Опухоли головы и шеи 2013 год № 1

ОпухолиГОЛОВЫи ШЕИн а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

1

Хирургические вопросы сегментарной резекции нижней челюсти в лечении орофарингеального рака

Оптимизация и перспективы развития методики сочетанной фотонно-нейтронной терапии

Стоматологические аспекты осложнений лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта

Клинические практические рекомендации по онкологии (NCCN GuidelinesTM). Раздел: Анапластические глиомы / глиобластома. Принципы лечения опухолей головного мозга

ISSN 2222-1468

2 0 1 3

В Н ОМ Е Р Е :

MedizinTechnik

MedizinTechnik

MedizinTechnik

MedizinTechnik

Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске периодической научной медицинской литературы, книгопечатной продукции и создании сайтов медицинского направления

Москва, 2013

Книги и наши издания

можно заказать и приобрести

в редакции по адресу:

г. Москва, Каширское ш.,

д. 24, стр. 15

и по телефону:

+7 (499) 929-96-19.

Адрес электронной почты:

[email protected]

НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ

НАШИ КНИГИ

НАШИ САЙТЫ

www.hnonco.ru

www.roou.ruwww.oncoproct.ru

www.netoncology.ru

www.urotoday.ru www.neuromuscular.ru

ОпухолиГОЛОВЫи ШЕИ научно-практический

рецензируемый журнал

Издание региональной общественной организации «Общество специалистов по опухолям головы и шеи»

е ж е к в а р т а л ь н ы й

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРпроф. С.О. Подвязников

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРАд.м.н. А.М. Мудунов

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬк.м.н. Д.Р. Насхлеташвили

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯпроф. Р.И. Азизян (Москва) к.м.н. С.Б. Алиева (Москва)

проф. В.Ф. Антонив (Москва) д.м.н. А.А. Ахундов (Москва)

д.м.н. В.Ж. Бржезовский (Москва) проф. В.И. Борисов (Москва)

чл.-корр. РАМН А.В. Важенин (Челябинск)д.м.н. И.В. Вихлянов (Барнаул)

проф. Н.А. Дайхес (Москва)проф. В.В. Дворниченко (Иркутск)

проф. В.Б. Карахан (Москва)д.м.н. Л.Г. Кожанов (Москва)

д.м.н. М.А. Кропотов (Москва)проф. Е.Г. Матякин (Москва)

д.м.н. В.С. Медведев (Обнинск)д.м.н. А.У. Минкин (Архангельск)

проф. А.А. Никитин (Москва)проф. В.О. Ольшанский (Москва)

проф. А.И. Пачес (Москва)академик РАМН В.Г. Поляков (Москва)чл.-корр. РАМН И.В. Решетов (Москва)проф. А.Ф. Романчишен (С.-Петербург)

д.м.н. П.О. Румянцев (Москва)проф. П.В. Светицкий (Ростов-на-Дону)

проф. С.И. Ткачев (Москва)академик РАМН Е.Л. Чойнзонов (Томск)

проф. Г.В. Унгиадзе (Москва)

ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫпроф. Г.Б. Адилбаев (Казахстан)

к.м.н. И.В. Белоцерковский (Белоруссия) Т. Брауншвейг (Германия)

проф. Ю.Е. Демидчик (Белоруссия) проф. Д.И. Заболотный (Украина)

проф. Г. Марголин (Швеция) проф. К.М. Мардалейшвили (Грузия)

Д. Пендхаркар (Индия)проф. Ч.Р. Рагимов (Азербайджан)

EDITOR-IN-CHIEFProf. S.O. Podvyaznikov

DEPUTY EDITOR-IN-CHIEFMD, DMSci A.M. Mudunov

EXECUTIVE EDITORMD, CMSci D.R. Naskhletashvili

EDITORIAL BOARDProf. R.I. Azizyan (Moscow) MD, CMSci S.B. Aliyeva (Moscow)Prof. V.F. Antoniv (Moscow) MD, DMSci A.A. Akhundov (Москва)MD, DMSci V.Zh. Brzhezovsky (Moscow) Prof. V.I. Borisov (Moscow)MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.V. Vazhenin (Chelyabinsk)MD, DMSci I.V. Vikhlyanov (Barnaul)Prof. N.A. Daykhes (Moscow)Prof. V.V. Dvornichenko (Irkutsk)Prof. V.B. Karakhan (Moscow)MD, DMSci L.G. Kozhanov (Moscow)MD, DMSci M.A. Kropotov (Moscow)Prof. E.G. Matyakin (Moscow)MD, DMSci V.S. Medvedev (Obninsk)MD, DMSci A.U. Minkin (Archangelsk)Prof. A.A. Nikitin (Moscow)Prof. V.O. Olshansky (Moscow)Prof. A.I. Paches (Moscow)MD, DMSci, RAMSci Acad. V.G. Polyakov (Moscow)MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. I.V. Reshetov (Moscow)Prof. A.F. Romanchishen (St.-Petersburg)MD, DMSci P.O. Rumyantsev (Moscow)Prof. P.V. Svetitsky (Rostov-on-Don)Prof. S.I. Tkachev (Moscow)MD, DMSci, RAMSci Acad. E.L. Choynzonov (Tomsk)Prof. G.V. Ungiadze (Moscow)

FOREIGN EDITORSProf. G.B. Adilbaev (Kazakhstan) MD, CMSci I.V. Belotserkovsky (Belarus)MD, PhD T. Braunschweig (Germany)Prof. Yu.E. Demidchik (Belarus)Prof. D.I. Zabolotny (Ukraine)Prof. G. Margolin (Sweden)Prof. K.M. Mardaleyshvili (Georgia)MD, PhD D. Pendharkar (Индия)Prof. Ch.R. Ragimov (Azerbaijan)

Адрес редакции:115478, Москва, Каширское шоссе,

д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза,

3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19

www.abvpress.rue-mail: [email protected]

Статьи направлять по адресу:115478, Москва, Каширское шоссе,

д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина,

23-й этаж, каб. 2313,

Сергею Олеговичу Подвязникову

e-mail: [email protected]

Заведующая редакцией В.В. КалининаКорректор Т.В. КлюковкинаДизайн Е.В. СтепановаВерстка Е.Ю. ТихоновСлужба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19,[email protected]

Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19, [email protected]Журнал зарегистрированв Федеральной службе по надзорув сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна.

Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов.

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

ISSN 2222-1468

Опухоли головы и шеи.

2013. № 1. 1—84

© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2013

Отпечатано в типографии

ООО «Графика»

Тираж 2000 экз.

’13О С Н О В А Н В 2 0 0 9 Г . 1

www.hnonco.ru

2

Содержание

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Т.Д. Таболиновская

Криогенный метод лечения рака языка и полости рта (анализ эффективности по материалам выживаемости за период 1975–2009 гг.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, А.Н. Володин, А.А. Чернявский

Хирургические вопросы сегментарной резекции нижней челюсти в комбинированном и комплексном лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака . . . . . . . . . 17

П.В. Светицкий, М.В. Баужадзе

Резекция языка и дна полости рта с пластикой удаленных тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Г.Г. Матякин, О.В. Иванова, В.М. Иванов, А.В. Лепилин, М.В. Шейкин

Стоматологические аспекты осложнений лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

И.Л. Киселев, В.В. Хвостовой, Ю.С. Ворона, В.Е. Романищев, И.С. Ворона

Пути улучшения заживления послеоперационных ран в хирургическом лечении местно-распространенных опухолей головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

Н.А. Горбань, В.В. Попучиев, В.В. Барышев

Прогностические критерии течения плоскоклеточного рака гортани (обзор литературы). . . . . . . . . . . . 33

В.Н. Николенко, С.В. Козлов, Е.В. Кочурова

Диагностическая значимость исследования ротовой жидкости в онкологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Е.Ю. Кандакова, Е.А. Пряхин, А.В. Важенин, Г.Н. Рыкованов, Э.П. Магда, Г.В. Мокичев, З.З. Мунасипов, А.И. Кузнецова, И.А. Важенин

Анализ эффективности терапевтической программы с применением быстрых нейтронов с энергией 10,2 МэВ. Оптимизация и перспективы развития методики сочетанной фотонно-нейтронной терапии. Опыт Уральского центра нейтронной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

А.С. Аладин, Е.В. Кутубулатова, В.А. Семенов, Г.А. Крохалев, К.С. Шумилина

Эхинококкоз с поражением мягких тканей шеи. Клиническое наблюдение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

О.А. Саприна, М.А. Кропотов, Т.Т. Кондратьева

Ацинозноклеточная карцинома малых слюнных желез. Случай из практики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

М.А. Степанян, В.А. Черекаев, А.Б. Кадашева, Д.Л. Ротин, Е.Р. Ветлова

Метастаз лейомиосаркомы в основание черепа, проявившийся синдромом затылочного мыщелка. Описание случая. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОНКОЛОГИИ (NCCN GUIDELINESTM)Злокачественные опухоли центральной нервной системы. Раздел: Анапластические глиомы / глиобластома. Принципы лечения опухолей головного мозга . . . . . . . . . 60

МАТЕРИАЛЫПервого Конгресса Общества специалистов по опухолям головы и шеи, Москва, 18–19 октября 2012 . . . . 82

3

Сontents

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEAD AND NECK TUMORS

T.D. Tabolinovskaya

Cryogenic treatment for cancer of the tongue and oral cavity (analysis of its efficiency according to survival rates in the period 1975–2009). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

D.V. Sikorsky, S.O. Podvyaznikov, A.N. Volodin, A.A. Chernyavsky

Surgical issues of segmental mandibular resection in the combination and complex treatment of locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

P.V. Svetitsky, M.V. Bauzhadze

Resection and plastic treatment patients with tongue and oral cavity cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

G.G. Matyakin, O.V. Ivanova, V.M. Ivanov, A.V. Lepilin, M.V. Sheykin

Stomatologic aspects in therapy of locally distributed cancer of oral cavity mucus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

I.L. Kiselev, V.V. Khvostovoy, Yu.S. Vorona, V.E. Romanishchev, I.S. Vorona

Ways to improve postoperative wound healing in the surgical treatment of locally advanced tumors of the head and neck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

REVIEWS

N.A. Gorban, V.V. Popuchiev, V.V. Baryshev

Prognostic criteria for the course of squamous cell carcinoma of the larynx (a review of literature) . . . . . . . . 33

V.N. Nikolenko, S.V. Kozlov, E.V. Kochurova

Diagnostic abilities of the oral fluid in oncology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

ORIGINAL REPORT

E.Yu. Kandakova, E.A. Pryakhin, A.V. Vazhenin, G.N. Rykovanov, E.P. Magda, G.V. Mokichev, Z.Z. Munasipov, A.I. Kuznetsova, I.A. Vazhenin

Analysis of the efficiency of a therapeutic program using 10.2-MeV fast neutrons. Optimization and prospects of the development of a procedure for combined photon-neutron therapy. The experience of the Ural Center for Neutron Therapy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

CASE REPORTS

A.S. Aladin, E.V. Kutubulatova, V.A. Semenov, G.A. Krokhalev, K.S. Shumilina

Hydatid disease involving cervical soft tissues: clinical case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

O.A. Saprina, M.A. Kropotov, T.T. Kondratyeva

Acinic cell carcinoma of the minor salivary glands: a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

M.A. Stepanyan, V.A. Cherekaev, A.B. Kadasheva, D.L. Rotin, E.R. Vetlova

Skull base leiomyosarcoma metastasis manifesting itself as occipital condyle syndrome. A case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

NCCN GUIDELINESTM. CENTRAL NERVOUS SYSTEM CANCERSChapter: Anaplastic gliomas / glioblastoma. Principles of brain tumor management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

PROCEEDINGSof the I Congress of Organization of Specialists of Head and Neck Tumors, Moscow, October 18–19, 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеиОпухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 1’2013

Криогенный метод лечения рака языка и полости рта (анализ эффективности по материалам выживаемости

за период 1975–2009 гг.)

Т.Д. ТаболиновскаяОтделение координации и внедрения опыта по диагностике и лечению злокачественных новообразований

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Контакты: Татьяна Дмитриевна Таболиновская [email protected]

Материалом для исследования послужили данные историй болезни 366 больных раком слизистой оболочки полости рта, языка

и ротоглотки, которым проводилось криогенное лечение в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН в период с 1975 по 2009 г. Ана-

лиз отдаленных результатов криогенного лечения первичного рака, рецидивов рака и неизлеченных после традиционных методов

лечения опухолей показал эффективность этого метода у 75,8 % первичных и 48,2 % повторных больных. Без рецидива рака 5

лет прожили 73 % больных, 10 лет – 68 %, а после 15 лет выживаемость остается стабильной и после более 20 лет наблюдения

составляет в среднем 65 % для всех локализаций рака орофарингеальной области. Рецидивы рака возникли у 21,4 % из 303 закон-

чивших лечение больных: у 15,2 % первичных и у 21,7 % больных с рецидивами и неизлеченными опухолями. Осложнения местного

характера (со стороны раны) возникли у 18,3 % больных и были купированы в послеоперационном периоде. Криогенный метод

рекомендован в онкологическую практику, определены показания и противопоказания к нему.

Ключевые слова: рак, слизистые оболочки, язык, дно полости рта, щека, ретромолярная область, альвеолярный край челюсти,

твердое небо, ротоглотка, криохирургия, эффективность, рецидивы, метастазы, продолжительность жизни

Cryogenic treatment for cancer of the tongue and oral cavity (analysis of its efficiency according to survival rates in the period 1975–2009)

T.D. TabolinovskayaDepartment for Coordination and Introduction of Experience in Diagnosing and Treating Malignancies,

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Case histories of 366 patients with cancer of the oral mucosa, tongue, and oropharynx who had received cryogenic treatment at the

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center in the period 1975 to 2009 served as the material for the investigation. Analysis of the long-

term results of cryogenic treatment for primary and recurrent cancers and tumors untreated after traditional treatments showed the efficiency

of this method in 75.8 and 48.2 % of primary and recurrent cancer patients, respectively. Five- and ten-year relapse-free survival rates were

73 and 68 %, respectively; and the survival rates after 15 years remained stable and those after 20 years averaged 65 % for all sites of oro-

pharyngeal cancer. Recurrent cancer occurred in 21.4 % of the 303 patients who had completed treatment: in 15.2 % of the patients with

primary cancer and in 21.7 % of those with recurrent cancer and untreated tumors. Local complications emerged from the wound in 18.3 %

and were arrested in the postoperative period. Cryogenic treatment is recommended for oncological practice; its indications and contraindi-

cations were defined.

Key words: cancer, mucosae, tongue, mouth floor, cheek, retromolar area, alveolar ridge, hard palate, oropharynx, cryosurgery, efficiency,

relapses, metastases, survival

ВведениеСогласно современным статистическим сведени-

ям, стандартизованные показатели заболеваемости

раком языка и слизистой оболочки полости рта среди

мужского и женского населения Российской Федера-

ции в 2010 г. составили 1,7 и 2,0 на 100 000 жителей

соответственно [1]. Среди злокачественных опухолей

головы и шеи рак полости рта занимает 4-е место после

рака кожи, щитовидной железы и гортани. Прирост

стандартизованных показателей рака полости рта

в России в 2010 г. в сравнении с 2005 г. составил у муж-

чин 10,1 %, у женщин – 22,2 %. Несмотря на тот факт,

что рак полости рта относится к визуальной группе

опухолей, ежегодное число активно выявленных боль-

ных не превышает 7 %, а число больных с III–IV ста-

диями на протяжении многих лет практически не из-

меняется, оставаясь в пределах 66–70 % [2].

Летальность от рака на первом году после установле-

ния диагноза в 2010 г. составила 38,6 % и превысила

долю больных с IV стадией. Выбор тактики лечения

5


рака слизистой оболочки полости рта и языка является

сложной проблемой. Общепринятыми методами лече-

ния в настоящее время являются хирургический

(13 %), лучевой (32 %), химиотерапевтический (3,4 %)

и их различные комбинации (31,1 %) [3, 4]. Лечение

местно-распространенных первичных и рецидивных

опухолей осуществляется хирургическим методом:

расширенно-комбинированной операцией с замеще-

нием дефектов тканей различными способами пласти-

ки и проведением при показаниях в последующем

лучевой терапии (ЛТ) или химиотерапии (ХТ) [5, 6].

Результаты лечения рака полости рта варьируют от 50

до 70 % общей 5-летней выживаемости в зависимости

от основных факторов прогноза: распространенности,

локализации, клинико-анатомической формы роста,

частоты регионарного метастазирования [4, 7, 8].

Не прекращаются научные исследования, направлен-

ные на улучшение эффективности лечения рака поло-

сти рта (совершенствование прежних и разработка

новых методик лучевого, лекарственного, хирургиче-

ского лечения, внедрение новых технологий для разра-

ботки высокотехнологичных методов лечения) [9–13].

В 80-е годы прошлого столетия в Клинике опухолей

головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН

был разработан метод повреждения опухоли путем ее

глубокого охлаждения жидким азотом до уров-

ня –196 °C с последующим отторжением некротиче-

ских тканей и заживлением раны, отмеченный Госу-

дарственной премией СССР. Разработана методика

и техника криогенного воздействия у больных раком

полости рта и языка. Трехлетние результаты лечения

показали эффективность данного метода лечения [14].

В настоящее время криодеструкция, как высокотехно-

логичный метод, применяется во многих областях

медицины и продолжает активно развиваться [15–23].

Однако в отечественной и зарубежной литературе от-

сутствуют сведения о криогенном лечении и отдален-

ных результатах у больных раком полости рта и языка.

Российский онкологический научный центр – един-

ственная клиника, располагающая опытом криогенно-

го лечения рака данной локализации. Мы предприня-

ли настоящее исследование для оценки эффективности

криогенного лечения рака орофарингеальной области

и определения места криохирургии (КХ) среди совре-

менных методов лечения при данной локализации

опухолевого процесса.

Характеристика больных и методы исследованияВ исследование включены данные историй болезни

366 больных раком слизистой оболочки полости рта,

языка, ротоглотки и полости носа, которым проводи-

лось криогенное лечение в РОНЦ в период с 1975 по

2009 г. Представлена характеристика больных по ряду

информационных признаков: возрастно-половому,

клинико-морфологическому (локализация, характер

и степень распространения опухоли), наличие пред-

опухолевых процессов, неблагоприятных бытовых

и других факторов, способствующих развитию злока-

чественного роста, первичная множественность опу-

холей, наличие опухолей у родственников. Изучены

непосредственные и отдаленные результаты криоген-

ного лечения первичного рака, рецидивов рака и неиз-

леченных после традиционных методов лечения опу-

холей. Материал обработан методом математической

статистики (Kaplan–Meier Life Table). Распределение

больных по локализации, полу и возрасту представле-

но в табл. 1 и 2.

Основную группу больных (64,2 %) составили па-

циенты с локализацией опухолевого процесса в обла-

сти языка и дна рта, причем со значительным преобла-

данием мужчин с опухолью в области дна рта,

ротоглотке, полости носа и в ретромолярной зоне

(соотношение соответственно 15 : 1; 7 : 1; 5 : 1; 2,7 : 1.

Примерно равномерно были представлены мужчины

и женщины в группах больных раком языка и щеки,

и в 2 раза больше было больных женщин с опухолью

твердого неба. Возрастно-половая характеристика

больных констатирует тот факт, что раком слизистой

оболочки полости рта в основном заболевают лица

старше 40 лет в возрастных группах 40–49, 50–59,

60–69 лет (76 % больных), варьируя по числу заболев-

ших в зависимости от локализации поражения различ-

ных отделов полости рта. Так, максимальное число

заболевших раком языка женщин регистрируется

в возрастных группах 50–59 и 70–79 лет, мужчин –

в 50–69 лет, заболевших раком дна полости рта жен-

щин – в 50–59 лет и мужчин – 40–69 лет. Распростра-

ненность опухолевого процесса приведена в табл. 3.

Таким образом, метод криодеструкции применен

у 187 (51,1 %) пациентов с распространенностью пер-

вичной опухоли Т1–Т2, у 36 (9,8 %) – с Т3–Т4 и у 143

(39,1 %) больных с рецидивами и неизлеченными опу-

холями после общепринятых методов лечения. Из 366

пациентов 35 (9,6 %) имели регионарные метастазы,

у 2 больных диагностированы отдаленные метастазы

(табл. 4).

Число больных с рецидивами превысило число

первичных больных при локализации процесса в ре-

тромолярной области, ротоглотке, щеке.

Морфологическая верификация диагноза получена

у всех больных при гистологическом и цитологическом

исследованиях (табл. 5).

Преобладающей морфологической формой является

плоскоклеточный ороговевающий рак; соотношение его

с другими формами плоскоклеточного рака составило

17,3 : 1 и 4,1 : 1. На долю аденогенных форм рака при-

шлось 6 %, соотношение с плоскоклеточными форма-

ми – 15,3 : 1. Аденогенный рак в большинстве случаев

(12 из 22) располагался в области твердого неба, у 5 боль-

ных – в ротоглотке, у 3 – в задних отделах щеки и по

6


1 наблюдению – в области дна полости рта и языка.

Мягкотканные опухоли (n = 3) локализовались в щеке,

ротоглотке, на твердом небе, меланомы (n = 4) – на аль-

веолярном отростке верхней челюсти, твердом небе,

в ротоглотке и в полости носа. Наиболее распространен-

ными клиническими формами рака были язвенно-ин-

фильтративная (36,0 %) и язвенная (27,3 %). Экзофитные

и экзофитно-язвенные опухоли без глубокой инфильтра-

ции были у 22,0 %, а экзофитно-инфильтративные и ин-

фильтративные новообразования – у 14,7 % больных.

Первично-множественный характер опухоли выяв-

лен у 76 (20,8 %) из 366 больных. В 55,3 % наблюдений

(42 больных) злокачественный процесс развился в раз-

личных отделах полости рта и ротоглотки. У 14 пациентов

рак орофарингеальной области сочетался с раком губы

(n = 9), гортани (n = 4), гортаноглотки (n = 1), у 20 – с ра-

ком предстательной железы (n = 5), раком легкого (n = 4),

меланомой и раком кожи (n = 3), раком толстого кишеч-

ника (n = 3), молочной железы (n = 1), шейки матки

(n = 1), пищевода (n = 1), желудка (n = 1), лимфограну-

лематозом (n = 1). У 27 (35,5 %) больных вторая локали-

зация рака диагностирована до криогенного лечения

(в сроки от 1,5 до 30 лет). В 12 (15,8 %) случаях выявлено

синхронное развитие опухолевого процесса, в 6 случаях

из них множественные очаги опухоли локализовались

в орофарингеальной области (язык, щека, дно полости

рта, губа, альвеолярный отросток челюсти, ротоглотка).

После криогенного лечения вторая злокачественная

опухоль обнаружена в процессе дальнейшего наблюдения

у 37 (48,7 %) больных в сроки от 7 мес до 13 лет.

Из 366 больных у 170 (46,4 %) выявлены поражения

слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, на фо-

Таблица 1. Распределение больных по локализации и полу

ЛокализацияЧисло

больных%

Пол, n (%)М : Ж

М Ж

Язык 121 33,1 62 (51,2) 59 (48,8) 1,05 : 1

Дно полости рта 114 31,1 107 (93,8) 7 (6,1) 15 : 1

Щека 31 8,5 15 (48,4) 16 (51,6) 0,9 : 1

Ретромолярная область 15 4,0 11 (73,3) 4 (26,7) 2,7 : 1

Твердое небо 19 5,2 6 (31,6) 13 (68,4) 0,5 : 1

Альвеолярный отросток 20 5,5 10 (50,0) 10 (50,0) 1 : 1

Ротоглотка 40 11,0 35 (87,5) 5 (12,5) 7 : 1

Полость носа 6 1,6 5 (83,3) 1 (16,7) 5 : 1

Итого 366 100 254 (69,4) 112 (30,6)

Таблица 2. Возрастно-половая характеристика в соответствии с локализацией процесса

Локализация Пол Возраст, годы

Всего10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

ЯзыкМ – 1 6 12 14 20 8 1 62

Ж – – 7 10 16 8 14 4 59

Дно полости ртаМ – – 11 25 36 28 6 1 107

Ж – – – – 4 1 2 – 7

ЩекаМ – 2 2 – 5 4 2 – 15

Ж – 1 3 5 3 2 1 1 16

Ретромолярная областьМ – – – 4 1 5 1 – 11

Ж – – – 1 – 3 – – 4

Твердое небоМ – – – – 5 1 – – 6

Ж 1 – 2 3 3 3 1 – 13

Альвеолярный отростокМ – – – 1 4 3 2 – 10

Ж – – – 1 3 2 2 2 10

РотоглоткаМ – 1 1 9 15 9 – – 35

Ж 1 – – 2 2 – – – 5

Полость носаМ – – – 3 – 1 1 – 5

Ж – – – – 1 – – – 1

Итого 2 5 32 76 112 90 40 9 366

% 0,5 1,4 8,7 20,8 30,6 24,6 11,0 2,4 100

7


не которых развился рак. Длительность существования

предопухолевых состояний колебалась от 1 года до 39

лет, в среднем составив 7,7 года. В группу предопухо-

левых заболеваний вошли: лейкоплакия веррукозная

с лейкокератозом (n = 94), папилломатоз (n = 10),

красный плоский лишай (n = 5), меланоз Дюбрея

(n = 3), вульгарная пузырчатка (n = 1). Нужно отме-

тить, что у 38 пациентов с предопухолевыми измене-

ниями слизистой оболочки полости рта процесс носил

распространенный характер с множественными очага-

ми поражения в различных отделах полости рта.

У больных с красным плоским лишаем были поражены

слизистые оболочки пищевода, гениталий, прямой

кишки. В качестве причины рака 44 пациента назвали

травму языка, щеки корнями зубов, протезами.

У 7 больных рак развился на фоне рубцов после хими-

ческого ожога, у 3 – после нерадикальной операции,

у 2 – на фоне герпеса (тип 16, 18), у 1 пациента рост

опухоли спровоцирован применением физиотерапии.

Неблагоприятная роль вредных бытовых привычек

(курение, алкоголь) общеизвестна. В нашем материале

69,2 % больных были заядлыми курильщиками со сред-

ним стажем курения 42 года, женщин среди них было

немного (8 %); 77,9 % больных регулярно упо требляли

Таблица 4. Распространенность опухоли в соответствии с локализацией процесса

Локализация T1 T2 T3 T4Рецидивы, неизлеченные

опухолиВсего

больных%

Язык 38 37(2) 6 – 40 (2) 121 33,1

Дно полости рта 29 (3) 39 (5) 9 (3) – 37 (5) 114 31,3

Щека 4 2 7 (2) 2 16 (2) 31 8,5

Ретромолярная область 3 2 – – 10 (2) 15 4,0

Твердое небо 6 (1/1*) 3 3 (1/1*) – 7 19 5,2

Альвеолярный отросток 1 6 4 (1) – 9 20 5,5

Ротоглотка 2 14 (2) 5 (3) – 19 (1) 40 11,0

Полость носа 1 – – – 5 6 1,6

Итого 84 103 34 2 143 366 100

*Больные с отдаленными метастазамиПримечание 1. Ротоглотка включает следующие анатомические отделы: мягкое небо, переднюю небную дужку, ложе глоточной миндалины, боковую стенку глотки, корень языка. Примечание 2. В скобках указано число больных с регионарными метастазами.

Таблица 3. Распространенность первичного рака (TNM), рецидивов и неизлеченных общепринятыми методами лечения опухолей

Первичнаяопухоль

Метастазы Всего больных

%N0 N1 N2 N3 M1

T1 80 4 – – 1 84 37,7

T2 95 7 1 – – 103 46,2

T3 24 7 2 1 1 34 15,2

T4 2 – – – 2 0,9

Итогоn 201 18 3 1 2 223

% 90,1 8,1 1,3 0,5 0,9 100

Рецидивы: ограниченные

распространенные

74 3 – – – 77 53,9

54 1 – – – 55 38,5

20 2 – – – 22 15,4

Неизлеченные опухоли 57 7 1 1 – 66 46,1

Итогоn 131 10 1 1 – 143 –

% 91,6 7,0 0,7 0,7 – 100 –

Всего 332 28 4 2 2 366

Примечание 1. Группу «ограниченные рецидивы» составили пациенты с размером рецидивной опухоли не более 2 см в наибольшем измерении.Примечание 2. Группу «неизлеченные опухоли» составили пациенты с продолженным ростом и остаточной опухолью после применения тра-диционных методов лечения (лучевого, химиолучевого, комбинированного, комплексного).

8


крепкий алкоголь. Шестьдесят (16,4 %) больных были

заняты на вредном производстве: в нефтяной, химиче-

ской, горнодобывающей промышленности, в горячих

цехах, подвергались излучению и длительному воздей-

ствию сверхвысоких частот. Онкоанамнез выявил нали-

чие онкозаболеваний ближайших родственников (мать,

отец, дедушка, бабушка, брат, сестра, тетя, дядя) у 37

(10,1 %) из 366 больных.

Заболевших раком орофарингеальной области в на-

шем исследовании оказалось значительно больше среди

жителей городов (325 из 366), что составило 88,8 %; соот-

ношение городских и сельских жителей 8 : 1. Более поло-

вины больных (57 %) – это жители крупного промышлен-

ного мегаполиса, каким является Москва, и Московской

области, испытывающие значительное влияние многих

вредных факторов городской внешней среды.

Согласно ранее проведенным исследованиям, од-

ним из преимуществ криогенного лечения опухолей

является отсутствие отрицательного влияния на тече-

ние сопутствующих интеркуррентных заболеваний

и возможность применения его у больных с выражен-

ной сопутствующей патологией со стороны различных

систем организма. Для оценки влияния метода крио-

деструкции на организм мы проанализировали сведе-

ния о больных с сопутствующими заболеваниями,

поступивших для криогенного лечения. Из 366 человек

таких больных оказалось 205 (56 %). Имелись наруше-

ния сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной,

пищеварительной, мочевыводящей систем организма,

которые у большинства пациентов сочетались в раз-

личных вариантах. В соответствии с характером и сте-

пенью распространенности опухолевого процесса ме-

тодика криогенного лечения первичной опухоли

включала:

а) криодеструкцию как самостоятельный метод

лечения;

б) комбинацию с ХТ на первом этапе (2 курса тра-

диционной схемы: препараты платины + 5-фторурацил

с регрессией опухоли более 75 % через 2–3 нед);

в) комбинацию с ЛТ на первом этапе в суммарной

очаговой дозе (СОД) 40–50 Гр с регрессией опухоли

более 75 %;

г) комбинацию с химиолучевым лечением на пер-

вых 2 этапах и криовоздействием на остаточную опухоль

при наличии противопоказаний для хирургического

воздействия (преклонный возраст, сопутствующая па-

тология, отказ от операции);

д) комбинацию с иссечением опухоли на первом

этапе, когда операция оказывалась нерадикальной.

В плане самостоятельного лечения криодеструкция

проведена 289 (79,0 %) пациентам. В их число вошли

все больные с локализацией опухоли в ретромолярной

области, полости носа, 95 % – с опухолью альвеоляр-

ных отростков, 82,6 % – с раком языка, 80,7 % – с ра-

ком дна полости рта, 75 % – с раком ротоглотки,

63,1 % – с раком твердого неба и 48,4 % – с раком об-

ласти щек. Криогенное воздействие проводилось 77

(21,0 %) больным в сочетании с ЛТ, химиолучевой те-

рапией, ХТ, операцией на 2-м или 3-м этапах лечения.

Методика КХ представлена в табл. 6, 7.

Криогенное лечение выполнялось под местной

инфильтрационной и проводниковой анестезией 252

Таблица 5. Распределение больных по клиническим и гистологическим формам рака

Гистологическиеформы рака

Клинические формы

Всего %экзофитная язвенная

экзофитно-язвенная

экзофитно-инфильтра-

тивная

язвенно-инфильтра-

тивная

инфильтра-тивная

Плоскоклеточный

ороговевающий34 69 16 28 104 8 259 70,8


без ороговения1 1 3 – 7 3 15 4,1


без гистологической

формы

11 28 1 6 16 1 63 17,2

Мукоэпидермоидный 3 – – – 1 – 4 1,1

Аденокистозный 5 1 1 5 1 1 14 3,8

Ацинозноклеточный 1 – – – – – 1 0,3

Аденокарцинома 1 1 – – – 1 3 0,8

Саркома 1 – 1 – 1 – 3 0,8

Меланома 1 – 1 – 2 – 4 1,1

Итого 58 100 23 40 132 14 366 100

9


(68,8 %) больным; 28 (7,6 %) больным, у которых лече-

ние первичной опухоли проводилось одновременно

с операцией на шее и больным с локализацией опухо-

ли в области задних отделов языка, дна полости рта,

ретромолярной зоны, криодеструкция осуществлялась

под общим наркозом. Криооперация проведена без

анестезии 86 (23,5 %) больным с небольшой первичной

и рецидивной опухолью.

Лечение регионарных метастазов проводилось

хирургическим путем в объеме фасциально-футлярно-

го иссечения клетчатки шеи на стороне поражения или

операции Крайла в соответствии с распространенно-

стью метастатического процесса. Двадцати из 35 боль-

ных, поступивших на лечение с регионарными мета-

стазами, криодеструкция и операция на шее

произведена одновременно, 10 больным операция на

шее выполнена на 2-м этапе (через 4–7 нед после крио-

воздействия) после заживления раны в полости рта.

Трем больным операция на шее не сделана в связи

с неэффективностью КХ первичной опухоли (рак мяг-

кого неба Т3N2М0 после ХТ, ЛТ в СОД 70 Гр, рак

корня языка Т4N3М0, продолженный рост после ХТ,

ЛТ в СОД 68 Гр, резекции языка, операции Крайла

и рак дна полости рта Т2N1М0). Двое пациентов после

криооперации от операции на шее отказались.

Как видно из табл. 7, криогенное лечение как само-

стоятельный метод проведено 156 (41 %) больным с рас-

пространенностью первичной опухоли Т1, Т2, Т3 и 134

(36,6 %) больным с рецидивами и неизлеченными дру-

гими методами лечения опухолями. Криодеструкция

в сочетании с ЛТ на первом этапе выполнена 30 (8,2 %),

в сочетании с ХТ – 17 (4,6 %), в сочетании с ХТ, ЛТ –

22 (6,0 %), в сочетании с операцией в объеме иссечения

экзофитного компонента опухоли и крио деструкции

опухолевого ложа – 8 (2,2 %) больным.

Непосредственные и отдаленные результаты леченияОсложнений в процессе лечения не зарегистриро-

вано. В послеоперационном периоде местные ослож-

нения отмечены у 67 (18,3 %) из 366 больных. Это:

кровотечение (n = 19), остеомиелит (n = 36), тризм

(n = 7), сиалоаденит (n = 1), вторичное заживление

раны на шее (n = 1). Кровотечение наблюдалось из

раны полости рта в процессе отторжения крионекроза

и было остановлено тампонированием, лигированием

кровоточащего сосуда или прошиванием его в ране.

Остеомиелит возник у пациентов с локализацией опу-

холи на альвеолярных отростках челюстей, в ретромо-

лярной зоне, дне полости рта, так как глубокому замо-

раживанию подвергалась костная ткань челюстей.

Таблица 6. Методика криогенного лечения рака орофарингеальной области в соответствии с локализацией опухоли

Методика лечения

Число больных

%

Локализация опухолевого процесса

язык дно рта щекаретро-

молярная область

небоальвеоляр-

ныйотросток

рото-глотка

нос

КХ 289 79,0 100 92 15 15 12 19 30 6

ЛТ + КХ 30 8,2 7 6 7 – 6 – 4 –

ХТ + КХ 17 4,6 4 7 3 – 1 1 1 –

ХЛТ + КХ 22 6,0 7 6 5 – – – 4 –

Операция + КХ 8 2,2 3 3 1 – – – 1 –

Итого 366 100 121 114 31 15 19 20 40 6

Примечание. ХЛТ – химиолучевая терапия

Таблица 7. Методика криогенного лечения рака орофарингеальной области в соответствии с распространенностью опухоли

Методика лечения

Распространенность опухоли

ВсегоT1 T2 T3 T4

Рецидивы Неизлеченныеопухолиогранич. распростр.

КХ 73 73 10 – 53 19 62 289

ЛТ + КХ 6 11 9 – 2 1 1 30

ХТ + КХ 3 11 2 – – – 1 17

ХЛТ + КХ 1 8 11 2 – – – 22

Операция + КХ 1 1 2 – – 2 2 8

Итого 84 103 34 2 55 22 66 366

10


Период заживления в этих случаях удлинялся до оттор-

жения секвестра кости или его удаления. Секвестрэк-

томия значительно ускоряла срок заживления раны.

Тризм возникал у больных раком ретромолярной

области, когда промораживались крыловидные мыш-

цы. Для профилактики подобного осложнения необ-

ходимо ведение раны под мазевым тампоном и актив-

ная механотерапия в период формирования рубцов

в ране. Другие осложнения были купированы в резуль-

тате противовоспалительной терапии.

Непосредственные результаты лечения рака оро-

фарингеальной области представлены в табл. 8.

Криохирургическое лечение оказалось неэффектив-

ным у 63 (17,2 %) из 366 больных орофарингеальной ло-

кализации: у 20 (9 %) из 223 первичных больных

и у 43 (30 %) пациентов с рецидивами и неизлеченными

опухолями. Умерли в течение 1–2 лет с момента лечения

от продолженного роста опухоли и регионарного мета-

стазирования 62 больных. Повторная криооперация

с эффектом проведена больному раком щеки с первично-

множественными очагами рака на фоне папилломатоза,

он наблюдается без признаков заболевания 24 года. При

первичном раке языка продолженный рост выявлен

у 2 (2,5 %) больных с распространенностью Т2N0М0,

плоскоклеточным неороговевающим типом опухоли

с передне-боковой локализацией и язвенно-инфильтра-

тивным характером роста. Десять (25 %) больных полу-

чили криогенное лечение по поводу распространенного

рецидива, продолженного роста и остаточной опухоли

после сочетанного лучевого, химиолучевого, комбини-

рованного лечения с расширенной операцией (у 4 боль-

ных). Из 10 пациентов 6 были неоперабельные. У всех

отмечен инфильтративно-язвенный характер опухоли.

Наибольшее число первичных больных с продолжен-

ным ростом опухоли отмечено при раке дна полости

рта – 13 (16,9 %) из 77 человек (Т1N0М0 – 1, Т2N0М0 – 5,

Т2N1М0 – 2 , Т3N0М0 – 4, Т3N2М0 – 1). Из 37 повтор-

ных больных отсутствие эффекта в виде продолженного

роста опухоли зарегистрировано у 13 (35,1 %) человек.

Ранее в различные сроки (от 1,5 мес до 3,5 года) им про-

водилось сочетанное лучевое лечение в СОД 62–75 Гр

в стадии Т2–3N0–1М0. Из 31 больного раком щеки

продолженный рост диагностирован у 4 (13 %) пациен-

тов. Только у 1 больной с опухолью Т4N0М0, локализу-

ющейся в переднем отделе с вовлечением угла рта и ниж-

ней губы, процесс удалось остановить 4-кратным

повторением криодеструкции. Без рецидива и регионар-

ных метастазов она наблюдается 24,3 года. Криодеструк-

ция рака ретромолярной зоны оказалась без эффекта

у 4 (26,7 %) из 15 больных, у 30 % (6 из 20) больных раком

альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей,

у 22,5 % (9 из 40) больных раком ротоглотки (у 4 – с ло-

кализацией опухоли в области мягкого неба, у 4 – в об-

ласти передней небной дужки и небной миндалины,

у 1 – с опухолью корня языка).

К причинам, осложнившим течение болезни и огра-

ничившим выбор тактики лечения, относятся: первичная

множественность рака в полости рта на фоне множест-

венных очагов лейкоплакии, проведенное ранее в ради-

кальной дозе лучевое лечение на полость рта, недостаточ-

ный объем операции по поводу регионарных метастазов

(верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки

шеи) и отказ от операции на шее, отдаленные метастазы

в костях скелета из невыявленной первичной опухоли

и выявленной 2-й локализации опухоли, не диагности-

рованные до криооперации регионарные метастазы, тя-

желая сопутствующая патология, ограничивающая по-

казания к хирургическому лечению и наркозу. Одним из

показателей эффективности применяемого метода лече-

ния является частота рецидивов (табл. 9).

Таблица 8. Непосредственные результаты лечения рака орофарингеальной области


больных

Продолженный рост

Всегобольных

%Т1 T2 T3 T4

РецидивыНеизлеченные

опухолиогранич. распростр.

Язык 121 – 2 – – 0 4 6 12 9,9

Дно полости рта 114 1 7 5 – 3 2 8 26 22,8

Щека 31 – – 1 1 1 1 – 4 12,9

Ретромолярная

область15 1 1 – – 0 2 4 26,7

Альвеолярный

отросток20 – – 1 – 2 2 1 6 30,0

Твердое небо 19 – – – – – – – – –

Ротоглотка 40 – – 1 – 1 2 5 9 22,5

Полость носа 6 – – – – 0 1 1 2 33,3

Итого 366 2 9 8 1 7 14 22 63 100

11


Из 303 оставшихся под наблюдением больных ре-

цидивы возникли у 65 (21,4 %): у 34 (15,2 %) из 223

первичных и у 31 (21,7 %) из 143 повторных больных.

Рак языка рецидивировал после криогенного лечения

в сроки от 8 мес до 11 лет у 21 (19,3 %) из 109 больных:

у 13 (16,4 %) из 79 первичных и у 8 (26,7 %) из 30 повтор-

ных пациентов. Семи больным криогенное лечение

проведено повторно с эффектом у 5 из них. Они наблю-

даются без рецидива и регионарных метастазов в сроки

от 11 до 29 лет. Двое больных наблюдаются с рецидива-

ми, возникшими через 2 года и 11 лет после криогенно-

го лечения, которое также проводилось по поводу реци-

дивного процесса после химиолучевой терапии и ЛТ

с расширенно-комбинированной операцией. Умерли от

прогрессирования опухолевого процесса в сроки от

8 мес до 11 лет 12 больных. Один больной умер через 13

лет от интеркуррентного заболевания без признаков

опухоли. Средняя продолжительность жизни рассма-

триваемых больных составила 8,7 года.

Рак дна полости рта после криогенного лечения из

88 больных рецидивировал у 15 (17,0 %): у 7 (10,9 %) из

64 первичных и у 8 (33,3 %) из 24 повторных больных.

Повторное криогенное лечение проведено 3 больным,

у которых рецидивы возникали 2–3 раза в течение 5–12

лет. Четырнадцать из 15 больных умерли от прогресси-

рования рецидивной опухоли в сроки от 1,2 до 12 лет,

больному, у которого рецидив возник через 12 лет после

криогенного лечения, проведена комбинированная

операция, продолжает наблюдаться. Средняя продол-

жительность жизни больных составила 6,2 года.

Рак щеки рецидивировал у 7 (25,9 %) из 27 больных:

у 3 (23,1 %) из 13 первичных и у 4 (28,6 %) из 14 боль-

ных с повторным опухолевым процессом в сроки от

9 мес до 11 лет. У 2 из 7 больных повторное криогенное

лечение оказалось эффективным, и они наблюдаются

без признаков заболевания 13 и 23,5 года. Обе больные

имели экзофитную форму роста опухоли. У больной

с ацинозноклеточной карциномой Т1N0М0 рецидив

после криооперации возник через 11 лет. У больной

с рецидивным плоскоклеточным раком после криоген-

ного лечения в сочетании с ЛТ в СОД 44 Гр процесс

рецидивировал дважды (через 4,8 и 6,5 года). Пять

больных из 7 умерли от прогрессирования в сроки от

11 мес до 7,3 года; 3 из 5 больных проведено повторное

криовоздействие, которое было неэффективным.

Средняя продолжительность жизни составила 8 лет.

Рак ретромолярной области рецидивировал

у 5 (45,4 %) из 11 больных в сроки от 6 мес до 8 лет

(у больных с Т1 и Т2N0M0, ограниченным рециди-

вом, – 2 и неизлеченной опухолью – 1). Повторно

криовоздействие предпринято у 2 больных без эффек-

та. Все 5 больных умерли от рецидива рака, продолжи-

тельность жизни в среднем составила 5,9 года.

Рецидивы рака в области твердого неба возникли

у 3 (15,8 %) из 19 больных через 1,4; 1,6; 2 года после крио-

деструкции первичного рака Т1N0М0 и рецидивов рака

после химиолучевого и хирургического лечения. Боль-

ным проведено расширенное хирургическое вмешатель-

ство и радикальный курс лучевого лечения без эффекта.

Средняя продолжительность жизни составила 6 лет.

Рецидивы рака альвеолярных отростков челюстей

имели место у 4 (28,6 %) из 14 больных, носили распро-

страненный характер на фоне множественных очагов

папилломатоза, лейкоплакии, красного плоского лишая

и развились в сроки 6 мес, 10 мес, 5 лет. Всем проведено

повторное криогенное лечение: у 3 человек без эффекта,

Таблица 9. Частота рецидивов после криогенного лечения рака орофарингеальной области в соответствии с локализацией и распространен-ностью процесса


больных

Рецидивы

Всегобольных

%Т1 T2 T3 T4

РецидивыНеизлеченные

опухолиогранич. распростр.

Язык 109 4(2) 7 (2) 2 – 6 (1) – 2 21 19,3

Дно полости рта 88 3 (1) 3 1 (1) – 1 – 7 (4) 15 17,0

Щека 27 2 – 1 (1) – – 2 (2) 2 7 25,9

Ретромолярная

область11 1 1 – – 2 – 1 5 45,4

Альвеолярный

отросток14 – 1 2 (1) – – 1 – 4 28,6

Твердое небо 19 1 – – – 1 1 – 3 15,8

Ротоглотка 31 – 5 (2*) – – 2 – 1 8 25,8

Полость носа 4 – – – – 1 – 1 2

Итого 303 11/3 17/4 6 (3) – 13/1 4/2 14(4) 65 21,4

* 1 больной с отдаленными метастазами.Примечание. В скобках указаны больные с метастазами в регионарных лимфатических узлах.

12


у 1 на протяжении 4 лет дважды с повторным рециди-

вированием через 1 и 1,5 года. Все 4 умерли от прогрес-

сирования процесса. Продолжительность жизни этих

больных в среднем составила 4,2 года.

Из 31 больного раком ротоглотки рецидивы после

криодеструкции возникли у 8 (25,8 %): у 7 человек опу-

холь располагалась в области мягкого неба, у 1 пациен-

та – в области небной миндалины. Пяти больным

криооперацию проводили по поводу рака в стадии

Т2N0М0, остальным – по поводу рецидива рака и оста-

точной опухоли после консервативного (лучевого и хи-

миолучевого) лечения. Сроки появления рецидивов

были различны: от 8 мес до 9 лет, у больного с рециди-

вом и продуктивной лейкоплакией процесс рецидиви-

ровал трижды: через 4–2–1,8 года. Повторно криово-

здействие проводилось 4 раза с эффектом. Больной

наблюдается без признаков заболевания 13,5 года. Семь

других больных умерли от прогрессирования опухоле-

вого процесса. Продолжительность жизни этих больных

находилась в границах от 1 года до 14 лет, в среднем

составила 4,3 года. Рецидивы после криогенного лечения

остаточной и рецидивной опухоли полости носа возникли

через 4,7 и 7,7 года. В 1 случае произведена хирургичес-

кая операция, в другом – криодеструкция, после кото-

рой процесс рецидивировал повторно через 1,7 года,

больной умер через 5 мес. Частота регионарных мета-

стазов у больных раком языка показана в табл. 10.

Таким образом, из 121 больного регионарные мета-

стазы обнаружены у 22 (18,2 %): 3 больных имели мета-

стазы к моменту лечения, у 19 метастазы появились

после лечения. Сроки метастазирования, в основном,

составили период от 1 мес до 2 лет, у 5 больных – от

3 до 5 лет. У ряда больных регионарные метастазы вы-

являлись одновременно с местными рецидивами рака,

у других предшествовали рецидивам и свидетельство-

вали о прогрессировании опухолевого процесса

(5 больных). У больного с процессом Т1N0М0 через

7 мес диагностирован рак гортани Т3N0М0 и реги-

онарные метастазы в лимфатических узлах шеи. Учи-

тывая идентичную морфологическую структуру обоих

раков, определить исходный орган метастазирования

(язык или гортань) не представлялось возможным.

Четырнадцати больным с регионарными метастазами

выполнены операции в объеме фасциально-футлярно-

го иссечения клетчатки шеи на стороне поражения или

операции Крайла по показаниям, 5 больным – хими-

олучевое лечение. Одна больная от операции на шее от-

казалась, остальным было показано только симптомати-

ческое лечение. Частота регионарных метастазов

у больных раком дна полости рта представлена в табл. 11.

Из 114 больных регионарные метастазы реализо-

вались у 43 (37,7 %): 16 больных имели метастазы

к моменту лечения, у 27 человек метастазы появились

после лечения, в основном в сроки от 2 мес до 2 лет.

Регионарные метастазы, появившиеся в ранние сроки

после криооперации, сопутствовали продолженному

росту первичной опухоли. Повторное рецидивирова-

ние сопровождалось регионарным метастазированием

в сроки от 2,5 до 4,2 года. Регионарные рецидивы воз-

никли у 6 больных после операции Крайла (n = 4)

и фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи

(n = 2). Регионарные метастазы без прогрессирования

первичной опухоли реализовались у 12 больных. При

наличии признаков операбельности и отсутствии про-

грессирования первичной опухоли и противопоказа-

ний к операции и наркозу проводилось общепринятое

хирургическое лечение.

Из 43 больных от метастазов рака без рецидива в об-

ласти первичной опухоли умерли 10 человек, 2 больных

живы после операций на шее по поводу реализовавших-

ся регионарных метастазов – 17 и 18,3 года. Остальные

больные (n = 31) умерли от местного и регионарного

прогрессирования опухолевого процесса.

Из 31 больного раком щеки регионарные метастазы

обнаружены у 7 (22,6 %): 4 больных имели метастазы

к моменту лечения (2 с процессом Т3N1М0 и 2 из груп-

пы рецидивов и неизлеченных традиционно опухолей).

У 3 пациентов метастазы появились после лечения

опухоли Т3N0М0 (n = 2) и распространенного рециди-

ва рака (n = 1) в сроки 2,5 мес; 4,7 года; 6,5 года. Всем

больным криооперация произведена в комбинации

с ХТ, ЛТ на завершающем этапе лечения первичной

опухоли с одновременным иссечением клетчатки шеи

на стороне опухолевого поражения. В 2 наблюдениях

Таблица 10. Частота регионарных метастазов у больных раком языка в зависимости от распространенности опухоли


Общее число больных

Число больных с метастазами Всего больных с метастазами

%до КХ после КХ

T1 38 – 8 8 21,0

T2 37 2 8 10 27,0

T3 6 – 1 1 16,7

Итого 81 2 17 19 23,5

Рецидивы, неизлеченные опухоли 40 1 2 3 7,5

Всего 121 3 19 22 18,2

13


процесс рецидивировал без регионарных метастазов,

у больного с Т3N0М0 регионарные метастазы сопро-

вождали рецидивный процесс. Трое больных наблюда-

ются без признаков опухоли и метастазов 6; 10; 13 лет.

От продолженного роста опухоли и метастазов умер

1 больной через 1 год.

Регионарные метастазы у больных раком ретромо-

лярной области полости рта выявлены у 6 (40 %) из

15 больных: у 2 больных к моменту лечения, у 4 паци-

ентов после криогенного лечения в самостоятельном

варианте. Метастазы отмечены у больного с распро-

страненностью первичной опухоли Т1N0М0 одновре-

менно с отдаленными метастазами рака легкого. Реги-

онарные метастазы сопутствовали продолженному

росту рака, что определило летальный исход больных

в сроки 11–18 мес. От регионарных метастазов без про-

грессирования первичной опухоли умерли 2 больных.

Все больные имели распространенный рецидивный

характер первичной опухоли.

Из 19 больных раком твердого неба регионарные

и отдаленные метастазы диагностированы у 4 (21,0 %)

больных аденокистозным раком. Из 3 больных с реги-

онарными метастазами 2 имели также отдаленные

метастазы, 1 больной – только отдаленные метастазы.

Операции на шее выполнены одновременно с крио-

операцией и предварительной ЛТ и ХТ. Без признаков

заболевания 10 лет наблюдается больной, который

не имел отдаленных метастазов, трое других умерли

от отдаленных метастазов через 7–9–12 лет.

Рак альвеолярного отростка нижней челюсти мета-

стазировал после криооперации у 3 (15,8 %) из 19 боль-

ных и сопутствовал продолженному росту или рецидиву

первичной опухоли. Так, у больного с распространен-

ностью опухоли Т3N0М0 после криодеструкции и про-

филактической операции на шее рецидив и регионар-

ные метастазы инфильтрирующего характера на

оперированной ранее стороне возникли через 8 лет. ЛТ

с гипертермией была без эффекта, умер от прогресси-

рования опухолевого процесса. Другой больной с опу-

холевым процессом Т3N0М0 умер через 4 мес после

криооперации от продолженного роста опухоли и реги-

онарных метастазов, развившихся через 2 мес после

лечения. Криодеструкция, произведенная больному

в связи с продолженным ростом рака Т4N0М0 после

лучевого лечения, также была неэффективна: продол-

женный рост и регионарные метастазы диагностирова-

ны через 13 мес. Выполнена расширенная хирургичес-

кая операция – без эффекта. Больной умер через 20 мес

от начала лечения от послеоперационных осложнений

(некроз, нагноение раны, абсцедирующая пневмония)

на фоне прогрессирования основного заболевания.

У 1 больного была меланома слизистой оболочки аль-

веолярного отростка верхней челюсти с односторонни-

ми регионарными метастазами на фоне обширного

меланоза Дюбрея. Операция Крайла была проведена

одновременно с криооперацией на опухоль и очаги

меланоза. Больной наблюдался 5 лет без признаков про-

грессирования (выбыл в другую страну).

Рак ротоглотки метастазировал у 16 (40 %) из

40 больных с локализацией опухоли в области мягкого

неба у 11, в корне языка – у 2, на передней небной

дужке – у 2, на боковой стенке глотки – у 1 пациента.

Из группы больных (n = 14) с распространенностью

первичной опухоли Т2 метастазы возникли у 6 (42,8 %):

2 к моменту лечения имели регионарные метастазы,

у 4 больных с опухолью Т2N0М0 метастазы появились

после криодеструкции в самостоятельном варианте

(n = 2) и в комплексе с химиолучевым лечением (n = 2).

Только 2 больным с метастазами, реализовавшимися

к моменту лечения, были сделаны операции на шее

в объеме операции Крайла и фасциально-футлярного

иссечения клетчатки шеи, остальным проводилось

паллиативное химиолучевое или симптоматическое

лечение из-за неоперабельности процесса. У 2 больных

метастазирование сочеталось с рецидивом в сроки

10 мес и 10 лет, у 2 других метастазы возникли через

2 и 4 года без рецидива первичной опухоли. Из 6 боль-

ных с метастазами 5 умерли (3 – от метастазов, 1 – от

рецидива и метастазов, 1 – от послеоперационных

осложнений после двусторонней шейной эксцизии

в объеме операции Крайла и иссечения шейной клет-

чатки с другой стороны). Один больной наблюдается

более 17 лет без рецидива и метастазов. Из 5 больных

с Т3 метастазы возникли у 3 к моменту лечения и 2 из

Таблица 11. Частота регионарных метастазов у больных раком дна полости рта в зависимости от распространенности опухоли


Общее число больных

Число больных с метастазами Всего больных с метастазами

%до КХ после КХ

T1 29 3 4 7 24,0

T2 39 5 10 15 38,5

T3 9 3 4 7 78,0

Итого 77 11 18 29 37,7

Рецидивы, неизлеченные опухоли 37 5 9 14 37,8

Всего 114 16 27 43 37,7

14


них были оперированы одновременно с первичным

очагом. Один больной умер от регионарного рецидива

через 9 лет без рецидива первичной опухоли, другой –

от продолженного роста и регионарного метастазиро-

вания через 2 мес, еще 1 больной наблюдается без ре-

цидива и регионарных метастазов более 32 лет.

Из 19 больных, поступивших для криогенного ле-

чения с продолженным ростом или рецидивом после

химиолучевого лечения без регионарных метастазов,

последние появились у 6 человек, у 1 больного они

были к моменту лечения. Частота метастазирования

в этой группе составила 36,8 % (7 больных из 19). Все

больные с метастазами умерли от прогрессирования

в сроки от 5 мес до 3 лет.

Анализ регионарного метастазирования рака оро-

фарингеальной области показал, что почти у трети

больных (28 %) развиваются метастазы в регионарных

лимфатических узлах. Наибольшая частота метастази-

рования отмечена при локализации первичной опухо-

ли в ротоглотке (40 %), ретромолярной зоне полости

рта (40 %), в области дна полости рта (37,7 %). Меньше

всего метастазы развиваются у больных раком твердого

неба (15,8 %), что объясняется преобладанием адено-

генных раков, биологической особенностью которых

является преимущественно гематогенное метастазиро-

вание. Сравнительно невысокий процент регионарных

метастазов рака языка объясняется тем, что криоген-

ное лечение в основном проводилось больным с ран-

ними стадиями заболевания (Т1 и Т2). Мы не отмети-ли влияния методики криогенного лечения первичной опухоли на частоту регионарного метастазирования. Наличие регионарных метастазов свидетельствует

о распространенном опухолевом процессе. Регионар-

ное метастазирование в большинстве случаев у наших

больных сопутствовало продолженному росту или ре-

цидиву первичной опухоли и имело место у больных

с распространенной первичной (Т3, рецидивной или

неизлеченной традиционными методами) опухолью.

Регионарные метастазы, появившиеся в ранние сроки

после криооперации, сопутствовали продолженному

росту первичной опухоли. Наличие операбельных

метастазов при отсутствии рецидива опухоли является

показанием к хирургическому лечению. Операбельные регионарные метастазы не являются противопоказани-ем к криодеструкции в плане комплексного лечения пер-вичной или небольшой рецидивной опухоли языка, дна полости рта, щеки, твердого неба. Регионарные мета-стазы рака ротоглотки, ретромолярной области явля-ются противопоказанием к криогенному воздействию на опухоль этой зоны полости рта.

Таблица 12. Отдаленные результаты лечения рака орофарингеальной области в соответствии с локализацией процесса

Локализация опухолиЧисло

больныхОбщая выживаемость, %

5 лет 10 лет 15 лет 20 лет > 20 лет

Язык 121 64,37 50,71 34,26 28,20 20,02

Дно полости рта 114 46,92 28,00 15,87 12,03 12,03

Щека 31 76,17 52,12 39,81 37.16 24,77

Ретромолярная область 15 42,86 25,00 12.50 07,15 07,15

Твердое небо 19 87.50 66,63 51,83 32,39 21,59

Альвеолярный отросток 20 55,55 35,29 15,69 – –

Ротоглотка 40 43,59 23,31 12,95 – –

Итого 366 59,54 40,15 26,13 16,70 12,22

Таблица 13. Безрецидивная выживаемость больных раком орофарингеальной области в соответствии с локализацией и характером опухоли

Локализация опухолиЧисло

больныхОбщая выживаемость, %

5 лет 10 лет 15 лет 20 лет > 20 лет

Язык 109 77,8 0 75,53 70,73 70,73 70,73

Дно полости рта 88 70,86 64,74 61,15 61,15 61,15

Щека 27 64,40 64,40 55,20 55,20 55,20

Ретромолярная область 11 37,50 33,33 33,33 33,33 33,33

Твердое небо 19 82,64 82,64 82,64 82,64 82,64

Альвеолярный отросток 14 45,71 38,10 38,10 38,10 38,10

Ротоглотка 31 59,16 49,30 49,30 49,30 49,30

Итого 299 73,01 68,00 65,07 65,07 65,07

15


Из данных табл. 12 видно, что наибольшая общая

5- и 10-летняя выживаемость зарегистрирована у боль-

ных раком твердого неба, щеки и языка. Более худшие

результаты лечения зарегистрированы у больных раком

ротоглотки, ретромолярной области, дна полости рта,

однако нужно отметить, 60 % больных этой группы

имели распространенный, рецидивный и неизлечен-

ный традиционными методами лечения опухолевый

процесс. Безрецидивная выживаемость проанализиро-

вана у 299 больных с непосредственным положитель-

ным эффектом криогенного лечения (табл. 13).

Как видно из табл. 13, без рецидива рака 5 лет про-

жили 73 % больных, 10 лет – 68 %, после 15 лет выжи-

ваемость остается стабильной, а после 20 лет наблюде-

ния она составляет в среднем 65 % для всех локализаций

рака орофарингеальной области. Наибольшие показа-

тели выживаемости за весь период наблюдения (более

20 лет) зарегистрированы у больных раком твердого

неба (82,4 %), затем – раком языка (77,8–75,5 %), раком

дна полости рта (70,9–64,7 %). При раке щеки цифры

5 и 10-летней выживаемости одинаковы (64,4 %), при

раке ротоглотки 5 лет прожили 59 % больных, через

10 лет и далее безрецидивная выживаемость остается

стабильной в 49,3 % случаев. Худшие результаты отме-

чены у больных раком ретромолярной области (37,5–

33,3 %) и альвеолярных краев челюстей (45,7–38,1 %).

Заключение Анализ непосредственных и отдаленных результа-

тов криогенного лечения первичного очага опухоли

орофарингеальной локализации показал эффектив-

ность этого метода лечения у 75,8 % первичных (169

из 223) и у 48,2 % повторных (69 из 143) больных.

Рецидивы рака возникли у 21,4 % из 303 закончив-

ших лечение больных: у 15,2 % первичных и у 21,7 %

больных с рецидивами и неизлеченными опухолями.

Среди сравнимых по числу больных групп (язык и дно

полости рта) частота рецидивов была выше среди первич-

ных больных раком языка (16,4 и 10,9 % соответственно)

и повторных больных раком дна полости рта (33,3

и 26,7 %). Частота рецидивов рака щеки была выше, чем

в первых двух группах для первичных больных, – 23,1 %,

для повторных – 28,6 %. Сроки рецидивирования соста-

вили от 8 мес до 11 лет. Рецидивы среди других локализа-

ций полости рта и ротоглотки возникли в сроки от 6 мес

до 9 лет и составили в области твердого неба 15,8 %,

альвеолярных отростков челюстей – 28,6 %, ретромоляр-

ной области – 45,4 %, ротоглотки – 25,8 %. Повторная

криооперация была эффективна у 11 % больных.

По нашему мнению, причинами рецидивов явля-

ются завышенные показания к криогенному лечению

из-за неточного определения распространенности

опухолевого процесса, особенно в группе ранее лечен-

ных больных. Ранние рецидивы при лечении неболь-

ших опухолей могут свидетельствовать о нарушении

методических приемов криовоздействия и о необходи-

мости полноценного обезболивания криооперации.

Развитие поздних рецидивов не связано с применени-

ем криогенного метода лечения и может отражать как

биологические особенности организма и опухоли,

в нем развивающейся, так и другие причины.

Криогенный метод не имел осложнений в процессе

лечения, осложнения местного характера (со стороны

раны) возникли у 18,3 % больных и были купированы

в послеоперационном периоде. При локализации опу-

холи вблизи костных структур в ряде случаев развивает-

ся остеомиелит, что увеличивает срок заживления раны.

Для предотвращения указанных осложнений в плане

лечения должна быть предусмотрена перевязка язычной

или наружной сонной артерий на стороне опухоли.

Частота регионарных метастазов рака орофаринге-

альной области в нашем исследовании составила 28 %

(102 из 366 больных). Анализ показал, что криогенный

метод лечения не увеличивает частоту регионарного

метастазирования.

Результаты исследования дают основание считать

криогенный метод лечения показанным:

– как самостоятельный метод при поверхностных

клинико-анатомических формах рака передних отде-

лов полости рта распространенностью Т1N0М0 (рак

языка, дна полости рта, щеки и ограниченные рециди-

вы рака этих локализаций);

– при процессах Т2 в комбинации с ЛТ и/или ХТ

на завершающем этапе, у больных с противопоказани-

ями к операции или наркозу при условии положитель-

ного ответа со стороны опухоли на предварительное

консервативное лечение. При этом объем криодеструк-

ции должен учитывать первичный размер опухоли;

– при первичной множественности рака (начальная

стадия) в различных отделах полости рта и подвижной

части языка, доступного для криогенного аппарата

и развивающегося на фоне локальных очагов лейкопла-

кии, папилломатоза и красного плоского лишая;

– операбельный регионарный метастаз распро-

страненностью N1 не является противопоказанием

к криодеструкции первичной опухоли. При необходи-

мости операция на шее может быть проведена одно-

временно с криодеструкцией первичной или рецидив-

ной опухоли.

Анализ причин неэффективности КХ выявил ряд

факторов, которые являются противопоказаниями для

криогенного лечения, как в варианте самостоятельно-

го метода, так и в комплексе с ХТ и ЛТ:

– неоперабельность первичной опухоли и регио-

нарных метастазов;

– инфильтративно-язвенный или инфильтративный

характер роста, плоскоклеточный неороговевающий мор-

фологический тип первичной или рецидивной опухоли;

– продолженный рост опухоли, регионарных мета-

стазов (свидетельства генерализации опухолевого про-

16


цесса) после хирургического, лучевого или химиолуче-

вого лечения;

– остаточная опухоль с активным опухолевым рос-

том после традиционного лечения;

– первичная множественность очагов рака в раз-

личных отделах полости рта и ротоглотки, развиваю-

щихся на фоне распространенного папилломатоза

и красного плоского лишая, когда трудно определить

истинные размеры опухоли;

– локализация опухоли в ретромолярной области,

на альвеолярном крае или части челюсти, в ротоглотке

(исключая язычок мягкого неба Т1);

– инфильтративный характер регионарных мета-

стазов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статисти-

ка злокачественных новообразований

в России и странах СНГ в 2008–2010 гг.

Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина 2010–

2012;21(2)(прил. 1):160.

2. Сдвижков А.М., Кожанов Л.Г.,

Паче с А.И., Шацкая Н.Х. Некоторые во-

просы организации диагностики и лече-

ния рака слизистой оболочки полости рта

в городе Москве. Науч.-практ. конф. «Ак-

туальные вопросы диагностики и лечения

рака орофарингеальной области». Сама-

ра, 16–17 апреля 2010 г. Сибирский онко-

логический журнал 2010;3(39):81.

3. Бржезовский В.Ж., Любаев В.Л.,

Хасано в Р.А. Выбор тактики лечения при

плоскоклеточном раке слизистой оболоч-

ки полости рта и ротоглотки. Науч.-

практ. конф. «Актуальные вопросы диаг-

ностики и лечения рака

орофарингеальной области». Самара,

16–17 апреля 2010 г. Сибирский онколо-

гический журнал 2010;3(39):58–9.

4. Яковлева Л.П., Кропотов М.А.,

Матяки н Е.Г. и др. Анализ прогностиче-

ских факторов и выбор тактики лечения

при раке слизистой оболочки полости

рта. Науч.-практ. конф. «Актуальные во-

просы диагностики и лечения рака оро-

фарингеальной области». Самара, 16–17

апреля 2010 г. Сибирский онкологиче-

ский журнал 2010;3(39):38–40.

5. Любаев В.Л., Бржезовский В.Ж. Совре-

менная стратегия лечения местно-рас-

пространенного рака слизистой оболочки

полости рта. Научно-практическая кон-

ференция «Актуальные вопросы диагно-

стики и лечения рака орофарингеальной

области». Самара, 16–17 апреля 2010 г.

Сибирский онкологический журнал

2010;3(39):68–9.

6. Светицкий А.П. Сочетанное термиче-

ское воздействие как метод выбора при

лечении рецидивных злокачественных

опухолей головы. Мат. IV ежегодной

науч.-практ. конф. с международным уча-

стием «Новое в практической криомеди-

цине». Москва, 9 ноября 2010 г. С. 80–81.

7. Кыдырбаева Г.Ж., Адильбаев Г.Б.,

Кайбаро в М.Е., Савхатова А.Д. Результа-

ты лечения химио-лучевой терапии зло-

качественных новообразований полости

рта. Тез. XI Евразийского конгресса по

опухолям головы и шеи. Алматы, Казахс-

тан, 30 апреля – 3 мая 2011 г. С. 143.

8. Пачес А.И., Таболиновская Т.Д.,

Подвязнико в С.О., Чойнзонов Е.Ц. Сов-

ременные методы диагностики и лечения

рака слизистой оболочки полости рта.

М., 2011. С. 48.

9. Клипка А.И., Цыбырнэ Г.А.,

Клипк а И.И. Тактика комплексного ле-

чения больных раком слизистой оболоч-

ки полости рта в Республике Молдова.

Тез. XI Евразийского конгресса по опухо-

лям головы и шеи. Алматы, Казахстан,

30 апреля – 3 мая 2011 г. С. 157.

10. Кропотов М.А. Хирургические вме-

шательства на нижней челюсти при раке

слизистой оболочки полости рта. Науч.-

практ. конф. «Актуальные вопросы диаг-

ностики и лечения рака орофарингеаль-

ной области». Самара, 16–17 апреля

2010 г. Сибирский онкологический жур-

нал 2010;3(39):66–8.

11. Пустынский И.Н., Ткачев С.И.,

Паче с А.И. и др. Методика и отдаленные

результаты криолучевого способа лечения

больных с местно-распространенными

формами плоскоклеточного и базальнокле-

точного рака кожи головы. Мат. IV ежегод-

ной науч.-практ. конф. с международным

участием «Новое в практической криоме-

дицине». Москва, 9 ноября 2010 г. С. 75–77.

12. Семин Д.Ю., Медведев В.С.,

Мардынски й Ю.С. и др. Внутритканевая

нейтронная терапия в комплексном лече-

нии опухолей слизистой оболочки полости

рта и ротоглотки. Тез. XI Евразийского кон-

гресса по опухолям головы и шеи. Алматы,

Казахстан, 30 апреля – 3 мая 2011 г. С. 128.

13. Шенталь В.В., Пустынский И.Н.

Криогенны й метод лечения опухолей го-

ловы и шеи. «Основы современной онко-

логии». Ч. 1. М., 2002. С. 223–229.

14. Хабибулаев Ш.З. Криогенный метод

лечения рака органов полости рта. Дис. …

канд. мед. наук. М., 1986. С. 202.

15. Шенталь В.В., Таболиновская Т.Д.,

Пустынский И.Н. и др. Криодеструкция


Тез. II съезда онкологов стран СНГ. Киев,

23–26 мая 2000 г.

16. Шенталь В.В., Таболиновская Т.Д.,

Пустынский И.Н. Криогенное лечение


Медицинская криология. Выпуск 1.

Н. Новгород, 2002. С. 195–197.

17. Пачес А.И., Таболиновская Т.Д.

Криогенно е лечение злокачественных

опухолей кожи, губ, слизистой оболочки

рта и других локализаций. Опухоли голо-

вы и шеи. М.: Медицина, 2001.

18. Андрианова Л.В. Криохирургия в усло-

виях поликлиники. Мат. IV ежегодной




19. Баранов Ю.А., Сидорова А.Ю.,

Савельев а А.В. Развитие техники и техноло-

гии общей криотерапии в России. Мат. IV

ежегодной науч.-практ. конф. с международ-

ным участием «Новое в практической крио-

медицине». Москва, 9 ноября 2010 г. С. 17–18.

20. Богорад В.С., Жарков Я.В., Жарков А.Я.,

Лещенко В.Н. Современная криохирур-

гия – взгляд в будущее. Мат. IV ежегодной


стием «Новое в практической криомедици-

не». Москва, 9 ноября 2010 г. С. 18–20.

21. Дамиров М.М. Применение криодес-

трукции в лечении больных с лейкопла-

кией шейки матки. Мат. IV ежегодной




22. Дианов С.В., Мочалов А.П. Исполь-

зование сверхнизких температур в лече-

нии костных новообразований верхней

конечности. Мат. IV ежегодной науч.-

практ. конф. с международным участием

«Новое в практической криомедицине».

Москва, 9 ноября 2010 г. С. 28–29.

23. Юдин В.А., Филимонов Б.В.,

Осипо в В.В. Опыт криодеструкции зло-

качественных опухолей паренхиматозных

органов. Мат. IV ежегодной науч.-практ.

конф. с международным участием «Новое

в практической криомедицине». Москва,

9 ноября 2010 г. С. 94.

17


Хирургические вопросы сегментарной резекции нижней челюсти в комбинированном и комплексном лечении

местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака

Д.В. Сикорский1, С.О. Подвязников2, А.Н. Володин1, А.А. Чернявский3

1Первое онкологическое отделение ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал № 1;2кафедра онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва;

3кафедра онкологии, лучевой терапии, лучевой диагностики

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Контакты: Дмитрий Валентинович Сикорский [email protected]

Сегментарная резекция нижней челюсти в лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака зачастую

является обязательным компонентом комбинированной операции.

Цель работы: детализировать особенности сегментарной резекции нижней челюсти применительно к комбинированному и ком-

плексному лечению местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака.

В основу данной работы положены клинические наблюдения над 31 больным местно-распространенным и рецидивным орофарин-

геальным раком, оперированным в 1-м онкологическом отделении ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер»,

Филиал № 1 (до 2010 г. – ГУЗ НО «Онкологический диспансер г. Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 г.

Результаты. Послеоперационные осложнения развились у 16 больных, что составило 50 %: легкой степени – 2, средней тяже-

сти – 8, тяжелые – 6. Живы более 2 лет после операции 13 больных.

Среди умерших (n = 18) причиной смерти была прогрессия первичной опухоли у 10 больных, метастазы в легкие развились у 1 боль-

ной, 2-я первичная опухоль (центральный рак легкого) – у 1 больного. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 2 больных:

в результате желудочного кровотечения – 1, тромбоэмболии легочной артерии – 1. У 4 умерших причины смерти не были связа-

ны с опухолевым процессом, а обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Выводы. От техники выполнения сегментарной резекции нижней челюсти в ходе операции зависит не только частота после-

операционных осложнений, но и прежде всего радикальность выполняемого хирургического лечения.

Ключевые слова: сегментарная резекция, орофарингеальный рак, хирургическое лечение

Surgical issues of segmental mandibular resection in the combination and complex treatment of locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer

D.V. Sikorsky1, S.O. Podvyaznikov2, A.N. Volodin1, A.A. Chernyavsky3

1Cancer Unit One, Nizhny Novgorod Regional Oncology Dispensary, Branch One; 2Department of Oncology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow;

3Department of Oncology, Radiotherapy, Radiodiagnosis, Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health of Russia

Segmental mandibular resection is frequently a mandatory component of combination surgery in the treatment of locally advanced and re-

current oropharyngeal cancer.

Objective: to detail the specific features of segmental mandibular resection, as applied to combination and complex treatment of locally ad-

vanced and recurrent oropharyngeal cancer.

This study was based on the clinical observations of 31 patients with locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer, who had been

operated on in Cancer Surgery Unit One, Nizhny Regional Oncology Dispensary, Branch One (Nizhny Novgorod Oncology Dispensary be-

fore 2010), in the period 2005 to 2011.

Results. Postoperative complications developed in 16 (50 %) patients: mild, moderate, and severe complications in 2, 8, and 6 patients, re-

spectively. Thirteen patients were alive more than 2 years after surgery.

Among in the deceased (n = 18), the cause of death was primary tumor progression in 10 patients; lung metastases developed in 1 patient;

a second primary tumor (central lung cancer) did in 1 case. In the immediate postoperative period, two patients died (from gastric bleeding

and pulmonary thromboembolism). In 4 dead patients, the causes of death were unassociated with a tumor process, but were associated with

cardiovascular diseases.

Conclusion. Segmental mandibular resection techniques during surgery are responsible for not only the frequency of postoperative complica-

tions, but also primarily for the efficiency of performed surgical treatment.

Key words: segmental resection, oropharyngeal cancer, surgical treatment

18


ВведениеСегментарная резекция нижней челюсти в лечении

местно-распространенного и рецидивного орофарин-

геального рака зачастую является обязательным ком-

понентом комбинированной операции [1].

Выполнение сегментарной резекции нижней че-

люсти повышает частоту местных послеоперационных

осложнений до 72 % по сравнению с группами боль-

ных, в которых производилась краевая резекция ниж-

ней челюсти, – 42,9 % и в случае, если вмешательство

на нижней челюсти не выполнялось [2, 3].

Показания к сегментарной резекции нижней че-

люсти [4]:

1) костная деструкция нижней челюсти, определя-

ющаяся рентгенологически;

2) опухолевая инфильтрация тканей дна полости

рта или щеки с фиксацией к альвеолярной части ниж-

ней челюсти;

3) первичные опухоли нижней челюсти;

4) рецидивы опухоли после краевой резекции

нижней челюсти;

5) в случае адентии и снижения высоты нижней

челюсти.

При выполнении краевой резекции нижней челю-

сти высока вероятность рецидивов – до 32 % и реги-

онарных метастазов – 16 %. Итого 48 % случаев про-

грессии заболевания при выполнении такого рода

вмешательства [4].

Авторы указывают на одну из возможных причин

такого высокого числа рецидивов – уменьшение гра-

ниц в пользу краевой резекции против сегментарной.

Такой неадекватный выбор объема удаляемых тканей

является основным фактором прогрессии заболевания

при выполнении краевой резекции нижней челюсти.

Те же авторы определяют пути профилактики рециди-

вов как решения данной проблемы – увеличение объ-

ема операции за счет выполнения сегментарной резек-

ции нижней челюсти с надкостницей, с резекцией

боковой стенки ротоглотки при локализации опухоли

в задних отделах полости рта [4].

При сегментарных резекциях нижней челюсти

важным является решение вопроса о реконструкции

дефекта, так как всегда желательно восстановить ее

непрерывность [1]. С этой целью возможно исполь-

зование кожно-мышечно-костных трансплантатов на

микрососудистых анастомозах [4–6]. Их применение

позволяет получить наилучший функциональный

результат, а в дальнейшем выполнить и протезирова-

ние зубов. Трудоемкость вмешательства и высокая

частота осложнений ставят эти операции на исследо-

вательский уровень и делают доступными пациентам

только в ограниченном количестве лечебных учрежде-

ний Российской Федерации. Компромиссным реше-

нием является реконструкция нижней челюсти тита-

новой пластиной [7, 8].

Цель работыДетализировать особенности сегментарной резек-

ции нижней челюсти применительно к комбинирован-

ному и комплексному лечению местно-распространен-

ного и рецидивного орофарингеального рака.

Материалы и методыВ основу данной работы положены клинические на-

блюдения за 31 больным местно-распространенным и ре-

цидивным орофарингеальным раком, оперированным

в 1-м онкологическом отделении ГБУЗ НО «Нижегород-

ский областной онкологический диспансер», Филиал № 1

(до 2010 г. – ГУЗ НО «Онкологический диспансер г. Ниж-

него Новгорода») в период с 2005 по 2011 г. (табл. 1, 2).

В составе многокомпонентной операции по поводу

местно-распространенного и рецидивного орофаринге-

ального рака этим пациентам выполнена сегментарная

резекция нижней челюсти. Первичное восстановление

непрерывности дуги нижней челюсти реконструктивной

титановой пластиной «Конмет» выполнено 8 пациентам,

что составляет 25 % от общего числа больных (n = 31).

В исследование включены больные с местно-рас-

пространенными и рецидивными орофарингеальными

опухолями, которым по принципу абластики невоз-

можно выполнение органосохраняющего варианта

Таблица 1. Локализация опухолевого процесса у больных, которым выполнена сегментарная резекция нижней челюсти

Локализация Количество операций

Ротоглотка 8

Язык 5

Ретромолярная область 5

Дно полости рта 4

Угол рта 2

Нижняя челюсть 5

Щека 2

Всего больных 31

Таблица 2. Границы при выполнении сегментарной резекции нижней челюсти

Локализация Количество операций

Середина и угол 12

Подбородочный отдел и угол 6

Задняя треть тела и экзартикуляция 7

Задняя треть тела и угол 2

Середина и экзартикуляция 2

Средняя треть тела и угол 1

Подбородочный отдел 1

Всего больных 31

19


вмешательства на нижней челюсти без нарушения ее

непрерывности, – краевая резекция нижней челюсти

в данной работе не выполнялась.

Хирургическому лечению у большинства пациен-

тов (n = 26) предшествовала лучевая терапия (ЛТ),

индукционная химиотерапия (ХТ) и одновременная

химиолучевая терапия (ХЛТ) [9].

Лекарственное лечение в виде 2 курсов индукционной

ХТ (10 больных) и/или одновременной ХЛТ осуществля-

лось на основе комбинации препаратов платины (циспла-

тин или карбоплатин AUC-5) и 5-фторурацила [10, 11].

Дистанционная ЛТ проводилась путем дробного

фракционирования ежедневно по 2 Гр 5 дней в неделю

до суммарной очаговой дозы (СОД) 40–50 Гр у 7 боль-

ных и СОД 60–70 Гр у 19 больных.

Без предшествовавшего лечения оперировано

5 больных с массивной костной деструкцией нижней

челюсти на грани патологического перелома (рентге-

нологически – более 50 % высоты тела нижней челю-

сти и по данным клинического обследования).

Важным с точки зрения абластики является включе-

ние в удаляемый препарат надкостницы, которая явля-

ется границами футляра, в который заключена нижняя

челюсть. Препарат при этом удаляется единым блоком

без нарушений футлярной целостности (клетчатка шеи

с лимфатическими узлами, первичная опухоль, сегмент

нижней челюсти, покрытый надкостницей) (рис. 1, 2).

С целью обеспечения доступа к нижней челюсти

мобилизуется щечный лоскут. Вначале выполняется

срединный разрез нижней губы и тканей подбородоч-

ной области. Мы считаем срединный разрез более пред-

почтительным в функциональном плане по сравнению

с рассечением угла рта при доступе по Бергману, так как

при срединном разрезе не происходит пересечения

ветвей лицевого нерва, ответственных за двигательную

активность мышц, ответственных за подвижность угла

рта и смыкание ротовой щели. К краям разреза нижней

губы фиксируются марлевые валики, как при выполне-

нии разреза при обеспечении доступа к подбородочно-

му отделу нижней челюсти для проведения срединной

мандибулотомии. Лигатуры, которыми подшиты мар-

левые валики, берутся на держалки для большей свобо-

ды манипуляций с щечным лоскутом.

У всех пациентов сегментарная резекция нижней

челюсти выполнялась в плане многокомпонентной

операции, включающей радикальную операцию на

лимфопутях шеи. Достаточно было выполнить средин-

ный разрез нижней губы и тканей подбородочной об-

ласти, который соединяется с передней частью гори-

зонтального разреза на шее (Т-образный разрез на шее

по Крайлу).

При этом длина уже проведенного горизонтально-

го разреза является достаточной для доступа к подбо-

родочному отделу, телу, ветви нижней челюсти, а также

к височно-нижнечелюстному суставу при выполнении

экзартикуляции, т. е. ко всем отделам нижней челюсти.

Затем проводится разрез слизистой оболочки пред-

дверия полости рта до ретромолярной области. В зави-

симости от расположения первичной опухоли, относи-

тельной нижней челюсти, при этом разрезе в препарат

могут быть включены структуры, находящиеся кпереди

от нижней челюсти, – ткани нижней губы, угла рта,

щеки, ретромолярной области.

После разреза кожи и слизистой оболочки пред-

дверия полости рта выполняется отделение тканей

щеки от покрывающей тело нижней челюсти надкост-

Рис. 1. Внешний вид пациентки К. до хирургического лечения. Диагноз:

C-r слизистой оболочки левой ретромолярной области с инвазией в зад-

нюю треть тела нижней челюсти T4aN0M0 IVa ст. Сопутствующий

диагноз: цирроз печени без признаков печеночной недостаточности

Рис. 2. Макропрепарат. Единым блоком удалены клетчатка с лим-

фатическими узлами шеи, сегмент нижней челюсти с надкостницей.

С целью абластики в границы препарата включены ткани щеки, ретро-

молярной области, дна полости рта и ротоглотки

20


артерии, которые весьма тесно прилежат к крыловид-

ным мышцам.

В нашей работе большинство сегментарных резекций

выполнялось после подведенной к опухоли ЛТ в СОД

более 40 Гр, что, по мнению большинства авторов, явля-

ется значимым противопоказанием к реконструкции

титановой пластиной. При отсутствии возможностей

микрохирургии в наших условиях для реконструкции

реваскуляризированным свободным костным лоскутом,

восстановление непрерывности дуги нижней челюсти

части этих больных не выполнялось.

Мягкотканный дефект только в 12 случаях был

укрыт местными тканями, а у 19 пациентов с помощью

пекторального лоскута: кожно-мышечный – у 11, мы-

шечный для формирования мягкотканной муфты во-

круг реконструктивной пластины – у 8 [13].

Укрытие местными тканями при отказе от рекон-

струкции нижней челюсти и определяет заднюю гра-

ницу сегментарной резекции. При выполнении сег-

ментарной резекции только тела нижней челюсти

целесообразно выделить так же и нижнюю треть ветви

до уровня внутреннего угла нижней челюсти, т. е. до

ретромолярной области. Такой объем мобилизации

связан с тем, что при сохранении большей части кост-

ной ткани возникнут сложности при укрытии опила

челюсти местными тканями – для этого используются

жевательная и крыловидные мышцы, сшиваемые перед

опилом ветви нижней челюсти, и изолирующие его.

Относительный дефицит мышечной ткани при сохра-

нении нижней трети ветви с углом нижней челюсти

препятствует формированию адекватной мышечной

муфты и приводит к прорезыванию костной ткани

в полость рта в послеоперационном периоде.

ницы острым путем или с помощью электрокоагуля-

тора, переведенного в режим резания.

У ментального отверстия пересекается подбородоч-

ный нерв, а в проекции средней трети тела нижней челю-

сти – лицевая артерия и вена, которые не были перевя-

заны у края нижней челюсти ранее в связи с сохранением

связи с препаратом клетчатки шеи. В задней трети тела

нижней челюсти производится отсечение жевательной

мышцы от места ее прикрепления. Дальнейшая мобили-

зация нижней челюсти зависит от предполагаемого

уровня сегментарной резекции (рис. 3).

После отделения от надкостницы нижней челюсти

щечный лоскут отворачивается за держалки назад и квер-

ху, обеспечивая доступ, необходимый при манипуляциях

на половине нижней челюсти. Затем выполняется удале-

ние первичной опухоли, находящейся кзади от нижней

челюсти, – дно полости рта, язык, ротоглотка, парафа-

рингеальные опухоли, единым блоком с нижней челю-

стью, причем уровень сегментарной резекции зависит от

расположения, распространенности опухоли, а также от

необходимых условий последующей реконструкции

образующегося дефекта. С помощью пилы Джильи осу-

ществляется мандибулотомия передней части удаляемо-

го сегмента нижней челюсти на запланированном уровне

резекции, технически так же, как при проведении сре-

динной мандибулотомии [12].

Обязательно отсекается медиальная крыловидная

мышца от внутреннего угла нижней челюсти. Для обес-

печения адекватного гемостаза при отделении крыло-

видной мышцы от нижней челюсти целесообразно

брать ее на зажимы, так как бывает достаточно сложно

остановить кровотечение из венозного сплетения глу-

бокой области лица и мелких ветвей верхнечелюстной

Рис. 3. Резецированный сегмент нижней челюсти реконструирован ти-

тановой пластиной «Конмет», которая укрыта пекторальным лоску-

том (только мышечная часть без кожной площадки) для формирования

мягкотканной муфты вокруг реконструктивной пластины под сшитой

слизистой оболочкой полости рта [13]

Рис. 4. Ортопантомограммы: до операции (4а) деструкция костной

ткани более чем на 2/3 высоты тела нижней челюсти, угроза пато-

логического перелома. После операции (4б) установлена реконструк-

тивная пластина

а

б

21


В случае если сегментарная резекция планируется на

границе средней и верхней трети ветви нижней челюсти,

у места отхождения венечного и суставного отростков, –

венечный отросток возможно отделить с помощью куса-

чек Листона, а суставной – пилы Джильи. Разная плот-

ность костной ткани определяет разную технику при

резекции. При этом височный отросток посредством

тяги прикрепляющейся к нему височной мышцы пере-

мещается в ткани подвисочной ямки, а суставной отро-

сток нижней челюсти остается фиксированным капсулой

височно-нижнечелюстного сустава и смещается кнутри

латеральной крыловидной мышцей. Укрытие опилов

нижней челюсти в этом случае не представляет сложности,

так как при укрытии суставного и венечного отростков на

данном уровне резекции нижней челюсти остающийся

объем жевательной и крыловидных мышц всегда является

достаточным, даже при их резекции. При экзартикуляции

в височно-нижнечелюстном суставе до рассечения капсу-

лы сустава для предупреждения возможного кровотечения

из верхнечелюстной артерии, проходящей в ткани подви-

сочной ямки кзади от шейки суставного отростка нижней

челюсти, бывает полезным взять на провизорные турни-

кеты наружную сонную артерию (рис. 4, 5).

РезультатыПослеоперационные осложнения развились

у 16 больных, что составило 50 %: легкой степени – 2,

средней тяжести – 8, тяжелые – 6.

Живы более 2 лет после операции 13 больных.

Среди умерших (n = 18) причиной смерти была

прогрессия первичной опухоли у 10 больных, мета-

стазы в легкие развились у 1 больной, 2-я первичная

опухоль (центральный рак легкого) – у 1 больного.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло

2 больных: желудочное кровотечение – 1, тромбоэмбо-

лия легочной артерии – 1.

У 4 умерших причины смерти не были связаны

с опухолевым процессом, а обусловлены сердечно-со-

судистыми заболеваниями.

ВыводыТаким образом, от техники выполнения сегментар-

ной резекции нижней челюсти зависит не только частота

послеоперационных осложнений, но и прежде всего ра-

дикальность выполняемого хирургического лечения.

Рис. 5. Внешний вид больной через 2 года после операции. Сохранены

контуры лица, в том числе и нижней зоны лица


1. Матякин Е.Г., Алиев М.Д., Уваров А.А.

и др. Виды резекций нижней челюсти и ме-

тоды пластики при раке полости рта. Тези-

сы докладов I Международного симпозиу-

ма по пластической и реконструктивной

хирургии в онкологии. М., 1997.

2. Удинцов Д.Б. Рак слизистой оболочки щеки:

выбор тактики лечения и методов реконструк-

ции. Дис. … канд. мед. наук. М., 2009.

3. Доброхотова В.З. Анализ осложнений ре-

конструктивных операций при злокачест-

венных опухолях полости рта. Дис. … канд.

мед. наук. М., 2006.

4. Кропотов М.А. Органосохраняющие

и реконструктивные операции на нижней

челюсти в комбинированном лечении


Дис. … д-ра мед. наук. М., 2003.

5. Maisel R.H., Adams G.L. Osteomiocutaneous

reconstruction of the oral cavity. Arch Otolaryngol

1983 Nov;109(11):731–4.

6. Davidson J., Boyd В., Gullane P. et al.

A comparison of the results following

oromandibular reconstruction using a radial

forearm flap with either radial bone or a

reconstruction plate. Plast Reconstr Surg

1991 Aug;88(2):201–8.

7. Alonco del Hoyo J., Fernandez

Sanroman J., Rubio Bueno P. et al. Primary

mandibular reconstruction with bridging

plates. J Craniomaxillofac Surg 1994

Feb;22(1):43–8.

8. Guerrissi J.O., Taborda G.A. Immediate

mandibular reconstruction use of titanium

plate reconstructive system and

musculocutaneous pectoralis mayor flap.

J Craniomaxillofac Surg 2000;28:284–5.

9. Жарков О.А. Эффективность хирурги-

ческого лечения больных раком слизи-

стой оболочки полости рта и ротоглотки

после радикальной лучевой терапии.

Дис. … канд. мед. наук. М., 2007.

10. Алиева С.Б., Романов И.С.,

Подвязнико в С.О. и др. Эффективность

индукционной химиотерапии с использо-

ванием доцетаксела, цисплатина

и 5-фтор урацила и последующей однов-

ременной химиолучевой терапии в лече-

нии рака глотки и полости рта III–IV ста-

дии. Опухоли головы и шеи 2011;2:14–9.

11. Cmelak A.J., Li S., Goldwasser M.A.

et al. Исследование II фазы химиолучево-

го органосохраняющего лечения резекта-

бельного плоскоклеточного рака гортани

или ротоглотки III или IV стадии: резуль-

таты исследования Eastern Cooperative

Oncology Group Study E2399. J Clin Oncol

(русское издание, октябрь – декабрь)

2007;1(4):324–30.

12. Сикорский Д.В., Володин А.Н.,

Чернявски й А.А., Подвязников С.О.

Детализаци я техники срединной ман-

дибулотомии как хирургического доступа

в лечении рака задней трети языка. Опу-

холи головы и шеи 2012;2:79–84.

13. Сикорский Д.В., Володин А.Н.,

Чернявски й А.А. Укрытие реконструк-

тивной пластины с использованием мы-

шечной части пекторального лоскута при

реконструкции нижней челюсти после

сегментарной резекции. Опухоли головы

и шеи 2012;1:17–22.

22


Резекция языка и дна полости рта с пластикой удаленных тканей

П.В. Светицкий, М.В. БаужадзеФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону

Контакты: Павел Викторович Светицкий [email protected]

У 22 больных с местно-распространенным раком языка и дна полости рта разработана операция, предусматривающая радикаль-

ное удаление опухоли с пластикой резецированных тканей. Под эндотрахеальным наркозом осуществляется шейная лимфодис-

секция. Внутриротовым способом удаляются пораженные опухолью ткани. В подчелюстной области заготавливается кожный

лоскут, который через разрез в диафрагме выводится в полость рта, укладывается на раневую поверхность и фиксируется

к здоровым тканям. Фрагмент лоскута, проходящего через раневой канал, деэпидермизируется. Предлагаемая методика позво-

ляет радикально удалить опухоль с сохранением функции языка: жевание, глотание и речь.

Ключевые слова: рак языка и дна полости рта, резекция, кожный лоскут

Resection and plastic treatment patients with tongue and oral cavity cancer

P.V. Svetitsky, M.V. BauzhadzeRostov Research Oncologic Institute, Ministry of Health of Russia, Rostov-on-Don

The method of operation at locally-advanced tongue cancer and cancer of oral cavity is presented.

Cutaneous tongue-formed incision is performed in submaxillary area. Cellulocutaneous flap is formed in size corresponding to the size of in-

traoral tumour. Lymphadissection is performed. The primary process is removed by intraoral way. The formed cellulocutaneous flap isexteri-

orized into oral cavity without tension by means of submaxillary approach through the incision in diaphragm of floor of mouth cavity, put

onto wound surface and fixed to edges of normal tissues. The flap basement and its fragment passing in the wound canal are de-epidermized.

Such operation has been performed in 22 patients. The method allows to preserve tongue function without its deformation and falling back,

improves life quality, restores natural breathing, swallowing and speech. By the end of 24 months survival in free period was observed in

43.8 ± 11.0 % patients, total survival – 56.3 ± 10.0 % patients.

Key words: cancer of oral cavity, resection, cutaneous flap grafting

Рак органов полости рта и глотки (РОПРиГ) состав-

ляет 1,7 % в общей структуре злокачественных новообра-

зований [1]. В Ростовской области (РО) в 2010 г. впервые

было выявлено 335 больных с данной патологией [2].

Рост данного заболевания неуклонно растет. Так, заболе-

ваемость РОПРиГ в РО с 1970 по 2011 г. увеличилась

более чем в 3 раза, что выдвинуло РО в первую десятку

среди всех субъектов Российской Федерации.

Не вдаваясь в вопросы эпидемиологии, можно

сказать, что сложившаяся неблагоприятная ситуация

с высокой заболеваемостью РОПРиГ потребовала от

нас разработки лечебных мероприятий по эффектив-

ному лечению заболевания.

Основным методом лечения больных раком поло-

сти рта и языка является комбинированный и ком-

плексный, где при резектабельности процесса опера-

ции отводится ведущая роль.

Полость рта и глотка имеют 11 анатомических от-

делов, из которых 3 приходится на глотку, 8 – на по-

лость рта. Наиболее часто раковым процессом поража-

ются язык (52 %) и дно полости рта (20 %) [3].

Цель исследования – разработать операцию при

местно-распространенном раке передних отделов дна

полости рта и языка, включающую радикальное удале-

ние опухоли с одновременным восстановлением функ-

ций резецированных тканей.

Материал и методыПод нашим наблюдением находились 22 больных

(мужчин 20, женщин 2) в возрасте от 30 до 60 лет

с местно-распространенным раком подвижной части

языка, а также передних и переднебоковых отделов

дна полости рта. Больные предварительно получили

предоперационную лучевую терапию. У всех боль-

ных распространенность процесса соответствовала

III стадии: у 9 (40,9 %) больных имелись регионар-

ные метастазы (T3N1M0), а у остальных 13 (59,1 %) –

опухолевый процесс ограничивался полостью рта

и языком (T3N0M0). Во всех случаях диагноз был

верифицирован – плоскоклеточный рак. Перед на-

чалом операции всем больным вводился носопище-

водный зонд.

23


В послеоперационном периоде, начиная с 6-х су-

ток, с больными проводились занятия с логопедом.

После выписки по месту жительства больные получали

адъювантную химиотерапию.

К 4–6 мес после операции в полости рта наступала

эпителизация лоскута (рис. 2).

РезультатыВ послеоперационном периоде у 17 больных зажив-

ление произошло первичным натяжением, тогда как

у 5 – вторичным: у 1 (4,5 %) больного произошел ча-

стичный некроз лоскута, у 2 (9,1 %) – некроз культи

языка и у 2 (9,1 %) – нагноение послеоперационной

раны с образованием оростомы. Этим больным была

проведена некрэктомия. В последующем у них наступи-

ло заживление и рубцевание.

Носопищеводный зонд был удален у 11 больных на

4-е сутки, у 9 – на 10-е, у 2 – на 15-е.

Деканюляция проведена 9 больным на 2-е сутки,

8 – на 4-е, 5 – на 6-е сутки с восстановлением естест-

венного дыхания.

Глотание пищи без поперхивания наступило на 7-е

сутки у 4 больных, на 14-е – у 14, на 20-е – у 4 больных.

Речь достаточно внятная была восстановлена у 19

и менее внятная – у 3 пациентов.

Безрецидивная выживаемость к 24 мес имела место

у 43,8 ± 11,0 %, а общая – у 56,3 ± 10 % больных.

Таким образом, разработанный способ хирурги-

ческого лечения больных с местно-распространен-

ным раком дна полости рта и языка обеспечивает

радикальное удаление опухоли и одномоментную

пластику дефекта кожным лоскутом. Предлагаемый

способ позволяет сохранить функцию языка, исклю-

чив его деформацию и западение, улучшает качество

жизни, восстанавливая естественное дыхание, глота-

ние и речь.

Операция проводилась по разработанной в отделе-

нии опухолей головы и шеи РНИОИ методике, кото-

рая заключалась в следующем.

Эндотрахеальный наркоз осуществлялся через пред-

варительно наложенную трахеостому. Учитывая III cтадию,

всем больным независимо от результатов мануального

исследования шейных лимфатических узлов вначале

осуществлялась адекватная опухолевому процессу лим-

фодиссекция в объеме IА-В, IIА-В, III уровней. Пере-

вязывалась наружная сонная и отдельно – язычная ар-

терии. В подчелюстной области выкраивался кожный

языкообразный лоскут, соответствующий площади

опухолевого процесса в полости рта.

Внутриротовым способом удалялся первичный про-

цесс. При необходимости, для визуализации границ

распространения опухоли и удобства проведения опе-

рации, рассекалась щека. Через разрез в диафрагме за-

готовленный кожный лоскут без натяжения выводился

в полость рта, укладывался на раневую поверхность

и фиксировался к краям здоровых тканей языка и дна

полости рта. Фрагмент основания лоскута, контактиру-

ющий с раневой поверхностью подкожных тканей

и разреза в диафрагме, деэпидермизировался (рис. 1).

Проводилось послойное ушивание разрезов на щеке

и в подчелюстной области. Вставлялись дренажи. Вос-

полнение резецированных тканей кожным лоскутом

исключало необходимость стягивания и сшивания меж-

ду собой здоровых тканей, приводящее к снижению

подвижности языка и дна полости рта. В то же время

герметичное фиксирование лоскута к тканям обеспечи-

вало биологическую тампонаду в полости рта, что улуч-

шало заживление послеоперационной раны. Операция

заканчивалась дренированием и послойным ушиванием

раны. На данный способ получен патент на изобрете-

ние: «Способ хирургического лечения рака языка и дна

полости рта» № 2391923 от 20.06.2010.

Рис. 1. Сформирован кожный лоскут, основание которого, проходящее

через раневой канал, деэпидермизировано

Рис. 2. Шесть месяцев после операции. Заживление первичным натяже-

нием. Лоскут эпителизировался. Подвижность языка восстановилась

24



1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статисти-

ка злокачественных новообразований

в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2011.

2. Чиссов В.И, Старинский В.В.,

Петров а Г.В. Состояние онкологической

помощи населению России в 2010 г. М.,

2011. 188 с.

3. Пачес А.И. Рак слизистой оболочки

полости рта. В кн.: Опухоли головы

и шеи. М.: Медицина, 1983.

С. 144–179

25


ВведениеВо всем мире показатель заболеваемости злокаче-

ственными опухолями постоянно растет [1]. Более

2/3 больных с этой локализацией поступают в специа-

лизированные стационары с местно-распространен-

ными формами заболевания [2].

Определенная чувствительность этих опухолей

к лучевому и лекарственному воздействию, а также

первичная запущенность процесса, сложность выпол-

нения хирургических операций, а, следовательно,

и возможность радикального удаления опухоли сдела-


Г.Г. Матякин1, О.В. Иванова2, В.М. Иванов3, А.В. Лепилин4, М.В. Шейкин3

1Отделение лучевой терапии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой»

Управления делами Президента Российской Федерации, Москва;2ГБУЗ Астраханской области «Стоматологическая поликлиника № 4»;3ГБУЗ Астраханской области «Областной онкологический диспансер»;

4кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Контакты: Вячеслав Михайлович Иванов [email protected]

Цель исследования: совершенствование профилактики стоматологических осложнений при лечении местно-распространенного

рака орофарингеальной области.

Материалы. Проанализированы результаты санации полости рта у 305 больных раком орофарингеальной области.

Результаты. Наилучшие результаты отмечены у пациентов, которым хирургическая санация проводилась до химиолучевой те-

рапии. Наибольшее количество осложнений наблюдалось при удалении зубов после химиотерапии в период проведения лучевой

терапии при суммарной очаговой дозе более 20 Гр, а также в отдаленные периоды после радиотерапии.

Заключение. Применение комплекса профилактических мероприятий с использованием гемостатической губки с канамицином

у этого контингента больных снижает число осложнений и сроки заживления лунок удаленных зубов.

Ключевые слова: химиолучевая терапия, санация полости рта, гемостатическая губка с канамицином

Stomatologic aspects in therapy of locally distributed cancer of oral cavity mucus

G.G. Matyakin1, O.V. Ivanova2, V.M. Ivanov3, A.V. Lepilin4, M.V. Sheykin3

1Department of Radiotherapy, Central Clinical Hospital with Polyclinic, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow;2Dental Hospital Four, Astrakhan Region;

3Regional Oncology Dispensary, Astrakhan Region; 4Department of Dental and Oral Surgery, V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Health of Russia

Aim of the investigation: to improve prophylaxis of dental complications during the therapy in the patients with locally distributed cancer of

oral cavity mucus.

Materials. Results of sanation of oral cavity in 305 patients with cancer of oral and pharyngeal area are analyzed.

Results. The best results are noted in the patients given surgical sanation before chemo-radial therapy. The most number of complications is

observed when teeth were extracted after chemical therapy in the period of radial therapy at summary focal dose above 20 Gy as well as in the

late periods after radial therapy.

Conclusion. A complex of preventive measures with using haemostatic sponge with canamycin in such patients decreases the number of com-

plications and the terms of healing of alveoli of extracted teeth.

Key words: chemo-radial therapy, sanation of oral cavity, haemostatic sponge with canamycin

ли химиолучевую терапию (ХЛТ) необходимым ком-

понентом (а иногда и единственной формой) лечения

вышеуказанной патологии.

Исследование же 2 повреждающих противоопу-

холевых агентов увеличивает частоту и тяжесть

побочных эффектов, которые могут приводить к тя-

желому мукозиту с вовлечением в этот процесс всех

составных компонентов ротовой полости: самой

слизистой, малых и больших слюнных желез, кост-

ных структур с обязательными изменениями в зубах

[3–6].

26


Все это увеличивает число осложнений при терапев-

тической и хирургической санации полости рта в про-

цессе или ранние сроки после проведения ХЛТ [5, 7].

Цель работы – провести сравнительную оценку час-

тоты и тяжести осложнений при стоматологической

санации полости рта в зависимости от характера прове-

денного лечения, а также временного интервала в про-

цессе и после облучения с выработкой рекомендаций по

профилактике их на всех этапах лечения местно-рас-

пространенного рака слизистой полости рта.

Методы Нами проведен анализ лечения 305 больных

с местно-распространенным раком слизистой полости

рта в Астраханском областном онкологическом дис-

пансере и в радиологическом отделении ЦКБ с поли-

клиникой Управления делами Президента РФ. Возраст

больных колебался от 25 до 76 лет. Среди больных,

включенных в исследование, отмечено значительное

преобладание мужчин 271 (88,8 %) над женщинами

34 (11,1 %). Наибольшую группу составили пациенты

в возрасте от 41 до 60 лет – 232 (76,0 %), т. е. лица тру-

доспособного возраста.

Преимущественное поражение передних отделов при

раке слизистой оболочки дна полости рта имело место

у 19,7 % больных, боковых – у 11,3 %, задне-боковых –

у 7 % и сочетанное поражение передне-боковых отде-

лов – у 62 % пациентов. Опухоль преимущественн о во-

влекала в процесс 2 или 3 функ ционально-структурных

отдела полости рта.

Все больные были разделены на 3 группы.

В 1-ю группу вошли 148 (48,5 %) пациентов, кото-

рым санация полости рта выполнялась за 5–10 дней до

начала проведения ХЛТ. Сорока из них проводилась

терапевтическая санация (в общей сложности 62 зубов).

Вторую группу составили 67 (22,1 %) больных,

которым удаление разрушенных зубов осуществили

в период проведения облучения и химиотерапии (ХТ).

В 3-ю группу были включены 90 (22,0 %) пациен-

тов, которым зубы удаляли в различные сроки после

проведения ХЛТ.

Во 2-й и 3-й группах больных удаление зубов про-

водили по срочным показаниям в связи с обострением

хронического одонтогенного воспалительного процес-

са (хронический периодонтит и хронический пародон-

тит) и невозможностью осуществления терапевтиче-

ской санации, а также при повреждении окружающих

тканей острым краем разрушенного зуба.

В этих группах по показаниям одномоментно уда-

ляли 1–2 зуба.

Для профилактики развития воспалительных ослож-

нений до экстракции и в течение недели после нее назна-

чали по показаниям антимикробную и десенсибилизи-

рующую терапию: линкомицин 0,5 мг (по 2 капсулы

2 раза в день), тавегил 0,001 г (по 1 табл. 2 раза в день).

Экстракцию зубов проводили под местным ин-

фильтрационным и проводниковым обезболиванием

с использованием анестетика без вазоконстриктора.

Для анестезии применяли анестетики мепивакаин

(3 % – 1,7 мл), лидокаин (2 % – 4 мл).

В 1-й группе больных с целью хирургической сана-

ции удалили 401 зуб, из них 289 (72,1 %) – на нижней

и 112 (27,9 %) – на верхней челюстях.

Для предупреждения развития осложнений после

удаления зубов в область устья лунки вводили отечес-

твенную гемостатическую губку с канамицином, кото-

рая оказывает местное противовоспалительное и гемо-

статическое действие.

Проводилась сравнительная оценка сроков зажив-

ления лунок в этих 3 группах больных и у 100 пациен-

тов контрольной группы, которые приходили на прием

к стоматологу в поликлинику № 4, примерно одинако-

вого возраста, но без злокачественного процесса.

Стоматологическое обследование включало в себя

опрос, сбор анамнеза и жалоб больного. Определялись

сопутствующие заболевания, вредные привычки (ку-

рение, злоупотребление алкоголем). Во время осмотра

полости рта обращалось внимание на вид прикуса,

количество зубов, кариозные и некариозные пораже-

ния. Фиксировали наличие зубных протезов и их ка-

чество, состояние имеющихся пломб. Гигиеническое

состояние полости рта оценивали по методу Федоро-

ва–Володкиной.

Для объективной оценки состояния костной ткани

в области лунки, периодонта и тканей пародонта по

показаниям проводили рентгенологическое исследова-

ние (прицельные внутриротовые снимки зубов и орто-

пантомограммы) до удаления и спустя 6 мес после него.

Контрольный осмотр после удаления зубов осу-

ществляли на 2, 7, 15-е сутки после экстракции, а так-

же через 30, 60 дней, 1 и 2 года после операции.

Сравнительную оценку динамики состояния по-

лости рта и заживления лунок после удаления зубов

мы проводили на основании изучения следующих

признаков: жалоб больных на самостоятельную боль

в области лунки удаленного зуба, наличие отека

и гипереми и мягких тканей лица, наличие отека

и гипереми и в области мягких тканей слизистой обо-

лочки в области лунки, наличие боли при пальпации

в месте удаления, сроков организации кровяного

сгустка и заживления лунки, значений индекса гиги-

ены Федорова–Володкиной.

ХТ проводилась по стандартным схемам. Дистан-

ционная гамма-терапия (ДГТ) – по методу расщеплен-

ного или многократно расщепленного курса лучевой

терапии (ЛТ) в режиме традиционного фракциониро-

вания дозы (5 фракций в неделю по 2 Гр ежедневно до

суммарной очаговой дозы (СОД) 60–70 Гр.

Вторую группу составили 67 больных, им удаление

зубов провели в различные периоды ДГТ. У данных

27


пациентов удалили 183 зуба в связи с обострением

хронической одонтогенной инфекции по экстренным

показаниям. Больных 2-й группы разделили на 3 под-

группы в зависимости от полученной СОД.

В первую подгруппу вошли 19 пациентов (удалено

76 зубов), у которых СОД достигала 20 Гр, во 2-й под-

группе было 23 больных (удалено 58 зубов) с СОД от 21

до 40 Гр, и 3-ю подгруппу составили 25 пациентов

(удалено 49 зубов) с СОД от 41 до 60 Гр.

В 3-ю группу вошли 90 больных, которым удаление

256 зубов осуществили в различные сроки после оконча-

ния курса ЛТ: 30 больным – в первые 3 мес, у 15 – спустя

3–6 мес, у 29 – от года до 2 лет и у 16 пациентов – свыше

2 лет. У больных 3-й группы удаление зубов проводили

в связи с обострением хронического периодонтита

и имевшимися противопоказаниями к осуществлению

терапевтической санации. Одномоментно у них удаляли

1–2 зуба. При проведении операции удаления зуба

у больных со злокачественными опухолями челюстно-

лицевой области мы придерживались следующей мето-

дики: до удаления и неделю после него проводили анти-

биотикотерапию с целью предупреждения развития

воспалительных осложнений, удаление зубов стремились

производить без дополнительной травмы слизистой обо-

лочки десны, без оскольчатого перелома кости альве-

олярного отростка и скусывания ее краев.

В устье лунки удаленного зуба с целью противо-

воспалительного и кровоостанавливающего эффекта

вводили гемостатическую губку с канамицином. На

десну лунки, с целью уменьшения раневой поверхно-

сти, накладывали сближающие швы.

Широко использовали пантенол-спрей и мазь бе-

пантен, которые снижали болевые ощущения, деринат,

иммудон, гексализ, обладающие иммуномодулирую-

щими и антибактериальными действиями. При канди-

дозе назначали специфические препараты.

РезультатыСравнительный анализ показателей индексов ги-

гиены у больных различных групп показал, что наихуд-

шее состояние гигиены полости рта (р < 0,05) опреде-

лялось у пациентов после проведения ЛТ, что было

связано с развитием постлучевых изменений со сторо-

ны мягких тканей и зубов полости рта.

Результаты сравнительной оценки этапов заживления

лунок у больных всех исследуемых групп по сравнению

с контрольной группой показали, что на 2-е сутки после

удаления зуба достоверной разницы в выраженности вос-

палительных явлений при сравнении с 1-й группой не

отмечено. При сравнении со 2-й группой отмечалась

значимая разница по всем признакам. Сравнительный

анализ контрольной и 3-й групп показал достоверные

различия по 2 признакам: самостоятельная боль и отек

слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба,

которые чаще встречаются у больных 3-й группы.

На 7-е сутки разницы в средних сроках заживления

лунок между контрольной и 1-й группами не отметили.

При сравнении со 2-й группой определялась значимая

разница по всем признакам (р < 0,05), а с 3-й группой

различие существовало по 3 признакам: отек, гиперемия

и боль слизистой оболочки в области удаленного зуба.

На 15-е сутки динамического контроля значимой

разницы между контрольной и 1-й группами также не

выявили. При сравнении со 2-й и 3-й группами опреде-

лялась разница по следующим признакам: отек и гипе-

ремия слизистой оболочки в области лунки, которые

значительно чаще сохранялись у больных данных групп.

Сравнительный анализ клинических признаков за-

живления лунок между пациентами 1-й и 2-й групп на 2-е

сутки после удаления показал наличие значимой разницы

в таких показателях, как «самостоятельная боль» и «отек

мягких тканей». На 7-е сутки достоверное различие в вы-

раженности воспалительных явлений существовало по

всем исследуемым признакам. На 15-е сутки динамическо-

го контроля у больных 2-й группы чаще выявляли отек

и гиперемию слизистой оболочки в области удаленного

зуба.

При сравнении показателей заживления лунки

между 1-й и 3-й группами на 2-е сутки существенную

разницу выявили в признаке «самостоятельная боль».

На 7-е сутки больные 3-й группы достоверно чаще

предъявляли жалобы на боль, и у них обнаруживали

отек и гиперемию слизистой оболочки в области лунки

удаленного зуба. На 15-е сутки в 3-й группе достоверно

больше было пациентов с отеком и гиперемией слизи-

стой оболочки в области лунки удаленного зуба.

Результаты сравнительного анализа встречаемости

признаков заживления лунки между больными 2-й и 3-й

групп на 2-е сутки показали, что больных с отеком мягких

тканей в области лунки удаленного зуба было значимо

больше во 2-й группе. На 7-е и 15-е сутки разницы между

встречаемостью клинических признаков не отметили.

Заживление и эпителизация лунок у больных 1-й

группы проходили без особенностей, организация кровя-

ного сгустка и заполнение лунки созревающей грануляци-

онной тканью завершилось у 23 пациентов через 2 нед

и у 6 – к 3-й неделе. Полное заживление лунок у больных

2-й и 3-й групп происходило значительно медленнее, чем

у больных 1-й группы, спустя 2 мес после удаления.

Также нами был проведен сравнительный анализ

заживления лунок удаленных зубов у 37 больных 2-й

группы, у которых использовалась гемостатическая

губка с канамицином, пантенол-спрей и мазь бепантен,

деринат, иммудон, гексализ и без их применения

(n = 17). Он показал, что на 2-е сутки у пациентов не

было значимой разницы в клинических проявлениях

после удаления зуба. На 7-е и 15-е сутки у больных без

использования данных препаратов имелась достоверная

разница по признакам «отек» и «гиперемии слизистой

оболочки» в области лунки. Кроме того, эти пациенты

28


чаще отмечали боль при пальпации в области удаленно-

го зуба. Все это указывает на то, что ответная воспали-

тельная реакция после удаления зубов у больных с ис-

пользованием этих препаратов была менее выражена.

Таким образом, наши наблюдения, касающиеся осо-

бенностей заживления лунок удаленных зубов у 305 боль-

ных до, во время и после проведения ЛТ, показали, что при

дентальной экстракции во время ЛТ сроки заживления

лунок были значимо увеличены по всем признакам и вос-

палительная реакция достоверно выраженнее по сравне-

нию с контролем и 1-й группами. Сле ду ет отметить, что

достоверного различия в сроках и характере заживления

лунок между пациентами 2-й и 3-й групп по большинству

признаков мы не отметили. Лунки удаленных зубов во 2-й

и 3-й группах полностью эпителизировались спустя 1,5

или 2 мес вторичным натяжением. В то время как зажив-

ление лунок у больных 1-й группы по срокам не отлича-

лось от контроля. В отдаленные сроки (1 год и более) на-

блюдения продолжили за 102 больными. Остальные

пациенты выбыли из динамического контроля по причи-

не рецидива опухолевого процесса и дальнейшей гибели

больных от основного заболевания.

ОбсуждениеВ настоящее время зависимость стоматологических

осложнений от ХЛТ у больных раком слизистой обо-

лочки полости рта не вызывает сомнений. Однако ха-

рактер указанной зависимости остается не вполне яс-

ным. Очень мало работ посвящено прогнозированию

и профилактике этих осложнений. Не на должном

уровне освещены вопросы специальной терапии сто-

матологических осложнений на всех этапах комбини-

рованного и комплексного лечения этих больных.

В настоящем исследовании мы попытались опреде-

лить сроки проведения профилактических мероприятий

и оптимальные сроки санации полости рта у больных

с местно-распространенным раком слизистой оболочки

полости рта. Пациенты были полностью сопоставимы

по клиническим характеристикам и методам проведен-

ного специального онкологического лечения.

Результаты сравнительного анализа клиничеcких

признаков заживления лунок между пациентами, ко-

торым проводилась хирургическая санация полости

рта на различных этапах ХЛТ, показали наличие зна-

чимой разницы основных их показателей.

Заключение1. Наилучшие результаты хирургической санации

полости рта у больных с местно-распространенным

раком слизистой полости рта отмечены у пациентов,

которым санация проводилась до начала ХЛТ.

2. Наибольшее количество осложнений наблюда-

лось при удалении зубов после ХТ в период проведения

ЛТ при СОД > 20 Гр, а также в отдаленные периоды

после радиотерапии.

3. При проведении хирургической санации полос-

ти рта у этой категории больных целесообразно прово-

дить комплекс мероприятий для профилактики пост-

экстракционных геморрагических и воспалительных

явлений с использованием гемостатической губки

с канамицином, пантенол-спрея и мази бепантен, де-

рината, иммудона, гексализа.


1. Brunis H., Koole R., Jolly D. Pretherapy

dental decisions in patients with head and

neck cancer. Oral Surg 1998;86(3):256–68.

2. Buentzel J., Glatzel M., Frohlidi D. et al.

Late toxicities due to multimodal treatment

of head and neck cancer (HNC). Radio-

therapy and oncology 2004;73(suppl. 1):

abst. 716.

3. Карасева В.В., Кицманюк З.Д.,

Мусабаев а Л.И. и др. Химиолучевое лече-

ние больных с местно-распространенным

раком органов полости рта и ротоглотки.

Российская онкология 2000;4:21–3.

4. Falli C., Bolner A., Gava A. et al. Locoregion-

ally advanced carcinoma of the oropharynx:

conventional radiotherapy vs accelerated hyper-

fractionated radiotherapy vs concomitant radio-

therapy and chemotherapy – a multicenter ran-

domized trial. Update at 5 years. Radiotherapy

and oncology 2004;73(suppl. 1):abst. 676.

5. Janjan N.A., Campbell В., Wilson J.F. Ra-

diation, therapy for squamous cell carcino-

mas of the oral cavity and oropharynx.

Cance r Treat Rev 1990;17(1):89–101.

6. Valeyev R., Zakharova A. Polychemo-

therapy in combined treatment of cancer

of oral cavity. Simposium on head and

neck tumors. Abstracts. Tallinn, Estonia,

1989. P. 44.

7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачест-

венные новообразования в России и стра-

нах СНГ в 2002 г. М.: Изд-во ММА, 2004.

254 с.

29


Пути улучшения заживления послеоперационных ран в хирургическом лечении местно-распространенных

опухолей головы и шеи

И.Л. Киселев1, В.В. Хвостовой1, Ю.С. Ворона1, В.Е. Романищев1, И.С. Ворона2

1ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер»;2НИУ «Белгородский государственный университет»

Контакты: Владимир Владимирович Хвостовой [email protected]

Cтатья посвящена вопросу профилактики несостоятельности швов после операций по поводу местно-распространенных злока-

чественных опухолей головы и шеи. По данным различных авторов, нагноения послеоперационной раны могут отмечаться у 40–60

% больных, а образование стойких дефектов глотки в 10–35 % случаев. Дана клиническая оценка эффективности применения

мембран из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в области швов.

Известно, что тромбоциты являются наиболее удобным и дешевым источником протеинов – факторов роста, участвующих

в регенерации поврежденных тканей. Наиболее богат опыт их применения в стоматологии, сердечно-сосудистой хирургии, трав-

матологии. Указанные свойства тромбоцитов явились теоретической предпосылкой их использования при формировании глоточ-

ного шва для повышения его стабильности.

Ключевые слова: глоточный шов; мембрана аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами; дефекты глотки

Ways to improve postoperative wound healing in the surgical treatment of locally advanced tumors of the head and neck

I.L. Kiselev1, V.V. Khvostovoy1, Yu.S. Vorona1, V.E. Romanishchev1, I.S. Vorona2

1Kursk Regional Clinical Oncology Dispensary;2Belgorod State University

The paper deals with the prevention of suture failure after surgery for locally advanced malignancies of the head and neck. According to the

data of different authors, postoperative festering wounds may be noted in 40–60 % of patients and persistent pharyngeal defects are seen in

10–35 % of cases. The efficacy of applying rich-enriched autoplasma membranes to the suture area is clinically evaluated.

Platelets are known to be the most convenient and inexpensive source of proteins, the growth factors involved in the regeneration of affected

tissues. The experience in their use in dentistry, cardiovascular surgery, and traumatology is richest. The above properties of platelets are a

theoretical premise for their employment when forming a pharyngeal suture to enhance its stability.

Key words: pharyngeal suture, platelet-enriched autoplasma membrane, pharyngeal defects

ВведениеСреди всех злокачественных новообразований на

долю опухолей гортани, гортаноглотки, ротоглотки,

полости рта и щитовидной железы приходится около

8–10 % [1–3]. На современном этапе хирургический

метод является приоритетным в лечении этих заболе-

ваний [4]. Приблизительно 70 % больных со злокаче-

ственными опухолями головы и шеи нуждаются

в хирургическо м лечении на начальном этапе [5].

Согласно суммированным литературным данным,

у 35–80 % больных возможно развитие послеопера-

ционных осложнений, для которых основным этиопа-

тогенетическим фактором является инфекция [6–8].

По данным различных авторов, нагноения послеопе-

рационной раны могут отмечаться у 40–60 % больных,

а образование стойких дефектов глотки в 10–35 %

случаев [9–11]. Среди факторов, способствующих их

развитию, отмечают следующие: предоперационная

химиотерапия (ХТ), обширность и длительность хи-

рургического вмешательства, объем интраоперацион-

ной кровопотери, опыт и квалификация хирурга,

дизайн глоточно-пищеводного шва, тип шовного

материала, возраст пациента, наличие у него сопутст-

вующей патологии, пред- и послеоперационный уро-

вень гемоглобина, альбуминов, ранее выполненная

трахеостомия по поводу стеноза гортани и т. д. [4, 12,

13]. Наиболее значимой причиной появления свищей

является проведение на предоперационном этапе

лучевой терапии (ЛТ) [13].

Ведущая роль в профилактике осложнений отво-

дится как общей оперативной технике, так и технике

наложения глоточного шва и оперативной технике.

Несмотря на существующие варианты повышения

эффективности глоточного шва, частота формирова-

30


ния послеоперационных дефектов глотки и пищевода

остается высокой [14].

В восстановлении и регенерации тканей доказана

положительная роль тромбоцитарного концентрата,

или аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АПОТ).

Тромбоциты являются наиболее удобным источником

протеинов, участвующих в регенерации поврежденных

тканей, факторов роста. Использование аутоплазмы

представляет одну из возможностей моделирования

и улучшения заживления раны [15].

Целью исследования явилась клиническая оценка

эффективности применения мембран АПОТ с целью

направленной регенерации тканей в области глоточ-

ного шва у пациентов при выполнении операций на

гортани, глотке и полости рта.

Материалы и методыПод нашим наблюдением находились 204 паци-

ента, пролеченных во 2-м хирургическом отделении

Курского областного клинического онкологического

диспансера с марта 2003 по июль 2012 г. Среди них

было 194 мужчины и 10 женщин. Возраст варьировал

от 35 до 78 лет (средний показатель составил 56,8 го-

да). По локализации опухоли больные разделились

следующим образом: рак гортани (n = 117), рак гор-

таноглотки (n = 23), рак ротоглотки (n = 9), рак поло-

сти рта (n = 50) и рак щитовидной железы с прораста-

нием в гортань (n = 5).

Условием включения в исследование явилось вы-

полнение хирургического вмешательства по поводу

местно-распространенного опухолевого процесса, ко-

торое проводилось на разных этапах комбинированно-

го или комплексного лечения или в самостоятельном

варианте, с ушиванием послеоперационной раны на-

глухо, без формирования плановой оро- или фаринго-

эзофагостомы.

Стадирование опухолевого процесса проводилось

в соответствии с классификацией TNM 7-го пересмо-

тра. У всех пациентов диагноз был подтвержден гисто-

логически: у 197 имел место плоскоклеточный рак

различной степени дифференцировки, у 5 – папилляр-

ный рак щитовидной железы, злокачественный карци-

ноид гортани и умеренно дифференцированная адено-

карцинома малой слюнной железы – по 1 случаю.

Предоперационное обследование и ведение в по-

слеоперационном периоде было аналогичным для

всех пациентов. Предоперационная ЛТ выполнялась

в режиме классического фракционирования. При

проведении ХТ использовалась комбинация препара-

тов цисплатина (или карбоплатина) и 5-фторурацила.

Все больные были оперированы. При опухолевом

поражении орофарингеальной зоны всегда проводи-

лись расширенно-комбинированные операции с ре-

зекцией нескольких смежных органов и одномомент-

ной одно- или двусторонней шейной

лимфодиссекцией. При раке гортани – экстирпация

в самостоятельном варианте, а также расширен ном,

комбинированном или расширенно-комбинирован-

ном, при раке щитовидной железы с прорастанием

хрящей гортани и шейного отдела трахеи – тиреоид-

эктомия с ларингэктомией, резекцией шейного отде-

ла трахеи в сочетании с одно- или двусторонней

шейной лимфодиссекцией.

Всем больным ушивание послеоперационных де-

фектов полости рта, глотки и пищевода проводилось

способами, разработанными в нашей клинике и при-

меняющимися с 2000 г.

При выполнении хирургических вмешательств по

поводу рака полости рта и ротоглотки применялся

проникающий на всю стенку слизистой оболочки

и подлежащих тканей узловой шов. Швы накладыва-

ются с интервалом 5 мм, отступив от края на 5 мм [16].

Формирование глоточно-пищеводного анастомоза

после ларингэктомии проводилось 3-рядным швом

с укрытием его мышечным трансплантатом из моби-

лизированных медиальных пучков грудино-ключично-

сосцевидных мышц [17].

Для получения АПОТ проводился забор крови из

локтевой вены пациента непосредственно перед хирур-

гическим вмешательством в количестве, адекватном

объему, требующемуся для данной операции, как прави-

ло, не более 6 пробирок по 5 мл с последующим центри-

фугированием при 3000 об/мин в течение 15 мин. При-

менялась средняя фракция из пробирки (белесоватый

желеобразный сгусток), которая равномерно сдавлива-

лась в стерильной марлевой салфетке до получения

мембраны.

Статистическая обработка данных проводилась

с применением программы Statistica 6.0 фирмы Stat-

Soft. Значимыми считались отличия с p < 0,05.

Результаты и обсуждение Эффективность предлагаемой методики формиро-

вания глоточных швов оценивали клинически по харак-

теру заживления послеоперационной раны. Критериям и

эффективности считали характер и длительность зажив-

ления послеоперационной раны.

Все больные были разделены на 2 группы. Контро-

льную группу составили 101, исследуемую – 103 чело-

века. Пациентам обеих групп послеоперационные де-

фекты ушивались предложенными нами способами,

в опытной – линия глоточного шва дополнительно

укрывалась мембранами АПОТ.

Пациенты опытной и контрольной групп были со-

поставимы по возрасту – средний возраст 57,7 ± 8,4

и 55, ± 7,9 года, полу – доля мужчин составила

98,1 и 91,1 %, длительности хирургических вмеша-

тельств – 179,2 ± 50,7 мин и 167,4 ± 40,1 мин, величи-

нам интраоперационной кровопотери – 416,9 ± 139,8 мл

и 413,6 ± 116,4 мл соответственно.

31


В табл. 1 представлены данные по локализациям

опухолевого процесса.

Данные о количестве и объеме выполненных опе-

раций в сравниваемых группах продемонстрированы

в табл. 2.

В контрольной группе 62 пациентам проведены

шейные лимфодиссекции, из них 27 селективных

и 35 радикальных, в 7 случаях иссечение клетчатки

шеи выполнено с обеих сторон. У 28 пациентов ис-

следуемой группы оперативное вмешательство вклю-

чало селективные варианты лимфодиссекции, у 36 –

радикальные, из них двусторонние – в 11 случая х.

Двадцать пять пациентов опытной группы

и 16 группы контроля поступили для планового ради-

кального хирургического вмешательства с уже имею-

щимися трахеостомами.

Распределение больных по стадиям опухолевого

процесса представлено на рисунке.

С учетом значимого влияния на заживление раны

предоперационной ЛТ или химиолучевой терапии (ХЛТ)

было проведено сравнение групп по этому показателю.

Таким образом, группы пациентов оказались сопо-

ставимы по сравниваемым критериям (возраст, пол,

объем и длительность операции, интраоперационная

кровопотеря, распространенность опухолевой патоло-

гии, предоперационное лечение).

Большинство осложнений, связанных с несостоя-

тельностью глоточного шва, возникало на 2–3-й неделе

с момента выполнения хирургического вмешательства

и проявлялось в виде нагноения в области кожных швов

и формирования сквозного сообщения между полостью

рта, глоткой и кожей. К свищам мы относили дефекты

менее 5 мм, оро- и фарингостомам – более 5 мм.

Структура и количество осложнений в сравнивае-

мых группах представлены в табл. 4.

Проведенные консервативные мероприятия приве-

ли к полному заживлению раны у 9 (52,9 %) из 17 паци-

ентов контрольной группы, имевших кожно-глоточные

свищи, в исследуемой группе – у 10 из 13 больных, что

составило 76,9 %. Всем пациентам, имевшим послеопе-

рационные дефекты более 5 мм, потребовалось выпол-

нение отсроченного реконструктивного вмешательства.

Таким образом, проведение реконструктивно-вос-

становительных операций по поводу стойких сквозных

дефектов между полостью рта, глоткой и кожей потре-

бовалось 24 пациентам группы контроля и 9 – опытной

группы.

Следует также отметить, что в сравниваемых груп-

пах отличались и сроки полного заживления ран при

Таблица 1. Распределение пациентов по локализациям опухолевого процесса

Локализация

Контрольная группа (n = 101)

Исследуемая группа (n = 103)

Абс. % Абс. %

Рак полости рта, языка 30 29,8 20 19,4

Рак ротоглотки, корня языка 4 3,9 5 4,9

Рак гортаноглотки 6 5,9 17 16,5

Рак гортани 56 55,5 61 59,2

Рак щитовидной железы 5 4,9 – –

Примечание. Различия статистически незначимы (p > 0,05).

Таблица 2. Распределение больных в группах по объему выполненной операции



Исследуемая группа (n = 103)

Абс. % Абс. %

Ларингэктомия 28 27,7 29 28,1

Комбинированная

ларингэктомия10 9,9 9 8,7

Расширенная ларингэктомия 18 17,8 16 15,5

Расширенно-комбинирован-

ные операции45 44,6 47 45,6

Примечание. Различия статистически незначимы (p > 0,05)

Таблица 4. Местные послеоперационные инфекционные осложнения

ОсложнениеКонтрольная

группа (n = 101)Опытная группа

(n = 103)

Нагноение в области после-

операционного шва10 9

Свищи 17 13

Орофарингостомы 16 6


Таблица 3. Предоперационное лечение у больных исследуемой и контрольной группы


Опытная группа (n = 103)

Без лечения 42 42

ЛТ в предоперационной дозе

с/без полихимиотерапии27 28

ЛТ в радикальной дозе с/без

полихимиотерапии32 33


Примечание. Распределение больных по распространенности опухоле-вого процесса. Различия статистически незначимы (p > 0,05)

32


их осложненном течении. Среди пациентов, где при-

менялись мембраны АПОТ, этот период составил

38,2 ± 6,8 сут, а в группе сравнения – 54,6 ± 7,3 сут.

Также удалось добиться сокращения сроков пре-

бывания больных в стационаре на 5 сут. Длительность

нахождения пациентов исследуемой группы составила

24,1 койко-дня, а контрольной – 29,6; показатели по-

слеоперационного койко-дня оказались 20,1 и 25,2

соответственно.

При оценке эффективности использования мембран

АПОТ мы учитывали влияние на процесс заживления

нескольких факторов: возраста пациента, локализации

опухолевого процесса, стадии заболевания, предопераци-

онной ЛТ или ХЛТ, превентивной трахео стомии, объема

и длительности хирургического пособия, величины интра-

операционной кровопотери, применения мембран АПОТ.

Наше исследование выявило значимое влияние на

процесс заживления предоперационной ЛТ или ХЛТ

(р = 0,009) и использования мембран аутоплазмы, обо-

гащенной тромбоцитами (р = 0,03). Следует заметить,

что значимого различия между группами по объему

предоперационного лечения не выявлено.

ВыводыТаким образом, применение мембран АПОТ при

выполнении операций на гортани, глотке и полости рта

позволило достичь:

– уменьшения количества местных осложнений,

связанных с несостоятельностью шва глотки, в 1,5 раза

(с 42,6 % в контрольной группе до 27,2 % в опытной);

– восстановления естественного способа приема

пищи у 94 пациентов опытной группы (91,2 %) и у 77 –

в контрольной (76,2 %).

– сокращения длительности госпитализации на 5 сут.

ЗаключениеПроведенное исследование демонстрирует эффек-

тивность предлагаемой методики формирования швов

глотки и полости рта при выполнении оперативных

вмешательств на органах верхних дыхательных и пи-

щеварительных путей. Применение мембран АПОТ

позволяет моделировать заживление послеоперацион-

ных ран, повышая стабильность швов. Это сопрово-

ждается уменьшением количества кожно-глоточных

фистул и орофарингостом.


1. Барчук А.С. Рецидивы дифференциро-

ванного рака щитовидной железы. Пра-

ктическая онкология 2007;8(1):35–41.

2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.:

Медицина, 2000. С. 379–407.

3. Leemans R. Oral Cancer. Междунар.

конгр. «Современные аспекты хирургии

и онкологии головы и шеи». С.-Петер-

бург, 2010. С. 43–46.

4. Hayes M. What is the role of primary

surgery in the treatment of laryngeal and

hypopharyngeal cancer? Arch

Оtolaryngol Head Neck Surg 2000;126:

285–8.

5. Jatin P., Shah J.P. Role of surgery and the

surgeon in multidisciplinary teatment of head

and neck tumors. Oncosurgery 2009;1(2):12.

6. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н.,

Дронов а О.М., Солдатова Н.Г.

Цефоперазо н в комбинации

с метронидазоло м при профилактике

послеоперационны х инфекционных

осложнений у онкологических больных.

Антибиотики и химиотерапия

1992;8:11–3.

7. Brook I. Diagnosis and management of

anaerobic infections of the head and neck.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:9–15.

8. Jeannon J.P., Orabi A., Manganaris A.,

Simo R. Methicillin resistant staphylococcus

aureus infection as a causative agent of fistula

formation following total laryngectomy for

advanced head & neck cancer. Head Neck

Oncol 2010 Jun 28;2:14.

9. Матякин Е.Г., Алферов В.С.,

Уваро в А.А. и др. Реконструктивные опе-

рации и органосохраняющие методы ле-

чения у больных опухолями гортани и по-

лости рта. Вестник РАМН 1995;4:30–3.

10. Матякин Е.Г. Реконструктивная пла-

стическая хирургия при опухолях головы

и шеи. Опухоли головы и шеи. М., 1997.

С. 429–460.

11. Огольцова Е.С. Злокачественные опу-

холи верхних дыхательных путей. М.: Ме-

дицина, 1984. С. 136–146.

12. Grau C., Johansen L.V., Hansen H.S.

et al. Salvage laryngectomy and

pharyngocutaneous fistulae after primary

radiotherapy for head and neck cancer:

a national survey from DAHANCA. Head

Neck 2003;25:711–6.

13. Paydarfar J., Birckmeyer N.

Complications in head and neck surgery.

Arch Оtolaryngol Head Neck Surg

2006:132(1):67–72.

14. Sakai A., Okami K., Onuki J. et al.

Statistical analysis of post-operative

complications after head and neck surgery.

Tokai J Exp Clin Med 2008;33(3):105–9.

15. Казакова В.С., Чуев В.П., Новико в О.О.

и др. Использование факторов роста в вос-

становлении костной ткани. Научные ведо-

мости БелГУ 2011;4(99):5–12.

16. Патент № 2338473 РФ, МПК 7. Спо-

соб наложения швов слизистой ротоглот-

ки и полости рта. Романищев В.Е. и др.,

№ 2007101755: заяв. 17.01.2007; опубл.

20.11.2008.

17. Патент № 2331375 РФ, МПК 7. Спо-

соб формирования глоточно-пищеводно-

го анастомоза после расширенной ларин-

гэктомии. Романищев В. Е. и др.,

№ 2007101757: заяв. 17.01.2007; опубл.

20.08.2008. Бюл. № 7, с. 3.

33

Обзорные статьиОпухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 1’2013

Прогностические критерии течения плоскоклеточного рака гортани (обзор литературы)

Н.А. Горбань, В.В. Попучиев, В.В. БарышевФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

Контакты: Владимир Викторович Барышев [email protected]

В обзоре дана оценка использования наиболее распространенных молекулярно-биологических маркеров для прогноза течения

плоскоклеточног о рака гортани.

В качестве критериев предлагается использовать маркеры Ki-67 и р53, а также учитывать особенности ангиоархитектоники

опухоли.

Ключевые слова: плоскоклеточный рак гортани, прогноз, Кi-67, р53, ангиоархитектоника

Prognostic criteria for the course of squamous cell carcinoma of the larynx (a review of literature)

N.A. Gorban, V.V. Popuchiev, V.V. BaryshevMedical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Obninsk

The review evaluates the use of the most common molecular biological markers to predict the course of squamous cell carcinoma of the larynx.

It is proposed to use the markers Ki-67 and p53 as criteria and to take into account the specific features of the angioarchitectonics of a tumor.

Key words: squamous cell carcinoma of the larynx, prognosis, Ki-67, p53, angioarchitectonics

Рак гортани (РГ) составляет 4–6 % злокачествен-

ных опухолей человека и имеет тенденцию к росту, что

нередко связано с бессимптомным течением и обуслав-

ливает неудовлетворительные отдаленные результаты

лечения [7].

Важная роль в развитии РГ отводится вирусной

теории, поскольку 20–50 % опухолей головы и шеи

ассоциировано с вирусами папилломы человека

и Эпштейн а–Барр с последующим развитием злокаче-

ственного процесса до 20 % случаев [1, 56, 59, 61].

В настоящее время активно исследуются различ-

ные молекулярно-биологические тканевые маркеры,

большинство из которых характеризует определенные

биологические особенности опухоли, специфику ее

«поведения» и регуляции. Количество изучаемых по-

тенциальных молекулярных маркеров увеличивается

лавинообразно. В их число входят онкогены, прото-

онкогены, онкобелки, различные факторы роста и их

рецепторы, супрессорные гены и продукты их экспрес-

сии, протеазы, участвующие в прогрессировании опу-

холевого процесса [15, 62].

Среди большого многообразия известных в насто-

ящее время маркеров опухолевого роста, наиболее

доступных для практического анализа с помощью

иммуногистохимического метода, условно можно вы-

делить 3 группы маркеров: пролиферации опухолевых

клеток, регуляции клеточного цикла и ангиогенеза.

Однако результаты исследований носят достаточно

противоречивый характер, поэтому представляется

логичным, что комплексное использование клиниче-

ских данных и молекулярно-биологических признаков

с большей вероятностью будет способствовать опреде-

лению индивидуального прогноза у онкологических

больных вообще и при плоскоклеточном РГ в частно-

сти.

Цель обзора – определить клинико-морфологиче-

ское значение наиболее распространенных молекуляр-

но-биологических маркеров прогноза и течения плос-

коклеточного РГ.

Клин ическое значение иммуногистохимических и молекулярно-биологических маркеров при плоскоклеточном раке гортаниВ настоящее время имеется значительное количест-

во работ, посвященных исследованию пролиферативной

активности опухолей, уровней р53, bсl-2, циклина D1,

ангиогенеза в опухолях различной локализации и гисто-

генеза, в том числе при плоскоклеточном РГ.

Ki-67. В большинстве публикаций показано, что

высокий уровень пролиферации опухоли является

независимым прогностическим маркером и свидетель-

ствует о неблагоприятном прогнозе [29, 38]. Реже ав-

торы не находят прогностического значения этого

показателя [47]. В некоторых работах отмечена четкая

34


связь между высоким уровнем Ki-67 и степенью мест-

ного распространения опухоли в гортани (Т-стадией)

[1, 29, 31], однако в других работах такая связь не вы-

является [47]. Высокий уровень Ki-67, по данным ряда

исследователей [1, 29], является фактором, указываю-

щим на наличие метастазов в регионарных лимфати-

ческих узлах (ЛУ), а в большинстве работ выявлена

статистически достоверная связь между высоким уров-

нем Ki-67 и наличием метастазов. В отдельных иссле-

дованиях при высоком уровне Ki-67 отмечают длитель-

ный период до выявления метастазов, что объясняют

выраженным ответом опухоли на терапию [2, 4]. В дру-

гих исследованиях связь между уровнем Ki-67 и мета-

статическим потенциалом опухоли не обнаружена [31].

Многие исследователи выявляют корреляцию меж-

ду уровнем Ki-67 и степенью дифференцировки опу-

холи [29, 31, 38]. В единичных работах связь между

ними не обнаружена [1].

Ряд авторов сходится во мнении, что высокий уро-

вень Ki-67 связан с коротким периодом общей и без-

рецидивной выживаемости [29, 38]. C. Sittel et al. [44]

показали, что при РГ Т1- и Т2-стадии высокий уровень

Ki-67 в опухоли коррелирует с коротким безрецидив-

ным периодом. Поскольку экспрессия Ki-67 значи-

тельно выше у пациентов с неблагоприятным исходом

болезни, то сделан вывод о возможности использова-

ния маркера как одного из критериев для корректиров-

ки планируемого лечения [44].

Значительная корреляция обнаружена между уров-

нем Ki-67 и рецидивом заболевания, причем наиболее

важным прогностическим показателем рецидива счи-

тают уровень Ki-67 более 21 %. У пациентов с уровнем

Ki-67 более 21 % рецидив возникал в среднем через

27 мес, менее 21 % – через 105 мес [30]. Эти данные

согласуются с результатами исследования, где показа-

но, что наличие метастазов в ЛУ и уровень Ki-67 более

20 % являются значимыми прогностическими факто-

рами рецидива [27]. Время жизни пациентов с уровнем

Ki-67 более 30 % значительно ниже, чем с уровнем

менее 30 % [23].

В отдельных работах выявлена связь между уров-

нем Ki-67 и радиочувствительностью опухоли. Эти

данные рекомендуется учитывать при выборе тактики

лечения [18, 33]. Так, T. Kanijo et al. [18] указывают, что

уровень Ki-67, превышающий 40 %, влияет на радио-

чувствительность опухоли у пациентов при Т1- и Т2-

стадиях, а A. Kropveld et al. [25] связывают высокий

уровень Ki-67 с благоприятным ответом на лучевую

терапию (ЛТ).

M. Motamed et al. [33] полагают, что Ki-67 может

быть надежным маркером радиорезистентности РГ.

Циклин D1. Ряд авторов [16, 31] отмечает корреляцию

между уровнем Ki-67 и экспрессией циклина D1 при плос-

коклеточном РГ. Амплификация циклина D1 при плоско-

клеточном РГ наблюдается в 1/3 случаев [34]. Экспрессия

циклина D1, по данным разных авторов, наблюдается от

30 до 75 % случаев РГ [16, 26, 32, 55]. Большинство иссле-

дователей считают экспрессию циклина D1 маркером

агрессивного течения опухоли и предлагают учитывать эти

данные для оптимизации схем лечения [3, 26, 50].

Корреляция экспрессии циклина D1 с местно-рас-

пространенной (Т3–4) стадией отмечается в научных

исследованиях T. Krecicki et al. [24] и A. Ziółkowski et al.

[55]. По данным других авторов [16, 31, 32, 39, 41, 49],

связи между экспрессией циклина D1 и выживаемо-

стью (общей и безрецидивной), метастазами в реги-

онарные ЛУ нет. В одной из работ [53] авторы проана-

лизировали 60 случаев локализованного РГ (Т1–2/N0),

леченных только ЛТ. Экспрессию циклина оценивали

по 4-балльной шкале, позитивной реакцией считали

только 2 и 3 балла (умеренное и выраженное окраши-

вание). Уровень циклина D1 коррелировал с уровнем

PCNA, а низкий уровень циклина коррелировал с ло-

кальным рецидивом. Эти данные показали, что низкий

уровень циклина D1 коррелирует с относительной

радиорезистентностью РГ на ранних стадиях [53].

Результаты наших исследований свидетельствуют,

что высокий уровень пролиферации опухолевых клеток

является фактором высокого риска наличия метастазов

в регионарных ЛУ и развития рецидива заболевани я

после комбинированного лечения плоскоклеточного

РГ. Уровень экспрессии Ki-67 в ядрах более 55 % опу-

холевых клеток связан с низкими показателями безре-

цидивной выживаемости и наличием пораженных

метастазами регионарных ЛУ. Экспрессия циклина D1

наблюдается в 28,1 % случаев и связана с низкой спе-

цифической выживаемостью [58].

р53. В канцерогенезе РГ играет роль регуляторный

белок р53. Мутация гена р53 выявляется у 42 % боль-

ных РГ [60], а сверхэкспрессия белка р53 обнаружива-

ется, по данным разных авторов, от 36 до 68 % случаев

[4, 47, 49]. Если точка зрения о важности регуляторно-

го белка р53 для канцерогенеза считается общеприня-

той, то единое мнение о его клиническом и прогности-

ческом значении отсутствует.

Многие исследователи [31, 39, 41] не находят связи

между экспрессией р53 и клинико-морфологическими

параметрами при РГ. В то же время другие авторы [13, 49]

считают, что р53 может быть использован как прогно-

стический маркер при плоскоклеточном РГ, который

связан с короткой выживаемостью. Некоторые авторы

обнаруживают корреляцию между экспрессией р53

и степенью дифференцировки опухоли, а также уров-

нем Ki-67 [38].

B. Khademi et al. [19] обнаружили корреляцию меж-

ду экспрессией р53 и вовлечением ЛУ в метастатичес-

кий процесс. В то же время R.P. Takes et al. [45] не нахо-

дят связи между экспрессией р53 и метастазами

в регионарные ЛУ. R.R. Vielba et al. [49] отмечают умень-

шение безрецидивного периода и времени выживаемо-

35


сти при р53-позитивном плоскоклеточном раке. Авторы

разделили пациентов на 2 группы: в 1-ю группу входили

пациенты, в опухолях которых более 5 % клеток экс-

прессировали р53, во 2-ю – где экспрессия была менее

5 %, и рекомендовали выделять среди пациентов со

сходной локализацией, клинической стадией, степенью

дифференцировки опухоли группу пациентов с экспрес-

сией р53 для более агрессивной терапии.

Результаты наших исследований показали, что экс-

прессия белка р53 наблюдается в 56,3 % случаев РГ. На-

личие экспрессии р53 опухолевыми клетками является

неблагоприятным прогностическим признаком, свиде-

тельствующим о высокой вероятности развития рециди-

ва заболевания и коротком безрецидивном периоде.

Коэкспрессия р53 и уровня Ki-67 более 55 % наблю-

дается в 34,4 % случаев и является фактором неблагопри-

ятного прогноза, связанного с наличием метастазов в ре-

гионарных ЛУ, развитием рецидива заболевания, низкой

специфической и безрецидивной выживаемостью [58].

bcl-2. Экспрессия bcl-2 наблюдается от 14 до 53 % РГ

[12, 55]. Данные разных авторов относительно прогности-

ческого значения bcl-2 противоречивы, так, одни считают,

что bcl-2 не имеет прогностического и клинического

значения [13, 20, 37, 52], другие находят связь с худшим

прогнозом и радиорезистентностью опухоли, коротким

периодом выживаемости [11, 12], третьи считают его

фактором благоприятного прогноза, лучшей выживаемо-

сти [13]. Некоторые авторы отмечают, что уровень экс-

прессии bcl-2 выше в р53-позитивных опухолях, а коэкс-

прессия этих маркеров является независимым

прогностическим фактором, свидетельствующим о пло-

хом прогнозе и короткой выживаемости [17]. В одной из

работ [10] авторы пришли к противоположным выводам,

что отсутствие экспрессии р53 и bcl-2 является плохим

прогностическим признаком, и пациенты с таким имму-

нофенотипом имели худшую выживаемость. Многие

авторы находят связь между bcl-2 и степенью дифферен-

цировки опухоли [5, 48]. P. Nix et al. [35] связывают экс-

прессию bcl-2 с радиорезистентностью опухоли у пациен-

тов с Т1–2/N0 (71 %), и считают, что этот маркер может

быть использован для выбора тактики лечения – органо-

сохранного оперативного лечения как альтернативы ЛТ.

T. Ogawa et al. [36] обнаруживают строгую связь р53 и bcl-2

с рецидивами плоскоклеточного РГ после ЛТ, но считают,

что нельзя точно предсказать течение опухолевого про-

цесса по биопсийному материалу до лечения. D.K. Trask

et al. [48] выявили высокую экспрессию bcl-2 только

в 15 % случаев, без достоверной связи с ответом на ЛТ при

плоскоклеточном РГ. В то же время L.T. Condon et al. [8]

указывают на статистически значимую связь между ради-

орезистентностью опухоли и высокой экспрессией bcl-2.

Данные наших исследований показали, что экспрессия

раковыми клетками bcl-2 обнаружена в 29,7 % случаев

и является фактором благоприятного прогноза, связан-

ным с высокой специфической выживаемостью [58].

Ангиогенез. Как было указано выше, ген р53 влияет

на опухолевый ангиогенез через регуляцию фактора

роста эндотелия сосудов (VEGF). W. Cheng et al. [6]

обнаруживают положительную корреляцию между

VEGF и р53. По их данным, микрососудистая плот-

ность (МСП), определяемая с помощью СD34, у паци-

ентов с р53- и VEGF-позитивными опухолями значи-

тельно выше в группе больных с наличием метастазов

в регионарных ЛУ, чем без метастазов. Некоторые ав-

торы [14] считают, что ангиогенез может быть исполь-

зован как прогностический показатель при РГ. J. Li

et al. [28] проанализировали МСП, определенную

с помощью СD31, в опухолях 59 пациентов с плоско-

клеточным РГ и выявили связь между МСП и наличи-

ем метастазов в регионарных ЛУ, а также с общей вы-

живаемостью. L. Zhang et al. [54] считают МСП

прогностически значимым показателем. Учеными

выявлено, что МСП значительно выше в опухолях

пациентов с наличием метастазов, чем без метастазов,

в опухолевой ткани по сравнению с прилежащей окру-

жающей тканью, однако не выявили различия МСП

в опухолях различной степени дифференцировки.

В ряде работ [30, 54] авторы обнаруживают четкую

связь между интенсивностью ангиогенеза и наличием

метастазов, худшим клиническим исходом при высо-

ком уровне МСП [13] и низкой радиочувствительно-

стью опухоли. По данным T.N. Teknos и et al. [46],

МСП, определяемая с помощью антител к фактору

Виллебранда (FVIII), значительно ниже в опухолях

с частичным или полным (уменьшение опухоли более

чем на 50 %) ответом на химиолучевую терапию (20,9

в поле зрения), чем без ответа на терапию (32,99 в поле

зрения). Выживаемость также зависит от МСП, про-

гноз хуже при высоких значениях МСП [46]. Только

некоторые авторы [22, 47] не обнаруживают связи

между интенсивностью ангиогенеза, в частности МСП,

с клинико-морфологическими параметрами.

По нашим данным, степень васкуляризации и вари-

анты строения кровеносного русла влияют на вероят-

ность развития рецидива заболевания, на специфическую

и безрецидивную выживаемость. Высокий уровень ва-

скуляризации опухоли и разветвленный тип строения

кровеносных сосудов являются благоприятными прогно-

стическими признаками. Показатели МСП (менее 17)

и суммарного периметра сосудистой стенки (менее

779 μм) связаны с высоким риском развития рецидива

заболевания, а также низкой специфической и безреци-

дивной выживаемостью. Суммарная площадь сосудов на

биологическое и клиническое поведение опухоли, а, сле-

довательно, и прогноз заболевания, не влияет [57].

Таким образом, идеальный прогностический фак-

тор должен предусматривать информацию о биологи-

ческом поведении опухоли, позволяющую надежно

предсказать исход заболевания или ответ на проводи-

мую терапию. Прогностический тест должен быть

36


легко выполнимым и достаточно дешевым, чтобы быть

рутинным исследованием. В настоящее время для

плос коклеточного РГ таких маркеров, удовлетворяю-

щих всем этим требованиям, пока нет.

Морфологич еские изменения «неопухолевого» покровного эпителия при плоскоклеточном раке гортаниВ классификации Всемирной организации здраво-

охранения (ВОЗ) [51] выделены 5 категорий гиперпла-

стических изменений эпителия гортани: плоскокле-

точная гиперплазия, слабая дисплазия, умеренная

дисплазия, тяжелая дисплазия и карцинома in situ.

Плоскоклет очная гиперплазия относится к доброка-

чественным поражениям гортани и характеризуется

увеличенным количеством клеточных слоев преиму-

щественно базально-парабазального, возможно с на-

личием акантоза, отсутствием признаков клеточной

атипии. Группа дисплазий и карциномы in situ относит-

ся к потенциально злокачественным процессам и ха-

рактеризуется клеточной атипией разной степени вы-

раженности. Так, при слабой дисплазии атипичные

клетки располагаются только до трети эпителиального

пласта, при умеренной – до 2/3, а при тяжелой – кле-

точная атипия занимает более 2/3 эпителиального

пласта. Карцинома in situ характеризуется поражением

всего эпителиального пласта, выраженной клеточной

атипией, наличием фигур митоза.

С классификацией ВОЗ перекликается Люблян-

ская классификация эпителиальных гиперпластиче-

ских поражений гортани [9], в которой выделены

4 категории: простая гиперплазия, базально-параба-

зальноклеточная (аномальная) гиперплазия, атипич-

ная гиперплазия, карцинома in situ. Категория атипич-

ной гиперплазии объединила в себе умеренную

и тяжелую дисплазию по классификации ВОЗ.

Результаты клинического наблюдения подтверди-

ли новое классификационное разделение эпителиаль-

ных гиперпластических поражений гортани на 2 груп-

пы: доброкачественные изменения (простая

гиперплазия, базально-парабазальноклеточная гипер-

плазия), сопровождающиеся малигнизацией у 0,9 %

больных, и потенциально злокачественные (атипиче-

ская гиперплазия и карцинома in situ), подвергающи-

еся малигнизации у 11,0 % пациентов [51].

В работе S. Sengiz et al. [42] проведена сравнитель-

ная характеристика классификаций ВОЗ и Люблян-

ской по экспрессии Ki-67 и р53. В категориях ВОЗ

уровень экспрессии Ki-67 различался между слабой

и умеренной дисплазией, умеренной и тяжелой, а так-

же умеренной дисплазией и карциномой in situ, однако

между категориями тяжелой дисплазии и карциномы

in situ различия не обнаружены. Экспрессия р53 разли-

чалась в различных категориях, однако между слабой

и умеренной дисплазией, а также между тяжелой дис-

плазией и карциномой in situ различия не достоверны.

Таким образом, возникают сложности в разграничении

категорий тяжелая дисплазия – карцинома in situ. При

работе с этими маркерами по Люблянской классифи-

кации также плохо поддаются разграничению катего-

рии атипическая гиперплазия и карцинома in situ. Это

нашло отражение в работах других ученых [43], кото-

рые также показывают возникающие сложности в раз-

личении различных степеней дисплазии при предра-

ковых поражениях гортани. Так, при диагностике LINI

и LINII наблюдается до 31 % ошибок.

Сверхэкспрессия р53 выявляется еще в прединвазив-

ных стадиях роста опухоли. Так, B. Kleist et al. [21] пока-

зали, что очень выражены различия между экспрессией

р53 при простой гиперплазии по Люблянской классифи-

кации и аномальной гиперплазии. Имеются данные

о значении мутации р53 на ранних стадиях канцерогене-

за легкого. При дисплазии мутации р53 выявляются

в 12–53 % случаев, а при карциноме in situ – в 60–90 %.

Обнаружение экспрессии р53 более чем в 20 % клеток

в очагах дисплазии является маркером необратимых

предраковых изменений. При исследовании папиллом

гортани коэкспрессия bcl-2 и Ki-67 может играть роль

в неконтролируемой пролиферации и помогает выявить

предраковые поражения гортани [40].

Представляется целесообразным обратить внима-

ние на процесс опухолевой трансформации покровно-

го эпителия гортани. Большинство исследователей

считают р53 и Ki-67 значимыми маркерами злокачест-

венной трансформации покровного многослойного

плоского эпителия гортани, однако ни в одной работе

мы не нашли четких критериев оценки этих маркеров.

Что касается циклина D1 и bcl-2, то существуют от-

дельные работы, посвященные исследованию этих

маркеров в нормальном и гиперпластическом покров-

ном эпителии гортани, а также значению их для дис-

пластических изменений.

Заключение Таки м образом, анализ литературы и результатов

собственных исследований свидетельствует, что пло-

скоклеточный РГ представляет собой разнородную

группу опухолей с разным биологическим и клиниче-

ским поведением. Для прогностических целей при

плоскоклеточном РГ рекомендуется использовать им-

муногистохимические маркеры Ki-67 и р53, а также

учитывать особенности ангиоархитектоники опухоли.

Высокая пролиферативная активность опухолевых

клеток является показателем биологической агрессив-

ности плоскоклеточного РГ – в наших исследованиях

уровень экспрессии Ki-67 более 55 % и наличие экс-

прессии циклина D1 коррелировали с низкой специ-

фической и безрецидивной выживаемостью, развити-

ем рецидива заболевания и наличием метастазов

в регионарных ЛУ.

37


Одним из важных морфологических признаков,

свидетельствующих об агрессивности РГ, является

экспрессия р53. По нашим данным, позитивная реак-

ция с р53 выявлялась в 56,3 % опухолей. Наличие

экспрессии р53 в ядрах опухолевых клеток плоскокле-

точного РГ свидетельствовало о высоком риске разви-

тия рецидива заболевания, коротком безрецидивном

периоде и низкой безрецидивной 5-летней выживае-

мости.

Особенности ангиоархитектоники в опухоли вли-

яли на клиническое поведение РГ. Значительно васку-

ляризированные опухоли с высокими значениями

МСП и суммарного периметра сосудистой стенки

(СПСС) продемонстрировали более спокойное клини-

ческое поведение, чем опухоли с низкой МСП и не-

большим СПСС. Экспрессия р53 и высокий уровень

Ki-67 являются маркерами необратимой опухолевой

трансформации эпителиальных клеток многослойного

плоского эпителия гортани. Экспрессия Ki-67 в ядрах

эпителиальных клеток, расположенных на уровне 2/3

эпителиального пласта и выше, наличие экспрессии

р53 отражают развитие тяжелой дисплазии и карцино-

мы in situ покровного эпителия гортани и могут быть

использованы для дифференциальной диагностики

предраковых и доброкачественных гиперпластических

процессов.


1. Acikalin M.F., Oner U., Tel N. et al.

Prognostic significance of Ki-67 expression

for patients with laryngeal squamous cell

carcinoma primarily treated by total

laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol

2004;261(7):376–80.

2. Alicikus Z.A., Akman F., Ataman O.U.

et al. Importance of patient, tumour and

treatment related factors on quality of life in

head and neck cancer patients after definitive

treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009

Sep;266(9):1461–8. Epub 2008 Dec 19.

3. Arisi E., Pruneri G., Carboni N. et al.

Prognostic significance of P27 and cyclin D1

co-expression in laryngeal squamous cell

carcinoma: possible target for novel

therapeutic strategies. J Chemother

2004;16(5):3–6.

4. Ataman O.U., Bentzen S.M., Wilson G.D.

et al. Molecular biomarkers and site of first

recurrence after radiotherapy for head and

neck cancer. Eur J Cancer

2004;40(18):2734–41.

5. Chen G.G., Vlantis A.C., Chak E.C. et al.

The expression of Bcl-2 family proteins and

spontaneous apoptosis in laryngeal

carcinomas. Oncol Res 2006;16(6):273–80.

6. Cheng W., Li X., Quan C., Guo X. Role of

P53, nm23 proteins and vascular endothelial

growth factor in angiogenesis and metastasis

of laryngeal cancer. Zhonghua Er Bi Yan Hou

Ke Za Zhi 2000;35(2):147–9.

7. Ciardiello F., Tortora G. EGFR

antagonists in cancer treatment. N Engl

J Med 2008;358(11):1160–74.

8. Condon L.T., Ashman J.N., Ell S.R. et al.

Overexpression of Bcl-2 in squamous cell

carcinoma of the larynx: a marker of

radioresistance. Int J Cancer

2002;100(4):472–5.

9. Gale N., Kambic V., Michaels L. et al. The

Ljubljana classification: a practical strategy for

the diagnosis of laryngeal precancerous lesions.

Adv Anat Pathol 2000 Jul;7(4):240–51.

10. Georgiou A., Gomatos I.P., Ferekidis E.

et al. Prognostic significance of p53, bax and

bcl-2 gene expression in patients with

laryngeal carcinoma. Eur J Surg Oncol

2001;27(6):574–80.

11. Georgiou A., Gomatos I.P., Pararas N.B.

et al. Cell kinetics and apoptosis in laryngeal

carcinoma patients. Ann Otol Rhinol

Laryngol 2003;112(3):206–13.

12. Gomatos I.P., Georgiou A., Giotakis J.

et al. The role of host immune response and

apoptosis in patients with laryngeal squamous

cell carcinoma. ORL J Otorhinolaryngol

Relat Spec 2007;69(3):159–66.

13. Gryczyński M., Kobos J., Murlewska A.,

Pietruszewska W. Survival of patients with

laryngeal cancer and some prognostic factors.

Otolaryngol Pol 2003;57(3):329–40.

14. Gryczyński M., Kobos J.,

Niewiadomska H., Pietruszewska W.

Assessment of cell proliferation antigen Ki-

67, protein p53 related to apoptosis and

angiogenesis in laryngeal cancer. Otolaryngol

Pol 2000;54(31):191–5.

15. Guo T., Sun J.W., Lv Q.P., Li X.G. Allelic

imbalance onchromosomes 3p, 9p and 17p in

malignant progression of laryngeal mucosa.

J Laryngol Otol 2008;122(1):72–7.

16. Ioachim E., Peschos D., Goussia A.

et al. Expression patterns of cyclins D1, E in

laryngeal epithelial lesions: correlation with

other cell cycle regulators (p53, pRb, Ki-67

and PCNA) and clinicopathological

features. J Exp Clin Cancer Res

2004;23(2):277–83.

17. Jäckel M.C., Sellmann L.,

Dorudian M.A. et al. Prognostic significance

of p53/bcl-2 co-expression in patients with

laryngeal squamous cell carcinoma.

Laryngoscope 2000;110(8):1339–45.

18. Kanijo T., Yokose T., Hasebe T. et al.

Potential role of microvessel density in

predicting radiosensitivity of T1 and T2 stage

laryngeal squamous cell carcinoma treated

with radiotherapy. Clin Cancer Res

2000;6:3159–65.

19. Khademi B., Shirazi F. M., Vasei M. et al.

The expression of p53, c-erbB-1 and

c-erbB-2 molecules and their correlation

with prognostic markers in patients with head

and neck tumors. Cancer Lett 2002 Oct

28;184(2):223–30.

20. Klatka J. Prognostic value of the

expression of p53 and bcl-2 in patients with

laryngeal carcinoma. Eur Arch

Otorhinolaryngol 2001;258(10):537–41.

21. Kleist B., Junghans D., Lorenz G. et al.

The supplementary diagnostic power of

selection immunohistochemical, molecular

genetic and infective parameters in epithelial

hyperplastic laryngeal lesions. Oncology

2003;65:347–54.

22. Krecicki T., Dus D., Kozlak J. et al.

Quantitative evaluation of angiogenesis in

laryngeal cancer by digital image

measurement of the vessel density. Auris

Nasus Larynx 2002;29(3):271–6.

23. Krecicki T., Jeleń M., Zalesska-Krecicka M.,

Szkudlarek T. Ki-67 immunostaining and

prognosis in laryngeal cancer. Clin Otolaryngol

Allied Sci 1998;23(6):539–42.

24. Krecicki T., Smigiel R., Fraczek M. et al.

Studies of the cell cycle regulatory proteins

P16, cyclin D1 and retinoblastoma protein in

laryngeal carcinoma tissue. J Laryngol Otol

2004;118(9):676–80.

25. Kropveld A., Slootweg P.J.,

Blankenstein M.A. et al. Ki-67 and p53 in T2

laryngeal cancer. Laryngoscope

1998;108(10):1548–52.

26. Kumar R.V., Shenoy A.M., Daniel R.,

Shah K.V. Cyclin D1, p53, MIB1, intratumoral

microvessel density, and human papillomavirus

in advanced laryngeal carcinoma: association

with nodal metastasis. Otolaryngol Head Neck

Surg 2004;131(4):509–13.

27. Lazaris A.Ch., Rigopoulou A., Tseleni-

Balafouta S. et al. Immunodetection and

38


clinico-pathological correlates of two tumour

growth regulators in laryngeal carcinoma.

Histol Histopathol 2002;17(1):131–8.

28. Li J., Tang L., Ren Z., Pan Z.

Distribution and prognostic significance of

microvessel density in supraglottic laryngeal

squamous cell carcinomas. Lin Chuang Er Bi

Yan Hou Ke Za Zhi 2004;18(9):513–5.

29. Liu M., Lawson G., Delos M. et al.

Prognostic value of cell proliferation markers,

tumour suppressor proteins and cell adhesion

molecules in primary squamous cell

carcinoma of the larynx and hypopharynx. Eur

Arch Otorhinolaryngol 2003;260(1):28–34.

30. Lu Y.Y., Shen P., Ding W. Study on the

relationship between microvascular density

and prognosis in laryngeal cancer. Lin

Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi

2000;14(12):538–9.

31. Mielcarek-Kuchta D., Olofsson J.,

Golusinski W. p53, Ki67 and cyclin D1 as

prognosticators of lymph node metastases in

laryngeal carcinoma. Eur Arch

Otorhinolaryngol 2003;260(10):549–54.

32. Morshed K., Skomra D., Korobowicz E.

et al. An immunohistochemical study of

cyclin D1 protein expression in laryngeal

squamous cell carcinoma. Acta Otolaryngol

2007;127(7):760–9.

33. Motamed M., Banerjee A.R., Bradley P.J.,

Powe D. MIB-1 and p53 expression in

radiotherapy-resistant T1aN0M0 glottic

squamous cell carcinoma. Clin Otolaryngol

Allied Sci 2001;26(3):227–30.

34. Nadal A., Cardesa A. Molecular biology

of laryngeal squamous cell carcinoma.

Virchows Arch 2003;442(1):1–7.

35. Nix P., Cawkwell L., Patmore H. et al.

Bcl-2 expression predicts radiotherapy failure

in laryngeal cancer. Br J Cancer

2005;92(12):2185–9.

36. Ogawa T., Shiga K., Tateda M. et al.

Protein expression of p53 and Bcl-2 has

a strong correlation with radiation

resistance of laryngeal squamous cell

carcinoma but does not predict the

radiation failure before treatment. Oncol

Rep 2003;10(5):1461–6.

37. Ozdek A., Sarac S., Akyol M.U. et al.

С-myc and bcl-2 expression in supraglottic

squamous cell carcinoma of the larynx.

Otolaryngol Head Neck Surg

2004;131(1):77–83.

38. Pastuszewski W., Dziegiel P., Krecicki T.

et al. Prognostic significance of

metallothionein, p53 protein and Ki-67

antigen expression in laryngeal cancer.

Anticancer Res 2007;27(1A):335–42.

39. Peschos D., Stefanou D., Vougiouklalis T.

et al. Cell cycle proteins in laryngeal cancer:

role in proliferation and prognosis. J Exp

Clin Cancer Res 2005;24(3):431–7.

40. Rodrigo J.P., Garcia-Carracedo D.,

Garcia L.A., Menendez S. Distinctive

clinicopathological associations of

amplification of the cortactin gene at 11q13

in head and neck squamous cell carcinomas.

J Pathol 2009;217(4):516–23.

41. Segas J.V., Lazaris A.C., Nikolopoulos T.P.

et al. Cyclin D1 protein tissue detection in

laryngeal cancer. ORL J Otorhinolaryngol

Relat Spec 2005;67(6):319–25.

42. Sengiz S., Pabuccuoglu U., Sarioglu S.

Immunohistological comparison of the World

Health Organization (WHO) and Ljubljana

classifications on the grading of preneoplastic

lesions of the larynx. Pathol Res Pract

2004;200(3):181–8.

43. Serio G., Giardina C., Valente T. et al.

Quantitative morphometrical investigation of

basal cell layer in laryngeal premalignant lesions.

J Exp Clin Cancer Res 2002;21(4):495–502.

44. Sittel C., Eckel H.E., Damm M. et al.

Ki-67 (MIB1), p53, and Lewis-X (LeuM1)

as prognostic factors of recurrence in T1 and

T2 laryngeal carcinoma. Laryngoscope

2000;110(6):1012–7.

45. Takes R.P., Baatenburg De Jong R.J.,

Alles M.J. et al. Markers for nodal metastasis

in head and neck squamous cell cancer. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg

2002;128(5):512–8.

46. Teknos T.N., Cox C., Barrios M.A. et al.

Tumor angiogenesis as a predictive marker

for organ preservation in patients with

advanced laryngeal carcinoma. Laryngoscope

2002;112(5):844–51.

47. Teppo H., Soini Y., Melkko J. et al.

Prognostic factors in laryngeal carcinoma:

the role of apoptosis, p53, proliferation

(Ki-67) and angiogenesis. APMIS

2003;111(4):451–7.

48. Trask D.K., Wolf G.T., Bradford C.R.

et al. Expression of Bcl-2 family proteins in

advanced laryngeal squamous cell carcinoma:

correlation with response to chemotherapy

and organ preservation. Laryngoscope

2002;112(4):638–44.

49. Vielba R., Bilbao J., Ispizua A. et al. p53

and cyclin D1 as prognostic factors in

squamous cell carcinoma of the larynx.

Laryngoscope 2003;113(1):167–72.

50. Volavsek M., Bracko M., Gale N.

Distribution and prognostic significance of

cell cycle proteins in squamous carcinoma of

the larynx, hypopharynx and adjacent

epithelial hyperplastic lesions. J Laryngol

Otol 2003;117(4):286–93.

51. World Health Organization

Classification of Tumours. Pathology and

Genetics. Head and Neck Tumours.

Barnes L., Eveson J.W., Reichart P.,

Sidranski D. Lyon.: IARC Press, 2005.

52. Yildirim S., Cermik H., Işitmangil T.

et al. Significance of p53 and bcl-2

immunoexpression in the prognosis of

laryngeal squamous cell carcinoma. J Int

Med Res 2002;30(6):597–600.

53. Yoo S.S., Carter D., Turner B.C. et al.

Prognostic significance of cyclin D1 protein

levels in early-stage larynx cancer treated

with primary radiation. Int J Cancer

2000;90(1):22–8.

54. Zhang L., Luan X., Pan X. et al.

Measurement of microvessel density in

laryngeal carcinoma and its clinical

significance. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke

Za Zhi 2001;15(3):115–7.

55. Ziółkowski A., Olszewski W.P., Gabriel A.

et al. DNA ploidy, cyclin D1, bcl-2 and

lymphocytic infiltration of the tumor

microenvironment as prognostic factors in

laryngeal cancer patients. Pol J Pathol

2005;56(4):171–8.

56. Барышев В.В., Андреев В.Г.,

Попучие в В.В. Современные аспекты из-

учения респираторного папилломатоза.

Ч. 1. Этиология, патогенез, диагностика.

Сибирский онкологический журнал 2009;

5(35):67–72.

57. Горбань Н.А. Тен В.П., Панкрато в В.А.

Ангиогенез в плоскоклеточном раке гор-

тани и его прогностическое значение. Во-

просы онкологии 2008;54(6):732–76.

58. Горбань Н.А., Тен В.П., Панкрато в В.А.

Экспрессия антигена Ki-67 и белка p53

как показателей агрессивности течения

плоскоклеточного рака гортани. Вопросы

онкологии 2007;53(1):668–73.

59. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Ги-

бель клетки (апоптоз). М.: Медицина,

2001. 190 с.

60. Ушаков В.С., Иванов С.В. Рак горта-

ни: современные возможности и пер-

спективы. Практическая онкология

2003;4(3):56–60.

61. Шилова О.Ю. Ассоциация рака горта-

ни с вирусами папилломы человека и Эп-

штейна–Барр. Сибирский онкологиче-

ский журнал 2007; Прил. 2. С. 126–27.

62. Шилова О.Ю., Уразова Л.Н. Молеку-

лярно-генетические методы прогноза

и течения рака гортани. Сибирский онко-

логический журнал 2010;5(41):64–70.

39


Диагностическая значимость исследования ротовой жидкости в онкологии

В.Н. Николенко, С.В. Козлов, Е.В. КочуроваГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Контакты: Екатерина Владимировна Кочурова [email protected]

Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями (ЗН) челюстно-лицевой области увеличивается каждый

год на 1,53 %. Прирост за период с 2000 по 2010 г. составляет 16,39 %. Высокий уровень заболеваемости актуализирует пробле-

му ранней диагностики. В этом плане определение биомаркеров в слюне является новым подходом к проблеме диагностики ЗН

полости рта, стадий развития, включая начальный процесс, распространение, рецидив и лечение.

Ключевые слова: ротовая жидкость, онкология, новообразования челюстно-лицевой области

Diagnostic abilities of the oral fluid in oncology

V.N. Nikolenko, S.V. Kozlov, E.V. KochurovaI.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia

The incidence of the population of Russia malignant tumors of maxillofacial region increase every year by 1.53%. Increase of morbidity for

the period from 2000 to 2010 is 16.39%. A high level of prevalence can be included to the problem of early diagnosis. Detection of biomarkers

in saliva has emerged as a novel approach for the diagnosis of malignant tumors of the oral cavity and its developmental stages including,

initial process, invasion, recurrence and treatment.

Key words: salivary fluid, oncology, maxillofacial region

ВведениеНесмотря на то, что знания о профилактике и ле-

чении злокачественных новообразований (ЗН) суще-

ственно пополняются с каждым годом, число новых

случаев также продолжает увеличиваться [1]. В России

с начала третьего тысячелетия ежегодно регистрирует-

ся более 450 000 новых случаев ЗН. Так, в 2010 г. выяв-

лено 516 874 новых случая (женщины – 54 %, мужчи-

ны – 46 %); абсолютное число впервые в жизни

установленных диагнозов ЗН составило: полости рта

у мужчин – 5251, у женщин – 2106; губы: у мужчин –

2469, у женщин – 887. Средний возраст заболевших

50–60 лет. Ежегодная динамика заболеваемости с 2000

по 2010 г. составила 1,53 %. Прирост заболеваемости за

последние 10 лет – 16,39 % [2]. По статистическому

прогнозу США, около 40 250 новых случаев рака поло-

сти рта будут диагностированы в 2012 г. и, по оценкам

экспертов, 7850 человек умрут от этой болезни [3].

Выживаемость пациента при обнаружении рака на

ранней стадии составляет от 80 до 90 %. Несмотря на

раннюю диагностику и большие успехи в лечении,

Всемирная организация здравоохранения констатиру-

ет, что рак полости рта имеет один из самых высоких

уровней смертности по сравнению с другими ЗН, а так-

же 45 % смертности за 5 лет с момента постановки

диагноза [4]. Такой высокий уровень заболеваемости

связывают с проблемой ранней диагностики [5], для

решения которой необходимы национальная програм-

ма скрининга и наличие удовлетворяющих биологиче-

ских маркеров раннего выявления рака [6–8], в том

числе челюстно-лицевой области. Отсутствие маркеров

приводит к диагностике рака на поздней стадии [9].

Влияние биомаркеров на диагностику новообразованияПоиск биомаркеров при различных ЗН продолжа-

ется уже в течение нескольких десятилетий. После

обнаружения биомаркеров в плазме крови стал естест-

венным поиск этих же маркеров в слюне. Возможность

выявления специфических маркеров, которые имеют

более ранние признаки, в частности для злокачествен-

ных опухолей, таких как рак яичников и рак поджелу-

дочной железы, имеет огромное влияние на выживае-

мость. Мутации опухолевых супрессоров р53 были

впервые описаны при аденоме слюнной железы в 1992

г. [10], затем в экспериментальном исследовании слю-

ны у пациентов с раком молочной железы [11]. Впо-

следствии появились сообщения о повышенном уров-

не антигена рака, CA15-3 и онкогена с-erB2 у женщин

с раком молочной железы по сравнению с контрольной

группой [11–14]. D.X. Chen et al. выявили опухолевый

маркер CА-125 в слюне пациентов со злокачественны-

ми опухолями яичников [15]. Другие исследования

40


показали подавление опухолевых супрессоров DMBT1

при опухоли молочных желез у мышей [16] и человека

[17]. L. Zhang et al. определили 4 биомаркера мРНК,

которые отличают больных раком поджелудочной

железы от больных панкреатитом и группы контроля

[18]. Предполагается повышение усилий для обосно-

вания и распространения данных результатов для

различных солидных опухолей с целью разработки

раннего диагностического профиля [19].

Нуклеиновые кислоты и белки, связанные с рако-

выми клетками, были обнаружены в плазме/сыворот-

ке крови [20–22], моче [23, 24], слюне [25, 26], бронхо-

альвеолярной [20], спинномозговой [27] и других

жидкостях тела человека. Эти нуклеиновые кислоты

и белки используются в качестве молекулярных мар-

керов для ранней диагностики заболевания [26, 28, 29],

маркеров рецидивирования [30], прогнозирования

выживаемости, метастазирования [31, 32] и предопре-

деления терапевтического подхода [33, 34].

Плоскоклеточный рак полости рта является наиболее

распространенным ЗН среди онкологических заболеваний

челюстно-лицевой области, на которые приходится более

90 % клинических случаев, а рейтинг входит в десятку во

всем мире [35]. Рак слюнных желез, миндалин и придаточ-

ных пазух носа насчитывается в меньших количествах [36].

Это связано с факторами риска, включая табак, алкоголь,

возбудителями инфекции в полости рта, факторами окру-

жающей среды и плохой гигиеной полости рта [37].

Диагностика злокачественных образованийчелюстно-лицевой областиКлинический диагноз рака полости рта основыва-

ется на визуальной оценке и пальпации [38, 39], а затем

на результатах биопсии и гистопатологической оценки

[40, 41]. Эта клиническая оценка была расширена

за счет использования магнитно-резонансной томо-

графии и компьютерной томографии [36]; окрашива-

ния толуидиновым синим [42–44], светового метода

обнаружения [45], хемилюминесценции [46, 47]

и флуо ресценции [48].

Применение слюны для диагностики системных за-

болеваний получило мощный толчок в 2002 г. в результа-

те финансирования программы Национального инсти-

тута стоматологических и черепно-лицевых исследований

(NIDCR) Development and Validation Technologies for Sa-

liva Based Diagnostics (Разработка и апробация технологий

для диагностики на основе слюны). Целью программы

является создание совместных научно-исследовательских

групп, включающих инженеров с навыками в области

нанотехнологий и микро флюидных методов и ученых,

занимающихся изучением биологии полости рта, для

разработки портативных POC (Point-of-Care – диагно-

стика у постели больного) диагностических платформ для

быстрого обнаружения и анализа стоматологических

биомаркеров [49].

Относительно недавно определение биомаркеров

в слюне стало новым подходом к диагностике ЗН по-

лости рта, этапов развития, включая начальный про-

цесс, распространение, рецидив и лечение: онкогены

(C-myc, c-Fos, C-Jun), анти-онкогены (p53, p16), цито-

кины (TGF-β1, IL-8, и IL-1 β), факторы роста (VEGF,

EGF и IGF), матриксные металлопротеиназы (ММП),

подавляющие внеклеточный матрикс (ММП-1,

MMП-2, MMП-9), маркеры гипоксии (HIF-α, CA-9),

маркеры эпителиально-мезенхимального перехода

(например, E-кадгерин, N-кадгерин и β-катенин),

факторы эпителиальной опухоли (CYFRA 21-1), цито-

кератины (CK13, 14 и 16), микро-РНК молекулы и ги-

перметилирование генов, связанных с раком (p16

и DAP-K) [50–57].

Уровень биомаркеров MMP-8 и ММП-9 был по-

вышен у пациентов с прогрессивным периодонтитом,

что было очевидно при оценке различных сочетаний

биомаркеров полости рта (например, MMP-8

и -9 и остеопротегерин) вместе с красным комплексом

анаэробных патогенов пародонта (Porphyromonas gingi-

valis или Treponema denticola). Тяжесть заболевания

также была предсказана при получении повышенных

уровней в слюне MMP-8 и биопленки T._denticola.

Этот подход доказал целесообразность мониторинга

саливарных биомаркеров и реакции организма на бо-

лезни полости рта. Также исследования ведутся для

применения этого подхода к длительному прогнозиро-

ванию активности заболевания [58]. Ранее аналогич-

ный POC диагностический подход был разработан

в качестве портативного микрофлюидного устройства,

состоящего из чипов на основе иммуноанализа для

выявления биомаркеров заболеваний пародонта в слю-

не [59]. S. Kakoei et al. исследовали ксеростомию

у 63 больных и ее эффект на качество жизни у больных

раком головы и шеи после лучевой терапии. Нестиму-

лированную слюну собирали в начале лечения, через

2, 4 и 6 нед и через 6 мес после окончания лечения.

Результаты показали, что качество жизни ухудшилось

по прошествии времени (p = 0,0001), ксеростомия

усугубилась (p = 0,0001), но количественного измене-

ния объема слюны не наблюдали (p = 0,23) [60].

ВыводыБлагодаря возможности получить аналогичную или

идентичную информацию из образцов, взятых из по-

лости рта, которые легко собрать и которые не требуют

инвазивных процедур, в заборе крови пропадает необ-

ходимость. Диагностика по слюне является динамично

развивающимся направлением медицины и преврати-

лась в междисциплинарную науку, составляя большую

часть области молекулярной диагностики [19].

Эти биомаркеры были определены с использова-

нием молекулярного, транскриптомного, геномного

и фенотипического методов, протеомики, метаболо-

41


мики. Необходимо дальнейшее развитие и проверка

этих биомаркеров для реализации в клинической ди-

агностике с целью оказания помощи в ранней диагно-

стике ЗН, оценки рисков и ответа на проведенное ле-

чение. Усовершенствование списка биомаркеров

ротовой жидкости зависит от их стабильности, точно-

сти обнаружения, включая чувствительность и воспро-

изводимость анализов в клинической лаборатории,

легкость их выполнения, высокую специфичность для

определения заболевания и стадии его развития и эко-

номическую эффективность целостности клинико-

диагностических алгоритмов.


1. Petersen P.E. Strengthening the prevention

of oral cancer: the WHO perspective.

Community Dent Oral Epidemiol

2005;33(6):397–9.

2. Чиссов В.И., Старинский В.В.,

Петров а Г.В. Злокачественные новообра-

зования в России в 2010 году (заболевае-

мость и смертность). М.: ФГБУ

«МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрав-

соцразвития России, 2012.

3. American Cancer Society: Cancer Facts

and Figures 2012. Atlanta, GA: American

Cancer Society, 2012.

4. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M.

GLOBOCAN 2000: cancer incidence,

mortality and prevalence worldwide, Version

1.0. Lyon: IARC Press, 2001.

5. Peacock Z.S., Pogrel M.A., Schmidt B.L.

Exploring the reasons for delay in treatment

of oral cancer. J Am Dent Assoc

2008;139(10):1346–52.

6. Schantz S.P. Biologic markers, cellular

differentiation, and metastatic head and neck

cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol

1993;250(8):424–8.

7. Schantz S.P. Carcinogenesis, markers,

staging, and prognosis of head and neck

cancer. Curr Opin Oncol 1993;5(3):483–90.

8. Sidransky D. Emerging molecular markers

of cancer. Nat Rev Cancer 2002;2(3):210–9.

9. Ellison M.D., Campbell B.H. Screening

for cancers of the head and neck: addressing

the problem. Surg Oncol Clin N Am

1999;8(4):725–34.

10. Azuma M., Kasai Y., Tamatani T.,

Sato M. Involvement of p53 mutation in the

development of human salivary gland

pleomorphic adenomas. Cancer Lett

1992;65(1):61–71.

11. Streckfus C., Bigler L., Tucci M.,

Thigpen J.T. A preliminary study of CA15-3,

c-erbB-2, epidermal growth factor receptor,

cathepsin-D, and p53 in saliva among women

with breast carcinoma. Cancer Invest

2000;18(2):101–9.

12. Corstjens PLAMMD. Point-of-care

Diagnostics for infectious diseases. In: Wong

D.T., editor. Saliva Diagnostics. Ames:

Wiley-Blackwell, 2008. Pp. 243–254.

13. Farnaud S.J., Kosti O., Getting S.J.,

Renshaw D. Saliva: physiology and

diagnostic potential in health and disease.

Scientific World Journal 2010;10:434–56.

14. Streckfus C., Bigler L. The use of

soluble, salivary c-erbB-2 for the detection

and post-operative follow-up of breast

cancer in women: the results of a five-year

translational research study. Adv Dent Res

2005;18(1):17–24.

15. Chen D.X., Schwartz P.E., Li F.Q. Saliva

and serum CA 125 assays for detecting

malignant ovarian tumors. Obstet Gynecol

1990;75(4):701–4.

16. Blackburn A.C., Hill L.Z., Roberts A.L.

et al. Genetic mapping in mice identifies

DMBT1 as a candidate modifier of

mammary tumors and breast cancer risk.

Am J Pathol 2007;170(6):2030–41.

17. Braidotti P., Nuciforo P.G.,

Mollenhauer J. et al. DMBT1 expression is

down-regulated in breast cancer. BMC

Cancer 2004;4:46.

18. Zhаng L., Hуnsоn B.S., Cаmаrgо Р.М.,

Wong D.T. The clinical value of salivary

biomarkers for periodontal disease.

Periodontol 2000. 2009;51:25–37.

19. Malamud D. Saliva as a diagnostic fluid.

Dent Clin North Am 2011;55(1):159–78.

20. Schmidt B., Engel E., Carstensen T. et al.

Quantification of free RNA in serum and

bronchial lavage: a new diagnostic tool in

lung cancer detection? Lung Cancer

2005;48(1):145–7.

21. Kopreski M.S., Benko F.A., Gocke C.D.

Circulating RNA as a tumor marker:

detection of 5T4 mRNA in breast and lung

cancer patient serum. Ann N Y Acad Sci

2001;945:172–8.

22. Hasselmann D.O., Rappl G., Rössler M.

et al. Detection of tumor-associated

circulating mRNA in serum, plasma and

blood cells from patients with disseminated

malignant melanoma. Oncol Rep

2001;8(1):115–8.

23. Bryzgunova O.E., Skvortsova T.E.,

Kolesnikova E.V. et al. Isolation and

comparative study of cell-free nucleic acids

from human urine. Ann N Y Acad Sci

2006;1075:334–40.

24. Yoneda K., Iida H., Endo H. et al.

Identification of Cystatin SN as a novel

tumor marker for colorectal cancer.

Int J Oncol 2009;35(1):33–40.

25. St. John M., Li Y., Zhou X. et al.

Interleukin 6 and interleukin 8 as potential

biomarkers for oral cavity and oropharyngeal

squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 2004;130(8):929–35.

26. Li Y., St. John M.A., Zhou X. et al.

Salivary transcriptome diagnostics for oral

cancer detection. Clin Cancer Res

2004;10(24):8442–50.

27. De Bont J.M., van Doorn J.,

Reddingius R.E. et al. Various components of

the insulin-like growth factor system in tumour

tissue, cerebrospinal fluid and peripheral blood

of pediatric medulloblastoma and ependymoma

patients. Int J Cancer 2008;123(3):594–600.

28. Johnson P.J., Lo Y.M. Plasma nucleic

acids in the diagnosis and management of

malignant disease. Clin Chem

2002;48(8):1186–93.

29. Neves A.F., Araújo T.G., Biase W.K. et al.

Combined analysis of multiple mRNA

markers by RT-PCR assay for prostate cancer

diagnosis. Clin Biochem 2008;41(14–15):

1191–8.

30. Honma H., Kanda T., Ito H. et al.

Squamous cell carcinoma-antigen messenger

RNA level in peripheral blood predicts

recurrence after resection in patients with

esophageal squamous cell carcinoma. Surgery

2006;139(5):678–85.

31. El-Abd E., El-Tahan R., Fahmy L. et al.

Serum metastasin mRNA is an important

survival predictor in breast cancer. Br J

Biomed Sci 2008;65(2):90–4.

32. Voorzanger-Rousselot N., Goehrig D.,

Journe F. et al. Increased Dickkopf-1

expression in breast cancer bone metastases.

Br J Cancer 2007;97(7):964–70.

33. Siddiqua A., Chendil D., Rowland R.

et al. Increased expression of PSA mRNA

during brachytherapy in peripheral blood of

patients with prostate cancer. Urology

2002;60(2):270–5.

34. Ogawa O., Iinuma M., Sato K. et al.

Circulating prostate-specific antigen mRNA

during radical prostatectomy in patients with

localized prostate cancer: with special

reference to neoadjuvant hormonal therapy.

Urol Res 1999;27(4):291–6.

35. Zheng M., Li L., Tang Y.L. et al.

Biomarkers in tongue cancer: understanding

the molecular basis and their clinical

implications. Postgrad Med

J 2010;86(1015):292–8.

36. Petersen P.E. Oral cancer prevention and

control – the approach of the World Health

42


Organization. Oral Oncol 2009;45(4–5):

454–60.

37. Meurman J.H. Infectious and dietary risk

factors of oral cancer. Oral Oncol

2010;46(6):411–3.

38. Fedele S. Diagnostic aids in the screening of

oral cancer. Head Neck Oncol 2009 Jan 30;1:5.

39. Zakzerwska J.M., Hindle I.,

Speight P.M. Practical considerations for

the establishment of an oral cancer

screening programme. Commun Dent

Health 1993;10(1):79–85.

40. Christian D.C. Computer-assisted

analysis of oral brush biopsies at an oral

cancer screening program. J Am Dent Assoc

2002;133(3):357–62.

41. Mehrotra R., Hullmann M., Smeets R.

et al. Oral cytology revisited. J Oral Pathol

Med 2009;38(2):161–6.

42. Güneri P., Epstein J.B., Ergün S.,

Boyacioğlu H. Toluidine blue color perception

in identification of oral mucosal lesions. Clin

Oral Investig 2011;15(3):337–45.

43. Onofre M.A., Sposto M.R.,

Navarro C.M. Reliability of toluidine

application in the detection of oral

epithelial dysplasia and in situ and invasive

squamous cell carcinomas. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

2001;91(5):535–40.

44. Zhang L., Williams M., Poh C.F. et al.

Toluidine blue staining identifies high-risk

primary oral premalignant lesions with poor

outcome. Cancer Res 2005;65(17):8017–21.

45. Seoane Leston J., Diz Dios P. Diagnostic

clinical aids in oral cancer. Oral Oncol

2010;46(6):418–22.

46. Kerr A.R., Sirois D.A., Epstein J.B.

Clinical evaluation of chemiluminescent

lighting: an adjunct for oral mucosal

examinations. J Clin Dent 2006;17(3):59–63.

47. Epstein J.B., Silverman S. Jr, Epstein J.D.

et al. Analysis of oral lesion biopsies identified

and evaluated by visual examination,

chemiluminescence and tolouidine blue. Oral

Oncol 2008;44(6):538–44.

48. Onizawa K., Saginoya H., Furuya Y.,

Yoshida H. Fluorescence photography as

a diagnostic method for oral cancer. Cancer

Lett 1996(1);108:61–6.

49. Floriano P.N., Christodoulides N.,

Miller C.S. et al. Use of saliva-based nano-

biochip tests for acute myocardial infarction

at the point of care: a feasibility study. Clin

Chem 2009;55(8):1530–8.

50. Zimmermann B.G., Park N.J.,

Wong D.T. Genomic targets in saliva. Ann N

Y Acad Sci 2007;1098:184–91.

51. Xie H., Onsongo G., Popko J. et al.

Proteomics analysis of cells in whole saliva

from oral cancer patients via value-added

three-dimensional peptide fractionation and

tandem mass spectrometry. Mol Cell

Proteomics 2008;7(3):486–98.

52. Williams M.D. Integration of biomarkers

including molecular targeted therapies in

head and neck cancer. Head Neck Pathol

2010;4(1):62–9.

53. Sugimoto M., Wong D.T., Hirayama A.

et al. Capillary electrophoresis mass

spectrometry-based saliva metabolomics

identified oral, breast and pancreatic cancer-

specific profiles. Metabolomics

2010;6(1):78–95.

54. Lee J.M., Garon E., Wong D.T. Salivary

diagnostics. Orthod Craniofac Res

2009;12(3):206–11.

55. Hu S., Arellano M., Boontheung P. et al.

Salivary proteomics for oral cancer biomarker

discovery. Clin Cancer Res

2008;14(19):6246–52.

56. Bigler L.R., Streckfus C.F.,

Dubinsky W.P. Salivary biomarkers for the

detection of malignant tumors that are

remote from the oral cavity. Clin Lab Med

2009;29(1):71–85.

57. Bilodeau E., Alawi F., Costello B.J.,

Prasad J.L. Molecular diagnostics for head

and neck pathology. Oral Maxillofac Surg

Clin North Am 2010;22(1):183–94.

58. Ramseier C.A., Kinney J.S., Herr A.E.

et al. Identification of pathogen and host-

response markers correlated with periodontal

disease. J Periodontol 2009;80(3):436–46.

59. Herr A.E., Hatch A.V., Giannobile W.V.

et al. Integrated microfluidic platform for

oral diagnostics. Ann N Y Acad Sci

2007;1098:362–74.

60. Kakoei S., Haghdoost А.А., Rad M. et al.

Xerostomia after radiotherapy and its effect

on quality of life in head and neck cancer

patients. Arch Iran Med 2012;15(4):214–8.

43

Оригинальное исследованиеОпухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 1’2013

Анализ эффективности терапевтической программы с применением быстрых нейтронов с энергией 10,2 МэВ.

Оптимизация и перспективы развития методики сочетанной фотонно-нейтронной терапии.

Опыт Уральского центра нейтронной терапии

Е.Ю. Кандакова1, Е.А. Пряхин2, А.В. Важенин1, Г.Н. Рыкованов3, Э.П. Магда 3, Г.В. Мокичев3, З.З. Мунасипов3, А.И. Кузнецова1, И.А. Важенин1

1ГБУЗ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» – Уральская клиническая база ФГУ «Российский

научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России;2ФГБУН «Уральский научно-практический центр радиационной медицины» ФМБА России, Челябинск;

3ФГУП «Российский федеральный ядерный центр – Всероссийский НИИ технической физики им. акад. Е.И. Забабахина»,

Снежинск, Челябинская область

Контакты: Елена Юрьевна Кандакова [email protected]

В Уральском центре нейтронной терапии проводится сочетанная фотонно-нейтронная терапия онкологическим больным с ис-

пользованием гамма-установки ЭЛЛИТ-80 и нейтронного генератора НГ-12И. После модернизации генератора НГ-12И возникла

необходимость повторного определения относительной биологической эффективности (ОБЭ) для целей оптимизации лучевого

лечения больных. Экспериментально, по критерию выживаемости стволовых кроветворных клеток у мышей линии СВА с исполь-

зованием экзотеста определена ОБЭ нейтронного излучения после модернизации оборудования, генерируемого установкой НГ-12И,

по отношению к гамма-излучению, генерируемому установкой ЭЛЛИТ-80.

В результате проведенного исследования установлено: величина коэффициента ОБЭ излучения установки НГ-12И, определяемая

как соотношение равноэффективных доз (в нашем исследовании использовали D0), для острого режима облучения составил 1,53.

При фракционированном облучении коэффициент ОБЭ нейтронного облучения составил 3,05. То есть суммарная доза нейтрон-

ного облучения, заменяющая в используемой схеме фотонно-нейтронной терапии 20 % гамма-облучения (13 Гр), составляет

4,26 Гр. Данные эксперимента позволили нам сделать вывод о возможной оптимизации ранее представленной схемы нейтронной

терапии в сторону увеличения вклада нейтронов в общий курс лучевой терапии у определенной категории пациентов с радио-

резистентными опухолями головы и шеи.

Ключевые слова: рак, нейтронная терапия, опухоли головы и шеи, лучевая терапия

Analysis of the efficiency of a therapeutic program using 10.2-MeV fast neutrons. Optimization and prospects of the developmentof a procedure for combined photon-neutron therapy. The experience of the Ural Center for Neutron Therapy

E.Yu. Kandakova1, E.A. Pryakhin2, A.V. Vazhenin1, G.N. Rykovanov3, E.P. Magda 3, G.V. Mokichev3, Z.Z. Munasipov3, A.I. Kuznetsova1, I.A. Vazhenin1

1Chelyabinsk District Clinical Oncology Dispensary, Ural Clinical Base, Russian X-ray Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia;2Ural Scientific-and-Practical Center for Radiation Medicine, Federal Biomedical Agency of Russia, Chelyabinsk;

3Russian Federal Nuclear Center, E.I. Zababakhin All-Russian Research Institute of Technical Physics,

Snezhinsk, Chelyabinsk Region

The Ural Center for Neutron Therapy performs combined photon-neutron therapy for cancer patients, by applying an ELLIT-80 gamma

unit and a NG-12I neutron generator. After modernization of the NG-12I generator, there was a need for redetermination of the relative bio-

logical efficiency (RBE) to optimize radiotherapy for the patients. An exotest was used to experimentally estimate RBE according to the sur-

vival criteria for stem hematopoietic cells in CBA mice after modernization of the equipment generated by the NG-12I unit with respect to the

gamma radiation generated by the ELLIT-80 unit.

The investigation established that the RBE factor of NG-12I unit-induced radiation determined as the ratio of equally effective doses (our

study used D0) was 1.53 for an acute radiation regimen. During fractional radiation, the RBE factor of neutron radiation was 3.05. That is

to say, the total neutron radiation dose replacing 20 % gamma radiation (13 Gy) in the used photon-neutron therapy regimen is 4.26 Gy. The

experimental findings have led us to conclude that the previously described neuron therapy regimen may be optimized, by increasing the

contribution of neutrons to the total course of radiotherapy in a definite category of patients with radioresistant tumors of the head and neck.

Key words: cancer, neutron therapy, head and neck tumors, radiotherapy

44


В соответствии с уникальными конверсионными

программами Челябинской области в 1996 г. стартовал

один из пилотных проектов – современный высоко-

технологичный Уральский центр нейтронной терапии

(УЦНТ). В состав УЦНТ входят ГБУЗ «Челябинский

окружной клинический онкологический диспансер»

и Федеральный ядерный центр ВНИИ технической

физики – ВНИИТФ (после 1992 г. – Российский фе-

деральный ядерный центр (РФЯЦ)) им. акад.

Е.И. Забабахин а (Снежинск-Челябинск-70) [1, 2].

В течение 15 лет в центре успешно проходят кли-

нические испытания, позволившие качественно изме-

нить уровень радиологической помощи и вывести ра-

диологическую службу области на передовые позиции.

Накопленный мировой опыт и наш собственный

клинический опыт по применению нейтронов в раз-

личных терапевтических программах позволил под-

няться на качественно новый уровень понимания

возможностей и резервов нейтронной терапии в лече-

нии злокачественных опухолей [2, 3].

До сегодняшнего времени нейтронная терапия опу-

холей различных локализаций остается исключительной

передовой технологией в отечественной радиологии.

Доказано преимущество как чистой дистанционной

нейтронной терапии, так и различных вариантов соче-

танной фотонно-нейтронной терапии (СФНТ) с приме-

нением редкоионизирующего излучения при лечении

больных со злокачественными опухолями слюнной же-

лезы, околоносовых пазух, органов полости рта, распро-

страненных форм рака гортани, глотки, некоторых видов

сарком, отдельных форм рака молочной железы, желези-

стого рака предстательной железы, а также рецидивных

и неэпителиальных опухолей головы и шеи [3–7].

Анализ эффективности терапевтической программы с применением быстрых нейтроновВ нашем центре СФНТ применяется с сентября

1999 г. К настоящему моменту пролечено 1058 больных

с опухолями головы и шеи [3]. Первые непосредственные

результаты, полученные в 1999–2003 гг., показали пре-

имущества сочетанной СФНТ по сравнению с гамма-

терапией. Полная ремиссия достигнута у 75,7 % больных,

только у 2,1 % зафиксирован ранний рецидив и лишь

у 7,9 % больных констатирована неизлеченность.

У 93 % пациентов, закончивших лечение, достиг-

нуто клиническое улучшение. Оценка общей эффек-

тивности СФНТ при наиболее часто встречающихся

локализациях в области головы и шеи показала высо-

кую эффективность данной методики при раке горта-

ни, ротоглотки, слизистой полости рта, языка, пазухах

носа (табл. 1). Полученные результаты способствовали

оптимизации программ лучевого лечения.

Полученные отдаленные обобщенные результаты при

анализе эффективности СФНТ у 320 пациентов с местно-

распространенным опухолевым процессом области голо-

вы и шеи указывают на статистически значимое увеличе-

ние общей и безрецидивной выживаемости. При

местно-распространенных нерезектабельных опухолях

СФНТ может быть методом выбора, как компонент ком-

плексного или комбинированного лечения [2, 4, 5].

В сравнении со стандартной схемой лучевой тера-

пии (ЛТ) при данной методике получены достоверно

более высокие показатели эффективности. Общая

выживаемость больных раком гортани составила 76 %

в основной группе и 66 % в группе контроля (р < 0,005).

Безрецидивная выживаемость на 30 % выше (65 %

против 35 %). При опухолях околоушных слюнных

желез 5-летняя безрецидивная выживаемость в основ-

ной и контрольной группах составила соответственно

40 и 14 % (p > 0,05). При опухолях глотки 5-летняя

безрецидивная выживаемость после курса СФНТ выше

на 18 ± 3 % (р = 0,002), чем при традиционных про-

граммах ЛТ. При злокачественных новообразованиях

(ЗН) полости рта и языка проведение СФНТ увеличи-

вает 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 11 ±

5 % и общую выживаемость на 17 %, в сравнении с фо-

тонной терапией (р < 0,005). Пятилетняя безрецидив-

ная выживаемость при ЗН носоглотки и околоносовых

пазух в группе СФНТ составляет 62 %, в контрольной

группе – 60 % (р > 0,05) (табл. 2).

Таблица 1. Непосредственные результаты лечения больных с опухолями головы и шеи в исследуемых группах в зависимости от локализации опухоли

Основная группа


Контрольная группа

Регрессия опухоли Регрессия опухоли р

< 50 % > 50 % 100 % 100 % > 50 % < 50 %

11 (7 %) 19 (13 %) 119 (80 %) Гортань 85 (57 %) 26 (18 %) 38 (25 %)<

0,005

0 (0 %) 1 (10 %) 9 (90 %)Околоушная слюнная

железа0 (0 %) 9 (42,8 %) 12 (57,2 %) 0,01

1 (1,2 %) 3 (12,5 %) 20 (83,3 %) Глотка 80 (37,5 %) 82 (38,6 %) 50 (23,9 %) 0,002

2 (13,3 %) 0 (0 %) 13 (86,7 %)Околоносовые пазухи,

носоглотка88 (83 %) 11 (10,4 %) 7 (6,6 %) > 0,05

4 (4,4 %) 9 (13 %) 61 (82,6 %) Полость рта 285 (45,9 %) 161 (25,9 %) 175 (29,2 %) 0,002

45


Накопленный клинический опыт подтвердил несом-

ненную эффективность и безопасность СФНТ при ряде

опухолевых локализаций. Различные результаты лечения

больных, полученные в процессе анализа материала, сви-

детельствовали о дифференцированной эффективности

нейтронов в отношении различных локализаций, при ло-

кальных и местно-распространенных процессах, что со-

гласуется с данными литературы. Применяемая методика

мультифракционирования лечения быстрыми нейтронами

10,2 МэВ позволила избежать серьезных лучевых повре-

ждений у больных с опухолями различных локализаций.

Оптимизация методики сочетаний фотонно-нейтронной терапииОднако оставался нерешенным ряд вопросов. Мы

отметили высокую терапевтическую эффективность быс-

трых нейтронов для определенной опухолевой патологии

и связь с распределением дозы нейтронов в зависимости

от глубины залегания опухоли. У нас осталось противоре-

чивое мнение об этапности гамма- и нейтронной терапии.

Все вышеперечисленное указывало на необходимость

продолжения научного поиска в направлении повышения

эффективности воздействия нейтронного излучения на

злокачественную опухоль, с применением новых радио-

биологических схем лечения.

Сформировалась цель исследования: улучшение

результатов СФНТ больных с первичными и рецидив-

ными радиорезистентными опухолями головы и шеи

путем оптимизации ранее существовавшей терапевти-

ческой программы нейтронной терапии посредством

увеличения вклада нейтронов и выбора объема облу-

чения в программах нейтронной терапии, СФНТ

в комбинированном и лучевом лечении ЗН.

В целях оптимизации СФНТ в 2011 г. мы перешли

на новый уровень изучения эффективности быстрых

нейтронов при увеличении вклада нейтронного излуче-

ния в общий курс ЛТ с 20 до 30–40 %. Учитывая про-

шедшую в УЦНТ в 2005 г. модернизацию оборудования

и запланированное исследование, возникла необходи-

мость повторного биологического эксперимента по

определению относительной биологической эффектив-

ности (ОБЭ) нейтронного пучка, получаемого на ней-

тронном генераторе НГ-12И, установленном в УЦНТ.

Целью проведения повторного эксперимента было

экспериментальное определение ОБЭ нейтронного из-

лучения, генерируемого установкой НГ-12И, по отноше-

нию к гамма-излучению, генерируемому установкой

ЭЛЛИТ-80, по критерию выживаемости стволовых

кроветворных клеток у мышей линии СВА с использова-

нием экзотеста. ОБЭ – это безразмерная величина, рав-

ная отношению доз исследуемого и стандартного излу-

чения (обычно рентгеновского излучения с энергией

180–250 кэВ), вызывающих одинаковый биологический

эффект. Значение (величину, коэффициент) ОБЭ вычи-

сляют из отношения сравниваемых доз по формуле:

ОБЭ = DR/D

x,

где DR – доза рентгеновского излучения, D

x – доза

изучаемого излучения [7, 8].

В качестве основных количественных показателей при

оценке биологического действия ионизирующих излуче-

ний принято использовать клоногенную способность

клеток и повреждение хромосомного аппарата. Одной из

наиболее удобных моделей является определение выжи-

ваемости стволовых кроветворных клеток методом экзо-

Таблица 2. Сравнительная характеристика безрецидивной выживаемости больных исследуемых групп в зависимости от локализации и пери-ода наблюдения

Основная группа, %


Контрольная группа, %

Годы Годы

p

11 22 33 44 55 11 22 33 44 55

88 80 73 68 68 Гортань T1N0–2 90 90 72 58 52 < 0,005

74 74 68 62 62 Гортань Т2N1–2 62 62 62 52 48 < 0,005

70 70 65 65 65 Гортань Т3–4N0–2 64 50 40 38 35 < 0,005

10 90 60 50 40Околоушная слюнная

железа67 61 38 38 14 > 0,05

45 41 37 20 20 Глотка 30 25 16 16 16 0,002

86 72 68 68 62Носоглотка и около-

носовые пазухи82 68 68 65 60 > 0,05

86 68 46 46 42 Полость рта 84 64 31 28 22 < 0,005

46


теста (при этом все феномены, выявленные для колоние-

образующих клеток в селезенке (КОЕс), принято

распространять на всю популяцию стволовых гемопоэти-

ческих клеток) [8, 9]. ОБЭ зависит от линейной передачи

энергии, а также от дозы и ее распределения во времени.

Так, при однократном облучении кривая выживаемости

клеток, характеризующая действие рентгеновских лучей,

имеет в начальном отрезке большое плечо, которое почти

отсутствует на кривой, отражающей результат нейтронно-

го облучения, но у последней несколько более крутой

наклон конечного участка. В результате ОБЭ нейтронного

излучения оказывается максимальной при меньших дозах

(в зоне плеча), уменьшаясь с ростом дозы. Один и тот же

эффект может быть достигнут при фракционированном

облучении нейтронами в относительно меньших суммар-

ных дозах по сравнению с суммарной дозой фракциони-

рованного рентгеновского или гамма-облучения [9, 10].

В качестве биологического объекта в исследовании

использовали SPF-мышей линии СВА, выращенных

в питомнике Пущино (аккредитация в системе

AAALAC, ISO 90001 : 2000), в возрасте 3 мес. Масса

самцов была 24–26 г, самок – 18–20 г. Определение

выживаемости стволовых кроветворных клеток прово-

дили с помощью метода экзотеста. Процедуру экзо-

теста проводили в точном соответствии с модифика-

цией, предложенной А.Е. Переверзевым. Определение

КОЕс в костном мозге у экспериментальных животных

проводили непосредственно после последней экспо-

зиции, а в группах «облученный контроль» – через

сутки после последнего облучения.

В первой серии экспериментов была проведена

сравнительная оценка биологической эффективно-

сти нейтронного излучения НГ-12И и гамма-излу-

чения установки ЭЛЛИТ-80 в условиях острого од-

нократного облучения. Во 2-й серии экспериментов

тестировали ОБЭ нейтронного излучения относи-

тельно гамма-излучения в условиях фракциониро-

ванного воздействия. Выживаемость для острого

однократного и фракционированного облучения

рассчитывали по показателю концентрация КОЕс

в костном мозге у мышей в процентах по отношению

к соответствующему контролю. По полученным

данным выживаемости КОЕс проводили регресси-

онный анализ зависимости выживаемости стволовых

клеток от дозы. Коэффициент ОБЭ рассчитывали по

отношению равно эффективных доз гамма-облуче-

ния и нейтронного облучения по критерию выжива-

емости КОЕс отдельно для однократного и фракци-

онированного режимов воздействия.

При остром воздействии на мышей нейтронным

излучением установки НГ-12И наблюдается та же тен-

денция изменений показателей, однако снижение

численности КОЕс и выживаемости этих клеток более

выражено, чем в случае с острым гамма-облучением

животных.

Таким образом, D0 для КОЕс костного мозга у мышей

СВА при остром гамма-облучении животных на установ-

ке ЭЛЛИТ-80 составляет 0,88 Гр, а при остром нейтрон-

ном облучении на установке НГ-12И составляет 0,6 Гр.

Экспериментально доказано, что D0 для КОЕс кост-

ного мозга у мышей СВА при фракционированном гам-

ма-облучении животных на установке ЭЛЛИТ-80 состав-

ляет 1,99 Гр, а при фракционированном нейтронном

облучении на установке НГ-12И составляет 0,65 Гр.

Доза D0 КОЕс в костном мозге у мышей линии

СВА при однократном остром гамма-облучении со-

ставила 0,88 Гр, а при фракционированном гамма-

облучении – 1,99 Гр, т. е. в 2 раза выше, чем при

однократно м. Это свидетельствует о процессах пост-

радиационного восстановления в интервалах времени

между фракциями. Об этом же свидетельствует

и уменьшение угла наклона прямой, отображающей

зависимость «доза – эффект» при фракционирован-

ном гамма-облучении относительно линии зависимо-

сти «доза – эффект» при остром гамма-облучении (см.

рисунок).

Коэффициент относительной биологической эф-

фективности нейтронного излучения установки НГ-

12И при остром режиме облучения составил:

D0(γ)

/D0(n)

= 0,88 Гр / 0,6 Гр = 1,53 (6).

Дозы D0 КОЕс при остром однократном нейтрон-

ном облучении и фракционированном облучении рав-

нялись соответственно 0,6 и 0,65 Гр. То есть при фрак-

ционировании нейтронного облучения практически не

наблюдается изменения данного показателя. На графи-

ке линии зависимости «доза – эффект» при остром

и фракционированном нейтронном облучении практи-

чески совпадают, что позволяет говорить об отсутствии

значимого восстановления в этом случае. Коэффициент

ОБЭ нейтронного излучения установки НГ-12И при

фракционированном режиме облучения составил:

D0(γ)

/D0(n)

= 1,99 Гр / 0,64 Гр = 3,05.

Таким образом, для нейтронного излучения, гене-

рируемого установкой НГ-12И, величина ОБЭ, опре-

деляемая как соотношение равно эффективных доз

(D0), для острого режима облучения составляет 1,53;

для фракционированного режима облучения – 3,05.

Ранее принятая и тиражируемая схема СФНТ

онкологических больных в УЦНТ предусматривает

лучевое воздействие в суммарной дозе 65–70 Гр, из

которых доля нейтронного облучения составляет

20 %. Это предполагает, что воздействие в суммарной

дозе 13 Гр гамма-облучения должно быть заменено на

равноэффективное нейтронное облучение.

Экспериментально определено, что коэффициент

ОБЭ для фракционированного облучения, с использо-

47



1. Важенин А.В. Радиационная онколо-

гия. Организация, тактика, пути разви-

тия. М.: Изд-во РАМН, 2003. 236 с.

2. Важенин А.В., Рыкованов Г.Н.

Уральский центр нейтронной терапии:

история создания, методология, результа-

ты работ. М.: Изд-во РАМН, 2008. 144 c.

3. Голдобенко Г.В., Костылев В.А. Акту-

альные проблемы радиационной онко-

ванием установки НГ-12И, составил 3,05. То есть сум-

марная доза нейтронного облучения, заменяющая

в используемой схеме фотонно-нейтронной терапии

20 % гамма-облучения, будет равна:

Dn = 13 Гр / 3,05 = 4,26 Гр.

Таким образом, с учетом рассчитанного в данном ис-

следовании коэффициента ОБЭ соответствующая суммар-

ная доза нейтронного облучения должна составить 4,26 Гр.

Поскольку нейтронное облучение злокачественных опу-

холей в УЦНТ проводится в течение 4 сут по 1 фракции

(всего 4 фракции), то доза 1 фракции нейтронного облу-

чения должна составлять 1,07 Гр в сутки.

С учетом рассчитанного в данном исследовании

коэффициента ОБЭ у определенной категории паци-

ентов с 2011 г. стала применяться схема 0,5 Гр × 2 раза

в день до суммарной очаговой дозы 4,0 Гр (вместо

применяемой ранее по 0,3 гр × 2 раза в сутки. Доза

нейтронного облучения в сутки составляет 1,0 Гр в но-

вой схеме против 0,6 Гр по ранее принятой методике.

Мы продолжаем накапливать опыт оптимизации

лечения с увеличением вклада нейтронов в общий курс

ЛТ. На сегодняшний день пролечено 30 пациентов. В ко-

горту больных по проведению данной методики входят

пациенты с ЗН, показавшие высокий процент регрессии

опухоли при проведении СФНТ по стандартной методи-

ке (рак гортани Т2N1–2, Т3–4N0–2, рак околоушной

слюнной железы, рак слизистой полости рта, внутрикож-

ные метастазы рака молочной железы в области рубца).

При оценке непосредственного эффекта мы не отметили

более выраженных ранних лучевых реакций. Продолжа-

ется анализ сравнительной эффективности степени ре-

грессии опухоли в 2 терапевтических программах.

ПерспективыВ дальнейшем мы планируем внедрить диалоговую

систему дозиметрического планирования, ядро которой

составляет программа расчета поглощенной дозы. Одной

из таких систем является разработанная в Idaho National

Engineering and Environmental Laboratory (INEEL) про-

грамма SERA (Simulation Environment for Radiotherapy

Applications), которую предстоит адаптировать для плани-

рования лечения в УЦНТ. Программа SERA обеспечивает

принципиально новый уровень дозиметрического плани-

рования за счет наиболее адекватного описания всего

процесса облучения. Для получения топометрической

информации о пациенте используется многослойное ска-

нирование пораженной области при томографическом

обследовании и новый метод реконструкции геометрии

пациента по результатам сканирования. Эта информация

вместе с детальным описанием источника излучения и си-

стемы модификации пучка являются исходными данными

для расчета методом Монте-Карло распределения погло-

щенной дозы. Достоверность результатов расчета обеспе-

чивается использованием новейших ядерных данных

и детальным моделированием всего процесса распростра-

нения излучения в системе «источник + пациент». Про-

грамма SERA передана американской стороной по лицен-

зионному соглашению между INEEL и ООО «Стрела»

в виде исполняемых кодов вместе с документацией.

Программа представляет собой комплекс взаимосвязан-

ных программ-модулей, обеспечивающих весь цикл со-

ставления плана лечения пациента.

ЗаключениеУчитывая полученные ранее отдаленные результа-

ты эффективности СФНТ, обоснована целесообраз-

ность индивидуального подхода к увеличению вклада

нейтронного излучения в программах нейтронной те-

рапии и СФНТ у пациентов с радиорезистентными

опухолями головы и шеи.

При местно-распространенном раке гортани, по-

лости рта, слюнной железы вклад быстрых нейтронов

в общий курс ЛТ должен быть не менее 30–40 %.

Применение новой системы дозиметрического пла-

нирования поглощенной дозы быстрых нейтронов на

установке НГ-12И позволит проводить адекватное,

конформное облучение опухоли при воздействии на нее

быстрых нейтронов.

Зависимость выживаемости КОЕс в костном мозге у мышей линии СВА

от дозы при остром и фракционированном облучении

48


логии и пути их решения. М., 1994.

4. Гулидов И.А., Мардынский Ю.С.,

Втюри н Б.М. и др. Быстрые нейтроны ре-

актора в сочетанной гамма-нейтронной те-

рапии больных раком органов полости рта

и ротоглотки. Российский онкологический

журнал 2000;6:4–7.

5. Куценко С.А. Военная токсикология,

радиобиология и медицинская защита.

СПб.: Фолиант, 2004.

6. Магда Э.П., Литвин В.И., Кандиев Я.З.

и др. Дозиметрические характеристики

пучка излучения установки НГ-12. В сб.

трудов: Применение нейтронов в онколо-

гии. Томск: НТЛ, 1998. 72 с.

7. Мусабаева Л.И., Лисин В.А. Режим

фракционирования дозы при лучевой тера-

пии быстрыми нейтронами 6,3 МэВ злока-

чественных опухолей различных локализа-

ций. В сб. трудов: Применение нейтронов

в онкологии. Томск: НТЛ, 1998. 72 с.

8. Переверзев А.Е. Кроветворные коло-

ниеобразующие клетки и физические

стресс-факторы. Л.: Наука, 1986.

9. Шайн А.А. Онкология. Учебник для

студентов медицинских вузов. М.: МИА,

2004. 544 с.

10. Ярмоненко С.П., Конопляннико в А.Г.,

Вайнсон А.А. Клиническая радиобиоло-

гия. М.: Медицина, 1992.

49

Клинические случаиОпухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 1’2013

Эхинококкоз с поражением мягких тканей шеи. Клиническое наблюдение

А.С. Аладин, Е.В. Кутубулатова, В.А. Семенов, Г.А. Крохалев, К.С. ШумилинаГБУЗ ЧОКОД

Контакты: Александр Сергеевич Аладин [email protected]

Кисты шеи достаточно часто встречаются в практике хирурга, в том числе онколога, занимающегося лечением патологии го-

ловы и шеи. В то же время существуют редкие поражения органов и мягких тканей шеи. В частности, эхинококкоз мягких

тканей шеи является необычной локализацией для гидатидозной кисты. Описания такого поражения встречаются в литерату-

ре лишь в виде единичных сообщений. Представленное клиническое наблюдение гидатидозной кисты иллюстрирует разнообразие

патологии шеи.

Ключевые слова: опухоли головы и шеи, кисты шеи, гидатидозные кисты, эхинококкоз

Hydatid disease involving cervical soft tissues: clinical case

A.S. Aladin, E.V. Kutubulatova, V.A. Semenov, G.A. Krokhalev, K.S. ShumilinaChelyabinsk District Clinical Oncology Dispensary

Neck cysts are rather commonly encountered in the practice of a surgeon, including an oncologist, who treats diseases of the head and neck.

At the same time there are rare involvements of the organs and soft tissues of the neck. In particular, echinococcosis of neck soft tissues is an

unusual site for hydatid cyst. Accounts of this involvement are found only as single communications in the literature. The presented case of

hydatid cyst illustrates a variety of neck abnormalities.

Key words: head and neck tumors, neck cysts, hydatid cysts, echinococcosis

Эхинококкоз – достаточно распространенное и из-

вестное паразитарное эндемическое заболевание,

встречающееся в регионах с развитым сельским хозяй-

ством. Биология паразита, пути и механизмы зараже-

ния человека хорошо изучены [1–6]. В подавляющем

большинстве случаев поражаются печень, легкие, го-

ловной мозг [2, 6]. Инвазия других органов (сердце,

щитовидная железа и др.), костей, мягких тканей опи-

сана в литературе в качестве редких клинических на-

блюдений, частота таких поражений составляет от 0,5

до 5,4 % по данным разных авторов [7–11]. Случаи

гидатидозного внеорганного поражения тканей головы

и шеи встречаются в единичных сообщениях [12–18].

В своей практике мы встретились с редким пора-

жением головы и шеи – гидатидозной эхинококковой

кистой мягких тканей задней поверхности шеи.

Клинический примерПациентка С., 31 год, госпитализирована в 4-е онколо-

гическое отделение ГБУЗ «Челябинский окружной клиниче-

ский онкологический диспансер» с жалобами на наличие

опухолевидного образования задней поверхности шеи. Из

анамнеза известно, что впервые образование на задней по-

верхности шеи обнаружила случайно, приблизительно 3 мес

назад. Обследование прошла в лечебном учреждении по ме-

сту жительства. На ультразвуковом исследовании (УЗИ)

задней поверхности шеи обнаружено кистозное образование

овоидной формы с четкими ровными контурами однородной

структуры, размером 6,8 × 2,6 см, при цветном доплеров-

ском картировании аваскулярное (рис. 1).

Рис. 1. Эхографическое изображение кисты задней поверхности шеи

50


Рис. 2. Герминативная оболочка гидатидозной кисты

Рис. 4. Микроскопическая картина удаленной герминативной и фиброзной капсул паразитарной кисты задней поверхности шеи: а – хитиновая

оболочка паразита, окраска ШИК-реакция, ув. × 100; б – стенка кисты (фиброзная оболочка с воспалительным инфильтратом и зоной некроза),

окраска гематоксилином и эозином, ув. × 100; в – состав воспалительного инфильтрата: гигантские многоядерные клетки; окраска гематокси-

лином и эозином, ув. × 400; г – состав воспалительного инфильтрата: эозинофилы; окраска гематоксилином и эозином, ув. × 400

Рис. 3. Фиброзная капсула гидатидозной кисты

а

в

б

г

51


В лечебном учреждении была выполнена пункция кис-

тозного образования, заключение цитолога: бесклеточ-

ный хлопьевидный материал, скопления эритроцитов,

встречаются разрозненные единичные лимфоциты, ней-

трофилы, моноциты, клетки плоского эпителия. С диаг-

нозом «киста шеи» пациентка направлена в 4-е онколо-

гическое отделение ГБУЗ ЧОКОД для хирургического

лечения.

При осмотре и пальпации на задней поверхности шеи,

слева от средней линии определяется опухолевидное об-

разование размером 7 × 5 см, подвижное, безболезненное,

плотно-эластичной консистенции. Кожа над образова-

нием не изменена, подвижная. Изменений со стороны

органов дыхания и брюшной полости при клиническом

осмотре не обнаружено. На рентгенографии органов

грудной клетки патологии не найдено. УЗИ брюшной

полости не выполняли.

Операция проведена 17.01.2013. Под наркозом выпол-

нен Г-образный разрез кожи задней поверхности шеи над

образованием. После мобилизации мышц шеи (левая тра-

пециевидная, левая ременная мышца, полуостистая

мышца) обнаружено кистозное образование размером

7 × 5 см. Расположено оно левее от средней линии шеи, на

остистых отростках шейных позвонков, проникая в про-

странство между левой полуостистой мышцей головы

и левой полуостистой мышцей шеи. Образование имеет

плотную капсулу. При пункции образования было получе-

но 60 мл жидкости, причем первые 20 мл жидкости были

прозрачные («слеза»), последующее содержимое мутное

с примесью хлопьев белого цвета. После опорожнения

полости кисты ее оболочка рассечена продольно, при

этом обращает на себя внимание толщина стенки –

до 5 мм. При ревизии в полости кисты располагалась

«внутренняя» оболочка (рис. 2).

Цитологическое исследование удаленной жидкости

показало наличие сколексов эхинококка. Учитывая такие

необычные операционные находки и результат цитологи-

ческого исследования жидкости из полости кисты – ди-

агноз эхинококкоза не вызывал сомнений. Поэтому была

удалена и фиброзная оболочка кисты, которая простира-

лась от II шейного позвонка до I грудного позвонка (рис. 3).

Гистологическое исследование подтвердило операци-

онный диагноз (рис. 4 и 5).

В послеоперационном периоде больной выполнено УЗИ

печени. В IV сегменте обнаружено кистозное образование

75 × 54 мм, структура которого соответствовала

эхино кокковому поражению. При определении антител

к эхинококку титр антител к антигену эхинококка

IgG – 1/400 (диагностически значимый титр).

ЗаключениеДанный клинический пример иллюстрирует край-

не редкую патологию головы и шеи – гидатидозный

эхинококкоз мягких тканей задней поверхности шеи.

В то же время он показывает, насколько разнообраз-

ными могут быть поражения головы и шеи и с чем

может встретиться онколог в своей повседневной пра-

ктике.

Мы считаем, что при кистозных образованиях шеи,

особенно при нетипичных локализациях, целесообраз-

но выполнять УЗИ органов брюшной полости для

исключения кистозного поражения органов этой об-

ласти.

Рис. 5. Тело паразита в просвете кисты. Окраска гематоксилином

и эозином. Ув. × 400


1. Бронштейн А.М., Малышев Н.А.,

Жаро в С.Н. и др. Эхинококкозы (гидати-

дозный и альвеолярный) – пограничная

проблема медицинской паразитологии

и хирургии (обзор и собственные наблю-

дения). Российский медицинский журнал

2012;3:50–3.

2. Ветшев П.С., Мусаев Г.Х. Эхино-

коккоз: современный взгляд на состояние

проблемы. Анналы хирургической гепа-

тологии 2006;11(1):111–7.

3. Захарова Н.Е., Потапов А.А.,

Елисеев а Н.М. и др. Множественный

эхинококкоз головного мозга, сердца

и почек. Журнал вопросы нейрохирургии

им. Н.Н. Бурденко 2011;1:57–65.

4. Коваленко Ф.П. Экспериментальные

модели эхинококкозов: оптимизация

и применение в разработке новых мето-

дов диагностики, профилактики и лече-

ния эхинококкозов человека и животных.

Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1998.

5. Кузнецов Н.И. Гельминтозы. Россий-

ский семейный врач 2010;4:13–23.

6. Guidelines for treatment of cystic and

alveolar echinococcosis in humans. Who

Informal Working Group on Echinococcosis.

Bull World Health Organ 1996;74:231–42.

7. Андрияничева Е.Н., Пустовитова Т.С.,

Веселова Т.Н. и др. Случай изолирован-

ного эхинококкоза сердца (клиническое

наблюдение). Медицинская визуализа-

ция 2004;4:104–7.

52


8. Ахмедов Р.А., Исамухамедов Ш.Ш.,

Каримов Ш.Н., Усманов А.К. Хирургиче-

ское лечение постэмбологенной окклю-

зии хитиновой оболочкой эхинококковой

кисты бедренных артерий правой нижней

конечности. Хирургия 2008;1:55–6.

9. Бражникова Н.А., Цхай В.Ф.,

Марьин а М.Е. и др. Хирургическое лече-

ние осложненного эхинококкоза щито-

видной железы. Хирургия 2010;6:58–60.

10. Кургинян Р.М., Ананикян П.П. Ред-

кие случаи первичной эхинококковой

кисты щитовидной железы. Хирургия

2008;9:61–3.

11. Калимуллин Н.Н., Зайнеева Л.И.,

Зайнеев Р.М. и др. Лучевая диагностика

эхинококкоза мягких тканей бедра (кли-

ническое наблюдение). Медицинская ви-

зуализация 2007;4:118–21.

12. Akal M., Kara M. Primary hydatid cyst of

the posterior cervical triangle. J Laryngol

Otol 2002;116(2):153–5.

13. Baglam T., Karatas E., Durucu C. et al.

Primary hydatid cyst of the infratemporal

fossa. J Craniofac Surg 2009;20(4):1200–1.

14. Eroğlu A., Atabekoğlu S., Kocaoğlu H.

Primary hydatid cyst of the neck. Eur Аrch

Оtorhinolaryngol 1999;256(4):202–4.

15. Gluncić I., Roje Z., Bradarić N. et al. Primary

echinococcosis of the sternocleidomastoid

muscle. Croat Med J 2001;42:196–8.

16. Iynen I., Sogut O., Guldur M.E. et al.

Primary hydatid cyst: an unusual cause of

a mass in the supraclavicular region of the

neck. J Clin Med Res 2011 Feb 12;3(1):52–4.

17. Sultana N., Hashim T.K., Jan S.Y. et al.

Primary cervical hydatid cyst: a rare

occurrence. Diagn Pathol 2012;7:157.

18. Yumusakhuylu A.C., Yilmaz A.S.,

Devecioglu I., Oysu C. Management of

a pterygopalatine fossa hydatid cyst. Auris

Nasus Larynx 2012 Oct;39(5):537–9.

53


Ацинозноклеточная карцинома малых слюнных желез. Случай из практики

О.А. Саприна, М.А. Кропотов, Т.Т. КондратьеваНИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Контакты: Оксана Александровна Саприна [email protected]

Ацинозноклеточные карциномы (АКК) составляют от 5 до 11 % всех случаев рака слюнных желез. АКК развиваются из резервных

клеток-предшественников терминальных и вставочных протоков желез. Опухоль возникает как результат неопластической

пролиферации и аберрантной дифференцировки резервных плюрипотентных клеток, которые в норме находятся в области пере-

хода концевых отделов (ацинусов) во вставочные протоки долек слюнной железы и/или в самих вставочных протоках зрелых

слюнных желез. Преимущественно АКК поражают большие слюнные железы, в литературе описаны единичные случаи поражения

малых слюнных желез. В настоящей статье представлен клинический случай АКК малых слюнных желез.

Ключевые слова: ацинозноклеточные карциномы, малые слюнные железы

Acinic cell carcinoma of the minor salivary glands: a case report

O.A. Saprina, M.A. Kropotov, T.T. KondratyevaResearch Institute of Clinical Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Acinic cell carcinomas (ACC) constitute 5 to 11 % of all salivary gland cancers. ACCs arise from the reserve precursor cells of the terminal

and intercalated ducts. The tumor results from the neoplastic proliferation and aberrant differentiation of reserve pluripotent cells that are

normally located in the transition of acini into the intercalated ducts of the salivary gland and/or into the intercalated ducts proper of mature

salivary glands. ACCs chiefly affect the major salivary glands; sporadic cases of its involvement of the minor salivary glands have been de-

scribed in the literature. This paper presents a clinical case of ACC of the minor salivary glands.

Key words: acinic cell carcinomas, minor salivary glands

Новообразования слюнных желез представляют

небольшую, но весьма разнообразную группу и состав-

ляют 1–5 % среди всех опухолей человека. В то же время

среди опухолей головы и шеи на их долю приходится

10–15 % опухолевых заболеваний рассматриваемой

локализации. Ацинозноклеточная карцинома (АКК)

занимает 3-е место среди злокачественных эпителиаль-

ных опухолей, после мукоэпидермоидной карциномы

и неуточненной аденокарциномы. На долю АКК при-

ходится 17 % всех первичных злокачественных образо-

ваний слюнных желез и 6 % всех опухолей слюнных

желез [1]. В 2004 г. в России число больных с впервые

установленным диагнозом «злокачественное образова-

ние больших слюнных желез» составило у мужчин

0,24 %, среди женщин 0,20 % на 100 000 населения [2].

К этой группе новообразований применяли мно-

жество терминов, оценивая их характер от доброкаче-

ственных, промежуточных форм и до признания зло-

качественного характера заболевания [3, 4]. АКК чаще

всего расположены в околоушных (более 85 %) и под-

нижнечелюстных слюнных железах. Кроме того, в еди-

ничных случаях опухоль обнаружена в подъязычной

железе. На долю других локализаций АКК приходится

около 9 %, малые слюнные железы поражаются крайне

редко [5]. Описаны АКК придаточных пазух носа.

Мы приводим клинический случай лечения АКК

малых слюнных желез.

Больная К., 69 лет, обратилась в поликлинику НИИ

клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

РАМН 10.04.2008 с диагнозом плеоморфная аденома из

малых слюнных желез левой щеки.

Из анамнеза известно, что пациентка считает себя

больной в течение 10 лет, когда обнаружила образование

на слизистой оболочке левой щеки, в 2008 г. отмечен

быстрый рост. Обратилась к врачу по месту жительст-

ва, где была произведена пункция, при цитологическом

заключении пункционного материала – плеоморфная

аденома. Обратилась в РОНЦ на консультацию. При

объективном обследовании выявлена деформация нижней

зоны лица слева, в толще левой щеки у угла рта опреде-

ляется опухоль 4,0 × 2,5 см, с нечеткими контурами,

плотной консистенции, болезненная, смещаемая при

пальпации, слизистая над опухолью не изменена

(рис. 1, 2). Лимфатические узлы шеи с 2 сторон не паль-

пируются.

При пересмотре цитологических препаратов диагно-

стирована АКК (рис. 3).

По данным инструментальных методов исследова-

ния: данных за регионарное и отдаленное метастазиро-

вание не получено.

54


13.05.2008 произведено хирургическое лечение в объе-

ме удаления опухоли с резекцией тканей левой щеки

с пластикой дефекта местными тканями (рис. 4, 5).

При гистологическом исследовании операционного

материала подтверждена АКК (рис. 6). Послеопера-

ционный период гладкий. Выписана на 7-е сутки после

хирургическог о лечения в удовлетворительном состо-

янии.

В настоящее время наблюдается более 3,5 лет без

признаков прогрессирования болезни (рис. 7). Пациентка

чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявля-

ет, реабилитирована.

ОбсуждениеАКК – редко встречающаяся опухоль слюнных

желез. По данным некоторых исследователей, она со-

ставляет 17 % первичных злокачественных опухолей

Рис. 1. Больная К. Деформация щеки

Рис. 3. АКК слюнной железы: а – окраска по Лейшману, ув. × 40;

б – окраска по Лейшману, ув. × 1000

Рис. 2. Та же больная. Внешний вид опухоли

Рис. 4. Этап удаления опухоли

а б

Рис. 5. Вид после удаления опухоли

Рис. 6. Макропрепарат АКК малой слюнной железы

55


слюнных желез и 6 % всех (в том числе доброкачест-

венных) новообразований слюнных желез [1].

Гистологически АКК была впервые описана

D. Нассе в 1892 г. [6]. В связи с неагрессивным течени-

ем, характерным для большинства АКК, эту опухоль

считали доброкачественной вплоть до 1953 г., затем она

была отнесена к злокачественным [7, 8]. В 1972 г. все

ацинозноклеточные новообразования были классифи-

цированы в Международной классификации болезней

(Онкология) как «ацинозноклеточные опухоли» [4].

Во 2-м издании ацинозноклеточные новообразования

были отнесены к истинным аденокарциномам. В ли-

тературе описаны лишь единичные наблюдения АКК

малых слюнных желез. Клиническая картина АКК

неспецифична, основным методом диагностики явля-

ется тонкоигольная аспирационная биопсия с после-

дующим цитологическим исследованием полученного

материала. При I стадии заболевания показано хирур-

гическое лечение, во всех остальных случаях необхо-

димо использовать комбинированный метод. Однако

основным условием хирургического лечения является

удаление опухоли в пределах здоровых тканей, что

позволяет снизить риск рецидивирования.

ВыводПредставленное нами наблюдение демонстрирует

крайне редко встречающийся вид опухоли, отражает воз-

можность и целесообразность выполнений органосохран-

ных радикальных операций при I стадии заболевания

с удовлетворительными отдаленными результатами.

Рис. 7. Внешний вид больной К. через 6 мес после лечения


1. Ellis G.L., Auclair P.L. Malignant

epithelial tumors: Armed Forces Institute of

Pathology, editors. Atlas of tumor pathology:

tumors of the salivary glands, third series

fascicle 17. Bethesda (MD): Universities

Associated for Research and Education in

Pathology Inc., 1996. P. 183.

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболевае-

мость злокачественными новообразова-

ниями населения России и стран СНГ

в 2004 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина

РАМН 2006;17(3–1):45–77.

3. Glassman L.M. The mucoepidermoid

tumour of the minor salivary glands.

Diastema 1983;11:11–6.

4. Seifert G., Sobin L.H. Histological Typing

of Salivary Gland Tumours. World Health

Organization International Histological

Classification of Tumours. 2nd ed. Berlin:

Springer-Verlag, 1991. Pp. 17–19.

5. Pinkston J.A., Cole P. Incidence rates of

salivary gland tumors: results from

a population-based study. Otolaryngol Head

Neck Surg 1999;120(6):834–40.

6. Nasse D. Die Geschwulste der

Speicheldrusen und verwandte Tumoren des

Kopfes. Arch Klin Chir 1892;44:233–302.

7. Spafford P.D., Mintz D.R., Hay J. Acinic

cell carcinoma of the parotid gland: review

and management. J Otolaryngol

1991;20:262–6.

8. Cornog J.L., Gray S.R. Surgical and

clinical pathology of salivary gland tumors.

Rankow R.M., Polayes I.M., eds. Diseases of

the salivary glands. Philadelphia: WB

Saunders, 1976. Pp. 99–142.

56


ВведениеСиндром затылочного мыщелка (СЗМ), обусловлен-

ный метастатическим поражением основания черепа,

развивается при локализации патологического очага

в области затылочного мыщелка [1]. Впервые СЗМ был

описан H.S. Greenberg в 1981 г. Наблюдая 43 случая мета-

статических опухолей основания черепа различной ло-

кализации, автор выделил 5 характерных симптомоком-

плексов – офтальмический, селлярно-параселлярный,

средней черепной ямки, югулярный, затылочного мы-

щелка [1]. В последующих описаниях метастазов основа-

ния черепа прочие авторы также придерживались данной

классификации. СЗМ встречается при метастазах осно-

вания черепа относительно часто – от 10 до 21 % случаев.

По данным H.S. Greenberg, СЗМ наблюдался в 21 %

случаев, по наблюдениям F. Laigle-Donadey – в 16 %, по

исследованиям K. Mitsuya – в 10 % случаев [1–3]. СЗМ

является одним из стереотипных и легко узнаваемых

синдромов поражения основания черепа [4]. Характер-

ной особенностью служит сочетание одностороннего

периферического пареза подъязычного нерва с болями

в шейно-затылочной области со стороны поражения,

усиливающимися при поворотах головы [1, 4].

У больных с известным онкологическим анамнезом

проявление СЗМ служит достоверным признаком мета-

стаза в основание черепа. До 30 % случаев СЗМ является

первым проявлением онкологического заболевания [5].

Метастаз лейомиосаркомы в основание черепа, проявившийся синдромом затылочного мыщелка. Описание случая

М.А. Степанян, В.А. Черекаев, А.Б. Кадашева, Д.Л. Ротин, Е.Р. ВетловаФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

Контакты: Мушег Агоевич Степанян [email protected]

Синдром затылочного мыщелка (СЗМ) – редкий и малоизвестный неврологический синдром, патогномоничный для метастати-

ческого поражения мыщелка затылочной кости. У больных с онкологическим анамнезом появление СЗМ служит первым досто-

верным признаком вторичного поражения атланто-окципитального сочленения. Раннее выявление метастазов основания черепа

позволяет своевременно применять лучевые методы лечения и избегать хирургических вмешательств.

Ключевые слова: синдром затылочного мыщелка, метастаз, основание черепа, лейомиосаркома

Skull base leiomyosarcoma metastasis manifesting itself as occipital condyle syndrome. A case report

M.A. Stepanyan, V.A. Cherekaev, A.B. Kadasheva, D.L. Rotin, E.R. VetlovaAcad. N.N. Burdenko Neurosurgery Research Institute, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The occipital condyle syndrome (OCS) is a rare and little-known neurological syndrome pathognomonic of metastatic involvement of the oc-

cipital condyle. OCS is the first significant sign of secondary involvement of the atlantooccipital joint in patients with a history of cancer. The

early detection of skull base metastases permits timely use of radiation treatments and avoidance of surgical interventions.

Key words: occipital condyle syndrome, metastasis, skull base, leiomyosarcoma

Описание случая Больная, 57 лет, поступила в клинику с жалобами на

постоянные боли в правой затылочной области, распро-

страняющиеся в правую лобную область, усиливающиеся

при поворотах головы. Больная также отмечала откло-

нение языка вправо и нарушение артикуляции (рис. 1).

Из анамнеза известно, что в сентябре 2011 г. паци-

ентка перенесла экстирпацию матки и верхней трети

влагалища с придатками в связи с лейомиосаркомой тела

матки. В регионарных лимфатических узлах признаков

опухолевого роста не было обнаружено. После операции

проведена дистанционная гамма-терапия.

Через 3 мес после экстирпации матки появились боли

в правой затылочной области, иррадиирующие в правую

лобную область. Через 10 дней после появления болей стала

нечеткой речь, больная обратила внимание на отклонение

языка вправо. При магнитно-резонансной томографии (МРТ)

головного мозга с внутривенным контрастированием выяв-

лена опухоль краниовертебрального перехода справа. Опухоль

располагалась в основном экстракраниально, распространя-

лась на чешую затылочной кости, на правый мыщелок и ин-

тракраниально. Опухоль интенсивно негомогенно накаплива-

ла контрастное вещество (рис. 2). При компьютерной

томографии (КТ) выявлено разрушение чешуи затылочной

кости без признаков деструкции мыщелка (рис. 3). Сцинти-

графия костей показала накопления радиофармпрепарата

только в проекции опухоли.

57


При осмотре больной в неврологическом статусе был

выявлен периферический парез XII нерва справа, проявля-

ющийся гипотрофией правой половины языка и легкой

дизартрией; также определялась болезненность при

пальпации в шейно-затылочной области справа, нара-

стание болей при поворотах головы.

С целью гистологической верификации опухоли

и уменьшения ее объема произведено нейрохирургическое

вмешательство.

В положении больной на операционном столе лежа на

спи не с поворотом головы влево выполнен линейный пара-

медианный разрез в правой затылочной области. Под

мышцами шеи вы явле на плотная округлая практически

аваскулярная опухоль серой окраски. Опухоль отделена от

окружающих здоровых тка ней и удалена фрагментирова-

нием. После удаления основной массы опухоли обнажилось

правое атланто-окципитальное сочленение. Признаков

деструкции мыщелка затылоч ной кости не обнаружено.

Выполнена резекция пораженных участков чешуи заты-

лочной кости до визуально здоровой костной ткани. Уда-

лены интракраниальные части опухоли до здоровой твер-

дой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка не была

проращена опухолью, не вскрывалась.

После оперативного вмешательства регрессировали

боли в шейно- затылочной области. Сохранялись призна-

ки периферического пареза правого подъязычного нерва.

Гистологически и иммуногистохимически определен

метастаз лейомиосаркомы В клетках опухоли выявлена

положительная экспрессия виментина, гладкомышечно-

го актина и десмина (рис. 4). Экспрессии меланоцитар-

ного маркера НМВ-45, общего лейкоцитарного антигена

CD45, ЕМА, цитокератинов СК7 и СК20, а также экс-

прессии миогенина не выявлено.

После операции проведен курс стереотаксической

радиотерапии на область остаточной опухоли и послео-

перационного ложа задней черепной ямки с краевым захва-

том 2 мм. Облучение осуществлялось на линейном ускори-

теле Novalis с микромультилепестковым коллиматором.

Облучение проводилось с 8 фигурных полей с 1 изоцентром.

Проведено 7 фракций по 5 Гр до средней суммарной очаго-

вой дозы 35 Гр.

При контрольной МРТ через 3 мес после курса лучевой

терапии (ЛТ) выявлена положительная динамика в виде

выраженного регресса остаточной опухоли в области

краниовертебрального перехода справа (рис. 5).

Обсуждение В литературе описаны разные причины изолиро-

ванного поражения подъязычного нерва, среди кото-

рых опухоли носоглотки, ствола головного мозга, трав-

мы и огнестрельные ранения краниовертебрального

перехода, нейропатия Guillain–Barre, рассеянный

склероз, истерия, мальформация Киари [6].

Анализируя 100 случаев за 26 лет, авторы отмечают

более 10 причин поражения XII нерва. В 49 случаях

Рис. 1. Гемиатрофия языка и девиация в сторону поражения подъ-

язычного нерва

Рис. 2. МРТ-картина крупного метастатического узла в краниоверте-

бральном переходе справа в аксиальной (а) и коронарной (б) проекциях.

Опухоль негомогенно интенсивно накапливает контрастное вещество

Рис. 3. При КТ в костном окне визуализируются: а – изменение сигнала

с губчатого вещества затылочного мыщелка и б – деструкция чешуи

затылочной кости

ба

а б

58


причиной поражения подъязычного нерва были ново-

образования, в 12 – метастатические опухоли [6].

В литературе описаны 27 случаев СЗМ вследст-

вие метастатического поражения основания черепа

(см. таблицу).

Гистоструктура метастатических опухолей разнообраз-

на, у мужчин наиболее частой причиной СЗМ являются

метастазы рака предстательной железы (7 наблюдений),

у женщин – рак молочной железы (6 наблюдений) [5].

Описаны метастазы аденокарциномы легкого

в 2 случаях, лимфомы – у 2 пациентов, назофаринге-

ального рака – у 1 [1, 5, 9]. В остальных 8 наблюдениях

органогенез метастазов не был установлен [5].

Рис. 5. МРТ с внутривенным контрастированием после оперативного

вмешательства: а – до ЛТ; б – через 3 мес после курса ЛТ. Визуализи-

руется значительное уменьшение размеров остаточной опухоли

Рис. 4. Метастаз лейомиосаркомы. Увеличение × 200. Иммуногисто-

химическая реакция с гладкомышечным актином подтверждает глад-

комышечный гистогенез злокачественного новообразования

В 18 (70 %) случаях СЗМ возникал у больных с извест-

ным онкологическим анамнезом. В 9 (30 %) случаях СЗМ

был первым проявлением онкологического заболевания.

В описанных в литературе случаях продолжительность

синдрома до установления диагноза варьировала от не-

скольких дней до 3 мес [5]. Точных указаний промежутка

времени с момента выявления первичной опухоли до

проявления СЗМ нет.

Первыми клиническим проявлениями СЗМ являются

боль в шейно-затылочной области со стороны поражения,

иногда распространяющаяся в теменную и лобную обла-

сти [1, 4]. Тяжелая продолжительная односторонняя го-

ловная боль беспокоила 22 (81 %) больных из 27. Часто

боль усиливалась при поворотах головы, при движениях

в шее и пальпации области поражения. Одним из нередких

проявлений СЗМ является повышенная чувствительность

в сосцевидной области, которая отмечалась у 25 (92,6 %)

больных из 27. Из описан ных 27 случаев в 24 был изоли-

рованный односторонний парез XII нерва, проявившийся

девиацией и гемиатрофией языка. В 3 случаях парез подъ-

язычного нерва был в составе Collet–Sicard синдрома

в виде поражения последних 4 краниальных нервов [5].

D.J. Capobianco отмечает, что все описанные им

11 больных с СЗМ жаловались на легкую дизартрию и дис-

фагию, обусловленные парезом подъязычного нерва [4].

Наиболее чувствительным методом диагностики

при СЗМ, обусловленным метастатическим поражени-

ем основания черепа, является МРТ. Замещение нор-

мального гиперинтенсивного жира на гипоинтенсивную

опухолевую ткань на Т1-взвешенных изображениях при

контрастном усилении служит достоверным показате-

лем неопластического поражения костей черепа [3].

КТ и радионуклидные методы исследований чаще не

выявляют поражения тогда, когда при МРТ оно опреде-

ляется [4]. При СЗМ чувствительность КТ составляет

64,7 %, сцинтиграфии – 60 %, в то время как чувствитель-

ность МРТ достигает 83 % [5]. Тем не менее КТ и радио-

нуклидные исследования могут дополнить МР-исследо-

вания. В частности, при помощи КТ в костном окне

возможно оценить степень разрушения структур атланто-

окципитального сочленения [4]. Как отмечают L. Loevner

and D.M. Yousem, при радиологических исследованиях

больных с постоянными болями в шейном отделе позво-

ночника и с онкологическим анамнезом необходимо

оценить состояние краниовертебрального перехода,

особенно мыщелков затылочной кости [10].

Сцинтиграфия костей имеет диагностическую

ценность в плане выявления других отдаленных мета-

стазов [10].

Тактика лечения зависит от характера опухоли, распро-

страненности онкологического процесса, состояния боль-

ного и выраженности клинической картины. Основным

методом лечения является ЛТ [11, 12]. В серии из 11 боль-

ных с СЗМ у D.J. Capоbianco в 10 случаях была применена

ЛТ, в 1 случае в сочетании с химиотерапией (ХТ). ХТ была

Случаи изолированного поражения XII нерва вследствие метастазов

в основание черепа (n = 27)

Наблюдение, год Число наблюдений

Greenberg, 1981 [1] 9

Moris, 1998 [7] 4

Capоbianco, 2002 [4] 11

Salamanca, 2006 [8] 1

Moeller, 2007 [5] 2

ба

59


единственным методом лечения при метастазе рака пред-

стательной железы [4]. К хирургическим методам при

метастазах в основание черепа с СЗМ прибегают крайне

редко, в основном для гистологической верификации

и уменьшения объема опухоли [5]. Радикальное удаление

метастаза с резекцией атланто-окципитального сочленения

практически не выполняется ввиду травматичности [4].

В нашем случае хирургическое лечение преследо-

вало цель гистологической верификации опухоли,

регресса болевого синдрома и уменьшения объема

опухоли для повышения эффективности ЛТ и ХТ.

ЗаключениеУ больных с онкологическим анамнезом СЗМ

служи т достоверным признаком метастазирования

в основание черепа. Таким образом, при появлении

у онко логическо го больного односторонних болей

в шейно-затылочной области, усиливающихся при дви-

жениях головы, необходимо выполнить исследование

головного мозга и краниовертебрального перехода, не

дожидаясь появления симптомов поражения краниаль-

ных нервов. Наиболее информативным диагностиче-

ским методом является МРТ с внутривенным

контрастиро ванием. С целью оценки состояния атлан-

то-окципитального сочленения целесообразно выпол-

нить КТ в костном окне. Сцинтиграфия костей позво-

ляет исключить метастазы в других костях.

Оптимальным и эффективным методом лечения явля-

ется ЛТ, которая может сочетаться с ХТ в зависимости

от гистоструктуры опухоли. Хирургическое лечение

применяется редко и преследует цель гистологической

верификации и уменьшения размеров новообразования.


1. Greenberg H.S., Deck M.D.F.,

Vickram B. et al. Metastasis to the base of the

skull: clinical findings in 43 patients.

Neurology 1981;31:530–7.

2. Laigle-Donadey F., Taillibert S., Martin-

Duverneuil N. et al. Skull-base metastases.

J Neurooncol 2005;75:63–9.

3. Mitsuya K., Nakasu Y., Horiguchi S. et al.

Metastatic skull tumors: MRI features and

a new conventional classification.

J Neurooncol 2011 Aug;104(1):239–45.

Epub 2010 Nov 26.

4. Capobianco D.J., Brazis P.W.,

Rubino F.A., Dalton J.N. Occipital condyle

syndrome. Headache 2002;42:142–6.

5. Moeller J.J., Shivakumar S., Davis M.,

Maxner C.E. Occipital condyle syndrome as

the first sign of metastatic cancer. Can J

Neurol Sci 2007 Nov;34(4):456–9.

6. Keane J.R. Twelfth-nerve palsy. Analysis of

100 cases. Arch Neurol 1996;53:561–6.

7. Moris G., Roig C., Misiego M. et al. The

distinctive headache of the occipital condyle

syndrome: a reportof four cases. Headache

1998;38:308–11.

8. Salamanca J.I.M., Murrieta C., Jara J.

et al. Occipital condyle syndrome guiding

diagnosis to metastatic prostate cancer. Int

J Urology 2006;13:1022–4.

9. Mangel J., Brath D., MacEachren J. et al.

Spontaneous regression of Hodgkin’s disease:

two case reports and a review of the literature.

Hematology 2003;8:191–6.

10. Loevner L., Yousem D.M. Overlooked

metastatic lesions of the occipital condyle:

a missed case treasure trove. Radiographics

1997;17:1111–21.

11. Gordon G.S., Roof B.S., Halden A.

Skeletal effects of cancers and their

management. In: Holland J.F., Frei E. III,

eds. Cancer Medicine. Philadelphia, Pa:

Lea & Febiger;1973.: Pp. 1075–1083.

12. Thompson E.O., Smoker W.R.

Hypoglossal nerve palsy: a segmental

approach. Radiographics 1994;14:939–58.

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е П

РАКТ

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

ПО

ОН

КОЛ

ОГИ

И

(NCC

N G

UID

ELIN

ESTM

)

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

Разд

ел: А

напл

асти

ческ

ие гл

иом

ы /

глио

блас

том

аП

ринц

ипы

леч

ения

опу

холе

й го

ловн

ого

моз

гаВе

рсия

1.2

013 2

01

3

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

• А

напл

асти

ческ

ая

олиг

оден

дрог

лиом

а•

Ана

плас

тиче

ская

ол

игоа

стро

цито

ма

• А

напл

асти

ческ

ая

астр

оцит

ома

• А

напл

асти

ческ

ие

глио

мы

GLI

O-1

а В д

анны

й ал

гори

тм в

клю

чены

см

ешан

ные

анап

ласт

ичес

кие

олиг

оаст

роци

том

ы, а

напл

асти

ческ

ие а

стро

цито

мы

, ана

плас

тиче

ские

оли

годе

ндро

глио

мы

и д

руги

е ре

дко

встр

ечаю

щие

ся а

напл

асти

ческ

ие

глио

мы

.b С

м. «

При

нцип

ы в

изуа

лиза

ции

опух

олей

голо

вног

о м

озга

» (B

RAIN

-A).

с Есл

и пр

и пр

овед

ении

МРТ

им

еютс

я пр

изна

ки л

имф

омы

цен

трал

ьной

нер

вной

сис

тем

ы (Ц

НС)

, вна

чале

рек

омен

дует

ся в

ыпо

лнит

ь би

опси

ю.

d Сле

дует

рас

смот

реть

нео

бход

имос

ть м

ежди

сцип

лина

рног

о по

дход

а к

план

иров

анию

леч

ения

, осо

бенн

о в

том

слу

чае,

есл

и па

толо

гия

диаг

ност

иров

ана

(см

. «П

ринц

ипы

леч

ения

опу

холе

й го

ловн

ого

моз

га»

(BRA

IN-E

)).е С

м. «

При

нцип

ы х

ирур

гиче

ског

о ле

чени

я оп

ухол

ей го

ловн

ого

моз

га»

(BRA

IN-B

).f Е

сли

резу

льта

ты и

ссле

дова

ния

биоп

тата

мет

одом

зам

орож

енны

х ср

езов

под

твер

жда

ют

нали

чие

высо

козл

окач

еств

енно

й гл

иом

ы.

g Леч

ение

с п

омощ

ью к

арм

усти

на м

ожет

ока

зать

ся ф

акто

ром

, вли

яющ

им н

а во

змож

ност

ь от

бора

пац

иент

ов д

ля н

екот

оры

х кл

инич

ески

х ис

след

ован

ий п

о оц

енке

эф

фек

тивн

ости

адъ

юва

нтно

го л

ечен

ия.

h В т

ечен

ие 7

2 ч

посл

е оп

ерац

ии н

еобх

одим

о вы

полн

ить

МРТ

.i С

юда

так

же

отно

ситс

я гл

иоса

рком

а.

При

знак

и пр

и лу

чевы

х м

етод

ах о

бсле

дова

нияb

Кли

ниче

ская

оц

енка

Хиру

ргич

еско

е ле

чени

ееРе

зуль

таты

гист

олог

ичес

кого

ис

след

ован

ия

Пре

дпол

ожит

ельн

ые

приз

наки

глио

мы

вы

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти

по д

анны

м м

агни

тно-

резо

нанс

ной

том

огра

фии

(МРТ

)c,d

При

воз

мож

ност

и м

ежди

сцип

лина

рны

й по

дход

к п

лани

рова

нию

ле

чени

я

Им

еетс

я во

змож

-но

сть

выпо

лнит

ь м

акси

мал

ьно

без-

опас

ную

рез

екци

ю

с це

лью

вер

ифик

а-ци

и об

разо

вани

я и

выпо

лнен

ия

полн

ой р

езек

ции

Выпо

лнит

ь м

акси

-м

альн

о бе

зопа

с-ну

ю р

езек

цию

не

пред

став

ляет

ся

возм

ожны

м

Мак

сим

альн

о бе

з-оп

асна

я ре

зекц

ия

± ка

рмус

тино

вые

плас

тины

инт

ра оп

е-ра

цион

но (B

CNU

)f,g

(уро

вень

док

азат

ель-

ност

и 2В

)

Стер

еота

ксич

еска

я би

опси

я ил

иО

ткры

тая

биоп

сия

или

Субт

отал

ьная

рез

ек-

ция

(МРТ

пос

ле р

езек

-ци

и)h

МРТ

h

Глио

блас

том

аi

См.

«Адъ

юва

нтны

е м

етод

ы л

ечен

ия»

(GLI

O-2

)

См.

«Адъ

юва

нтны

е м

етод

ы л

ечен

ия»

(GLI

O-3

)

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.Кл

инич

ески

е ис

след

ован

ия. С

пеци

алис

ты N

CCN

счи

таю

т, чт

о на

илуч

ший

спо

соб

лече

ния

паци

енто

в –

это

прив

лече

ние

их к

уча

стию

в к

лини

ческ

их и

ссле

дова

ниях

. Уча

стие

в к

лини

ческ

их и

ссле

дова

ниях

вс

ячес

ки п

оощ

ряет

ся.

Ана

плас

тиче

ские

глио

мы

/ Гл

иобл

асто

маа

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

GLI

O-2

а В д

анны

й ал

гори

тм в

клю

чены

см

ешан

ные

анап

ласт

ичес

кие

олиг

оаст

роци

том

ы, а

напл

асти

ческ

ие а

стро

цито

мы

, ана

плас

тиче

ские

оли

годе

ндро

глио

мы

и д

руги

е ре

дко

встр

ечаю

щие

ся а

напл

асти

ческ

ие

глио

мы

.b С

м. «

При

нцип

ы в

изуа

лиза

ции

опух

олей

голо

вног

о м

озга

» (B

RAIN

-A).

j См

. «П

ринц

ипы

луч

евой

тер

апии

опу

холе

й го

ловн

ого

моз

га»

(BRA

IN-C

).k С

м. «

При

нцип

ы с

исте

мно

й те

рапи

и пр

и оп

ухол

ях го

ловн

ого

моз

га»

(BRA

IN-D

).l v

an d

en B

ent M

J, Br

ande

s A

A, T

apho

orn

MJ.

Adju

vant

Pro

carb

azin

e, L

omus

tine,

and

Vin

cris

tine

Chem

othe

rapy

in N

ewly

Dia

gnos

ed A

napl

astic

Olig

oden

drog

liom

a: L

ong-

Term

Fol

low

-Up

of E

ORT

C Br

ain

Tum

or G

roup

St

udy

2695

1. J

Clin

Onc

ol 2

012;

Epu

b ah

ead

of p

rint.

m W

ick

W, H

artm

ann

C, E

ngel

C, e

t al.

NO

A-0

4 ra

ndom

ized

pha

se II

I tria

l of s

eque

ntia

l rad

ioch

emot

hera

py o

f ana

plas

tic g

liom

a w

ith p

roca

rbaz

ine,

lom

ustin

e, a

nd v

incr

istin

e or

tem

ozol

omid

e. J

Clin

Onc

ol

2009

;27:

5874

-588

0.

Резу

льта

тыги

стол

огич

еско

гоис

след

ован

ия

Адъ

юва

нтны

ем

етод

ы л

ечен

ияП

осле

дую

щее

наб

люде

ниеb

Ана

плас

тиче

ская

ол

игод

ендр

огли

ома

Ана

плас

тиче

ская

ол

игоа

стро

цито

ма

Оди

ночн

ая д

елец

ия 1

p19q

или

от

сутс

твие

дел

еций

Ана

плас

тиче

ская

аст

роци

том

а

Ана

плас

тиче

ские

глио

мы

Неу

довл

етво

рите

льно

е со

стоя

ние

(инд

екс

общ

его

сост

ояни

я по

шка

ле

Карн

овск

ого

(KPS

) < 7

0)

Ана

плас

тиче

ская

ол

игод

ендр

огли

ома

Ана

плас

тиче

ская

ол

игоа

стро

цито

ма

Соче

танн

ая д

елец

ия 1

p19q

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая л

учев

ая т

ерап

ия (Л

Т)j и

хим

иоте

рапи

я по

схе

ме

PСV

(уро

вень

док

азат

ельн

ости

1)k,

l

или

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая Л

Тj и х

имио

тера

пия

тем

озол

омид

омk,

m

или

Хим

иоте

рапи

я по

схе

ме

PСV

или

тем

озол

омид

омk

(уро

вень

док

азат

ельн

ости

2B)

МРТ

чер

ез 2

–6 н

ед п

осле

ку

рса

ЛТ, з

атем

пов

торя

ть

иссл

едов

ание

каж

дые

2–4

мес

в т

ечен

ие 2

–3 л

ет,

зате

м м

енее

час

то

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая Л

Тj (уро

вень

док

аза-

тель

ност

и 1)

или

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая Л

Тj и х

имио

тера

пия

тем

озол

омид

омk

или

Хим

иоте

рапи

я по

схе

ме

PСV

или

тем

озол

омид

омk

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая Л

Тj (ста

ндар

тная

или

гипо

фра

кцио

нная

(п

редп

очит

ельн

о))

или

Хим

иоте

рапи

я по

схе

ме

PСV

или

тем

озол

омид

ом (у

рове

нь д

оказ

а-те

льно

сти

2B)k

или

Пал

лиат

ивно

е/си

мпт

омат

ичес

кое

лече

ние

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

Ана

плас

тиче

ские

глио

мы

/ Гл

иобл

асто

маа

См. «

Реци

дивы

» (G

LIO

-4)

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

GLI

O-3

а В д

анны

й ал

гори

тм в

клю

чены

см

ешан

ные

анап

ласт

ичес

кие

олиг

оаст

роци

том

ы, а

напл

асти

ческ

ие

астр

оцит

омы

, ана

плас

тиче

ские

оли

годе

ндро

глио

мы

и д

руги

е ре

дко

встр

ечаю

щие

ся а

напл

асти

че-

ские

глио

мы

.b С

м. «

При

нцип

ы в

изуа

лиза

ции

опух

олей

голо

вног

о м

озга

» (B

RAIN

-A).

i Дан

ный

алго

ритм

так

же

соде

ржит

инф

орм

ацию

о гл

иоса

рком

ах.

j См

. «П

ринц

ипы

луч

евой

тер

апии

опу

холе

й го

ловн

ого

моз

га»

(BRA

IN-C

).k С

м. «

При

нцип

ы с

исте

мно

й те

рапи

и пр

и оп

ухол

ях го

ловн

ого

моз

га»

(BRA

IN-D

).n Л

ечен

ие с

при

мен

ение

м к

арм

усти

на, п

овто

рной

ЛТ

или

мно

гокр

атны

х ку

рсов

пре

дшес

твую

щих

си

стем

ных

тера

пий

мож

ет б

ыть

фак

торо

м, в

лияю

щим

на

возм

ожно

сть

отбо

ра п

ацие

нтов

для

не-

кото

рых

клин

ичес

ких

иссл

едов

аний

по

оцен

ке э

фф

екти

внос

ти а

дъю

вант

ного

леч

ения

.

o Исп

ольз

ован

ие н

еско

льки

х пр

епар

атов

мож

ет с

опро

вож

дать

ся у

силе

нием

ток

сиче

ског

о эф

фек

та

или

появ

лени

ем р

адио

граф

ичес

ких

изм

енен

ий.

p Stu

pp R

, Mas

on W

P, va

n de

n Be

nt M

J et a

l. Ra

diot

hera

py p

lus

conc

omita

nt a

nd a

djuv

ant t

emoz

olom

ide

for g

liobl

asto

ma.

N E

ngl J

Med

200

5;35

2:98

7-99

6.q Б

олее

6 м

ес л

ечен

ие гл

иобл

асто

м н

е пр

овод

илос

ь. О

птим

альн

ая п

родо

лжит

ельн

ость

леч

ения

ан

апла

стич

ески

х ас

троц

итом

не

уста

новл

ена.

r Kei

me-

Gui

bert

F, C

hino

t O, T

aila

ndie

r L, e

t al.

Radi

othe

rapy

for g

liobl

asto

ma

in th

e el

derly

. New

Eng

J M

ed 2

007;

356:

1527

-153

5.

Резу

льта

ты ги

стол

огич

еско

гоис

след

ован

ияА

дъю

вант

ные

мет

оды

леч

ения

Пос

леду

ющ

ее н

аблю

дени

еb

Глио

блас

том

аi ±

карм

усти

но-

вые

плас

тины

ин

трао

пера

ци-

онно

(BCN

U)n

Удов

летв

о-ри

тель

ный

сом

атич

ески

й ст

атус

(K

PS ≥

70)

Неу

довл

е-тв

орит

ельн

ый

сом

атич

ески

й ст

атус

(K

PS <

70)

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая Л

Тj + к

онку

рент

ная

и ад

ъюва

нтна

я хи

мио

тера

пия

тем

озол

омид

омпр

и во

зрас

те б

ольн

ого

≤ 70

лет

(уро

вень

док

аза-

тель

ност

и 1)

k,o,

p,q

или

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая Л

Тj + к

онку

рент

ная

и ад

ъюва

нтна

я хи

мио

тера

пия

тем

озол

омид

омпр

и во

зрас

те б

ольн

ого

> 70

лет

k,o,

p

или

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая Л

Тj (в р

ежим

е ги

по-

фра

кцио

ниро

вани

я) (у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 1

)пр

и во

зрас

те б

ольн

ого

> 70

лет

r

или

Хим

иоте

рапи

яk (тем

озол

омид

при

вы

явле

нии

реак

-ци

й м

етил

иров

ания

, акт

ивир

уем

ых

мет

илгу

анин

ме-

тилт

ранс

фер

азой

)пр

и во

зрас

те б

ольн

ых

> 70

лет

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая Л

Тj (ста

ндар

т-на

я ил

и ги

поф

ракц

ионн

ая)

или

Хим

иоте

рапи

яk

или

Пал

лиат

ивно

е/си

мпт

омат

ичес

кое

лече

ние

См. «

Реци

дивы

» (G

LIO

-4)

МРТ

чер

ез 2

–6 н

ед

посл

е к у

рса

ЛТ, з

атем

по

втор

ять

иссл

едов

а-ни

е ка

жды

е 2–

4 м

ес

в те

чени

е 2–

3 ле

т, за

тем

м

енее

час

то

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.Кл

инич

ески

е ис

след

ован

ия. С

пеци

алис

ты N

CCN

счи

таю

т, чт

о на

илуч

ший

спо

соб

лече

ния

паци

енто

в –

это

прив

лече

ние

их к

уча

стию

в к

лини

ческ

их и

ссле

дова

ниях

. Уча

стие

в к

лини

ческ

их и

ссле

дова

ниях

вс

ячес

ки п

оощ

ряет

ся.

Ана

плас

тиче

ские

глио

мы

/ Гл

иобл

асто

маа

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

GLI

O-4

а В д

анны

й ал

гори

тм в

клю

чены

см

ешан

ные

анап

ласт

ичес

кие

олиг

оаст

роци

том

ы, а

напл

асти

ческ

ие а

стро

цито

мы

, ана

плас

тиче

ские

оли

годе

ндро

глио

мы

и д

руги

е ре

дко

встр

ечаю

щие

ся а

напл

асти

ческ

ие

глио

мы

.j С

м. «

При

нцип

ы л

учев

ой т

ерап

ии о

пухо

лей

голо

вног

о м

озга

» (B

RAIN

-C).

k См

. «П

ринц

ипы

сис

тем

ной

тера

пии

при

опух

олях

голо

вног

о м

озга

» (B

RAIN

-D).

n Леч

ение

с п

омощ

ью к

арм

усти

на, п

овто

рной

ЛТ

или

мно

жес

твен

ных

сеан

сов

пред

шес

твую

щих

сис

тем

ных

тера

пий

мож

ет б

ыть

фак

торо

м, в

лияю

щим

на

возм

ожно

сть

отбо

ра п

ацие

нтов

для

нек

отор

ых

клин

ичес

ких

иссл

едов

аний

по

оцен

ке э

фф

екти

внос

ти а

дъю

вант

ного

леч

ения

.s Д

ля и

склю

чени

я лу

чево

го н

екро

за с

леду

ет р

ассм

отре

ть в

опро

с о

пров

еден

ии М

Р-сп

ектр

оско

пии,

МР-

перф

узио

нной

оце

нки

или

пози

трон

но-э

мис

сион

ной

том

огра

фии

(ПЭТ

) гол

овно

го м

озга

.t Ч

ерез

3 м

ес п

осле

зав

ерш

ения

кур

са л

ечен

ия с

пом

ощью

ЛТ

и па

ралл

ельн

о пр

овод

имой

хим

иоте

рапи

и те

моз

олом

идом

с п

омощ

ью м

етод

ов н

ейро

визу

ализ

ации

отл

ичит

ь ре

циди

в за

боле

вани

я от

псе

в-до

прог

ресс

ии н

е пр

едст

авля

ется

воз

мож

ным

. При

псе

вдоп

рогр

есси

и в

тече

ние

3 м

ес п

осле

око

нчан

ия Л

Т сл

едуе

т ож

идат

ь ст

абил

изац

ии и

ли у

лучш

ения

сос

тоян

ия п

ацие

нта.

u Уст

анов

лено

, что

ана

плас

тиче

ские

оли

годе

ндро

глио

мы

осо

бенн

о чу

вств

ител

ьны

к х

имио

тера

пии.

При

дан

ных

опух

олях

цел

есоо

браз

ным

мож

ет о

каза

ться

наз

наче

ние

хим

иоте

рапи

и те

моз

олом

идом

или

ни

троз

омоч

евин

ой.

v Stu

pp R

, Won

g ET

, Kan

ner A

A, e

t al.

Nov

oTTF

-100

A v

ersu

s ph

ysic

ian’

s ch

oice

che

mot

hera

py in

recu

rren

t glio

blas

tom

a: A

rand

omis

ed p

hase

III t

rial o

f a n

ovel

trea

tmen

t mod

ality

. Eur

opea

n Jo

urna

l of C

ance

r 20

12;4

8:21

92-2

202.

w О

собе

нно

при

длит

ельн

ом п

ром

ежут

ке в

рем

ени,

про

шед

шем

с м

омен

та п

реды

дущ

его

курс

а ЛТ

, и/и

ли п

ри х

орош

ем о

твет

е на

пре

дшес

твую

щую

ЛТ.

Реци

див

Леч

ение

Реци

дивs,t

:•

Ана

плас

тиче

ская

ол

игод

ендр

огли

ома

• А

напл

асти

ческ

ая

олиг

оаст

роци

том

а•

Ана

плас

тиче

ская

ас

троц

итом

а•

Ана

плас

тиче

ская

гл

иом

а•

Глио

блас

том

а

Диф

фуз

ный

или

мно

жес

твен

ный

Лока

льны

й

Опе

рабе

льны

й

Нео

пера

бель

ный

Резе

кция

+

карм

усти

новы

е пл

асти

ны и

нтра

-оп

ерац

ионн

о (B

CNU

)l

Резе

кция

бе

з кар

мус

тино

вых

плас

тин

интр

аопе

раци

онно

(B

CNU

)

При

неу

довл

етво

рите

льно

м с

омат

ичес

ком

ст

атус

е пр

овод

ится

сим

птом

атич

еско

е/па

ллиа

тивн

ое л

ечен

иеил

иСи

стем

ная

хим

иоте

рапи

яk,u

или

Хиру

ргич

еско

е уд

ален

ие к

рупн

ых

очаг

ов

с на

личи

ем с

импт

омат

ики

или

Возм

ожно

воз

дейс

твие

пер

емен

ным

эл

ектр

ичес

ким

пол

ем (п

ри гл

иобл

асто

ме)

(у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

B)v

При

неу

довл

етво

рите

льно

м с

омат

ичес

ком

ст

атус

е пр

овод

ится

сим

птом

атич

еско

е/па

ллиа

тивн

ое л

ечен

иеил

иСи

стем

ная

хим

иоте

рапи

яk,u

или

Расс

мот

рени

е во

прос

а о

пров

еден

ии п

овто

р-но

го к

урса

ЛТ

(уро

вень

док

азат

ельн

ости

2В)

j,w

или

Возм

ожно

воз

дейс

твие

пер

емен

ным

эле

ктри

-че

ским

пол

ем (п

ри гл

иобл

асто

ме)

(уро

вень

до

каза

тель

ност

и 2B

)v

Сим

птом

атич

е-ск

ое/п

алли

атив

-но

е ле

чени

еСм

. Рек

омен

-да

ции

NCC

N п

о па

ллиа

тивн

ому

лече

нию

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

Ана

плас

тиче

ские

глио

мы

/ Гл

иобл

асто

маа

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

1 В р

азли

чны

х ле

чебн

о-ис

след

оват

ельс

ких

цент

рах

неко

торы

е из

пре

дста

влен

ных

мет

одов

виз

уали

заци

и м

огут

отс

утст

вова

ть.

2 Wen

PY,

Mac

dona

ld D

R, R

eard

on D

A, e

t al.

Upd

ated

resp

onse

ass

essm

ent f

or h

igh-

grad

e gl

iom

as: R

espo

nse

Ass

essm

ent i

n ne

uro-

onco

logy

wor

king

gro

up. J

Clin

Onc

ol 2

010;

28:1

963-

1972

.

BRA

IN-A

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

При

нцип

ы в

изуа

лиза

ции

опух

олей

голо

вног

о м

озга

1

• М

РТ2 го

ловн

ого

и сп

инно

го м

озга

(с к

онтр

асти

рова

нием

или

без

)

«Зол

отой

ста

ндар

т»

Поз

воля

ет п

олуч

ать

«ста

тиче

ские

» из

обра

жен

ия о

пухо

лей

П

реим

ущес

тва:

поз

воля

ет д

оста

точн

о че

тко

визу

ализ

иров

ать

гран

ицы

и о

черт

ания

опу

холе

й. О

пухо

ли в

ысо

кой

степ

ени

злок

ачес

твен

ност

и об

ычн

о хо

-ро

шо

нака

плив

ают

конт

раст

и ч

етко

виз

уали

зиру

ютс

я, а

нало

гичн

ая с

итуа

ция

отм

ечае

тся

при

лепт

омен

инге

альн

ых

мет

аста

зах.

Опу

холи

низ

кой

степ

ени

злок

ачес

твен

ност

и об

ычн

о не

нак

апли

ваю

т ко

нтра

ст

Нед

оста

тки:

нев

озм

ожно

сть

полу

чени

я из

обра

жен

ий п

ри д

виж

ении

, мет

алли

ческ

ие о

бъек

ты п

риво

дят

к по

явле

нию

арт

ефак

тов

на с

ним

ках,

нал

ичие

им

-пл

анта

тов

явля

ется

про

тиво

пока

зани

ем к

про

веде

нию

МРТ

, про

веде

ние

ман

ипул

яции

мож

ет б

ыть

зат

рудн

ено

из-з

а на

личи

я у

боль

ного

кла

устр

офоб

ии•

Ком

пью

терн

ая т

омог

раф

ия (К

Т) го

ловн

ого

и сп

инно

го м

озга

(с к

онтр

асти

рова

нием

или

без

)

След

ует

прим

енят

ь дл

я ди

агно

стик

и па

толо

гий

у па

циен

тов,

кот

оры

м п

роти

вопо

каза

но п

рове

дени

е М

РТ

Пре

имущ

еств

а: н

алич

ие и

мпл

анта

тов

не я

вляе

тся

прот

ивоп

оказ

ание

м к

про

веде

нию

про

цеду

ры, к

лаус

троф

обия

такж

е не

явл

яетс

я пр

отив

опок

азан

ием

, пр

оцед

ура

выпо

лняе

тся

быст

рее,

чем

МРТ

Н

едос

татк

и: р

азре

шаю

щая

спо

собн

ость

мен

ьше,

чем

при

МРТ

(осо

бенн

о пр

и по

луче

нии

изоб

раж

ений

в о

блас

ти з

адне

й че

репн

ой я

мки

)•

МР-

спек

трос

копи

я: п

озво

ляет

про

вест

и оц

енку

акт

ивно

сти

мет

абол

ичес

ких

проц

ессо

в в

опух

олях

и в

неи

змен

енны

х тк

анях

О

птим

альн

ое п

рим

енен

ие –

диф

фер

енци

альн

ая д

иагн

ости

ка о

пухо

лей

от л

учев

ых

некр

озов

; мет

одик

а м

ожет

бы

ть п

олез

на д

ля у

стан

овле

ния

степ

ени

гист

олог

ичес

кой

анап

лази

и оп

ухол

и ил

и дл

я оц

енки

вы

раж

енно

сти

отве

та н

а ле

чени

е

Наи

боле

е па

толо

гиче

ски

изм

енен

ная

зона

явл

яетс

я м

ишен

ью д

ля п

рове

дени

я би

опси

и

Нед

оста

тки:

нев

озм

ожно

сть

оцен

ки с

осто

яния

опу

холе

й, р

аспо

лож

енны

х в

непо

сред

стве

нной

бли

зост

и к

сосу

дам

, воз

душ

ным

пол

остя

м и

кос

тной

тка

-ни

. Бол

ее д

лите

льна

я пр

оцед

ура

по с

равн

ению

с М

РТ и

ли д

руги

ми

луче

вым

и м

етод

ами

диаг

ност

ики

• М

Р-пе

рфуз

ионн

ая о

ценк

а: п

озво

ляет

изм

ерит

ь ин

тенс

ивно

сть

кров

осна

бжен

ия о

пухо

ли го

ловн

ого

моз

га

Мет

од м

ожет

бы

ть и

спол

ьзов

ан д

ля о

пред

елен

ия с

тепе

ни ги

стол

огич

еско

й ан

апла

зии

опух

оли

и ди

фф

ерен

циал

ьной

диа

гнос

тики

опу

холе

й от

луч

евы

х не

кроз

ов. О

блас

ть с

наи

боль

шей

пер

фуз

ией

явля

ется

наи

лучш

им у

част

ком

для

про

веде

ния

биоп

сии

Н

едос

татк

и: н

евоз

мож

ност

ь оц

енки

сос

тоян

ия н

ебол

ьших

опу

холе

й, о

пухо

лей

с ло

кали

заци

ей в

спи

нном

моз

ге, а

такж

е оп

ухол

ей, р

аспо

лож

енны

х в

не-

поср

едст

венн

ой б

лизо

сти

к со

суда

м, в

озду

шны

м п

олос

тям

, кос

тной

тка

ни. Б

олее

дли

тель

ная

проц

едур

а по

сра

внен

ию с

МРТ

или

дру

гим

и лу

чевы

ми

мет

одам

и ди

агно

стик

и•

ФД

Г-П

ЭТ го

ловн

ого

моз

га: п

озво

ляет

с п

омощ

ью р

адио

изот

опны

х ф

арм

акол

огич

ески

х пр

епар

атов

оце

нить

акт

ивно

сть

мет

абол

ичес

ких

проц

ессо

в в

опух

олях

и в

неи

змен

енны

х тк

анях

О

птим

альн

ое п

рим

енен

ие –

диф

фер

енци

альн

ая д

иагн

ости

ка о

пухо

лей

от л

учев

ых

некр

озов

(им

еет

неко

торы

е ог

рани

чени

я); м

етод

ика

такж

е м

ожет

бы

ть п

олез

на д

ля у

стан

овле

ния

степ

ени

гист

олог

ичес

кой

анап

лази

и оп

ухол

и ил

и дл

я оп

реде

лени

я об

ласт

и, гд

е лу

чше

всег

о пр

овод

ить

биоп

сию

Н

едос

татк

и: т

очно

сть

при

инте

рпре

таци

и сн

имко

в, д

осту

пнос

ть о

бору

дова

ния

и из

отоп

ов

В да

нном

спи

ске

пред

став

лены

мет

оды

виз

уали

заци

и, к

отор

ые

обы

чно

дост

упны

в н

ейро

онко

логи

ческ

их л

ечеб

ных

учре

жде

ниях

и в

осн

овно

м и

спол

ьзую

тся

для

опре

деле

ния

такт

ики

лече

ния.

МР-

спек

трос

копи

я, М

Р-пе

рфуз

ионн

ая о

ценк

а и

ПЭТ

все

го т

ела

наиб

олее

час

то п

рим

еняю

тся

для

диф

фер

енци

альн

ой д

иагн

ости

ки

акти

вны

х оп

ухол

ей о

т луч

евы

х не

кроз

ов. У

стан

овле

нны

й па

толо

гиче

ский

про

цесс

кар

дина

льны

м о

браз

ом в

лияе

т на

такт

ику

лече

ния

(нап

рим

ер, в

ыно

ситс

я ре

ше-

ние

об о

тсут

стви

и не

обхо

дим

ости

в п

рове

дени

и оп

ерац

ии и

ли в

про

долж

ении

эф

фек

тивн

ого

курс

а те

рапе

втич

еско

го л

ечен

ия).

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

BRA

IN-B

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

Осн

овоп

олаг

ающ

ие п

ринц

ипы

• М

акси

мал

ьно

возм

ожно

е уд

ален

ие о

пухо

ли•

Мин

имал

ьны

е по

стоп

ерац

ионн

ые

осло

жне

ния

• То

чная

диа

гнос

тика

Фак

торы

• Во

зрас

т•

Общ

ее с

осто

яние

• Во

змож

ност

ь сн

ижен

ия в

ыра

жен

ност

и м

асс-

эфф

екта

при

про

веде

нии

опер

атив

ного

леч

ения

• Ре

зект

абел

ьнос

ть (ч

исло

нов

ообр

азов

аний

, их

лока

лиза

ция;

вре

мя,

про

шед

шее

с м

омен

та в

ыпо

лнен

ия п

осле

дней

опе

раци

и (п

ри р

ецид

иве)

)•

Нал

ичие

нов

ых

опух

олей

или

рец

идив

ран

ее л

ечен

ной

опух

оли

• П

редп

олаг

аем

ый

хара

ктер

пат

олог

ии –

доб

рока

чест

венн

ость

/зло

каче

стве

ннос

ть, в

ероя

тнос

ть н

алич

ия с

опут

ству

ющ

их н

еопу

холе

вых

забо

лева

ний,

ока

зыва

-ю

щих

вли

яние

на

тече

ние

осно

вног

о за

боле

вани

я

Мет

оды

леч

ения

• О

бшир

ная

тота

льна

я ре

зекц

ия (п

ри в

озм

ожно

сти

выпо

лнен

ия)

• Ст

ерео

такс

ичес

кая

биоп

сия

• О

ткры

тая

биоп

сия

/ цит

оред

укти

вная

опе

раци

я с

посл

едую

щим

наб

люде

нием

или

адъ

юва

нтно

й те

рапи

ей•

Уста

новк

а ка

тете

ра д

ля п

рове

дени

я хи

мио

тера

пии

при

нали

чии

пока

зани

й (с

м. п

рим

ечан

ие g

в р

азде

ле G

LIO

-1)

Гист

олог

ичес

кий

анал

из•

Дос

тато

чны

й об

ъем

тка

ни д

ля п

атом

орф

олог

ичес

кого

и м

олек

уляр

ного

исс

ледо

вани

й•

При

воз

мож

ност

и сл

едуе

т пр

овод

ить

иссл

едов

ание

тка

ней

мет

одом

зам

орож

енны

х ср

езов

, что

пом

огае

т пр

инят

ь ин

трао

пера

цион

ное

реш

ение

отн

осит

ель-

но т

акти

ки л

ечен

ия•

Ана

лиз

долж

ен п

рово

дить

ся о

пытн

ым

пат

омор

фол

огом

• П

ри гл

иом

ах и

пар

енхи

мат

озны

х оп

ухол

ях го

ловн

ого

моз

га с

цел

ью о

ценк

и об

ъем

а вы

полн

енно

й ре

зекц

ии М

РТ с

леду

ет п

рово

дить

в т

ечен

ие 2

4–72

ч п

осле

оп

ерац

ии.

• О

бъем

рез

екци

и сл

едуе

т опр

едел

ять

с пом

ощью

мет

одов

исс

ледо

вани

я, п

рово

дим

ых в

пос

леоп

ерац

ионн

ом п

ерио

де. В

дал

ьней

шем

он

долж

ен и

спол

ьзов

атьс

я дл

я оц

енки

эф

фек

тивн

ости

пос

леоп

ерац

ионн

ого

тера

певт

ичес

кого

леч

ения

или

сте

пени

про

грес

сии

опух

олев

ого

проц

есса

.

При

нцип

ы х

ирур

гиче

ског

о ле

чени

я оп

ухол

ей го

ловн

ого

моз

га

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

BRA

IN-C

Глио

мы

низ

кой

степ

ени

злок

ачес

твен

ност

и (с

тади

и I/I

I)•

Объ

емы

опу

холи

луч

ше

всег

о оп

реде

ляю

тся

с по

мощ

ью д

о- и

пос

леоп

ерац

ионн

ых

мет

одов

виз

уали

заци

и, о

бычн

о с

пом

ощью

МРТ

-оце

нки

мак

роск

опич

еско

го о

бъем

а оп

ухол

и (G

TV)

в ре

жим

ах F

LAIR

(инв

ерси

я-во

сста

новл

ение

с п

одав

лени

ем с

игна

ла о

т вод

ы) и

/или

T2-

изм

енен

ного

сиг

нала

. Сум

мар

ная

доза

обл

учен

ия н

а кл

инич

ески

й об

ъем

миш

ени

(мак

роск

опи-

ческ

ий о

бъем

опу

холи

плю

с от

ступ

от

крае

в оп

ухол

и, р

авны

й 1–

2 см

) дол

жна

сос

тавл

ять

45–5

4 Гр

(1,8

–2,0

Гр з

а се

анс)

.•

Эфф

екти

внос

ть с

тере

отак

сиче

ской

рад

иохи

рург

ии в

леч

ении

глио

м н

изко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти

не д

оказ

ана.

В х

оде

I фаз

ы и

след

ован

ий р

езул

ьтат

ов, с

виде

тель

ству

ющ

их

о не

обхо

дим

ости

при

мен

ения

сте

реот

акси

ческ

ой р

адио

хиру

ргии

в ц

елях

пер

вичн

ого

лече

ния,

пол

учен

о не

бы

ло.

Глио

мы

вы

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти

(ста

дии

III/IV

)•

Объ

емы

опу

холи

луч

ше

всег

о оп

реде

ляю

тся

с по

мощ

ью д

о- и

пос

леоп

ерац

ионн

ых

мет

одов

виз

уали

заци

и, о

бычн

о с

пом

ощью

реж

имов

уси

лени

я T1

или

FLA

IR/T

2. М

акро

скоп

и-че

ский

объ

ем о

пухо

ли с

леду

ет у

вели

чить

на

2–3

см. К

лини

ческ

ий о

бъем

миш

ени

раве

н м

акро

скоп

ичес

ком

у об

ъем

у оп

ухол

и и

2–3-

сант

имет

рово

му

отст

упу

от к

раев

опу

холи

(от-

ступ

поз

воля

ет у

чест

ь оп

ухол

евы

й ин

фил

ьтра

т, ко

торы

й за

част

ую ги

поди

агно

стир

уетс

я). П

оля

облу

чени

я об

ычн

о сл

едуе

т су

жив

ать

по м

ере

приб

лиж

ения

к о

конч

анию

сеа

нсов

ле

чени

я.•

Реко

мен

дуем

ая д

оза

облу

чени

я со

став

ляет

60

Гр (1

,8–2

,0 Гр

за

сеан

с). П

ри о

чень

кру

пны

х оп

ухол

ях (г

лиом

атоз

) или

при

аст

роци

том

е III

ста

дии

допу

скае

тся

незн

ачит

ельн

ое с

ни-

жен

ие д

озы

до

55–5

7 Гр

.•

При

вед

ении

пац

иент

ов, у

кот

оры

х от

меч

аетс

я пл

охой

сом

атич

ески

й ст

атус

, и п

ожил

ых

боль

ных

эфф

екти

вны

м м

етод

ом л

ечен

ия я

вляе

тся

гипо

фра

кцио

нны

й ус

коре

нны

й ку

рс Л

Т,

цель

кот

орог

о –

заве

ршен

ие л

ечен

ия в

теч

ение

3–4

нед

. Общ

ая д

оза

облу

чени

я ко

лебл

ется

от

40 д

о 50

Гр.

Эпен

дим

ома

• О

гран

ичен

ные

поля

: объ

емы

опу

холи

луч

ше

всег

о оп

реде

ляю

тся

с по

мощ

ью д

о- и

пос

леоп

ерац

ионн

ых

мет

одов

виз

уали

заци

и, о

бычн

о с

пом

ощью

реж

имов

уси

лени

я T1

и/и

ли

FLA

IR/T

2. А

нато

мич

ески

е зо

ны, п

ораж

енны

е оп

ухол

ью д

о пр

овед

ения

опе

раци

и, и

пос

леоп

ерац

ионн

ое и

змен

ение

сиг

нала

на

МРТ

, вы

полн

енно

го д

ля о

пред

елен

ия м

акро

скоп

и-че

ског

о об

ъем

а оп

ухол

и. С

умм

арна

я до

за о

блуч

ения

на

клин

ичес

кий

объе

м м

ишен

и (м

акро

скоп

ичес

кий

объе

м о

пухо

ли п

люс

отст

уп о

т кр

аев

опух

оли,

рав

ный

1–2

см) д

олж

на

сост

авля

ть 5

4–59

,4 Гр

(1,8

–2,0

Гр з

а се

анс)

.•

Кран

иосп

инал

ьная

зон

а: п

ри то

таль

ном

обл

учен

ии го

ловн

ого

и сп

инно

го м

озга

(до

осно

вани

я ду

раль

ного

меш

ка) д

оза

облу

чени

я до

лжна

сос

тавл

ять

36 Гр

, по

1,8

Гр з

а ф

ракц

ию.

Пос

ле т

отал

ьног

о об

луче

ния

пров

одит

ся о

блуч

ение

опу

холе

вых

очаг

ов с

пинн

ого

моз

га с

огр

анич

енны

ми

поля

ми

и до

зой,

рав

ной

45 Гр

. Сум

мар

ная

доза

обл

учен

ия н

а пе

рвич

-ны

й оп

ухол

евы

й оч

аг го

ловн

ого

моз

га д

олж

на с

оста

влят

ь 54

–59,

4 Гр

, по

1,8–

2,0

Гр з

а ф

ракц

ию.

Мед

улло

блас

том

а вз

росл

ых

и су

прат

енто

риал

ьная

при

мит

ивна

я не

йроэ

ндок

ринн

ая о

пухо

ль•

Стан

дарт

ный

риск

раз

вити

я ре

циди

ва:

Стан

дарт

ная

доза

: 30–

36 Гр

– к

рани

оспи

наль

ное

облу

чени

е и

повы

шен

ие д

озы

обл

учен

ия н

а об

ласт

ь пе

рвич

ной

опух

оли

до 5

5,8

Гр б

ез н

азна

чени

я ад

ъюва

нтно

й хи

мио

те-

рапи

и

Сн

ижен

ная

доза

: 23,

4 Гр

– к

рани

оспи

наль

ное

облу

чени

е и

повы

шен

ие д

озы

обл

учен

ия н

а об

ласт

ь пе

рвич

ной

опух

оли

до 5

5,8

Гр с

наз

наче

нием

адъ

юва

нтно

й хи

мио

тера

пии1

• Вы

соки

й ри

ск р

ецид

ива:

36

Гр с

пов

ыш

ение

м д

озы

обл

учен

ия н

а об

ласт

ь пе

рвич

ной

опух

оли

до 5

5,8

Гр†

Пер

вичн

ая л

имф

ома

ЦН

С•

В то

м с

луча

е, е

сли

паци

ент

прох

одит

кур

с хи

мио

тера

пии,

тот

альн

ое о

блуч

ение

голо

вног

о м

озга

(осн

овно

й м

етод

леч

ения

) мож

ет б

ыть

вре

мен

но о

тлож

ено.

У п

ацие

нтов

, у к

ото-

рых

был

отм

ечен

пол

ный

отве

т на

хим

иоте

рапи

ю, о

бщая

доз

а об

луче

ния

при

тота

льно

й ЛТ

голо

вног

о м

озга

дол

жна

сос

тавл

ять

не б

олее

24–

36 Гр

(1,8

–2,0

Гр з

а се

анс)

. При

неп

ол-

ном

отв

ете

на х

имио

тера

певт

ичес

кое

лече

ние

доза

обл

учен

ия п

ри то

таль

ной

ЛТ го

ловн

ого

моз

га та

кже

долж

на н

е пр

евы

шат

ь вы

шеу

каза

нны

е зн

ачен

ия, о

днак

о в

посл

едую

щем

до

полн

ител

ьно

пров

одит

ся о

блуч

ение

огр

анич

енно

го у

част

ка, к

отор

ый

имее

т яв

ные

приз

наки

опу

холе

вого

оча

га, в

доз

иров

ке 4

5 Гр

.•

Обл

учен

ие в

бол

ее н

изки

х до

зах

сопр

овож

дает

ся м

енее

вы

раж

енны

м т

окси

ческ

им д

ейст

вием

и м

ожет

ока

зать

ся т

аким

же

эфф

екти

вны

м, к

ак и

вы

шеу

каза

нны

е сх

емы

ЛТ.

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

При

нцип

ы л

учев

ой т

ерап

ии о

пухо

лей

голо

вног

о м

озга

† Схем

ы л

ечен

ия б

азир

уютс

я то

лько

на

резу

льта

тах

педи

атри

ческ

их и

ссле

дова

ний.

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

BRA

IN-D

* Для

пац

иент

ов, к

отор

ые

ране

е не

пол

учал

и ле

чени

е.α С

хем

ы л

ечен

ия н

а ос

нове

пре

пара

тов,

сод

ерж

ащих

пла

тину

, вкл

юча

ют

в се

бя т

акие

пре

пара

ты, к

ак ц

испл

атин

или

кар

бопл

атин

.††

Пре

кращ

ение

тера

пии

бева

цизу

маб

ом п

осле

про

грес

сиро

вани

я за

боле

вани

я м

ожет

соп

рово

жда

ться

бы

стры

м п

оявл

ение

м н

евро

логи

ческ

их н

аруш

ений

; в та

ких

случ

аях

тера

пия

мож

ет б

ыть

про

долж

ена.

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

Инф

ильт

рати

вная

суп

рате

нтор

иаль

ная

астр

оцит

ома

взро

слы

х ни

зкой

сте

-пе

ни з

лока

чест

венн

ости

/ И

нфил

ьтра

тивн

ая с

упра

тент

ориа

льна

я ол

иго-

денд

рогл

иом

а вз

росл

ых

низк

ой с

тепе

ни з

лока

чест

венн

ости

(за

иск

люче

-ни

ем п

илои

дной

аст

роци

том

ы)

• А

дъю

вант

ное

лече

ние

Те

моз

олом

ид1-

4

• Ре

циди

в ил

и пр

огре

ссир

ован

ие з

абол

еван

ия, о

пухо

ль н

изко

й ст

епен

и зл

о-ка

чест

венн

ости

:

Тем

озол

омид

*,3-

5

Н

итро

зом

очев

ина

Ко

мби

ниро

ванн

ая т

ерап

ия P

CV (л

омус

тин

+ пр

окар

бази

н +

винк

рист

ин)6

Сх

емы

леч

ения

на

осно

ве п

репа

рато

в, с

одер

жащ

их п

лати

ну7-

9

Ана

плас

тиче

ские

глио

мы

• А

дъю

вант

ное

лече

ние

Те

моз

олом

ид и

ли те

рапи

я PC

V с

отср

очен

ной

ЛТ10

-12

Ко

нкур

ентн

ая х

имио

луче

вая

тера

пия

с ис

поль

зова

нием

тем

озол

о ми-

да1 в

доз

е 75

мг/

м2 в

сут

ки•

Тера

пия

при

реци

диве

/ те

рапи

я от

чаян

ия

Тем

озол

омид

4,5,

13,1

4

Н

итро

зом

очев

ина15

Ко

мби

ниро

ванн

ая те

рапи

я PC

V

Бева

цизу

маб

††,1

6-18

Бе

ваци

зум

аб +

хим

иоте

рапи

я (и

рино

тека

н19,2

0 , ка

рмус

тин/

лом

усти

н21,

тем

озол

омид

)

Ири

ноте

кан22

,23

Ц

икло

фос

фам

ид (у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

B)24

,25

Сх

емы

леч

ения

на

осно

ве п

репа

рато

в, с

одер

жащ

их п

лати

нуα

Эт

опоз

ид26

Ана

плас

тиче

ская

оли

гоас

троц

итом

а / А

напл

асти

ческ

ая о

лиго

денд

рогл

иом

а•

Адъ

юва

нтно

е ле

чени

е

ЛТ и

хим

иоте

рапи

я PC

V пр

и на

личи

и со

чета

нной

дел

еции

1p1

9q (у

ро-

вень

док

азат

ельн

ости

1)27

Глио

блас

том

а•

Адъ

юва

нтно

е ле

чени

е:

Конк

урен

тное

хим

иолу

чево

е ле

чени

е с

испо

льзо

вани

ем т

емоз

олом

ида1

в до

зе 7

5 м

г/м

2 еж

едне

вно

Те

моз

олом

ид1 в

доз

е 15

0–20

0 м

г/м

2 по

5-дн

евно

й сх

еме

каж

дые

28 д

ней

(пос

ле к

урса

ЛТ)

Те

моз

олом

ид1 в

доз

е 15

0–20

0 м

г/м

2 по

5-дн

евно

й сх

еме

каж

дые

28 д

ней

• Те

рапи

я пр

и ре

циди

ве /

тера

пия

отча

яния

Бе

ваци

зум

аб††

, 16,

28-3

0

Бе

ваци

зум

аб +

хим

иоте

рапи

я (и

рино

тека

н29-3

1 , кар

мус

тин/

лом

усти

н21,

тем

озол

омид

)

Тем

озол

омид

1,5,

32

Н

итро

зом

очев

ина15

Ко

мби

ниро

ванн

ая т

ерап

ия P

CV

Цик

лоф

осф

амид

(уро

вень

док

азат

ельн

ости

2B)

24

Сх

емы

леч

ения

на

осно

ве п

репа

рато

в, с

одер

жащ

их п

лати

нуα

Внут

риче

репн

ая э

пенд

имом

а вз

росл

ых

(за

искл

юче

нием

су

бэпе

ндим

альн

ой и

мик

сопа

пилл

ярно

й эп

енди

мом

ы)

• Ре

циди

в

Схем

ы л

ечен

ия н

а ос

нове

пре

пара

тов,

сод

ерж

ащих

пла

тину

α : в м

онор

е-ж

име

или

в ко

мби

наци

и33

Эт

опоз

ид

Нит

розо

моч

евин

а33

Бе

ваци

зум

аб††

При

нцип

ы с

исте

мно

й те

рапи

и оп

ухол

ей го

ловн

ого

и сп

инно

го м

озга

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

BRA

IN-D

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

Лит

ерат

ура

1 St

upp

R, M

ason

WP,

van

den

Bent

MJ,

et a

l. Ra

diot

hera

py p

lus

conc

omita

nt a

nd a

djuv

ant

tem

ozol

omid

e fo

r glio

blas

tom

a. N

Eng

l J M

ed. 2

005;

352:

987-

996.

2 Po

urat

ian

N, G

asco

J, S

herm

an J

H, S

haff r

ey M

E, S

chiff

D. T

oxic

ity a

nd e

ffi ca

cy o

f pro

trac

ted

low

do

se te

moz

olom

ide

for t

he tr

eatm

ent o

f low

gra

de g

liom

as. J

Neu

roon

col 2

007;

82:2

81-2

88.

3 Ke

sari

S, S

chiff

D, D

rapp

atz

J, et

al. P

hase

II st

udy

of p

rotr

acte

d da

ily te

moz

olom

ide

for l

ow-g

rade

gl

iom

as in

adu

lts. C

lin C

ance

r Res

. 200

9;15

:330

-337

.4

Nic

holso

n H

S, K

rets

chm

ar C

S, K

railo

M, e

t al

. Pha

se 2

stu

dy o

f tem

ozol

omid

e in

chi

ldre

n an

d ad

oles

cent

s with

recu

rren

t cen

tral

ner

vous

syst

em tu

mor

s: a

repo

rt fr

om th

e Ch

ildre

n's O

ncol

ogy

Gro

up. C

ance

r 200

7;11

0:15

42-1

550.

5 Pe

rry

JR, R

izek

P, C

ashm

an R

, Mor

rison

M, M

orris

on T

. Tem

ozol

omid

e re

chal

leng

e in

rec

urre

nt

mal

igna

nt g

liom

a by

usin

g a

cont

inuo

us te

moz

olom

ide

sche

dule

: the

"res

cue"

app

roac

h. C

ance

r. 20

08;1

13:2

152-

2157

.6

Trie

bels

VH, T

apho

orn

MJ,

Bran

des

AA, e

t al

. Sal

vage

PCV

che

mot

hera

py f

or t

emoz

olom

ide-

resis

tant

olig

oden

drog

liom

as. N

euro

logy

200

4;63

:904

-906

.7

Mas

simin

o M

, Spr

eafi c

o F,

Riva

D, e

t al.

A lo

wer

-dos

e, lo

wer

-toxi

city

cisp

latin

-eto

posid

e re

gim

en

for c

hild

hood

pro

gres

sive

low

-gra

de g

liom

a. J

Neu

roon

col. 2

010.

8 M

oghr

abi A

, Frie

dman

HS,

Ash

ley

DM

, et a

l. Ph

ase

II st

udy

of c

arbo

plat

in (C

BDCA

) in

prog

ress

ive

low

-gra

de g

liom

as. N

euro

surg

Foc

us. 1

998;

4:e3

.9

Bran

des

AA, B

asso

U, V

asto

la F

, et a

l. Ca

rbop

latin

and

teni

posid

e as

third

-line

che

mot

hera

py in

pa

tient

s w

ith r

ecur

rent

olig

oden

drog

liom

a or

olig

oast

rocy

tom

a: a

pha

se II

stu

dy. A

nn O

ncol

20

03;1

4:17

27-1

731.

10 M

ikke

lsen

T, D

oyle

T, A

nder

son

J, et

al.

Tem

ozol

omid

e sin

gle-

agen

t ch

emot

hera

py f

or n

ewly

di

agno

sed

anap

last

ic o

ligod

endr

oglio

ma.

J N

euro

onco

l 200

9;92

:57-

63.

11 T

alia

nsky

-Aro

nov

A, B

okst

ein

F, La

von

I, Si

egal

T. T

emoz

olom

ide

trea

tmen

t for

new

ly d

iagn

osed

an

apla

stic

olig

oden

drog

liom

as: a

clin

ical

effi

cacy

tria

l. J N

euro

onco

l 200

6;79

:153

-157

.12

Wic

k W

, H

artm

ann

C, E

ngel

C,

et a

l. N

OA-

04 r

ando

miz

ed p

hase

III

tria

l of

seq

uent

ial

radi

oche

mot

hera

py o

f an

apla

stic

glio

ma

with

pro

carb

azin

e, l

omus

tine,

and

vin

crist

ine

or

tem

ozol

omid

e. J

Clin

Onc

ol 2

009;

27:5

874-

5880

.13

Yun

g W

K, P

rado

s MD

, Yay

a-Tu

r R, e

t al. M

ultic

ente

r pha

se II

tria

l of t

emoz

olom

ide

in p

atie

nts w

ith

anap

last

ic a

stro

cyto

ma

or a

napl

astic

olig

oast

rocy

tom

a at

fi rs

t re

laps

e. T

emod

al B

rain

Tum

or

Gro

up. J

Clin

Onc

ol 1

999;

17:2

762-

2771

.14

Per

ry JR

, Bel

ange

r K, M

ason

WP,

et a

l. Ph

ase

II tr

ial o

f con

tinuo

us d

ose-

inte

nse

tem

ozol

omid

e in

re

curr

ent m

alig

nant

glio

ma:

RES

CUE

stud

y. J C

lin O

ncol

201

0;28

:205

1-20

57.

15 W

ick W

, Pud

uval

li VK,

Cha

mbe

rlain

C, e

t al. P

hase

III S

tudy

of E

nzas

taur

in C

ompa

red

with

lom

ustin

e in

the

trea

tmen

t of r

ecur

rent

intr

acra

nial

glio

blat

oma.

J Cl

in O

nc 2

010;

29:1

168-

1174

.16

Nor

den

AD, Y

oung

GS,

Set

ayes

h K,

et a

l. Be

vaci

zum

ab fo

r rec

urre

nt m

alig

nant

glio

mas

: effi

cacy

, to

xici

ty, a

nd p

atte

rns o

f rec

urre

nce.

Neu

rolo

gy 2

008;

70:7

79-7

87.

17 C

ham

berla

in

MC,

Jo

hnst

on

S.

Beva

cizu

mab

fo

r re

curr

ent

alky

lato

r-ref

ract

ory

anap

last

ic

olig

oden

drog

liom

a. C

ance

r 200

9;11

5:17

34-1

743.

18 C

ham

berla

in M

C, J

ohns

ton

S. S

alva

ge c

hem

othe

rapy

with

bev

aciz

umab

for r

ecur

rent

alk

ylat

or-

refra

ctor

y an

apla

stic

ast

rocy

tom

a. J

Neu

roon

col 2

009;

91:3

59-3

67.

19 T

ailli

bert

S, V

ince

nt L

A, G

rang

er B

, et a

l. Bev

aciz

umab

and

irin

otec

an fo

r rec

urre

nt o

ligod

endr

oglia

l tu

mor

s. N

euro

logy

200

9;72

:160

1-16

06.

20 V

rede

nbur

gh JJ

, Des

jard

ins A

, Her

ndon

JE, 2

nd, e

t al. P

hase

II tr

ial o

f bev

aciz

umab

and

irin

otec

an

in re

curr

ent m

alig

nant

glio

ma.

Clin

Can

cer R

es 2

007;

13:1

253-

1259

.21

Soffi

ett

i R, R

uda

R, T

revi

san

E, e

t al

. Pha

se II

stu

dy o

f bev

aciz

umab

and

nitr

osou

rea

in p

atie

nts

with

recu

rren

t mal

igna

nt g

liom

a: A

mul

ticen

ter I

talia

n st

udy

[abs

trac

t]. J

Clin

Onc

ol 2

009;

27(S

uppl

15

S):2

012.

22 C

ham

berla

in M

C, W

ei-T

sao

DD

, Blu

men

thal

DT,

Gla

ntz M

J. Sa

lvag

e ch

emot

hera

py w

ith C

PT-1

1 fo

r re

curr

ent t

emoz

olom

ide-

refra

ctor

y an

apla

stic

ast

rocy

tom

a. C

ance

r 200

8;11

2:20

38-2

045.

23 C

ham

berla

in

MC.

Sa

lvag

e ch

emot

hera

py

with

CP

T-11

fo

r re

curr

ent

olig

oden

drog

liom

as.

J Neu

roon

col 2

002;

59:1

57-1

63.

24 C

ham

berla

in M

C, T

sao-

Wei

D.

Salv

age

chem

othe

rapy

with

cyc

loph

osph

amid

e fo

r re

curr

ent,

tem

ozol

omid

e-re

fract

ory

glio

blas

tom

a m

ultif

orm

e. C

ance

r 200

4;10

0:12

13-1

220.

25 C

ham

berla

in M

C, T

sao-

Wei

D, G

rosh

en S

. Sal

vage

che

mot

hera

py w

ith c

yclo

phos

pham

ide

for

recu

rren

t tem

ozol

omid

e-re

fract

ory

anap

last

ic a

stro

cyto

ma.

Can

cer 2

006;

106:

172-

179.

26 F

ulto

n D

, Urt

asun

R, F

orsy

th P.

Pha

se II

stud

y of

pro

long

ed o

ral t

hera

py w

ith e

topo

side

(VP1

6) fo

r pa

tient

s with

recu

rren

t mal

igna

nt g

liom

a. J

Neu

roon

col 1

996;

27:1

49-1

55.

27 v

an d

en B

ent M

J, Br

ande

s AA

, Tap

hoor

n M

J. Ad

juva

nt P

roca

rbaz

ine,

Lom

ustin

e, a

nd V

incr

istin

e Ch

emot

hera

py i

n N

ewly

Dia

gnos

ed A

napl

astic

Olig

oden

drog

liom

a: L

ong-

Term

Fol

low

-Up

of

EORT

C Br

ain

Tum

or G

roup

Stu

dy 2

6951

. J C

lin O

ncol

201

2; E

pub

ahea

d of

prin

t.28

Clo

ughe

sy T

, Pra

dos

MD

, Mik

kels

en T

. A p

hase

2 ra

ndom

ized

non

-com

para

tive

clin

ical

tria

l of

the

eff e

ct o

f bev

aciz

umab

alo

ne o

r in

com

bina

tion

with

irin

otec

an o

n 6-

mon

th p

rogr

essi

on fr

ee

surv

ival

in re

curr

ent r

efra

ctor

y gl

iobl

asto

ma

[abs

trac

t]. J

Clin

Onc

ol 2

008;

26(S

uppl

15)

:201

0b.

29 F

riedm

an H

S, P

rado

s MD

, Wen

PY,

et a

l. Bev

aciz

umab

alo

ne a

nd in

com

bina

tion

with

irin

otec

an in

re

curr

ent g

liobl

asto

ma.

J Cl

in O

ncol

200

9;27

:473

3-47

40.

30 K

reisl

TN, K

im L,

Moo

re K

, et a

l. Pha

se II

tria

l of s

ingl

e-ag

ent b

evac

izum

ab fo

llow

ed b

y bev

aciz

umab

pl

us ir

inot

ecan

at t

umor

pro

gres

sion

in re

curr

ent g

liobl

asto

ma.

J Cl

in O

ncol

200

9;27

:740

-745

.31

Vre

denb

urgh

JJ,

Des

jard

ins

A, H

ernd

on J

E, 2

nd, e

t al.

Beva

cizu

mab

plu

s iri

note

can

in re

curr

ent

glio

blas

tom

a m

ultif

orm

e. J

Clin

Onc

ol 2

007;

25:4

722-

4729

.32

Yun

g W

K, A

lbrig

ht R

E, O

lson

J, et

al. A

pha

se II

stud

y of

tem

ozol

omid

e vs

. pro

carb

azin

e in

pat

ient

s w

ith g

liobl

asto

ma

mul

tifor

me

at fi

rst r

elap

se. B

r J C

ance

r 200

0;83

:588

-593

.33

Gor

net

MK,

Buc

kner

JC,

Mar

ks R

S, e

t al

. Ch

emot

hera

py f

or a

dvan

ced

CNS

epen

dym

oma.

J N

euro

onco

l 199

9;45

:61-

67.

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

BRA

IN-E

Общ

ая и

нфор

мац

ия•

Если

у п

ацие

нта

диаг

ност

иров

ана

опух

оль

голо

вног

о, с

пинн

ого

моз

га и

ли в

спом

огат

ельн

ых

стру

ктур

ЦН

С, то

тако

го б

ольн

ого

след

ует

напр

авит

ь к

врач

ам,

спе-

циал

изир

ующ

имся

на

диаг

ност

ике

и ле

чени

и да

нны

х па

толо

гий1 . П

ацие

нту

возм

ожно

(и с

леду

ет) о

казы

вать

мед

ицин

ские

усл

уги,

к к

отор

ым

мог

ут о

тнос

итьс

я пр

оцед

уры

или

леч

ебны

е м

анип

уляц

ии, н

аилу

чшим

обр

азом

вы

полн

яющ

иеся

спе

циал

иста

ми

разл

ичны

х пр

офил

ей. Р

ешен

ие о

б ок

азан

ии м

едиц

инск

ой п

омо-

щи

след

ует

прин

имат

ь со

вмес

тно

с па

циен

том

и л

ицам

и, о

сущ

еств

ляю

щим

и ух

од з

а бо

льны

м, п

ри э

том

сле

дует

в д

осту

пной

, кул

ьтур

ной,

пед

агог

ично

й ф

орм

е из

лага

ть с

мы

сл п

редл

агае

мой

ман

ипул

яции

.

Мно

гопр

офил

ьны

й ух

од•

За п

ерио

д ле

чени

я бо

льш

инст

во п

ацие

нтов

осм

атри

вает

ся в

рача

ми

разн

ых

спец

иаль

ност

ей. Е

сли

возм

ожно

, бол

ьной

осм

атри

вает

ся б

рига

дой

спец

иали

стов

по

опух

олям

гол

овно

го м

озга

или

спе

циал

иста

ми

мно

гопр

офил

ьны

х кл

инич

ески

х це

нтро

в, н

ейро

онко

лога

ми

и, п

ри в

озм

ожно

сти,

спе

циал

иста

ми

смеж

ных

про-

фил

ей (ф

изио

тера

певт

ами,

спе

циал

иста

ми

по п

роф

есси

онал

ьной

пер

епод

гото

вке,

соц

иаль

ным

и ра

ботн

икам

и, п

сихо

лога

ми)

, кот

оры

е со

став

ляю

т ед

ины

й пл

ан

лече

ния

и ре

абил

итац

ии б

ольн

ого.

Есл

и ле

чени

е бо

льно

го п

рово

дитс

я на

баз

е од

нопр

офил

ьной

кли

ники

или

инс

титу

та, в

озни

кает

нео

бход

имос

ть в

тес

ном

и

регу

лярн

ом с

отру

днич

еств

е с

друг

ими

спец

иали

стам

и.•

Важ

но, ч

тобы

во

врем

я ле

чени

я па

циен

т и

член

ы е

го с

емьи

зна

ли ф

ункц

ии к

аждо

го с

пеци

алис

та и

з бр

игад

ы, к

отор

ая о

сущ

еств

ляет

ухо

д за

пац

иент

ом. Н

а ра

ннем

эта

пе л

ечен

ия с

леду

ет п

редс

тави

ть б

ольн

ому

спец

иали

ста,

с к

отор

ым

он

буде

т по

стоя

нно

конт

акти

рова

ть и

у к

отор

ого

он с

мож

ет к

онсу

льти

рова

ться

в

пери

од п

осле

боль

ничн

ого

лече

ния

и на

блю

дени

я. П

ри н

еобх

одим

ости

это

т вр

ач б

удет

нап

равл

ять

боль

ного

на

конс

ульт

ацию

к п

одхо

дящ

ему

спец

иали

сту.

• О

добр

яетс

я пр

едло

жен

ие п

ацие

нтам

уча

ство

вать

в к

лини

ческ

их и

ссле

дова

ниях

. Вра

чи д

олж

ны п

роин

фор

мир

оват

ь па

циен

та о

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях,

прох

одящ

их н

а ло

каль

ном

, рег

иона

льно

м и

фед

ерал

ьном

уро

вне,

пре

имущ

еств

ах и

нед

оста

тках

уча

стия

в н

их. П

оощ

ряет

ся у

част

ие ц

ентр

ов, з

аним

ающ

ихся

ле

чени

ем п

ацие

нтов

с н

ейро

онко

логи

ческ

ими

сост

ояни

ями,

в к

рупн

ых

совм

естн

ых

иссл

едов

ания

х, т

ак к

ак э

то р

асш

иряе

т во

змож

ност

и уч

асти

я бо

льны

х в

ло-

каль

ных

иссл

едов

ания

х.•

При

леч

ении

пац

иент

а сл

едуе

т по

мни

ть, ч

то к

ачес

тво

его

жиз

ни я

вляе

тся

прио

рите

тны

м и

им

енно

оно

дол

жно

опр

едел

ять

все

прин

имае

мы

е кл

инич

ески

е ре

-ш

ения

. Хот

я эф

фек

тивн

ость

тер

апии

оце

нива

ется

на

осно

вани

и из

мен

ений

при

ана

лизе

изо

браж

ений

, пол

учен

ных

с по

мощ

ью м

етод

ов в

изуа

лиза

ции,

дру

гие

пока

зате

ли у

спеш

ност

и ле

чени

я, та

кие

как

общ

ее с

осто

яние

бол

ьног

о, е

го с

посо

бнос

ть в

ыпо

лнят

ь по

всед

невн

ые

дейс

твия

, сте

пень

его

вза

имод

ейст

вия

с об

ще-

ство

м и

сем

ьей,

апп

етит

и р

ежим

пит

ания

, вы

раж

енно

сть

боле

вого

син

дром

а, о

тдал

енны

е по

след

стви

я ле

чени

я и

псих

олог

ичес

кое

сост

ояни

е, т

акж

е сл

едуе

т уч

иты

вать

.•

Пац

иент

ы д

олж

ны б

ыть

про

инф

орм

иров

аны

о в

ероя

тнос

ти п

рояв

лени

я пс

евдо

прог

ресс

ии, ч

асто

те е

е ра

звит

ия и

исс

ледо

вани

ях, н

еобх

одим

ых

при

ее о

бнар

у-ж

ении

. При

нал

ичии

кли

ниче

ских

пок

азан

ий м

ожет

пот

ребо

вать

ся тщ

ател

ьное

дин

амич

еско

е на

блю

дени

е с

испо

льзо

вани

ем в

изуа

лиза

цион

ных

мет

одов

, так

их

как

МР-

спек

трос

копи

я, П

ЭТ/К

Т, т

акж

е м

ожет

пот

ребо

вать

ся п

овто

рное

хир

урги

ческ

ое л

ечен

ие.

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

При

нцип

ы л

ечен

ия о

пухо

лей

голо

вног

о м

озга

1 В з

авис

имос

ти о

т м

естн

ых

особ

енно

стей

и д

осту

пнос

ти с

пеци

алис

тов

в ка

чест

ве у

каза

нног

о эк

спер

та м

ожет

вы

ступ

ать

нейр

охир

ург,

невр

олог

, хим

иоте

рапе

вт и

ли л

учев

ой т

ерап

евт.

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

BRA

IN-E

2 Под

озре

ние

на л

имф

ому

ЦН

С яв

ляет

ся и

склю

чени

ем и

з пр

авил

. При

воз

мож

ност

и не

сле

дует

наз

нача

ть с

теро

идны

е пр

епар

аты

до

пров

еден

ия б

иопс

ии (с

м. P

CNS-

1) (т

ерап

ия с

теро

идам

и сн

ижае

т ве

ро-

ятно

сть

пост

анов

ки д

иагн

оза)

.3 Р

ефра

ктер

ная

гипе

ргли

кем

ия, к

ожны

е из

мен

ения

, зри

тель

ные

нару

шен

ия, з

адер

жка

жид

кост

и и

мио

пати

я. П

ри п

оявл

ении

как

ой-л

ибо

из в

ыш

еука

занн

ых

пато

логи

й сл

едуе

т ра

ссм

отре

ть в

озм

ожно

сть

палл

иати

вног

о ле

чени

я да

нной

пат

олог

ии и

оце

нить

доз

иров

ку н

азна

ченн

ых

стер

оидн

ых

преп

арат

ов (в

озм

ожно

, она

мож

ет б

ыть

сни

жен

а в

целя

х ум

еньш

ения

вы

раж

енно

сти

этих

поб

очны

х эф

фек

тов)

.

Тера

певт

ичес

кое

лече

ние

1.

Корт

икос

тер

оиды

• П

ри л

ечен

ии п

ацие

нта

с по

мощ

ью к

орти

кост

ерои

дов

след

ует

тщат

ельн

о сл

едит

ь за

его

сос

тоян

ием

. Есл

и у

боль

ного

наб

люда

ется

бес

сим

птом

ное

тече

ние

забо

лева

ния,

сте

-ро

иды

мож

но н

е на

знач

ать.

В т

ом с

луча

е, е

сли

на с

ним

ках,

пол

учен

ных

с по

мощ

ью м

етод

ов в

изуа

лиза

ции,

у б

ольн

ого

отм

ечае

тся

выра

жен

ный

отек

, нео

бход

имо

пров

ести

тщ

ател

ьны

й де

таль

ный

опро

с па

циен

та с

цел

ью в

ыяв

лени

я ха

ракт

ерно

й си

мпт

омат

ики,

кот

орая

мож

ет б

ыть

сла

бовы

раж

енно

й. В

цел

ом, р

еком

енду

ется

исп

ольз

ован

ие м

ини-

мал

ьны

х до

з ко

ртик

осте

роид

ов в

кра

тчай

шие

сро

ки2 . В

о вс

ех в

озм

ожны

х сл

учая

х ре

ком

енду

ется

пос

тепе

нно

сниж

ать

дозу

исп

ольз

уем

ых

стер

оидн

ых

преп

арат

ов. П

ацие

нты

с

выра

жен

ным

мас

с-эф

фек

том

дол

жны

пол

учат

ь ко

ртик

осте

роид

ы в

тече

ние

как

мин

имум

24

ч до

про

веде

ния

ЛТ. П

ацие

нты

с в

ысо

ким

рис

ком

раз

вити

я по

бочн

ых

эфф

екто

в со

ст

орон

ы ж

елуд

очно

-киш

ечно

го тр

акта

(пац

иент

ы в

пер

иопе

раци

онно

м п

ерио

де, б

ольн

ые

с яз

вам

и / ж

елуд

очно

-киш

ечны

ми

кров

отеч

ения

ми

в ан

амне

зе, п

ацие

нты

, при

ним

а-ю

щие

нес

теро

идны

е пр

отив

овос

пали

тель

ные

преп

арат

ы и

ли а

нтик

оагу

лянт

ы) д

олж

ны п

олуч

ать

блок

атор

ы H

2-гис

там

инов

ых

реце

птор

ов и

ли и

нгиб

итор

ы п

рото

нной

пом

пы.

След

ует

след

ить

за с

осто

яние

м п

ацие

нтов

, для

того

что

бы н

е пр

опус

тить

воз

мож

ные

побо

чны

е эф

фек

ты те

рапи

и ко

ртик

осте

роид

ами3 .

2.

Про

тив

оэпи

лепт

ичес

кие

преп

арат

ы•

Эпил

епти

ческ

ие п

рипа

дки

дост

аточ

но ч

асто

отм

ечаю

тся

у па

циен

тов

с пе

рвич

ным

и ил

и м

етас

тати

ческ

ими

опух

олям

и го

ловн

ого

моз

га. Н

есм

отря

на

это,

исс

ледо

вани

я по

-ка

зали

, что

ста

рые,

«тр

адиц

ионн

ые»

про

тиво

эпил

епти

ческ

ие п

репа

раты

, вкл

юча

я ф

енит

оин,

фен

обар

бита

л и

валь

прое

вую

кис

лоту

, при

мен

яем

ые

для

проф

илак

тики

при

пад-

ков

у па

циен

тов,

у к

отор

ых

они

ране

е не

отм

ечал

ись,

или

у б

ольн

ых,

кот

оры

м п

лани

рует

ся в

ыпо

лнен

ие н

ейро

хиру

ргич

ески

х м

анип

уляц

ий, я

вляю

тся

неэф

фек

тивн

ым

и и

не

реко

мен

дую

тся

к ис

поль

зова

нию

. Сис

тем

атич

ески

е ис

след

ован

ия э

фф

екти

внос

ти п

репа

рато

в но

вого

пок

олен

ия (л

евет

ирац

етам

, топ

ирам

ат, л

амот

ридж

ин, п

рега

бали

н) н

а се

годн

яшни

й де

нь н

е пр

овод

илис

ь. П

роф

илак

тика

эпи

лепт

ичес

ких

прип

адко

в не

рек

омен

дует

ся в

кач

еств

е ко

мпо

нент

а ст

анда

ртно

й сх

емы

леч

ения

пац

иент

ов, у

кот

оры

х от

-су

тств

ует

сим

птом

атик

а; о

днак

о во

прос

наз

наче

ния

прот

ивоэ

пиле

птич

ески

х пр

епар

атов

дол

жен

реш

атьс

я в

пери

опер

ацио

нном

пер

иоде

.•

Мно

гие

прот

ивоэ

пиле

птич

ески

е пр

епар

аты

ока

зыва

ют

выра

жен

ное

возд

ейст

вие

на ц

итох

ром

Р45

0 и

мог

ут в

лият

ь на

мет

абол

изм

раз

личн

ых

хим

иоте

рапе

втич

ески

х пр

епар

атов

(ири

-но

тека

н, ге

фит

иниб

, эрл

отин

иб, т

емси

роли

мус

и д

р.).

При

воз

мож

ност

и сл

едуе

т из

бега

ть н

азна

чени

я да

нны

х ци

тохр

омст

имул

ирую

щих

про

тиво

эпил

епти

ческ

их п

репа

рато

в (ф

енит

оин,

ф

еноб

арби

тал,

кар

бам

азеп

ин) и

наз

нача

ть п

роти

воэп

илеп

тиче

ские

сре

дств

а, к

отор

ые

не с

тим

улир

уют ц

итох

ром

Р45

0 (л

евет

ирац

етам

, топ

ирам

ат, в

альп

роев

ая к

исло

та).

Пос

коль

ку в

оз-

мож

ны п

обоч

ные

эфф

екты

, сле

дует

осу

щес

твля

ть п

осто

янны

й м

онит

орин

г сос

тоян

ия п

ацие

нтов

, пол

учаю

щих

про

тиво

эпил

епти

ческ

ие п

репа

раты

и хи

мио

тера

певт

ичес

кие

сред

ства

.

3.

Эндо

крин

ные

нару

шен

ия•

Эндо

крин

опат

ии ч

асто

вст

реча

ютс

я у п

ацие

нтов

с оп

ухол

ями

голо

вног

о м

озга

. Они

мог

ут в

озни

кать

всл

едст

вие

прим

енен

ия ст

ерои

дны

х пре

пара

тов,

про

веде

ния

опер

атив

ных в

меш

а-те

льст

в и

назн

ачен

ия н

екот

оры

х те

рапе

втич

ески

х сх

ем. П

ацие

нты

, у к

отор

ых

отм

ечае

тся

неуд

овле

твор

ител

ьное

общ

ее с

осто

яние

или

им

еетс

я ощ

ущен

ие у

худш

ения

кач

еств

а ж

изни

, до

лжны

бы

ть о

бсле

дова

ны н

е то

лько

на

пред

мет

пат

олог

ий ги

пота

лам

о-ги

поф

изар

ной

сист

емы

и н

адпо

чечн

иков

, но

и на

пре

дмет

нар

ушен

ия ф

ункц

ии щ

итов

идно

й ж

елез

ы и

гона

д.

4.

Утом

ляем

ост

ь (т

акж

е см

. Рек

омен

даци

и N

CCN

по

пово

ду л

ечен

ия у

том

ляем

ост

и, в

ызв

анно

й на

личи

ем з

лока

чест

венн

ых

ново

обра

зова

ний)

• П

ацие

нты

с о

пухо

лям

и го

ловн

ого

моз

га ч

асто

пре

дъяв

ляю

т ж

алоб

ы н

а по

выш

енну

ю у

том

ляем

ость

. Сла

бост

ь м

ожет

бы

ть в

ыра

жен

ной,

пер

сист

ирую

щей

, мож

ет п

риво

дить

к

смен

е на

стро

ения

. При

это

м е

е вы

раж

енно

сть

мож

ет н

е за

висе

ть о

т ст

епен

и ил

и дл

ител

ьнос

ти ф

изич

еско

й ак

тивн

ости

. Для

вы

явле

ния

прич

ин р

азви

тия

слаб

ости

сле

дует

пр

овес

ти с

крин

инго

вые

иссл

едов

ания

, пос

ле ч

его

паци

ента

мож

но б

удет

обу

чить

нав

ыка

м р

ацио

наль

ного

исп

ольз

ован

ия с

воей

эне

ргии

и п

лани

рова

ния

личн

ого

врем

ени.

Эф

фек

тивн

ым

мет

одом

леч

ения

пац

иент

ов с

хор

ошим

общ

им с

осто

яние

м м

огут

ока

зать

ся ф

изич

ески

е уп

раж

нени

я с

умер

енно

й на

груз

кой,

вы

полн

яем

ые

паци

енто

м п

од к

он-

трол

ем с

пеци

алис

та. В

след

стви

е не

дост

аточ

ного

кол

ичес

тва

данн

ых

оцен

ить

эфф

екти

внос

ть с

тим

улят

оров

ЦН

С не

пре

дста

вляе

тся

возм

ожны

м. Э

ти п

репа

раты

не

реко

мен

ду-

ютс

я дл

я ру

тинн

ого

прим

енен

ия.

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

При

нцип

ы л

ечен

ия о

пухо

лей

голо

вног

о м

озга

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

Реко

мен

даци

и N

CCN

Осн

овно

е и

адъю

вант

ное

лече

ние

При

воз

мож

ност

и ре

ком

енду

ется

про

води

ть м

акси

мал

ьно

безо

пасн

ую р

езек

цию

ин

фил

ьтра

тивн

ых

астр

оцит

ом и

оли

годе

ндро

глио

м; р

адик

альн

ость

рез

екци

и сл

еду-

ет о

цени

вать

чер

ез 7

2 ч

посл

е оп

ерац

ии с

пом

ощью

МРТ

в T

2-вз

веш

енно

м р

ежим

е и

в ре

жим

е FL

AIR.

Есл

и оп

ухол

ь им

еет

пулы

кле

ток,

соо

твет

ству

ющ

их о

лиго

денд

ро-

глио

ме,

нео

бход

имо

пров

ести

исс

ледо

вани

е на

пре

дмет

вы

явле

ния

1p19

q де

леци

и.

Нал

ичие

дел

еции

явл

яетс

я пр

огно

стич

ески

бла

гопр

иятн

ым

фак

торо

м. Н

екот

оры

м

груп

пам

бол

ьны

х по

каза

но л

ишь

дина

мич

еско

е на

блю

дени

е. Н

а се

годн

яшни

й де

нь

спец

иали

сты

NCC

N т

акж

е об

суж

даю

т ро

ль ге

нов,

код

ирую

щих

изо

цитр

атде

гидр

оге-

назу

1-г

о ил

и 2-

го ти

па (I

DH

1, ID

H2)

, в р

азви

тии

глио

м н

изко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

-ст

и. М

утац

ии э

тих

гено

в ча

сто

выяв

ляю

тся

у па

циен

тов

и ра

ссм

атри

ваю

тся

в ка

чест

ве

мар

керо

в бл

агоп

рият

ного

про

гноз

а1 . Тем

не

мен

ее о

пред

елен

ие м

утац

ий ID

H-г

енов

не

рек

омен

дует

ся в

ыпо

лнят

ь в

каче

стве

рут

инно

го м

етод

а об

след

ован

ия, т

ак к

ак р

е-зу

льта

т исс

ледо

вани

я на

сего

дняш

ний

день

не

влия

ет н

а та

ктик

у ле

чени

я.

Крит

ерия

ми

низк

ого

риск

а пр

и гл

иом

ах н

изко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти

явля

ют-

ся: в

озра

ст ≤

40

лет,

инде

кс с

омат

ичес

кого

ста

туса

по

шка

ле К

арно

вско

го ≥

70,

отс

ут-

стви

е не

врол

огич

еско

го д

ефиц

ита

или

слаб

о вы

раж

енны

й не

врол

огич

ески

й де

фиц

ит,

олиг

оден

дрог

лиом

а ил

и см

ешан

ная

олиг

оаст

роци

том

а, р

азм

еры

опу

холе

вого

оча

-га

< 6

см, н

алич

ие со

чета

нной

дел

еции

1p1

9q, н

алич

ие м

утац

ии ге

на ID

H1 и

ли ID

H2. П

а-ци

енты

отн

осят

ся к

груп

пе в

ысо

кого

рис

ка п

ри н

алич

ии н

е м

енее

3 и

з пер

ечис

ленн

ых

крит

ерие

в: в

озра

ст >

40

лет,

инде

кс со

мат

ичес

кого

ста

туса

по

шка

ле К

арно

вско

го <

70,

ра

змер

ы о

пухо

лево

го о

чага

> 6

см, о

пухо

ль п

рора

стае

т на

прот

ивоп

олож

ную

пол

ови-

ну м

озга

, нал

ичие

нев

роло

гиче

ског

о де

фиц

ита

сред

ней

и вы

соко

й ст

епен

и вы

раж

ен-

ност

и в

пред

опер

ацио

нном

пер

иоде

, нал

ичие

толь

ко о

дной

дел

еции

1p

или

19q

или

отсу

тств

ие д

елец

ий, н

емут

антн

ый

тип

гена

IDH1

или

IDH2

. Есл

и уд

алос

ь по

лнос

тью

уда-

лить

опу

холе

вый

очаг

, то

за п

ацие

нтам

и из

гру

ппы

низ

кого

рис

ка м

ожно

уст

анов

ить

набл

юде

ние

без

пров

еден

ия а

дъю

вант

ной

тера

пии.

Тем

не

мен

ее н

аблю

дени

е до

лж-

но б

ыть

тщ

ател

ьны

м и

дин

амич

ески

м, т

ак к

ак в

пос

леду

ющ

ем б

олее

чем

у п

олов

ины

эт

их п

ацие

нтов

отм

ечае

тся

прог

ресс

иров

ание

заб

олев

ания

2 . У п

ацие

нтов

из

груп

пы

высо

кого

рис

ка с

глио

мам

и ни

зкой

степ

ени

злок

ачес

твен

ност

и за

боле

вани

е м

ожет

ха-

ракт

ериз

оват

ься

агре

ссив

ным

теч

ение

м, п

оэто

му

данн

ая г

рупп

а бо

льны

х ну

жда

ется

в а

дъю

вант

ной

ЛТ и

ли хи

мио

тера

пии

(уро

вень

док

азат

ельн

ости

2B

для х

имио

тера

пии)

.

Пац

иент

ы, к

отор

ым

бы

ла в

ыпо

лнен

а то

лько

сте

реот

акси

ческ

ая б

ио пс

ия, о

ткры

тая

биоп

сия

или

субт

отал

ьная

рез

екци

я оп

ухол

и, д

олж

ны н

езам

едли

тель

но п

олуч

ать

фра

кцио

нную

дис

танц

ионн

ую Л

Т ил

и хи

мио

тера

пию

(уро

вень

док

азат

ельн

ости

2B)

; эт

о ос

обен

но в

ажно

при

нек

упир

уем

ых и

ли п

рогр

есси

рую

щих

сим

птом

ах. Л

Т м

ожет

со

пров

ожда

ться

ней

рото

ксич

ески

м э

фф

екто

м3 , п

оэто

му

при

нали

чии

бесс

импт

ом-

ных р

езид

уаль

ных о

пухо

лей

или

стаб

илиз

ации

сим

птом

ов в

озм

ожно

дин

амич

еско

е на

блю

дени

е до

мом

ента

про

грес

сиро

вани

я за

боле

вани

я. К

ажды

е 3–

6 м

ес в

тече

ние

перв

ых

5 ле

т, а

зате

м 1

раз

в го

д па

циен

там

дол

жна

вы

полн

ятьс

я М

РТ.

Реци

див

При

рец

идив

е ре

ком

енду

ется

хир

урги

ческ

ое л

ечен

ие с

пос

леду

ющ

ей х

имио

тера

-пи

ей, е

сли

ране

е уж

е вы

полн

ялас

ь ди

стан

цион

ная

ЛТ в

реж

име

фра

кцио

ниро

вани

я.

При

про

грес

сиро

вани

и за

боле

вани

я по

сле

хим

иоте

рапи

и во

змож

ны с

леду

ющ

ие в

а-ри

анты

: 1) н

азна

чени

е др

угой

хим

иоте

рапе

втич

еско

й сх

емы

, 2) н

азна

чени

е по

втор

но-

го к

урса

ЛТ

и 3)

ока

зани

е па

ллиа

тивн

ого

/ наи

боле

е це

лесо

обра

зног

о по

ддер

жив

аю-

щег

о ле

чени

я. П

овто

рны

й ку

рс Л

Т во

змож

ен, е

сли

с м

омен

та п

ерво

го к

урса

леч

ения

до

мом

ента

воз

никн

овен

ия р

ецид

ива

прош

ло б

олее

2 л

ет, о

пухо

ль л

окал

изуе

тся

за

пред

елам

и зо

ны п

ерви

чног

о об

луче

ния

или

реци

дивн

ый

очаг

им

еет н

ебол

ьшие

раз

-м

еры

и уд

обно

рас

поло

жен

. Есл

и па

циен

т ран

ее н

е по

луча

л ЛТ

, вна

чале

рек

омен

дует

-ся

вы

полн

ить

хиру

ргич

еско

е ле

чени

е пр

и на

личи

и оп

ераб

ельн

ого

проц

есса

. В д

аль-

нейш

ем п

ри п

рогр

есси

рова

нии

забо

лева

ния

мож

но н

азна

чить

ЛТ

или

хим

иоте

рапи

ю

(уро

вень

док

азат

ельн

ости

2B

для

хим

иоте

рапи

и).

Ана

плас

тиче

ские

глио

мы

и гл

иобл

асто

мы

Анап

ласт

ичес

кие

астр

оцит

омы

(ста

дия

III) и

глио

блас

том

ы (а

стро

цито

мы

ста

дии

IV)

явля

ютс

я на

ибол

ее ч

асто

вст

реча

емы

ми

перв

ичны

ми

опух

олям

и го

ловн

ого

моз

га

у вз

росл

ых;

они

сост

авля

ют 7

% и

54

% о

т все

х гли

ом со

отве

тств

енно

4 . Из

всех

опу

хо-

лей

голо

вног

о м

озга

глио

блас

том

а ха

ракт

ериз

уетс

я на

ибол

ее н

изки

м п

оказ

ател

ем

выж

ивае

мос

ти; л

ишь

трет

ь па

циен

тов

прож

ивае

т 1 го

д по

сле

пост

анов

ки д

иагн

оза,

а

5-ле

тняя

вы

жив

аем

ость

сост

авля

ет м

енее

5 %

. Пят

илет

няя

выж

ивае

мос

ть п

ри а

на-

плас

тиче

ской

аст

роци

том

е ра

вняе

тся

27 %

. Исс

ледо

вани

е, в

кот

ором

уча

ство

вали

15

78 п

ацие

нтов

, пок

азал

о, ч

то н

аибо

лее

знач

имы

ми

прог

ност

ичес

ким

и ф

акто

рам

и яв

ляю

тся

гист

олог

ичес

кий

диаг

ноз,

возр

аст и

сом

атич

ески

й с

тату

с бо

льно

го5 .

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Аст

роци

том

ы в

ысо

кой

степ

ени

злок

ачес

твен

ност

и ди

фф

узно

про

раст

ают в

окр

у-ж

ающ

ие т

кани

и з

ачаc

тую

про

ника

ют

чере

з м

озол

исто

е те

ло в

кон

трал

атер

аль-

ную

пол

овин

у м

озга

. У п

ацие

нтов

с э

тим

и но

вооб

разо

вани

ями

част

о от

меч

аютс

я си

мпт

омы

пов

ыш

енно

го в

нутр

ичер

епно

го д

авле

ния,

эпи

лепт

ичес

кие

прип

адки

ил

и ло

каль

ные

невр

олог

ичес

кие

изм

енен

ия, в

ыра

жен

ност

ь ко

торы

х за

виси

т от

ра

змер

ов и

лок

ализ

ации

опу

холи

, а т

акж

е от

сте

пени

пер

итум

орал

ьног

о от

ека.

П

ри д

анны

х оп

ухол

ях о

бычн

о не

воз

ника

ет к

рово

тече

ний

или

каль

циф

икат

ов,

одна

ко п

ри и

спол

ьзов

ании

мет

одов

виз

уали

заци

и от

меч

аетс

я су

щес

твен

ный

отек

и м

асс-

эфф

ект,

а та

кже

усил

ение

тен

и оп

ухол

и по

сле

внут

риве

нног

о ко

н-тр

асти

рова

ния.

В п

ерит

умор

альн

ом о

теке

мог

ут п

рису

тств

оват

ь оп

ухол

евы

е кл

етки

, кот

оры

е об

усла

влив

ают

нали

чие

изм

енен

ий в

Т2-

взве

шен

ном

реж

име

при

выпо

лнен

ии М

РТ. В

рез

ульт

ате

этог

о оп

ухол

ь с

пери

тум

орал

ьны

м о

теко

м

явля

ютс

я м

ишен

ью д

ля Л

Т.

Так

как

степ

ень

усил

ения

при

кон

трас

тиро

вани

и и

расп

рост

ране

ннос

ть к

онтр

а-ст

а, в

ыра

жен

ност

ь от

ека

и м

асс-

эфф

ект

в бо

льш

ей с

тепе

ни о

пред

еляю

тся

цело

ст-

ност

ью г

емат

оэнц

ефал

ичес

кого

бар

ьера

, чем

изм

енен

иям

и ра

змер

ов о

пухо

ли,

то о

цени

ть р

езул

ьтат

ы т

ерап

ии с

пом

ощью

КТ

или

МРТ

дос

тато

чно

слож

но. П

ри

этом

дру

гие

фак

торы

, ус

илив

ающ

ие с

тепе

нь д

исф

ункц

ии г

емат

оэнц

ефал

иче-

ског

о ба

рьер

а (о

пера

тивн

ое в

меш

ател

ьств

о, Л

Т, с

ниж

ение

доз

ы к

орти

кост

ерои

-до

в), з

а сч

ет у

вели

чени

я ст

епен

и ко

нтра

стир

ован

ия, п

оявл

ения

изм

енен

ий в

Т2-

взве

шен

ном

реж

име

и ув

елич

ения

вы

раж

енно

сти

мас

с-эф

фек

та м

огут

сим

улир

о-ва

ть п

рогр

есси

рова

ние

опух

олев

ого

проц

есса

.

Ана

плас

тиче

ские

оли

годе

ндро

глио

мы

явл

яютс

я от

носи

тель

но р

едки

ми

опу-

холя

ми;

они

хар

акте

ризу

ютс

я вы

соко

й на

сыщ

енно

стью

кле

ткам

и, я

дерн

ым

пл

ео м

орф

изм

ом, ч

асты

ми

мит

озам

и, э

ндот

елиа

льно

й пр

олиф

ерац

ией

и на

-ли

чием

нек

розо

в. П

ри п

атом

орф

олог

ичес

ком

исс

ледо

вани

и эт

и оп

ухол

и на

пом

инаю

т м

ульт

ифор

мну

ю г

лиоб

ласт

ому,

одн

ако

в ан

апла

стич

ески

х ол

и-го

денд

рогл

иом

ах и

мею

тся

деле

ции

1p и

19q

алл

елей

6 . Про

гноз

при

ана

пла-

стич

ески

х ол

игод

ендр

огли

омах

нам

ного

луч

ше,

чем

при

ана

плас

тиче

ских

ас

троц

итом

ах и

глио

блас

том

ах, ч

то о

бъяс

няет

ся в

ысо

кой

чувс

твит

ельн

ость

ю

анап

ласт

ичес

ких

олиг

оден

дрог

лиом

к х

имио

тера

пии7 . П

ятил

етня

я вы

жив

ае-

мос

ть с

оста

вляе

т 50

%4 .

Хи

рург

ичес

кое

лече

ние

Цел

ями

опер

атив

ного

вм

ешат

ельс

тва

явля

ютс

я по

стан

овка

око

нчат

ельн

ого

диа-

гноз

а, с

ниж

ение

вы

раж

енно

сти

сим

птом

ов, в

озни

каю

щих

на

фон

е по

выш

енно

го

внут

риче

репн

ого

давл

ения

или

ком

прес

сии

ткан

ей,

повы

шен

ие в

ыж

ивае

мос

ти

и сн

ижен

ие п

отре

бнос

ти в

исп

ольз

ован

ии к

орти

кост

ерои

дов.

В х

оде

прос

пект

ив-

ного

исс

ледо

вани

я, в

кот

ором

уча

ство

вали

пац

иент

ы с

о зл

окач

еств

енно

й гл

иом

ой

(n =

565

), бы

ло у

стан

овле

но, ч

то р

асш

ирен

ное

опер

атив

ное

вмеш

ател

ьств

о по

ло-

жит

ельн

ым

обр

азом

ска

зыва

лось

на

сост

ояни

и бо

льны

х и

было

бол

ее з

начи

мы

м

прог

ност

ичес

ким

фак

торо

м п

о ср

авне

нию

с б

иопс

ией

(p <

0,0

001)

8 . Ре

зуль

таты

бо

льш

инст

ва р

етро

спек

тивн

ых

иссл

едов

аний

такж

е ук

азы

ваю

т на

то, ч

то о

бъем

ре-

зекц

ии в

лияе

т на

вы

жив

аем

ость

пац

иент

ов (ч

ем р

адик

альн

ее р

езек

ция,

тем

вы

ше

выж

ивае

мос

ть),

при

этом

обш

ирна

я ре

зекц

ия о

собе

нно

эфф

екти

вна

при

лече

нии

паци

енто

в с

хоро

шим

сом

атич

ески

м с

тату

сом

9-11

. К с

ожал

ению

, аст

роци

том

ы в

ы-

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти

обла

даю

т ин

фил

ьтра

тивн

ым

рос

том

, из-

за ч

его

полн

ое уд

ален

ие о

пухо

ли за

част

ую б

ыва

ет за

труд

ните

льны

м. С

дру

гой

стор

оны

, ра-

дика

льна

я ре

зекц

ия ч

асто

вы

полн

има

при

олиг

оден

дрог

лиом

ах, т

ак к

ак б

ольш

ин-

ство

из

них

разв

иваю

тся

в ло

бны

х до

лях

и за

част

ую и

мею

т чет

кие

гран

ицы

.

К со

жал

ению

, гли

обла

стом

ы р

ецид

ивир

уют

прак

тиче

ски

в 10

0 %

слу

чаев

. В о

пре-

деле

нной

гру

ппе

боль

ных

повт

орна

я оп

ерац

ия м

ожет

улу

чшит

ь ис

ход

забо

лева

-ни

я12. С

огла

сно

иссл

едов

анию

, про

веде

нном

у Pa

rk e

t al.13

, неу

довл

етво

рите

льны

е ре

зуль

таты

пов

торн

ой р

езек

ции

ассо

циир

ован

ы с

про

раст

ание

м о

пухо

ли в

важ

-ны

е ан

атом

ичес

кие

зоны

голо

вног

о м

озга

, низ

ким

инд

ексо

м с

омат

ичес

кого

ста

ту-

са п

о ш

кале

Кар

новс

кого

и б

ольш

им о

бъем

ом о

пухо

лево

й тк

ани.

Луч

евая

тер

апия

Фра

кцио

нная

дис

танц

ионн

ая Л

Т яв

ляет

ся с

танд

артн

ым

тер

апев

тиче

ским

ме-

тодо

м л

ечен

ия п

ацие

нтов

с а

стро

цито

мам

и вы

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

-ст

и, п

ерен

есш

их о

пера

тивн

ое в

меш

ател

ьств

о. Р

еком

енда

ции

о не

обхо

дим

ости

пр

имен

ения

ЛТ

осно

ваны

на

резу

льта

тах

2 ра

ндом

изир

ован

ных

иссл

едов

а ний

, пр

овед

енны

х в

1970

-х г

одах

и с

виде

тель

ство

вавш

их о

б ув

елич

ении

вы

жив

ае-

мос

ти н

а ф

оне

ЛТ. W

alke

r et

al.14

сра

внил

и эф

фек

тивн

ость

пос

леоп

ера ц

ион н

ой

подд

ерж

иваю

щей

тер

апии

, кар

мус

тина

(BCN

U),

ЛТ и

ЛТ

в со

чета

нии

с ка

рмус

ти-

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

ном

при

леч

ении

303

пац

иент

ов. С

редн

ие п

оказ

ател

и вы

жив

аем

ости

сос

тави

ли

14 н

ед, 1

8,5

нед,

35

нед

и 34

,5 н

ед с

оотв

етст

венн

о. В

дру

гом

исс

ле до

вани

и, в

ко-

торо

м у

част

вова

ли 1

18 п

ацие

нтов

, так

же

было

вы

явле

но п

олож

и тел

ьное

вли

я-ни

е ад

ъюва

нтно

й ЛТ

на

сред

ние

пока

зате

ли в

ыж

ивае

мос

ти (п

ри п

рове

дени

и ЛТ

вы

жив

аем

ость

сос

тави

ла 1

0,8

мес

, а б

ез Л

Т –

5,2

мес

)15. С

танд

артн

ая с

умм

арна

я до

за с

оста

вляе

т 60

Гр,

а р

азов

ые

дозы

– 1

,8–2

,0 Г

р. П

ри л

ечен

ии п

ожил

ых

паци

-ен

тов

эфф

екти

вно

испо

льзо

вани

е ЛТ

в с

ниж

енно

й до

зе (с

умм

арна

я до

за о

блу-

чени

я –

40–5

0 Гр

)16,1

7 .

Ради

олог

ичес

кая

онко

логи

ческ

ая

груп

па

(RTO

G)

пров

ела

ранд

омиз

иров

ан-

ное

иссл

едов

ание

, в х

оде

кото

рого

изу

чала

сь э

фф

екти

внос

ть т

ради

цион

ной

ЛТ

с су

мм

арно

й до

зой

облу

чени

я 60

Гр в

соч

етан

ии с

кар

мус

тино

м и

эф

фек

тивн

ость

ка

рмус

тина

, при

мен

яем

ого

посл

е ра

диох

ирур

гиче

ског

о ле

чени

я (1

5–24

Гр).

В ис

-сл

едов

ании

уча

ство

вали

пац

иент

ы с

мул

ьтиф

орм

ной

глио

блас

том

ой,

разм

ер

кото

рой

был

не б

олее

4 с

м18

. Одн

ако

резу

льта

ты о

каза

лись

неу

теш

ител

ьны

ми:

ис

поль

зова

ние

стер

еота

ксич

ески

х ра

диох

ирур

гиче

ских

мет

одик

не

прив

одил

о к

сниж

ению

час

тоты

лок

альн

ого

реци

диви

рова

ния

опух

оли

и не

уве

личи

вало

по

каза

тель

вы

жив

аем

ости

. В а

нало

гичн

ом и

ссле

дова

нии

паци

енты

, про

ходи

в-ш

ие к

урс

нару

жно

й ди

стан

цион

ной

ЛТ с

сум

мар

ной

дозо

й об

луче

ния

50 Гр

, бы

ли

ранд

омиз

иров

аны

на

2 гр

уппы

. Одн

ой и

з гр

упп

была

про

изве

дена

им

план

таци

я ра

диоа

ктив

ных

зере

н I-1

25 (

доза

обл

учен

ия 6

0 Гр

), а

втор

ой н

ет. В

рез

ульт

ате

каки

х-ли

бо р

азли

чий

в по

каза

теля

х вы

жив

аем

ости

меж

ду г

рупп

ами

выяв

лено

не

бы

ло19

.

Хим

иот

ерап

ия /

сист

емна

я т

ерап

ияХи

мио

тера

пия

счит

алас

ь кр

айне

нео

бход

имы

м м

етод

ом л

ечен

ия п

ацие

нтов

с

впер

вые

диаг

ност

иров

анны

ми

глио

мам

и вы

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

ен-

ност

и, о

днак

о в

посл

едне

е вр

емя

данн

ая к

онце

пция

нач

ала

мен

ятьс

я. Р

анее

в

боль

шин

стве

слу

чаев

изу

чали

сь х

имио

тера

певт

ичес

кие

схем

ы с

исп

ольз

ова-

нием

нит

розо

моч

евин

ы. М

едиц

инск

ий и

ссле

дова

тель

ский

сов

ет о

публ

иков

ал

резу

льта

ты к

рупн

ейш

его

ранд

омиз

иров

анно

го и

ссле

дова

ния,

в х

оде

кото

рого

из

учал

ась

эфф

екти

внос

ть а

дъю

вант

ной

хим

иоте

рапи

и гл

иом

вы

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти20

. В х

оде

этог

о ис

след

ован

ия 6

74 п

ацие

нта

были

ран

дом

изи-

рова

ны н

а гр

уппы

: одн

ой и

з гр

упп

была

наз

наче

на т

ольк

о ЛТ

, а д

руго

й гр

уппе

–

ЛТ в

соч

етан

ии с

хим

иоте

рапе

втич

еско

й сх

емой

PCV

. Раз

личи

й в

пока

зате

лях

вы-

жив

аем

ости

меж

ду гр

уппа

ми

выяв

лено

не

было

(даж

е в

случ

ае а

напл

асти

ческ

их

астр

оцит

ом).

Про

тиво

поло

жны

е ре

зуль

таты

бы

ли п

олуч

ены

в х

оде

пров

еден

ия 2

мет

аана

ли-

зов,

в к

отор

ые

были

вкл

юче

ны д

анны

е из

исс

ледо

вани

й, п

рово

дим

ых

с уч

асти

-ем

пац

иент

ов с

глио

мам

и вы

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти.

В х

оде

них

было

ус

тано

влен

о, ч

то п

ри н

азна

чени

и хи

мио

тера

пии

в со

чета

нии

с по

слео

пера

ци-

онно

й ЛТ

пок

азат

ель

выж

ивае

мос

ти н

емно

го п

ревы

шае

т та

ково

й пр

и ис

поль

-зо

вани

и то

лько

ЛТ21

,22 . В

час

тнос

ти, п

ри м

етаа

нали

зе р

езул

ьтат

ов, п

олуч

енны

х в

ходе

12

иссл

едов

аний

, в к

отор

ых

учас

твов

али

окол

о 30

00 п

ацие

нтов

с гл

иом

а-м

и вы

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти

(исс

ледо

вани

е пр

овод

илос

ь сп

ециа

ли-

стам

и ор

гани

заци

и G

liom

a M

eta-

Ana

lysi

s Tr

ialis

ts G

roup

), бы

ло у

стан

овле

но, ч

то

при

соче

тани

и хи

мио

тера

пии

с по

слео

пера

цион

ной

ЛТ п

оказ

ател

ь од

ноле

тней

вы

жив

аем

ости

уве

личи

вает

ся с

40

до 4

6 %

, а с

редн

яя п

родо

лжит

ельн

ость

жиз

-ни

воз

раст

ает

на 2

мес

(от

носи

тель

ный

риск

(H

R) =

0,8

5; 9

5 %

дов

ерит

ельн

ый

инте

рвал

(CI)

0,78

–0,9

1; p

< 0

,000

1)21

. До

этог

о ко

ман

да у

чены

х по

д ру

ково

дств

ом

Fine

про

анал

изир

овал

а ре

зуль

таты

16

ранд

омиз

иров

анны

х ко

нтро

лиру

емы

х ис

-сл

едов

аний

, и та

кже

выяв

ила

увел

ичен

ие о

днол

етне

й и

2-ле

тней

вы

жив

аем

ости

на

10

% и

9 %

соо

твет

стве

нно22

.

Wic

k et

al.23

про

вели

III

фаз

у ис

след

ован

ия, в

ход

е ко

торо

й у

318

паци

енто

в с

анап

ласт

ичес

ким

и гл

иом

ами

изуч

алас

ь эф

фек

тивн

ость

пос

ледо

вате

льно

й ра

диох

имио

тера

пии.

Пац

иент

ы б

ыли

ран

дом

изир

ован

ы н

а 3

груп

пы:

1) Л

Т;

2) х

имио

тера

пия

по с

хем

е PC

V; 3

) тем

озол

омид

. При

про

грес

сиро

вани

и за

боле

-ва

ния

паци

ента

м 1

-й г

рупп

ы д

опол

ните

льно

наз

нача

ли х

имио

тера

пию

по

схе-

ме

PCV

или

тем

озол

омид

ом; а

бол

ьны

м 2

-й и

3-й

груп

пы п

рово

дили

ЛТ.

Во

всех

3

груп

пах

набл

юда

лась

при

мер

но о

дина

кова

я пр

одол

жит

ельн

ость

пер

иода

до

прог

ресс

иров

ания

заб

олев

ания

и о

дина

кова

я вы

жив

аем

ость

. Нек

отор

ые

спе-

циал

исты

, про

води

вшие

исс

ледо

вани

е, с

чита

ют,

что

паци

енты

с а

напл

асти

че-

ским

и гл

ио м

ами

долж

ны п

олуч

ать

ком

бини

рова

нную

хим

иолу

чеву

ю т

ерап

ию

(уро

вень

док

азат

ельн

ости

3).

На

сего

дняш

ний

день

отс

утст

вую

т ка

кие-

либо

пу

блик

ации

по

срав

нени

ю э

фф

екти

внос

ти т

емоз

олом

ида

и ни

троз

омоч

евин

ы

при

пров

еден

ии п

осле

опер

ацио

нной

тер

апии

пац

иент

ам с

впе

рвы

е ди

агно

-ст

иров

анно

й ан

апла

стич

еско

й ас

троц

итом

ой.

Дан

ное

иссл

едов

ание

сей

час

пров

одит

ся в

рам

ках

прог

рам

мы

RTO

G 9

813.

В д

руго

м т

екущ

ем и

ссле

дова

нии

RTO

G 9

402

срав

нива

ется

эф

фек

тивн

ость

ЛТ

в м

онор

ежим

е и

эфф

екти

внос

ть

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

хим

иоте

рапи

и по

схе

ме

PCV,

про

води

мой

пос

ле Л

Т, у

пац

иент

ов с

ана

плас

ти-

ческ

ими

олиг

оден

дрог

лио м

ами,

хар

акте

ризу

ющ

имис

я на

личи

ем с

очет

анно

й де

леци

и 1p

19q.

Учен

ые

такж

е пр

овел

и оц

енку

эф

фек

тивн

ости

пре

пара

тов

при

друг

их с

посо

бах

введ

ения

. При

мес

тном

исп

ольз

ован

ии к

арм

усти

на (

BCN

U),

кото

рый

в ф

орм

е би

олог

ичес

ки р

асса

сыва

ющ

егос

я по

лим

ера

(в в

иде

плас

тин)

бы

л ин

трао

пера

-ци

онно

раз

мещ

е н н

а дн

е ра

ны, о

тмеч

алос

ь ст

атис

тиче

ски

знач

имое

улу

чшен

ие

пока

зате

ля в

ыж

ивае

мос

ти у

пац

иент

ов с

рец

идив

ирую

щим

и гл

иом

ами

высо

кой

степ

ени

злок

ачес

твен

ност

и (3

1 не

д по

сра

внен

ию с

23

нед;

HR

= 0,

67; p

= 0

,006

)24.

На

осно

вани

и ре

зуль

тато

в да

нног

о ис

след

ован

ия к

арм

усти

н бы

л од

обре

н FD

A

в ка

чест

ве м

естн

одей

ству

ющ

его

сред

ства

для

леч

ения

зло

каче

стве

нны

х гл

и-ом

. В х

оде

III ф

азы

пла

цебо

-кон

трол

ируе

мог

о ис

след

ован

ия, в

кот

ором

при

ни-

мал

и уч

асти

е 32

пац

иент

а со

зло

каче

стве

нны

ми

глио

мам

и, б

ыло

уст

анов

лено

ст

атис

тиче

ски

знач

имое

удл

инен

ие п

родо

лжит

ельн

ости

жиз

ни п

ацие

нтов

, есл

и на

знач

аем

ый

в ка

чест

ве н

ачал

ьной

тер

апии

пол

имер

BCN

U д

ля м

естн

ого

при-

мен

ения

исп

ольз

овал

ся в

соч

етан

ии с

ЛТ25

. В х

оде

III ф

азы

бол

ее к

рупн

ого

ис-

след

ован

ия, в

кот

ором

при

ним

али

учас

тие

паци

енты

(n =

240

) с в

перв

ые

диа-

гнос

тиро

ванн

ым

и зл

окач

еств

енны

ми

глио

мам

и, б

ыло

так

же

уста

новл

ено

стат

и-ст

ичес

ки з

начи

мое

уве

личе

ние

пока

зате

ля м

едиа

ны в

ыж

ивае

мос

ти с

11,

6 м

ес

в гр

уппе

, где

исп

ольз

овал

ось

плац

ебо,

до

13,9

мес

в г

рупп

е, г

де и

спол

ьзов

ался

ка

рмус

тин

(BCN

U)26

. Пол

ожит

ельн

ый

эфф

ект о

т кар

мус

тина

сох

раня

лся

такж

е че

-ре

з 2

и 3

года

пос

ле и

мпл

анта

ции

плас

тины

27. Н

а ос

нова

нии

резу

льта

тов

данн

ых

иссл

едов

аний

FD

A р

асш

ирил

о по

каза

ния

к пр

имен

ению

пол

имер

ных

плас

тин,

со

держ

ащих

кар

мус

тин:

бы

ло р

азре

шен

о на

знач

ать

их в

кач

еств

е пе

рвич

ной

тера

пии

злок

ачес

твен

ных

глио

м. В

рачи

и п

ацие

нты

дол

жны

бы

ть о

свед

омле

ны

о то

м, ч

то к

арм

усти

н м

ожет

вза

имод

ейст

вова

ть с

дру

гим

и пр

епар

атам

и, в

ре-

зуль

тате

чег

о м

ожет

уси

лива

ться

его

ток

сиче

ский

эф

фек

т (с

м. н

иже)

. Из-

за и

м-

план

таци

и пл

асти

н ка

рмус

тина

пац

иент

ам м

ожет

бы

ть о

тказ

ано

в уч

асти

и в

дру-

гих

клин

ичес

ких

иссл

едов

ания

х, и

зуча

ющ

их д

ругу

ю а

дъю

вант

ную

тер

апию

.

На

сего

дняш

ний

день

рас

смат

рива

ется

воп

рос

вклю

чени

я те

моз

олом

ида

(алк

или-

рую

щий

пре

пара

т) в

ста

ндар

ты л

ечен

ия гл

иобл

асто

м у

мол

оды

х па

циен

тов

с хо

ро-

шим

сом

атич

ески

м ст

атус

ом, п

олуч

ающ

их к

урс а

дъю

вант

ной

ЛТ б

ез м

естн

ого

введ

е-ни

я ка

рмус

тина

. Stu

pp e

t al.28

про

вели

III ф

азу

ранд

омиз

иров

анно

го и

ссле

дова

ния,

в хо

де к

отор

ой б

ыла

про

изве

дена

оце

нка

эфф

екти

внос

ти те

моз

олом

ида

при

лече

-ни

и па

циен

тов

с гл

иобл

асто

мой

. В и

ссле

дова

нии

прин

имал

и уч

асти

е 57

3 па

циен

та,

возр

аст

кото

рых

не п

ревы

шал

70

лет,

а об

щее

сос

тоян

ие п

о кр

итер

иям

ВО

З ра

вня-

лось

2 и

мен

ее б

алла

м. П

ацие

нтам

бы

ло н

азна

чено

леч

ение

в в

иде:

1) т

емоз

олом

ида

(еж

едне

вно)

в с

очет

ании

с п

осле

опер

ацио

нной

ЛТ

(пос

ле Л

Т на

знач

алос

ь 6

цикл

ов

адъю

вант

ного

тем

озол

омид

а ил

и 2)

тол

ько

ЛТ. К

поб

очны

м э

фф

екта

м и

спол

ьзов

а-ни

я те

моз

олом

ида

отно

сятс

я об

лысе

ние,

тош

нота

, рво

та, г

олов

ные

боли

, уто

мля

е-м

ость

и а

норе

ксия

. При

при

мен

ении

тем

озол

омид

а в

соче

тани

и с

ЛТ и

з-за

рис

ка

разв

ития

лим

фоц

итоп

ении

и о

ппор

туни

стич

ески

х ин

фек

ци й

необ

ходи

мо

пров

о-ди

ть п

роф

илак

тику

воз

никн

овен

ия п

невм

онии

, вы

зыва

емой

Pne

umoc

ystis

car

inii.

В

груп

пе, г

де Л

Т со

чета

лась

с п

рим

енен

ием

тем

озол

омид

а, о

тмеч

алос

ь ст

атис

тиче

-ск

и зн

ачим

ое у

вели

чени

е ср

едне

й вы

жив

аем

ости

(14,

6 пр

отив

12,

1 м

ес) и

2-л

етне

й вы

жив

аем

ости

(26,

5 пр

отив

10,

4 %

) по

срав

нени

ю с

гру

ппой

, где

бы

ла н

азна

чена

то

лько

ЛТ.

Око

нчат

ельн

ый

анал

из 5

-лет

ней

выж

ивае

мос

ти та

кже

свид

етел

ьств

овал

о

целе

сооб

разн

ости

наз

наче

ния

тем

озол

омид

а (5

-лет

няя

выж

ивае

мос

ть р

авня

лась

10

% п

о ср

авне

нию

с 2

%)29

. Одн

ако

диза

йн и

ссле

дова

ния

не п

озво

лил

опре

дели

ть,

что

имен

но п

овли

яло

на и

змен

ения

пок

азат

еля

выж

ивае

мос

ти: т

емоз

олом

ид, н

а-зн

ачае

мы

й во

вре

мя

пров

еден

ия Л

Т, те

моз

олом

ид, н

азна

чаем

ый

посл

е пр

овед

ения

ЛТ

, или

эф

фек

т бы

л об

усло

влен

исп

ольз

ован

ием

пре

пара

та к

ак д

о, т

ак и

пос

ле Л

Т.

В да

нном

исс

ледо

вани

и те

моз

олом

ид п

рим

енял

ся с

леду

ющ

им о

браз

ом: е

жед

невн

о в

дози

ровк

е 75

мг/

м2 о

днов

рем

енно

с по

слео

пера

цион

ной

ЛТ, з

атем

пос

ле Л

Т в

дозе

15

0–20

0 м

г/м

2 в с

утки

в те

чени

е 5

дней

чер

ез к

ажды

е 28

дне

й. А

льте

рнат

ивны

е сх

е-м

ы (и

спол

ьзов

ание

пре

пара

та е

жед

невн

о в

тече

ние

21 д

ня ч

ерез

каж

дые

28 д

ней

с м

омен

та н

ачал

а пр

овед

ения

хим

иоте

рапе

втич

еско

й сх

емы

; или

еж

едне

вное

при

-м

енен

ие п

репа

рата

в д

озе

50 м

г/м

2 ) изу

чали

сь в

ход

е II

фаз

ы и

ссле

дова

ния

у па

ци-

енто

в с

впер

вые

диаг

ност

иров

анно

й гл

иобл

асто

мой

30. С

равн

ение

эф

фек

тивн

ости

сх

ем (е

жед

невн

ое и

спол

ьзов

ание

пре

пара

та в

тече

ние

21 д

ня ч

ерез

каж

дые

28 д

ней

с м

омен

та н

ачал

а пр

овед

ения

хим

иоте

рапе

втич

еско

й сх

емы

про

тив

ежед

невн

ого

испо

льзо

вани

я пр

епар

ата

в те

чени

е 5

дней

чер

ез к

ажды

е 28

дне

й с

мом

ента

нач

ала

пров

еден

ия х

имио

тера

певт

ичес

кой

схем

ы) б

ыло

вы

полн

ено

в ис

след

ован

ии R

TOG

05

25. П

олуч

енны

е ре

зуль

таты

ещ

е не

бы

ли о

публ

иков

аны

.

Учен

ым

и по

дним

алис

ь во

прос

ы б

езоп

асно

сти

прим

енен

ия т

емоз

олом

ида

в ка

-че

стве

адъ

юва

нтно

го л

ечен

ия п

ацие

нтов

с и

мпл

анти

рова

нны

ми

плас

тина

ми

карм

усти

на. Т

ем н

е м

енее

рез

ульт

аты

пос

ледн

их и

ссле

дова

ний

свид

етел

ьств

у-

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

ют

о бе

зопа

снос

ти и

спол

ьзов

ания

тем

озол

омид

а в

соче

тани

и с

ЛТ в

дан

ной

груп

-пе

пац

иент

ов31

-33 . В

ход

е не

боль

ших

исс

ледо

вани

й та

кже

была

вы

явле

на ц

елес

о-об

разн

ость

при

мен

ения

тем

озол

омид

а в

соче

тани

и с

адъю

вант

ной

ЛТ п

ри л

ечен

ии

паци

енто

в >

70 л

ет с

хоро

шим

сом

атич

ески

м с

тату

сом

, нес

мот

ря н

а их

пож

илой

воз

-ра

ст34

,35 . П

ри л

ечен

ии о

слаб

ленн

ых

боль

ных

возм

ожно

исп

ольз

ован

ие т

емоз

оло-

мид

а в

каче

стве

мон

отер

апии

. Рет

росп

екти

вны

й ан

ализ

бол

ьны

х в

возр

асте

70

лет

и ст

арш

е со

сред

ним

знач

ение

м п

о ш

кале

Кар

новс

кого

70

не в

ыяв

ил р

азли

чий

в вы

-ж

ивае

мос

ти м

ежду

тем

и, к

то п

олуч

ал л

учев

ую те

рапи

ю и

тем

изол

омид

36. У

читы

вая

скло

ннос

ть п

ожил

ых

паци

енто

в к

разв

итию

ней

рото

ксич

еско

го э

фф

екта

на

фон

е ЛТ

, осо

бенн

о пр

и не

удов

летв

орит

ельн

ом со

мат

ичес

ком

ста

тусе

, хим

ио те

рапи

я в

ка-

чест

ве е

динс

твен

ного

мет

ода

лече

ния

явля

ется

цел

есоо

браз

ной.

Резу

льта

ты и

ссле

дова

ний

свид

етел

ьств

уют

в по

льзу

тог

о, ч

то о

пред

елен

ие у

ров-

ня M

GM

T (О

-6-м

етил

гуан

ин-Д

НК-

мет

илтр

ансф

ераз

а) м

ожно

исп

ольз

оват

ь с

цель

ю

прог

ноза

эф

фек

тивн

ости

при

мен

ения

адъ

юва

нтно

го т

емоз

олом

ида

в ка

чест

ве

адъю

вант

ного

леч

ения

37. M

GM

T (ф

ерм

ент,

устр

аняю

щий

пов

реж

дени

я Д

НК)

мож

ет

вызы

вать

рез

исте

нтно

сть

опух

олей

к Д

НК-

алки

лиру

щим

пре

пара

там

. В о

лиго

ден-

дрог

лиом

ах ч

асто

отм

ечае

тся

гипе

рмет

илир

ован

ие и

низ

кий

уров

ень

эксп

ресс

ии

MG

MT,

что

мож

ет о

бъяс

нять

их

высо

кую

чув

стви

тель

ност

ь к

хим

иоте

рапи

и38.

К со

жал

ению

, сущ

еств

ующ

ие н

а да

нны

й м

омен

т хи

мио

тера

певт

ичес

кие

преп

ара-

ты н

е пр

ивод

ят к

100

% и

злеч

ению

. У п

ацие

нтов

со

злок

ачес

твен

ным

и гл

иом

ами

в ко

нце

конц

ов в

озни

каю

т ре

циди

вы и

ли о

тмеч

аетс

я пр

огре

ссир

ован

ие з

абол

ева-

ния.

Пом

имо

тем

озол

омид

а39,4

0,41

и ни

троз

омоч

евин

ы24

,42 та

кже

мож

но и

спол

ьзов

ать

резе

рвны

е пр

епар

аты

или

пре

пара

ты 2

-й л

инии

, к к

отор

ым

отн

осят

ся ц

икло

фос

фа-

мид

44, п

лати

носо

держ

ащие

пре

пара

ты45

или

схем

а PC

V43. Д

ля л

ечен

ия а

напл

асти

че-

ских

глио

м та

кже

реко

мен

дова

ны та

кие

преп

арат

ы, к

ак и

рино

тека

н46 и

это

пози

д47.

В 20

09 г.

на

осно

вани

и ре

зуль

тато

в II

фаз

ы и

ссле

дова

ний

был

одоб

рен

к пр

име-

нени

ю а

нтиа

нгио

генн

ый

преп

арат

бев

ациз

умаб

у б

ольн

ых

с ре

циди

вом

глио

бла-

стом

ы. В

исс

ледо

вани

и AV

F 37

08g

167

паци

енто

в бы

ли р

андо

миз

иров

аны

на

груп

-пы

, кот

оры

е по

луча

ли б

евац

изум

аб в

мон

ореж

име

или

в со

чета

нии

с ир

инот

ека-

ном

. Сог

ласн

о ре

зуль

тата

м М

РТ о

бъек

тивн

ый

отве

т на

леч

ение

бев

ациз

умаб

ом

в м

онор

ежим

е бы

л от

меч

ен в

28

% с

луча

ев, а

при

соч

етан

ии п

репа

рато

в –

в 38

%

случ

ае в48

. Мед

иана

вы

жив

аем

ости

рав

няла

сь 9

мес

; ана

логи

чны

й по

каза

тель

бы

л по

луче

н во

II ф

азе

ране

е пр

овед

енно

го и

ссле

дова

ния49

. Сог

ласн

о ре

зуль

тата

м д

ру-

гого

исс

ледо

вани

я (N

CI 0

6-С-

0064

E), в

кот

ором

уча

ство

вали

48

паци

енто

в, р

анее

по

луча

вших

леч

ение

, мед

иана

вы

жив

аем

ости

сос

тавл

яла

31 н

ед50

. Бев

ациз

умаб

в

мон

ореж

име

или

в со

чета

нии

с др

угим

и хи

мио

тера

певт

ичес

ким

и пр

епар

атам

и та

кже

эфф

екти

вен

при

анап

ласт

ичес

ких

глио

мах

51-5

6 . Одн

ако

несм

отря

на

свою

эф

-ф

екти

внос

ть, п

репа

рат м

ожет

бы

ть п

ричи

ной

разв

ития

ряд

а се

рьез

ных

побо

чны

х эф

фек

тов,

вкл

юча

я ар

тери

альн

ую г

ипер

тенз

ию, с

ниж

ение

эф

фек

тивн

ости

реп

а-ра

цион

ных

проц

ессо

в, п

ерф

орац

ию то

лсто

й ки

шки

и тр

омбо

эмбо

лию

.

Реко

мен

даци

и N

CCN

Осн

овно

е ле

чени

еП

ри п

осту

плен

ии п

ацие

нта

с кл

инич

еско

й ка

ртин

ой и

рад

иоло

гиче

ским

и пр

изна

-ка

ми

глио

мы

вы

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти

реко

мен

дует

ся н

ейро

хиру

рги-

ческ

ое л

ечен

ие с

вы

полн

ение

м м

акси

мал

ьно

возм

ожно

й и

безо

пасн

ой р

езек

ции

опух

олев

ой т

кани

. При

воз

мож

ност

и ре

ком

енду

ется

про

изво

дить

обш

ирно

е по

л-но

е уд

ален

ие о

пухо

ли. И

склю

чени

ем я

вляе

тся

нали

чие

приз

нако

в, св

идет

ельс

твую

-щ

их в

пол

ьзу

лим

фом

ы Ц

НС;

в д

анно

м с

луча

е вн

ачал

е сл

едуе

т про

вест

и би

опси

ю, о

т ре

зуль

тато

в ко

торо

й бу

дет

зави

сеть

так

тика

леч

ения

. При

гист

олог

ичес

ком

(в х

оде

иссл

едов

ания

био

птат

а м

етод

ом з

амор

ожен

ных

срез

ов) п

одтв

ерж

дени

и на

личи

я гл

иом

ы в

ысо

кой

степ

ени

злок

ачес

твен

ност

и ре

ком

енду

ется

леч

ение

с п

омощ

ью

карм

усти

новы

х пл

асти

н (B

CNU

) (ур

овен

ь до

каза

тель

ност

и 2В

). О

бъем

вы

полн

енно

й ци

торе

дукц

ии с

леду

ет у

точн

ять

с по

мощ

ью М

РТ с

кон

трас

тиро

вани

ем и

без

кон

-тр

асти

рова

ния

не п

оздн

ее ч

ем ч

ерез

72

ч по

сле

опер

атив

ного

вм

ешат

ельс

тва.

Есл

и по

лное

уда

лени

е оп

ухол

и со

пряж

ено

с по

выш

енны

м р

иско

м, д

ля у

стан

овле

ния

точн

ого

диаг

ноза

сле

дует

про

вест

и ст

ерео

такс

ичес

кую

или

отк

рыту

ю б

иопс

ию и

ли

субт

отал

ьную

рез

екци

ю о

браз

ован

ия.

Пос

ле у

стан

овле

ния

диаг

ноза

нео

бход

им

конс

илиу

м с

уча

стие

м р

азли

чны

х сп

ециа

лист

ов.

Адъю

вант

ная

тер

апия

Пос

ле х

ирур

гиче

ског

о ле

чени

я вы

бор

адъю

вант

ной

тера

пии

зави

сит

от г

исто

-ло

гии

опух

оли

и со

мат

ичес

кого

ста

туса

пац

иент

а. П

ри а

напл

асти

ческ

их гл

иом

ах

стан

дарт

ом л

ечен

ия п

ацие

нтов

с у

довл

етво

рите

льны

м с

омат

ичес

ким

ста

тусо

м,

опре

деле

нны

м п

о ш

кале

Кар

новс

кого

(≥ 7

0 ба

ллов

), яв

ляет

ся д

иста

нцио

нная

ЛТ

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

в ре

жим

е ф

ракц

иони

рова

ния;

одн

ако

при

нали

чии

соче

танн

ых

деле

ций

1p19

q ал

леле

й во

змож

но п

рове

дени

е хи

мио

тера

пии.

Мне

ния

отно

сите

льно

хим

иолу

-че

вой

тера

пии,

при

мен

яем

ой в

не и

ссле

дова

тель

ской

про

грам

мы

, про

тиво

ре-

чивы

(ур

овен

ь до

каза

тель

ност

и 3)

. При

неу

довл

етво

рите

льно

м с

омат

ичес

ком

ст

атус

е (и

ндек

с Ка

рнов

ског

о <

70) м

ожет

бы

ть н

азна

чена

ЛТ,

хим

иоте

рапи

я (у

ро-

вень

док

азат

ельн

ости

2B)

или

мож

ет п

рово

дить

ся п

алли

атив

ное/

сим

птом

атич

е-ск

ое л

ечен

ие.

При

выяв

лени

и гл

иобл

асто

мы в

ыбо

р ад

ъюва

нтно

го л

ечен

ия з

авис

ит о

т со

мати

ческ

о-го

ста

туса

пац

иент

а. П

ри и

ндек

се К

арно

вско

го н

иже

70 б

алло

в по

каза

ны с

леду

ющ

ие

мето

ды л

ечен

ия: 1

) дис

танц

ионн

ая Л

Т, 2)

хим

иоте

рапи

я, 3

) ком

бини

рова

нное

леч

ение

, 4)

пал

лиат

ивно

е / си

мпто

мати

ческ

ое ле

чени

е. П

ацие

нты

в во

зрас

те д

о 70

лет с

инд

ексо

м

Карн

овск

ого

≥ 70

бал

лов

долж

ны п

олуч

ать

ЛТ о

днов

реме

нно

с адъ

юва

нтно

й те

рапи

ей

темо

золо

мидо

м (у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 1

). Пож

илы

м па

циен

там

(ста

рше

70 л

ет) с

ин-

декс

ом К

арно

вско

го ≥

70

реко

менд

уетс

я ди

стан

цион

ная

ЛТ в

стан

дарт

ном

реж

име

или

реж

име

гипо

фра

кцио

ниро

вани

я с и

спол

ьзов

ание

м те

мозо

ломи

да и

ли б

ез н

его.

Наб

люде

ние

за б

ольн

ым

и и

лече

ние

реци

диво

вП

осле

зав

ерш

ения

кур

са Л

Т па

циен

там

сле

дует

пер

иоди

ческ

и вы

полн

ять

МРТ

(н

а 2–

6-й

неде

ле п

осле

кур

са Л

Т, з

атем

каж

дые

2–4

мес

в т

ечен

ие 2

–3 л

ет, з

атем

ре

же)

. ЛТ

мож

ет п

риво

дить

к у

силе

нию

сте

пени

дис

фун

кции

гем

атоэ

нцеф

алич

е-ск

ого

барь

ера,

что

мож

ет я

влят

ься

пока

зани

ем к

наз

наче

нию

кор

тико

стер

оидо

в.

Таки

м о

браз

ом, в

тече

ние

перв

ых

3 м

ес п

осле

зав

ерш

ения

кур

са Л

Т на

изо

браж

е-ни

ях, п

олуч

енны

х с

пом

ощью

мет

одов

виз

уали

заци

и, м

огут

отм

ечат

ься

лож

ные

приз

наки

, хар

акте

рны

е дл

я ух

удш

ения

теч

ения

заб

олев

ания

, одн

ако

они

не б

у-ду

т св

идет

ельс

твов

ать

о пр

огре

ссир

ован

ии о

пухо

лево

го п

роце

сса.

Ран

ние

МРТ

-ис

след

ован

ия п

озво

ляю

т по

добр

ать

необ

ходи

мую

доз

у ко

ртик

осте

роид

ов, п

ри

этом

доз

а за

виси

т от

вы

раж

енно

сти

приз

нако

в от

ека

голо

вног

о м

озга

и т

яжес

ти

мас

с-эф

фек

та.

Боле

е по

здне

е М

РТ-и

ссле

дова

ние

позв

оляе

т вы

явит

ь ре

циди

в.

Пре

дпоч

тите

льно

ран

нее

выяв

лени

е ре

циди

ва з

абол

еван

ия, т

ак к

ак э

то п

озво

-ли

т на

знач

ить

боль

ным

нео

бход

имую

лок

альн

ую и

сис

тем

ную

тер

апию

. Тем

не

мен

ее д

ля п

рове

дени

я ди

фф

ерен

циал

ьног

о ди

агно

за м

ежду

рец

идив

ом з

або-

лева

ния

и по

ст лу

чевы

м н

екро

зом

мож

ет п

онад

обит

ься

МР-

спек

трос

копи

я, М

Р-пе

рфуз

ионн

ая о

ценк

а ил

и П

ЭТ57

,58 .

Такт

ика

лече

ния

реци

дива

зав

исит

от

расп

рост

ране

ннос

ти з

абол

еван

ия и

сом

ати-

ческ

ого

стат

уса

паци

ента

. В с

луча

е ло

каль

ного

рец

идив

а во

змож

но в

ыпо

лнен

ие

повт

орно

й ре

зекц

ии о

пухо

лево

го о

чага

с и

мпл

анта

цией

пла

стин

хим

иоте

рапе

в-ти

ческ

ого

преп

арат

а (и

ли б

ез н

ее) в

обл

асть

дна

ран

ы. П

осле

пов

торн

ой р

езек

ции

или

при

нали

чии

неоп

ераб

ельн

ого

реци

дива

пац

иент

ам с

неу

довл

етво

рите

льны

м

сом

атич

ески

м с

тату

сом

дол

жно

про

води

ться

пал

лиат

ивно

е/си

мпт

омат

ичес

кое

ле-

чени

е. П

ри у

довл

етво

рите

льно

м с

омат

ичес

ком

ста

тусе

бол

ьны

х во

змож

но н

азна

-че

ние

сист

емно

й хи

мио

тера

пии

(осо

бенн

о пр

и ан

апла

стич

ески

х ол

игод

ендр

огли

-ом

ах);

повт

орна

я ЛТ

(отн

осит

ся к

уро

вню

2В)

, есл

и из

нача

льно

ЛТ

дост

игла

хор

о-ш

его/

длит

ельн

ого

отве

та. Е

сли

реци

див

хара

ктер

изуе

тся

нали

чием

диф

фуз

ных

или

мно

жес

твен

ных

опух

олев

ых

очаг

ов, р

еком

енду

ется

сле

дую

щая

так

тика

леч

ения

: па

ллиа

тивн

ая/с

импт

омат

ичес

кая

тера

пия

паци

ента

м с

неу

довл

етво

рите

льны

м с

о-м

атич

ески

м с

тату

сом

, 2) с

исте

мна

я хи

мио

тера

пия

или

3) х

ирур

гиче

ская

цит

оред

ук-

тивн

ая м

анип

уляц

ия. В

сем

пац

иент

ам д

олж

но п

рово

дить

ся н

еобх

одим

ое с

импт

о-м

атич

еско

е ле

чени

е.

Внут

риче

репн

ые

эпен

дим

омы

Эпен

дим

омы

сос

тавл

яют

4 %

от

всех

опу

холе

й Ц

НС

у вз

росл

ых

и 10

% о

т вс

ех о

пу-

холе

й Ц

НС

у де

тей59

. У в

зрос

лых

эпен

дим

омы

чащ

е ра

звив

аютс

я в

спин

ном

озго

вом

ка

нале

, чем

вну

три

чере

пной

кор

обки

(две

тре

ти с

луча

ев в

нутр

ичер

епны

х эп

енди

-м

ом п

рихо

дитс

я на

суб

тент

ориа

льны

е оп

ухол

и). Э

пенд

имом

ы м

огут

бы

ть п

ричи

ной

разв

ития

гид

роце

фал

ии и

пов

ыш

енно

го в

нутр

ичер

епно

го д

авле

ния,

им

итир

оват

ь по

вреж

дени

я ст

вола

гол

овно

го м

озга

, спо

собс

твов

ать

разв

итию

сим

птом

ов, х

арак

-те

рны

х дл

я по

раж

ения

раз

личн

ых

чере

пно-

моз

говы

х не

рвов

, вы

зыва

ть с

импт

ома-

тику

лок

альн

ого

моз

жеч

ково

го д

ефиц

ита.

При

про

раст

ании

вер

хней

час

ти ш

ейно

го

отде

ла с

пинн

ого

моз

га о

ни м

огут

вы

зыва

ть р

игид

ност

ь за

тыло

чны

х м

ыш

ц и

выну

ж-

денн

ое п

олож

ение

гол

овы

60,6

1 . В д

анно

м р

азде

ле п

редс

тавл

ена

инф

орм

ация

о в

ну-

трич

ереп

ных

эпен

дим

омах

взр

ослы

х II

степ

ени

гист

олог

ичес

кой

диф

фер

енци

ровк

и (д

ифф

ерен

циро

ванн

ые

опух

оли,

или

эпе

ндим

омы

) и II

I сте

пени

гист

олог

ичек

ой д

иф-

фер

енци

ровк

и (а

напл

асти

ческ

ие э

пенд

имом

ы).

Эпен

дим

омы

I ст

епен

и ги

стол

огич

е-ск

ой д

ифф

ерен

циро

вки

(суб

эпен

дим

омы

и м

иксо

папи

лляр

ные

эпен

дим

омы

) не

об-

лада

ют и

нфил

ьтра

тивн

ым

рос

том

и тр

ебую

т тол

ько

хиру

ргич

еско

го у

дале

ния.

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

Обз

ор л

ечен

ияХи

рург

ичес

кое

лече

ние

На

сего

дняш

ний

день

про

веде

но н

едос

тато

чное

кол

ичес

тво

иссл

едов

аний

, ка-

саю

щих

ся т

акой

ред

кой

пато

логи

и, к

ак в

нутр

ичер

епны

е эп

енди

мом

ы. О

днак

о оп

исан

о м

нож

еств

о сл

учае

в, к

огда

рад

икал

ьная

рез

екци

я эп

енди

мом

вы

соко

й и

низк

ой с

тепе

ни з

лока

чест

венн

ости

соп

рово

жда

лась

хор

ошим

и по

каза

теля

ми

выж

ивае

мос

ти п

ацие

нтов

62-6

6 . При

суп

рате

нтор

иаль

ных

эпен

дим

омах

про

гноз

об

ычн

о ху

же,

чем

при

суб

тент

ориа

льны

х оп

ухол

ях, ч

то о

бъяс

няет

ся б

ольш

ей

част

отой

раз

вити

я эп

енди

мом

вы

соко

й ст

епен

и зл

окач

еств

енно

сти

и сл

ожно

-ст

ью в

ыпо

лнен

ия п

олно

й их

рез

екци

и пр

и су

прат

енто

риал

ьной

лок

ализ

ации

.

Луч

евая

тер

апия

Уста

новл

ено,

что

адъ

юва

нтна

я ЛТ

пос

ле х

ирур

гиче

ског

о ле

чени

я и

нера

дика

ль-

ной

резе

кции

ана

плас

тиче

ских

эпе

ндим

ом у

вели

чива

ет в

ыж

ивае

мос

ть б

ольн

ых.

Те

м н

е м

енее

бол

ьшин

ство

эти

х ре

зуль

тато

в бы

ли п

олуч

ены

в п

едиа

трич

ески

х ис

-сл

едов

ания

х. R

odrig

uez

et a

l.67 п

роан

ализ

иров

али

боле

е 24

00 с

луча

ев э

пенд

имом

, пр

едст

авле

нны

х в

базе

дан

ных

SEER

(Sur

veill

ance

, Epi

dem

iolo

gy a

nd E

nd R

esul

ts);

оказ

алос

ь, ч

то п

ри н

ерад

икал

ьной

рез

екци

и от

сутс

твие

ЛТ

было

неб

лаго

прия

т-ны

м п

рогн

ости

ческ

им ф

акто

ром

(HR

= 1,

75, p

= 0

,024

). Кр

атко

сроч

ная

и 10

-лет

няя

выж

ивае

мос

ть п

осле

ЛТ

сост

авил

а 70

% и

50

% с

оотв

етст

венн

о68-7

0 . Цел

есоо

браз

-но

сть

пров

еден

ия Л

Т пр

и вы

соко

диф

фер

енци

рова

нны

х эп

енди

мом

ах с

омни

тель

-на

63,7

1 . При

дан

ных

опух

олях

ЛТ

оказ

ыва

ет п

олож

ител

ьны

й эф

фек

т на

вы

жив

ае-

мос

ть то

лько

при

суб

тота

льно

вы

полн

енно

й ре

зекц

ии64

,67 .

В пр

ошло

м с

танд

артн

ым

мет

одом

леч

ения

счи

тало

сь к

рани

оспи

наль

ное

облу

-че

ние

или

тота

льно

е об

луче

ние

голо

вног

о м

озга

. Тем

не

мен

ее р

езул

ьтат

ы и

ссле

-до

вани

й по

каза

ли, ч

то 1

) осн

овно

й пр

ичин

ой н

ебла

гопр

иятн

ых

исхо

дов

явля

ется

ло

каль

ный

реци

див;

2) п

ри о

тсут

стви

и ло

каль

ного

рец

идив

а ре

дко

возн

икае

т мет

а-ст

азир

ован

ие в

спи

нной

моз

г; 3)

хар

акте

р ре

циди

ва п

ри о

пухо

лях

высо

кой

степ

ени

злок

ачес

твен

ност

и од

инак

ов к

ак п

ри л

окал

ьной

ЛТ,

так

и пр

и кр

анио

спин

альн

ой

ЛТ; 4

) про

фил

акти

ческ

ое л

ечен

ие н

е по

звол

яет

полн

ость

ю и

склю

чить

вер

оятн

ость

ра

звит

ия м

етас

тати

ческ

их о

чаго

в в

спин

ном

моз

ге72

-74 . С

огла

сно

резу

льта

там

нед

ав-

них

иссл

едов

аний

при

отс

утст

вии

дисс

емин

иров

анно

го п

ораж

ения

про

фил

акти

че-

ская

кра

ниос

пина

льна

я ЛТ

или

тота

льно

е об

луче

ние

голо

вног

о м

озга

не

повы

шаю

т вы

жив

аем

ость

по

срав

нени

ю с

кон

фор

мно

й ло

каль

ной

ЛТ65

,71,

75. Д

ля п

овы

шен

ия

выж

ивае

мос

ти п

осле

дис

танц

ионн

ой Л

Т пр

имен

ялис

ь ст

ерео

такс

ичес

кие

ради

о-хи

рург

ичес

кие

мет

одик

и, о

днак

о от

дале

нны

е ре

зуль

таты

дан

ного

леч

ения

все

ещ

е не

изве

стны

76-7

8 .

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

BRA

IN-D

3 из

4

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

Лит

ерат

ура

1 H

ouilli

er C

, Wan

g X,

Kal

oshi

G, e

t al.

IDH

1 or

IDH

2 m

utat

ions

pre

dict

long

er s

urvi

val a

nd re

spon

se to

te

moz

olom

ide

in lo

w-g

rade

glio

mas

. Neu

rolo

gy 2

010;

75:1

560-

1566

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.ni

h.go

v/pu

bmed

/209

7505

7.2

Shaw

EG

, Ber

key

B, C

oons

SW

, et

al. R

ecur

renc

e fo

llow

ing

neur

osur

geon

-det

erm

ined

gro

ss-to

tal

rese

ctio

n of

adu

lt su

prat

ento

rial l

ow-g

rade

glio

ma:

resu

lts o

f a p

rosp

ectiv

e cl

inic

al tr

ial.

J N

euro

surg

20

08;1

09:8

35-8

41. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

8976

072.

3 Lo

SS,

Hal

l WA,

Cho

KH

, et a

l. Rad

iatio

n do

se re

spon

se fo

r sup

rate

ntor

ial lo

w-g

rade

glio

ma-

-inst

itutio

nal

expe

rienc

e an

d lit

erat

ure

revi

ew. J

Neu

rol S

ci 2

003;

214:

43-4

8. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.

gov/

pubm

ed/1

2972

387.

4 Ce

ntra

l Bra

in T

umor

Reg

istry

of t

he U

nite

d St

ates

. CBT

RUS

stat

istic

al re

port

: Prim

ary

brai

n an

d ce

ntra

l ne

rvou

s sys

tem

tum

ors d

iagn

osed

in th

e U

nite

d St

ates

in 2

004-

1006

. 201

0. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.

cbtru

s.org

/repo

rts/

repo

rts.h

tml. A

cces

sed

Sept

embe

r 29,

201

0.5

Curra

n W

J, Jr.

, Sco

tt CB

, Hor

ton

J, et

al.

Recu

rsiv

e pa

rtiti

onin

g an

alys

is of

pro

gnos

tic fa

ctor

s in

thre

e Ra

diat

ion

Ther

apy

Onc

olog

y G

roup

mal

igna

nt g

liom

a tri

als.

J N

atl

Canc

er I

nst

1993

;85:

704-

710.

Av

aila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/8

4789

56.

6 Ca

irncr

oss J

G, U

eki K

, Zla

tesc

u M

C, e

t al. S

peci

fi c g

enet

ic p

redi

ctor

s of c

hem

othe

rape

utic

resp

onse

and

su

rviv

al in

pat

ient

s with

anap

last

ic o

ligod

endr

oglio

mas

. J N

atl C

ance

r Ins

t 199

8;90

:147

3-14

79. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/9

7764

13.

7 Ca

irncr

oss G

, Ber

key

B, S

haw

E, e

t al. P

hase

III t

rial o

f che

mot

hera

py p

lus r

adio

ther

apy

com

pare

d w

ith

radi

othe

rapy

alo

ne fo

r pur

e an

d m

ixed

ana

plas

tic o

ligod

endr

oglio

ma:

Inte

rgro

up R

adia

tion

Ther

apy

Onc

olog

y G

roup

Tria

l 940

2. J

Clin

Onc

ol 2

006;

24:2

707-

2714

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/167

8291

0.8

Law

s ER

, Par

ney

IF, H

uang

W, e

t al

. Sur

viva

l fol

low

ing

surg

ery

and

prog

nost

ic f

acto

rs f

or r

ecen

tly

diag

nose

d m

alig

nant

glio

ma:

dat

a fro

m th

e G

liom

a O

utco

mes

Pro

ject

. J N

euro

surg

200

3;99

:467

-473

. Av

aila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

2959

431.

9 Si

mps

on JR

, Hor

ton

J, Sc

ott C

, et a

l. Infl

uen

ce o

f loc

atio

n an

d ex

tent

of s

urgi

cal r

esec

tion

on su

rviv

al o

f pa

tient

s with

glio

blas

tom

a m

ultif

orm

e: re

sults

of t

hree

cons

ecut

ive

Radi

atio

n Th

erap

y Onc

olog

y Gro

up

(RTO

G) c

linic

al tr

ials.

Int J

Rad

iat O

ncol

Bio

l Phy

s 199

3;26

:239

-244

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.go

v/pu

bmed

/838

7988

.10

Woo

d JR

, Gre

en S

B, S

hapi

ro W

R. T

he p

rogn

ostic

impo

rtan

ce o

f tum

or s

ize in

mal

igna

nt g

liom

as: a

co

mpu

ted

tom

ogra

phic

sca

n st

udy

by th

e Br

ain

Tum

or C

oope

rativ

e G

roup

. J C

lin O

ncol

198

8;6:

338-

343.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/333

9397

.11

Lac

roix

M, A

bi-S

aid

D, F

ourn

ey D

R, e

t al

. A m

ultiv

aria

te a

naly

sis o

f 416

pat

ient

s w

ith g

liobl

asto

ma

mul

tifor

me:

pro

gnos

is, e

xten

t of

res

ectio

n, a

nd s

urvi

val.

J N

euro

surg

200

1;95

:190

-198

. Ava

ilabl

e at

: ht

tp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

1780

887.

12 B

arke

r FG

, 2nd

, Cha

ng S

M, G

utin

PH

, et a

l. Su

rviv

al a

nd fu

nctio

nal s

tatu

s af

ter r

esec

tion

of re

curre

nt

glio

blas

tom

a mul

tifor

me.

Neu

rosu

rger

y 199

8;42

:709

-720

; disc

ussio

n 72

0-70

3. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.

ncbi

.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/957

4634

.13

Par

k JK,

Hod

ges T

, Ark

o L, e

t al. S

cale

to p

redi

ct su

rviv

al af

ter s

urge

ry fo

r rec

urre

nt g

liobl

asto

ma m

ultif

orm

e.

J Clin

Onc

ol 2

010;

28:3

838-

3843

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/206

4408

5.14

Wal

ker M

D, A

lexa

nder

E, J

r., H

unt W

E, e

t al. E

valu

atio

n of

BCN

U a

nd/o

r rad

ioth

erap

y in

the

treat

men

t of

anap

last

ic g

liom

as. A

coo

pera

tive

clin

ical

tria

l. J N

euro

surg

197

8;49

:333

-343

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.nc

bi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/3

5560

4.15

Kris

tians

en K

, Hag

en S

, Kol

levo

ld T,

et a

l. Com

bine

d m

odal

ity th

erap

y of

ope

rate

d as

trocy

tom

as g

rade

III

and

IV. C

onfi r

mat

ion

of th

e va

lue

of p

osto

pera

tive

irrad

iatio

n an

d la

ck o

f pot

entia

tion

of b

leom

ycin

on

surv

ival

tim

e: a

pro

spec

tive

mul

ticen

ter t

rial o

f the

Sca

ndin

avia

n G

liobl

asto

ma

Stud

y G

roup

. Can

cer

1981

;47:

649-

652.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/616

4465

.16

Kei

me-

Gui

bert

F, C

hino

t O, T

ailla

ndie

r L, e

t al. R

adio

ther

apy

for g

liobl

asto

ma

in th

e el

derly

. N E

ngl J

Med

20

07;3

56:1

527-

1535

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/174

2908

4.17

Roa

W, B

rash

er P

M, B

aum

an G

, et a

l. Ab

brev

iate

d co

urse

of r

adia

tion

ther

apy

in o

lder

pat

ient

s w

ith

glio

blas

tom

a m

ultif

orm

e: a

pro

spec

tive

rand

omize

d cl

inic

al t

rial.

J Cl

in O

ncol

200

4;22

:158

3-15

88.

Avai

labl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/150

5175

5.18

Sou

ham

i L, S

eife

rhel

d W

, Bra

chm

an D

, et

al. R

ando

mize

d co

mpa

rison

of

ster

eota

ctic

rad

iosu

rger

y fo

llow

ed b

y co

nven

tiona

l rad

ioth

erap

y w

ith ca

rmus

tine

to co

nven

tiona

l rad

ioth

erap

y w

ith ca

rmus

tine

for

patie

nts

with

glio

blas

tom

a m

ultif

orm

e: r

epor

t of

Rad

iatio

n Th

erap

y O

ncol

ogy

Gro

up 9

3-05

pr

otoc

ol. I

nt J

Rad

iat

Onc

ol B

iol P

hys

2004

;60:

853-

860.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/154

6520

3.19

Lap

errie

re N

J, Le

ung

PM,

McK

enzie

S,

et a

l. Ra

ndom

ized

stud

y of

bra

chyt

hera

py i

n th

e in

itial

m

anag

emen

t of p

atie

nts w

ith m

alig

nant

ast

rocy

tom

a. In

t J R

adia

t Onc

ol B

iol P

hys 1

998;

41:1

005-

1011

. Av

aila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/9

7191

09.

20 M

edic

al R

esea

rch

Coun

cil B

rain

Tum

or W

orki

ng P

arty

. Ran

dom

ized

trial

of p

roca

rbaz

ine,

lom

ustin

e, a

nd

vinc

ristin

e in

the

adju

vant

trea

tmen

t of h

igh-

grad

e as

trocy

tom

a: a

Med

ical

Res

earc

h Co

unci

l tria

l. J C

lin

Onc

ol 2

001;

19:5

09-5

18. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

1208

845.

21 S

tew

art

LA. C

hem

othe

rapy

in a

dult

high

-gra

de g

liom

a: a

sys

tem

atic

rev

iew

and

met

a-an

alys

is of

in

divi

dual

pat

ient

dat

a fro

m 1

2 ra

ndom

ised

trial

s. La

ncet

200

2;35

9:10

11-1

018.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.nc

bi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

1937

180.

22 F

ine

HA,

Dea

r KB

, Loe

ffl er

JS,

et

al. M

eta-

anal

ysis

of r

adia

tion

ther

apy

with

and

with

out

adju

vant

ch

emot

hera

py fo

r mal

igna

nt g

liom

as in

adu

lts. C

ance

r 199

3;71

:258

5-25

97. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.

ncbi

.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/845

3582

.23

Wic

k W, H

artm

ann

C, E

ngel

C, e

t al. N

OA-

04 ra

ndom

ized

phas

e III

trial

of s

eque

ntia

l rad

ioch

emot

hera

py

of a

napl

astic

glio

ma

with

pro

carb

azin

e, lo

mus

tine,

and

vin

crist

ine

or t

emoz

olom

ide.

J C

lin O

ncol

20

09;2

7:58

74-5

880.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/199

0111

0.24

Bre

m H

, Pia

ntad

osi S

, Bur

ger P

C, e

t al.

Plac

ebo-

cont

rolle

d tri

al o

f saf

ety

and

effi c

acy

of in

traop

erat

ive

cont

rolle

d de

liver

y by

bio

degr

adab

le p

olym

ers o

f che

mot

hera

py fo

r rec

urre

nt g

liom

as. T

he P

olym

er-

brai

n Tu

mor

Trea

tmen

t Gro

up. L

ance

t 199

5;34

5:10

08-1

012.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/772

3496

.25

Val

tone

n S,

Tim

onen

U, T

oiva

nen

P, et

al. In

ters

titia

l che

mot

hera

py w

ith ca

rmus

tine-

load

ed p

olym

ers f

or

high

-gra

de g

liom

as: a

rand

omize

d do

uble

-blin

d st

udy.

Neu

rosu

rger

y 19

97;4

1:44

-48;

disc

ussio

n 48

-49.

Лит

ерат

ура

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

Верс

ия 1

.201

3

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

Avai

labl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/921

8294

.26

Wes

tpha

l M, H

ilt D

C, B

orte

y E, e

t al. A

pha

se 3

tria

l of lo

cal c

hem

othe

rapy

with

bio

degr

adab

le ca

rmus

tine

(BCN

U) w

afer

s (G

liade

l waf

ers)

in p

atie

nts w

ith p

rimar

y m

alig

nant

glio

ma.

Neu

ro O

ncol

200

3;5:

79-8

8.

Avai

labl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/126

7227

9.27

Wes

tpha

l M, R

am Z

, Rid

dle V

, et a

l. Glia

del w

afer

in in

itial

surg

ery f

or m

alig

nant

glio

ma:

long

-term

follo

w-

up o

f a m

ultic

ente

r con

trolle

d tri

al. A

cta

Neu

roch

ir (W

ien)

200

6;14

8:26

9-27

5; d

iscus

sion

275.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/164

8240

0.28

Stu

pp R

, Mas

on W

P, va

n de

n Be

nt M

J, et

al. R

adio

ther

apy p

lus c

onco

mita

nt an

d ad

juva

nt te

moz

olom

ide

for

glio

blas

tom

a.

N

Engl

J

Med

20

05;3

52:9

87-9

96.

Avai

labl

e at

: ht

tp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/

pubm

ed/1

5758

009.

29 S

tupp

R, H

egi M

E, M

ason

WP,

et al

. Eff e

cts o

f rad

ioth

erap

y with

conc

omita

nt an

d ad

juva

nt te

moz

olom

ide

vers

us ra

diot

hera

py a

lone

on

surv

ival

in g

liobl

asto

ma

in a

rand

omise

d ph

ase

III st

udy:

5-y

ear a

naly

sis

of t

he E

ORT

C-N

CIC

trial

. Lan

cet

Onc

ol 2

009;

10:4

59-4

66. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/

pubm

ed/1

9269

895.

30 C

lark

e JL

, Iw

amot

o FM

, Sul

J, e

t al

. Ran

dom

ized

phas

e II

trial

of

chem

orad

ioth

erap

y fo

llow

ed b

y ei

ther

dos

e-de

nse

or m

etro

nom

ic t

emoz

olom

ide

for

new

ly d

iagn

osed

glio

blas

tom

a. J

Clin

Onc

ol

2009

;27:

3861

-386

7. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

9506

159.

31 D

ixit

S, H

ingo

rani

M, A

chaw

al S

, Sco

tt I. T

he se

quen

tial u

se o

f car

mus

tine

waf

ers (

Glia

del(R

)) an

d po

st-

oper

ativ

e ra

diot

hera

py w

ith co

ncom

itant

tem

ozol

omid

e fo

llow

ed b

y adj

uvan

t tem

ozol

omid

e: a

clin

ical

re

view

. Br J

Neu

rosu

rg 2

011;

25:4

59-4

69. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/2

1344

976.

32 M

cGirt

MJ,

Than

KD,

Wei

ngar

t JD,

et a

l. Glia

del (

BCN

U) w

afer

plu

s con

com

itant

tem

ozol

omid

e th

erap

y af

ter p

rimar

y re

sect

ion

of g

liobl

asto

ma

mul

tifor

me.

J N

euro

surg

200

9;11

0:58

3-58

8. A

vaila

ble

at: h

ttp:

//w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/190

4604

7.33

Sal

vati

M, D

'Elia

A, F

rati

A, e

t al

. Saf

ety

and

feas

ibilit

y of

the

adj

unct

of

loca

l che

mot

hera

py w

ith

biod

egra

dabl

e ca

rmus

tine

(BCN

U)

waf

ers

to t

he s

tand

ard

mul

timod

al a

ppro

ach

to h

igh

grad

e gl

iom

as a

t fi r

st d

iagn

osis.

J N

euro

surg

Sci

201

1;55

:1-6

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/214

6480

5.34

Bra

ndes

AA,

Vas

tola

F, B

asso

U, e

t al

. A p

rosp

ectiv

e st

udy

on g

liobl

asto

ma

in t

he e

lder

ly. C

ance

r 20

03;9

7:65

7-66

2. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

2548

608.

35 M

inni

ti G

, De

Sanc

tis V

, Mun

i R, e

t al. R

adio

ther

apy

plus

con

com

itant

and

adj

uvan

t tem

ozol

omid

e fo

r gl

iobl

asto

ma

in e

lder

ly p

atie

nts.

J Neu

roon

col 2

008;

88:9

7-10

3. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.

gov/

pubm

ed/1

8250

965.

36 G

lant

z M, C

ham

berla

in M

, Liu

Q, e

t al. T

emoz

olom

ide

as a

n al

tern

ativ

e to

irra

diat

ion

for e

lder

ly p

atie

nts

with

new

ly d

iagn

osed

mal

igna

nt g

liom

as. C

ance

r 200

3;97

:226

2-22

66. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.

nlm

.nih

.gov

/pub

med

/127

1248

1.37

Heg

i M

E, D

isere

ns A

C, G

orlia

T,

et a

l. M

GM

T ge

ne s

ilenc

ing

and

bene

fi t f

rom

tem

ozol

omid

e in

glio

blas

tom

a. N

Eng

l J

Med

200

5;35

2:99

7-10

03.

Avai

labl

e at

: ht

tp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/

pubm

ed/1

5758

010.

38 M

olle

man

n M

, Wol

ter M

, Fel

sber

g J,

et a

l. Fre

quen

t pro

mot

er h

yper

met

hyla

tion

and

low

exp

ress

ion

of

the

MG

MT

gene

in o

ligod

endr

oglia

l tum

ors.

Int J

Can

cer 2

005;

113:

379-

385.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.nc

bi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

5455

350.

39 P

erry

JR, R

izek

P, Ca

shm

an R

, et a

l. Tem

ozol

omid

e re

chal

leng

e in

recu

rrent

mal

igna

nt g

liom

a by

usin

g a c

ontin

uous

tem

ozol

omid

e sc

hedu

le: t

he "r

escu

e" ap

proa

ch. C

ance

r 200

8;11

3:21

52-2

157.

Ava

ilabl

e at

: ht

tp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

8756

530.

40 P

erry

JR, B

elan

ger K

, Mas

on W

P, et

al. P

hase

II tri

al o

f con

tinuo

us d

ose-

inte

nse t

emoz

olom

ide i

n re

curre

nt

mal

igna

nt g

liom

a: R

ESCU

E st

udy.

J Clin

Onc

ol 2

010;

28:2

051-

2057

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.ni

h.go

v/pu

bmed

/203

0865

5.41

Yun

g W

K, P

rado

s M

D, Y

aya-

Tur

R, e

t al

. Mul

ticen

ter

phas

e II

trial

of t

emoz

olom

ide

in p

atie

nts

with

an

apla

stic

ast

rocy

tom

a or

ana

plas

tic o

ligoa

stro

cyto

ma

at fi

rst r

elap

se. T

emod

al B

rain

Tum

or G

roup

. J C

lin O

ncol

199

9;17

:276

2-27

71. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

0561

351.

42 W

ick W

, Pud

uval

li VK,

Cha

mbe

rlain

MC,

et a

l. Pha

se III

stud

y of

enz

asta

urin

com

pare

d w

ith lo

mus

tine

in

the

treat

men

t of r

ecur

rent

intra

cran

ial g

liobl

asto

ma.

J Cl

in O

ncol

201

0;28

:116

8-11

74. A

vaila

ble

at: h

ttp:

//w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/201

2418

6.43

Trie

bels

VH, T

apho

orn

MJ,

Bran

des

AA, e

t al.

Salv

age

PCV

chem

othe

rapy

for t

emoz

olom

ide-

resis

tant

ol

igod

endr

oglio

mas

. N

euro

logy

20

04;6

3:90

4-90

6.

Avai

labl

e at

: ht

tp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/

pubm

ed/1

5365

146.

44 C

ham

berla

in M

C, T

sao-

Wei

DD.

Sal

vage

che

mot

hera

py w

ith c

yclo

phos

pham

ide

for

recu

rrent

, te

moz

olom

ide-

refra

ctor

y gl

iobl

asto

ma

mul

tifor

me.

Can

cer

2004

;100

:121

3-12

20. A

vaila

ble

at: h

ttp:

//w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/150

2228

9.45

Bra

ndes

AA,

Bas

so U

, Vas

tola

F, e

t al. C

arbo

plat

in a

nd te

nipo

side

as th

ird-li

ne ch

emot

hera

py in

pat

ient

s w

ith re

curre

nt o

ligod

endr

oglio

ma o

r olig

oast

rocy

tom

a: a

phas

e II s

tudy

. Ann

Onc

ol 2

003;

14:1

727-

1731

. Av

aila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

4630

676.

46 C

ham

berla

in M

C, W

ei-T

sao

DD,

Blu

men

thal

DT,

Gla

ntz

MJ.

Salv

age

chem

othe

rapy

with

CPT

-11

for

recu

refra

ctor

y an

apla

stic

ast

rocy

tom

a. C

ance

r 200

8;11

2:20

38-2

045.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.ni

h.go

v/pu

bmed

/183

6143

4.47

Ful

ton

D, U

rtas

un R

, For

syth

P. P

hase

II st

udy o

f pro

long

ed o

ral t

hera

py w

ith et

opos

ide (

VP16

) for

pat

ient

s w

ith re

curre

nt m

alig

nant

glio

ma.

J N

euro

onco

l 199

6;27

:149

-155

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.go

v/pu

bmed

/869

9237

.48

Frie

dman

HS,

Pra

dos

MD,

Wen

PY,

et a

l. Be

vaci

zum

ab a

lone

and

in c

ombi

natio

n w

ith ir

inot

ecan

in

recu

rrent

glio

blas

tom

a. J

Clin

Onc

ol 2

009;

27:4

733-

4740

. Ava

ilabl

e at

:http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/197

2092

7.49

Vre

denb

urgh

JJ,

Des

jard

ins

A, H

ernd

on J

E, 2

nd, e

t al

. Bev

acizu

mab

plu

s iri

note

can

in r

ecur

rent

gl

iobl

asto

ma

mul

tifor

me.

J Cl

in O

ncol

200

7;25

:472

2-47

29. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/

pubm

ed/1

7947

719.

50 K

reisl

TN, K

im L,

Moo

re K

, et a

l. Pha

se II

trial

of s

ingl

e-ag

ent b

evac

izum

ab fo

llow

ed b

y bev

acizu

mab

plu

s iri

note

can

at tu

mor

pro

gres

sion

in re

curre

nt g

liobl

asto

ma.

J Cl

in O

ncol

200

9;27

:740

-745

. Ava

ilabl

e at

: ht

tp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

9114

704.

51 C

ham

berla

in

MC,

Jo

hnst

on

S.

Beva

cizu

mab

fo

r re

curre

nt

alky

lato

rrefra

ctor

y an

apla

stic

Лит

ерат

ура

Лит

ерат

ура

Верс

ия 1

.201

3

Злок

ачес

твен

ные

опух

оли

цент

раль

ной

нерв

ной

сист

емы

КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е РЕ

КОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

Общ

енац

иона

льно

й он

коло

гиче

ской

сет

и (С

ША

)

Верс

ия 1

.201

3, 1

2/21

/12

© N

atio

nal C

ompr

ehen

sive

Can

cer N

etw

ork,

Inc.

201

2. В

се п

рава

защ

ищен

ы.

Копи

рова

ние

и во

спро

изве

дени

е Ре

ком

енда

ций

NCC

N®

и ил

люст

раци

й бе

з пи

сьм

енно

го р

азре

шен

ия N

CCN

® за

прещ

ено.

olig

oden

drog

liom

a.

Canc

er

2009

;115

:173

4-17

43.

Avai

labl

e at

: ht

tp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/

pubm

ed/1

9197

992.

52 C

ham

berla

in M

C, J

ohns

ton

S. S

alva

ge c

hem

othe

rapy

with

bev

acizu

mab

for

rec

urre

nt a

lkyl

ator

-re

fract

ory

anap

last

ic a

stro

cyto

ma.

J N

euro

onco

l 200

9;91

:359

-367

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.ni

h.go

v/pu

bmed

/189

5349

1.53

Nor

den

AD, Y

oung

GS,

Set

ayes

h K,

et a

l. Bev

acizu

mab

for r

ecur

rent

mal

igna

nt g

liom

as: e

ffi ca

cy, t

oxici

ty,

and

patte

rns

of r

ecur

renc

e. N

euro

logy

200

8;70

:779

-787

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/183

1668

9.54

Soffi

etti

R, R

uda

R, T

revi

san

E, e

t al.

Phas

e II

stud

y of

bev

acizu

mab

and

nitr

osou

rea

in p

atie

nts

with

re

curre

nt m

alig

nant

glio

ma:

A m

ultic

ente

r Ita

lian

stud

y [ab

stra

ct]. J

Clin

Onc

ol 2

009;

27(S

uppl

15S

):201

2.

Avai

labl

e at

: http

://m

eetin

g.as

copu

bs.o

rg/c

gi/c

onte

nt/a

bstra

ct/2

7/15

S/20

12.

55 T

aillib

ert

S, V

ince

nt L

A, G

rang

er B

, et

al. B

evac

izum

ab a

nd ir

inot

ecan

for

recu

rrent

olig

oden

drog

lial

tum

ors.

Neu

rolo

gy 2

009;

72:1

601-

1606

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/194

1472

8.56

Vre

denb

urgh

JJ,

Des

jard

ins

A, H

ernd

on J

E, 2

nd, e

t al.

Phas

e II

trial

of b

evac

izum

ab a

nd ir

inot

ecan

in

recu

rrent

mal

igna

nt g

liom

a. C

lin C

ance

r Res

200

7;13

:125

3-12

59. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.

gov/

pubm

ed/1

7317

837.

57 T

sien

C, G

alba

n CJ

, Che

neve

rt TL

, et a

l. Par

amet

ric re

spon

se m

ap as

an im

agin

g bi

omar

ker t

o di

stin

guish

pr

ogre

ssio

n fro

m p

seud

opro

gres

sion

in h

igh-

grad

e gl

iom

a. J

Clin

Onc

ol 2

010;

28:2

293-

2299

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/203

6856

4.58

Fin

k J,

Born

D, C

ham

berla

in M

C. P

seud

opro

gres

sion:

rel

evan

ce w

ith r

espe

ct t

o tre

atm

ent

of h

igh-

grad

e gl

iom

as. C

urr T

reat

Opt

ions

Onc

ol 2

011;

12:2

40-2

52. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/

pubm

ed/2

1594

589.

59 C

ham

berla

in M

C. E

pend

ymom

as. C

urr N

euro

l Neu

rosc

i Rep

200

3;3:

193-

199.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.nc

bi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

2691

623.

60 D

eVita

VT,

Law

renc

e TS,

Ros

enbe

rg SA

. DeV

ita, H

ellm

an, a

nd R

osen

berg

's Ca

ncer

: Prin

cipl

es an

d Pr

actic

e of

Onc

olog

y (e

d 8)

. Phi

lade

lphi

a: L

ippi

ncot

t Willi

ams &

Wilk

ins;

2008

.61

Pac

ker R

J, H

off m

an H

J, Fr

iedm

an H

S. T

umor

s of

the

four

th v

entri

cle.

In: L

evin

VA,

ed.

Can

cer i

n th

e N

ervo

us S

yste

m. N

ew Yo

rk: C

hurc

hill L

ivin

gsto

ne; 1

996:

153-

156.

62 K

awab

ata

Y, Ta

kaha

shi

JA,

Arak

awa

Y, H

ashi

mot

o N

. Lo

ng-te

rm o

utco

me

in p

atie

nts

harb

orin

g in

tracr

ania

l epe

ndym

oma.

J N

euro

surg

200

5;10

3:31

-37.

Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/161

2197

0.63

Met

ellu

s P,

Figa

rella

-Bra

nger

D, G

uyot

at J,

et a

l. Su

prat

ento

rial e

pend

ymom

as: p

rogn

ostic

fact

ors

and

outc

ome

anal

ysis

in a

retro

spec

tive

serie

s of 4

6 ad

ult p

atie

nts.

Canc

er 2

008;

113:

175-

185.

Ava

ilabl

e at

: ht

tp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

8470

910.

64 M

etel

lus

P, Ba

rrie

M,

Figa

rella

-Bra

nger

D,

et a

l. M

ultic

entri

c Fr

ench

stu

dy o

n ad

ult

intra

cran

ial

epen

dym

omas

: pro

gnos

tic f

acto

rs a

naly

sis a

nd t

hera

peut

ic c

onsid

erat

ions

fro

m a

coh

ort

of 1

52

patie

nts.

Brai

n 20

07;1

30:1

338-

1349

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/174

4947

8.65

Pau

lino

AC, W

en B

C, B

uatti

JM

, et

al. I

ntra

cran

ial e

pend

ymom

as: a

n an

alys

is of

pro

gnos

tic f

acto

rs

and

patte

rns

of fa

ilure

. Am

J C

lin O

ncol

200

2;25

:117

-122

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/119

4388

6.66

Sch

war

tz T

H, K

im S

, Glic

k RS

, et

al. S

upra

tent

oria

l epe

ndym

omas

in a

dult

patie

nts.

Neu

rosu

rger

y 19

99;4

4:72

1-73

1. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

0201

296.

67 R

odrig

uez D

, Che

ung

MC,

Hou

sri N

, et a

l. Out

com

es o

f mal

igna

nt C

NS

epen

dym

omas

: an

exam

inat

ion

of 2

408

case

s th

roug

h th

e Su

rvei

llanc

e, E

pide

mio

logy

, and

End

Res

ults

(SEE

R) d

atab

ase

(197

3-20

05).

J Sur

g Re

s 200

9;15

6:34

0-35

1. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

9577

759.

68 M

ansu

r DB,

Per

ry A

, Raj

aram

V, e

t al.

Post

oper

ativ

e ra

diat

ion

ther

apy

for g

rade

II a

nd II

I int

racr

ania

l ep

endy

mom

a. In

t J R

adia

t Onc

ol B

iol P

hys 2

005;

61:3

87-3

91. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/

pubm

ed/1

5667

957.

69 M

erch

ant

TE,

Foul

adi

M.

Epen

dym

oma:

new

the

rape

utic

app

roac

hes

incl

udin

g ra

diat

ion

and

chem

othe

rapy

. J

Neu

roon

col

2005

;75:

287-

299.

Av

aila

ble

at:

http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/161

9580

1.70

Tay

lor R

E. R

evie

w o

f rad

ioth

erap

y dos

e an

d vo

lum

e fo

r int

racr

ania

l epe

ndym

oma.

Ped

iatr

Bloo

d Ca

ncer

20

04;4

2:45

7-46

0. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

5049

020.

71 R

eni M

, Bra

ndes

AA,

Vav

asso

ri V,

et a

l. A

mul

ticen

ter s

tudy

of t

he p

rogn

osis

and

treat

men

t of a

dult

brai

n ep

endy

mal

tum

ors.

Canc

er 2

004;

100:

1221

-122

9. A

vaila

ble

at:

http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/150

2229

0.72

Gol

dwei

n JW

, Cor

n BW

, Fin

lay J

L, et

al. Is

cran

iosp

inal

irra

diat

ion

requ

ired

to cu

re ch

ildre

n w

ith m

alig

nant

(a

napl

astic

) int

racr

ania

l epe

ndym

omas

? Can

cer 1

991;

67:2

766-

2771

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.ni

h.go

v/pu

bmed

/202

5840

.73

Van

uyts

el L,

Bra

da M

. The

role

of p

roph

ylac

tic sp

inal

irra

diat

ion

in lo

caliz

ed in

tracr

ania

l epe

ndym

oma.

Int

J Rad

iat O

ncol

Bio

l Phy

s 199

1;21

:825

-830

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pub

med

/183

1193

.74

Van

uyts

el L

J, Be

ssel

l EM

, Ash

ley

SE, e

t al.

Intra

cran

ial e

pend

ymom

a: lo

ng-te

rm re

sults

of a

pol

icy

of

surg

ery

and

radi

othe

rapy

. Int

J Ra

diat

Onc

ol B

iol P

hys 1

992;

23:3

13-3

19. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.

nlm

.nih

.gov

/pub

med

/158

7752

.75

Mer

chan

t TE,

Li C

, Xio

ng X

, et a

l. Co

nfor

mal

radi

othe

rapy

afte

r sur

gery

for p

aedi

atric

epe

ndym

oma:

a

pros

pect

ive

stud

y. La

ncet

Onc

ol 2

009;

10:2

58-2

66.

Avai

labl

e at

: ht

tp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/

pubm

ed/1

9274

783.

76 K

ano

H, N

iranj

an A

, Kon

dzio

lka

D, e

t al. O

utco

me

pred

icto

rs fo

r int

racr

ania

l epe

ndym

oma

radi

osur

gery

. N

euro

surg

ery

2009

;64:

279-

287;

di

scus

sion

287-

278.

Av

aila

ble

at:

http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/191

9045

7.77

Lo

SS, A

bdul

rahm

an R

, Des

rosie

rs P

M, e

t al. T

he ro

le o

f Gam

ma

Knife

Rad

iosu

rger

y in

the

man

agem

ent

of u

nres

ecta

ble

gros

s di

seas

e or

gro

ss re

sidua

l dise

ase

afte

r sur

gery

in e

pend

ymom

a. J

Neu

roon

col

2006

;79:

51-5

6. A

vaila

ble

at: h

ttp://

ww

w.n

cbi.n

lm.n

ih.g

ov/p

ubm

ed/1

6557

349.

78 M

ansu

r DB,

Drz

ymal

a RE

, Ric

h KM

, et a

l. The

effi

cacy

of s

tere

otac

tic ra

dios

urge

ry in

the

man

agem

ent o

f in

tracr

ania

l epe

ndym

oma.

J N

euro

onco

l 200

4;66

:187

-190

. Ava

ilabl

e at

: http

://w

ww

.ncb

i.nlm

.nih

.gov

/pu

bmed

/150

1578

5.

Лит

ерат

ура

При

меч

ание

. Все

рек

омен

даци

и, з

а ис

клю

чени

ем о

собо

ука

занн

ых

случ

аев,

им

еют у

рове

нь д

оказ

ател

ьнос

ти 2

А.

Клин

ичес

кие

иссл

едов

ания

. Спе

циал

исты

NCC

N с

чита

ют,

что

наил

учш

ий с

посо

б ле

чени

я па

циен

тов

– эт

о пр

ивле

чени

е их

к у

част

ию в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях. У

част

ие в

кли

ниче

ских

исс

ледо

вани

ях

всяч

ески

поо

щря

ется

.

82

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 1’2013

МатериалыП е р в о г о К о н г р е с с а О б щ е с т в а с п е ц и а л и с т о в

п о о п у хо л я м г о л о в ы и ш е и

Москва, 18–19 октября 2012

Разработка криогенной системы и инструментов для онкологии

М.Ю. Даниченко, Г.И. Кукулин, В.Н. СоломахаНаучно-технический центр

ОАО «Елатомский приборный завод», Рязань

Криохирургический метод, благодаря ряду уни-

кальных свойств, доказанных преимуществ и эффек-

тивности, занял прочное место в арсенале онкологов.

Разработка криогенных аппаратов для онкологии

требует решения большого числа взаимосвязанных

биологических, медицинских и технических вопросов.

К техническим аспектам относится выбор наиболее

эффективной системы охлаждения с учетом конкрет-

ного случая применения. С целью расширения воз-

можностей использования криогенных методов при

лечении различной патологии предпринята попытка

разработки универсального криоаппарата, позволяю-

щего осуществлять хирургическое и терапевтическое

(недеструктивное) криовоздействие.

Изучение имеющихся видов криогенного лечения,

используемых в современной медицине, позволило

четко определить требования к универсальному аппа-

рату, которые реализуются в системах расходного типа

на основе использования жидкого криоагента (азот).

Концепция создания данного криогенного аппарата

подразумевает построение базовой системы транспор-

тировки жидкого криоагента к основному рабочему

органу – криоинструменту с набором сменных наса-

док, определяющих назначение и область применения.

Данный подход позволяет при минимизации произ-

водственных затрат максимально удовлетворить по-

требности современной медицинской практики в на-

дежной и недорогой криогенной медицинской

технике, существенным преимуществом которой яв-

ляется возможность расширять области лечебного

применения за счет приобретения соответствующих

криоинструментов или наборов сменных насадок и ап-

пликаторов.

Основными параметрами, определяющими дина-

мику формирования и окончательные размеры зоны

криогенного некроза тканей, являются диаметр рабо-

чей поверхности насадки криоинструмента и расход

жидкого криоагента. Данное положение позволяет

сделать важный теоретический вывод: холодопроизво-

дительность криоаппарата в процессе проведения

крио воздействия должна подчиняться закону измене-

ния суммарного потока в незамерзающую зону и про-

цессу накопления холода в самой замороженной обла-

сти. Обеспечение оптимального динамического

диапазона регулирования расхода в криосистемах с по-

стоянным избыточным давлением в криостате и про-

тяженной транспортной магистралью возможно лишь

за счет формирования импульсного потока криоагента

к теплообменнику криоинструмента. При этом крио-

система выполняет функции дозирующего устройства,

а криоинструмент представляет собой систему каналов

для подвода жидкого и отвода газообразного криоаген-

та, в разрыв которых помещается теплообменная на-

садка с геометрическим профилем поверхности, тре-

буемым для конкретной криоаппликации,

формирования жидкостной или газовой струи.

Для проведения криотерапевтического воздей-

ствия используются пары жидкого криоагента, обра-

зующиеся при его кипении и формируемые в на-

правленный поток с помощью насадок на выходе

криоинструмента. Таким образом: первое – распо-

ложение дозирующего устройства на входе в транс-

портную магистраль подачи жидкого криоагента;

второе – размещение насадки вида криовоздействия

(хирургического или терапевтического) в разрыв ка-

налов для подвода жидкого и отвода газообразного

криоагента; и третье – наличие калориферного нагре-

вателя в канале подачи жидкого криоагента – явля-

ются базовыми основами построения криосистемы,

реализующей воздействия контактным методом, ме-

тодом орошения и с помощью низкотемпературной

газовой струи.

Представленная концепция была использована

нами при разработке и создании нового отечествен-

83


ного многофункционального медицинского криоген-

ного аппарата, который комплектуется стерилизуе-

мыми криоинструментами с различными диаметрами

рабочей части и наборами различных насадок, в том

числе гибкими для труднодоступных локализаций,

при лечении больных с различными опухолями голо-

вы и шеи.

Отдаленные результаты криогенного лечения больных

со злокачественными новообразованиями головы и шеи

И.Н. Пустынский, А.И. Пачес, М.А. Кропотов, А.В. Михайловский, Т.Д. Таболиновская,

В.Ж. Бржезовский, Д.К. СтельмахФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Криогенный метод лечения в настоящее время

используется для удаления новообразований различ-

ной локализации, распространенности и морфологи-

ческого строения. Особенности регенерации тканей

после криодеструкции обеспечивают сохранение ана-

томической формы и функций пораженных органов,

что имеет особое значение при лечении больных

с ново образованиями в области головы и шеи. Много-

летний опыт клинического использования криогенно-

го метода лечения больных с различными формами

опухолей позволяет оценить отдаленные результаты,

разработать показания и противопоказания к приме-

нению метода, принципы выбора оптимальных лечеб-

ных методик в зависимости от клинико-морфологиче-

ских характеристик новообразования.

Проведен комплексный анализ отдаленных резуль-

татов криохирургического лечения 722 больных с раз-

личными морфологическими формами и локализация-

ми злокачественных новообразований головы и шеи:

базально-клеточный и плоскоклеточный рак кожи, рак

губы, слизистой оболочки полости рта. Сроки наблюде-

ния за больными после криогенного лечения составили

от 2 до 15 лет. При базально-клеточном и плоскоклеточ-

ном раке кожи, соответствующем символу Т1 (опухоли

размером менее 2 см), рецидивы возникли у 7 (2,2 %) из

312 больных, при новообразованиях Т2 – у 8 (5,6 %)

пациентов, Т3 – у 3 (19 %) и Т4 – у 2 (25 %). После ле-

чения 40 больных с рецидивами базально-клеточного

и плоскоклеточного рака кожи повторные рецидивы

заболевания были диагностированы в 10 (25 %) случаях.

При анализе результатов криохирургического лече-

ния 202 больных плоскоклеточным раком орофаринге-

альной области, в том числе 158 больных раком нижней

губы и 44 больных раком слизистой оболочки полости

рта различной локализации (язык, дно полости рта,

щека, твердое небо, альвеолярный край нижней челю-

сти), было установлено, что стойкая регрессия опухоли

наступила у 192 (95 %) больных, в том числе при раке

нижней губы у 154 (97,5 %) больных, при раке слизистой

оболочки полости рта — у 38 (86,4 %) пациентов. Во всех

наблюдениях были отмечены хорошие функциональные

и эстетические результаты. При возникновении реги-

онарных метастазов в лимфатических узлах шеи (12,4 %)

больным выполнялись операции — фасциально-фут-

лярное иссечение клетчатки шеи на стороне поражения

или операция Крайла.

Таким образом, криодеструкция является методом

выбора и оптимальным видом лечения для большин-

ства больных с ограниченными формами рака кожи

и рака губы. Криодеструкцию опухоли можно исполь-

зовать при лечении больных с ранними стадиями рака

слизистой оболочки полости рта, применяя метод как

в самостоятельном варианте, так и в плане комбини-

рованного лечения. Криохирургический метод позво-

ляет сохранять форму и функции эстетически

и функциона льно важных образований, проводить

эффективное лечение при первично-множественных

поражениях, лечение лиц пожилого возраста с тяже-

лыми сопутствующими заболеваниями, обладает вы-

сокой эффективностью.

Криохирургический метод в практике поликлинического

отделения опухолей головы и шеи онкологического диспансера

А.М. Сдвижков, А.И. Пачес, Н.Х. Шацкая, Е.Н. Белов, М.Ю. Даниченко

ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1»,

Москва; ОАО «Елатомский приборный завод», Рязань

Криохирургический метод лечения используется

в отделении опухолей головы и шеи консультативной

поликлиники ОКД № 1 с 2007 г. Для выполнения крио-

деструкции новообразований в настоящее время мы

применяем криогенный аппарат «Крио-01» Елатомско-

го приборного завода, отвечающий всем современным

требованиям криохирургии. Использование криоген-

ных медицинских аппаратов, обладающих необходимы-

ми характеристиками криовоздействия на ткани, явля-

ется одним из обязательных условий для проведения

криохирургических вмешательств. Проведено криоген-

ное лечение 271 больного, из них 158 женщин и 113

мужчин в возрасте от 21 до 95 лет. Средний возраст па-

циентов составил 68,8 года. В каждом случае диагноз

был верифицирован морфологическим исследованием

опухоли. Из 271 больного у 167 диагностирован рак

(в 128 случаях базально-клеточный, в 35 – плоскокле-

84


точный, в 4 – метатипический), в 104 случаях были

пролечены больные с доброкачественными опухолями

(гемангиома, дискератоз кожи, лейкоплакия, старческая

кератома, трихоэпителиома). Криохирургический метод

с успехом был использован при наличии у больных та-

ких тяжелых хронических заболеваний, как ишемиче-

ская болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз,

перенесенные инфаркты миокарда и острые нарушения

мозгового кровообращения до 6 мес, тяжелые формы

сахарного диабета, при этом не было отмечено ухудше-

ния общего состояния больного или обострения имею-

щихся заболеваний. Сроки наблюдения составили от

2 мес до 5 лет.

Во всех случаях нами использовалась аппликаци-

онная криодеструкция с прогнозированием зоны крио-

некроза, согласно разработанным методикам криоген-

ного лечения (А.И. Пачес с соавт., 1978).

Положительный эффект в виде полной резорбции

опухоли достигнут у 253 (95,3 %) больных. У 12 (4,7 %)

больных с базалиомой кожи I стадии и лейкоплакией

слизистой щеки после отторжения крионекроза обна-

ружены остаточные опухоли, потребовавшие повтор-

ной криодеструкции, после чего была достигнута

полная регрессия опухоли. У 11 (4,4 %) больных при

проведении криодеструкции опухоли был отмечен

болевой синдром, купированный введением анальге-

тиков или местной анестезией. У 10 (4 %) больных

после криовоздействия была отмечена выраженная

воспалительная реакция. Воспалительные явления

были купированы после соответствующего антибакте-

риального лечения и не отразились на отдаленных

результатах. В одном случае возникло кровотечение из

прилежащего к базалиоме спинки носа сосуда, которое

было остановлено путем перевязки сосуда лигатурой.

После криодеструкции отторжение струпа происходит

от 2 до 6 нед. При осмотре через 3–4 мес образовав-

шийся рубец малозаметен.

Таким образом, использование по показаниям мето-

да криодеструкции в амбулаторных условиях при лечении

больных с доброкачественными и злокачественными

опухолями кожи головы и шеи, губы, слизистых оболочек

полости рта, носа, ротоглотки является экономически

выгодным, поскольку не требует госпитализации боль-

ных, дорогостоящих лекарственных препаратов и специ-

ально выделенного помещения. Метод прост и удобен

в эксплуатации, может применяться у ослабленных па-

циентов, которым не показано хирургическое лечение

из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии. Стой-

кая регрессия опухоли после криохирургического лече-

ния достигнута у 253 (95,3 %) больных.

Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске периодической научной медицинской литературы, книгопечатной продукции и создании сайтов медицинского направления

Москва, 2013

Книги и наши издания

можно заказать и приобрести

в редакции по адресу:

г. Москва, Каширское ш.,

д. 24, стр. 15

и по телефону:

+7 (499) 929-96-19.

Адрес электронной почты:

[email protected]

НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ

НАШИ КНИГИ

НАШИ САЙТЫ

www.hnonco.ru

www.roou.ruwww.oncoproct.ru

www.netoncology.ru

www.urotoday.ru www.neuromuscular.ru

ОпухолиГОЛОВЫи ШЕИн а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

1

Хирургические вопросы сегментарной резекции нижней челюсти в лечении орофарингеального рака

Оптимизация и перспективы развития методики сочетанной фотонно-нейтронной терапии


Клинические практические рекомендации по онкологии (NCCN GuidelinesTM). Раздел: Анапластические глиомы / глиобластома. Принципы лечения опухолей головного мозга

ISSN 2222-1468

2 0 1 3

В Н ОМ Е Р Е :

MedizinTechnik

MedizinTechnik

MedizinTechnik

MedizinTechnik

Опухоли головы и шеи 2013 год № 1

Documents

Transcript of Опухоли головы и шеи 2013 год № 1