Постпартална хеморагия и съдови Постпартална хеморагия и съдови травми.травми.Анатомични бележки и клинични Анатомични бележки и клинични случаи.случаи.

Танчев С., Л. Танчев Танчев С., Л. Танчев

Катедра “Акушерство и Гинекология”Катедра “Акушерство и Гинекология”

Акушерска клиника – гр. Плевен Акушерска клиника – гр. Плевен

За животозастрашаващи кръвоизливи причинени За животозастрашаващи кръвоизливи причинени от родилна травма по време и след раждане са от родилна травма по време и след раждане са отговорни артериалните и венозни съдове отговорни артериалните и венозни съдове васкуларизиращи богато долния утеринен васкуларизиращи богато долния утеринен сегмент и влагалището:сегмент и влагалището:o a. uterina a. uterina и нейните клоновеи нейните клоновеo артериални клонове за влагалищетоартериални клонове за влагалищетоo Маточни и влагалищни венозни плексусиМаточни и влагалищни венозни плексуси

Познаването на анатомичните особености на Познаването на анатомичните особености на кръвоснабдяването на родилния път е от кръвоснабдяването на родилния път е от особено значение за успех при този вид особено значение за успех при този вид усложнения.усложнения.

a. uterinaa. uterina

o Отделя се от предното разклонение на Отделя се от предното разклонение на a. a. iliaca internailiaca interna ( (AIIAII), но често се наблюдават ), но често се наблюдават анатомични вариантианатомични варианти

o Условно Условно a. uterina a. uterina се разделя насе разделя на париетален (ретролигаментарен), париетален (ретролигаментарен), трансверзален (сублигаментарен) и трансверзален (сублигаментарен) и вертикален (интралигаментарен) вертикален (интралигаментарен) сегмент.сегмент.

o Има „синусообразен” ход, за да може да Има „синусообразен” ход, за да може да се адаптира към промяната в обема на се адаптира към промяната в обема на матката и повишените нужди по време матката и повишените нужди по време на бременност.на бременност.

Клонове на Клонове на a. uterinaa. uterina

o везико-вагинални клонове везико-вагинални клонове –– преди преди мястото на прекръстосването с мястото на прекръстосването с уретера, за дъното на пикочния уретера, за дъното на пикочния мехур и предния влагалищен сводмехур и предния влагалищен свод

o при кръстосването при кръстосването úú с уретера с уретера дава хранещ го клон – дава хранещ го клон – а. а. in Tin T..

o r. cervicovaginalis r. cervicovaginalis –– кръвоснабдява кръвоснабдява маточната шийка, влагалищния маточната шийка, влагалищния свод, дъното на пикочния мехур и свод, дъното на пикочния мехур и превезикалната част на уретера. превезикалната част на уретера.

Левият и десният клонЛевият и десният клон анастомозират помежду си по анастомозират помежду си по срединната линия на предната и срединната линия на предната и задната влагалищна стена – задната влагалищна стена – формирайки формирайки aa. azygos vaginaeaa. azygos vaginae..

Вертикален (интралигаментарен) Вертикален (интралигаментарен) сегментсегментклоновеклонове

o rr. cervicales rr. cervicales – – около 5-6 за около 5-6 за маточната шийка и влагалищния маточната шийка и влагалищния сводсвод

o rr. helicini rr. helicini – 8-10 – 8-10 на брой на брой кръвоснабдяващи маточното кръвоснабдяващи маточното тяло. Всяка от тях се разклонява тяло. Всяка от тях се разклонява на преден и заден клон, на преден и заден клон, съответно за предна и задна съответно за предна и задна маточна стена. маточна стена. Тирбушонообразно проникват в Тирбушонообразно проникват в моиометриума, намалявайки моиометриума, намалявайки калибъра си медиално, поради калибъра си медиално, поради което по срединната линия което по срединната линия маточната стена е по-слабо маточната стена е по-слабо кръвоснабдена.кръвоснабдена.

o артериален клон заартериален клон за lig. rotundum lig. rotundumo артериален клон за маточното артериален клон за маточното

дънодъноo Терминални клоновена Терминални клоновена a. uterina: a. uterina:

ramus ovaricus ramus ovaricus et. et. ramus tubarius ramus tubarius

Артериални клонове Артериални клонове кръвоснабдяващи кръвоснабдяващи

влагалищетовлагалището

o За горна 1/3 За горна 1/3 на на влагалището – влагалището – изхождат от изхождат от r. r. cervicovaginaliscervicovaginalis s. s. vaginalis (aa. azygos vaginalis (aa. azygos vaginae)vaginae)

o За За средна 1/3 средна 1/3 – клонове – клонове от от a. vesicalis inferior a. vesicalis inferior ((изхожда от изхожда от AII)AII)

o За За долна 1/3 долна 1/3 – клонове – клонове от от a. rectalis medialis a. rectalis medialis и и от от a. pudenda internaa. pudenda interna ( ( от от AIIAII ))

Маточни и влагалищни Маточни и влагалищни венозни плексусивенозни плексуси

o Plexus venosus uterinusPlexus venosus uterinus- - дренира венозната кръв дренира венозната кръв основно от матката, но основно от матката, но отчасти и от аднексите и отчасти и от аднексите и влагалищния свод. Има влагалищния свод. Има анастомози с овариалния, анастомози с овариалния, тубарния, везикалния и тубарния, везикалния и вагиналния плексуси. вагиналния плексуси. Маточните вени, Маточните вени, изхождащи от него, се изхождащи от него, се разделят на разделят на преуретерален съдов сноп преуретерален съдов сноп и на ретроуретерален и на ретроуретерален съдов сноп, вторият се съдов сноп, вторият се състои от по-състои от по-едрокалибрени вени. едрокалибрени вени.

Маточни и влагалищни Маточни и влагалищни венозни плексусивенозни плексуси

o Plexus venosus vaginalisPlexus venosus vaginalis – – разположен разположен паравагинално се паравагинално се дренира във вагиналните дренира във вагиналните венозни съдове. венозни съдове. Комуницира с Комуницира с везикланият, утеринният везикланият, утеринният и ректалният плексуси.и ректалният плексуси.

o Двата венозни плексуса Двата венозни плексуса са свързани помежду си и са свързани помежду си и могат да бъдат наречени могат да бъдат наречени plexus venosus utero-plexus venosus utero-vaginalis.vaginalis. Те се дренират в Те се дренират в vena iliaca interna.vena iliaca interna.

o Дълбоки разкъсвания на мекия Дълбоки разкъсвания на мекия родилен канал, съпроводени от родилен канал, съпроводени от лезии на артериални и венозни лезии на артериални и венозни съдове дават основание да съдове дават основание да представим четири случая от представим четири случая от практиката.практиката.

Цел Цел

o Акцент върху вида на съдовата Акцент върху вида на съдовата лезиялезия

o Ключови моменти от Ключови моменти от акушерското поведениеакушерското поведение

o Да демонстрираме значението Да демонстрираме значението на своевременното съчетаване на своевременното съчетаване хирургичната с медикаментозна хирургичната с медикаментозна хемостаза. хемостаза.

Случай 1Случай 1

o Родилка преведена от Общинска Родилка преведена от Общинска болница, 3ч.30мин. след вагиално болница, 3ч.30мин. след вагиално раждане, поради остър анемичен раждане, поради остър анемичен синдромсиндром

o Симптоми на хеморагичен шок. Симптоми на хеморагичен шок. Липсва кръвотечение Липсва кръвотечение ex vaginam ex vaginam

o Per rectam – Per rectam – голям хематом, голям хематом, сформиран в дясно от матката, без сформиран в дясно от матката, без проксимална границапроксимална граница

Случай 1Случай 1

o Лапаротомия по спешност:Лапаротомия по спешност:o In situ:In situ: матка добре контрахирана, аднекси-б.о, матка добре контрахирана, аднекси-б.о,

десностранен интралигаментарен десностранен интралигаментарен хематом хематом

(12 – 14 см)(12 – 14 см)o След инцизия на След инцизия на plica lataplica lata и евакуация на и евакуация на

хематома, се откри разкъсан венозен съд с хематома, се откри разкъсан венозен съд с лумен 3-4 мм, разположен по предния лист и лумен 3-4 мм, разположен по предния лист и притиснат от хематома.притиснат от хематома.

o Лигира се съда, лавжира се и се дренира Лигира се съда, лавжира се и се дренира ложето.ложето.

o Следоперативен период – б.о. Първично Следоперативен период – б.о. Първично заздравяла рана.заздравяла рана.

Случай 1Случай 1

o Благоприятен момент е Благоприятен момент е тампонадата на разкъсания съд от тампонадата на разкъсания съд от сформиралия се хематом и по този сформиралия се хематом и по този начин ограничаване на начин ограничаване на кръвозагубата.кръвозагубата.

o Идентифицирането и лигирането Идентифицирането и лигирането на съда позволи запазване на на съда позволи запазване на репродуктивните органи и бързо репродуктивните органи и бързо възстановяване на жената.възстановяване на жената.

СлучайСлучай 2 2

o Нулипара, вагинално раждане на плод с Нулипара, вагинално раждане на плод с тегло 3750 гр., епизиотомиятегло 3750 гр., епизиотомия

o Поради умерено кървене Поради умерено кървене ex uteroex utero и и периодична хипотония на матката – периодична хипотония на матката – revisio revisio cavi uteri instrumentalis. cavi uteri instrumentalis. Екстрахирани Екстрахирани няколко коагулуми – р-ри 4/5 см.няколко коагулуми – р-ри 4/5 см.

o Четири часа по късно при механично Четири часа по късно при механично контрахиране на матката – коагулум – 8/8 контрахиране на матката – коагулум – 8/8 см см

o Общо състояние, хемодинамика, хемостаза Общо състояние, хемодинамика, хемостаза в норма. Лек анемичен синдром.в норма. Лек анемичен синдром.

o Утеротоник, Утеротоник, RemestipRemestip

Случай 2Случай 2

o Поради персистиране на симптоматиката се Поради персистиране на симптоматиката се предприе следното: предприе следното:

• При готовност за лапаротомия се извърши При готовност за лапаротомия се извърши Re-revisio cavi uteri instrumentalis.Re-revisio cavi uteri instrumentalis. Екстрахира Екстрахира се мускулна тъкан 1/1 см от задна маточна се мускулна тъкан 1/1 см от задна маточна стена.стена.

• Последва лапаротомия и инспекция на Последва лапаротомия и инспекция на гениталиите. Липсват лезии на матката, гениталиите. Липсват лезии на матката, аднексите и параметрите.аднексите и параметрите.

• Прицелна ревизия на маточната кухина към Прицелна ревизия на маточната кухина към долен утеринен сегмент и инцизия на долен утеринен сегмент и инцизия на матката на мястото на интракавитарната матката на мястото на интракавитарната лезия. лезия.

• Откри се разкъсан артериален съд с Откри се разкъсан артериален съд с dd~~1.51.5мм (мм (rr. helicinirr. helicini))

Случай 2Случай 2

o Съдът се лигира, послойно се възстанови Съдът се лигира, послойно се възстанови маточната стена. Матката се контрахира маточната стена. Матката се контрахира трайно. Етрайно. Еx utero – nichilx utero – nichil

o Интервенцията завърши с двустранна Интервенцията завърши с двустранна лигатура на лигатура на aa. uterinae.aa. uterinae.

o Следоперативен период - протече гладко.Следоперативен период - протече гладко.o Поведението е органосъхраняващо с добър Поведението е органосъхраняващо с добър

изход.изход.

Случай 3Случай 3

o Бременна с Д. Бременна с Д. Grav. m.l. X post terminumGrav. m.l. X post terminum..o Родоразрешение Родоразрешение per vias naturales, per vias naturales, с вакуум с вакуум

екстракция; еекстракция; еpisiotomia lat. dex.pisiotomia lat. dex.o R-ra colli uteri et vaginae.R-ra colli uteri et vaginae.o От средна и долна 1/3 на влагалището (От средна и долна 1/3 на влагалището (rr. rr.

vaginalesvaginales) по време на възстановяване на ) по време на възстановяване на тъканите – масивна кръвозагуба – 2500 мл за 40 тъканите – масивна кръвозагуба – 2500 мл за 40 мин.мин.

o ДИК синдром, хеморагичен шок.ДИК синдром, хеморагичен шок.o Апликация наАпликация на Novo Seven Novo Seven 4.8 мг + 2.4 мг. 4.8 мг + 2.4 мг. – –

намаление на кървенетонамаление на кървенетоo Лапарохистеректомия, тазово-влагалищна Лапарохистеректомия, тазово-влагалищна

тампонада, коремен дренаж, тампонада, коремен дренаж, tamponada nasalistamponada nasalis

Случай 3Случай 3

o кома – апаратно поддържане на кома – апаратно поддържане на жизнените функциижизнените функции

o exitus letalis exitus letalis на 10ти следоперативен ден на 10ти следоперативен ден – полиорганна недостатъчност, кардио-– полиорганна недостатъчност, кардио-циркулаторна инсуфицинецияциркулаторна инсуфицинеция

Случай 3Случай 3

o Извършените трансабдоминален достъп, Извършените трансабдоминален достъп, хистеректомия, тазово – влагалищна хистеректомия, тазово – влагалищна тампонада на фона на тампонада на фона на Novo 7 Novo 7 спират спират кървенето, но шокът е в необратима кървенето, но шокът е в необратима фаза.фаза.

o Поради неефективната хирургическа Поради неефективната хирургическа хемостаза и късно аплицирания хемостаза и късно аплицирания Novo 7Novo 7, , не се предотвратява фаталния изход.не се предотвратява фаталния изход.

Случай 4Случай 4

o Стимулирано вагинално раждане на плод с тегло 3680 гр.Стимулирано вагинално раждане на плод с тегло 3680 гр.o дълбока десностранна руптура на маточната шийка и дълбока десностранна руптура на маточната шийка и r. r.

cervicovaginalis dex.cervicovaginalis dex.o Trachelorrhaphia Trachelorrhaphia на фона на персистираща хеморагияна фона на персистираща хеморагияo Масивна кръвозагуба с ДИК синдромМасивна кръвозагуба с ДИК синдромo NovoNovo 77 - - 4.84.8 мг. мг. , , Лапаротомия – Лапаротомия – In situ – In situ – паравагинален и паравагинален и

парацервикален хематом. парацервикален хематом. o горна лигатура на горна лигатура на a. uterina dex.(a. uterina dex.(преди прекръстосването преди прекръстосването

úú с уретера), хистеректомия с влагалищен маншон. с уретера), хистеректомия с влагалищен маншон.o Следопретивен период – б.о.Следопретивен период – б.о.o Родилката се изписва в добро състояние.Родилката се изписва в добро състояние.

Случай 4Случай 4

o Дълбоките разкъсвания на маточната Дълбоките разкъсвания на маточната шийка са честа причина за масивна шийка са честа причина за масивна кръвозагуба при вагинално раждане.кръвозагуба при вагинално раждане.

o Понякога лигирането на Понякога лигирането на r. cervicovaginalis r. cervicovaginalis е трудно и дори невъзможно е трудно и дори невъзможно per vaginam.per vaginam.

o Своевременните – апликация на Своевременните – апликация на Novo 7Novo 7 и и лигатура на лигатура на r. cervicovaginalis r. cervicovaginalis довеждат довеждат до запазване живота на пациентката.до запазване живота на пациентката.

ДискусияДискусия

o В доклада не обсъждаме причините и В доклада не обсъждаме причините и механизма на разкъсванията на мекия механизма на разкъсванията на мекия родилен канал. Известно е, че родилен канал. Известно е, че асистираните вагинални раждания, ПФД, асистираните вагинални раждания, ПФД, грубия Кристелер, неправилната индукция грубия Кристелер, неправилната индукция и хиперстимулация на раждането по-често и хиперстимулация на раждането по-често са асоциирани с травма на тъканите и са асоциирани с травма на тъканите и хранещите ги съдове.хранещите ги съдове.

o Вулнерабилно или хипопластично Вулнерабилно или хипопластично влагалище, вродени аномалии и др. влагалище, вродени аномалии и др. понякога са предпоставка за масивна понякога са предпоставка за масивна хеморагия причинена от съдова лезия.хеморагия причинена от съдова лезия.

ДискусияДискусия

o Заедно с точната хирургична хемостаза и Заедно с точната хирургична хемостаза и реанимационна програма, животозастрашаващите реанимационна програма, животозастрашаващите кръвоизливи и коагулопатии се нуждаят от кръвоизливи и коагулопатии се нуждаят от мощния хемостатичен ефект на фактор мощния хемостатичен ефект на фактор VIIa (Novo VIIa (Novo 7) – 7) – един ефикасен медикамент, който през един ефикасен медикамент, който през последните 7-8 години промени подхода и последните 7-8 години промени подхода и подобри резултатите от лечението на подобри резултатите от лечението на акушерската коагулопатия.акушерската коагулопатия.

o Поради факта, че Поради факта, че Novo 7Novo 7 има висока себестойност, има висока себестойност, неговата апликация трябва да се извърши неговата апликация трябва да се извърши своевременно, с добре мотивирани показания, но своевременно, с добре мотивирани показания, но не и когато е прекалено късно и той няма да даде не и когато е прекалено късно и той няма да даде търсеният ефект. търсеният ефект.

ЗаключениеЗаключение

o През първата декада на ХХІ век, През първата декада на ХХІ век, идентифицирането на точния произход на идентифицирането на точния произход на хеморагията, навременните хирургични и хеморагията, навременните хирургични и реанимационни мероприятия, както и реанимационни мероприятия, както и съвременните методи за лечение на съвременните методи за лечение на хеморагичния шок, водят до прогресивно хеморагичния шок, водят до прогресивно намаляване на майчината смъртност. намаляване на майчината смъртност.

o За разгледаните усложнения трябва да се За разгледаните усложнения трябва да се мисли по-често отколкото те се случват в мисли по-често отколкото те се случват в ежедневната практика, а леталния изход е ежедневната практика, а леталния изход е една неизвинима трагедияедна неизвинима трагедия

““Първо и последноПърво и последно съхранявай съхранявай кръвта”кръвта”

DelpiDelpi,, 1947 1947гг