Post on 22-Jan-2018
Mg. BENITES AZABACHE JUAN CARLOS
14,000 nuevos casos/día
Según estimaciones basadas en estadísticas del Ministerio de Salud existen aproximadamente 76,000 casos de personas con el VIH/SIDA
Según las estadísticas del Ministerio de Salud hasta diciembre de 2007, hay aproximadamente 76,000 personas con diagnóstico conocido desde el inicio de la epidemia en el Perú (1983), de los cuales 14,806 han sido reportados en la última etapa de la enfermedad llamada SIDA.
655 niños han sido diagnosticados desde el inicio de la epidemia en el Perú, de los cuales 393 en etapa SIDA. Por lo tanto, más del 50% de las personas no saben su diagnóstico por la naturaleza asintomática de la evolución de la infección que oscila entre 8 a 10 años.
Se reportan más de 3000 nuevas personas con SIDA cada año en el ámbito nacional.
HIV EN EL PERU
El 80% de los afectados son Varones y 20% mujeres.
La mayoría de las personas adquiere la infección entre los 20 y 24 años de edad .
El 70% de los afectados tienen entre 20 y 39 años de edad.
El 96% de las personas adquirió el VIH por la Via Sexual, 3% por la vía vertical(de madre a hijo) y el 1% por la vía parenteral (Transfusiones, accidentes ocupaciones, tatuajes y otros).
Lima y Callao concentran el 70-75% de los afectados.
Los departamentos de la Costa y Selva son los más afectados.
Los principales departamentos conforme al número de afectado notificados desde el inicio de la epidemia son Lima, Callao, Ica, Loreto, La Libertad y Ancash .
El Virus VIHEl Virus VIH
RETROVIRIDAE
* SUBFAMILIA ONCOVIRINAEHTLV-I Linfomas y leucemias de células THTLV-II Leucemias de células T y ciertos linfomas* SUBFAMILIA LENTIVIRINAEVIH – 1VIH – 2* SUBFAMILIA SPUMAVIRINAENo se ha asociado todavía a ningún tipo de
patología
RNARNA
VIH 1VIH 1 VIH 2VIH 2
proteínas de envoltura gp 41 gp 120
proteínas de envolturagp 36gp 125
proteínas gag p 17 p 24
proteínas gag p 16 p 26
transcriptasa reversatranscriptasa reversa
enzimas p 66/51 p 31
enzimas p 68 p 34
ESTRUCTURA DEL VIH
Genoma del VIH
• El VIH-1 exhibe una gran variación genética a través de tres diferentes grupos: M (mayor), O (outlier), y N (nuevo) Las relaciones genéticas equidistantes de los genes env del VIH-1 se han definido dentro del grupo M, y comprenden los subtipos que se han denominado por las letras mayúsculas de la A-K. La predominancia de uno o varios de los subtipos del VIH-1 se ha visto que esta asociada con ciertas regiones geográficas. Dentro del grupo O se han identificado al menos 5 subtipos, este grupo es considerado como muy heterogéneo y presenta una homología menor al 50% con el grupo M del VIH-1. También se conocen al menos cinco subtipos del VIH-2 .
Origen y Diseminación de la Epidemia
• VIH-1 y VIH-2• VIH-1:
– Grupos N,O– Grupo M, subtipos
y recombinaciones
• Diferentes Primates• Diferentes vías de
introducción• Diseminación en
poblaciones humanas
Grupos y subtipos genéticos del VIH-1 y su relación con VIH-2Y VIS
Distribución mundial de los subtipos
HIV, ciclo replicativo.
Interacciones entre las glucoproteínas de envoltura del VIH y la molécula CD4 y los correceptores CCR5 o CXCR4, fusión y entrada del VIH.
Secuencia inicial de la infección por el VIH adquirida por vía sexual hasta la diseminaciónviral.
Ciclo Vital del VIHCiclo Vital del VIH
•Rápida replicación•10 billones de viriones diarios
•Alta tasa de mutación•1 sustitución del genoma por ciclo
•Recombinación •7-30 recambios por ciclos
Tisulares Celulares
•Organos linfáticos.•Tejido linfoide. asociado a mucosa.•Sistema nervioso central.•Líquido cefalorraquideo.•Genitales.
•Macrófagos.•Microglía.•Células de Langerhans.•Linfocítos CD4 de memoria inactivados.
Santuarios para HIV-1
EL VIH SI SE TRANSMITE POR:
1.- POR TENER RELACIONES SEXUALES CON UNAPERSONA INFECTADA CON EL VIH, SIN LAPROTECCION DE UN CONDON.
2.- POR RECIBIR SANGRE Y SUS DERIVADOS UORGANOS DE UNA PERSONA CON VIH/SIDA,INCLUYENDO EL USO COMPARTIDO DE JERINGAS NO ESTERILIZADAS ANTES DEUTILIZARSE NUEVAMENTE.
3.- DE UNA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDAA SU HIJO DURANTE LA GESTACION, EN ELMOMENTO DEL PARTO O AL AMAMANTARLO.
EL VIH NO SE TRANSMITE POR:
1.-Picaduras de insectos.2.-El uso de instalaciones sanitarias como albercas, baños, restaurantes, y otros lugares publicos.
3.-Saludar, abrazar, besar o tener cualquier contacto casual con personas con VIH/SIDA.4.-Comer en la misma vajilla o compartir utensilios con una persona con VIH/SIDA.
5.-Vivir, trabajar, estudiar o realizar cualquier actividad, bajo el mismo techo con personas con VIH/SIDA:6.-Cuidar personas con VIH/SIDA.
7.-Cualquier circunstancia distinta a las tres causas enumeradas.
TRANSMISION DEL VIRUS
TIPO DE EXPOSICION PORCENTAGE DEL TOTAL GLOBAL
RELACION SEXUAL 70-80%
VAGINAL 60-70%
ANAL 5-10%
VERTICAL 5-10%
TRANSFUSION SANGUINEA 3-5%
DROGAS I.V. (compartir agujas, etc.) 5-10%
Factores que aumentan el riesgo de Infección
• Exposición– Numero de parejas sexuales – Pareja infectada con VIH
• Transmisión– Carga Viral de la persona infectada– Tipo de contacto sexual
• contacto anal es mas riesgoso que el vaginal• vaginal es mas riesgoso que el oral
– Co-existencia de otras enfermedades de Transmisión Sexual causan inflamación y ulceración de la mucosa genital
– por no uso de métodos de barrera (condón)
#1-3-10
No todas las prácticas sexuales tienen el mismo riesgo de infección
Riesgo muy altoRiesgo posible
Sin riesgo
Penetración anal
Penetración vaginal
Relaciones buco-genitales
(fellatio cunnilingus)
Masturbación recíproca
Caricias, besos íntimos,
masajes, etc.
<>
FACTORES BIOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL HUESPED QUE AFECTAN LA
TRANSMISIÓN SEXUAL DEL VIH. • Última fase de la infección VIH• Infección primaria por VIH• Terapia antirretroviral• Infección local (inflamación o úlcera en el tracto genital, el rectal o la
mucosa oral)• Presencia de prepucio• Métodos anticonceptivos:
- Barrera- Anticonceptivos orales - Agentes espermicidas - DIU
• Menstruación• Factores que disminuyen el pH cervicovaginal• Trauma en tracto genital• Embarazo
Aspectos clínicos
1234
semanasmeses años
HISTORIA NATURAL DEL VIH
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
CARGA VIRALLINFOCITOS CD4
ANTICUERPOS
INFECCIONAGUDA
SIDA
SEMANAS A Ñ O S
Síndrome RetroviralAgudo
FASE CRONICAASINTOMATICA
PortadorAsintomático
FASESINTOMATICA
InfeccionesOportunistas
102
102
104
105
106
107
Síntomas Constitucionales
• Típica (60-70%): 10-11 años
• Rápida (10-20%): <5 años
• Lenta (5-15%): >15 años
• No-progresores (1%)
Evolución de la infección
Estadíos de la infección• Síndrome retroviral agudo :Infección primaria:
• Infección asintomática o período de latencia clínica (con o sin linfadenopatía persistente generalizada)
• Infección sintomática precoz
• Infección avanzada (SIDA): infecciones oportunistas y neoplasias
I. Primoinfección
• Sd. Retroviral agudo generalmente sintomático (50%-90%)
• Aparece 2 a 6 semanas post exposición
• Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, linfadenopatías, artralgias, mialgias, letargia/CEG, anorexia/baja de peso.
• Durante este período se produce la seroconversión
II. Latencia Clínica
• Entre seroconversión y SIDA• Puede durar desde meses a años• Constante replicación viral en
linfonodos– 109 viriones/día
• Disminución del recuento de CD4 – 50 cels/mm3/año
• Asintomático
III. Infección Síntomática Precoz
• Linfocitos T CD4+ < 500 cels/mm3
• Aparecen los primeros síntomas de inmunodeficiencia (etapa B)
• Aumenta riesgo de evolución a SIDA
PATOLOGIAS DE ESTADIO “B”
• Candidiasis Orofaríngea• Leucoplaquia Vellosa• Herpes zoster• Neumonia bacteriana• Vulvovaginitis micótica• Displasia cervical• Carcinoma cervical in situ• Síntomas constitucionales: fiebre, baja de peso,
diarrea• Angiomatosis bacilar
IV. SIDA
• Infecciones oportunistas• Neoplasias • Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mm3
Sin tratamiento la sobrevida no supera los 12 a 18 meses
DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C”
• Neumonia por Pneumocisti Jiroveci
• Candidiasis esofagica• Meningitis
Criptocococica• Toxoplasmosis Cerebral• Ca. cervicouteino
invasor
• Linfoma no Hodking
• Sarcoma de Kaposi• Neumonias bacterianas
recurrentes• TBC pulmonar y
extrapulmonar• Demencia por VIH
Definición caso
Adolescentes y adultos
Recuento CD4A
Asintomático, o SRA
BSintomático no
A ni C
CCondición
indicador SIDA
>500/mm3
>29%A1 B1 C1
200-499/mm3
14-28%A2 B2 C2
<200/mm3
<14%A3 B3 C3
Categorías Clínicas
SIDA
Perfil inmunológico y Perfil inmunológico y serológico de la serológico de la
infección por el VIHinfección por el VIH
El cuadro inmune celular : Historia de la infección
El cuadro inmune celular : Historia de la infección
Evolución de los marcadoresEvolución de los marcadores
Marcadores en la infección por HIVRNA VIH
Ag p24
Ac anti-p24
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Días
Ag / Ac
Detección de p24
Detección de anticuerpos
Umbral
Kits de tercera generación
Períodoventana
Periodo VentanaPeriodo Ventana
• Intervalo de tiempo que Intervalo de tiempo que transcurre desde que el transcurre desde que el individuo se infecta por el individuo se infecta por el VIH hasta que aparecen VIH hasta que aparecen títulos de anticuerpos títulos de anticuerpos detectables por los estudios detectables por los estudios de laboratorio que se de laboratorio que se utilizan para el diagnóstico.utilizan para el diagnóstico.
• Promedio de 6-8 semanas.Promedio de 6-8 semanas.
DIAGNOSTICO EN EL LABORATORIO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (1)PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (1)
• Pruebas directasPruebas directas Buscan demostrar la presencia Buscan demostrar la presencia
del virus o sus componentes:del virus o sus componentes:
– PCR para DNAPCR para DNA– PCR para RNA o Carga viralPCR para RNA o Carga viral– Antígeno p24Antígeno p24– Cultivo viralCultivo viral
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (2)PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (2)• Pruebas indirectasPruebas indirectas Detección de anticuerpos contra el virus Detección de anticuerpos contra el virus
producidos por el huésped luego de la producidos por el huésped luego de la infección infección
• Pruebas de TamizajePruebas de Tamizaje. A través de ensayos de . A través de ensayos de alta sensibilidad: ELISA, inmunodot, alta sensibilidad: ELISA, inmunodot, aglutinaciones, etc.aglutinaciones, etc.
• Pruebas ConfirmatoriasPruebas Confirmatorias. Con ensayos de gran . Con ensayos de gran especificidad: Western Blot, especificidad: Western Blot, inmunofluorescencia indirecta, inmunoensayo inmunofluorescencia indirecta, inmunoensayo en línea, etc.en línea, etc.
DiagnósticoDiagnóstico
DETECCIÓN DE ANTICUERPOSDETECCIÓN DE ANTICUERPOSDETECCIÓN DE ANTICUERPOSDETECCIÓN DE ANTICUERPOS
DETECCIÓN DE RNADETECCIÓN DE RNADETECCIÓN DE RNADETECCIÓN DE RNA
� DIAGNÓSTICO� DONADORES DE SANGRE
� Tamizaje: ELISA, Aglutinación, Pbas. Rápidas� Confirmación: Western Blot� Diferenciación: Inmunodot
DETECCIÓN DE ANTÍGENODETECCIÓN DE ANTÍGENO DETECCIÓN DE ANTÍGENODETECCIÓN DE ANTÍGENO � DIAGNÓSTICO
� Cultivo en linfocitos� Elisa
� DIAGNÓSTICO � SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO
� Técnicas de Amplificación
CONTEO CD 4CONTEO CD 4CONTEO CD 4CONTEO CD 4 � SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO
VIH : Diagnóstico
Infección
Días10 20 30 40 50
Anticuerpos VIH
RNA VIH
VIH Antígeno p 24
Ventana serológica
Detección Temprana del VIHDetección Temprana del VIH
J:B. Jackson, Transfusión, 1995
Evolución del Diagnóstico del VIH
1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen
Elisa indirecto indirecto sandwich indirecto y directo
anti-HIV Ig
detección
IgG IgG IgG
IgM
Ac
Ag P24
Sensibilidad + ++ +++ ++++
Especificidad + ++ + +++ +++
Año aparición 1985 1987 1989 1997
Antígeno usado Lisado
Viral
Proteínas recombinantes
y péptidos sintéticos
Proteínas recombinantes
y péptidos sintéticos
Proteínas recombinantes
y péptidos sintéticos
Técnica Antígeno
EIA 1ª generación
Lisado viral VIH-1
EIA 2ª generación
Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2
EIA/ 3ª generación
Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 y antígeno VIH-1 del grupo O (outlayer o marginal)
EIA/ 4ª generación
Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 y VIH-1 "O", y anticuerpos para detectar el antígeno p24
Pruebas de tamizaje: ELISA
Tamizaje por ELISATamizaje por ELISA� Fase sólida: Micropozos, Tubos, EsferasFase sólida: Micropozos, Tubos, Esferas� Antígenos y/o Anticuerpos unidos a la F.S.Antígenos y/o Anticuerpos unidos a la F.S.� Sistema de Revelado: Sistema de Revelado:
Reacción Enzimática: ColorReacción Enzimática: Color� Técnica que requiere equipos, SencillaTécnica que requiere equipos, Sencilla� Interpretación ObjetivaInterpretación Objetiva� Estándar de OroEstándar de Oro
DISMINUCIÓN DE LA DISMINUCIÓN DE LA VENTANA SEROLÓGICAVENTANA SEROLÓGICA
1985 1990 1994
Días
1995
ELISA INDIRECTArec/pept.
Sandwich rec. / pept.
ELISA INDIRECTALisado viral
Detección de Ag + Ac
Año
40
20
10
Pruebas rápidas para la detección de anticuerpos frente al VIH.
Técnica Antígeno
Dot-EIA 1ª generación
Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 en un único spot
Dot-EIA 2ª generación
Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O" en "spots" diferenciados para VIH-1 y VIH-2
Látex/Aglutinación pasiva
Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O"
Inmunocromatografía capilar
Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O"
SD BIOLINE HIV-1/2 3.0SD BIOLINE HIV-1/2 3.0
Test Procedure & Interpretation For Specimen
Principle of HIV-1/2 3.0 Rapid test
: Direct Sandwich System - Capture : Test line 1 (Rec. HIV antigen gp41, p24)
Test line 2 (Rec. HIV antigen gp36)
- Detector : Rec. HIV ½ antigen gold conjugate
- Target protein : Antibody to HIV in specimen
C1
T2 T1
HIV Ab
Rec. HIV antigen gp41, p24
Rec. HIV antigen gp36Gold conjugate
Rec. HIV ½ antigen
Test ProcedureTest Procedure1) Add 10 uL of serum or plasma, and then
2) Add 4 drops of assay diluents into the sample well(S)
4 drops (110 ㎕ )
Test ProcedureTest Procedure3) Wait 5~20 minutes after adding assay diluents.
Read the result
Migration Start Migration Completed
First reading : After 5 minutes
Final reading : In/around 20 minutes
※ Do NOT read after 20 minutes!!
3. Interpretation - I3. Interpretation - I
HIV-1 positive(“C”, “1” line)
Notes:
1) If the color intensity of line “1” is darker than line “2”, you can interpret the result as HIV-1 positive
2) If the bands thickness are very similar, very rarely, positive result for HIV-1 and 2 in one patient is possible as there can be an homology in the amino acid sequence of HIV Type-1 and Type-2. In this case, confirm test using Western Blot is recommended to know exact virus type.
★ Do NOT read after 20 minutes!! ★
HIV-1 positive(“C”, “1”, faint “2” line)
Reading point
Disregard this letter. SD uses common device for other items too.
3. Interpretation - II3. Interpretation - II
HIV-2 positive(“C”, “2” line)
Notes
• If the color intensity of line “2” is darker than line “1”, you can interpret the result as HIV-2 positive.
• If the bands intensity are very similar, very rarely, both positive result for HIV-1 and 2 in one patient is may possible as there can be an homology in the amino acid sequence of HIV Type-1 and Type-2. In this case, confirm test using Western Blot is recommended to know exact virus type
★ Do NOT read after 20 minutes!! ★
HIV-2 positive(“C, “2”, faint “1” line)
3. Interpretation - III3. Interpretation - III
Negative
(“C” line only)
Invalid
(No line)
Test Procedure & InterpretationTest Procedure & Interpretation
When using samples ofWhen using samples of
Whole BloodWhole Blood
Test ProcedureTest Procedure
Wait 5~20 minutes after adding assay diluents.
Read the result
Migration Start Migration Completed
First reading : After 5 minutes
Final reading : In or around 20 minutes
※ Do NOT read after 20 minutes!
Microsoft Excel ¿öÅ©½ÃÆ®
HIV / AIDS CompetitorsHIV / AIDS CompetitorsSD Abbott QUALPRO Orgenics ACON KHB
HIV 1
HIV 2
¿Y si existe una prueba reactiva?
Estrategia Estrategia 11 de la OMS de la OMS (*) (*)
Transfusión / TransplantesTransfusión / Transplantes
A1A1
A1 + A1 -A1 + A1 -Considerar Reactiva Considerar Reactiva Reportar negativaReportar negativa
(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997
Estrategia Estrategia 22 de la OMS de la OMS (*) (*)
(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997
1) A1, A2 y A3 representan 3 diferentes 1) A1, A2 y A3 representan 3 diferentes ensayos.ensayos.3) Se puede reportar este resultado.3) Se puede reportar este resultado.4) En el caso de pacientes detectados por 4) En el caso de pacientes detectados por primera vez, se debe confirmar con una primera vez, se debe confirmar con una segunda muestra.segunda muestra.5) Se debe someter una segunda muestra 5) Se debe someter una segunda muestra del paciente después de 14 días.del paciente después de 14 días.
(*) WHO, Weekly epidemiological record, (*) WHO, Weekly epidemiological record, N) 12, 21 N) 12, 21 March 1997March 1997
A1 A1 (1)(1)
A1 + A1 -A1 + A1 - Reportar negativo Reportar negativo (3)(3)
A2A2 (1) (1)
A1 + A2 + A1 + A2 -A1 + A2 + A1 + A2 -Reportar positivo Reportar positivo (4)(4)
repetir A1 y A2repetir A1 y A2
A1 + A2 + A1 + A2 - A1 - A2 -A1 + A2 + A1 + A2 - A1 - A2 -Reportar positivo Reportar positivo (4)(4) Indeterminado Indeterminado (5)(5) NegativoNegativo (3)(3)
Vigilancia, diagnósticoVigilancia, diagnóstico
Estrategia Estrategia 33 de la OMS de la OMS (*)(*)
1) A1, A2 y A3 representan 3 diferentes ensayos.1) A1, A2 y A3 representan 3 diferentes ensayos.3) Se puede reportar este resultado.3) Se puede reportar este resultado.4) En el caso de pacientes detectados por primera 4) En el caso de pacientes detectados por primera vez, se debe confirmar con una segunda muestra.vez, se debe confirmar con una segunda muestra.5) Se debe someter una segunda muestra del 5) Se debe someter una segunda muestra del paciente después de 14 días.paciente después de 14 días.6) En ausencia de cualquier riesgo de infección por 6) En ausencia de cualquier riesgo de infección por VIH.VIH.(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 (*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997March 1997
A1 + A1 -A1 + A1 - Reportar negativo Reportar negativo (3)(3)
A1+ A2+ A3+ A1+ A2+ A3- A1+A2- A3+ A1+ A2- A3-A1+ A2+ A3+ A1+ A2+ A3- A1+A2- A3+ A1+ A2- A3-
Reportar positivo Reportar positivo (4) (4) indeterminado indeterminado (5) (5) Alto RiesgoAlto Riesgo indeterminado indeterminado (5) (5)
DiagnósticoDiagnósticoA1 A1 (1)(1)
A2 A2 (1)(1)
A1+ A2+ A1+ A2 -A1+ A2+ A1+ A2 -
repetir A1 y A2repetir A1 y A2
A1+ A2+ A1+ A2 - A1- A2 -A1+ A2+ A1+ A2 - A1- A2 - Reportar negativo Reportar negativo (3)(3)
A3A3
Bajo riesgoBajo riesgoConsiderar negativo Considerar negativo (6)(6)
(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997
CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS
EN LAS PRUEBAS DE DETECCION DE ANTICUERPOS
ANTI-VIH
RELATIVAS AL SUERO•Congelaciones y descongelaciones repetidas •Almacenamiento a temperatura subóptima •Aspecto lipídico o turbio del suero •Contaminación microbiana •Sueros tratados con calor (>= 60ºC) •Errores de extracción o identificación
RELATIVAS A LA PRESENCIA DE AUTOANTICUERPOS
•Personas con anticuerpos anti-HLA •Enfermedades reumatoideas •Lupus eritematoso •Multitrasfundidos •Trasplantados renales •Multíparas
RELATIVAS A OTRAS CONDICIONES
•Hemodializados, fracaso renal crónico •Administración previa de inmunoglobulinas •Sueros postvacunales (gripe, hepatitis B) •Infecciones agudas por virus DNA •Enfermedad hepática alcohólica grave
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS
EN LAS PRUEBAS DE DETECCION DE ANTICUERPOS
ANTI-VIH
•Período ventana que precede a la aparición de anticuerpos •Infección por tipos de VIH no detectables por los antígenos incluidos en la prueba •Tratamiento inmunosupresor prolongado •Trasplante de médula ósea •Disfunciones de los linfocitos B •Plasmaféresis, exanguinotrasfusión •Neoplasias •Errores de extracción o identificación •Fallos en el principio técnico o en el proceso de fabricación del equipo diagnóstico •Respuestas anómalas ante la infección VIH
¿Y para confirmar el resultado?
Prueba Confirmatoria:Prueba Confirmatoria:Western BlotWestern Blot
Prueba Confirmatoria:Prueba Confirmatoria:Western BlotWestern Blot
• TIRAS DE NITROCELULOSA CON TIRAS DE NITROCELULOSA CON PROTEÍNAS VIRALES SEPARADAS POR PROTEÍNAS VIRALES SEPARADAS POR ELECTROFORESISELECTROFORESIS
• ESTÁNDAR DE OROESTÁNDAR DE ORO• MUY ESPECIFICA, POCO SENSIBLEMUY ESPECIFICA, POCO SENSIBLE• DEFINE SUBTIPOS O VARIANTESDEFINE SUBTIPOS O VARIANTES
Principales bandas del Western blot
Denominación Proteína Gen
gp160 Precursora de la envoltura
envgp120 Glucoproteína externa
gp41 Glucoproteína transmembrana
p55Precursora del core
gagp40
p24 Proteína principal
p17 Proteína de la matriz
p66Transcriptasa inversa
polp51
p31 Endonucleasa
Western blotWestern blotPaso 1:
Paso 2:
Paso 3:
Western blotWestern blot
Bio Rad Organon Cambridge
Patrón de bandas en el Western Blot del HIVPatrón de bandas en el Western Blot del HIV
Commercial Methods in Clinical Microbiology. 2000. ASM Press.
env gp160gp120gp 41
gag p55p18p24
pol p65p51p31
Commercial Methods in Clinical Microbiology, 2000. ASM Press.
*
*
*
Patrón de bandas en el Western Blot del HIVPatrón de bandas en el Western Blot del HIV
Interpretación del WBInterpretación del WBNegativoNegativo:: ausencia de bandas ausencia de bandas
PositivoPositivo: : – Reactividad a gp41 + gp120/160 Reactividad a gp41 + gp120/160
óó – Reactividad a p24 + gp120/160Reactividad a p24 + gp120/160
IndeterminadoIndeterminado: : – Presencia de cualquier banda que Presencia de cualquier banda que
no reúna los criterios para un no reúna los criterios para un resultado positivo.resultado positivo.
Criterios para la interpretación Criterios para la interpretación de una prueba de Western Blotde una prueba de Western Blot
ORGANIZACION CRITERIO (bandas)
ASTPHLDCDC
Dos cualesquiera: p24, gp41, gp120/gp160
USFDA p24, p31 y gp41 ó gp120/gp160
Cruz Roja Norteamericana Por lo menos 3 bandas, 1 de cada producto de genes: GAG, POL y ENV
CRSS Por lo menos 2 bandas: p24 ó p31; gp41 ó gp120/gp160
OMS Por lo menos 2 bandas de la envoltura
Criterios de interpretación del Criterios de interpretación del Western blotWestern blot
Causas de Resultados Falsos Positivos e Indeterminados en ‑Western Blot HIV-1
Ribonucleoproteinas humanas Normales Otros retrovirus humanos Anticuerpos contra antigenos mitocondriales,
nucleares, y celulas T Globulinas producidas durante gammopatia policlonal Proteinas en papel filtro Anticuerpos Anticarbohidratos Suero inactivado por calor Alta concentracion de bilirubinas en suero Anticuerpos adquiridos Pasivamente
Cordes RI, Ryan ME: Pitfalls in HIV testing: application and limitations of current tests.
Postgrad Med 98:177, 1995.
Confirmación de Resultados:Confirmación de Resultados:
1) Verificar resultado por duplicado1) Verificar resultado por duplicado2) Aplicar solo a muestras 2) Aplicar solo a muestras repetidamente repetidamente reactivasreactivas3) Interpretación de acuerdo a la OMS3) Interpretación de acuerdo a la OMS4) Verificar ELISA. Al menos de 14 a 30 4) Verificar ELISA. Al menos de 14 a 30
días posterioresdías posteriores
E1E1
E1 + (1) E1 -E1 + (1) E1 - Reportar negativoReportar negativo
WESTERN BLOT 1 (2)WESTERN BLOT 1 (2)
POSITIVO WB 1 (3) NEGATIVO O INDETERMINADO (3)POSITIVO WB 1 (3) NEGATIVO O INDETERMINADO (3) Reportar positivo VIH Reportar positivo VIH
RECTIFICAR CON MUESTRA FRESCA (4)RECTIFICAR CON MUESTRA FRESCA (4)
POSITIVO WB 1 NEGATIVO O INDETERMINADOPOSITIVO WB 1 NEGATIVO O INDETERMINADOReportar positivo VIH Reportar positivo VIH
WESTERN BLOT 2WESTERN BLOT 2SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
WB ofrece tres tipos de resultados diferentes
• Positivo: Cuando cumple los criterios de positividad adoptados por la técnica que se está empleando (presencia de ciertas bandas).Negativo: Cuando ninguna de las bandas presenta reacción.Indeterminado: Cuando no es positivo o negativo.
Principales causas de WB indeterminado
• Reactividad inespecífica (ver falsos positivos) • Infección por VIH-2 u otros retrovirus
humanos • Seroconversión al VIH-1 • Estado avanzado de infección VIH-1 • Hijo de madre seropositiva • Divergencias genéticas de la cepa del VIH-1
(africanos)
Criterios mínimos de positividad del Western blot
USFDA Existencia por lo menos de tres bandas: p24, p31 y gp41 u otra glucoproteína
CRA Existencia de al menos 3 bandas una por cada uno de los 3 genes estructurales
CDC Al menos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120
OMS Al menos dos bandas de envoltura
INFECCION POR VIH-SIDA
EVALUACION DE LA INFECCION
Evaluación de Laboratorio de la Infección VIH
• Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4– Evalúa el estado inmunológico
• Carga Viral– Evalúa la cantidad de virus circulante
PRUEBAS DE LABORATORIO (MARCADORES SUBRROGADOS)
* CONTEO DE CELULAS LINFOCITARIAS CD4
-DEFINIR CASOS DE SIDA-NORMAR CONDUCTAS PARA INICIO DE ANTIRRETROVIRALES-VALORAR EL INICIO DE LA TERAPEUTICA PROFILACTICA CONTRA AGENTES OPORTUNISTAS (CORRELACION CON EL GRADO DE INMUNODEFICIENCIA)
* CUANTIFICACION DE LA CARGA VIRAL
-DECISION DE INICIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL-MONITOREO DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO-VALOR PRONOSTICO (RIESGO DE PROGRESION DE LA ENFERMEDAD Y SOBREVIDA)
Herpes zoster Herpes zoster TBC TBC CandidiasisCandidiasis oral oral
Neumon僘 P Neumon僘 P Carinii Carinii CandidiasisCandidiasis esof疊 icaesof疊 ica
Herpes Herpes mucocutaneo mucocutaneo ToxoplasmosiToxoplasmosis s . ... . ...
..............................................................................................................Cryptococosis Cryptococosis CoccidiCoccidiomicosisomicosis
C. C. micobacterium avium micobacterium avium CMV CMV ......................................................................................................................CriptosporidiosisCriptosporidiosis
INFECCIONES OPORTUNISTASINFECCIONES OPORTUNISTAS
Asociaci entre I. oportunistas y recuento CD4Asociaci entre I. oportunistas y recuento CD4
CD4400
300
200
100 ------------------------------
50 ------------------------------------
TIEMPODiapo genti leza Dr Carlos Beltrán
Tiempo (meses)Tiempo (meses)
R
ecu
ento
CD
4 +
Rec
uen
to C
D4
+Historia natural infección por VIHHistoria natural infección por VIH
200200
ENFERMEDADES INDICADORAS DE SIDA
-CANDIDIASIS DE ESOFAGO, TRAQUEA, BRONQUIOS O PULMON-CARCINOMA CERVICAL INVASIVO -COCCIDIOIDOMICOSIS EXTRAPULMONAR-CRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONAR-CRIPTOSPORIDIASIS CON DIARREA > 1 MES-INFECCION POR CMV QUE NO SEA DE HIGADO, BAZO NI GANGLIOS L.-HERPES SIMPLE CON ULCERAS MUCOCUTANEAS > 1 MES, BRONQUITIS, NEUMONITIS O ESOFAGITIS.-HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR-DESGASTE ASOCIADO AL VIH-ISOSPORIDIASIS CON DIARREA-SARCOMA DE KAPOSI-LINFOMA NO HODGKIN, SARCOMA INMUNOBLASTICO-MYCOBACTERIUM AVIUM DISEMINADO-MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS DISEMINADO O PULMONAR-NEUMONIA POR P. CARINII-SEPTICEMIA POR SALMONELLA RECURRENTE-TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Enfermedades Oportunistas en PVVS
Producto de dos factores:
• Exposición a microorganismos, infección latente
• Inmunodepresión progresiva por el VIH
Enfermedades Oportunistas
Las enfermedades oportunistas son aquellas que se desarrollan cuando el sistema inmunológico está debilitado, y cuya presentación o progreso es más severa en pacientes inmunodeprimidos.
Virus, bacterias, parásitos y hongos son responsables de la mayoría de las EO.
Las Enfermedades Oportunistas
Reflejan la epidemiología localepidemiología local de las enfermedades infecciosas y los estilos de vida
Afectan todos los tejidos, la mayoría representa reactivación de una infección latenteinfección latente
Pueden ser transmitidas a personas no-VIH Son causa importante de morbi-mortalidad La incidencia de EO ha ↓ con la Profilaxis y
espectacularmente con la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)
El riesgo desarrollar EO esta relacionado relacionado con nivel linfocitos CD4…
Sin punto de corte
Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi
Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar
Herpes ZosterHerpes Zoster
Neumonía bacterianaNeumonía bacteriana
LinfomaLinfoma
<250/mm3
NeumocistosisNeumocistosis
Candidiasis esofágicaCandidiasis esofágica
Leucoencefalopatia multifocal progresivaLeucoencefalopatia multifocal progresiva
Virus herpes simpleVirus herpes simple
<100/mm3
NeurotoxoplasmosisNeurotoxoplasmosis
CriptococosisCriptococosis
Tuberculosis miliarTuberculosis miliar
Encefalopatía por VIHEncefalopatía por VIH
<50/mm3
Retinitis por Citomegalovirus (CMV)Retinitis por Citomegalovirus (CMV)
CriptosporidiosisCriptosporidiosis
Micobacteriosis atípicaMicobacteriosis atípica
En la era pre-TARGA el 80% de PVVS fallecían a causa de una EO…
– La PROFILAXISPROFILAXIS para infecciones oportunistas disminuyó la morbi-mortalidad en PVVS
– Posteriormente el desarrollo del TARGATARGA disminuyó espectacularmente la incidencia y mortalidad atribuible a EO.
– Las enfermedades oportunistas aún constituyen Las enfermedades oportunistas aún constituyen un GRAVE problema en PVVS de reciente un GRAVE problema en PVVS de reciente diagnostico o que desconocen su condición de diagnostico o que desconocen su condición de PVVS. PVVS.
1000
900
600
550
500
450
250
200
150
100
50
0
Curso de la Infección y la Enfermedad por VIH en Adultos: Puntos de decisión
3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sind. Retroviral Agudo (25-70%)
Evaluación inicialProfilaxis contra TBC(Isoniacida)
Profilaxis contra P.jirovesii y Toxoplasma (TMP-SMX)
Profilaxis contra MACProfilaxis secundaria anti-micótica (criptococosis)
Profilaxis contra CMV
Semanas Años
CD4
Enfermedades Indicadoras más Frecuentes según año de Diagnóstico de SIDA - Perú
FUENTE: Rev. Diagnostico.Vol 45.N°1.Ene-Mar 2006: Enfermedades oportunistas frecuentes en el momento de reporte de caso de SIDA Perú periodo 1986-2004.
Pre-TARGAEnfermedades Indicadoras de SIDA
HNDAC - Callao.2002 (n=274)
41%
15.9%
13%
6.2%
5.5%
3.4%
3.4%
4.1%
2%
2%
1.3%
0 10 20 30 40 50
Tuberculosis
NPC
Candidiasis Esofágica
Sindrome de Consumo
Criptococosis
Neurotoxoplasmosis
Isosporidiasis
Criptosporidiasis
Retinitis por CMV
Sarcoma de Kaposi
Encefalopatía por VIH
Mortalidad en pacientes con CD4<100/µL con IP en USA 1994-1997
0
10
20
30
40
‘94 ‘95 ‘96 ‘97
Mue
rte
por
100
pers
on a
ño
0
20
40
60
80
100Terapia ARV incl uyendo I P
MuerteARV
Palella et al., NEJM, 1998
% TARGA
SIDA
Muerte
0
5
10
15
20
25
30
35
‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00
100
80
60
40
20
0
Incide
ncia p
or 1
00p
año
EuroSIDA, 2000
Mortalidad por SIDA incidencia en Europa 1995-2000
Mortalidad por SIDA en países desarrollados en la era del TARGA
Enfermedades oportunistas continúa siendo un serio problema en PVVS en…
• en pacientes de reciente diagnóstico que acuden por primera vez a los servicios de salud afectados por alguna enfermedad oportunista que pone en riesgo su vida y desconocen su condición de PVVS,
• en PVVS que no reciben TARGA por mala tolerancia o toxicidad,
• en PVVS con fracaso al TARGA por falta de adherencia u otras condiciones.
El manejo de las EO continúa siendo un tema de El manejo de las EO continúa siendo un tema de actualidad en la atención integral de las PVVS.actualidad en la atención integral de las PVVS.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
• Manifestaciones Gastrointestinales– DIARREA – ODINOFAGIA y DISFAGIA
• Manifestaciones Respiratorias– TOS y DISNEA
• Compromiso Neurológico– FOCAL– NO FOCAL
• Fiebre• Complicaciones oftalmológicas• Complicaciones mucocutaneas• Linfadenopatias
¿Cuáles son objetivos de las intervenciones en el manejo integral de
las enfermedades oportunistas en PVVS…
• Mejorar el acceso oportuno al tratamiento de las enfermedades oportunistas.
• Reducir la morbilidad y mortalidad atribuible a enfermedades oportunistas mediante el manejo integral de las complicaciones.
• Mejorar la calidad de vida de las PVVS.
Foto presentada al público en 1986. Muestra por primera vez a una persona que vive con el virus en su etapa terminal, en su piel el Sarcoma de Kaposi, un tipo de cancer
Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral
Herpes zoster
Herpes zoster
Pneumocystis jiroveci
• Hongo• Disnea, fiebre, tos
seca• Tto: cotrimoxazol• CD4<200: profilaxis
Pneumocystisjiroveci
Citomegalovirus
Mycobacteriumtuberculosis
Criptococosis
• Criptococo neoformans (hongo)• Meningitis• Fiebre, sudoración, malestar, cefalea• Diagnóstico: punción lumbar• Tratamiento: Anfotericina-B• Profilaxis: Fluconazol
Criptosporidium
Candida albicans en esofago Criptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum Coccidioidis inmitis
Toxoplasmosis• Convulsiones• Manifestaciones
neuropsiquiátricas• Focalización
• Diagnóstico: TAC cerebral
• Tto: sulfadiazina, pirimetamina
• Profilaxis: cotrimoxazol
Toxoplasma gondii
Sarcoma de Kaposi• Tumor vascular• Herpes tipo 8
• Cutaneo-visceral
• Tto: terapia antiretroviral (quimioterapia en algunos casos)