Post on 24-Mar-2019
Spontánní intracerebrální krvácení asociované s léčbou warfarinem
Neumann J, Pouzar J, Hošek M, Kubík J, Zdvořilá M, Macko J, Rytířová H, Bodnárová P, Stará M, Pachirová I, Danišová P, Sváčková D.
Iktové centrum, Neurologické oddělení
Krajská zdravotní, a. s. ‐ Nemocnice Chomutov, o. z.
Warfarin
Vysoce efektivní v redukci rizika kardioembolických příhod (FiS, 68%)
Život ohrožujícíkrvácení(intrakraniální)
Warfarin
Roční riziko krvácení 2%
Intracerebrální krvácení 0,5% (ve věku nad 75 let až 1,7%)
Souvislost s 15‐20% intracerebrálních krvácení
Vysoká mortalita [(26) 44‐68%]devastující krvácení, expanze hematomu (až u 50%)
Vysoká míra handicapu a disability u přeživších (2/3)
Terapie
Příčina hemoragických komplikací
‐ Důsledek samotné warfarinizace ‐ Interakce warfarinu s léky nebo složky potravy‐ Zvýšená citlivost pacienta (věk, komorbidity, genetika)
Warfarin a intrakraniální krvácení
Intracebrální krvácení asociované s léčbou warfarinem (ICH‐W)
Leden 2004 – březen 2011
Intenzita koagulace (INR, INR<3, INR>3)
Věk
Predisponující faktory (včetně vstupní hodnoty krevního tlaku a glykémie)
Vaskulární rizikové faktory
Klinický outcome (modifikovaná Rankinova škála)
Statistická analýza ‐ F‐test, T‐test, Chí‐kvadrát test
ICH ‐WCelkem pacientů s ICH 221
W‐ICH 31 (14,1%) ‐ prům. roční incidence
1,5%
Průměrný věk 69+6,1 let (rozmezí 56‐80 let, median
70 let)
Muži 20 (64,5%)
Vstupní INR prům. 2,76 + 1,38 (rozmezí 1,31‐
7,85, median 2,435)
INR > 3 9 [(29%), (4 muži)]
INR < 3 22 [(71%), (16 mužů)], p<0,05
Základní a demografická data
Počet pacientů W-ICH 31 (14,1%)Věk 69+6,1 (56-80l.), p<0,05Muži (%) 64,5Hypertenze (%) 96,4, p<0,05Diabetes mellitus (%) 28,6Předchozí iCMP (%) 28,6ICHS (%) 53,6Leukoaraióza (%) 53,6, p<0,05 Obezita, BMI (%) 46,4Užívání > 3 léků (%) 71,4
Vstupní s TK / d TK (mm Hg)
prům. 196 + 33 / 116 + 25 (median 200/110)
>180/110 18x/15x 58,1%/48,4%
p < 0,001 (W‐ICH, mortalita)
Lokalizace hematomu
supratentoriálně 27x (87,1%)
infratentoriálně 3x
supra + infratentoriálně 1x
Objem hematomu
> 50 ml 21x (67,7%) : 12x mRS = 6, 3x = 5, p<0,05
< 50 ml 9x
Hemocefalus
ano 16x (51,6%)
ne 15x
Charakteristika souboru pacientů
INR < 3 INR > 3 p value
Počet pacientů 22 (71%) 9
Věk (prům.) 69,3+6,4 68,4+5,6 0.74
INR (prům.) 2,1+0,5 4,4+1,5 0.003
Glykémie (mmol/l)
8,4+2.9 9,4+3,4 0.43
s TK (mm Hg) 180+35 200+33 0.16
d TK (mm Hg) 105+25 116+18 0.25
Charakteristika souboru pacientů
INR < 3 INR > 3 p value
Počet pacientů
22 (71%) 9
Doba W –měsíce (prům.)
30 m. 40 m. 0.43
Objemhematomu (ml)
185+221 70,4+51 0.045
Hemocefalus 10x 6x
Výsledky
INR < 3 INR > 3 p value
mRS prům.median
4,15
4,255,5
0.88
mRS 0‐2 (%) 30 37,5
Mortalita (%) 38,7 48,4
Závěr
Výskyt ICH‐W a klinický outcome nebyl v přímé korelaci s intenzitou antikoagulace a pohlavím
Vyšší věk a arteriální hypertenze jsou nezávislými prediktory W‐ICH
Riziko W‐ICH zvyšují DM, předchozí CMP, leukoaraióza a lékové interakce
Mortalita / klinický outcome věk, vstupní TK (> 180/110), lokalizaci a zejména objemu hematomu, dalším nepříznivým faktorem byl hemocefalus
ZávěrNejen správná indikace antikoagulační léčby
či optimalizace cílového (terapeutického) rozmezí INR, ale
také znalost, pečlivá kontrola a adekvátní management RF
a komorbidit významně snižují riziko krvácivých komplikací
u pacientů léčených warfarinem.
Farmakogenetika jako marker bezpečné léčby warfarinem ?
Tomek A, Maťoška V, Kumstýřová H, Neumann J, Šrámek M,
Šarbochová I, Lacinová Z.
Cesk a Slov Neurol N 2010,73/106, (Suppl 2)
Správná indikace antikoagulační léčby, monitorace a validita výsledků INRPoměr benefitu a rizika antikoagulační léčby : zhodnocení rizika iCMP (CHADS2) a rizika ICH (HEMOR2HAGES)Rizikové faktory a komorbidityIndividuální senzitivita. Lékové interakce a změny medikace Edukace, týmová spolupráce
? Farmakogenetika : polymorfizmus CyP450 CyP2C9 (alelické varianty *2 * 3 - snížení biotransformace W)