Post on 04-Feb-2021
VMD en la Malaltia
Pulmonar Obstructiva
Crònica (MPOC)
Dr. Sergi Martí BeltranHospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona
Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, Simonneau G, Benito
S, Gasparetto A, Lemaire F, et al.
N Engl J Med. 1995 Sep 28;333(13):817-22.
CONCLUSIONS: In selected patients with acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease, noninvasive ventilation can reduce the need for endotracheal
intubation, the length of the hospital stay, and the in-hospital mortality rate.
VMD: Malalties
Lloyd-Owen SJ, et al. EUROVENT. Eur Respir J 2005;25:1025-1031.
36% Neuroms
30% Caixa
34% Pulmó
17%32%
22%
29%
M. caixa toràcica:
cifoescoliosi, seq TBC
M. neuromuscularsMPOC
Sd. obesitat-
hipoventilació
HVHEBRON n = 723 (1994 –2010)
VMD: Indicacions HVH
VMD en MPOC
Fisiopatologia: Possibles mecanismes
- Fatiga de ms. respiratoris: implicat en alts. GSA i símptomes, st en aguts
- Dessaturació-hipoventilació nit
- Hipercapnia: arousal
VENTILACIÓ NO INVASIVA NOCTURNA
- Repòs ms respiratòris
- Millora qualitat del son
- Millora drive
...Millora hipoventilació nit...GSA diürna...supervivència?
- ESTUDI NO CONTROLAT
- Cohort clínica, llarg plaç
- MPOC n = 33, FEV1 580 mL
- PaO2 45, PaCO2 60 mmHg
- GSA 1a: PO2 +6, PCO2 –7mmHg
- Probabilitat de continuar ventilació
43%, 5a
6 exitus
5 intolerancia
Simonds AK et al, Thorax 1995.
VMD: MPOCEstudis randomitzats: IRH OCD
Strumpf (1991) Meecham-Jones (1995)
Pacients, n 19 (7) 18 (14)
Durada 3m 3m
Adaptació ambulatori ingrés
Pressions I/E 15/2 18/2
PCO2 inici 46 56
final 50 53
FEV1, ml 540 820
Qualitat Vida (-) (+)
VMD: MPOCEstudis randomitzats: IRH OCD
Strumpf (1991) Meecham-Jones (1995)
Pacients, n 19 (7) 18 (14)
Durada 3m 3m
Adaptació ambulatori ingrés
Pressions I/E 15/2 18/2
PCO2 inici 46 56
final 50 53
FEV1, ml 540 820
Qualitat Vida (-) (+)
•Millora PtCO2 nit
correlació
•Millora GSA diürna
VMD: MPOCEstudis randomitzats: IRH OCD
- Exclou: BMI>40, IAH>20
- n=144: 72 VNI / 72 OCD
- IPAP 13 / EPAP 5
- millora supervivència
HR ajustat 0.63 (0.40-0.99):
3 anys: 60% vs OCD 50%, però...
McEvoy RD et al, Thorax 2009
VMD: MPOCEstudis randomitzats: IRH OCD
- Exclou: BMI>40, IAH>20
- n=144: 72 VNI / 72 OCD
- IPAP 13 / EPAP 5
- millora supervivència
HR ajustat 0.63 (0.40-0.99):
3 anys: 60% vs OCD 50%, però...
... no millora GSA 6-12 m
... empitjora QoL (SF36 / ànim)
McEvoy RD et al, Thorax 2009
VMD: durant el dia?
• MPOC pO2 < 60, pCO2 > 50
• 27 VNI / 15 controls (CPAP)
• Hospitalari
• 3 h/dies, 5 dies/set, 3 setmanes
• BIPAP, modus S: IPAP 18 / EPAP 2
Diaz O, et al. Eur Respir J 2005;26:1016-1023.
VMD: durant el dia?
• MPOC pO2 < 60, pCO2 > 50
• 27 VNI / 15 controls (CPAP)
• Hospitalari
• 3 h/dies, 5 dies/set, 3 setmanes
• BIPAP, modus S: IPAP 18 / EPAP 2
Diaz O, et al. Eur Respir J 2005;26:1016-1023.
VMD: durant el dia?
• MPOC pO2 < 60, pCO2 > 50
• 27 VNI / 15 controls (CPAP)
• Hospitalari
• 3 h/dies, 5 dies/set, 3 setmanes
• BIPAP, modus S: IPAP 18 / EPAP 2
...en malalts que no poden dormir en VNI?
...en fases avançades, complement a la nit?
Diaz O, et al. Eur Respir J 2005;26:1016-1023.
High-intensity Low-intensity
Durada 6 set 6 set
N 17(13)
FEV1 760
IPAP 28.6 14.6
EPAP 4.5 4
Modus Control Assist
FR min >FR malalt 8x’
Dreher M et al. Thorax 2010;65:303
Dreher M et al. Thorax 2010;65:303
Efecte del tractament –9.2 mmHg NIT
Dreher M et al. Thorax 2010;65:303
High, millora respecte basal:
dispnea en exercici
PCO2 dia 58-52
FEV1 110mL
CV 220mL
QoL (SRIQ)
Tolerància: 4 rebuig LOW
7.7 h / dia HIGH vs 4.6 LOW
Tolerància a llarg plaç ??
Hiperinsuflació a llarg plaç??
VMD: MPOCRecomanacions
1. Diagnòstic corrrecte
2. Tractament òptim
3. Consideracions psicosocials, edat, QoL
4. Motivació del malalt
VMD: MPOCRecomanacions
1. Diagnòstic corrrecte: Espiro-Volums (TLC)
VALORAR:
- SAHS: estudi son-CPAP
- Obesitat: Pèrdua de pes
- Altres causes d’hipoventilació:
Cifosi, paquipleuritis, NMS
OH, sedants, H Tiroïdals
VMD: MPOCRecomanacions
2. Tractament òptim
- Stop tabac
- Inhaladors, tècnica
- Teofilina
- Rehabilitació
- OCD
- PaO2 < 55 mmHg
- PaO2 55-59 mmHg
HTP. Cor pulmonale. Arítmia
Ht > 55%
Alteració intel.lectual
MPOC: OCDIndicacions
MRC. Lancet 1981; i:681-85.
NOTT. Ann Intern Med 1980;93:391-8.
MRC. Lancet 1981; i:681-85.
Homes (n = 66):
PaO2 51 mm Hg
PaCO2 54 mm Hg
Empitjora hipercapnia amb OCD?
38 pacients MPOC-IRHC
2 nits: fluxe habitual en repòs d’O2 o + 1 l/min
L’oxigenoteràpia es va associar a hipercapnització (23 vs 34%) i
acidosi, depenents del fluxe administrat...
Samolski et al. Respirology 2010;15:283
Empitjora hipercàpnia amb OCD?
38 pacients MPOC-IRHC
2 nits: fluxe habitual en repòs d’O2 o + 1 l/min
L’oxigenoteràpia es va associar a hipercapnització (23 vs 34%) i
acidosi, depenents del fluxe administrat...
...CANDIDATS A VNI?
Samolski et al. Respirology 2010;15:283
VMD: MPOCCriteris d’indicació (I)
- PaCO2 > 55 mmHg
- PaCO2 50-55 i dessatura nit (5min
VMD: MPOCCriteris d’indicació (II)
- Hipercàpnia que empitjora en tractament màxim,
incloent OCD
- Ingressos IRH repetits, VNI aguda en bona resposta
- Dificultat de weaning
n = 91
67.5 anys
77 homes (85%)
IMC 29
Obès 41% / SAHS 47%
FEV1 30.6%
Inici programat 53%
GSA bassal PO2/PCO2 53/60
mes 59/50
Retirats 10 intolerància
2 trasplantament
Morts 41 (51%)
Supervivència:
80% a 2 anys
40% a 6 anys
VMD: MPOCSerie H. Vall d’Hebron (n = 91)
VMD: MPOCRESUM
- Motivació
- IPAP >16-18 / EPAP 4-6 cm H2O
- Nit ± dia
- PaCO2 > 50-55
- Població “diana”??...en el marc d’estudis controlats