мышцы.

Между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отросткомрасположена зачелюстная ямка.

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).На шее различают 5 фасциальных листков:/ фасция — поверхностная фасция шеи, часть общей повер-

хностной фасции тела. На шее образует влагалище для подкож-ной мышцы.

2 — поверхностный листок собственной фасции шеи. Обра-зует вместилище для кивательной и трапециевидной мышц иподчелюстной слюнной железы. Прикрепляется к нижнему краюнижней челюсти, ключице, разграничивает переднюю и заднююповерхности шеи.

3 — глубокий листок собственной фасции шеи. Покрываетмышцы, расположенные ниже подъязычной кости. По среднейлинии шеи 2 и 3 листки срастаются, образуя белую линию шеи.

4 листок — охватывает органы шеи (гортань, глотку, пище-вод, трахею, щитовидную железу). Висцеральный листок этойфасции покрывает органы шеи снаружи, париетальный изнутри,одновременно образуя влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

5 листок — предпозвоночная фасция. Образует влагалищелестничных мышц и ствола симпатического нерва.

В межфасциальных пространствах находятся лимфоузлы, сосу-ды, клетчатка. Знание анатомических футляров шеи позволяет ис-пользовать методику оперативного вмешательства, при которойлимфатический аппарат выделяется за пределами соответствующе-го анатомического футляра, содержащего метастаз. Этим опреде-ляется абластичность операции. При прорастании метастаза встенку футляра объём лимфаденэктомии расширяется.

ДИАГНОСТИКА РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ

Диагностика регионарных метастазов, особенно в клиничес-ки негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно

сложна. Среди диагностических методов широкое распростране-ние получили такие, как:

— пальпация;— морфологическое исследование;— радионуклидный метод;— УЗИ;— лимфография.В последнее время широко пропагандируется цитологичес-

кий метод диагностики регионарных метастазов. По данным раз-личных авторов, цитологическое исследование позволяет диагно-стировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост,доступен, высоко информативен, но имеет один существенныйнедостаток — не может быть использован при непальпируемыхлимфоузлах.

Для гистологического исследования производят пункцион-ную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбикткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительныйлимфоузел.

Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, ко-торую Ч.-А.Ю.Швянчёнис и В.А.Дунаевский предлагают исполь-зовать для дифференциальной диагностики интактных и метаста-тических лимфоузлов, снижается тем, что метод осуществимтолько во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к.метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую ок-раску после лимфографии. Естественно, что этот метод не по-зволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфо-узлов в ране недопустимо с позиций абластики.

Эффективность радионуклидной диагностики метастазов внастоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторыполучают около 80% положительных результатов. По нашимданным диагностировать регионарные метастазы этим методомвозможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см.

Литературные источники свидетельствуют о том, что приме-нение УЗИ для той же цели эффективно при аналогичных разме-рах лимфоузлов. Gacobs H.G. утверждает, что лимфография,сцинтиграфия и даже компьютерная томография не дают досто-верных сведений о наличии метастазов в шейных лимфоузлах.

Пальпаторный метод позволяет обнаружить увеличенныелимфоузлы. Если они плотны, безболезненны при пальпации, атем более ограниченно подвижны или фиксированы, возникает

146 147

подозрение в отношение их метастатического поражения. Этоподозрение требует объективного морфологического подтверж-дения. Диагностика регионарных метастазов в случае их ограни-ченной подвижности (фиксация к кивательной мыщце, элемен-там сосудисто-нервного пучка, челюсти) является запоздалой.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

по СИСТЕМЕ TNM (ПАЧЕС А.И., 1983)

N0 — регионарные узлы не пальпируются;N1 — пальпируются смещаемые лимфоузлы на стороне

первичной опухоли;N2 — пальпируются смещаемые лимфоузлы на противопо-

ложной стороне или с обеих сторон;N3 — определяются несмещаемые лимфоузлы;Nx — состояние лимфоузлов определить невозможно.

ЛЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ

В настоящее время отсутствуют единые подходы к выборуметода лечения регионарных метастазов у больных со злокаче-ственными новообразованиями челюстно-лицевой области.Одна из причин такого положения — сложности диагностикиметастазов.

Есть сторонники лучевого, хирургического и комбинирован-ного методов лечения. Предпочитающие лучевую терапию ме-тастазов, акцентируют внимание на её атравматичности, доста-точной эффективности, возможности применения с профилакти-ческой целью, а также одновременного облучения зон регио-нарного метастазирования и первичного опухолевого очага. Эф-фект облучения зависит от дозы. Большинство лучевых терапев-тов ограничивается СОД = 40—45 Гр, некоторые увеличивают еёдо 70 Гр. В то же время, сторонники высоких СОД указывают нацелый ряд осложнений: так как в области шеи находятся симпа-тическое сплетение, синокаротидная рефлекторная зона, возни-кает нарушение сосудистого тонуса, функциональные сдвиги состороны центральной нервной системы, желудочно-кишечноготракта, белой крови, нарушается минеральный обмен. Возмож-ны также лучевые ожоги кожи, радионекрозы кожи, хрящей, лу-чевые остеомиелиты костей, попадающих в поле облучения. Вто же время, даже сторонники изолированной лучевой терапии

148

в любых дозах отмечают частые рецидивы метастазов, а такжеих в целом более высокую радиорезистентность по сравнению спервичными опухолями, несмотря на одинаковую гистологичес-кую структуру первичной и метастатической опухолей.

Большинство сторонников комбинированного лечения реги-онарных метастазов предлагают проводить дистанционную гам-ма-терапию до операции, включая в зону облучения и первич-ный очаг, а после 3—4-х недельного перерыва необходимого длястихания лучевого эпидермита, выполнять лимфаденэктомию всоответствующем объёме. Некоторым авторам удалось полу-чить положительные результаты у 90% больных.

Предложение применять химиотерапию в сочетании с мест-ной гипертермией не дало обнадёживающих результатов. Пол-ную ремиссию метастазов удалось получить только у 1,3% боль-ных (Arcangelli G.).

Основным методом лечения регионарных метастазов злока-чественных опухолей челюстно-лицевой области в настоящеевремя остаётся хирургический.

Развитие хирургического метода лечения метастазов тесносвязано с учением о метастазировании. Во второй половинеXIX века появились первые сообщения о поражении шейныхлимфоузлов при раке нижней губы (Заболоцкий П., 1856). К это-му времени относится начало развития хирургических методових лечения. В то время хирурги ограничивались простым иссе-чением явно метастатических лимфоузлов. Неудачи этих вмеша-тельств заставили хирургов искать другие методы оперирования.В 1880 г. Кохер впервые описал операцию удаления подчелюст-ных лимфоузлов в блоке с подчелюстной и подъязычной слюн-ными железами, под капсулой которых также имеются лимфоуз-лы. Регульский М. (1894) рекомендовал удаление регионарныхлимфоузлов при раке нижней губы даже в тех случаях, когдаони не увеличены (с профилактической целью).

Поворотным пунктом всей истории развития хирургическихвмешательств на шейных лимфоузлах явилась радикальная опе-рация, предложенная американским хирургом Крайлем в 1906году. Исходя из тесной хвязи между метастазами глубокой шей-ной цепи с внутренней яремной веной и кивательной мышцей,он предложил включать их в блок удаляемых тканей с целью по-вышения радикализма и абластики вмешательства.

В 1911 г. в России Р.Х. Ванах предложил новую методикуудаления подчелюстного лимфатического аппарата при раке

149

нижней губы. Принцип её — в двустороннем удалении единымблоком всех лимфоузлов подчелюстных и подбородочной облас-тей с подчелюстными железами и окружающей клетчаткой.

Петров Н.Н. (1929) предложил включать в блок удаляемыхтканей подкожную мышцу шеи, что позволяет удалять поверхно-стные шейные лимфоузлы.

В конце 60-х гг. А.И. Пачес модифицировал операцию Край-ля. Он доказал, что при наличии единичных подвижных метаста-зов удаление таких важных анатомических образований, как ки-вательная мышца, внутренняя яремная вена не повышают аблас-тичности, но слишком травматично. Его модификация под на-званием фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ) в настоящеевремя является одним из самых распространённых типов лимфа-денэктомий.

Таким образом, в настоящее время у больных злокачествен-ными опухолями челюстно-лицевой области выполняются 4типа регионарных лимфаденэктомий:

1. Операция Ванаха.2. Верхняя шейная эксцизия.3. Фасциально-футлярная эксцизия.4. Операция Крайля.Эти операции отличаются различным объёмом удаляемых в

едином блоке тканей, что определяется распространённостьюопухолевого процесса и его локализацией. Каждая из этих опе-раций может быть выполнена как с одной, так и с обеих стороншеи.

Отсутствие надёжных методов диагностики субклиническихрегионарных метастазов, высокая частота их возникновения принекоторых локализациях опухолей (например, дистальные отделыязыка и полости рта) — основа, на которой базируются сторон-ники профилактических лимфаденэктомий. Среди них естьразногласия в отношение объёма оперативных вмешательств, вчастности, необходимости выполнения двусторонних профилак-тических операций на шее. Частота субклинических метастазовколеблется от 16 до 20% (по нашим данным — 17%). Частотаконтралатеральных метастазов 15—16%.

Сторонники лечебных лимфаденэктомий (у больных с диаг-ностированными до операции метастазами) считают недостаточ-ным фактический материал о частоте субклинических метаста-зов. Некоторые из них даже считают профилактическое удаление

150

клинически интактного регионарного лимфатического аппаратавредным, т.к. тем самым ликвидируется защитный барьер и сти-мулируется процесс метастазирования. До настоящего времениперечисленные проблемы все еще остаются спорными и нере-шенными.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К ОПЕРАЦИЯМ НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ

АППАРАТЕ ШЕИ

При определении показаний к операциям на путях регио-нарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состоя-ния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация пер-вичной опухоли, её распространённость (Т), гистологическаяпринадлежность. Если локализация первичной опухоли такова,что непосредственно область поражения граничит с шеей (око-лоушная слюнная железа, нижняя челюсть, дно полости рта,язык, подчелюстная слюнная железа) и состояние больного по-зволяет, то лимфатический аппарат удаляется в блоке с первич-ным очагом одномоментно. Раздельное удаление первичногоочага и регионарного лимфатического аппарата выполняетсяпри таких локализациях, как губа, верхняя челюсть, мягкоенёбо.

Необходимым условием выполнения радикальной лимфаде-нэктомий является излеченность первичного очага.

Другим условием радикальной операции на шее являетсятехническая возможность её удаления. "Вколоченные" лимфоуз-лы удалять неоправданно ввиду опасности таких осложнений,как кровотечение из общей или внутренней сонных артерий, ккоторым нередко фиксированы такие узлы, а также высокой час-тоты рецидивов.

При наличии отдалённых метастазов регионарные лимфаде-нэктомий не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

Операция Ванаха. По мнению А.И. Пачеса (1983) этот типопераций не должен применяться часто.

Показания: рак нижней губы I стадии (Т1); подозрение наметастаз в подбородочной области; необходимость выполнениярасширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подче-люстной областей.

151

Границы операционного поля: верхняя — нижний край ниж-ней челюсти, нижняя — уровень подъязычной кости; латераль-ные — задние брюшки двубрюшных мышц (как правило опера-ция выполняется одномоментно с двух сторон).

Объём удаляемых тканей: обе подчелюстные слюнные же-лезы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных иподбородочной областей.

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних от-

делов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти.Границы операционного поля: верхняя — нижний край ниж-

ней челюсти с соответствующей стороны, нижняя — уровеньверхнего края щитовидного хряща, медиальная-средняя линияшеи, латеральная — передний край кивательной мышцы. Опера-ция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

Объём удаляемых тканей: клетчатка, фасции, лимфоузлы, ввышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбо-родочного треугольников.

В отличие от операции Банаха при ВШЭ удаётся убрать би-фуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазиру-ют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).Показания: профилактическое иссечение лимфоузлов при

злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (вы-сока частота обнаружения субклинических метастазов), наличиенескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

Границы операционного поля: верхняя — нижний край ниж-ней челюсти, нижняя — верхний край ключицы, медиальная —средняя линия шеи, латеральная — передний край трапециевид-ной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, таки одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство посравнению с операцией Крайля).

Объём удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лим-фатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции вуказанных границах.

Операция Крайля

Показания: множественные метастазы в глубокие лимфоуз-лы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянныхс кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасци-альных футляров.

152

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ.Объём удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кива-

тельная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторон-

ней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеихсторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Причина — одномо-ментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приво-дит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в3—4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:— при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых

тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверх-ностных лимфоузлов;

— при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тка-ней включают нижний полюс околоушной слюнной железы дляоблегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфо-узлов;

— выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматрива-ет удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковыйпринцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфо-узлов, во избежание нарушения абластики;

— удаление блока тканей должно выполняться в границахсоответствующих фасциальных футляров (см. выше), что такжеявляется одним из принципов абластики;

— выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от ниж-ней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том,что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие кпервичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет вкакой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны нашее опухолевыми клетками;

— если планируется одномоментная операция на первич-ном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, топо аналогичной причине оперативное вмешательство начинает-ся с лимфаденэктомий. Лишь на заключительном этапе опера-ции в блок тканей включается первичная опухоль;

— во избежание имплантационного метастазирования вовремя операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибоклетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попа-дают в рану и служат источником опухолевого роста;

— все лимфаденэктомий выполняются под эндотрахеальнымнаркозом.

153

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

НА ПУТЯХ РЕИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Все осложнения делятся на 2 группы:1. Осложнения, возникающие во время операции.2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.В каждой группе выделяют осложнения общего и местного

характера.О с л о ж н е н и я 1-й группы:а) повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лице-

вого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего не-рвов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. По-вреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соот-ветствующей половины диафрагмы и, как следствие этого —возникновению пневмонии;

б) повреждение грудного лимфатического протока при вы-полнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лим-фореей, присоединением вторичного воспаления к течению ра-невого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована.Для профилактики этого осложнения рекомендуется во времялимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, нои остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой на-ходятся лимфатические сосуды;

в) эмфизема средостения с последующим развитием пнев-моторакса;

г) воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во из-бежание этого необходимо пересекать венозные стволы междудвумя зажимами и затем тщательно их лигировать;

д) массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечениеиз внутренней и общей сонных артерий. Профилактика — нало-жение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери вовремя операции необходимо переливание одногруппной крови(250—500 мл).

О с л о ж н е н и я 2-й группы:а) расстройство дыхания (ларингоспазм, отёк гортани);б) пневмония (аспирационная);в) вторичное кровотечение в результате ненадёжного лиги-

рования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза,расплавления стенки сосуда или тромба на почве раневой ин-фекции.

Б И Б Л И О Г Р А Ф И Ч Е С К И Й С П И С О К

1. Adler P. Stomato-onkologische Konsultation und Betreu- und (vierjahrigeErfahrungen). Ost.Z.Stomat., 1996, Bd.75, N1, S.2—5.

2. Бойков В.П. и др. Деятельность Комитета по изучению опухолей головыи шеи при Всесоюзном научно-медицинском обществе онкологов в 1996-1997г.г./ В.П.Бойков, Т.К.Дудацкая, В.О.Ольшанский. — В кн.: Опухоли головы и шеи.Ташкент, 1988, вып. 3, с.5—13.

3. Белова Л.П. Некоторые показатели неспецифической реактивности орга-низма больных злокачественным!1, опухолями верхней челюсти. — В кн.: Диаг-ностика и современные методы лечения болезней органов полости рта и челю-стей. Самара, 1989. с.47—49.

4. Динамическое наблюдение больных злокачественными опухолями че-люстно-лицевой области после комбинированного лечения/ В.С.Воронин, М.И-.Иванов, В.СЛосев, Н.Ф.Руцкий. — В кн.: Вопросы реактивности и адаптации встомагологии. Смоленск, 1995. т.55, с.61—64.

5. Гарин A.M., Трапезников Н.Н. Новые предложения Всемирной органи-зации здравоохранения (ВОЗ) по стандартизации оценки результатов леченияонкологических больных. — Вопр. Онкологии, 1986, т.24, № 6, с.44—47.

6. Гнатышан А.И. Общая клиническая онкология. — Львов, 1988.7. Данилевский Н.Т., Урванович ПИ. Кератозы слизистой оболочки полос-

ти рта и губ. — Киев, 1979.8. Опыт применения полихимиотерапии в сочетании с облучением при рас-

пространенных опухолях челюстно-лицевой области/ В.П. Демидов, Н.Г. Ко-ротких, Л.Д. Стиоп, Я.К. Возный. — Стоматология, 1989, т. 58, №1, с.31—35.

9. Кац А.Г., Стародубцев B.C. Некоторые особенности забора материаладля цитологической диагностики опухолей челюстно-лицевой области. — Вкн.: Теория и практика стоматологии. М., 1986, с.167—170.

10. Каиег С, Cachin Y. Traitement chirurgial des orostomes apresirradiationde la cavite buccale. — Bev.Stomat. (pads), 1989, vol.80, №3, pl29-133.

11. Кондратьева ТТ. Цитологическая диагностика опухолей языка. Лаб.дело, №1, с.34—39.

12. Машкиллейсон А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочкиполости рта. М. 1970.

13. Мельников Р.А. Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти.— Л., 1977.

14. Мишура В.И. с соавт. Онкологический диспансер. — М., 1982.15. Общая онкология /Под ред. Напалкова М.П. — Л., 1989.16. Пачес А.И. Опухоли в области головы и шеи: проблемы организации

противораковой службы, диагностики и лечения. — в кн.: Проблемы онколо-гии. — М., 1986. — С. 234—253.

17. Противоопухолевая химиотерапия/Под ред. Переворчиковой Я.И. —М., 1986.

155

18. Онкология / Под ред. Петерсона. — М., 1980.19. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. — М., 1983.20. Ранов А.И., Вагнер В.И. Радикальные операции на шее при метастазах

рака. Л., 1989.21. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. — М., 1983.22. Слинчак СМ., Милевский А.И., Клименко И.А. Онкология. — Львов,

1989.23. Стиоп Л.Д. и др. Лучевое и медикаментозное лечение больных злока-

чественными опухолями челюстно-лицевой области/ Л.Д.Стиоп, Г.А.Боново-локова, Л.Ф.Лихорадова. — В кн.: Ранняя диагностика и лечение больных зло-качественными заболеваниями верхних дыхательных путей и уха. — М, 1995,с.100—103.

24. О показаниях и объеме оперативных вмешательств при регионарныхметастазах злокачественных опухолей головы и шеи. / Г.В.Фалилеев, Р.М.Пропп.Е.С.Огольцава и др. — III Всесоюзный съезд онкологов. — Ташкент, 1989,с.208—209.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 3

Глава 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ ... 4

Глава 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ... 18

Глава 3. ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ (ПРЕДРАКИ) 48

Глава 4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИИ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 67

Глава 5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ ЛИЦА

И НИЖНЕЙ ГУБЫ 85

Глава 6. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 93

Глава 7. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 106

Глава 8. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 119

Глава 9. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГИОНАРНЫХМЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 139

Библиографический список 155

И.М. Федяев, И.М. Байриков,Л.П. Белова, Т.В. Шувалова

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Редактор — СЕ. Шорин

Техническое редактирование и верстка—В.А.Сысыкиной

Лицензия ЛР № 065167 от 12.05.97 г.

Подписано в печать 3.02.2000. Формат 84x108 /32.Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.пл. 9,9.

Печ.л. 5,0. Тираж 5000 экз. Заказ 686

И.Г. «Медицинская книга» 101000, Москва, а/я 68Издательство НГМА 603002, г. Н.Новгород, а/я 22

e-mail: gas@mts-nn.ru

Отпечатано в Производственно-издательском комбинате ВИНИТИ,140010, г.Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел.: 554-21-86

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!В Издательской группе «МЕДИЦИНСКАЯКНИГА» (г. Москва) и

Издательстве НГМА (г. Н. Новгород)изданы и в ближайшее время

выходят в свет книги по стоматологии:

Будникова О.Н. Англо-русский медицинский словарь для стоматолога.Словарь содержит большинство стоматологических терминов и предназначенврачам-стоматологам, переводчикам и преподавателям, а также студентам сто-матологических факультетов.

Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Пособие по ортодонтии. В учебномпособии рассмотрены основные проблемы ортодонтии. Книга хорошо иллюстри-рована и предназначена студентам стоматологических факультетов.

Дмитриенко СВ., Краюшкин А.И. Анатомия зубов человека. Учебное посо-бие посвящено описанию анатомии постоянных и молочных зубов человека. Из-дание хорошо иллюстрировано и будет полезным студентам стоматологическихфакультетов высших медицинских учебных заведений и учащимся зуботехни-ческих отделений медицинских колледжей.

Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога. В книге отра-жаются патофизиологические аспекты патологии, наиболее часто встречающей-ся в работе стоматолога. С учетом последних достижений науки излагаются ма-териалы , касающиеся боли, раневой инфекции, аллергических процессов и' непе-реносимости зубных протезов. Ряд глав посвящен типовым нарушениям функциислюнных желез, стоматологическим синдромам при гематологических заболева-ниях, остеопорозу и остеомаляции, патологии различных видов обмена веществ.Издание рассчитано на студентов стоматологических факультетов, а также будетполезным интернам, ординаторам, аспирантам и практическим врачам-стомато-логам. (Уже в продаже!)

Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скалъский СВ. и др. Неотложные состояния вамбулаторной стоматологической практике. В книге излагаются вопросы па-тогенеза, клиники, диагностики, профилактики и устранения неотложных состоя-ний в стоматологической практике, связанных с общесоматической патологией, атакже с собственно стоматологическим вмешательством. Книга предназначенаврачам-стоматологам, а также студентам стоматологических факультетов.

Коновалов А.П., Курякина Н.В., Мишин Н.Е. Фантомный курс ортопеди-ческой стоматологии / под ред. проф. В.Н. Трезубова. В учебном пособии рас-смотрены основные проблемы ортопедической стоматологии. Книга прекрасноиллюстрирована и соответствует программе, утвержденной Министерством здра-воохранения РФ.(Уже в продаже!)

Краммер И., Шлеппер X. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эн-додонтических инструментов / пер. с нем. Пособие посвящено проблемам эн-додонтии, особое внимание уделено описанию эндодонтического инструмента итехнике обращения с ним. (Уже в продаже!)

Курякина Н.В Лекарственные растения и продукты пчеловодства, приме-няемые в стоматологии. В монографии представлены возможности примене-ния лекарственных растений и продуктов пчеловодства для лечения и профилак-тики стоматологических заболеваний.

По вопросам приобретения и распространения книг обращатьсяпо телефонам:

в Москве (095) 189-99-35; в Н. Новгороде (8313) 25-57-И

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!В Издательской группе «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (г. Москва) и

Издательстве НГМА (г. Н. Новгород)изданы и в ближайшее время

выходят в свет книги по стоматологии:

Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. Учебное пособие на-писано с учетом современных представлений об этиологии, патогенезе, принци-пах диагностики и лечения заболеваний пародонта и предназначено студентамстоматологических факультетов.

Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. Учебникпредназначен для студентов стоматологических факультетов медицинских вузови соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.

ЛукиныхЛ.М. Лечение и профилактика кариеса зубов (серия «Библиотекапрактического врача»). В книге подробно рассмотрены практические аспекты ле-чения и профилактики кариеса зубов, отдельная глава посвящена современнымстоматологическим материалам. (Уже в продаже!)

Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии /пер. с нем.(серия «Библиотека медицинской классики»). Книга известного кариесолога, ос-новоположника химико-паразитарной теории кариеса профессора В.Д. Миллерадолгое время являлась одним из основных руководств для стоматологов многихпоколений и будет полезна стоматологам-терапевтам, студентам стоматологиче-ских факультетов, историкам медицины. (Уже в продаже!)

Овруцкий Г.Д., Лифшиц Ю.Н., Лукиных Л.Я. Неоперативное лечение око-локорневых кист челюстей (серия «Библиотека практического врача»). Книгаиздана совместно с Издательством «Медицина» и раскрывает проблемы консер-вативного лечения околокорневых кист челюстей. (Уже в продаже!)

Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный очаг. Новое издание известноймонографии дополнено последними научными данными и собственными наблю-дениями автора и предназначено врачам-стоматологам и студентам стоматологи-ческих факультетов.

Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Первичная стома-тологическая профилактика у детей. Книга раскрывает основные проблемыпервичной стоматологической профилактики у детей, содержит практическиерекомендации и предназначена детским стоматологам, а также будет полезнастудентам стоматологических факультетов.

Третьякович А.Г., ГлинникА.В. Справочник клинических симптомов исиндромов в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (серия «Карман-ный справочник врача»). В книге описаны большинство симптомов и синдромов,встречающихся в практике врача-стоматолога. (Уже в продаже!)

Федяев И.М., Баприков И.М., БеловаЛ.П., Шувалова Т.В. Злокачествен-ные опухоли челюстно-лицевой области. Книга раскрывает проблемы злокаче-ственных новообразований челюстно-лицевой области - организацию онкологи-ческой службы в России, принципы диагностики, лечения и реабилитации боль-ных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области. (Уже в про-даже!)

Шарова Т.В. Ортопедическая стоматология детского возраста. Руководст-во раскрывает основные проблемы ортопедической стоматологии детского воз-раста и предназначено стоматологам-ортопедам и детским стоматологам.

По вопросам приобретения и распространения книг обращатьсяпо телефонам:

в Москве (095) 189-99-35; в Н. Новгороде (8313) 25-57-11

ИЗДАТЕЛЬСТВО НГМДВЫСЫЛАЕТ НАЛОЖЕННЫМ ПЛАТЕЖОМ КНИГИ

Айламазян Э.К. Неотложная помощь в акушерской практикеАйламазян Э.К. Неотложная помощь в гинекологииАйламазян Э.К. Урогенитальный хламидиоз у женщинАбрамченко В.В. Обезболивание родовАдаскевич В.П. Актуальная дерматологияАдаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путемБенедиктов И.И. Гинекологический массаж и гимнастикаБогданович В.Л. Сахарный диабетБогданович В.Л. Неотложная помощь в эндокринологииГринио Л.П. Дюшенновская миодистрофияГаннушкин П.Б. Клиника психопатийГранитов В.М. ХламидиозыДмитриенко СВ. Анатомия зубов человекаДолгих В.Т. Основы иммунопатологииДолгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматологаКраммер И. Путеводитель по эндодонтииКулаков В. И. Оперативная гинекология (руководство для врачей)Курякина Н.В. Лекарственные растения и продукты пчеловодства, применяемые

в стоматологииКурякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возрастаКурякина Н.В. Заболевания пародонтаЛанков СВ. Ошибки и осложнения в ортопедической стоматологииЛукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубовЛычев В.Г. Диагностика и лечение ДВС кровиЛычев В.Г. Амбулаторно-поликлиническая терапия (руководство для врачей)Лычев В.Г. Основы гематологииЛычев В.Г. Основы кардиологииЛычев В.Г. Основы клинической гастроэнтерологииЛычев В.Г. Основы эндокринологииМорозов Г.В. Введение в клиническую психиатриюМиллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологииМешков А.П. Азбука клинической электрокардиографииМешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечениеМешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставовМышляев СЮ. Гипноз (руководство для врачей)Неймарк А.И. Эфферентные методы в лечении урологических заболеванийНеймарк А.И. Энзимы мочи в урологии и нефрологииОвруцкий Г.Д Неоперативное лечение околокорневых кист челюстейОвруцкий Г.Д Хронический одонтогенный очагРедькин Ю.В. Базовая фармакологияСметанников П.Г. Руководство' по психиатрииСуворова К.Н. Кожный зудСухих Г.Т. Имуннитет и генитальный герпесТрезубое В.Н. Фантомный курс ортопедической стоматологииТрубников Г.А. Основы клинической пульмонологииТретьякович А.Г. Справочник симптомов и синдромов в стоматологииФидиркин А.В. Вирусный гепатит В, внепеченочные проявленияШарова Т.В. Ортопедическая стоматология детского возрастаЯковлев П.В. Клинико-патофизиологическая интерпретация ЭКГТ

Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный конверт)отправьте заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород, а/я 22. Количествои ассортимент книг не ограничиваются. Заказав книгу по почте, вы получитекаталог литературы, предлагаемой нашим издательством к продаже и обмену(более 400 названий).