Опухоли головы и шеи 2013 год № 2

ОпухолиГОЛОВЫи ШЕИн а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

2

Современные принципы терапии после операции у больных высокодифференцированным раком щитовидной железы

Общие аспекты диагностики и лечения местно-распространенного рака щитовидной железы

Профилактическая центральная лимфаденэктомия – безопасный метод выбора операции у больных раком щитовидной железы

ISSN 2222-1468

2 0 1 3

MedizinTechnik

MedizinTechnik

MedizinTechnik

MedizinTechnik

С П Е Ц И А Л Ь Н Ы Й В Ы П У С К ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ

ОпухолиГОЛОВЫи ШЕИ научно-практический

рецензируемый журнал

Издание региональной общественной организации «Общество специалистов по опухолям головы и шеи»

е ж е к в а р т а л ь н ы й

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРпроф. С.О. Подвязников

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРАд.м.н. А.М. Мудунов

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬк.м.н. Д.Р. Насхлеташвили

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯпроф. Р.И. Азизян (Москва) к.м.н. С.Б. Алиева (Москва)

проф. В.Ф. Антонив (Москва) д.м.н. А.А. Ахундов (Москва)

д.м.н. В.Ж. Бржезовский (Москва) проф. В.И. Борисов (Москва)

чл.-корр. РАМН А.В. Важенин (Челябинск)д.м.н. И.В. Вихлянов (Барнаул)

проф. Н.А. Дайхес (Москва)проф. В.В. Дворниченко (Иркутск)

проф. В.Б. Карахан (Москва)д.м.н. Л.Г. Кожанов (Москва)

д.м.н. М.А. Кропотов (Москва)проф. Е.Г. Матякин (Москва)

д.м.н. В.С. Медведев (Обнинск)д.м.н. А.У. Минкин (Архангельск)

проф. А.А. Никитин (Москва)проф. В.О. Ольшанский (Москва)

проф. А.И. Пачес (Москва)академик РАМН В.Г. Поляков (Москва)чл.-корр. РАМН И.В. Решетов (Москва)проф. А.Ф. Романчишен (С.-Петербург)

д.м.н. П.О. Румянцев (Москва)проф. П.В. Светицкий (Ростов-на-Дону)

проф. С.И. Ткачев (Москва)академик РАМН Е.Л. Чойнзонов (Томск)

проф. Г.В. Унгиадзе (Москва)

ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫпроф. Г.Б. Адилбаев (Казахстан)

к.м.н. И.В. Белоцерковский (Белоруссия) Т. Брауншвейг (Германия)

проф. Ю.Е. Демидчик (Белоруссия) проф. Д.И. Заболотный (Украина)

проф. Г. Марголин (Швеция) проф. К.М. Мардалейшвили (Грузия)

Д. Пендхаркар (Индия)проф. Ч.Р. Рагимов (Азербайджан)

EDITOR-IN-CHIEFProf. S.O. Podvyaznikov

DEPUTY EDITOR-IN-CHIEFMD, DMSci A.M. Mudunov

EXECUTIVE EDITORMD, CMSci D.R. Naskhletashvili

EDITORIAL BOARDProf. R.I. Azizyan (Moscow) MD, CMSci S.B. Aliyeva (Moscow)Prof. V.F. Antoniv (Moscow) MD, DMSci A.A. Akhundov (Москва)MD, DMSci V.Zh. Brzhezovsky (Moscow) Prof. V.I. Borisov (Moscow)MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.V. Vazhenin (Chelyabinsk)MD, DMSci I.V. Vikhlyanov (Barnaul)Prof. N.A. Daykhes (Moscow)Prof. V.V. Dvornichenko (Irkutsk)Prof. V.B. Karakhan (Moscow)MD, DMSci L.G. Kozhanov (Moscow)MD, DMSci M.A. Kropotov (Moscow)Prof. E.G. Matyakin (Moscow)MD, DMSci V.S. Medvedev (Obninsk)MD, DMSci A.U. Minkin (Archangelsk)Prof. A.A. Nikitin (Moscow)Prof. V.O. Olshansky (Moscow)Prof. A.I. Paches (Moscow)MD, DMSci, RAMSci Acad. V.G. Polyakov (Moscow)MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. I.V. Reshetov (Moscow)Prof. A.F. Romanchishen (St.-Petersburg)MD, DMSci P.O. Rumyantsev (Moscow)Prof. P.V. Svetitsky (Rostov-on-Don)Prof. S.I. Tkachev (Moscow)MD, DMSci, RAMSci Acad. E.L. Choynzonov (Tomsk)Prof. G.V. Ungiadze (Moscow)

FOREIGN EDITORSProf. G.B. Adilbaev (Kazakhstan) MD, CMSci I.V. Belotserkovsky (Belarus)MD, PhD T. Braunschweig (Germany)Prof. Yu.E. Demidchik (Belarus)Prof. D.I. Zabolotny (Ukraine)Prof. G. Margolin (Sweden)Prof. K.M. Mardaleyshvili (Georgia)MD, PhD D. Pendharkar (Индия)Prof. Ch.R. Ragimov (Azerbaijan)

Адрес редакции:115478, Москва, Каширское шоссе,

д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза,

3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19

www.abvpress.rue-mail: [email protected]

Статьи направлять по адресу:115478, Москва, Каширское шоссе,

д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина,

23-й этаж, каб. 2313,

Сергею Олеговичу Подвязникову

e-mail: [email protected]

Заведующая редакцией В.В. КалининаКорректор Т.В. КлюковкинаДизайн Е.В. СтепановаВерстка Е.Ю. ТихоновСлужба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19,[email protected]

Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19, [email protected]Журнал зарегистрированв Федеральной службе по надзорув сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна.

Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов.

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

ISSN 2222-1468

Опухоли головы и шеи.

2013. № 2. 1—44

© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2013

Отпечатано в типографии

ООО «Тверская Городская

Типография»

Тираж 2000 экз.

’13О С Н О В А Н В 2 0 0 9 Г . 2

www.hnonco.ru

2

Содержание

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

П.О. Румянцев, С.В. Коренев, У.В. Румянцева

Современные принципы терапии левотироксином после операции у больных высокодифференцированным раком щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Л.П. Яковлева, Е.Г. Матякин, М.А. Кропотов, И.С. Романов

Общие аспекты диагностики и лечения местно-распространенного рака щитовидной железы . . . . . . . 10

А.Ф. Романчишен, Ф.А. Романчишен, К.В. Вабалайте

Профилактическая центральная лимфаденэктомия – безопасный метод выбора операции у больных раком щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

В.Ж. Бржезовский, Е.А. Смирнова, Т.П. Казубская, С.И. Ткачев

Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

В.С. Медведев, П.А. Исаев, А.А. Ильин, Д.Ю. Семин, В.В. Полькин, Д.Н. Дербугов, С.В. Васильков

Медуллярная карцинома щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

С.С. Серёгин, А.И. Бежин, В.В. Хвостовой

Проблемы дооперационной диагностики метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы в шейные лимфатические узлы и способы их решения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

М.Г. Маджидов

Наблюдение успешного лечения первично-множественного рака ротоглот ки и щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

МЕРОПРИЯТИЯ

Научно-практическая конференция Общества специалистов по опухолям головы и шеи с международным участием . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3

Сontents

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THYROID CANCER

P.O. Rumyantsev, S.V. Korenev, U.V. Rumyantseva

Contemporary approaches to levothyroxine therapy after surgery in patients with well-differentiated thyroid cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

L.P. Yakovleva, Ye.G. Matyakin, M.A. Kropotov, I.S. Romanov

General aspects of the diagnosis and treatment of locally advanced thyroid cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

A.F. Romanchishen, F.A. Romanchishen, K.V. Vabalaite

Preventive central lymphadenectomy is the safe surgery method of choice in patients with thyroid cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

V.Zh. Brzhezovsky, E.A. Smirnova. T.P. Kazubskaya, S.I. Tkachev

The diagnosis and treatment of medullary thyroid cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

V.S. Medvedev, P.A. Isayev, A.A. Ilyin, D.Yu. Semin, V.V. Polkin, D.N. Derbugov, S.V. Vasilkov

Medullary thyroid carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

S.S. Seryogin, A.I. Bezhin, V.V. Khvostovoy

Problems of the preoperative diagnosis of low-grade thyroid cancer spreading to cervical lymph nodes and ways of their solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

CASE REPORT

M.G. Madzhidov

A case of successful treatment of primary multiple cancer of the oropharynx and thyroid . . . . . . . . . . . . . . . . 42

EVENTS

Scientific and practical conference of Organization of specialists of head and neck tumors with international participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Уважаемые коллеги!

В России сложилась парадоксальная ситуация относительно тиреоидной патологии.

С одной стороны, у населения отмечается не ликвидированный йодный дефицит

и крайне высокая распространенность узлового зоба. В то же время авария на Чер-

нобыльской АЭС гиперболизировала онкологическую настороженность как насе-

ления в целом, так и врачей общей лечебной сети, что привело к необоснованно

широкому внедрению сонографии как скринингового метода обследования состо-

яния щитовидной железы. В этой связи при банальном узловом коллоидном про-

лиферирующем зобе предпринимается колоссальное количество неоправданных

оперативных вмешательств, тогда как далеко не всегда в полном объеме выполня-

ются оптимальные хирургические операции пациентам, страдающим раком щито-

видной железы.

Подавляющее большинство (90 %) морфологических форм рака щитовидной же-

лезы – это высокодифференцированные папиллярные и фолликулярные адено-

карциномы. В настоящее время 94 % пролеченных больных данной патологией

переживают 30-летний рубеж, при этом качество их жизни не отличается от попу-

ляционного. Хорошая перспектива оптимально пролеченного пациента возлагает

особую ответственность на врачей многих специальностей: хирургов, эндокрино-

логов, онкологов, радиационных онкологов, морфологов. Пожизненный же мони-

торинг пациента осуществляют онколог и эндокринолог – такова реальность се-

годняшней клинической практики в России. Понятно, что любые разночтения

в клинической ситуации, принятие решений, дискуссионных с точки зрения прин-

ципов той или иной врачебной школы, только ухудшают качество жизни больного.

Очевидная необходимость консолидированного понимания оптимальной тактики

лечения больных послужила причиной создания в 2008 г. отечественных «Клини-

ческих рекомендаций по ведению высокодифференцированного рака щитовидной

железы из фолликулярного эпителия». Эти рекомендации стали хорошей базой для

консолидации врачебных усилий. Важность мультидисциплинарного подхода к ди-

агностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы отражена

в составе согласительной комиссии, в которую вошли онкологи, эндокринологи,

радиологи, хирурги и морфологи.

Достижения последних лет в лечении и ранней диагностике медуллярного рака

щитовидной железы, в том числе в составе МЭН-синдромов, послужили поводом

для создания рекомендаций Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА).

За последнее десятилетие значительно укрепились наши связи с Ассоциацией, мы

гордимся возможностью познакомить врачей с материалами, подготовленными

этой организацией на обучающем цикле по проблеме рака щитовидной железы.

На цикле, инициированном членом правления ЕТА проф. Л. Дунтасом и проводи-

мом совместно с Российской ассоциацией эндокринологов и Обществом специа-

листов по опухолям головы и шеи, с докладами выступят крупнейшие европейские

и российские исследователи, а участникам конференции будет предоставлена

возможность еще раз сверить тактики ведения больных раком щитовидной железы

в различных странах.

С уважением,

директор Института

клинической эндокринологии,

академик РАМН, профессор Г.А. Мельниченко

От редакции

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 2’2013

5

Диагностика и лечение опухолей щитовидной железыОпухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 2’2013

Современные принципы терапии левотироксином после операции у больных высокодифференцированным раком щитовидной железы

П.О. Румянцев1, С.В. Коренев2, У.В. Румянцева1

1ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва;2Медицинский институт ФГАОУ ВПО «Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта», Калининград

Контакты: Павел Олегович Румянцев [email protected]

Терапия левотироксином с целью супрессии тиреотропного гормона (ТТГ) в послеоперационном периоде у больных высокодиффе-

ренцированным раком щитовидной железы (ЩЖ) применяется более 70 лет. Накопленные результаты использования супрессив-

ной терапии левотироксином (СТЛ) свидетельствуют о неоднородности ее эффективности в различных клинических группах:

высокого, умеренного и низкого риска рецидива опухоли. Выделяют также клинические группы риска по развитию осложнений

СТЛ. Чем интенсивнее и длительнее режим супрессии ТТГ, тем выше риск развития нежелательных эффектов СТЛ. К ним

в первую очередь относят снижение костной плотности и мерцательную аритмию предсердий. Современные подходы к интен-

сивности и длительной СТЛ базируются на учете ее потенциальной эффективности в различных группах клинического риска

рецидива высокодифференцированного рака ЩЖ с одной стороны и группах риска по развитию нежелательных эффектов с дру-

гой стороны.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, тиреотропный гормон, супрессивная терапия левотироксином

Contemporary approaches to levothyroxine therapy after surgery in patients with well-differentiated thyroid cancer

P.O. Rumyantsev1, S.V. Korenev2, U.V. Rumyantseva1

1Endocrinology Research Center, Moscow;2Medical institute, Immanuel Kant Baltic Federal University, Kaliningrad

Levothyroxine therapy with purpose to suppress thyroid stimulating hormone (TSH) after surgery in patients with well-differentiated thyroid

cancer is implemented since 1937. Accumulated results of levothyroxine suppressive therapy (LST) application are attesting its heteroge-

neous efficacy in various risk groups of tumor recurrence: low, medium and high. Similar risk groups are emphasized towards adverse effect

risk due to LST. The more intensivity and duration of TSH suppression the higher risk of adverse effects. First, they include osteopenia or

osteoporosis and atrial fibrillation. Contemporary approaches to intensivity and duration of LTS are based on accounting of its potential ef-

ficiency into various clinical risk groups of tumor recurrence as well as adverse effects risk groups.

Key words: thyroid cancer, thyrotropic hormone, levothyroxine suppressive therapy

ВведениеОпыт применения тиреоидных гормонов при лече-

нии рака щитовидной железы (ЩЖ) (РЩЖ) насчиты-

вает 75 лет. Тиреотропный гормон (ТТГ) стимулирует

пролиферацию, захват йода и продукцию тиреоглобу-

лина (ТГ) А- и В-клетками (Гюртле) фолликулярного

эпителия ЩЖ [1]. Папиллярные и фолликулярные

карциномы из А- или В-клеток обладают рецепторами

к ТТГ и сохраняют способность к захвату йода и йоди-

рованию ТГ с целью синтеза тиреоидных гормонов под

стимулирующим влиянием ТТГ гипофиза. Гистологи-

ческие типы папиллярных и фолликулярных карцином

объединяют термином «высокодифференцированный

рак щитовидной железы» (ВДРЩЖ). Суммарно они

составляют 90–95 % всех случаев РЩЖ. При исследо-

ваниях in vitro был продемонстрирован двухфазный

эффект ТТГ, направленный на стимуляцию инвазии

и роста папиллярных и фолликулярных карцином [2].

В этой связи всем больным ВДРЩЖ после операции

рекомендуется назначение левотироксина в дозе, по-

давляющей секрецию ТТГ гипофизом. Однако недав-

ние фундаментальные исследования продемонстриро-

вали интригующие результаты относительно

потенциала супрессии ТТГ. Эти результаты заключа-

ются в том, что клетки отдельных высокодифференци-

рованных карцином ЩЖ не имеют нормально функ-

ционирующих рецепторов к ТТГ и в этих случаях ТТГ

не способен стимулировать рост опухолевых клеток,

а может лишь потенцировать их дифференцировку [3].

Тактика лечения ВДРЩЖ на начальном, хирурги-

ческом этапе предполагает удаление первичной опухоли

ЩЖ и пораженных метастазами лимфатических узлов.

Согласно современным подходам к выбору тактики

лечения у больных ВДРЩЖ объем хирургическог о ле-

чения определяется на предоперационном этапе и мо-

жет уточняться на интраоперационном этапе диагно-

6


стики с учетом распространенности опухоли и наличия

неблагоприятных прогностических факторов. К послед-

ним, помимо возраста более 45 лет, относятся размер

и инвазивные характеристики первичной опухоли, на-

личие и обширность регионарных и/или отдаленных

метастазов. Изначально объем оперативного вмеша-

тельства и стратегия лечения в целом определяются

с учетом потенциала агрессивности опухоли, а именно –

группы клинического риска рецидива заболевания.

Существующие европейские и американские клиниче-

ские рекомендации (2006 г.) по ведению больных

ВДРЩ Ж солидарны между собой в подходах по выбору

тактики лечения с учетом клинического риска рециди-

ва/прогрессирования опухоли [4, 5]. Выделяют 3 группы

клинического риска по рецидиву опухоли: низкого,

умеренного и высокого (табл. 1).

Терапия радиоактивным йодом, если таковая пла-

нируется, должна быть проведена в пределах года после

операции, так как ее проведение в более поздние сроки

вдвое (12 % против 6 %, p < 0,001) ухудшает общую

выживаемость больных ВДРЩЖ [6]. В процессе дина-

мического наблюдения через 6–12 мес после операции

группа клинического риска может быть пересмотрена

в сторону повышения при выявлении признаков реци-

дива и/или прогрессирования опухоли [5]. Примерно

3/4 всех случаев рецидива/прогрессирования папил-

лярного и фолликулярного РЩЖ проявляются в тече-

ние первых 10 лет наблюдения [6, 7].

Супрессивная терапия левотироксином (СТЛ)

показана всем больным ВДРЩЖ. Различают СТЛ по

степени различной интенсивности супрессии ТТГ:

высокая – неопределяемый уровень ТТГ или < 0,1 мЕ/л;

умеренная – 0,1–0,4 мЕ/л; низкая – 0,5–1 мЕ/л. Пока-

зано, что для подавления секреции ТГ достаточен

уровень ТТГ в пределах 0,4 мЕ/л [8]. Насколько велик

терапевтический потенциал интенсивной супрессии

ТТГ (< 0,1 или 0,1–0,4 мЕ/л) и длительность таковой

супрессии пока остается темой дискуссии. Рекоменда-

ции по принципам СТЛ у больных ВДРЩЖ, изложен-

ные в клинических рекомендациях Европейской

и Американской тиреоидных ассоциаций и опублико-

ванные почти одновременно в 2006 г., несколько отли-

чаются (табл. 2).

Таблица 1. Клинические группы риска рецидива/прогрессирования ВДРЩЖ

Группы риска по рецидиву/прогрессированию опухоли

низкая умеренная высокая

Стадия pTNM

(UICC, 7-е издание,

2010)

pT1aN0M0 pT1b–3N0–1aM0pT4 или N1b

или M1

Первичная опухоль

– нет ангиоинвазии

– отсутствие агрессивного

гистопатологического варианта

опухоли*

± ангиоинвазия

± микроскопические при-

знаки инвазии в окружаю-

щие ЩЖ ткани

± выраженный инвазивный рост

Возраст более 45 лет

Возраст Любой Возраст < 45 лет Возраст 45 лет

Хирургическое

лечение

Радикальная операция по диагно-

стированной распространенности

опухоли

Радикальная операция по

диагностированной распро-

страненности опухоли

Радикальная или нерадикальная опе-

рация

Терапия радиоактив-

ным йодом

Не показана, но после тиреоидэк-

томии обычно выполняетсяПоказана Показана

Переоценка риска

через 6–12 мес

после РЙА

– нет патологического накопления РФП после РЙА

– неопределяемый уровнь ТГ на фоне супрессии левотироксином

и после его отмены (или на фоне чр-ТТГ)

Из иной группы риска, если обнаружено:

– патологическое накопление РФП

после РЙА

и/или

– уровень ТГ выше 2 нг/мл

Примечание. РФП – радиоактивный фармацевтический препарат; РЙА – радиойодаблация (послеоперационный сеанс терапии радиоактив-ным йодом); чр-ТТГ – человеческий рекомбинантный ТТГ (Тироген). * Неблагоприятные гистопатологические варианты: высококлеточный, инсулярный, столбчато-клеточный, диффузный склеротический, низкодифференцированный.

Таблица 2. Сравнение клинических рекомендаций Европейской (ETA) и Американской (АТА) тиреоидных ассоциаций по уровню ТТГ при СТЛ у больных ВДРДЖ

Уровень ТТГ (мЕ/л)

АТА ЕТА

Пациенты с персистенци-

ей заболевания, а также

с определяемым (> 2 нг/мл)

уровнем ТГ

< 0,1 0,1

Пациенты высокой

и умеренной групп риска

без признаков персистен-

ции/рецидива опухоли

0,1–0,5

в течение

10 лет

0,1

в течение

5 лет

Пациенты низкой групп ы

риска при отсутствии

признаков персистенции/

рецидива опухоли

0,3–2 0,5–1

7


Современная концепция выбора тактики лечения

основана на соотнесении ее доказанной эффективно-

сти с потенциальными нежелательными явлениями.

СТЛ не является безопасной для пациентов. К неже-

лательным последствиям СТЛ относят, в первую очередь,

снижение костной плотности и мерцательную аритмию

предсердий. Для ранжирования величины риска возник-

новения нежелательных осложнений СТЛ выделяют

клинические группы низкого, умеренного и высокого

риска (табл. 3). Данные нежелательные эффекты на фоне

СТЛ ассоциированы с состояниями перманентного или

преходящего субклинического тиреотоксикоза. Причем

чем интенсивнее и длительнее СТЛ и, следовательно, со-

пряженные с ней состояния субклинического тиреоток-

сикоза, тем выше вероятность развития данных осложне-

ний. В этой связи чрезвычайно важно точно подбирать

индивидуальную дозу левотироксина, обеспечивая необ-

ходимую степень супрессии ТТГ, не сопряженную с рис-

ком субклинического тиреотоксикоза. Достижение целе-

вого уровня супрессии ТТГ значительно облегчилось

с появлением дозировок левотироксина с шагом 12–13 мкг

(препарат Эутирокс – 88, 100, 112, 125, 137 мкг/табл).

В недавно завершенном проспективном когортном

контролируемом исследовании у больных папилляр-

ным РЩЖ на фоне СТЛ подтверждено увеличение

частоты развития остеопении или остеопороза только

у женщин в постменопаузе в возрастной группе 50 лет

и старше [9]. СТЛ также повышает риск кардиальных

осложнений в форме мерцания предсердий у пациен-

тов в возрасте 60 лет и старше [10].

На сегодняшний день в мире утвердилось однознач-

ное понимание того, что риск побочных эффектов СТЛ,

как то: кардиальная аритмия и остеопороз – необходи-

мо уравновешивать с ее вкладом в улучшение безреци-

дивной и общей выживаемости больных ВДРЩЖ.

По понятным и в первую очередь этическим причи-

нам рандомизированных клинических исследований по

оценке эффективности СТЛ у больных ВДРЩЖ не

проводилось. Многие ретроспективные клинические

исследования, в том числе сравнительные, продемон-

стрировали достоверное снижение частоты рецидивов

и опухолеспецифической смертности при назначении

СТЛ. E.L. Mazzaferri и R.T. Kloos обнаружили достовер-

ное (p < 0,0002) снижение на 25 % числа местно-регио-

нарных и отдаленных рецидивов при 40-летнем перио-

де наблюдения когорты 1528 больных ВДРЩЖ [11].

P. Pujol et al. (1996) показали, что СТЛ (ТТГ < 0,1 мЕ/л)

улучшает болезнь-специфичную выживаемость больных

ВДРЩЖ вне зависимости от первичной стадии опухоли

по сравнению с сопоставимой группой больных, у ко-

торых был уровень ТТГ 1,0 [12].

B. Biondi et al. отметили положительный эффект

СТЛ на безрецидивную выживаемость больных

ВДРЩ Ж высокой группы риска рецидива опухоли при

фолликулярном РЩЖ, а также имевших в анамнезе

рецидив заболевания [10]. В исследовании когорты

2936 больных ВДРЩЖ из США во всех клинических

группах, кроме группы низкого риска, было доказано

благоприятное влияние СТЛ на показатели безреци-

дивной и общей опухолеспецифической выживаемости

[13]. В выполненном в Германии ретроспективном

исследовании, включавшем 366 больных ВДРЩЖ,

было показано, что уровень ТТГ 2–4,5 мЕ/л отрица-

тельно отражается на показателях безрецидивной

и общей опухолеспецифической выживаемости, уро-

вень ТТГ > 4,5 мЕ/л приобретает статус независимого

неблагоприятного фактора смертности от заболевания.

При этом различий аналогичных показателей выжива-

емости при уровне ТТГ < 0,1 мЕ/л и в диапазоне 0,1–

0,4 мЕ/л обнаружено не было [14].

Таким образом, эффективность СТЛ у больных

ВДРЩЖ неоднородна в различных группах клиниче-

ского риска рецидива опухоли. Назначение интенсив-

ной СТЛ (ТТГ < 0,1 мЕ/л) крайне актуально у пациен-

тов высокой группы риска для повышения показателей

безрецидивной и общей опухолеспецифической выжи-

ваемости. При отсутствии рецидива в течение 10 лет

наблюдения пациент может быть переведен на менее

интенсивный режим СТЛ (ТТГ 0,1–0,5 мЕ/л).

Обоснованность интенсивной СТЛ у пациентов

с ВДРЩЖ высокой и умеренной групп риска рециди-

ва опухоли по крайней мере в течение 5–10 лет, а также

у пациентов с персистенцией или рецидивом опухоли

Таблица 3. Клинические группы риска по развитию осложнений СТЛ

Группы риска по развитию

осложнений СТЛ

Признаки

Низкая

Молодой или средний возраст

Отсутствие симптомов

Нет сердечно-сосудистых заболеваний и/или

риска их развития

Нет нарушений ритма

Нет симптомов андрогенной гиперфункции

Женщины в пременопаузе

Нормальная костная плотность

Нет остеопороза и остеопении

Умеренная

Пожилой возраст

Артериальная гипертензия

Симптомы или проявления андрогенной гипер-

функции

Курение

Факторы риска сердечно-сосудистных заболе-

ваний

Сахарный диабет

Менопауза

Остеопения

Факторы риска остеопороза

Высокая

Клиническое проявление ишемической болезни

сердца

Постменопауза

Остеопороз

Тяжелые сопутствующие заболевания

8


не вызывает сомнений. Однако в клинической группе

низкого риска доказательств эффективности СТЛ не

было продемонстрировано ни в одном исследовании.

Комплексный анализ и рациональный подход к обо-

снованию тактики лечения позволил разработать ре-

комендации по интенсивности и длительности СТЛ

с учетом клинических групп риска по развитию реци-

дива опухоли и нежелательных побочных эффектов

у больных ВДРЩЖ (табл. 4).

Таблица 4. Рекомендуемый уровень супрессии ТТГ и длительность таковой в зависимости от клинических факторов риска

Группы риска по рецидиву/прогрессированию опухоли

Высокий Умереннный Низкий

Риск осложнений СТЛ

Высокий

< 0,1 мЕ/л при наличии рецидива/

прогрессирования опухоли

0,1–0,5 при отсутствии рециди-

ва/прогрессирования через 5 лет

наблюдения

0,5–1 мЕ/л при отсутствии

рецидива/прогрессиро-

вания опухоли в течение

5 лет, далее 1–2 мЕ/л

1–2 мЕ/л

Умеренный



0,1–0,5 при отсутствии рецидива/

прогрессирования через 10 лет


0,1–0,5 мЕ/л при отсутст-

вии рецидива/прогресси-

рования опухоли в течение

10 лет, далее 1–2 мЕ/л

1–2 мЕ/л

Низкий



0,1–0,5 МЕ/л при отсутствии реци-

дива/прогрессирования через 10 лет


0,1–0,5 мЕ/л при отсутст-

вии рецидива/прогресси-

рования опухоли в течение

10 лет, далее 0,3–2 мЕ/л

0,3–2 мЕ/л

В перспективе видится оптимальным уже на этапе

первичной диагностики идентифицировать карциномы

ЩЖ по степени их зависимости от стимулирующего

воздействия ТТГ. Это позволит понять причины неод-

нородности ответа на стандартное лечение в группе

больных ВДРЩЖ и научиться индивидуально оптими-

зировать интенсивность и длительность СТЛ с целью

повышения эффективности лечения и минимизации

риска нежелательных побочных эффектов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Vassart G., Dumont J.E. The thyrotropin

receptor and the regulation of thyrocyte

function and growth. Endocr Rev

1992;13(3):596–611.

2. Hoelting T., Tezelman S., Siperstein A.E.

et al. Biphasic effects of thyrotropin on

invasion and growth of papillary and

follicular thyroid cancer in vitro. Thyroid

1995;5(1):35–40.

3. Brabant G. Thyrotropin suppressive

therapy in thyroid carcinoma: what are the

targets? J Clin Endocrinol Metab

2008;93(4):1167–9.

4. Pacini F. Why do we need guidelines for

differentiated thyroid cancer? Thyroid

2006;16(2):103–4.

5. C ooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R.

et al. Management guidelines for patients

with thyroid nodules and differentiated

thyroid cancer. Thyroid 2006;16(2):109–42.

6. Am dur R.J., Mazzaferri E.L. Essentials of

thyroid cancer managenent. New-York:

Springer, 2005.

7. Ma zzaferri E.L. An overview of the

management of papillary and follicular thyroid

carcinoma. Thyroid 1999;9(5):421–7.

8. Burmeister L.A., Goumaz M.O.,

Mariash C.N., Oppenheimer J.H. Levothyroxine

dose requirements for thyrotropin suppression in

the treatment of differentiated thyroid cancer. J

Clin Endocrinol Metab 1992;75(2):344–50.

9. Sugi tani I., Fujimoto Y. Effect of

postoperative thyrotropin suppressive therapy

on bone mineral density in patients with

papillary thyroid carcinoma: a prospective

controlled study. Surgery 2011;150(6):1250–7.

10. Bion di B., Filetti S., Schlumberger M.

Thyroid-hormone therapy and thyroid

cancer: a reassessment. Nat Clin Pract

Endocrinol Metab 2005;1(1):32–40.

11. Mazza ferri E.L., Kloos R.T. Clinical

review 128: Current approaches to primary

therapy for papillary and follicular thyroid

cancer. J Clin Endocrinol Metab

2001;86(4):1447–63.

12. Pujol P., Daures J.P., Nsakala N. et al.

Degree of thyrotropin suppression as a

prognostic determinant in differentiated

thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab

1996;81(12):4318–23.

13. Jonklaa s J., Sarlis N.J., Litofsky D.

et al. Outcomes of patients with

differentiated thyroid carcinoma following

initial therapy. Thyroid

2006;16(12):1229–42.

14. Hovens G .C., Stokkel M.P., Kievit J.

et al. Associations of serum thyrotropin con-

centrations with recurrence and death in dif-

ferentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol

Metab 2007;92(7):2610–5.

10



Л.П. Яковлева, Е.Г. Матякин, М.А. Кропотов, И.С. РомановФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Контакты: Лилия Павловна Яковлева [email protected]

Статья посвящена анализу современных тенденций в диагностике и лечении местно-распространенного, рецидивного и мета-

статического медуллярного и высокодифференцированного рака щитовидной железы (ЩЖ). Освещены вопросы диагностики

и хирургического лечения данной патологии на основе опыта нашей клиники. Приведены данные о мировых тенденциях консерва-

тивного лечения высокодифференцированных рефрактерных к радиойодтерапии опухолей ЩЖ, а также распространенного

и метастатического медуллярного рака.

Ключевые слова: местно-распространенный рак щитовидной железы, рецидивный рак щитовидной железы, рефрактерный вы-

сокодифференцированный и метастатический раки, медуллярный рак, диагностика, хирургическое лечение, лекарственная те-

рапия

General aspects of the diagnosis and treatment of locally advanced thyroid cancer

L.P. Yakovleva, Ye.G. Matyakin, M.A. Kropotov, I.S. RomanovN.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper deals with current trends in the diagnosis and treatment of locally advanced, recurrent and metastatic medullary and low-grade

thyroid cancer. It highlights problems in the diagnosis and surgical treatment of this pathology on the basis of our clinic’s experience. Data on

global trends in medical treatment for low-grade radioactive iodine therapy-refractory thyroid tumors, as well as disseminated and meta-

static medullary cancer are given.

Key words: locally advanced thyroid cancer, recurrent thyroid cancer, low-grade refractory and metastatic cancers, medullary cancer,

diagnosi s, surgical treatment, drug therapy

Опухолевая патология щитовидной железы

(ЩЖ) – достаточно широко обсуждаемая в медицин-

ской литературе проблема. Тем не менее, как специ-

альная отечественная, так и зарубежная литература не

переполнена информацией по диагностике и лечению

местно-распространенных высокодифференцирован-

ных форм рака ЩЖ (РЩЖ) и медуллярного РЩЖ. На

наш взгляд, это обусловлено рядом причин.

Во-первых, данная патология достаточно редка:

в общей структуре опухолей человека РЩЖ составля-

ет от 1 до 3 % [1–3]. При этом местно-распространен-

ный РЩЖ (МРРЩЖ) диагностируется в 8–27 % слу-

чаев, а по данным А.И. Пачеса и Р.М. Пропп (1995), до

44 % злокачественных опухолей этого органа диагно-

стируются на III–IV стадиях заболевания [4, 5].

Во-вторых, данная категория пациентов разнород-

на по своей морфологической структуре, что в сочета-

нии с редкой встречаемостью обуславливает трудности

в систематизации и анализе этой патологии.

При обсуждении лечебно-диагностических позиций

в отношении местно-распространенного рака изначаль-

но необходимо четко обозначить критерии, по которым

та или иная опухоль ЩЖ относится к распространен-

ным формам. К МРРЩЖ относятся опухоли с большим

первичным очагом в виде плотного ограниченно сме-

щаемого узла в ЩЖ, не исключающего инвазии в тра-

хею, окружающие мягкие ткани шеи и поражение воз-

вратных нервов, зачастую вызывающие дислокацию

трахеи, пищевода и магистральных сосудов шеи, а иног-

да и верхнего средостения. К этой же категории опухо-

лей относятся процессы с наличием массивного реги-

онарного метастазирования в лимфатические узлы (ЛУ)

шеи, паратрахеальные узлы, ЛУ средостения. При этом

первичная опухоль не всегда больших размеров. Мест-

ная распространенность опухоли ЩЖ часто сочетается

с наличием отдаленных метастазов. Отдельно можно

выделить и распространенные рецидивные опухоли

с локализацией в ложе удаленного органа, обладающие

высокой агрессивностью, что в сочетании с рубцовыми

процессами после выполненной ранее операции пред-

ставляет большие технические трудности для радикаль-

ного хирургического лечения.

Общеизвестно, что высокодифференцированные

формы РЩЖ обладают достаточно хорошим онколо-

11


ценности), а также четко определить вопрос (или во-

просы), на который он хочет получить ответ, планируя

то или иное исследование. Это позволит не только

ограничить объем диагностических процедур, но

и определить наиболее рациональную последователь-

ность их выполнения.

Так, в виде стандартного алгоритма обследования

больных с подозрением на злокачественное поражение

ЩЖ многими авторами предлагается следующая по-

следовательность диагностических процедур: анамнез,

физикальное обследование, тонкоигольная аспираци-

онная биопсия первичной опухоли и увеличенных ЛУ,

рентгенологическое исследование, сцинтиграфия с ра-

диоактивным йодом I131 [11, 12]. В последнее время

возможности визуализации ЩЖ значительно расши-

ряются за счет применения рентгеновской компьютер-

ной томографии (КТ) (РКТ) и магнитно-резонансной

томографии (МРТ).

На современном этапе планирование хирургиче-

ского вмешательства невозможно без применения

современных методов лучевой диагностики. Детальное

определение топографо-анатомических характеристик

опухолевого процесса обуславливает необходимость

выполнения РКТ всем пациентам с подозрением на

распространенность РЩЖ. По нашим данным, РКТ

демонстрирует достаточно высокие показатели эффек-

тивности в отношении выявления связи опухоли с тра-

хеей, сосудами и диагностики поражения шейных

и медиастинальных ЛУ (точность метода составляет

87,6; 90,9 и 95,4 % соответственно) (рис. 1–3).

Нельзя не отметить, что ценность КТ при обследо-

вании данной категории пациентов обусловлена и вы-

сокой эффективностью метода при выявлении отда-

ленных метастазов в легкие (чувствительность

и точность метода, по нашим данным, достигают

100 %) (рис. 4, 5).

МРТ при сравнении с КТ позволяет получить изо-

бражение с более четкой дифференцировкой мягко-

тканных и сосудистых образований шеи и верхнего

средостения, состояние которых принципиально важ-

но при определении объема и возможности выполне-

ния хирургического вмешательства в области шеи

и верхней грудной апертуры. МРТ демонстрирует вы-

сокие показатели эффективности при выявлении

первичной опухоли в ЩЖ, инвазии в трахею, связи

с сосудами и пищеводом (точность метода по нашим

данным составляет 94,5; 97,2; 87,5 и 92 % соответствен-

но) (рис. 6, 7).

Для уточнения состояния трахеи, гортани, пище-

вода при местно-распространенных формах РЩЖ

необходимо выполнение эндоскопического исследо-

вания (ларинго-, трахео-, эзофагоскопия), позволяю-

щего получить ценную информацию о состоянии

верхних дыхательных и пищеварительных путей, выя-

вив как прямые, так и косвенные признаки поражения

гическим прогнозом. При этом развитие локореги-

онарных рецидивов и смертности от прогрессирования

заболевания гораздо выше в группе пациентов с пер-

вичными высокоагрессивными или местно-распро-

страненными формами РЩЖ. Агрессивность и распро-

страненность опухолевого процесса при установлении

первичного диагноза повышают риск развития локо-

регионарного рецидива в ложе ЩЖ или в регионарных

метастазах до 30 % и увеличивают риск развития отда-

ленных метастазов [1, 6].

Для клинициста, занимающегося лечением опухо-

левой патологии ЩЖ, решение вопроса о тактике ле-

чения данной категории пациентов представляет собой

непростую и очень ответственную задачу. Роль хирур-

гического вмешательства в лечении распространенно-

го РЩЖ неоспорима и обеспечивает достаточно высо-

кие показатели общей и безрецидивной выживаемости

при высокодифференцированных формах опухоли,

а также возможность дополнительного проведения

послеоперационной радиойодтерапии для лечения

отдаленных метастазов и предотвращения прогрессиро-

вания болезни в виде локорегионарного рецидива и/или

отдаленного метастазирования. Минимальным объе-

мом хирургического вмешательства на ЩЖ является

гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка [7]. При

больших размерах опухоли, мультицентрическом росте

или анаплазированных формах рака выполняется ти-

реоидэктомия нередко в сочетании с центральной

лимфодиссекцией (ЛД) [8, 9]. При местно-распростра-

ненных формах опухоли хирургическое вмешательство

носит расширенный, а нередко и комбинированный

характер.

Особенности клинического течения и метастази-

рования опухолей ЩЖ, анатомическая локализация

органа обуславливают необходимость четкого опреде-

ления предполагаемого объема операции на ЩЖ и ре-

гионарном лимфатическом аппарате. Учитывая доста-

точно большое число пациентов, поступающих

в клиники с распространенной формой заболевания,

возникает необходимость выполнения расширенно-

комбинированных вмешательств в сочетании с различ-

ными видами резекции трахеи, ларингэктомией или

резекцией костных структур. По данным T. Ishihara

et al. (1982), одной из наиболее частых причин гибели

больных с местно-распространенными формами РЩЖ

является обструкция трахеи [10]. Решение этих вопро-

сов должно основываться на проведении адекватного

предоперационного обследования пациента, оценки

прогностических факторов и изначального планиро-

вания всего комплекса лечебных мероприятий, на-

правленных на излечение конкретного пациента.

При обсуждении вопросов диагностики отдельных

клинических ситуаций врач должен иметь полное

представление о диагностических возможностях того

или иного метода исследования (его диагностической

12


Рис. 2. Папиллярный РЩЖ с распространением в верхнее средостение (РКТ)

Рис. 3. Папиллярный РЩЖ с метастазами в ЛУ средостения (РКТ) Рис. 5. КТ-ангиография

Рис. 1. РЩЖ с метастазами в ЛУ шеи и верхнего средостения. На РКТ

определяется смещение и сдавление трахеи, истончение правой стенки

трахеи (врастание?)

Рис. 4. Папиллярный РЩЖ с множественными метастазами в лег-

кие (РКТ)

A

Spin: - 0

Tilt. 0

13


трахеи. К прямым эндоскопическим признакам пора-

жения трахеобронхиального дерева относятся экзофит-

ные бугристые разрастания опухолевой ткани в прос-

вете трахеи и/или бронха; опухолевые инфильтраты

слизистой оболочки с плоской или неровной, бугри-

стой, шероховатой поверхностью бледно-розового

цвета, с расширенными инъецированными сосудами

(рис. 8, 9).

Косвенным признаком поражения трахеи могут

быть сглаженность складок слизистой оболочки, ги-

перемия с расширенной сосудистой сетью; выбухание

по задней стенке трахеи (рис. 10).

Целесообразность и оправданность применения

всего комплекса диагностических процедур становит-

ся понятной, если учесть, что приоритетность хирур-

гического лечения при распространенном РЩЖ не-

оспорима. Наличие отдаленных метастазов в легкие,

что наиболее часто встречается при высокодифферен-

цированном РЩЖ, в данном случае не является про-

тивопоказанием для хирургического лечения. Наобо-

рот, удаление ЩЖ и выполнение радикальной ЛД

обеспечивают успешность дальнейшего лечения ради-

оактивным йодом. Наличие уточненного диагноза

и определение распространенности опухолевого про-

цесса играют решающую роль при выборе тактики

лечения и в первую очередь при определении целесо-

образности и объема хирургического вмешательства.

МРРЩЖ – опухоль, которая в большинстве слу-

чаев частично или полностью находится в области

верхней грудной апертуры. Опираясь на условную

схему деления средостения на переднее, среднее и зад-

нее, мы можем определить понятие верхней грудной

апертуры как область, располагающуюся от яремной

вырезки рукоятки грудины до тела грудины, включа-

ющую в себя верхний отдел трахеи, вилочковую желе-

зу, нижний полюс ЩЖ, паратрахеальные ЛУ, диафраг-

мальные и возвратные нервы, сосудистые структуры

передне-верхнего средостения (плечеголовной ствол,

общие сонные артерии, внутренние яремные вены

и подключичные сосуды), ограниченная с боков

медиа стинальной плеврой и позвоночником сзади.

Внутригрудная фасция, покрывающая с внутренней

стороны ребра позвоночник, диафрагму и купол плев-

ры, вверху переходит в переднюю капсулу вилочковой

железы, отделяя претрахеальное пространство от за-

грудинного. Именно этот участок внутренней грудной

фасции и может служить ориентировочной нижней

границей области, обозначенной как верхняя грудная

апертура [13].

Сложность анатомической зоны обуславливала то,

что больные с локализацией опухоли в области верхней

грудной апертуры длительное время оставались без

радикального лечения, так как хирургические вмеша-

тельства на этой зоне, зачастую носящие характер

расширенно-комбинированных операций, практиче-

ски не выполнялись. Прорастание злокачественной

опухолью трахеи, магистральных сосудов, пищевода

является потенциальной угрозой возникновения опас-

ных для жизни осложнений, создает значительные

трудности при попытке радикальных операций и во

многих случаях служит критерием неоперабельности

опухоли.

До сих пор окончательно не решен вопрос о выбо-

ре метода лечения и объема хирургического вмеша-

тельства при МРРЩЖ. Рекомендации исследователей

и клиницистов колеблются от «суперрадикальных»

комбинированных операций с резекцией трахеи, пи-

щевода, ларингэктомией до минимальных вмеша-

тельств в виде трахеостомии или консервативного

химиолучевог о лечения.

За период с 1990 по 2012 г. в клиниках нашего

института наблюдалось 194 пациента с МРРЩЖ,

Рис. 6. Массивная опухоль ЩЖ с метастазами в ЛУ шеи (МРТ)

Рис. 7. Рецидив папиллярного РЩЖ со сдавлением, смещением и про-

растанием трахеи (МРТ)

14


оперировано из них 176 (90,7 %). Во всех анализиру-

емых нами наблюдениях хирургическое лечение

было приоритетным, и выбор объема хирургическо-

го вмешательства определялся главным образом

4 факторами: локализацией образования, размерами

первичной опухоли и объемом поражения регионар-

ных лимфатических коллекторов, наличием инвазии

в те или иные анатомические структуры, морфоло-

гической природой опухоли. При этом обязательно

оценивались прогностические факторы: морфология

опухоли, половая принадлежность, возраст пациен-

тов, наличие экстратиреоидного распространения

опухоли и двустороннего поражения ЛУ шеи, повы-

шающего риск развития метастазов в легких

(p = 0,026, odds ratio = 10,219) [14].

В целом, в задачи предоперационного обследова-

ния входило четкое определение морфологической

структуры опухоли, оценка распространенности опу-

холевого процесса и его связи с анатомическими струк-

турами шеи и верхнего средостения (ультразвуковое

исследование, РКТ, МРТ, фиброскопия), оценка про-

гностических факторов и общесоматического статуса

пациента. На основании этого определялся объем

предполагаемого хирургического вмешательства.

При локализации опухоли в области шеи и верхней

грудной апертуры выполнение манубрио- или стерно-

томии не требовалось. Если же по данным комплекс-

ного обследования выявлялось распространение опу-

холи в верхнее средостение и/или поражение

медиастинальных ЛУ, операции сочетались с дополни-

тельным доступом в средостение (манубриотомия,

верхняя косая или полная продольная стернотомия).

По распространенности опухолевого процесса все

пациенты распределились следующим образом: у боль-

шинства (n = 99; 51 %) первичная опухоль соответст-

вовала символу Т4, при этом распространенность

первичной опухоли сочеталась с поражением реги-

онарного лимфоколлектора (N1a) у 70 (70,7 %) из них

и N1b – у 23 (23,3 %). Отдаленные метастазы были

выявлены у 23 (23,2 %) больных.

У 50 (25,7 %) пациентов опухоль соответствовала

символу Т3, из них у 42 (84 %) и у 8 (16 %) определя-

лись регионарные метастазы N1a и N1b соответствен-

но. В 9 (18 %) случаях они сочетались с отдаленными

метастазами.

У четверти пациентов (n = 45; 23,2 %) были диаг-

ностированы рецидивные опухоли в ложе ЩЖ, при

этом в половине случаев (n = 22; 48,8 %) были пораже-

ны регионарные ЛУ и у такого же числа больных были

диагностированы отдаленные метастазы, определяв-

шиеся в основном в ткани легких. У 3 пациентов было

выявлено сочетанное поражение легких и костей,

в 1 случае поражение легких сочеталось с метастазами

в головной мозг, у 1 пациента выявлено сочетанное

метастазирование в легкие, печень и поджелудочную

железу, в 2 наблюдениях – изолированное поражение

костей и в 1 – печени.

В целом при первичных распространенных опухо-

лях ЩЖ отдаленные метастазы определялись

в 21,4 % (n = 32) наблюдений, а при рецидивных опу-

холях этот показатель возрос уже до 48,8 % (n = 22).

Среди данной категории больных соотношение

женщин и мужчин было с небольшим преобладанием

лиц женского пола: 104 (53,6 %) и 90 (46,4 %) соответ-

ственно, что косвенно указывает на более агрессивное

течение РЩЖ у мужчин. Средний возраст пациентов

составил 53 года.

По морфологической структуре в подавляющем

большинстве это были папиллярные формы РЩЖ:

138 (71,1 %) пациентов, у 30 (15,5 %) диагностирован

медуллярный рак, в 13 (6,7 %) случаях фолликулярный,

у такого же числа выявлен анапластический РЩЖ

(рис. 11–14).

Как уже говорилось выше, оперировано 176 па-

циентов. Критерием неоперабельности опухоли для

остальных пациентов послужили анапластический

Рис. 9. Прорастание опухоли ЩЖ (папиллярный рак)

в трахею по заднебоковой стенке с эндотрахеальным

компонентом, значительно суживающим просвет трахеи

Рис. 10. Сглаженность и сдавление бо-

ковой стенки трахеи

Рис. 8. Эндоскопическая картина при па-

пиллярном РЩЖ с прорастанием трахеи

по задней стенке

15


вариант РЩЖ, врастание опухоли на большом про-

тяжении в трахею, пищевод или инвазия маги-

стральных сосудов верхнего средостения и шеи,

крайне тяжелая сопутствующая патология. Ради-

кальные операции были выполнены у большинства

больных – в 157 (90,2 %) случаях, нерадикальные –

у 8 (4,5 %) пациентов, эксплоративные –

у 11 (6,3 %). Выполнение стернотомии потребова-

лось у 64 (36,3 %) пациентов, у 31 больного

операция носила комбинированный характер: с ре-

зекцией гортани или ларингэктомией оперировано

29 (16,6 %) пациентов и у 2 (1,1 %) выполнена ре-

зекция костных структур.

Сложность анатомической зоны и нетипичность

хирургических вмешательств при распространенном

РЩЖ вызывает определенные трудности системати-

зации операций. Мы попытались разделить их данные

по следующим категориям.

При РЩЖ, имеющих метастазы в ЛУ средостения,

в сочетании или без наличия регионарных метастазов

на шее, а также при отсутствии инвазии опухоли в тра-

хею, пищевод, костные структуры выполнялся I вари-ант хирургического вмешательства: на передней по-

верхности шеи производился разрез типа Кохера по

нижней шейной складке и от него продолжался вниз

по грудине (верхняя косая или полная продольная

стернотомия, в зависимости от уровня поражения ме-

диастинального лимфоколлектора). Операция начина-

лась с удаления ЩЖ и метастазов на шее. После стер-

нотомии и разведения в стороны фрагментов грудины

производилось удаление загрудинного компонента

опухоли и клетчатки средостения (рис. 15, 16).

Рис. 15. Вид операционной раны в момент выделения опухоли на шее

и мобилизации опухолевого конгломерата в средостении. На держалках

подняты общая сонная артерия справа и плечеголовной ствол

Рис. 16. Вид операционной раны после удаления опухоли ЩЖ. Дву-

сторонняя шейная и медиастинальная ЛД

Рис. 11. Папиллярный РЩЖ Рис. 12. Медуллярный РЩЖ Рис. 13. Фолликулярный РЩЖ Рис. 14. Анапластический РЩЖ

16


Такие операции в нашей клинике были выполнены

у 49 пациентов (27,7 % всех оперированных больных),

при этом в 1 случае операция сочеталась с резекцией

перикарда, у 2 пациентов была выполнена резекция

легкого, у 3 опухолевый конгломерат располагался

в заднем средостении. Причем у одного из них удален

атипично расположенный узел, локализовавшийся под

лестничными мышцами шеи. В 1 случае удален опухо-

левый тромб верхней полой вены.

II вариант хирургического вмешательства выпол-

нялся в тех случаях, когда имелся небольшой загрудин-

ный компонент опухоли и/или паратрахеальные мета-

стазы (в сочетании с поражением ЛУ шеи или без

него). Удаление таких опухолей вследствие определен-

ных анатомических особенностей пациента (гиперсте-

нический тип телосложения с высоким расположени-

ем плечеголовного ствола) или гистологического

строения опухоли (малоинвазивные высокодифферен-

цированные формы рака) выполнялось без рассечения

грудины или ограничивалось выполнением манубрио-

томии (рис. 17, 18).

Данный вид операций был выполнен у 104 (59,5 %)

больных. При этом у 5 пациентов было необходимым

выполнение манубриотомии. Рассечение рукоятки

грудины выполнялось для достижения максимальной

визуализации опухолевого процесса и обеспечения

радикализма оперативного вмешательства.

III вариант хирургического вмешательства выпол-

нялся при вторичном поражении трахеи и/или горта-

ни. Часто эти операции выполняются при рецидивах

в ложе ЩЖ, представляющих отдельную проблему:

частая инвазия возвратных нервов, сосудистых струк-

тур, инвазия трахеи и гортани значительно усложняют

хирургическое лечение.

При поражении трахеи на небольшом протяжении

в некоторых случаях возможно выполнение циркуляр-

ной резекции органа с одномоментным ушиванием

дистального и проксимального отделов грудины. В на-

ших наблюдениях такие операции выполнялись доста-

точно редко – лишь у 2 пациентов. В ряде случаев

были выполнены плоскостные резекции трахеи. У не-

скольких пациентов – плоскостные резекции пищево-

да. При поражении гортани одновременно с резекцией

верхних колец трахеи выполнялась ларингэктомия.

При этом резецировалось различное количество колец

трахеи в зависимости от протяженности поражения.

Нам максимально удалось удалить гортань с 9 кольца-

ми трахеи с последующим оформлением постоянной

трахеостомы на шее. Выполнение полной продольной

стернотомии и медиастинальной ЛД в таких ситуациях

дает возможность мобилизации трахеи на всем протя-

жении до главных бронхов, что в свою очередь дает

возможность оформления постоянной трахеостомы на

шее. III вариант операций (расширенные комбиниро-

ванные вмешательства) в нашей клинике был выпол-

нен у 21 (11,7 %) пациента. При этом у 13 больных эти

операции сочетались со стернотомией (рис. 19–22).

IV вариант операций, помимо удаления ЩЖ и опу-

холевого конгломерата в средостении, включал в себя

резекцию грудины с передними отделами ребер и клю-

чиц. Этот вариант был выполнен нами у 2 (1,1 %)

больных. В 1 случае была произведена резекция руко-

ятки грудины справа с грудино-ключичным сочлене-

нием в связи с врастанием папиллярного РЩЖ. Это

сочеталось с выполнением односторонней шейной

и медиастинальной ЛД у пациентки с наличием отда-

ленных метастазов в легкие. Несмотря на обширность

и травматичность операции, послеоперационный пе-

риод протекал достаточно гладко, и пациентка в бли-

жайшие сроки после хирургического лечения была

направлена на лечение радиоактивным йодом. В ре-

зультате после проведения комплексного лечения па-

циентка жива в течение 10 лет без признаков прогрес-

сирования заболевания.

В другом случае, в связи с наличием рецидивного

фолликулярного рака в ложе ЩЖ с единичным мета-

Рис. 17. Выделение опухоли ЩЖ при максимальном переразгибании па-

циента на операционном столе и рассечения мягких тканей в области

яремной вырезки. В нижних отделах операционной раны виден плече-

головной ствол

Рис. 18. Вид операционной раны после удаления опухоли ЩЖ и выпол-

нения ЛД на шее справа

17


стазом в верхние отделы грудины, была произведена

резекция грудины с передними отделами первых четы-

рех ребер, резекция грудино-ключичных сочленений

с обеих сторон и пластика грудины винилово-проли-

новой сеткой (рис. 23–26).

Послеоперационный период протекал удовлетво-

рительно. Была достигнута достаточно стабильная

фиксация передней грудной стенки. Но результаты

лечения были не столь благоприятными, как в первом

случае. На фоне проведения радиойодтерапии отмече-

но прогрессирование заболевания в виде метастатичес-

кого поражения костей скелета.

Необходимо отметить, что при хирургическом ле-

чении распространенного РЩЖ нередко возникает

необходимость одномоментного выполнения двусто-

ронних шейных ЛД. В наших наблюдениях это было

выполнено у 26 (14,7 %) пациентов. Это не вызывает

особых вопросов, если планируется выполнение дву-

стороннего фасциально-футлярного иссечения клет-

чатки шеи. Если же по данным предоперационного

обследования заподозрена инвазия внутренней ярем-

ной вены с 1 или с 2 сторон, планируется выполнение

операции типа Крайла, сопровождающейся резекцией

внутренней яремной вены. В таких случаях мы начи-

нали операцию с менее пораженной стороны, если

удавалось сохранить внутреннюю яремную вену на

этой стороне шеи, вмешательство выполнялось далее

в полном объеме. Если же производилась резекция

внутренней яремной вены с менее пораженной сторо-

ны, то во избежание одномоментного выполнения

операции Крайла с 2 сторон, что может вызвать у па-

циента неблагоприятные гемодинамические наруше-

ния, операция прекращалась и по истечении 2–3 нед

пациент оперировался повторно с выполнением ради-

кальной ЛД с другой стороны.

Говоря о хирургическом лечении МРРЩЖ, нельзя

не остановиться на проблеме послеоперационных

осложнений. Агрессивность и травматичность хирур-

гического лечения требует особого внимания к данной

категории больных в послеоперационном периоде.

Бронхолегочные осложнения в виде гнойных бронхи-

тов, пневмоний, плевритов в наших наблюдениях от-

мечены у 56 % пациентов (n = 98), гнойные медиасти-

ниты развились у 7 (3,9 %) пациентов, аррозивные

Рис. 19. Папиллярный РЩЖ с врастанием в верхние отделы трахеи на

протяжении 4 колец. Производится мобилизация опухоли

Рис. 21. Вид операционной раны после сшивания дистального и проксималь-

ного концов трахеи и восстановления непрерывности дыхательных путей

Рис. 22. Рецидив папиллярного РЩЖ с врастанием в верхние отделы

трахеи. Выделение опухоли ЩЖ, гортани и 7 колец трахеи

Рис. 20. Вид операционной раны после удаления опухоли. Проводится

высокочастотная вентиляция легких

18


кровотечения из плечеголовного ствола у 5 (2,8 %)

больных, лимфорея – у 9 (5,1 %), остеомиелит грудины

в 2 (1,13 %) случаях, язвенное кровотечение в послео-

перационном периоде возникло у 1 (0,6 %) пациента

и в 1 случае – тромбоэмболия легочной артерии. Зача-

стую после выполнения расширенных ЛД с удалением

паратрахеальных метастазов и загрудинного компонен-

та опухоли развивается паратиреоидная недостаточ-

ность различной степени тяжести. В наших наблюде-

ниях этот показатель составил 52,8 % (n = 93). Общая

послеоперационная смертность составила 7 (4 %) слу-

чаев. При характеристике послеоперационных ослож-

нений хотелось бы отдельно остановиться на аррозив-

ных кровотечениях из плечеголовного ствола. Это

грозное, фатальное кровотечение во всех случаях раз-

вивалось у пациентов с выполненной медиастинальной

ЛД, у которых по разным причинам была произведена

трахеостомия. Как правило, это выполнялось после-

операционно в связи с возникшей необходимостью

в продленной вентиляции легких. При этом длитель-

ное давление раздутой манжеты трахеостомической

трубки изнутри на стенку трахеи приводило к посто-

янному плотному контакту ее с пульсирующим пред-

лежащим плечеголовным стволом, что в свою очередь

вызывало трахеомоляцию хрящей трахеи и аррозию

стенки плечеголовного ствола. Несмотр я на проводи-

мые меры профилактики подобных осложнений,

а именно использование трахеостомических трубок

с меняющейся длиной, которые дают возможность

обеспечения давления от раздутой манжеты на разных

уровнях, нам не удалось эффективно предотвратить это

осложнение у 5 пациентов.

При оценке результатов лечения больных с МРРЩЖ

в сроки от 1 года до 20 лет живы 72,2 % пациентов (n = 127),

живы без прогрессирования 53,3 % (n = 93), 49 (27,8 %)

пациентов умерли, 16 из них от причин, не связанных

с основным заболеванием. Необходимо отметить, что

данные результаты выглядят достаточно обнадеживающе

за счет преобладания в большинстве случаев больных

с высокодифференцированными формами рака. Папил-

лярный рак среди оперированных пациентов выявлен

в 135 (78 %) наблюдениях, у 13 % (n = 23) был диагности-

Рис. 25. Вид операционной раны после фиксации грудины винилово-про-

линовой сеткой

Рис. 23. Рецидивный фолликулярный рак (МРТ) Рис. 24. Вид операционной раны после удаления опухоли

19


рею, слабость, тошноту [15]. Аналогичные данные

публикуют и другие исследователи при лечении МРР-

ЩЖ и метастатического медуллярного РЩЖ. Они

отмечают статистически достоверное увеличение пе-

риода жизни без прогрессирования болезни, наличие

частичных ответов опухоли на применение вандетани-

ба, а также улучшение контроля над заболеванием

в виде уменьшения болевого синдрома и стабилизации

биохимической прогрессии [16–19].

Включение вандетаниба в схемы стандартной

химиотерапии у пациентов с различными вариантами

солидных опухолей показало наибольшую эффектив-

ность данного препарата при лечении больных с мест-

но-распространенными или метастатическими опухо-

лями ЩЖ и легкого [20].

Эти данные являются обнадеживающими и пер-

спективными для клиницистов, занимающихся лече-

нием такой непростой категории больных, как паци-

енты с местно-распространенными, метастатическими

и рецидивными опухолями ЩЖ и открывают для нас

новые возможности лечения и улучшения качества

жизни для наших пациентов.

рован медуллярный рак, в 13 (7,4 %) случаях – фоллику-

лярный РЩЖ и в 5 (1,6 %) наблюдениях у пациентов ди-

агностирован анапластический вариант рака. Тем не менее

при анализе группы пациентов с медуллярным РЩЖ

среди оперированных нами больных общая выживаемость

в сроки более 5 лет составила 52 % (n = 12).

Несмотря на обширность, длительность и тяжесть

подобных хирургических вмешательств, целесообраз-

ность их выполнения, на наш взгляд, оправданна,

а высокая квалификация клиники, адекватная подго-

товка, тщательное предоперационное обследование

и планирование таких операций, наряду с современ-

ным анестезиологическим пособием, позволяют до-

стигать достаточно высоких результатов в лечении

МРРЩЖ.

Особую трудность для клиницистов представляют

пациенты с неоперабельными формами медуллярного

и высокодифференцированного рака, рецидивные,

метастатические опухоли и высокодифференцирован-

ный рефрактерный к терапии I131 РЩЖ. Нечувстви-

тельность к лучевой терапии и лекарственному лече-

нию многие годы оставляла этим пациентам

возможности только симптоматического лечения.

В настоящее время ведутся активные исследования

возможностей таргетной терапии данной патологии.

На сегодняшний день в зарубежной медицинской ли-

тературе встречается множество сообщений об изуче-

нии эффективности тирозинкиназных ингибиторов

в отношении медуллярного и рефрактерного высоко-

дифференцированного РЩЖ (вандетаниб). Институт

Гюстава Русси (Париж) опубликовал результаты двой-

ного слепого рандомизированного исследования II

фазы (2012 г.), в которое были включены взрослые

больные с МРРЩ Ж или метастатическим дифферен-

цированным РЩЖ (фолликулярный, папиллярный

и низкодифференцированный раки) из 16 медицин-

ских центров Европы. Исследователи отмечают стати-

стически достоверное увеличение продолжительности

жизни пациентов без прогрессирования болезни. При

этом показатели смертности в обеих группах значи-

тельно не различались. Среди побочных явлений ван-

детаниба отмечают пролонгацию интервала QT, диа-

Рис. 26. Вид после ушивания операционной раны


1. Avenia N., Monacelli M., Sanguenetti A.

et al. Therapeutic options in locally advanced

thyroid carcinoma. Our experience. Аnn Ital

Chir 2012;Nov–Dec;83(6):481–5.

2. AACE/AAES medical/surgical guidelines

for clinical practice: management of thyroid

carcinoma. Endocr Pract 2001;7(3):175–7.

3. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние

онкологической помощи населению в Рос-

сии в 1999 году. М.: Ранко-пресс, 2000. 176 с.

4. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной

железы. М.: Медицина, 1993. С. 53–58.

5. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной

железы. М.: Медицина, 1995. С. 83–85.

6. Shaha A.R., Shah J.P. Recurrent Differ-

entiated Thyroid Cancer. Endocrin Pract

2012 Jul;11:1–11.

7. Ontal K.I., Straehley C.J. The surgical

treatment of well-differentiated carcinoma of

the thyroid. Amer Surg 1985;3(11):146–51.

8. Vickery L. Jr, Wang C.A., Walker A.M.

Treatment of intrathyroidal papillary carci-

noma of the thyroid. Cancer 1987;

60(11):2587–95.

9. Черников Р.А., Бабунов А.Ф.,

Фельдшеро в И.М. Отдаленные резуль-

таты лечения папиллярного рака щито-

видной железы. Материалы III

тиреоидо логического конгресса. М.,

2004. С. 312.

20


10. Ishichara T., Kukichi K., Ikeda T. Resec-

tion of thyroid carcinoma with infiltration of

the trachea. Thorax 1978;33:204–10.

11. Hopkins C.R., Reading C.C. Thyroid

and parathyroid imaging. Semin Ultrasound

CT MR 1995;16(4);279–95.

12. de Meer S.G., Schreinemakers J.M.,

Zelissen P.M. et al. Fine-needle aspiration of

thyroid tumors: identifying factors associated

with adequacy rate in a large academic center

in the Netherlands. Diagn Cytopathol 2012

May;40 Suppl 1:E21–6.

13. Серебров В.Т. Топографическая ана-

томия. Томск, 1961. С. 121.

14. Lee Yoon Se et al. Clinical implications

of bilateral lateral cervical lymph node me-

tastasis in papillary thyroid cancer: a risk fac-

tor for lung metastasis. Ann Surg Oncol

2011;18(12):3486–92.

15. Leboulleux S., Bastholt L., Krause T.

et al. Vandetanib in locally advanced or meta-

static differentiated thyroid cancer: a ran-

domized, double-blind, phase 2 trial. Lancet

Oncol 2012 Sep;13(9):897–905.

16. Frampton J.E. Vandetanib: in medullary thy-

roid cancer. Drugs 2012 Jul 9;72(10):1423–36.

17. Degrauwe N., Sosa J.A., Roman S.,

Deshpande H.A. Vandetanib for the treat-

ment of metastatic medullary thyroid can-

cer. Clin Med Insights Oncol

2012;6:243–52.

18. Smit J. Treatment of advanced medullary

thyroid cancer. Thyroid Res 2013 Mar 14;6

Suppl 1:S7.

19. Grabowski P., Briest F., Baum R.P. et al.

Vandetanib therapy in medullary thyroid can-

cer. Drugs Today (Barc) 2012 Nov;

48(11):723–33.

20. Wu X., Jin Y., Cui I.H. et al. Addition of

vandetanib to chemotherapy in advanced

solid cancers: a meta-analysis. Anticancer

Drugs 2012 Aug;23(7):731–8.

21



А.Ф. Романчишен, Ф.А. Романчишен, К.В. ВабалайтеКафедры госпитальной хирургии и онкологии

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России;

Санкт-Петербургский центр эндокринной хирургии и онкологии

Контакты: Анатолий Филиппович Романчишен [email protected]

Представлены непосредственные и отдаленные (более 10 лет) результаты применения центральной лимфаденэктомии (ЦЛАЭ)

(удаление 6-й группы шейных лимфатических узлов) у 912 больных первичным раком щитовидной железы (РЩЖ) в Санкт-Пе-

тербургском центре эндокринной хирургии и онкологии в период с 1973 по 2011 г. Установлено, что ЦЛАЭ под визуальным кон-

тролем возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез должна выполняться одномоментно при всех первичных опера-

циях по поводу дифференцированного РЩЖ. Убедительно показано, что прецизионная техника оперирования позволяет избежать

тяжелых осложнений – травм возвратных нервов и гипопаратиреоза.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, профилактическая центральная лимфаденэктомия

Preventive central lymphadenectomy is the safe surgery method of choice in patients with thyroid cancer

A.F. Romanchishen, F.A. Romanchishen, K.V. VabalaiteDepartment of Hospital Surgery and Oncology, Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health of Russia;

Saint Petersburg Center for Endocrine Surgery and Oncology

The paper gives the immediate and late (more than 10-year) results of central lymphadenectomy (CLAE) (removal of the 6th group of cervical

lymph nodes) in 912 patients with primary thyroid cancer (TC) in the Saint Petersburg Center for Endocrine Surgery and Oncology in 1973

to 2011. It is established that CLAE under the visual guidance of recurrent laryngeal nerves and parathyroids should be simultaneously per-

formed during all primary operations for differentiated TC. It is clearly brought out that precision surgical techniques can prevent severe

complications – recurrent nerve injuries and hypothyroidism.

Key words: thyroid cancer, preventive central lymphadenectomy

Введение Наиболее частой зоной метастазирования рака

щитовидной железы (ЩЖ) (РЩЖ) является 6-я (цен-

тральная) группа лимфатических узлов (ЛУ) шеи [1].

В 2006 г. Россия присоединилась к Европейскому кон-

сенсусу по диагностике и лечению больных РЩЖ,

которая рекомендует выполнять тиреоидэктомию

с одномоментной центральной лимфаденэктомией

(ЦЛАЭ) при злокачественных опухолях размерами

более 1 см. Аналогичных принципов оперирования

пациентов РЩЖ придерживаются и Американская

тиреоидологическая ассоциация (АТА), Американская

ассоциация клинических эндокринологов (AACE),

Британская тиреоидологическая ассоциация и др.

В статье в декабрьском номере “Surgery” (2011) [2]

Президент азиатской ассоциации эндокринных хирур-

гов L. Delbridge отметил: «выполняемые у каждого

больного папиллярным раком cNO первичная тирео-

идэктомия и ЦЛАЭ не повышают число осложнений…

снижают число рецидивов и необходимость повторных

операций в этой зоне».

Под ЦЛАЭ [1] подразумевается иссечение предгор-

танных, пре- и паратрахеальных ЛУ, а также ЛУ по

внутренней поверхности внутренней яремной вены

и сонной артерии.

В ходе операций по поводу первичного РЩЖ

ЦЛАЭ с последущим срочным гистологическим иссле-

дованием начали применять во 2-й половине XX века

[3–11]. Л.Н. Камардин, А.Ф. Романчишен [12] в нача-

ле 80-х, а M. Giammanco et al. [13] – в начале 2000-х

годов начали выполнять ЦЛАЭ рутинно при всех опе-

рациях по поводу дифференцированного рака при

отсутствии лимфогенного распространения опухоли.

Одним из аргументов в пользу профилактической

ЦЛАЭ является большая частота микрометастазов ра-

ка, которые реализуются в клинически определяемые

в среднем через 4 года [14]. С.П. Шевченко и соавт.

(2006) [15] выявили метастазы в паратрахеальные ЛУ

в 52–65 %. Эти авторы придерживаются мнения, что

при отсутствии клинических проявлений лимфадено-

патии ЦЛАЭ должна выполняться при больших разме-

рах опухоли, а также при распространении ее за преде-

22


лы собственной фасции ЩЖ. В.А. Чернышев и соавт.

(2007) [16] пришли к заключению, что ЦЛАЭ должна

быть обычным этапом при первичных операциях по

поводу дифференцированного РЩЖ. Похожих прин-

ципов придерживался и J.P. Shah (2007) [17]. Но сейчас

он опасается увеличения риска гипопаратиреоза и по-

вреждений возвратного гортанного нерва при прове-

дении превентивных ЦЛАЭ. Единственным способом

предупредить эти осложнения является владение

хирурго м совершенной техникой операций. Нельзя не

согласиться с этим утверждением. Можно к нему при-

бавить лишь одно слово – анатомической техникой

операций.

Материал и методы В Санкт-Петербургском центре эндокринной

хирур гии и онкологии в период с 1973 по 2011 г. опе-

рированы 26 468 пациентов, в том числе по поводу

РЩЖ – 3700 (14,0 %) больных. Изучение морфологи-

ческой структуры карцином показало преобладание

папиллярного рака – 58,0 %. Фолликулярные карци-

номы были диагностированы с частотой 28,0 %, медул-

лярные – 5,0 % и анапластические – 9,0 %.

В исследуемую группу были включены 912 паци-

ентов, оперированных по поводу дифференцирован-

ного РЩЖ с одномоментным выполнением ЦЛАЭ

в период с 1980 по 2007 г. В 155 наблюдениях ЦЛАЭ

носила сразу же лечебный характер – удалялись ма-

кроскопически измененные метастазами РЩЖ ЛУ

6-й группы. В 757 наблюдениях она была, как пред-

полагалось, профилактической, так как иссекались

неизмененные ЛУ. Микрометастазы в этих ЛУ 6-й

и частично 3-й и 4-й групп были обнаружены в 63,5 %

наблюдений. Всего из 912 больных было 730 (80,0 %)

женщин и 182 (20,0 %) мужчины, в соотношении 1 : 5.

Возраст пациентов варьировал от 7 до 80 лет и соста-

вил в среднем 48,4 ± 2,1 года.

Результаты и обсуждениеНачиная с 1980 г. операции по поводу злокачест-

венных новообразований ЩЖ в нашей клинике стали

дополняться прицельной биопсией претрахеальных,

паратрахеальных, частично нижних и средних яремных

ЛУ. По сути же, объем этой диагностической операции

ничем не отличался от ЦЛАЭ.

Накопление опыта хирургического лечения и после-

дующего наблюдения больных РЩЖ показало необхо-

димость выполнять ЦЛАЭ на стороне опухоли у каждо-

го пациента. При необходимости выполнять повторные

операции у этих больных (боковые или центральные

лимфаденэктомии) уже не нужно выделять из рубцовых

сращений возвратные гортанные нервы в зоне преды-

дущего вмешательства и околощитовидные железы, что

предотвращало травматизацию этих структур. Этой

позиции придерживаются в клиниках Центра, начиная

с 1989 г. В период с 1998 г. ЦЛАЭ была выполнена еще

749 пациентам, что составило 78,9 % от числа первич-

ных операций по поводу РЩЖ в период с 1998 по 2007 г.

При этом количество ЦЛАЭ росло из года в год. Так,

с 2002 по 2007 г. число операций по поводу диффенци-

рованного РЩЖ с выполнением ЦЛАЭ достигло 728

(91,0 %). Это позволило выявить метастазы РЩЖ в 306

(42,0 %) наблюдениях.

В случае обнаружения опухолевых клеток в ЛУ

пре- и паратрахеальной клетчатки, при повышенном

уровне тиреоглобулина (через 3–4 мес) пациентам 2-м

этапом выполнялась боковая шейная лимфаденэкто-

мия на стороне поражения. При этом частота выявле-

ния метастазов в ЛУ 3–5-й групп составила 58,0 %.

Совершенствование хирургической техники, по-

дразумевающее обязательное выделение возвратных

гортанных нервов на всем протяжении шеи – от под-

ключичной области до их вхождения под нижний

констриктор гортани, при каждой операции по поводу

болезней ЩЖ, визуализацию и сохранение околощи-

товидных желез, позволило значительно снизить час-

тоту послеоперационных осложнений.

Благодаря тому, что ЦЛАЭ невыполнима без вы-

деления возвратных гортанных нервов, а их визуали-

зация предупреждает их травматизацию, число

осложнений при операциях, сопровождавшихся ис-

сечением паратрахеальной клетчатки с ЛУ, оказалось

ниже, чем в целом по результатам работы Центра

в период с 1980 по 2007 г. Количество транзиторны х

парезов гортани составило 0,47 %, транзиторного

клинически манифестировавшего гипопаратиреоза –

0,8 %. Послеоперационное крово течение в ложе ЩЖ,

потребовавшее ревизии раны и гемостаза, отмечено

в 3 (0,36 %) случаях. В сумме указанные послеопера-

ционные осложнения выявлены у 14 (1,6 %) больных

РЩЖ.

Наблюдалась положительная динамика в коли-

честве послеоперационных осложнений (см. табли-

цу). До 1998 г. количество парезов мышц гортани

достигало 3,0 %, временного гипопаратиреоза –

0,8 %, послеоперационных кровотечений – 0,47 %.

Кстати, в специальной литературе, особенно зару-

бежной, с 20-х годов употребляется выражение «re-

current laryngeal nerve palsy (паралич возвратного

гортанного нерва)», что неверно, так как в парезе

или параличе могут находиться только мышцы. Если

говорить о причинах парезов или параличей мышц

гортани, то таковыми могут быть повреждения воз-

вратных нервов (recurrent laryngeal nerve injures). Об

этом в 20-е годы писали американские коллеги, но

это забылось, и применяются жаргонные выражения

«recurrent laryngeal nerve palsy or paralysis». То же сле-

дует сказать и о термине «тотальная тиреоидэкто-

мия», который широко используется зарубежными

и некоторыми отечественными коллегами. Если

23


учесть, что греческое слово «ectome» значит удаление

органа, то термин «тотальная тиреоидэктомия» со-

держит элементы тавтологии. Мы обозначаем

удалени е желудка как «гастрэктомия», желчного

пузыря – «холецистэктомия», черве образного отрос-

тка – «аппендэктомия». Почему же удаление ЩЖ –

это «тотальная тиреоидэктомия»?

В период с 1998 по 2007 г. было выполнено 1369

операций по поводу РЩЖ. При этом количество тран-

зиторных парезов мышц гортани снизилось до 0,21 %,

транзиторного гипопаратиреоза – до 0,48 %, после-

операционных кровотечений сохранилось на прежнем

уровне – 0,38 % случаев. В период с 2002 по 2007 г. при

выполнении ЦЛАЭ неожиданных повреждений воз-

вратных нервов зарегистрировано не было.

Таким образом, визуализация возвратного гортан-

ного нерва и околощитовидных желез при каждой

операции на ЩЖ и ЦЛАЭ под визуальным контролем

этого нерва у больных РЩЖ не повышает, а снижает

частоту таких специфических осложнений, как парез

мышц гортани и гипопаратиреоз. Естественно, эти

манипуляции увеличивают продолжительность опера-

ций, в особенности в период освоения этой технологии

оперирования. Однако, как показали на своем опыте

Частота осложнений до и после регулярного выполнения ЦЛАЭ у 1552 больных РЩЖ

Период работы Центра

Число больныхОдносторонний парез гортани

(%)

Двусторонний парез гортани

(%)

Транзиторный гипопаратиреоз

(%)

Общее коли-чество спец. осложнений

(%)

Кровотечение (%)

Послеопераци-онная смерт-

ность (%)

1980–1997 183 3,12 1,04 1,04 5,20 1,04 0,05

1998–2006 1369 0,22 0,14 0,51 0,88 0,51 0,00

Итого 1552 0,58 0,26 0,58 1,41 0,58 0,00

еще в 1904 г. ученик профессора А.А. Боброва доктор

Н.Ф. Лежнев [18] и в 1938 г. доктор F.H. Lahey [19] из

Бостона, такие затраты оправданны и полезны как для

больного, так и для хирурга. Последний может спокой-

но покинуть операционный зал еще до экстубации

больного, будучи уверенным в том, что он сохранил

своему пациенту и адекватное дыхание, и голос.

Кроме того, после иссечения у 1233 больных (в хо-

де ЦЛАЭ) макроскопически неизмененных ЛУ шеи

6-й и частично 3-й, 4-й групп через 10 и более лет

макрометастазы обнаружены лишь в 1,5 % наблюде-

ний. Думается, что это веский аргумент в пользу

профилактической ЦЛАЭ, которая снижает вероят-

ность повторного хирургического вмешательства

в этой опасной зоне.

ЗаключениеЦЛАЭ под визуальным контролем возвратных гор-

танных нервов и околощитовидных желез должна

выполняться одномоментно при всех первичных опе-

рациях по поводу дифференцированного РЩЖ. Пре-

цизионная техника оперирования позволяет избежать

тяжелых осложнений – травм возвратных нервов

и гипопаратиреоза.


1. Gharib H., Papini E., Valcavi R. et al.

American Association of Clinical

Endocrinologists and Associazione Medici

Endocrinologi medical guidelines for clinical

practice for the diagnosis and management of

thyroid nodules. Endocr Pract

2006;12(1):63–102.

2. Popadich A., Levin O., Lee J.C. et al.

A multicenter chort study of total

thyroidectomy and routine central lymph

node dissection for cNO papillary thyroid

cancer. Surgery 2011;150(6):1048–57.

3. Ballantyne A.J. Neck dissection

for thyroid cancer. Semin Surg Oncol

1991;7(2):100–6.

4. Block M.A. Primary treatment of well-

differentiated thyroid cancer. J Surg Oncol

1981;16(3):279–88.

5. Lacour J., L'Heritier M., Petit J.Y. et al.

Surgical treatment of differentiated thyroid

cancer at the Institute Gustave-Roussy. Ann

Radiol 1977;20(8):767–70.

6. Machens A., Hinze R., Tomusch O.,

Dralle H. Pattern of nodal metastases for

primary and reoperative thyroid cancer.

World J Surg 2002;26:22–8.

7. Mayer M., Colon J., Bobin J.Y., Blondet R.

Indications and limits of surgery in thyroid

carcinoma. Ann Radiol 1977;20(8):771–3.

8. Reynier J., Vallee G., Brun J.G. et al.

Cancers thyroidiens: Indications et resultats

therapeutiques. Nouv Press Med

1979;8(3):189–93.

9. Di Matteo G. La limfadenectomia per

cancro tiroideo. Quando, come, perche.

Minerva Chir 1980;35(23–24):1923–6.

10. Travagli J.P., Schlumberger M.,

Parmentier C. et al. Lymph node surgery in

patients with differentiated thyroid carcinoma.

In: Thyroid cancer (Eds. C. Jaffiol,

G. Milhaud). Amsterdam, 1985. Pp. 161–165.

11. Tubiana M., Schlumberger M.,

Rougier P. et al. Long-term results and

prognostics factors in patients with

differentiated thyroid carcinoma. Cancer

1985;55(4):794–804.

12. Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф.

Решенны е и спорные вопросы в диагно-

стике и лечении рака щитовидной желе-

зы. Вестник хирургии 1983;1:15–20.

13. Giammanco M., Cimino G.

Lymphadenectomy in well differentiated

thyroid carcinoma. Minerva Chir

2001;56(1):77–84.

24


14. Романчишен А. Ф., Липская Е.В.,

Колосю к В.А. Хирургическая тактика ди-

агностики и лечения больных с диффе-

ренцированным раком щитовидной же-

лезы. Вестник хирургии 2004;163(1):11–5.

15. Шевченко С.П., Белобородов В.А.,

Сидоров С.В. и др. Диссекция

центрально й клетчатки шеи при высо-

кодифференцированном раке щито-

видной железы. Материа лы Перво-

го украинско-российского симпозиума

по эндокринной хирургии с междуна-

родным участием «Современные ас-

пекты хирургического лечения эндо-

кринной патологии». Киев,

13–14 октября 2006 г. С. 18–19.

16. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г.,

Зинченко С.В., Рудык А.Н. Центральная

лимфодиссекция при раке щитовидной

железы. Материалы межрегиональной

конференции с международным участием

«Рак щитовидной железы и эндемиче-

ский зоб». Екатеринбург, 05–07 апреля

2007 г. C. 49–50.

17. Shah J.P. Surgical management of

cervical lymph nodes. Материалы межреги-

ональной конференции с международ-

ным участием «Рак щитовидной железы

и эндемический зоб». Екатеринбург,

05–07 апреля 2007 г. C. 29–30.

18. Лежнев Н.Ф. Зоб в России. М.: Тип.

Борисенко, 1904. 341 с.

19. Lahey F.H. Routine dissection and

demonstration recurrent laryngeal nerve in

subtotal thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet

1938;66:774–7.

25


Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы

В.Ж. Бржезовский, Е.А. Смирнова, Т.П. Казубская, С.И. ТкачевНИИ клинической онкологии ФБГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Контакты: Виталий Жаннович Бржезовский [email protected]

В работе представлен многолетний опыт лечения медуллярного рака щитовидной железы (ЩЖ) (РЩЖ). Под наблюдением на-

ходилось 242 больных с различными стадиями заболевания. Приведены морфологические и генетические особенности этой опухо-

ли. Проанализированы результаты применявшихся методов лечения медуллярного рака: хирургического, лучевого, комбинирован-

ного, лекарственного.

В лечении этого заболевания ведущим методом является хирургический. Объем хирургического вмешательства на первичном

опухолевом очаге зависит как от формы опухоли (спорадическая или наследственная), так и от ее размеров. При любом объеме

операции на ЩЖ показано удаление пре- и паратрахеальной клетчатки в связи с высоким риском метастазирования в лимфа-

тические узлы этой локализации.

Для назначения лучевой терапии имеются 3 основных показания: 1) при сомнительной радикальности операции, оцененной как

макроскопически, так и микроскопически; 2) при неоперабельных формах рака; 3) при отдаленных костных метастазах с пал-

лиативной и симптоматической целью.

Имеющиеся в арсенале онколога в настоящее время химиопрепараты не оказывают существенного влияния на увеличение продол-

жительности жизни больного медуллярным РЩЖ.

Ключевые слова: медуллярный рак, щитовидная железа, диагностика, лечение

The diagnosis and treatment of medullary thyroid cancer

V.Zh. Brzhezovsky, E.A. Smirnova. T.P. Kazubskaya, S.I. TkachevResearch Institute of Clinical Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper presents many years’ international experience in treating medullary thyroid cancer (TC). Two hundred and forty-two patients

with different stages of the disease were followed up. The morphological and genetic features of this tumor are given. The results of used treat-

ment options for medullary cancer, such as surgical, radiation, multimodality, and drug therapies, are analyzed.

Surgery is a leading treatment option for this disease. The volume of surgery on a primary tumor focus depends on both the shape of a (spo-

radic or hereditary) tumor and its sizes. Removal of pre- and paratracheal fat is indicated for any volume of surgery for TC due to the high

risk of its metastases to lymph nodes at this site.

For radiotherapy there are three main indications: 1) the dubious, macroscopically and microscopically evaluated efficiency of an operation;

2) inoperable cancer; 3) distant bone metastases for palliative and symptomatic care.

The now chemicals available at an oncologist’s disposal exert no significant effect on increased survival in a patient with medullary TC.

Key words: medullary cancer, thyroid, diagnosis, treatment

Рак из С-клеток, или медуллярный рак щитовидной

железы (МРЩЖ) составляет от 5 до 10 % относительно

других видов рака данного органа [1]. Этот тип рака

щитовидной железы (ЩЖ) (РЩЖ) был выделен как

самостоятельная морфологическая и клиническая

единица в 1951 г. Было установлено, что гистогенетически

он связан с кальцитонин-продуцирующими клетками

(С-клетками) ЩЖ.

Основным методом лечения МРЩЖ является

хирур гический. До настоящего времени не утихают

дискуссии в отношении объема оперативного вмеша-

тельства на первичном опухолевом очаге. При наличии

наследственных форм МРЩЖ – синдрома множест-

венной эндокринной неоплазии (МЭН) 2-го типа

(МЭН 2), семейного МРЩЖ все авторы предлагают

использовать тиреоидэктомию (ТЭ), поскольку в этих

случаях рост опухоли является мультицентрическим

и поражаются обе доли ЩЖ [2, 3]. При спорадической

же форме рака поражение обеих долей бывает редко,

и многие исследователи рекомендуют ограничиться

различными по объему резекциями этого органа [1, 4,

5]. Рецидивы заболевания в проекции ЩЖ бывают

редко. Так, после гемиТЭ или субтотальной резекции

железы рецидив рака в оставшейся после операции

доле обнаружен всего в 1,0–6,8 %, а после ТЭ – в 2–5 %

случаев [1].

В лечении регионарных метастазов наиболее эф-

фективным методом лечения является хирургический.

В зависимости от величины, числа и распространен-

ности метастатического поражения выполняют фас-

26


циально-футлярное иссечение клетчатки шеи или

операцию Крайла (в зарубежной литературе – функ-

циональная или радикальная шейная диссекция соответ-

ственно). Несмотря на высокий процент регионарного

метастазирования в глубокие шейные лимфатические

узлы (ЛУ) при МРЩЖ, по мнению некоторых авторов,

превентивные радикальные шейные диссекции не

показаны в связи с доступностью регионарных мета-

стазов для пальпации и ультразвукового исследования

[1, 6]. Особого внимания требуют ЛУ и клетчатка пара-

трахеальной зоны, области передне-верхнего средосте-

ния. Ряд авторов настаивают на проведении профилак-

тической срединной шейной лимфаденэктомии,

считая эти ЛУ первым барьером метастазирования,

а также в связи с трудностью контроля над этой обла-

стью и высоким процентом появления метастазов

в пре- и паратрахеальных ЛУ [2, 7, 8].

По вопросу о расширенно-комбинированных опе-

рациях при МРЩЖ в литературе нет единого мнения.

Имеются немногочисленные наблюдения расширенных

вмешательств с рассечением грудины, резекцией трахеи,

гортани, пищевода [9]. Большинство операцией явля-

ются паллиативными, однако они не лишают некоторых

больных шансов на улучшение качества жизни.

Целесообразность использования лучевой терапии

(ЛТ) в лечении МРЩЖ до настоящего времени не об-

щепризнана. Ряд авторов указывают на низкую резуль-

тативность предоперационного облучения этой катего-

рии пациентов [1, 10, 11]. Более того, они считают

неоправданным назначение последнего при всех фор-

мах и стадиях РЩЖ, когда в полном объеме осуществи-

мо широкое адекватное хирургическое вмешательство.

Показанием к послеоперационной ЛТ чаще служат

недостаточный радикализм оперативного вмешатель-

ства, нарушение абластики при распространенном

и рецидивном РЩЖ [3, 8, 11, 12].

МРЩЖ, судя по немногочисленным данным ли-

тературы, относится к категории новообразований, на

которые существующие противоопухолевые препараты

не оказывают выраженного терапевтического дейст-

вия. Химиотерапия (ХТ) применяется только при не-

операбельных формах опухоли и отдаленном метаста-

зировании. При этом заболевании наиболее

эффективны адриобластин и цисплатин [13]. Лучшие

результаты наблюдались при сочетании лекарственно-

го лечения с радиоиммунотерапией и моноклональны-

ми антителами MN-14 [14].

Материал и методыВ основу настоящей работы положены наблюдения

за 242 больными МРЩЖ, которые находились на ле-

чении в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН в пе-

риод с 1968 г. по декабрь 2002 г. Из них прослежено 5

и более лет 195 пациентов. Этот вид злокачественных

опухолей чаще диагностирован у женщин, чем у муж-

чин (соотношение 1,6 : 1). Возраст больных колебался

от 14 до 82 лет, пик заболеваемости приходился на

40–60 лет. Большинству больных проводилось иссле-

дование в сыворотке крови уровня кальцитонина как

до, так и после проведенного лечения. Гистологическое

изучение опухоли проводилось как на световом, так

и на ультраструктурном уровне. Проведены генетиче-

ские исследования с целью выявления наследуемых

форм заболевания.

Медуллярный рак может протекать как в виде спо-

радической формы, так и как часть синдрома

МЭН 2-го типа. В наших наблюдениях преобладала

спорадическая форма заболевания (88 % случаев).

У 12 % больных была зафиксирована наследственная

форма заболевания (синдром МЭН 2). В результате

настоящего исследования с це лью ранней диагностики

и профилактики наслед ственного МРЩЖ в семьях,

отягощенных МЭН 2 синдромами, был разработан

подход, который предполагает 3 этапа мероприятий:

1) генетический скрининг на выявление и регистрацию

российских семей, отягощенных МЭН 2; 2) ДНК-ди-

агностику бес симптомных членов семей с наследствен-

ным МРЩЖ (группа риска), дающую индивидуальный

прогноз, предусматривающий в зависимости от типа

RET-мутаций профилактическое удаление ЩЖ;

3) клинический мониторинг индивидов из группы

риска, включающий общее клиническое обследование,

определение уровня базального и пентагастрин-стиму-

лированного кальцитонина, а также диагностику сим-

птомов проявле ния феохромоцитомы и/или гиперпла-

зии паращитовидных желез.

На лечении в РОНЦ с впервые установленным

диагнозом МРЩЖ находилось 174 пациента, из них

134 (77,0 %) прослежены 5 и более лет. Распределение

этих больных с учетом стадий заболевания представ-

лено в табл. 1.

После проведенного ранее лечения в других лечеб-

ных учреждениях (повторные больные) по поводу

МРЩЖ госпитализировано 68 (28,1 %) пациентов. Из

них 5 лет и более прослежены 60 (88,2 %) больных.

В основном эти пациенты были нерадикально опери-

рованы по месту жительства (n = 54), остальные 14

больных обратились после неоднократно проведенных

оперативных вмешательств, ЛТ и ХТ.

Объем вмешательства на ЩЖ зависел от размеров

опухоли. При диаметре новообразования до 4 см выпол-

нялась органосохранная операция (гемиТЭ с удалением

Таблица. 1. Распределение больных по стадиям заболевания

Стадиязаболевания

T1N0M0 Т2–4N0M0 T0–4N1a–bM0 Всего

Число

больных7 32 135 174

% 4,0 18,4 77,6 100

27


перешейка или субтотальная резекция ЩЖ). При раз-

мерах опухоли в ЩЖ более 4 см, подозрении на муль-

тицентрический рост, наличии синдрома МЭН произ-

водилась ТЭ. При наличии метастатического поражения

регионарных ЛУ шеи в зависимости от количества

и в большей степени распространенности на окружаю-

щие ткани (грудино-ключично-сосцевидная мышца,

внутренняя яремная вена) выполнялись фасциально-

футлярное иссечение клетчатки шеи или операция

Крайла. В 3 случаях при наличии метастазов рака в ЛУ

средостения оперативный доступ осуществлялся по-

средством стернотомии.

ЛТ в лечении этого заболевания использовали

в 3 режимах: 1) в качестве предоперационной ЛТ,

2) в послеоперационном периоде, 3) с паллиативной

целью при неоперабельных формах опухоли. Для срав-

нения результатов хирургического и комбинированного

лечения были отобраны больные с метастатическим

поражением регионарных ЛУ как с впервые установлен-

ным диагнозом, так и лечившихся в других лечебных

учреждениях до поступления в РОНЦ. Комбинирован-

ный метод лечения включал в себя пред- или послеопе-

рационный курс ЛТ в дозе от 40–45 Гр. Методика облу-

чения была стандартной: с двух боковых или одного

прямого полей с включением области верхнего средо-

стения и экранированием спинного мозга и гортани.

Лекарственное лечение проводили различными

комбинациями препаратов с включением адриабласти-

на, 5-фторурацила, циклофосфана, цисплатина.

Результаты и их обсуждениеСпецифическим маркером для первичной диаг-

ностики МРЩЖ являются высокие уровни кальци-

тонина в сыворотке крови. До начала лечения уровень

кальцитонина определен у 164 больных, из них повы-

шенным он оказался в 159 (97 %) случаях. С целью

выявления прогностического значения дальнейшего

мониторинга уровня кальцитонина у части больных

этот гормон определялся после проведенного хирур-

гического лечения. Мониторинг уровня кальцитони-

на в сыворотке крови после проведенного радикально-

го лечения позволяет судить о прогнозе заболевания.

Снижение уровня кальцитонина в сыворотке крови

до нормальных значений после проведенного ради-

кального лечения свидетельствует об относительно

благоприятном прогнозе заболевания. Повышенный

уровень гормона является более неблагоприятным

прогностическим признаком. Кроме того, уменьше-

ние уровня этого гормона при паллиативном лечении

коррелирует со степенью клинического эффекта от

проводимой терапии. Сравнительный анализ содер-

жания кальцитонина до и после лечения служит вспо-

могательным тестом радикальности проведенного

лечения, а в ряде случаев – маркером рецидива забо-

левания.

При гистологическом исследовании МРЩЖ выяв-

лено, что большинство опухолей представлено типич-

ным солидным вариантом с амилоидозом стромы

(78 %). Наряду с этим вариантом нами выделены фол-

ликулярный, папиллярный, мелкоклеточный, светло-

клеточный, онкоцитарный, смешанный медуллярно-

фолликулярный, смешанный медуллярно-папиллярный

варианты МРЩЖ. В результате электронно-микроско-

пического исследования МРЩЖ отмечено, что незави-

симо от гистологического варианта опухолевые клетки

представлены 2 группами: дифференцированными

с ультраструктурными специфическими признаками

С-клеток (с наличием в цитоплазме эндокринных гра-

нул) и недифференцированными без ультраструктурных

специфических признаков С-клеток (с отсутствием

в цитоплазме эндокринных гранул) ЩЖ. Соотношение

этих 2 групп клеток в различных опухолях варьирует

в значительной степени. Имеется также некоторое не-

совпадение степени дифференцировки опухолевых

клеток, определяемой на гистологическом уровне, со

степенью дифференцировки этих клеток на ультра-

структурном уровне. Проведенное электронно-микро-

скопическое исследование медуллярных РЩЖ показа-

ло, что наиболее информативными ультраструктурными

прогностическими признаками являются соотношение

в опухоли дифференцированных и недифференциро-

ванных клеток, количество и характер десмосом и тем-

ных опухолевых клеток. Чем больше в опухоли уль-

траструктурно дифференцированных клеток и десмосом,

тем больше продолжительность жизни больных. Чем

больше в опухоли недифференцированных клеток

и темных клеток, тем прогноз хуже.

В результате молекулярно-генетических исследо-

ваний установлена четкая ассоциация мутаций

в прото онкогене RET c МЭН 2 cиндромами и, как

следствие этого, возможность использования этих

мутаций для уточнения диагноза. Показана возмож-

ность проведения профилактической ТЭ по результа-

там ДНК-диагностики. При проведении ТЭ в РОНЦ

у 4 бессимптомных носителей REТ-мутаций у 3 паци-

ентов были выявлены множественные микроочаги

медуллярного рака в обеих долях ЩЖ. По литератур-

ным данным, на основании результатов ДНК-диагно-

стики к настоящему времени в мире выполнено более

500 профилактических ТЭ.

Для оценки эффективности различных видов ле-

чения анализировались 5-летние результаты как пер-

вичных, так и повторных больных, имевших до госпи-

тализации в клинику метастазы рака в ЛУ шеи. Все

больные были распределены на группы в зависимости

от проведенного вида лечения.

Комбинированное лечение с предоперационной ЛТ

проведено 26 пациентам, из них 7 были первичные боль-

ные, остальные 19 – после проведенного ранее лечения

в других лечебных учреждениях (в основном были выпол-

28


нены биопсии регионарных метастазов с диагностиче-

ской целью). Живы 5 лет без признаков болезни

15 (62,5 %) пациентов. Проведено сравнение результатов

лечения вышеописанной группы больных с пациентами,

получавшими только хирургическое лечение. Эта группа

состояла из 69 больных (57 были первичными пациента-

ми, 12 – повторными). Анализ 5-летних результатов ле-

чения у этой группы больных показал, что указанный

срок наблюдения без признаков рецидива заболевания

в области шеи пережили 42 (60,9 %) пациента.

Достаточно многочисленной оказалась группа боль-

ных, получавших послеоперационный курс ЛТ. Она

состояла из 65 пациентов: 45 больных были оперирова-

ны в первый раз, 20 – после 1 и более хирургических

вмешательств (ранее по месту жительства). Объедине-

ние этих больных считаем оправданным, поскольку

распространенность опухолевого процесса как в области

первичного очага, так и регионарных метастазов в обе-

их группах была приблизительно одинаковой. Необхо-

димо отметить, что при анализе протоколов операций

констатировано, что ряд хирургических вмешательств

носил нерадикальный характер (врастание опухоли

в трахею, пищевод, адвентицию общей сонной арте-

рии). Это было одним из критериев назначения после-

операционного курса ЛТ. Таких больных оказалось 39.

Остальным 26 пациентам дистанционное облучение

назначалось с профилактической целью. Оценивались

результаты 5-летней выживаемости. В группе радикаль-

но оперированных больных указанный период наблю-

дения пережили 15 (57,7 %) больных, в другой группе

живы в течение 5 лет 11 (28,2 %) из 39 пациентов. Обра-

щает на себя внимание достаточно высокий процент

5-летней выживаемости в группе с сомнительно ради-

кальной операцией. Это свидетельствует в пользу назна-

чения в такой ситуации послеоперационной ЛТ. В то же

время результаты лечения у больных, которым ЛТ на-

значена после радикальной операции, сопоставимы

с группой хирургического метода и комбинированного

лечения с предоперационной ЛТ (разница между ними

статистически недостоверна, р > 0,05). Результаты пред-

ставлены в табл. 2.

Для оценки эффективности ЛТ в самостоятельном

варианте была отобрана группа больных, которым это

лечение проводилось в клинике с паллиативной целью.

ЛТ проведена 36 пациентам. Доза ЛТ составляла от 40

до 70 Гр. Стойкого паллиативного эффекта удалось

добиться лишь у 4 (11,1 %) больных. У 1 больной реци-

див метастазов МРЩЖ после неоднократных опера-

тивных вмешательств практически перестал опреде-

ляться. Она жива в течение 5 лет без признаков

прогрессирования. Еще у 2 пациентов зарегистрирова-

но уменьшение неоперабельной опухоли более чем на

50 %. У больного с метастазами рака в ЛУ средостения

в течение 3 лет отмечалась стабилизация процесса.

В остальных случаях, когда проводилась дистанцион-

ная гамма-терапия, мы не получали эффекта от лече-

ния. Опухоли практически не изменяли свой объем.

Хотя сами пациенты отмечали субъективные измене-

ния в зоне новообразования в виде меньших болевых

ощущений, приостановки на непродолжительное вре-

мя роста опухоли. Таким образом, ЛТ может быть ре-

комендована в качестве паллиативного курса у неопе-

рабельных больных или при заведомо нерадикальном

хирургическом лечении.

ЛТ проводилась также в качестве симптоматиче-

ского или паллиативного средства при отдаленных

метастазах в кости скелета. Этот вид лечения получили

10 больных: 4 с метастазами в позвоночник, 3 – в ребра

и по 1 пациенту с метастазами в теменную кость, левое

бедро и кости таза. У всех пациентов отмечалось

уменьшение болей в зоне метастазирования. У 4 боль-

ных при сканировании костей скелета отмечалось

снижение накопления радиофармпрепарата после

проведенного курса ЛТ. Средняя выживаемость этих

больных оказалась короткой (14 мес), однако 3 паци-

ента прожили 20; 26 и 28 мес соответственно.

ХТ по поводу неоперабельной опухоли или отда-

ленных метастазов получали 18 больных. Использова-

ны комбинации следующих препаратов: адриабластин,

цисплатин, блеомицин, циклофосфан, 5-фторурацил.

Частичная регрессия неоперабельного рецидива рака

была достигнута у 1 больного, что сопровождалось

снижением уровня кальцитонина в крови.

Таким образом, на нашем материале не получено

убедительных данных о положительном значении ле-

карственного лечения МРЩЖ. Необходимо дальней-

шее накопление опыта и применение новых схем ХТ.

Одним из актуальных вопросов хирургического

лечения МРЩЖ является объем оперативного вмеша-

тельства на первичном опухолевом очаге.

Первичным пациентам с размерами опухоли до

2 см (n = 20) произведена гемиТЭ. Выхода опухоли за

пределы капсулы ЩЖ у этих пациентами не было.

Рецидивов рака в оставшейся доле железы при даль-

нейшем наблюдении за больными не отмечено. При-

чиной смерти в течение последующих 5 лет у 3 (15 %)

больных явилась генерализация опухолевого процесса

(метастазирование рака в легкие и кости).

Таблица. 2. Пятилетние результаты хирургического и комбиниро-ванного методов лечения

Вид леченияЧисло

больныхИз них живы

%

Хирургическое 69 42 60,9

Комбинированное

с предоперационной ЛТ26 16 61,5

Комбинированное

с послеоперационной ЛТ26 15 57,7

Нерадикальная операция

+ ЛТ39 11 28,2

29


При размерах опухоли от 2 до 4 см у 46 больных

была выполнена субтотальная резекция ЩЖ. При

гистологическом исследовании удаленного препарата

в 5 случаях выявлено прорастание опухолью капсулы

ЩЖ с выходом процесса за пределы органа (у 2 паци-

ентов опухоль распространялась в мягкие ткани, у 3 – на

ткань трахеи, по поводу чего в 1 случае произведена

электрокоагуляция подозрительного участка в области

трахеи, в 2 случаях – резекция последней). При после-

дующем наблюдении за этими больными в сроки до 5

лет рецидивы в оставшейся части ЩЖ появились

у 4 (8,7 %) пациентов. В дальнейшем 2 из них опериро-

ваны в объеме удаления оставшейся части ЩЖ. Таким

образом, наличие рецидивирования процесса у больных

с размерами опухоли более 2 см делает применение

органосохранных операций неоправданным.

В группе пациентов, состоящей из 68 человек,

с размерами опухоли более 4 см, распространением

процесса на перешеек ЩЖ, а также больным с синдро-

мом МЭН была выполнена ТЭ. Выход опухоли за

пределы органа отмечался в 24 наблюдениях. Рецидив

новообразования в этой зоне отмечен у 9 (13,2 %) боль-

ных. Таким образом, основная причина рецидивиро-

вания рака в области первичного опухолевого очага –

распространение процесса за пределы капсулы ЩЖ.

При гистологическом исследовании 114 препара-

тов ЩЖ после субтотальной резекции или ТЭ мульти-

центрический рост опухоли (более 1 очага рака в желе-

зе) обнаружен в 24 (21 %) случаях. Необходимо

отметить, что при наследственных формах рака всегда

выполнялась ТЭ. У всех 16 пациентов с синдромами

МЭН было выявлено опухолевое поражение обеих

долей ЩЖ. Спорадическая форма медуллярного рака

диагностирована у 98 больных. Лишь у 8 (8,1 %) из них

выявлен мультицентрический характер роста ново-

образования. Таким образом, при планировании опе-

рации необходимо учитывать форму медуллярного

рака (спорадическая или наследуемая).

Проведение функционально-щадящих операций

при спорадической форме рака, ограниченных разме-

рах первичного опухолевого очага (до 2 см) и отсутст-

вии распространения опухоли за пределы капсулы ЩЖ

не приводит к ухудшению отдаленных результатов

лечения. Судьба больного в большей степени зависит

от наличия, локализации и распространенности мета-

статического поражения. Это свидетельствует о необ-

ходимости дифференцированного подхода к объему

хирургического вмешательства. Показанием к ТЭ мы

считаем размер опухоли более 2 см, распространение

опухоли на перешеек ЩЖ, прорастание капсулы же-

лезы, подозрение на мультицентрический рост ново-

образования, а также наличие синдрома МЭН.

В связи с тем, что медуллярный рак уже на ранних

стадиях часто метастазирует в регионарные ЛУ, 43 па-

циентам было выполнено превентивное удаление пре-

и паратрахеальной клетчатки (срединная шейная лим-

фодиссекция) при клинически неопределяемых

метастазах в этой области. Размеры опухоли в ЩЖ,

соответствующие символу Т1, определялись у 4 боль-

ных, Т2 – у 24, Т3 – у 13 и Т4 – у 2. ГемиТЭ выполнена

4 пациентам, субтотальная резекция – 19, ТЭ – 21. При

выполнении ТЭ производилось удаление пре- и пара-

трахеальной клетчатки шеи с обеих сторон, в остальных

случаях – на стороне поражения.

Из 43 оперированных больных метастазы в ЛУ пре-

и паратрахеальной области выявлены у 17 (39 %) паци-

ентов. При размерах новообразования Т1–2 метастазы

обнаружены у 9 (30 %) больных, при Т3–4 – у 8 (53 %).

Таким образом, высокий процент метастазирова-

ния МРЩЖ в пре- и паратрахеальные ЛУ (39 %) по-

зволяет рекомендовать проведение такого типа вмеша-

тельства каждому больному МРЩЖ одновременно

с операцией на первичном опухолевом очаге.

ЗаключениеКальцитонин является специфическим маркером

МРЩЖ, у 97 % пациентов в нашем исследовании он

был повышен. Определение уровня кальцитонина

в крови служит надежным тестом для проведения диф-

ференциальной диагностики с другими формами

РЩЖ. Мониторинг уровня кальцитонина в сыворотке

крови после проведенного радикального лечения по-

зволяет судить о прогнозе заболевания.

При МРЩЖ прогноз тем благоприятнее, чем боль-

ше в опухоли содержится ультраструктурно дифферен-

цированных клеток, чем лучше развиты десмосомы

и чем меньше темных клеток. Генетическое тестирование

на молекулярном уровне позволяет расширить возмож-

ности для ранней (доклинической) диагностики и про-

филактики МРЩЖ. На основании комплексного кли-

нико-генеалогического, генетико-биохимического

и молекулярно-генетического изучения больных МРЩЖ

разработаны фено- и генотипические критерии, позво-

ляющие идентифицировать наследственные варианты

этого вида опухолей. В результате молекулярно-генети-

ческих исследований выявлена четкая ассоциация мута-

ций в протоонкогене RET c МЭН 2 cиндромами. Пока-

зана возможность проведения профилактической ТЭ по

результатам ДНК-диагностики.

Ведущим методом лечения МРЩЖ является хирур-

гический. Объем хирургического вмешательства на пер-

вичном опухолевом очаге в первую очередь зависит от

формы опухоли (спорадическая или наследственная).

Если у пациента имеется наследственная форма заболе-

вания (МЭН, семейный МРЩЖ), при любом размере

опухоли в железе показана ТЭ. При ограниченных раз-

мерах спорадической формы опухоли в ЩЖ (Т1) воз-

можно применение функционально-щадящих оператив-

ных вмешательств. Показанием к ТЭ являются размеры

опухоли более 2 см, распространение новообразования

30


на прилежащие анатомические структуры, подозрение

на мультицентрический характер роста опухоли, наличие

наследуемых форм МРЩЖ. При любом объеме хирур-

гического вмешательства на ЩЖ показано удаление

пре- и паратрахеальной клетчатки в связи с высоким

риском метастазирования в ЛУ этой локализации.

Для назначения ЛТ имеются 3 основных показа-

ния: 1) при сомнительной радикальности операции,

оцененной как макроскопически, так и микроскопи-

чески; 2) при неоперабельных формах рака; 3) при

отдаленных костных метастазах с паллиативной

и симптоматической целью.

Имеющиеся в арсенале онколога в настоящее вре-

мя химиопрепараты не оказывают существенного

влияния на увеличение продолжительности жизни

больного МРЩЖ.


1. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовид-

ной железы. М., 1995. 368 с.

2. Alsanea O., Clark O.H. Familial thyroid

cancer. Curr Opin Oncol 2001 Jan;13(1):44–51.

3. Fuchshuber P.R., Loree T.R.,

Hicks W.L. Jr et al. Medullary carcinoma of

the thyroid: prognostic factors and treatment

recommendations. Ann Surg Oncol 1998

Jan–Feb;5(1):81–6.

4. Cupisti K., Simon D., Wolf A. et al.

Surgical treatment of postoperative,

incidentally diagnosed small sporadic

C-cell carcinomas of the thyroid.

Langenbecks Arch Surg 2000

Dec;385(8):526–30.

5. Travagli J.-P., Gardet P., Blazquez D. et al.

Traitement chirurgical du cancer medullaire

de la thyroide. Bull Cancer (Paris)

1984;71(3):192–4.

6. Пачес А.И., Любаев В.Л., Шенталь В.В.

и др. Современной состояние проблемы

лечения рака щитовидной железы. Во-

просы онкологии 1998;44(5):562–6.

7. Ellenhorn J.D., Shah J.P., Brennan M.F.

Impact of therapeutic regional lymph node

dissection for medullary carcinoma of thyroid

gland. Surgery 1993 Dec;114(6):1078–81.

8. Kebebew E., Clark O.H. Medullary

thyroid cancer. Curr Treat Options Oncol

2000 Oct;1(4):359–67.

9. Давыдов М.И., Матякин Е.Г.,

Шентал ь В.В. и др. Хирургическое лече-

ние опухолей верхней грудной апертуры.

Вопросы онкологии 1999;45:301–5.

10. Brierley J.D., Tsang R.W. External radia-

tion therapy in the treatment of thyroid ma-

lignancy. Endocrinol Metab Clic North Am

1996 Mar;25(1):141–57.

11. Fersht N., Vini L., A’Hern R., Harmer C.

The role of radiotherapy in the management

of elevated calcitonin after surgery for medul-

lary thyroid cancer. Thyroid 2001

Dec;11(12):1161–8.

12. Fife K.M., Bower M., Harmer C.L.

Medullary thyroid cancer: the role of

radiotherapy in local control. Eur J Surg

Oncol 1996 Dec;22(6):588–91.

13. Droz J.P., Rougier P., Goddefroy V. et al.

Chimiotherapie des cancers medullaires de la

thyroide. Essais phase II avec adriamycine et

cis-platinum administers en monochimiother-

apie. Bull Cancer (Paris) 1984;71(3):195–9.

14. Stein R., Chen S., Reed L. et al. Com-

bining radioimmunotherapy and chemother-

apy for treatment of medullary thyroid carci-

noma: effectiveness of dacarbazine. Cancer

2002 Jan 1;94(1):51–61.

31


Медуллярная карцинома щитовидной железы

В.С. Медведев, П.А. Исаев, А.А. Ильин, Д.Ю. Семин, В.В. Полькин, Д.Н. Дербугов, С.В. ВасильковФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

Контакты: Виктор Степанович Медведев [email protected]

Медуллярная карцинома щитовидной железы относится к орфанным заболеваниям, затрагивающим небольшую часть популяции.

Для создания диагностического алгоритма, определения тактики лечения и прогнозирования исхода требуется проведение мно-

гоцентровых исследований.

Ключевые слова: медуллярная карцинома, тактика лечения

Medullary thyroid carcinoma

V.S. Medvedev, P.A. Isayev, A.A. Ilyin, D.Yu. Semin, V.V. Polkin, D.N. Derbugov, S.V. VasilkovMedical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Obninsk

Medullary thyroid carcinoma belongs to orphan diseases affecting a small part of the population. Multicenter trials are required to elaborate

a diagnostic algorithm, to define treatment policy, and to predict an outcome.

Key words: medullary carcinoma, treatment policy

ВведениеМедуллярная карцинома щитовидной железы

(ЩЖ) (МКЩЖ) является наиболее агрессивно про-

текающей опухолью, исходящей из С-клеток и со-

ставляющей в структуре злокачественных новообра-

зований ЩЖ 4–10 % [1]. Скрытое течение МКЩЖ

приводит к тому, что более чем у половины больных

к моменту установления диагноза определяются ре-

гионарные метастазы [2]. На ранних стадиях МКЩЖ

не имеет специфических клинических признаков,

поэтому для ее выявления приходится проводить

дифференциальную диагностику с другими опухоле-

выми и неопухолевыми заболеваниями ЩЖ [3]. На-

иболее эффективным методом лечения является хи-

рургический [4]. Однако данные литературы об

объемах операции на первичном очаге и регионарных

лимфатических узлах (ЛУ) противоречивы. Так, мно-

гие исследователи применяют тиреоидэктомию (ТЭ)

с центральной лимфодиссекцией (ЛД) [5, 6]. Другие

предлагают органосохраняющие операции, при усло-

вии раннего выявления МКЩЖ [4]. Некоторые авто-

ры говорят о высокой склонности МКЩЖ к регио-

нарному распространению и поэтому считают

целесообразным выполнение расширенного объема

операции, вплоть до обязательной профилактической

двусторонней модифицированной или радикальной

ЛД [7]. Имеющиеся в литературе сведения об эффек-

тивности дистанционной гамма-терапии (ДГТ) неод-

нозначны и противоречивы [8, 9]. Нерешенность этих

вопросов определяет необходимость проведения ра-

бот по комплексной оценке эффективности методов

диагностики и лечения этой патологии.

Материалы и методыВ основу настоящей работы положены данные

85 больных МКЩЖ, которые находились на обследо-

вании и лечении в клинике МРНЦ с сентября 1999 г.

Распространенность опухоли оценивалась согласно

Международной классификации (р)ТNM (UICC/AJCC,

2002). Возраст больных колебался от 7 до 78 лет, состав-

ляя в среднем 42,1 ± 1,6 года. Мужчин было 30, жен-

щин – 55. У 81 % (69 из 85) пациентов диагностирована

спорадическая форма, у 19 % (16 из 85) – семейная

форма МКЩЖ.

При поступлении в клинику больным проводилось

комплексное клинико-инструментальное обследова-

ние с обязательным ультразвуковым исследованием

(УЗИ) шеи, тонкоигольной аспирационной биопсией

(ТАБ) первичной опухоли и подозрительных на мета-

стазы регионарных ЛУ, с последующим цитологиче-

ским исследованием.

Для изучения возможности использования значи-

мости тиреокальцитонина (ТКТ) в дифференциальной

диагностике МКЩЖ с различными заболеваниями ЩЖ

и оценки распространенности опухолевого процесса был

определен его уровень в сыворотке крови до и после

операции у 178 больных: у 43 пациентов с МКЩЖ, у 48 –

с раком ЩЖ (РЩЖ) из А- и В- клеток, 43 – с фоллику-

лярной аденомой и у 44 с узловым зобом. Определение

концентрации ТКТ в сыворотке крови выполнялось

32


иммунорадиометрическим методом с использованием

наборов ELSA-hCT фирмы CIS-bio International (Фран-

ция). Исследование проводилось в дублях, чувствитель-

ность метода составляла 0,5 пг/мл, диапазон нормальных

значений варьировал от 0 до 10 пг/мл.

Хирургическое лечение было проведено 97 % (82

из 85) больных МКЩЖ. Из них 42 пациента первично

оперированы в нашей клинике, остальные 40 пациен-

тов в других лечебных учреждениях.

У 45 % (38 из 85) больных МКЩЖ в плане комби-

нированного и симптоматического лечения проводи-

лась дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на гамма-

терапевтических установках «Рокус» и «Агат-Р».

Показаниями к лучевому лечению были обширность

местного и регионарного процесса, отдаленного мета-

стазирования.

Описательный статанализ проводился с помощью

статистического пакета GraphPad (версия 3). Одномер-

ный статистический анализ выполняли с помощью та-

блиц сопряжения с использованием теста ранговой

корреляции Спирмана и точного теста Фишера (Fisher’s

exact test), с вычислением отношения шансов OR (odds

ratio). Все статистические расчеты проводили с оцен-

кой границ 95 % доверительных интервалов. Много-

факторный анализ влияния переменных на перемен-

ную результата производили методом логистического

регрессионного анализа. Различие признавалось до-

стоверным при условии p < 0,05 и невключения значе-

ния 1,0 в диапазон 95 % доверительных интервалов

соотношения рисков HR (hazard ratio). Для выполне-

ния статистических расчетов использовалась програм-

ма SPSS, версия 17 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Результаты обследованияУ 52 % (44 из 85) больных, поступивших в клинику,

были установлены III и IV стадии опухолевого процесса.

В 60 % (51 из 85) наблюдений были обнаружены

регионарные, а в 19 % (16 из 85) – отдаленные метастазы.

Выход опухоли за пределы капсулы ЩЖ и инвазия

окружающих анатомических структур выявлена у 31 %

(26 из 85) больных. Период от проявления первых

признаков заболевания до обращения к врачу составил

в среднем полтора года. На дооперационном этапе

ведущую роль в диагностике играло УЗИ с последующим

цитологическим исследованием биопунктата, выполнен-

ного тонкой иглой, позволившего в 83 % (47 из 57)

наблюдений распознать злокачественный харак тер за-

болевания. Четко верифицировать морфологическую

форму опухоли удалось только в 37 % (21 из 57) случаев.

Использование иммунорадиометрического метода оп-

ределения уровня ТКТ сыворотки крови резко повышало

достоверность дооперационной диагностики. Повышен-

ный уровень ТКТ в сыворотке крови до начала лечения

был выявлен у 95 % (n = 83) больных МКЩЖ. Кон-

центрация ТКТ у больных МКЩЖ в десятки раз превы-

шала нормальные значения и была достоверно выше по

сравнению с аналогичным показателем у 48 больных

РЩЖ из А- и В-клеток и у больных контрольных групп

(43 – с фолликулярной аденомой и 44 – с узловым зобом).

Оценка уровня ТКТ может являться критерием эф-

фективности лечения. Так, у 38 больных, у которых

уровень ТКТ после проведенного лечения нормализовал-

ся, в течение последующих 2,8 ± 1,3 года рецидива опухоли

не отмечено. Уровень опухолевого маркера во всех этих

наблюдениях возвратился к норме в сроки от 7 дней до

3 мес после окончания лечения. У 40 из 45 больных

с сохраняющимися высокими значениями ТКТ в сроки

3,5 ± 1,4 года после операции был выявлен рецидив

заболевания. В определении распространенности опухоле-

вого процесса огромное значение имело эхографическое

исследование. Только УЗИ позволило выявить у 33 % (15

из 45) больных, первично обследованных в клинике,

опухолевое образование ЩЖ, а поражение ЛУ шеи –

у 67 % (30 из 45) больных.

При эхографическом исследовании в 22 из 33 наблю-

дений дополнительные очаги опухолевого роста не нашли

отображения, в 7 из 11 наблюдений не представилось

возможным установить прорастание опухолью капсулы

ЩЖ. В то же время в результате выполненного превентив-

но удаления ЛУ центральной и паравазальной клетчатки

шеи, расцененных при УЗИ как не пораженные опухолью,

при морфологическом исследовании метастазы в них

были выявлены в 40 % (6 из 15) и в 60 % (3 из 5) случаев

соответственно. Не менее важным методом в оценке рас-

пространенности опухолевого процесса было рентгеноло-

гическое исследование, позволившее выявить метастазы

МКЩЖ в легкие (11 больных) и кости скелета (7 боль-

ных), а при компьютерной томографии органов грудной

клетки поражение ЛУ средостения было обнаружено

в 10 наблюдениях. Большую помощь в оценке распростра-

ненности МКЩЖ оказали методы радиоизотопной диаг-

ностики, информативность которых превышала в ряде

случаев информативность рентгенологического метода.

Так, при исследовании с MIBI была уточнена локализация

метастазов (выявляемых как «горячие» узлы) в 67 %

(12 из 18) случаев. Исследование с DMSA позволило уточ-

нить локализацию метастазов в 30 % (4 из 17) наблюдений.

Вместе с тем радиоизотопный метод обладает низкой

специфичностью в дифференциальной диагностике ме-

дуллярной карциномы и другой опухолевой и неопухоле-

вой патологии ЩЖ, поскольку накопление радиофарм-

препаратов возможно во всех случаях.

Тот факт, что по данным зарубежной литературы

до 30 % всех случаев МКЩЖ приходится на семейные

формы заболевания, поставил необходимым условием

проведение скрининга, который включал в себя сбор

анамнестических данных, клиническое и инструменталь-

ное обследование родственников пациентов. Это позво-

лило выявить МКЩЖ у 16 (19 %) пациентов в возрасте до

35 лет, членов 8 семей. У 11 из них были выявлены реги-

33


при всех стадиях МКЩЖ наиболее оптимальным

объемом операции на первичном очаге является ТЭ.

Вместе с тем наибольшее число рецидивов МКЩЖ

(36 случаев) возникло в регионарных ЛУ, что свиде-

тельствует о недостаточной оценке поражения лим-

фоколлектора на дооперационном этапе обследования

и, как следствие этого, выполнении нерадикального

объема операций. Для МКЩЖ характерно раннее

и обширное метастазирование. Так, при размерах

первичного очага до 1 см (рТ1) метастазы в ЛУ шеи

были выявлены после первого хирургического вмеша-

тельства и после реопераций по поводу регионарных

рецидивов в 8 из 10 наблюдений. Поражение ЛУ цен-

тральной клетчатки шеи наблюдалось столь же часто,

в 65 % (32 из 49) случаев, как и поражение паравазаль-

ных ЛУ шеи в 67 % (33 из 49) наблюдений. Следует

отметить, что размеры опухоли более 3 см и выход ее

за пределы капсулы ЩЖ явились факторами, негатив-

но влияющими на регионарное метастазирование.

Так, при размерах первичного очага более 3 см мета-

стазы МКЩЖ в паравазальную клетчатку шеи были

выявлены в 76 % (28 из 37) случаев, а при экстратире-

оидной инвазии – в 100 % (n = 26) наблюдений. Реци-

див МКЩЖ в паравазальных ЛУ, расцененных на

первом этапе лечения как не пораженных (при эхо-

графическом исследовании), был выявлен в 15 %

(3 из 20) случаев при размерах опухоли менее 2 см

в диаметре. В 37 % (9 из 24) – при размерах первично-

го очага более 2 см в диаметре (см. рисунок).

На рисунке видно, что наибольшая частота возник-

новения рецидивов в ЛУ паравазальной клетчатки шеи

(даже при отсутствии клинических признаков их мета-

статического поражения) отмечена в группе больных

с опухолями более 3 см.

Для изучения влияния объемов хирургических

вмешательств на частоту рецидивов МКЩЖ мы услов-

но разделили больных на 2 сопоставимые группы.

В 1-ю группу, обозначаемую как «органосохраня-

ющие операции», включались пациенты, объем хирур-

гического вмешательства у которых заключался в уда-

лении только части ЩЖ либо – в ТЭ, но без

регионарной ЛД.

Таблица 1. Объем хирургического вмешательства

Вмешательство на лимфоколлек-торе

Вмешательство на первичном очагеВсего

Энуклеация ГемиТЭ СТЭ ТЭ

Диссекция ЦК шеи – – 3 10 13 (16 %)

ФФИ + диссекция ЦК шеи – 3 5 28 36 (44 %)

Не выполнялась 4 11 8 10 33 (40 %)

Итого 4 (5 %) 14 (17 %) 16 (20 %) 48 (58 %) 82 (100 %)

Примечание. СТЭ – субтотальная ТЭ; ЦК – центральная клетчатка; ФФИ – фасциально-футлярное иссечение.

онарные, у 2 – отдаленные метастазы. У больных с семей-

ной формой МКЩЖ во всех случаях имелось поражение

обеих долей ЩЖ со множественными опухолевыми фо-

кусами, располагавшимися в основном в средней части

органа, и участками С-клеточной гиперплазии. Выполне-

ние молекулярно-биологического исследования позволи-

ло подтвердить наследственные мутации протоонкогена

RET (rearranged during transfection) во всех наблюдениях.

Дальнейшее проведение исследования в семьях этих боль-

ных позволило на этапе доклинических проявлений забо-

левания выявить аналогичные мутации еще у 5 детей.

Результаты леченияВ нашем исследовании 82 больным МКЩЖ были

проведены различные по объему операции на ЩЖ,

которые в 60 % (49 из 82) случаев были дополнены

вмешательством на регионарных лимфоколлекторах

шеи (табл. 1).

После первично проведенного хирургического

лечения в сроки от 3 мес до 5 лет у 48 % (40 из 82)

больных МКЩЖ был установлен рецидив опухоли.

У 28 % (11 из 40) он был выявлен одновременно как

в оставшейся ткани ЩЖ, так и в ЛУ шеи, а у 72 %

(29 из 40) только в регионарных ЛУ. Наибольшее чи-

сло местных рецидивов возникло после энуклеации –

в 75 % (в 3 из 4) наблюдений, после гемиТЭ – у 43 %

(6 из 14) и после субтотальной ТЭ – у 12 % (2 из 16)

больных. Это объясняется тем, что для МКЩЖ харак-

терна диссеминация процесса по ткани ЩЖ. В нашем

исследовании множественные дополнительные очаги

были выявлены у 51 % (43 из 85) пациентов. При спо-

радической форме интратиреоидная диссеминация

имела место у 39 % (27 из 69) больных, а при семей-

ной – в 100 % (n = 16) наблюдений. В то же время на

дооперационном этапе обследования и при осмотре

макропрепарата во время операции дополнительные

очаги МКЩЖ удалось выявить только в 33 %

(11 из 33) случаев. Интратиреоидная диссеминация

была выявлена у 41 % (17 из 41) больных с начальны-

ми стадиями заболевания (рТ1–рТ2) и у 59 %

(26 из 44) – с распространенными формами МКЩЖ

(рТ3–рТ4). Анализ полученных данных показал, что

34


Во 2-ю группу включались пациенты с условно

радикальными, хирургическими вмешательствами.

Они заключались в ТЭ и различных объемах регионар-

ной ЛД: иссечении центральной клетчатки шеи у 26 %

(10 из 38) больных и фасциально-футлярном иссече-

нии с одновременным удалением центральной клет-

чатки шеи у 74 % (28 из 38) больных (табл. 2).

В первой группе безрецидивное течение было про-

слежено у 39 % (17 из 44) больных, во 2-й – у 66 %

(25 из 38) пациентов; р < 0,05.

Частота рецидивов МКЩЖ в регионарных ЛУ в за-

висимости от стадии опухолевого процесса и объемов

хирургического вмешательства представлена в табл. 3.

У пациентов с начальными стадиями (I–II)

МКЩЖ после органосохраняющих операций реци-

див заболевания был выявлен в 22 % (4 из 18) случаев.

Cреди больных, поступивших на поздних стадиях

(III–IV), было установлено прогрессирование мета-

статического процесса в ЛУ шеи в 77 % (20 из 26)

наблюдений. У пациентов с начальными стадиями

(I–II) после условно радикальных операций рецидив

заболевания не выявлен. Вместе с тем у больных,

поступивших на поздних стадиях опухолевого процес-

са (III–IV), несмотря на выполненную ЛД централь-

ной клетчатки шеи, рецидив метастатического про-

цесса в паравазальных ЛУ был выявлен в 50 %

(12 из 24) случаев. Это свидетельствует о недостаточ-

ной оценке распространенности опухолевого процес-

са на дооперационном этапе обследования и, как

следствие этого, выполнение неадекватного объема

хирургического вмешательства.

ДГТ была проведена 45 % (38 из 85) больных ме-

дуллярным РЩЖ. У 71 % (27 из 38) больных ДГТ была

выполнена на 2-м этапе комбинированного лечения,

в связи с неуверенностью в радикализме хирургическо-

го вмешательства. В зону облучаемых тканей включа-

лись область ложа ЩЖ и боковой лимфоколлектор

шеи. Суммарная очаговая доза (СОД) колебалась от 44

до 60 Гр. После окончания лечения в сроки от 3 мес до

5 лет (2,7 ± 1,1 года) в 63 % (17 из 27) наблюдений в об-

ласти ложа удаленной ЩЖ (n = 3) и регионарного

лимфоколлектора (n = 14) выявлены рецидивы. У всех

этих больных после хирургического лечения уровень

ТКТ в сыворотке крови продолжал оставаться на вы-

соких цифрах, и в последующем проведенная ДГТ не

оказала существенного влияния на снижение его уров-

ня. Вместе с тем у 37 % (10 из 27) больных с нормаль-

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от объема операции

Показатель

Объем хирургического вмешательства

Органосохраняю-щие операции

Условнорадикальные

операции

Число больных 44 38

ПолМужчины 13 16

Женщины 31 22

Медиана возраста больных, годы

44,2 ± 2,2 40,2 ± 2,6

Стадия I–II 18 (41 %) 14 (37 %)

III–IV 26 (59 %) 24 (63 %)

Безрецидивное течение

17 (39 %) 25 (66 %)

Частота регионарного рецидива в паравазальных ЛУ шеи в зависимости от размеров опухоли

Таблица 3. Рецидив МКЩЖ в регионарных ЛУ

Объем операцийСтадия

МРЩЖn

Число больных с рецидивами рака

в ЛУ шеи, (%)

Органосохраня-ющие

I–II 18 424 (55%)

III–IV 26 20

Условно радикальны е

I–II 14 012 (31%)

III–IV 24 12

35


ным уровнем ТКТ в сроки от 3 мес до 6 лет (3,3 ± 0,9 го-

да) рецидивов не наблюдалось.

У 6 больных с местно-распространенными фор-

мами МКЩЖ (рТ3–рТ4) с целью девитализации

опухоли ДГТ была выполнена на первом этапе ком-

бинированного лечения. Облучение проводили в ре-

жиме традиционного фракционирования по 2 Гр 5 раз

в неделю до СОД 40 Гр. В течение ближайшего года

после окончания комбинированного лечения

у 5 больных были выявлены одновременно регионар-

ные и отдаленные метастазы, а у 1 – только регионар-

ные метастазы.

У 5 больных с местно-распространенными опухо-

лями и отдаленными метастазами МКЩЖ (легкие,

кости) курс ДГТ был проведен c паллиативной целью.

В 3 наблюдениях из-за обширного распространения

первичного очага и регионарных метастазов ДГТ

проводили на область ложа ЩЖ и боковой лимфо-

коллектор шеи в режиме традиционного фракциони-

рования до СОД 60 Гр. После окончания лечения

у всех 3 пациентов был отмечен продолженный рост

опухоли.

У 2 больных ДГТ на область отдаленных костных

метастазов проводили с симптоматической целью,

разовой очаговой дозой 5 Гр до СОД 25 Гр. У 1 пациен-

та болевой синдром уменьшился, но у другого боли

стали более интенсивными. Анализ данных рентгено-

логического исследования показал, что у этих больных

размеры метастазов до и после проведенной ДГТ не

изменились. Высокий уровень ТКТ крови сохранялся

как до курса ДЛТ, так и после него.

Судьба всех 85 наблюдаемых нами больных

МКЩЖ прослежена с момента окончания лечения до

настоящего времени. В целом, среди пациентов с этой

патологией после проведенного лечения общая выжи-

ваемость в течение первого года составила 79 %

(n = 67), 5 лет – 74 % (n = 63) и 10 лет – 66 % (n = 56).

Анализ результатов отдаленной выживаемости

в зависимости от стадии МКЩЖ показал, что все 4 па-

циента с I стадией живы и продолжают наблюдаться

в течение 10-летнего периода. При II и III стадиях

МКЩЖ 10-летняя выживаемость составила соответ-

ственно 93,1 ± 4,7 % и 69,4 ± 7,6 %. Все 16 больных

с IV стадией умерли от прогрессирования регионарных

и отдаленных метастазов; р < 0,05.

Сравнительная оценка общей 10-летней выживае-

мости в зависимости от степени распространенности

МКЩЖ показала, что при стадии опухолевого процес-

са, соответствующего символу рТ1, составила

90 ± 9,4 % (n = 9), при стадии – рТ2 80,6 ± 7,1 %

(n = 25) и при стадии – рТ3 77,7 ± 9,7 % (n = 14);

р = 0,20. Наличие экстратиреоидной инвазии (рТ4)

оказалось фактором, существенно ухудшающим выжи-

ваемость больных, и общая 10-летняя выживаемость

составила 30,7 ± 9,1 % (n = 8); р < 0,01.

При динамическом наблюдении установлено, что

у 51 больного, у которых выявлены регионарные мета-

стазы, общая 10-летняя выживаемость была значитель-

но ниже, чем у 34 пациентов без метастастатического

поражения шейных ЛУ, 37 ± 9,2 % (n = 10) при pN1b,

62,5 ± 9,8 % (n = 15) при pN1a против 91,1 ± 4,8 %

(n = 31) при pN0; р < 0,01.

Анализ отдаленной выживаемости в зависимо-

сти от объемов хирургического лечения продемон-

стрировал, что после ТЭ, дополненной шейной ЛД,

общая 10-летняя выживаемость составила

79 ± 6,6 % (n = 30), а после органосохраняющих

операций – 59 ± 7,4 % (n = 26). Различия были зна-

чимыми; р < 0,05.

ВыводыОтсутствие специфических признаков МКЩЖ

обуславливает значительные трудности в его диагно-

стике. Комплексное использование УЗИ, ТАБ и после-

дующего цитологического исследования биопунктата

позволяет в 83 % (47 из 57) случаев распознавать зло-

качественный характер заболевания и в 37 % (21 из 57)

наблюдений четко верифицировать морфологическую

форму опухоли, а в 33 % (11 из 33) и 36 % (7 из 11) со-

ответственно определить интра- и экстратиреоидную

диссеминацию.

ТКТ является высокочувствительным маркером

МКЩЖ, определение его в сыворотке крови позволя-

ет повысить уровень дооперационной диагностики

этой патологии.

Семейный скрининг больных МКЩЖ с использо-

ванием УЗИ, ТАБ и определения онкомаркеров позво-

лил на этапе клинических проявлений диагностиро-

вать дополнительные случаи заболевания у 5 больных.

Определение специфических мутаций в RET-

протоонкогене позволяет выявить потенциальных

больных на доклиническом этапе развития медулляр-

ной карциномы.

Основным методом лечения больных МКЩЖ

служит хирургический, включающий ТЭ с вмешатель-

ством на лимфатическом коллекторе шеи, объем кото-

рого зависит от распространенности опухолевого про-

цесса.

МКЩЖ – клинически агрессивно протекающее

заболевание. Общая выживаемость в течение первого

года составила 79 % (n = 67), 5 лет – 74 % (n = 63)

и 10 лет – 66 % (n = 56). Основными факторами, нега-

тивно влияющими на прогноз заболевания, являются

возраст пациентов старше 50 лет, наличие экстратире-

оидной инвазии опухоли, наличие регионарных мета-

стазов и высокий уровень ТКТ.

36



1. Blom C.B., Ceolin L., Romitti M. et al.

The rare intracellular RET mutation p.

Ser891Ala in an apparently sporadic

medullary thyroid carcinoma: a case report

and review of the literature. Arq Bras

Endocrinol Metabol 2012;56(8):586–91.

2. La Rosa S., Imperatori A., Giovanella L. et al.

Thyroid metastases from typical carcinoid of the

lung differentiating between medullary thyroid

carcinoma and neuroendocrine tumor metastasis

to the thyroid. Thyroid 2009;19(5):521–6.

3. Trimboli P., Nasrollah N., Amendola S.

et al. Should we use ultrasound features

associated with papillary thyroid cancer in

diagnosing medullary thyroid cancer? Endocr

J 2012;59(6):503–8.

4. Бржезовский В.Ж., Любаев В.Л.

Диагностика и лечение медуллярного

рака щитовидной железы. Практическая

онкология 2007;8(1):29–35.

5. Mazeh H., Sippel R.S. Surgical

management of medullary thyroid cancer.

Minerva Endocrinol 2012;37(4):329–34.

6. Демидчик Ю.Е., Колбухов А.Э.,

Демидчи к З.Э. и др. Результаты лече-

ния больных медуллярным раком щи-

товидной железы у детей. Онкологиче-

ский журнал 2008;3:44–7.

7. Ильин А.А., Румянцев П.О.

Диагностика и лечение семейных форм

медуллярного рака щитовидной железы.

Проблемы эндокринологии 2000;4:19–22.

8. Oshiro C., Kamigaki S., Arai T. et al.

A case of thyroid medullary carcinoma with

multiple painful bone metastases

successfully treated with strontium-89

chloride. Gan To Kagaku Ryoho

2012;39(6):951–3.

9. Brierley J., Sherman E. The role

of external beam radiation and targeted

therapy in thyroid cancer. Semin Radiat

Oncol 2012;22(3):254–62.

37


Проблемы дооперационной диагностики метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы в шейные лимфатические узлы и способы их решения

С.С. Серёгин1, А.И. Бежин2, В.В. Хвостовой2, 3

1БУЗ ОО «Орловский онкологический диспансер»;2ГОУ «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России;

3ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер»

Контакты: Владимир Владимирович Хвостовой [email protected]

Проблема оценки регионарного распространения высокодифференцированного рака щитовидной железы (РЩЖ) является акту-

альной.

В работе проведен анализ проблем дооперационной диагностики метастазов высокодифференцированного РЩЖ в лимфатические

узлы (ЛУ) шеи, с которыми сталкивается онколог. Отмечено низкое качество первичного ультразвукового исследования (УЗИ)

шеи. Предложено при выполнении уточняющей диагностики РЩЖ проводить повторное (дублирующее) УЗИ шеи и использовать

разработанный авторами метод УЗИ ЛУ шеи и усовершенствованный метод определения уровня тиреоглобулина в биопунктате

шейных ЛУ. Внедрение этих методов позволило улучшить дооперационную диагностику метастазов высокодифференцированно-

го РЩЖ в ЛУ шеи.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, ультразвуковая диагностика, лимфатические узлы шеи

Problems of the preoperative diagnosis of low-grade thyroid cancer spreading to cervical lymph nodes and ways of their solution

S.S. Seryogin1, A.I. Bezhin2, V.V. Khvostovoy2, 3

1Oryol Oncology Dispensary;2Kursk State Medical University, Ministry of Health of Russia;

3Kursk Regional Clinical Oncology Dispensary

To estimate the regional spread of low-grade thyroid cancer (TC) is a topical problem.

The paper analyzes the problems of preoperative diagnosis of low-grade TC metastasizing to cervical lymph nodes (LN), which an oncologist

faces. Primary ultrasonography (USG) of the neck is noted to have a low quality. The authors propose to use repeat (duplicate) USC of the

neck during the clarifying diagnosis of TC and their developed method for USG of the cervical LN and the improved technique for determin-

ing the level of thyroglobulin in the cervical LN biopsy specimens. Introduction of these techniques could improve the preoperative diagnosis

of low-grade TC metastases to the cervical LN.

Key words: thyroid cancer, ultrasound diagnosis, cervical lymph nodes

Введение Одной из наиболее актуальных проблем современ-

ной онкологии является точная оценка местного рас-

пространения рака на дооперационном этапе, позво-

ляющая правильно определить объем предстоящего

оперативного лечения. Хирургу для выбора необходи-

мого объема операции на щитовидной железе (ЩЖ)

и лимфатических узлах (ЛУ) шеи требуются точные

дооперационные данные о состоянии всех регионар-

ных зон лимфооттока. От качества этих данных в ко-

нечном итоге зависит адекватность оперативного по-

собия и результат лечения больных раком щитовидной

железы (РЩЖ) [1]. Необходимо подчеркнуть, что

ультразвуковое исследование (УЗИ) играет ключевую

роль в оценке распространения опухоли на шее [2, 3].

Сонография позволяет выявить структурные измене-

ния в ЛУ шеи задолго до клинических проявлений

лимфогенного метастазирования, помогает провести

топическую диагностику «измененных» ЛУ и выпол-

нить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ).

Поэтому от качества УЗИ в конечном итоге зависит

результат всего комплекса дооперационных диагности-

ческих методов. Некоторые авторы указывают на низ-

кое качество первичного УЗИ шеи у пациентов с узло-

вой патологией ЩЖ и частые расхождения между

данными сонографии и интраоперационными наход-

ками [2, 4]. В большинстве случаев протоколы УЗИ,

выполненные на этапе первичного звена диагностики,

ограничиваются лишь описанием локализации и раз-

меров узлов в ЩЖ, крайне редко изучается и описы-

38


вается состояние регионарных ЛУ [4]. Некоторые ав-

торы предлагают использовать повторное

(дублирующее) предоперационное УЗИ, определяю-

щее дальнейшую хирургическую тактику [2]. Это сви-

детельствует о несовершенстве стандартной методики

УЗИ шеи и недооценке врачами лучевой диагностики

важности изучения ЛУ шеи у больных с узловой пато-

логией ЩЖ.

Целью исследования стал анализ дооперационных

проблем в изучении состояния ЛУ шеи у пациентов

с подозрением на высокодифференцированный РЩЖ

(ВДРЩЖ) и поиск способов улучшения диагностики

метастазов ВДРЩЖ в ЛУ шеи на догоспитальном этапе.

Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ амбулаторных

карт и историй болезней 170 больных, получивших

лечение в БУЗ Орловской области «Орловский онко-

логический диспансер» (ООД) по поводу ВДРЩЖ.

У всех больных диагноз подтвержден плановым гисто-

логическим исследованием.

Контрольную группу составили 70 человек (жен-

щин – 54, мужчин – 16) в возрасте от 18 до 82 лет.

Больные контрольной группы прошли хирургический

этап лечения в ООД в 2003–2005 гг.

С целью уточнения распространенности опухолево-

го процесса на шее до операции всем пациентам

контро льной группы проведено первичное УЗИ шеи

в поликлиниках города и области с использованием

традиционной методики [5] врачами ультразвуковой

диагностики. Протоколы УЗИ ЩЖ из первичного звена

диагностики стали основным ориентиром для хирурга

в выборе «зон интереса» на шее для проведения пунк-

ционных биопсий и выбора объема предстоящей опе-

рации. Пункционные биопсии ЛУ шеи проводились

при наличии клинических или ультразвуковых прояв-

лений лимфогенного метастазирования.

В исследуемую группу вошло 100 человек (84 жен-

щины и 16 мужчин) в возрасте от 21 до 82 лет, прошед-

ших хирургический этап лечения РЩЖ в 2009–2012 гг.

Всем пациентам исследуемой группы в поликли-

нике ООД до операции в дополнение к первичному

УЗИ ЩЖ по традиционной методике проводилось

повторное (дублирующее) УЗИ шеи, при котором со-

стояние регионарных ЛУ изучали по разработанной

нами оригинальной методике (патент РФ № 2441595)

[6]. Изменение ультразвуковой структуры визуализи-

рованных ЛУ шеи переводило их в статус «изменен-

ных» и являлось показанием к ТАБ под контролем УЗИ

(УЗ-ТАБ). ТАБ «измененных» ЛУ шеи дополнялась

методикой определения тиреоглобулина (ТГ) в смыве

с пункционной иглы.

Показанием к проведению шейных лимфодиссек-

ций (ЛД) соответствующих объемов у больных обеих

групп были либо дооперационные данные о наличии

лимфогенного метастазирования, либо интраопераци-

онные подозрения на опухолевое поражение ЛУ шеи.

Профилактические боковые ЛД не выполнялись.

Полученные данные обработаны с помощью мето-

дов описательной статистики с использованием про-

граммы MS Excel и многофункционального статисти-

ческого критерия Фишера (угловое преобразование

Фишера).

Результаты и обсуждениеАнализ данных пациентов контрольной группы

показал, что протоколы первичного УЗИ шеи, выпол-

ненного в поликлиниках г. Орла и Орловской области,

имеют методологические ошибки. У больных с узло-

выми образованиями ЩЖ врачи лучевой диагностики

мало внимания уделяют описанию топографии и вну-

тренней ультразвуковой анатомии выявленных ЛУ.

По нашим данным, у 67 (95,71 %) больных контроль-

ной группы в протоколах первичного УЗИ ЩЖ из

районных поликлиник г. Орла и Орловской области

отсутствовали какие-либо сведения о состоянии шей-

ных ЛУ (табл. 1).

В протоколах первичного УЗИ ЩЖ 3 (4,29%) паци-

ентов контрольной группы были указания на увеличе-

ние размера ЛУ шеи. При этом полностью отсутствова-

ли данные о четкой топографии визуализированных

«измененных» ЛУ шеи и их внутренней эхоструктуре.

Из этих пациентов у 1 выполнена дооперационная ТАБ

«измененного» ЛУ шеи, которая подтвердила наличие

метастазов высокодифференцированного рака.

В контро льной группе не выявлено больных, в прото-

колах УЗИ шеи которых имелась бы полная информа-

ция о состоянии всех групп ЛУ шеи.

Необходимо отметить, что данные УЗИ ЛУ шеи –

наиболее важный метод во всем комплексе дооперацион-

ных методов диагностики местного распространения

ВДРЩЖ. Эти данные являются ориентиром для прове-

дения ТАБ. Нарушение методологии при проведении

первичного УЗИ шеи не позволяет провести четкую доо-

перационную оценку местного распространения опухоли.

Анализ результатов обследования пациентов

контрольной группы показал, что клинические (паль-

Таблица 1. Анализ данных пациентов контрольной группы (n = 70) по критерию качества описания регионарных ЛУ в протоколах первичного УЗИ шеи

Регионарные ЛУ

не описа-ны

описан только размер ЛУ отдельных

зон шеи

описана внутренняя

ультразвуко-вая структура

имеется полное

описание ЛУ всех зон шеи

Число

пациентов

(%)

67 (95,71) 3 (4,29) 0 (0) 0 (0)

39


паторные) проявления метастазов ВДРЩЖ в ЛУ шеи

имелись у 3 (4,29 %) больных. Всем выполнена доопе-

рационная ТАБ, выявившая наличие лимфогенных

метастазов и проведены ЛД соответствующих объемов

с плановым гистологическим исследованием, также

подтвердившим наличие метастазов в ЛУ (табл. 2).

Анализ материала показал, что у пациентов

контро льной группы основной метод выявления подо-

зрений на метастазы ВДРЩЖ в ЛУ шеи – клиниче-

ский осмотр и пальпация шеи. Метастазы в ЛУ шеи

заподозрены тогда, когда они проявили себя клиниче-

ски, а ультразвуковые изменения стали уже очевидны-

ми. Тем не менее в протоколах УЗИ эти очевидные

изменения описаны лишь у 1 больного. Среди пациен-

тов контрольной группы нет лиц, у которых метастазы

в ранней фазе своего развития были заподозрены на

основании данных УЗИ и подтверждены с помощью

дооперационной ТАБ. Анализ данных контрольной

группы приводит к заключению о том, что результаты

первичного УЗИ ЩЖ, выполненного в общей лечеб-

ной сети, являются недостаточными для оценки состо-

яния шейных ЛУ и планирования лечебно-диагности-

ческой тактики у больных с подозрением на ВДРЩЖ.

В группе исследования в дополнение к первичному

УЗИ ЩЖ мы проводили усовершенствованное нами

повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ с ис-

пользованием новой методики УЗИ ЛУ шеи (па-

тент № 2441595) и методики определения уровня ТГ

в биопунктате ЛУ.

Анализ данных пациентов исследуемой группы

показал, что у всех пациентов была описана внутрен-

няя структура выявленных на УЗИ ЛУ шеи (табл. 3).

Анализ материала показал, что в исследуемой груп-

пе, по данным послеоперационного гистологического

исследования, метастазы высокодифференцированно-

го рака имелись у 31 (31 %) пациента. Клинические

подозрения на лимфогенное распространение опухоли

на шее имелись у 15 (15 %) больных, из которых

у 15 (15 %) проведены ЛД соответствующих объемов,

а гистологическое подтверждение метастазов получено

у 13 (13 %) пациентов. По данным первичного УЗИ из

районных поликлиник, выполненного 99 больным ис-

следуемой группы, у 14 (14,14 %) имелись подозрения на

лимфогенные метастазы на шее. Всем выполнены ЛД

соответствующих объемов, а гистологическое исследова-

ние подтвердило предположение у 13 (13,13 %) пациен-

тов. С помощью разработанной нами методики УЗИ ЛУ

шеи вторичное поражение ЛУ шеи было заподозрено

у 42 (42 %) пациентов исследуемой группы (табл. 4). Из

них 34 (34 %) больным выполнены селективные ЛД,

а гистологическое исследование подтвердило поражение

ЛУ шеи метастазами у 29 (29 %) пациентов (см. табл. 4).

Таблица 2. Анализ данных пациентов контрольной группы (n = 70) по критерию эффективности дооперационных методов диагностики метастазов ВДРЩЖ в шейные ЛУ

Методы диагностики метастазов в ЛУ шеи

Подгруппы пациентов в абсолютных числах (доля %)

с подозрением на метастазы

в ЛУ

с ЛД соот-ветствую-

щих объемов

с гистологическим подтверждением метастазов в ЛУ

Доопера-

ционная

пальпация

(n = 70)

3 (4,29 %) 3 (4,29 %) 3 (4,29 %)

Первичное

УЗИ ЩЖ

(n = 70)

3 (4,29 %) 1 (1,43 %) 1 (1,43 %)

ТАБ ЛУ шеи

(n = 31)3 (4,29 %) 3 (4,29 %) 3 (4,29 %)

Всего (n = 70) 5 (7,14 %) 11 (15,71 %) 8 (11,43 %)

Таблица 4. Анализ данных пациентов исследуемой группы (n = 100) по критерию эффективности дооперационных методов диагностики метастазов ВДРЩЖ в шейные ЛУ

Методы диагностики метастазов в ЛУ шеи

Подгруппы пациентов в абсолютных числах (доля %)

с подозрением на метастазы

в ЛУ

с ЛД соот-ветствую-

щих объемов

с гистологическим подтверждением метастазов в ЛУ

Доопера-

ционная

пальпация

(n = 100)

15 (15 %) 15 (15%) 13 (13 %)

Первичное

УЗИ ЩЖ

(n = 99)

14 (14 %) 14 (14,14%) 13 (13,13 %)

Уточняющее

(дубли-

рующее)

УЗИ шеи

(n = 100)

42 (42 %) 34 (34,00%) 29 (29 %)

УЗ-ТАБ ЛУ

шеи (n = 31)20 (64 %) 20 (64,52 %) 19 (61,29 %)

Методики

определения

ТГ в био-

пунктате ЛУ

(n = 20)

13 (65 %) 13 (65 %) 13 (65 %)

Всего (n = 100)

42 (42 %) 59 (59 %) 31 (31 %)

Таблица 3. Анализ данных пациентов исследуемой группы (n = 100) по критерию качества описания регионарных ЛУ в протоколах уточняющего (дублирующего) УЗИ шеи

Регионарные ЛУ

не описаны

описан только размер ЛУ отдельных

зон шеи

описана внутренняя

ультразвуко-вая структура

имеется полное

описание ЛУ всех зон шеи

Число

пациентов

(%)

0 (0) 0 (0) 100 (100) 100 (100)

40


Трудности в установлении правильного диагноза

возникали при обнаружении на шее одиночных кис-

тозных образований, особенно при отсутствии явно

определяемого узла в ЩЖ. В подобных случаях прове-

дение УЗ-ТАБ не всегда позволяло уточнить диагноз,

поскольку в мазке оказывалась лишь кистозная жид-

кость. В исследуемой группе у 10,34 % больных с гисто-

логическим подтверждением метастазов ВДРЩЖ в ЛУ

шеи цитологическое исследование не выявило наличия

в пунктате клеток рака, а в цитологическом мазке име-

лась лишь геморрагическая жидкость. Для улучшения

цитологической диагностики метастазов ВДРЩЖ мы

усовершенствовали методику определения ТГ в био-

пунктате шейного ЛУ и использовали ее у 22 пациентов

исследуемой группы. У 13 (59,09 %) пациентов иссле-

дуемой группы выявлено повышение уровня ТГ в био-

пунктате ЛУ в сравнении с уровнем этого онкомаркера

в сыворотке пациента (положительный тест),

у 9 (40,91 %) больных уровень ТГ в биопунктате был

понижен (отрицательный тест). Гистологическое под-

тверждение метастазов ВДРЩЖ в ЛУ шеи получено

у всех 13 пациентов исследуемой группы из числа

больных с высоким уровнем ТГ в биопунктате ЛУ

(см. табл. 4) и у 6 из числа пациентов с отрицательным

тестом на ТГ. У 3 пациентов исследуемой группы из

числа пациентов с отрицательным тестом определения

ТГ в биопунктате ЛУ дооперационные методы диагно-

стики не выявили метастазов в ЛУ шеи и боковая ЛД

не выполнялась. У всех 22 пациентов параллельно

с методикой определения ТГ в биопунктатах ЛУ про-

ведено цитологическое исследование. Из них

у 14 (63,64 %) пациентов цитологическое исследование

выявило признаки метастатического поражения ЛУ

шеи, у 3 (13,64 %) – наличие кистозной жидкости,

у 5 (22,73 %) цитологических признаков метастатичес-

кого поражения ЛУ шеи выявлено не было (табл. 5).

Анализ данных исследуемой группы (см. табл. 5)

показал, что до операции у 17 пациентов комплексное

использование УЗ-ТАБ и методики определения ТГ

в биопунктатах ЛУ шеи выявило поражение ЛУ мета-

стазами ВДРЩЖ. Из них у 4 больных только цитоло-

гическое исследование (УЗ-ТАБ) выявило подозрения

на метастазы. У 10 имелись и цитологические данные

о метастатическом поражении ЛУ шеи, и данные ме-

тодики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи (поло-

жительный тест). У 3 пациентов метастазы в ЛУ шеи

были выявлены только на основании данных методики

определения ТГ в биопунктате ЛУ (см. рисунок).

При проведении УЗ-ТАБ ЛУ шеи точный диагноз

выставлен у 19 пациентов (см. табл. 4), у 5 – ложно-

отрицательный, у 1 – ложноположительный диагноз.

При проведении обеих методик точный диагноз

выставлен у 22 пациентов, у 2 – ложноотрицатель-

ный диагноз (табл. 6).Таблица 5. Анализ эффективности методик определения ТГ в био-пунктатах ЛУ шеи и УЗ-ТАБ (n = 22) у пациентов исследуемой группы

Есть подозрения на метастазы в

ЛУ шеи

Получено гистоло-гическое подтвер-ждение метастазов

ВДРЩЖ в ЛУ шеи

Методика определения

ТГ в биопунктате ЛУ

(n = 22)

13 (59,09 %) 13 (59,09 %)

УЗ-ТАБ ЛУ (n = 22) 14 (63,64 %) 14 (63,64 %)

Комплексное использо-

вание методики опреде-

ления ТГ в биопунктате

и УЗ-ТАБ (n = 22)

17 (77,27 %) 17 (77,27 %)

Лимфаденэктомии с по-

следующими гистологи-

ческим исследованием

(n = 19)

19 (86,36 %) 19 (86,36 %)

Анализ диагностической ценности дооперационной УЗ-ТАБ и методи-

ки определения ТГ в биопунктатах ЛУ шеи у пациентов исследуемой

группы (n = 17)

Таблица 6. Анализ дооперационных методов диагностики мета-

стазов ВДРЩЖ в шейные ЛУ у пациентов исследуемой группы

с ЛД соответствующих объемов (n = 19)

Истинно положи-тельный диагноз

(D)

Ложно-положи-тельный диагноз

(D+)

Ложно-отрица-тельный диагноз

(D-)

Всего па-циентов

с лимфа-денэкто-

миями

Методика

определени я ТГ

в биопунктате

13 0 6 19

Цитоло-

гическое

исследование

(УЗ-ТАБ)

19 1 5 19

Обе методики

в комплексе22 1 2 19

41


Проведено вычисление показателя чувствительно-

ти (Pчувст

) методики определения ТГ в биопунктате ЛУ

шеи у пациентов исследуемой группы по формуле [7]:

где D – число наблюдений, при которых подозре-

ния на наличие метастазов в ЛУ шеи подтверждались

данными послеоперационного морфологического ис-

следования («правильный диагноз»); D+ – число на-

блюдений с ложноположительным диагнозом – пере-

оценка или гипердиагностика; D– – число наблюдений

с ложноотрицательным диагнозом – недооценка или

гиподиагностика.

Проведено вычисление показателя чувствительности

(Pчувст

) для УЗ-ТАБ ЛУ шеи у больных исследуемой группы:

Проведено вычисление показателя чувствительно-

сти (Pчувст

) комплексной диагностики метастазов

ВДРЩ Ж в ЛУ шеи: УЗ-ТАБ ЛУ шеи и методики опре-

деления уровня ТГ у пациентов исследуемой группы:

Таким образом, параллельное с УЗ-ТАБ использо-

вание методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи

позволяет повысить чувствительность УЗ-ТАБ в диаг-

ностике метастазов ВДРЩЖ в ЛУ шеи на 12 %.

Для оценки эффективности предложенного ком-

плекса методов дооперационной диагностики метаста-

зов ВДРЩЖ в ЛУ шеи произведено сравнение резуль-

татов дооперационной диагностики у пациентов

контрольной и исследуемой групп (табл. 7).

Анализ данных, представленных в табл. 7, показал,

что в исследуемой группе комплекс дооперационных

методов диагностики выявлял метастазы ВДРЩЖ в ЛУ

шеи статистически достоверно чаще, чем в контроль-

ной группе. До операции в контрольной группе приз-

наки регионального лимфогенного распространения

опухоли доказаны в 4,29 % случаев, в исследуемой

группе – в 22 %. По данным гистологического иссле-

дования, доля пациентов с метастазами в ЛУ шеи

ВДРЩ Ж увеличилась с 7,14 до 31 %.

ВыводыОсновной проблемой, с которой сталкивается

онко лог при проведении уточняющей диагностики

у пациентов с подозрением на ВДРЩЖ, является низ-

кое качество первичного УЗИ шеи. В 95,71 % протоко-

лов первичного УЗИ отсутствуют данные о состоянии

шейных ЛУ, что делает необходимым проведение на

дооперационном этапе повторного (дублирующего)

УЗИ шеи. Использование методики определения ТГ

в смыве с пункционной иглы повысило чувствитель-

ность тонкоигольной биопсии ЛУ шеи на 12 %. При-

менение разработанного и внедренного нами диагно-

стического комплекса у больных исследуемой группы

позволило улучшить дооперационную диагностику

метастазов ВДРЩЖ в ЛУ шеи с 4,29 до 22 %.

Таблица 7. Сравнительный анализ дооперационной диагностики метастазов ВДРЩЖ в ЛУ шеи (N1) в контрольной и исследуемой группах

Критерии оценки

Контрольная группа

(n = 70)

Исследуемая группа

(n = 100)р

числоболь-ных

%числоболь-ных

%

Дооперационно диагно-

стированные метастазы в

шейные ЛУ

3 4,29 22 22 p < 0,01

Послеоперационно диаг-

ностированные метастазы в

шейные ЛУ (пациенты с N1

по данным гистологическо-

го исследования)

5 7,14 31 31 p < 0,01


1. Барчук А.С. Рецидивы дифференциро-

ванного рака щитовидной железы. Пра-

ктическая онкология 2007;8(1):36–41.

2. Александров Ю.К., Агапитов Ю.Н.,

Кудрявце в Б.А., Урывчиков А.В. Ультразву-

ковая диагностика узлового зоба, доопера-

ционный и интраоперационный этапы.

Мат. II Всеросc. тиреоидологического конгр.

«Актуальные проблемы заболеваний щито-

видной железы». М., 2002. С. 123–124.

3. Заболотская Н.В. Применение ультраз-

вукового исследования для оценки состоя-

ния поверхностных групп лимфатических

узлов. Sonoace International 1999;5:42–5.

4. Фадеев В.В., Ванушко В.Э. Комментарии

к клиническим рекомендациям Американ-

ской ассоциации клинических эндокрино-

логов и Европейской тиреоидологической

ассоциации по узловому зобу 2010 года.

Клиническая и экспериментальная тире-

оидология 2010;6(3):6–15.

5. Котляров П.М., Харченко В.П.,

Александро в Ю.К. и др. Ультразвуковая

диагностика заболеваний щитовидной

железы. 2-е изд. М.: Изд. дом Видар-М,

2009. 239 с.

6. Серёгин С.С., Бежин А.И.,

Хвостово й В.В. и др. Использование прото-

кола дооперационного обследования шеи

у пациентов с подозрением на рак щито-

видной железы в практике врача онколога.

Клиническая и экспериментальная тире-

оидология 2012;3:59–65.

7. Takahashi M., Merne M., Siduj N., Tosima C.

Current status and5development telepathology.

Jpn J Clin Pathol 1995;43:477–81.

42

Клинический случайОпухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 2’2013

Наблюдение успешного лечения первично-множественного рака ротоглот ки и щитовидной железы

М.Г. МаджидовГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Махачкала, Республика Дагестан

Контакты: Магомед Гаджиевич Маджидов [email protected]

Приведено наблюдение из собственной практики автора успешного лучевого лечения (дистанционной гамма-терапии) с приме-

нением радиомодификатора 5-фторурацила плоскоклеточного рака небной миндалины и хирургического лечения метахронного

папиллярного рака щитовидной железы, возникшего через 15 лет.

Ключевые слова: первично-множественный рак, рак ротоглотки, метахронный рак щитовидной железы, лучевое и хирургическое

лечение

A case of successful treatment of primary multiple cancer of the oropharynx and thyroid

M.G. MadzhidovDagestan State Medical Academy, Ministry of Health of Russia, Makhachkala, Republic of Dagestan

The paper describes the author’s practice case of successful radiotherapy (gamma-teletherapy) using the radio modifier 5-fluorouracil for

squamous cell carcinoma of the palatine tonsils and surgery for metachronous papillary thyroid cancer occurring 15 years later.

Key words: primary multiple cancer, oropharyngeal cancer, metachronous thyroid cancer, radiation and surgical treatment

Среди больных со злокачественными новообразо-

ваниями органов головы и шеи пациенты с первично-

множественными злокачественными новообразовани-

ями составляют, по данным различных авторов, от

1,8 до 15 % [1–3].

Редким случаем является предлагаемое внима-

нию читателей наблюдение из собственной практи-

ки: первичный рак ротоглотки с метахронным пора-

жением раком щитовидной железы (ЩЖ) (РЩЖ)

через 15 лет с успешным лечением обеих локализа-

ций в условиях регионального онкологического ди-

спансера.

Больная М., 1958 г. р., проживающая в высокогорном

районе Республики Дагестан, работающая бухгалтером

в течение 15 лет в государственном учреждении, была

госпитализирована в Дагестанский республиканский

онкологический диспансер (РОД) в мае 1996 г. с жалобами

на боли в горле при глотании. Больной себя считала в те-

чение 6 мес. Занималась самолечением без эффекта.

В последнее время боли усилились, в связи с чем обрати-

лась к ЛОР-врачу, который направил больную в РОД.

Осмотр в онкологическом диспансере показал удов-

летворительное состояние пациентки, правильное тело-

сложение, пониженное питание. Кожные покровы чис-

тые, периферические лимфатические узлы не увеличены.

При фарингоскопии левая небная миндалина увеличена до

II степени, поверхность мелко бугристая, консистенция

плотноэластичная, слизистая умеренно гиперемирована,

целая. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Взята

биопсия из небной миндалины. Гистологическое заключе-

ние № 107812 от 28 мая 1996 г. – плоскоклеточный рак

с ороговением.

Проведена дистанционная гамма-терапия (ДГТ)

по расщепленной методике с 2 полей размерами 6 × 6 см

и 6 × 8 см, расстояние источник/поверхность 75 см,

разовая очаговая доза 2 Гр, до суммарной очаговой до-

зы 70 Гр на небную миндалину и 40 Гр на область реги-

онарных лимфатических узлов (в профилактических це-

лях). За 1 ч перед каждым сеансом ДГТ в качестве

радиомодификатора внутривенно вводили 5-фторурацил

по 150 мг. В августе 1996 г. завершила лучевое лечение.

Перенесла без осложнений, лучевой эпителиит слизистой

оболочки ротоглотки и полости рта соответствовал

II степени. В дальнейшем больная находилась под диспан-

серным наблюдением.

В конце апреля 2011 г. при очередном обследовании

в РОД в ЩЖ обнаружено узловое образование. При уль-

тразвуковом исследовании в верхнем полюсе правой доли

ЩЖ визуализирован нечеткий однородный узел, размера-

ми 24 × 22 × 19 мм. Для уточнения локализации и разме-

ров образования проведена магнитно-резонансная томо-

графия мягких тканей шеи: структура обеих долей ЩЖ

неоднородная, в верхнем полюсе правой доли нечетко

очерченный узел 25 × 22 × 18 мм. Взята пункционная

биопсия из узлового образования. Заключение цитологи-

ческого исследования № 321 от 11 мая 2011 г. – в при-

43

Клинический случайОпухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 2’2013

сланном материале признаки дисплазии II степени фол-

ликулярного эпителия. Выставлен клинический диагноз:

узловой зоб II степени, РЩЖ (?). Больная взята на опера-

цию со срочным гистологическим исследованием ткани уз-

лового образования ЩЖ. Результат гистологического ис-

следования № 2915 – папиллярный РЩЖ. Проведена

операция – правосторонняя гемитиреоидэктомия. После-

операционный период прошел без осложнений, заживление

раны первичным натяжением. Гистологическое исследова-

ние операционного материала подтвердило наличие папил-

лярного РЩЖ. Заключительный диагноз: первично-множе-

ственный рак с первой локализацией в ротоглотке (левая

небная миндалина) и метахронный РЩЖ (через 15 лет).

Больная выписана в удовлетворительном состоянии с реко-

мендацией находиться под диспансерным наблюдением эн-

докринолога и онколога по месту жительства. Последний

осмотр в РОД 18 марта 2013 г. – без рецидива и метаста-

зов, клиническая группа 3.

На основании данного клинического наблюдения

можно сделать вывод о необходимости пожизненного

диспансерного наблюдения за больными, излеченны-

ми от злокачественного новообразования, и чем доль-

ше живут эти больные, тем чаще могут возникать у них

метахронные злокачественные новообразования.


1. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х.

Первично-множественные –

множественные злокачественные

опухоли. М.: Медицина, 2000. 330 с.

2. Антонив В.Ф., Попадюк В.И.,

Антонив Т.В. и др. Состояние

и перспективы развития ЛОР-онкологии.

Вестник Российского университета дружбы

народов. Серия «Медицина» 2006;2:191–4.

3. Acosta-Ortega J., Montalban-Romero S.,

Garsia-Solano J. et al. Simultaneus medullary

carcinoma of the thyroid gland and Hodgkin’s

lymphoma in bilateral lymph nodes of the neck:

a potential pitfall in fine-needle aspiration

citolog y. Diagn Citopathol 2004;31(4):255–8.

44

МероприятияОпухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 2’2013

www.hnonco.ru

27–28 июня 2013 г.Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», пр. Ветеранов, д. 56, Санкт-Петербург, Россия

Региональная общественная организация «Общество специалистов по опухолям головы и шеи» ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМНГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РоссииСанкт-Петербургское ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»Проблемная комиссия «Опухоли головы и шеи» научного совета по злокачественным новообразованиям РАМН и Минздрава России

ООО «Агентство «АБВ-экспо»

ООО «Издательский дом «АБВ-пресс»

150–200 человек

онкологи, химиотерапевты, нейроонкологи, радиологи, хирурги, оториноларингологи, нейрохирурги, эндокринологи и врачи смежных специальностей, специализирующиеся на лечении пациентов с опухолями головы и шеи

С.О. Подвязников, Г.М. Манихас, Г. Марголин, А.М. Мудунов, А.И. Пачес, Е.Л. Чойнзонов, С.Б. Алиева, М.К. Кропотов, И.В. Решетов, А.Ф. Романчишен, П.О. Румянцев

Д.И. Певцов, М.И. Хрусталев, А.В. Карпенко

Для регистрации на конференцию необходимо заполнить анкету на сайте www.hnonco.ru в разделе «Мероприятия». Обратите внимание, что онлайн-регистрация проводится до 17.06.2013 включительно!Статус оплаты взноса всегда можно проверить на сайте www.hnonco.ru в разделе «Список зарегистрировавшихся на мероприятие».

Дата проведения: Место проведения:

Организаторы:

Технический организатор:

Информационная поддержка:

Количество участников:

К участию приглашены:

Научно-организационный комитет:

Местный организационный комитет:

Регистрация:

115478, Москва, Каширское шоссе, 23/2ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН

Тел./факс: +7 (495) 645-21-98, e-mail: [email protected]

www.hnonco.ru

Уважаемые дамы и господа!

Приглашаем вас и ваших коллег принять участие в Научно-практической конференции Общества специалистов по опухолям головы и шеи с международным участием.

Конференция проводится совместно с Ассоциацией специалистов по опухолям головы и шеи скандинавских стран.

Организационные вопросы:тел./факс: +7 (495) 988-89-92моб. тел.: +7 (962) 954-01-19E-mail: [email protected], [email protected], www.abvexpo.ru

ОпухолиГОЛОВЫи ШЕИн а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

2

Современные принципы терапии после операции у больных высокодифференцированным раком щитовидной железы



ISSN 2222-1468

2 0 1 3

MedizinTechnik

MedizinTechnik

MedizinTechnik

MedizinTechnik

С П Е Ц И А Л Ь Н Ы Й В Ы П У С К ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ

Опухоли головы и шеи 2013 год № 2

Documents

Transcript of Опухоли головы и шеи 2013 год № 2