Interní - Solen · • Pacient s kardiostimulátorem, ICD a srdeční resynchronizační léčbou...
Transcript of Interní - Solen · • Pacient s kardiostimulátorem, ICD a srdeční resynchronizační léčbou...
Sdružení ambulantních internistůIII. interní klinika LF UP a FN OlomoucSpolek lékařů ČLS JEP OlomoucČeská internistická společnost ČLS JEP
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXIVII. konference ambulantních internistů29.–30. března 2012, Regionální centrum Olomouc
Internímedicína
www.solen.cz
2012
PRO PRAXI
ISSN 1803-5868Ročník 14
Suppl. A
Abstrakta
A2
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů | 29. 3.–30. 3. 2012
Organizace
Sdružení ambulantních internistů, III. interní klinika LF UP a FN Olomouc,
Spolek lékařů ČLS JEP Olomouc, Solen, s.r.o.
Česká internistická společnost ČLS JEP
prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc.
prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.
prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.
prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.
MUDr. Jana Lacinová
prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
MUDr. Hana Šarapatková
prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.
doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.
MUDr. Jan Václavík, Ph.D.
SOLEN, s.r.o.
Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc
kontaktní osoba:
Mgr. Hana Danyi
tel.: 582 396 038
mob.: 724 048 902
e-mail: [email protected]
programové zajištění:
Mgr. Iva Daňková
tel.: 582 397 407
mob.: 777 557 411
e-mail: [email protected]
Olomouc 29.–30. 3. 2012
REGIONÁLNÍ CENTRUM OLOMOUC
Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 12 kredity pro lékaře a 8 kredity pro sestry.
Supplementum A Interní medicíny pro praxi
Registrace MK ČR pod číslem 8173
Citační zkratka: Interní Med. 2012, 14 (Suppl A). ISSN 1803-5868
Grafické zpracování a sazba: Jan Sedláček, www.sedlaczech.cz, tel.: +420 724 984 451
Časopis je excerpován do Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, Embase
a je zařazen na Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR
POŘADATEL
ZÁŠTITA
ODBORNÝ GARANT
PROGRAMOVÝ VÝBOR
ORGANIZÁTOR
A3
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Program konference
ČTVRTEK 29. BŘEZNA 8.30 Slavnostní zahájení
8.40–10.50 KARDIOLOGIE / předsedající prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
• Subklinické poškození mozku hypertenzí – Souček M.
• Pacient s kardiostimulátorem, ICD a srdeční resynchronizační léčbou pohledem ambulantního internisty – Táborský M.
• Léčba fibrilace síní v roce 2012 – Špinar J.
• Novinky v antikoagulační a antiagregační léčbě – Špác J.
• Atorvastatin v léčbě dyslipidemie – Hlinomaz O.
• Nové poznatky v léčbě stabilní námahové anginy pectoris – Ošťádal P.
10.50–11.15 Přestávka
11.15–11.45 SYMPOZIUM MERCK (Salonek Andromeda)
• Možnosti léčby hypertenze fixními kombinacemi – Souček M.
11.15–13.00 NOVINKY VE FARMAKOTERAPII PRO INTERNISTY / předsedající doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.
• První zkušenosti s dabigatranem v klinické praxi v prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s fibrilací síní – Táborský M.
• Problém adherence mladých hypertoniků – nové lékové formy v léčbě hypertenze – Václavík J.
• Terapie dny a možnosti léčby febuxostatem – Němec P.
• Bilastin – nové nesedativní antihistaminikum – Bystroň J.
• Modulace srdeční frekvence – nový přístup v léčbě KV onemocnění – Lazárová M.
• Fixní kombinace – nový trend v léčbě hypertenze – Václavík J.
13.00–13.40 Přestávka
13.40–15.30 HEMATOLOGIE / předsedající prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.
• Dif. dg. erytrocytóz (polycytemií, polyglobulií) – Indrák K., Hluší A.
• B-CLL – nejčastější leukemie na západní polokouli – moderní dg. a léčba – Papajík T.
• Cytopenie a MDS – současné dg. a léčebné možnosti v ambulantní praxi internisty a hematologa – Rohoň P.
• Péče o pacienty s hemofilií ve 3. tisíciletí – Hluší A., Krčová V.
• Sympozium GlaxoSmithKline – Ambulantní léčba hluboké žilní trombózy (a plicní embolie?) – Karetová D.
15.30–15.50 Přestávka
15.50–17.20 GASTROENTEROLOGIE / předsedající prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.
• Celiakie – Kopáčová M.
• Jaterní cirhóza – přirozený průběh onemocnění – Lata J.
• Helicobacter pylori v roce 2012 – Bureš J.
• Funkční dyspepsie – Ehrmann J.
PÁTEK 30. BŘEZNA 8.30–10.15 GERIATRIE / předsedající prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.
• Deprese a demence ve stáří – Matějovská Kubešová H.
• Úskalí intenzivní péče – Zajíc J.
• Nutriční terapie u geriatrických pacientů – Sobotka L.
• Specifické poruchy GIT ve stáří – Bielaková K.
• Léčivé přípravky vs. doplňky stravy – právní a praktické aspekty – Végh V.
10.15–10.40 Přestávka
10.40–12.30 DIABETOLOGIE / předsedající prof. MUDr. Jan Škrha, CSc.
• Možnosti a limity současné terapie diabetu – Prázný M.
• Inkretiny a jejich místo v moderní diabetologii – Škrha J.
• Hypolipidemická terapie v rámci komorbidit – Bláha V., Vrablík M.
• Karcinomy a diabetes mellitus – Škrha J.
• Včasná terapie bazálním inzulinovým analogem – krok k dosažení cílů kompenzace diabetu – Adamíková A.
12.30–13.15 Přestávka
13.15–14.45 KAZUISTIKY MLADÝCH INTERNISTŮ / předsedající MUDr. Jan Václavík, Ph.D.
• Akutní perikarditida při maligním mezoteliomu pleury – Cibičková L.
• Febrilie nejasného původu – Milota T.
• TIA – diagnóza, nebo příznak? Aneb jak my lékaři myslíme… – Dostálová G.
• Falešné stopy, náhoda... aneb Když se Sherlock zlobí – Minařík J.
• Asymptomatická penetrace duodenálního vředu do jater u antikoagulovaného pacienta – Maceček J.
• Konstriktivní perikarditida jako následek katetrizační ablace fibrilace síní – Smékal A.
• Poškození myokardu při těžké otravě oxidem uhelnatým – Kazdera P.
• Henochova-Schönleinova purpura (HSP) – diagnóza nejen v praxi pediatra – Puskeilerová D.
14.45–15.00 Závěr a losování ankety IP INTERAKTIVNÍ PŘEDNÁŠKA
IP
A4
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů | 29. 3.–30. 3. 2012
Abstrakta
Subklinické poškozenímozku hypertenzíprof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
II. interní klinika FN u sv. Anny, Brno
Z doporučení ESH/ESC z roku 2007 vyplývá,
že je třeba zhodnotit celkové kardiovaskulár-
ní (KV) riziko u každého pacienta s ohledem
na možnosti jeho léčebného ovlivnění. Mezi
kritéria, kterými hodnotíme celkové KV riziko,
byla zařazena i subklinická orgánová poškození.
Snahou je diagnostikovat asymptomatická,
již počáteční stadia orgánových poškození.
V doporučeních bylo také zdůrazněno, že
léčba subklinických orgánových poškození
ovlivňuje KV příhody a že je potřebné během
léčby sledovat jejich vývoj. Orgánová poško-
zení se dělí do několika podtypů na ty, které
lze zjistit jednoduše a levně, kam patří např.
elektrokardiogram, sérová hladina kreatininu,
odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR), bíl-
kovina v moči za 24 hod., mikroalbuminurie
či proteinurie. Mohou být prováděny rutinně
u všech hypertoniků. Dále vyčleňujeme ty,
které vyžadují mnohem složitější či dražší vy-
bavení (echokardiogram, sonografie karotid,
zhodnocení rychlosti pulzové vlny, magnetická
rezonance atd.).
Nukleární magnetická rezonance je me-
toda, která může zachytit již subklinická orgá-
nová poškození mozku u pacientů s vysokým
krevním tlakem. Nejčastější typy mozkových
lézí jsou hyperdenzity bílé hmoty (HBH), které
můžeme s různým stupněm závažnosti najít
téměř u všech starších osob s hypertenzí. Dále
můžeme zachytit němé infarkty, jejichž četnost
kolísá v jednotlivých studiích mezi 10–30 %.
Dalším typem mozkové léze, který byl popsán
nedávno, jsou mozkové mikrohemoragie, které
lze najít asi u 5 % jedinců. Stejně jako HBH a ně-
mé infarkty se mikrohemoragie vyskytují častěji
u osob s hypertenzí. Hypertenze je hlavním
rizikovým faktorem subklinického poškození
mozku. Několik studií prokázalo, že hypertenze
nedostatečně léčená souvisí s větším výskytem
HBH. Svoji roli hraje nejspíš i výška TK, čím vyšší
TK, tím větší HBH.
Studie provedená na 142 hypertonicích bez
zjevného kardiovaskulárního postižení využila
NMR a ukázala, že subklinické cerebrovaskulární
léze jsou mnohem častější (44 %) než kardiální
léze (21 %) či poškození ledvin (26 %) a často
se vyskytují izolovaně. Tyto léze se stále více
dávají do souvislosti s poruchou kognitivních
funkcí, což je narůstající problém díky stárnutí
populace.
15 let zkušeností se srdeční resynchronizační léčboudoc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA
I. interní klinika – kardiologická FN OL
a UP Olomouc
Během posledních deseti let bylo pomocí
kontrolovaných klinických studií provedeno
srovnání srdeční resynchronizační léčby (SRL)
se standardní léčbou srdečního selhání a by-
lo spolehlivě prokázáno, že resynchronizační
terapie přináší zlepšení symptomů i prognózy
u pacientů se závažnou srdeční nedostateč-
ností a poruchami intra- a interventrikulárního
vedení vzruchu. Všech těchto studií se téměř
výhradně účastnili pacienti s normálním sinuso-
vým rytmem. Dat pro nemocné s permanentní
fibrilací síní a indikací k SRL je výrazně méně.
Závažným problémem zůstává stále poměrně
vysoké procento non-responderů této léčby,
které dosahuje 15–30 %. Za posledních 15 let
bylo prezentováno velké množství parametrů
a algoritmů, které by měly snížit počet non-
-responderů takto ekonomicky náročné léčby.
Echokardiografie v podobě výsledků studie
PROSPECT zatím zklamala nejvíce. V současné
době probíhá velká mezinárodní randomizo-
vaná studie ECHO-CRT, která by měla ozřejmit
některé echokardiografické parametry, které
by měly zlepšit stratifikaci nemocných. Z dal-
ších metod se jeví jako perspektivní zejména
vyšetření magnetickou rezonancí a stanovení
lokalizace a rozsahu jizvy pomocí pozdního
sycení myokardu gadoliniem a optimalizace
polohy levokomorové elektrody dle zpoždění
mezi počátkem nativního QRS komplexu a po-
čátkem aktivace levé komory srdeční.
Významnou změnu v pohledu na SRL
přinesly výsledky studie RAFT, která jasně
na mortalitních datech (dokonce snížení cel-
kové mortality) prokazuje indikaci SRL u ne-
mocných s méně pokročilým srdečním selhá-
ním v třídě NYHA II, avšak pouze u QRS > 150
ms. Výsledky této významné studie byly také
implementovány do nových Doporučení pro
léčbu srdečního selhání České kardiologické
společnosti (2012).
Léčba fi brilace síní v roce 2012prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
Interní kardiologická klinika FN Brno
a LF MU
Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou ta-
chyarytmií u člověka a rozhodně nepatří k be-
nigním arytmiím. Její incidence a prevalence
stále narůstá. Její prevalence exponenciálně
roste s věkem a ve věku nad 70 let může do-
sáhnout až 10 %. Nedávno publikované studie
ukázaly trojnásobné zvýšení prevalence.
Fibrilaci síní dělíme na:
• paroxyzmální (většinou < 48 hodin)
• perzistentní (vyžaduje kardioverzi)
• dlouhodobě perzistentní (většinou > 1 rok)
• permanentní
Léčba fibrilace síní je farmakologická a ne-
farmakologická. Farmakologická léčba má 3
základní okruhy:
• antikoagulační léčba
• antiarytmická léčba – kontrola rytmu nebo
frekvence
• upstream léčba
Antikoagulační léčba fibrilace síní se řídí
posouzením rizika cévní mozkové příhody
(CMP) a rizika krvácení při antikoagulační léčbě.
Pravděpodobnost rizika CMP můžeme vypo-
čítat z tzv. CHADS2 skore, případně ještě přes-
něji z tzv. CHA2DS2-VASc skore. Ve skorovacím
systému CHADS2 se přiděluje 1 bod za srdeční
selhání, hypertenzi, věk 75 let a diabetes
mellitus a 2 body za předchozí CMP, takže ma-
ximální počet je 6 bodů. Antikoagulační léčba
warfarinem je doporučena při 2 a více bodech
a cílové INR by mělo být 2,0–3,0. Při jednom
bodu je doporučena léčba antiagregační a při
0 bodech není třeba ani antikoagulace ani anti-
agregace. Riziko krvácení se naopak odhaduje
z tzv. HAS-BLED skore, kde po jednom bodu
se přičítá za hypertenzi, abnormální ledvin-
né funkce, abnormální jaterní funkce, CMP,
předchozí krvácení, labilní INR, věk nad 65 let
a pravidelné užívání alkoholu či léků zvyšují-
cích krvácení. Maximální počet bodů je 9, kdy
za vysoké riziko krvácení jsou považovány 3
a více bodů. Za nedostatek těchto skorovacích
KARDIOLOGIEPředsedající: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. – čtvrtek / 29. 3. 2012 / 8.40–10.50
A5
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Abstrakta
systémů je možné považovat, že např. věk,
hypertenze a předchozí CMP zvyšují body
jak nutnosti antikoagulace, tak rizika krvácení.
Od 1. 8. 2011 je v České republice schválen
k léčbě fibrilace síní dabigatran (Pradaxa), kte-
rý by měl nahradit léčbu warfarinem. Hlavní
výhodou dabigatranu je větší účinnost se sta-
bilní úrovní antikoagulace, kterou není třeba
laboratorně monitorovat. Ve stadiu schvalování
pro klinické použití je rivaroxaban a apixaban.
Upstream léčba může zabránit remode-
laci levé komory u nemocných s hypertenzí,
po infarktu myokardu či u srdečního selhání.
Z pohledu fibrilace síní může zabránit jejímu
vzniku (primární prevence), nebo zabránit její
rekurenci či progresi do permanentní fibrilace
síní (sekundární prevence). Pod pojem upstream
léčba je zahrnuta léčba inhibitory angiotenzin
konvertujícího enzymu, blokátory receptoru
I pro angiotenzin 2, blokátory aldosteronu, sta-
tiny a omega 3 vícenenasycenými mastnými
kyselinami (PUFAs).
V oblasti antiarytmické léčby je novinkou
dronedaron (MULTAQ), který je schválen k léčbě
paroxyzmální fibrilace síní u nemocných bez
srdečního selhání.
Novinky v antikoagulační a antiagregační léčbědoc. MUDr. Jiří Špác, CSc.,
2. interní klinika, LF MU, Brno
Antiagregační a antikoagulační léčba
představuje jeden z hlavních léčebných po-
stupů používaných v léčbě akutních i chro-
nických trombotických stavů. Účinnost
a bezpečnost těchto léčebných postupů je
stále ještě nedostatečná, což je podnětem
k zavedení nových postupů a uplatnění no-
vých lékových skupin umožňující individu-
ální přístup k intenzitě antiagregační léčby.
Do léčebných postupů jsou zařazovány nové
thienopyridinové deriváty (prasugrel) a ne-
thienopyridinové blokátory adenozinových
receptorů (ticagreol).
V oblasti antikoagulační léčby může být
doposud jediný antikoagulační přípravek war-
farin (mající řadu nevýhod a rizik) nahrazován
novými antikoagulačními látkami blokujícími
funkci trombinu (dabigatran) nebo koagu-
lačního faktoru X (rivaroxaban a apixaban),
které v řadě klinických zkoušek prokázaly
vyšší účinnost v prevenci tromboembolie
spojenou s nižším výskytem krvácení. Před
zahájením léčby je nutno provést rizikovou
stratifikaci, která slouží jako pomůcka k vý-
běru vhodné terapie a zhodnocení rizika ve-
dlejších účinků – krvácení. Nově zaváděné
přípravky mají nejen řadu výhod, ale také
některá omezení, jež je nutno respektovat
v léčbě tak, aby výhody nových přípravků
nebyly znehodnoceny nesprávným použitím
v praxi.
Atorvastatin v léčbě dyslipidemieMUDr. Ota Hlinomaz, CSc.
I. interní klinika, FNUSA, Brno
Abstrakt nedodán.
Stabilní námahová angina pectorisdoc. MUDr. Petr Ošťádal, CSc.
Kardiovaskulární centrum,
Nemocnice Na Homolce, Praha
Námahová angina pectoris (AP) je onemoc-
nění, kdy zúžené koronární tepny sice zajistí
dostatečné krevní zásobení v klidu, ale při náma-
ze nedochází ke zvýšení koronárního průtoku,
které je nutné k pokrytí metabolických nároků
myokardu.
Nejčastější příčinou takového postižení ko-
ronárních tepen je ateroskleróza.
Základem léčebného postupu u pacientů
s námahovou AP je ovlivnění životního sty-
lu. K dalším léčebným principům patří snaha
o zpomalení, či dokonce zastavení progrese
aterosklerózy, zvýšení krevního průtoku postiže-
nými koronárními tepnami a zlepšení tolerance
myokardu k ischemii. Kromě nasazení antian-
ginózní léčby a léků, prokazatelně zlepšujících
prognózu, jako jsou betablokátory, kyselina ace-
tylsalicylová nebo statin, je volba nejvhodnější
léčebné strategie založena na stanovení rozsahu
ischemie při námaze a rozhodnutí o indikaci
ke koronární revaskularizaci.
A6
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů | 29. 3.–30. 3. 2012
Abstrakta
Možností léčby hypertenzefi xními kombinacemiprof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., FESC
II. interní klinika FN u sv. Anny, Brno
Nejméně 75 % pacientů potřebuje kombi-
novanou terapii k dosažení cílových hodnot
krevního tlaku. Hypertenze je obvykle multifak-
toriální. Proto je téměř nemožné normalizovat
tlak krve ovlivněním jednoho mechanizmu.
Výběr léku je založen na účinnosti a snížení
kardiovaskulárního rizika. Kombinovaná léč-
ba hypertenze je přibližně 5x účinnější než
zvyšování dávky v monoterapii. Kombinační
léčba je doporučovaným přístupem pro všech-
ny typy arteriální hypertenze, pro nemocné
s těžší hypertenzí a s vysokým kardiovasku-
lárním rizikem je dokonce nutností. Zdá se,
že kardiovaskulární mortalita má úzký vztah
k tepové frekvenci. Nejvíce důkazů z dlouho-
dobých studií má kombinace inhibitoru ACE
s diuretikem, testovaná především u starších
hypertoniků a nemocných po cévní mozko-
vé příhodě, a dále kombinace inhibitoru ACE
s blokátorem vápníku, použitá především u hy-
pertoniků středního a vyššího věku s vysokým
kardiovaskulárním rizikem.
Je výhodné používat fixní kombinace léků,
protože léčebné schéma je jednodušší a mů-
žeme předpokládat lepší adherenci nemocné-
ho k léčbě. Na evropském trhu přibývají fixní
kombinace, které obsahují především blokátor
renin-angiotenzinového systému a dihydropy-
ridinový preparát.
Nově však přichází fixní kombinace anta-
gonisty kalcia III. generace amlodipinu a kar-
dioselektivního betablokátoru bisoprololu –
Concor COMBI. Kombinace látek přípravku má
aditivní antihypertenzní a antianginózní účinek.
Přípravek je určen k léčbě hypertenze.
Concor Combi dosáhl kontroly hyperten-
ze u 82,8 % pacientů do 4 týdnů od zahájení
léčby. Výhodou této fixní kombinace je různý
antihypertenzní mechanizmus působení účin-
ných látek. Bisoprolol jako vysoce selektivní
betablokátor inhibuje sympatický nervový
systém, uvolňování reninu, snižuje tepovou
frekvenci a srdeční stažlivost, prodlužuje dia-
stolu a tím snižuje nároky myokardu na kyslík,
zatímco amlodipin působí jako silné vasodila-
tans, snižuje periferní cévní odpor. Obě účinné
látky jsou dobře známy a jsou v hojné míře
používány v léčbě hypertenze. Kombinace
těchto látek je podpořena doporučením ESH/
ESC pro léčbu hypertenze. Jejich účinnost je
ověřena řadou klinických studií. Jednoduché
dávkování 1x denně a fixní kombinace účin-
ných látek zvyšuje adherenci pacientů k léčbě.
Dávkování léku 5/5 mg, 5/10 mg a 10/10 mg
umožňuje lékaři jednoduché titrování a indi-
vidualizaci léčby.
Použití fixní kombinace by mělo být upřed-
nostněno vždy, když je to možné.
Sympozium MerckČtvrtek / 29. 3. 2012 / 11.15–11.45
První zkušenosti s dabigatranem v klinické praxi v prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s fi brilací sínídoc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA
I. interní klinika – kardiologická,
FNOL a LF UP Olomouc
Fibrilace síní (FS) je nejčastější supraventri-
kulární arytmií, která postihuje minimálně 1–2 %
populace, je spojena s vyšší mortalitou, zejmé-
na kvůli tromboembolickým (TE) komplikacím,
z nichž nejčastější jsou cévní mozkové příhody
(CMP). Pacienti s fibrilací síní jsou častěji hos-
pitalizováni, mají nižší kvalitu života, sníženou
zátěžovou kapacitu. Cílem moderní léčby fibri-
lace síní ve světle nových českých doporučení
je především prevence tromboembolických
komplikací na základě rizikové stratifikace pa-
cienta, volba adekvátní léčebné strategie (kon-
trola rytmu, resp. kontrola frekvence), upstream
terapie a tam, kde je indikováno, také provedení
kauzální léčby arytmie pomocí katetrizační, resp.
chirurgické ablace.
Poslední desetiletí je vyvíjena celá řada no-
vých antitrombotik. Patří sem přímé inhibitory
trombinu, tzv. „gatrany“, a inhibitory X faktoru,
tzv. „xabany“. V prevenci TE u FS byly jako první
publikovány výsledky studie RE-LY, která ukázala
příznivý efekt dabigatran etexilátu a můžeme
říci, že zahájila novou epochu antikoagulační
léčby pacientů s fibrilací síní. Doporučení pro
použití dabigatranu v evropských guidelines
z roku 2010 je uvedeno petitem, v nově publiko-
vaných Doporučení pro léčbu fibrilace síní České
kardiologické společnosti má již dabigatran své
pevné místo.
Výsledky studie RE-LY
Účinnost dabigatran-etexilátu (Pradaxa®) by-
la hodnocena v rozsáhlém klinickém hodnocení
fáze III RELY (Randomized evaluation of long term
anticoagulant therapy). Bylo do ní zařazeno více
než 18 000 pacientů a cílem bylo prokázat no-
ninferioritu dvou zaslepeně podávaných dávek
dabigatran etexilátu (150 mg 2x denně nebo 110
mg 2x denně) vůči otevřeně podávanému war-
farinu s cílem dosažení účinné antikoagulační
léčby s rozmezím INR 2,0–3,0 z hlediska prevence
cévní mozkové příhody a systémové embolie
u pacientů s fibrilací síní a s nejméně jedním
dalším rizikovým faktorem dle kritérií rizikové
stratifikace. Medián délky sledování pacientů
ve studii byl 2 roky.
Shrnutí výsledků studie RE-LY pro kli-
nickou praxi
Dabigatran v dávce 150 mg 2x denně je
účinnější a dabigatran v dávce 110 mg 2x denně
srovnatelně účinný v prevenci cévní mozkové
příhody a systémové embolie proti standardní
účinné léčbě warfarinem. Ve většině ostatních
NOVINKY VE FARMAKOTERAPIIPRO INTERNISTYPředsedající: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. – čtvrtek / 29. 3. 2012 / 11.15–13.00
A7
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Abstrakta
sledovaných parametrů je vyšší dávka dabigat-
ranu účinnější a nižší dávka srovnatelně účinná
nebo účinnější proti warfarinu. Obě dávky stati-
sticky významně snižují výskyt hemoragických
CMP proti standardní léčbě warfarinem. Dávka
150 mg 2x denně významně snižuje zároveň
výskyt ischemických CMP. Dabigatran v dávce
150 mg 2x denně byl srovnatelně bezpečný
nebo bezpečnější a dabigatran v dávce 110 mg
2x denně bezpečnější ve srovnání s warfarinem
ve většině sledovaných parametrů. Obě dávky
statisticky významně snížily výskyt obávaného
intrakraniálního krvácení ve srovnání s warfari-
nem napříč všemi podskupinami pacientů.
Přelomové výsledky studie RE-LY vedly
k tomu, že Evropská léková agentura 1. srpna
2011 schválila dabigatran-etexilát (Pradaxa®) do
klinické praxe jako první perorální antikoagulans
po 50 letech terapie warfarinem pro pacienty
s fibrilací síní. Jejich nejdůležitější interpretace
pro klinické použití je uvedena níže.
Doporučené je následující dávkování
Vyšší dávka 150 mg dvakrát denně je indiko-
vána pro většinu pacientů z důvodu superiorní
účinnosti. Nižší, bezpečnější dávku 110 mg 2x
denně mají užívat pacienti starší 80 let anebo
ti, kteří současně užívají verapamil. Nižší dávku
je třeba zvážit také u nemocných ve věku 75–80
let nebo u nemocných se středně závažnou
poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu
30–50 ml/min.), kteří mají vysoké riziko krvácení,
a u osob s gastritidou, ezofagitidou nebo gast-
roezofageálním refluxem. Před zahájením léčby
dabigatranem by měla být zhodnocena funkce
ledvin výpočtem clearance kreatininu (CrCl), aby
byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poru-
chou funkce ledvin (CrCL< 30 ml/min., resp. 0,5
ml/s), kdy je podávání dabigatranu kontraindi-
kováno. U pacientů s poruchou funkce ledvin či
starších 75 let je nutné kontrolovat funkci ledvin
alespoň jednou ročně a dále při všech stavech,
kdy je předpoklad poklesu renálních funkcí (de-
hydratace, hypovolemie, septické stavy apod.)
Monitorace léčby dabigatranem
Na rozdíl od warfarinu není nutné rutinní
laboratorní monitorování. Monitorace efektu
léčby je však možná a může být prospěšná např.
v případech podezření na předávkování, závaž-
ném krvácení či nutnosti akutního chirurgického
výkonu. Základním orientačním testem je aktivo-
vaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), který
je běžně dostupný ve všech laboratořích a jeho
prodloužení > 80 s (měřeno před podáním další
dávky) při dávkování 150 mg dvakrát denně je
markerem zvýšeného rizika krvácení. Řada labo-
ratoří zavedla již měření dilatovaného trombino-
vého času (Hemoclot®, HYPHEN BioMed, SAS) se
stanovením kvantitativní hladiny dabigatranu
v plazmě. Koncentrace dabigatranu v plazmě
nad 200 ng/ml (cca 65 s) při podávání 150 mg 2x
denně je spojena se zvýšeným rizikem krvácení.
Vyšetření by měla být zásadně prováděna ráno
před podáním další dávky. Naopak normální
hodnoty aPTT a trombinového času znamenají,
že není klinický významný antikogulační účinek
dabigatranu.
Problém adherence mladých hypertoniků – nové lékové formy v léčbě hypertenzeMUDr. Jan Václavík, Ph.D.
I. interní klinika – kardiologická
FNOL a LF UP Olomouc
Adherence k antihypertenzní léčbě bývá
u mladých hypertoniků mladších než 40 let
horší než u pacientů starších věkových sku-
pin. V léčbě je proto nezbytné volit dobře
tolerované preparáty, které mají malý výskyt
nežádoucích účinků. Preferujeme léky s dlou-
hou dobou účinku, které je optimální podávat
pouze jedenkrát denně a v jedné tabletě, ať
používáme monoterapii nebo fixní kombinaci.
Časté změny účinné látky antihypertenziva
nebo záměny za preparát se stejnou účinnou
látkou a jiným firemním názvem rovněž mo-
hou vést k horšímu užívání léků. S cílem zlepšit
komplianci pacientů jsou vyvíjeny nové lékové
formy, jako například orodisperzibilní přípravky,
které není nutné zapíjet tekutinou a lze je užít
diskrétně a prakticky kdekoliv.
Moderní terapie dnydoc. MUDr. Petr Němec, Ph.D.
Revmatologická ambulance II. interní kliniky
FN u sv. Anny v Brně a LF MU, Brno
Hyperurikemie je patologický stav zvýše-
né hladiny kyseliny močové v séru. Příčinou
hyperurikemie může být zvýšená produkce
kyseliny močové a/nebo její snížené vylučování
z organizmu. Klinickým důsledkem hyperu-
rikemie může být dna, metabolická porucha
spojená s ukládáním krystalů natrium urátu
v různých tkáních. Dnavá artritida je klinický
revmatologický syndrom, který vzniká u je-
dinců s hyperurikemií a představuje zánět-
livé postižení pohybového aparátu spojené
s přítomností krystalů natrium urátu. Dnavá
artritida postihuje 1–2 % dospělé populace ve
vyspělých státech a její výskyt v posledních
desetiletích narůstá. Je nejčastější příčinou
artritidy u mužů. S narůstajícím věkem její vý-
skyt stoupá. Hyperurikemie a dna, spojená se
zvýšeným výskytem metabolického syndromu
a kardiovaskulárních chorob, představují závaž-
ný medicínský problém.
Na český trh přichází moderní, vysoce
inovativní lék určený k léčbě hyperurikemie
– febuxostat. U člověka je kyselina močová
cílovým produktem metabolizmu purinů.
Vytváří se v kaskádě hypoxanthin xanthin
kyselina močová. Oba kroky ve výše uvede-
ném metabolickém procesu jsou katalyzová-
ny enzymem xanthinoxidázou. Febuxostat je
silný, nepurinový selektivní inhibitor enzymu
xantinoxidáza. Je indikován k léčbě chronické
hyperurikemie u pacientů s chronickou tofóz-
ní dnavou artritidou. Rozšiřuje ATC skupinu
léků potlačujících tvorbu kyseliny močové,
která je v současnosti v České republice za-
stoupena pouze jediným zástupcem allopuri-
nolem. Na rozdíl od allopurinolu je febuxostat
nepurinovým, vysoce selektivním a rovněž
účinnějším inhibitorem XO. Febuxostat silně
inhibuje jak oxidované, tak redukované formy
XO, zatímco aktivní metabolit allopurinolu,
oxypurinol, inhibuje pouze redukovanou for-
mu XO. Febuxostat, v porovnání s allopurino-
lem, rychleji a účinněji snižuje sérovou hladinu
kyseliny močové bez nutnosti titrace dávky.
Dlouhodobé podávání febuxostatu snižuje
výskyt dnavých záchvatů a redukuje velikost
a počet dnavých tofů. Na rozdíl od allopuri-
nolu není u pacientů s mírným nebo středně
závažným poškozením funkce ledvin nutná
redukce jeho dávky.
Bilastin – nové nesedativní antihistaminikum doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc.
Oddělení alergologie a imunologie,
FN Olomouc
Antihistaminika jsou hlavními léčivy
u alergických onemocnění, především u nej-
častějších – alergické rinokonjunktivitidy
a akutní kopřivky. V současných mezinárod-
ních konsenzech se již jednoznačně upřed-
nostňují antihistaminika 2. generace, která se
vyznačují velmi dobrou selektivitou a vyso-
kou vazebnou aktivitou na H1 receptor, mají
rychlý nástup účinku (vesměs do 1 hodiny)
a prodlouženou účinnost (vesměs 24 hodin),
takže je možno podávat je 1x denně. Mezi
tato antihistaminika se na našem trhu nyní
zařazuje bilastin – XADOS. Klinické zkoušky
prokázaly jeho signifikantní účinnost v po-
A8
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů | 29. 3.–30. 3. 2012
Abstrakta
tlačení symptomů alergické rinokonjunktivi-
tidy a kopřivky vůči placebu a při srovnání se
současnými antihistaminiky (např. cetirizinem
a desloratadinem) prokázal stejně dobrou
účinnost. Navíc se v klinických zkouškách
prokázalo, že nevyvolává nežádoucí účinky
typu útlumu, ospalosti, únavy – ty byly na
stejné úrovni jako placebo. Jeho výhodou je,
že se v těle nemetabolizuje, takže nezatěžuje
játra, střevní sliznici ani ledviny a neinterferuje
s cytochromy P450 v játrech a tím ani s léčivy,
která se na těchto cytochromech metabo-
lizují. Prokázalo se, že nepotencuje účinky
alkoholu a neovlivňuje řízení motorových
vozidel. V současné době je povolen k léčbě
výše uvedených onemocnění pro dospělé
a děti od 12 let.
Modulace srdeční frekvence – nový přístup v léčbě KV onemocnění MUDr. Marie Lazárová
I. interní klinika – kardiologická
FNOL a LF UP Olomouc
Srdeční frekvence je odrazem vegetativní-
ho stavu srdce. Obecně lze říci, že její zvýšení
v klidu u sinusového rytmu nad 70–80/min.
může být odrazem řady patologických stavů.
Ty mohou primárně souviset s onemocněním
kardiovaskulárního aparátu, ale i vzdálenějších
orgánů.
Vždy je nutno pátrat po příčině zvýšené te-
pové frekvence a poté se snažit o její ovlivnění,
neboť z energetického hlediska je tachykardie
stav nevýhodný. V současné době, na základě
nejnovějších poznatků, se komplexní kardiovas-
kulární terapeutický přístup zaměřuje i na ovliv-
nění tepové frekvence. Je známo, že redukce
tepové frekvence snižuje množství epizod an-
giny pectoris, ale i tíži srdečního selhání. Máme
k dispozici množství preparátů, které ovlivňují
tepovou frekvenci, mezi něž patří betablokátory,
blokátory kalciových kanálů I. generace, digoxin
a nejnovější preparát v tomto spektru – ivabradin,
inhibitor If-kanálů sinoatriálního uzlu.
Prezentace se bude podrobněji věnovat
novinkám týkajícím se možností ovlivnění te-
pové frekvence u pacientů s kardiovaskulárním
onemocněním.
Fixní kombinace – nový trend v léčbě hypertenze MUDr. Jan Václavík, Ph.D.
I. interní klinika – kardiologická
FNOL a LF UP Olomouc
U většiny hypertoniků lze dosáhnout efek-
tivní kontroly tlaku pouze kombinací alespoň
dvou antihypertenziv. Kombinace léků z růz-
ných skupin má větší antihypertenzní účinek
než navyšování dávek léku v monoterapii a často
i nižší výskyt nežádoucích účinků. Použití fixních
kombinací umožní výraznější snížení a rychlej-
ší dosažení kontroly krevního tlaku, zlepšuje
snášenlivost léků a adherenci pacientů k léčbě,
její užívání je ekonomicky výhodnější a pohodl-
nější pro pacienty. Nejnovější studie naznačují,
že dlouhodobé užívání fixní kombinace může
rovněž ve srovnání s monoterapií vést k nižšímu
výskytu kardiovaskulárních příhod.
A9
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Abstrakta
Diferenciální diagnostikaa léčba polycytemiíprof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.
MUDr. Antonín Hluší, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika FNOL
a LF UP Olomouc
Hodnoty KO informují o množství krvinek
a poměru mezi erytrocytární masou a plaz-
mou v objemové jednotce (1 l), ale neříkají
nic o skutečném absolutním zastoupení těch-
to složek v těle. Polycytemie jsou popisným
názvem pro stavy, kdy v KO nacházíme příliš
mnoho krvinek, především erytrocytů, a vyso-
ké hodnoty hemoglobinu (Hb). K tomu může
dojít při „zahuštění“ krve v důsledku chorob
či léků redukujících objem plazmy bez vý-
znamnější změny objemu erytrocytární masy
– jedná se o relativní polycytemii. Absolutní
polycytemie je charakterizována skutečným
zvýšením objemu erytrocytární masy v tě-
le a můžeme o ní uvažovat při hodnotách
Hb > 185 g/l u mužů a Hb > 165 g/l u žen.
Jednoznačné potvrzení přináší vyšetření ob-
jemu cirkulující krve. K nejčastějším příčinám
absolutních polycytemií patří generalizovaná
hypoxemie, včetně syndromu spánkové ap-
noe, stenózy renální arterie či transplantace
ledvin, nádory produkující erytropoézu stimu-
lující proteiny (ESP), léky – včetně ESP užívané-
ho jako doping v některých sportech. Přesto
má většina kliniků při nálezu polycytemie
v KO na mysli především pravou polycytemii
(PV), která je však relativně vzácná. Jedná se
o nádorové onemocnění vyššího věku a do-
nedávna pro její diagnózu neexistoval žádný
specifický marker. Od roku 2005 může dia-
gnózu PV u 95 % nemocných potvrdit nález
JAK2 mutace. Vedle PV existují i mimořádně
vzácné vrozené familiární polycytemie, které
nádorový původ nemají. Správná diagnóza
je základem správné léčby, která se u relativ-
ních, sekundárních a primárních polycytemií
zásadně liší. Vzhledem k poměrně dlouhému
přežívání nemocných s polycytemií, včetně
nemocných s PV, platí před zahájením léčby
„Primum non nocere“. V naší přednášce se
pokusíme poskytnout přehled diferenciálně
diagnostických možností u polycytemií, pro
názornost ukážeme některá zajímavá kazu-
istická pozorování a u některých i možnosti
jejich kauzální léčby. Podrobněji se budeme
věnovat i současným názorům na racionální
léčbu PV.
B-CLL – nejčastější leukemiena západní polokouli –moderní dg. a léčbadoc. MUDr. Tomáš Papajík, CSc.
Hemato-onkologická klinika FNOL
a LF UP Olomouc
Abstrakt nedodán.
Cytopenie a myelodysplastický syndrom – současné diagnostické a léčebné možnosti v ambulantní praxi internisty a hematologaMUDr. Petr Rohoň
Hemato-onkologická klinika
FNOL a LF UP Olomouc
Myelodysplastický syndrom (MDS) je
označení pro heterogenní skupinu chorob,
jejichž společným rysem je klonální porucha
krvetvorby na podkladě mutace pluripotentní
kmenové buňky. V periferním krevním obraze
dominuje (pan)cytopenie (anémie), výrazná
je dysplazie kostní dřeně s rizikem transfor-
mace do akutní hemoblastózy. Věkově spe-
cifická incidence ukazuje, že nejvyšší výskyt
onemocnění je u osob starších 80 let (89/105
obyvatel/rok) v porovnání s 0,5/105 obyvatel/
rok u osob < 50 let. Patogeneze MDS je kom-
plexní a zahrnuje: cytogenetické abnormality,
genové mutace (ras, p53, AML1, EVI1, TET2), epi-
genetické změny, akcelerovanou apoptózu,
poruchy signálních drah, imunitní a stromální
dysergulaci. Klinický obraz je většinou chudý,
vyskytují se projevy anemického syndromu,
zřídka oportunní infekce a krvácení; splenome-
galie může být znakem MDS/myeloprolifera-
tivního onemocnění. Diagnostický algoritmus
MDS je zahájen vyšetřením krevního obrazu,
kde dominuje anémie (normo/makrocytární
s normálním počtem retikulocytů při vylou-
čení sideropenie a hemolýzy), leukoneutro-
penie, příp. trombocytopenie. Pro potvrzení
diagnózy MDS je nutné doplnit aspiraci kostní
dřeně (barvení na železo, PAS), cytogenetické
vyšetření a trepanobiopsii. Důležitým krokem
je diferenciální diagnóza MDS – jiné hema-
tologické onemocnění (deficit vitaminu B12/
folátů, aplastická anémie, primární myelofib-
róza, paroxyzmální noční hemoglobinurie),
podání léků (některá antibiotika, methotrexát,
azathioprin), chronické onemocnění jater, viro-
vé infekce (HIV, parvovirus B19), otrava těžkými
kovy (olovo, arsenik). Terapie MDS je svízelná,
využívá se léčba podpůrná, imunosupresivní,
imunomodulační, epigenetická a u vybraných
pacientů alogenní transplantace krvetvorných
kmenových buněk.
Práce byla podpořena projekty
IGA MZ ČR (NT12218) a VZ MŠMT
(MSM 6198959223 a MSM 6198959205).
Péče o pacienty s hemofi liíve třetím tisíciletíMUDr. Antonín Hluší, Ph.D.,
MUDr. Miroslava Palová,
doc. MUDr. Věra Krčová, CSc.
Hemato-onkologická klinika
FNOL a LF UP Olomouc
Hemofilie je nevyléčitelná dědičná porucha
krevní srážlivosti, způsobená vrozeným defici-
tem koagulačního faktoru VIII nebo faktoru IX
(hemofilie typu A nebo B). Dědičnost onemoc-
nění je gonosomálně recesivní, defektní gen je
lokalizován na chromozomu X, postiženi jsou
téměř výhradně muži, ženy jsou přenašečkami
vadné alely. Hemofilie patří k nejstarším popsa-
ným onemocněním.
Klinicky se projevuje nadměrným krváce-
ním po běžných podnětech nebo i spontánně,
fenotyp závisí na tíži deficitu koagulačního
faktoru. Nejtypičtější je krvácení do kloubů
a svalů. Opakované krvácení do kloubů vede
postupně k rozvoji chronické hemofilické ar-
tropatie a nezřídka vede až k invalidizaci paci-
enta. Mezi další komplikace onemocnění patří
chronické virové infekce (hepatitidy A, B, příp.
HIV), kterými byli starší pacienti v minulosti
nakaženi při používání nedostatečně ošetře-
ných plazmatických krevních derivátů. Mezi
obávané komplikace patří vznik inhibitoru jako
imunologická reakce na substituční léčbu, což
při léčbě krvácení vyžaduje použití náklad-
HEMATOLOGIEPředsedající: prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc. – čtvrtek / 29. 3. 2012 / 13.40–15.30
A10
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů | 29. 3.–30. 3. 2012
Abstrakta
ných by-passových přípravků. Kauzální léčba
není známa, léčebné postupy jsou zaměřeny
na substituci chybějícího faktoru při vzniku
krvácení, u části nemocných jsou používány
i postupy preventivní.
Celosvětově trpí hemofilií odhadem 400 tis.
pacientů. V České republice je sledováno 900
pacientů s hemofilií, z toho u 120 jde o hemofilii
typu B. Asi čtvrtina postižených je dětského
věku. Komplexní péče o nemocné je zajištěna
v 9 hemofilických centrech, která jsou zapojena
do koordinovaných aktivit v rámci Národního
hemofilického programu.
V současnosti je péče o pacienty s he-
mofilií na vysoké úrovni odpovídající vy-
spělým zemím. Pacienti jsou léčeni vysoce
čištěnými plazmatickými přípravky, někteří
dokonce přípravky rekombinantními. Pro
všechny indikované nemocné je dostupná
domácí léčba on demand, standardem se
stala i profylaktická léčba u dětských a mla-
dých pacientů. Spotřebou krevních derivátů
3 IU na obyvatele, prováděním elektivních
ortopedických výkonů a dostupností léčby
pro pacienty s inhibitorem se ČR řadí mezi
vyspělé krajiny. Specializovaná centra po-
skytují pacientům komplexní diagnostickou
a léčebně-preventivní péči. Dostupné jsou
i možnosti genetického vyšetření, stanovení
přenašečství hemofilie a prenatální diagnosti-
ky. Zájmy pacientů s hemofilií zastupuje Český
svaz hemofiliků, který se specializovanými
hematology úzce spolupracuje. Ve sdělení je
publikum seznámeno se současnou úrovní
a s vybranými aspekty péče o pacienty s he-
mofilií v ČR.
Ambulantní léčbahluboké žilní trombózy(a plicní embolie?)doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika kardiologie a angiologie,
1. LF UK a VFN v Praze
Ačkoliv recentně vyšlo již 9. vydání
Doporučení o antitrombotické léčbě publiko-
vané v časopise Chest (9th ACCP Guidelines),
v přístupu k nemocným s hlubokou žilní trom-
bózou/a plicní embolií (tromboembolická
nemoc – TEN) zůstávají jisté nejasnosti. Co se
týká ambulantní léčby tromboembolických
stavů, ta je již dnes běžnou realitou, která
s novými antikoagulancii se bude jistě dále
rozšiřovat.
Jisté je, že již při vysokém podezření na
TEN jsme oprávněni aplikovat parenterální
antikoagulancia ještě před tím, než máme
definitivní potvrzení diagnózy, preferovány
jsou nízkomolekulární hepariny (LMWH) nebo
fondaparinux. Zvláštní se zdá postoj k trom-
bóze distálních žil bérce, kdy dle doporučení
bychom mohli pouze opakovaně provádět
„monitoraci trombózy“ opakovanou duplexní
ultrasonografií a v případě stacionární velikosti
trombu antikoagulancia nepodat. Nově, v sou-
ladu s rozšířením nových aplikačních forem
LMWH, je preferována aplikace nízkomole-
kulárního heparinu jedenkrát denně, nejen
v ambulantní péči. V léčbě akutních žilních
trombóz navíc je jasné, že u psychicky dobře
komponovaných nemocných, bez zvýšené-
ho rizika krvácení, je preferována ambulantní
léčba, protože ta je v souladu s doporučením
zachování mobility nemocného s končetinou
v elastické kompresi. Není rozdíl v léčebném
přístupu u trombóz výrazně symptomatických
oproti oligo- či asymptomatickým. Při rozhodo-
vání o invazivitě léčebného přístupu u akutní
žíiní trombózy (zda podat trombolytikum) je
rozhodující lokalizace trombózy, věk pacienta
a jeho přidružené nemoci.
U nemocných s plicní embolizací je již inici-
álně při podezření na ni indikována antikoagu-
lační parenterální léčba (po minimálně 5 dnů)
se současným podáním antagonisty vitaminu K,
opět s preferencí LMWH nebo fondaparinu-
xu proti nefrakcionovanému heparinu (pokud
však nemocný má plicní embolii rozsáhlou a je
hemodynamicky kompromitován, či má dys-
funkci pravé komory, pak při zvažování trom-
bolytické léčby je na místě v začátku nitrožilní
podání nefrakcionovaného heparinu). U řady
nemocných s hlubokou žilní trombózou dochá-
zí k plicní embolizaci, aniž o tom víme. Pokud
jsou asymptomatičtí a bez známek hemody-
namické instability, pak jistě řadu z nich léčíme
i v ambulantním režimu. Je otázkou, jestli i po-
znané tzv. „low-risk“ plicní embolie můžeme
léčit ambulantně.
A11
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Abstrakta
Celiakieprof. MUDr. Marcela Kopáčová, Ph.D.
2. interní klinika LF UK a FN, Hradec Králové
Převážná část pacientů s celiakální sprue
zejména v dospělé populaci zůstává v České
republice nerozpoznána nebo je diagnosti-
kována až po několikaletém trvání příznaků.
V současné době převládají u dospělých osob
pestré mimostřevní projevy onemocnění.
Zavedení sérologických testů ke stanovení auto-
protilátek k endomyziu a tkáňové transglutami-
náze vedlo k dramatickému zvýšení prevalence
tohoto onemocnění. Cílený screening, časná
diagnostika a terapie bezlepkovou dietou vý-
znamně ovlivňují prognózu nemocných.
Celiakální sprue (celiakie, glutenová ente-
ropatie) je celoživotní systémové autoimunitní
onemocnění dětí i dospělých vyvolané intole-
rancí lepku (glutenu). Lepek je spouštěč tohoto
systémového autoimunitního onemocnění,
u kterého je současně těsná genetická vazba
s antigeny HLA-DQ2 a -DQ8 a specifická hu-
morální autoimunitní odpověď (autoprotilát-
ky k tkáňové transglutamináze). Do typického
obrazu celiakie patří autoimunitní enteritida
postihující zejména jejunum. Zánětlivé změny
jsou různého stupně až do úplné atrofie sliznice.
Tomu odpovídá porucha všech funkcí tenkého
střeva a malnutrice různého stupně se změnami
morfologie a funkce některých orgánů a systé-
mů (kůže, sliznice, systém endokrinní, krvetvorný,
kostní, nervový a jiné).
V dětství je příznakový soubor mnohem
typičtější než v dospělosti. Rozvine se po zařa-
zení obilných výrobků do výživy. Projevuje se
průjmy, steatorheou, bolestí břicha, případně
zvracením. Dítě neprospívá, střídají se u něj
stavy apatie a podrážděnosti, bývá únava, dítě
má chabé svalstvo a větší bříško. U školních
dětí s neléčenou celiakií bývají střevní přízna-
ky již méně nápadné nebo chybí. Bývá však
opožděn somatický a psychický vývoj, děti jsou
anemické, mohou mít další projevy malnutrice.
V pubertě dochází často k spontánnímu zlep-
šení a zřídka se onemocnění v tomto období
manifestuje. Přetrvává jen asthenie a menší
vzrůst. U dospělých se celiakie projevuje velmi
proměnlivě. Zřídka jsou projevy jako v dět-
ství. Naopak časté jsou mimostřevní příznaky
(anémie, metabolická osteopatie s frakturami,
neuropsychické projevy, amenorhea, infertilita,
glositida, stomatitida, parestezie, bolesti páte-
ře a dlouhých kostí, stavy úzkosti a deprese).
Prvním projevem onemocnění může být bo-
hužel až lymfom.
Jaterní cirhóza,přirozený průběh onemocněníprof. MUDr. Jan Lata, CSc.
Lékařská fakulta Ostravské univerzity,
Ostrava
Jaterní cirhóza je konečným stadiem jaterní-
ho onemocnění. Jde o difuzní proces se zánětli-
vými a nekrotickými změnami s následnou fibró-
zou a tvorbou regeneračních uzlů narušujících
fyziologické anatomické uspořádání jaterního
parenchymu. Z klinického hlediska je důležité,
že tato choroba neohrožuje nemocného pouze
selháním jaterní funkce, ale se vznikem portální
hypertenze se objevuje řada dalších závažných
až potenciálně fatálních komplikací.
Po příčině cirhózy je třeba vždy pátrat (nej-
častější příčinou je alkohol a virové hepatitidy,
zejména hepatitida C a B) a pokud lze, je ne-
zbytné pokusit se o zavedení příslušné kauzální
léčby. Z hlediska stanovení adekvátního postupu
léčby i prognózy je u každého nemocného nut-
né stanovit pokročilost hepatopatie zhodno-
cením funkční rezervy (dle Childovy Pughovy
klasifikace).
Trvale je třeba vyhledávat možné kom-
plikace cirhózy, některým lze i předcházet.
Nejzávažnější komplikací je krvácení z jícnových
či gastrických varixů v důsledku portální hyper-
tenze. Je zcela nezbytné vyhledávat nemocné
s vysokým rizikem krvácení již v době diagnózy
cirhózy. Každý nemocný by měl být při stanovení
diagnózy vyšetřen endoskopicky a dle nálezu
poté každé 1–2 roky. Nemocní se signifikantními
varixy (většími než 5 mm, vinutými, s rudými
skvrnami či promodráváním varixů) by měli pod-
stoupit primární prevenci – léčbu neselektivním
betablokátorem a/nebo ligaci jícnových varixů.
Dalšími závažnými komplikacemi je jaterní en-
cefalopatie, ascites, spontánní bakteriální peri-
tonitida a hepatorenální syndrom.
Vyléčení je možné jen pomocí transplantace
jater, tato eventualita by měla být vyhodnocena
hepatologem u každého nemocného s funkční
klasifikací B či výskytem výše uvedených kom-
plikací portální hypertenze. Léčebné standardy
vypracované Českou hepatologickou společnos-
tí (http://www.ceska-hepatologie.cz/) poskytují
základní algoritmy správné diagnostiky a léčby.
Helicobacter pylori v roce 2012prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.
subkatedra gastroenterologie LF UK,
Hradec Králové
2. interní klinika LF UK a FN, Hradec Králové
Helicobacter pylori (Hp) je gramnegativní mi-
kroaerofilní bakterie. Její objev a rozpoznání role
v patogeneze řady chorob (především žaludku)
představuje jeden z největších mezníků novodo-
bé medicíny. Přestože Hp byl objeven až v roce
1982, předpokládá se, že infekce touto bakterií
může být spjata s člověkem a jeho předchůdci
1–10 milionů let. Ke globálnímu rozšíření Hp
došlo ze severovýchodní Afriky před 58 tisíci lety.
Hp je celosvětově nejčastější chronickou
bakteriální infekcí. Prevalence infekce Hp je vy-
soká v rozvojových zemích (80–90 %) a nižší ve
vyspělých zemích (10–30 %). U převážné většiny
infikovaných osob je infekce získána v časném
období života. Riziko infekce Hp je spojeno s níz-
kým socio-ekonomickým stavem a životními
podmínkami v časném dětství (bydlení velkého
počtu osob ve stísněném prostoru, počet sou-
rozenců, sdílení jedné postýlky více dětmi, ne-
dostupnost tekoucí vody, nízké vzdělání rodičů).
Kouření je rizikovým faktorem infekce v dospě-
losti. V České republice došlo k dramatickému
poklesu prevalence infekce Hp v posledních
dvou dekádách (prevalence v roce 2001: 41,7 %,
v roce 2011: 23,6 %).
Hp je jednoznačným patogenem, rozhod-
ně není komenzálem, kolonizace žaludku Hp
způsobuje vždy chronickou gastritidu. Nicméně
u převážné většiny osob nevede k žádné další
závažné zdravotní konsekvenci. Pouze u malé
části infikovaných osob (~ 5–10 %) je infekce
Hp zodpovědná za vznik vředové choroby
gastroduodena, karcinomu žaludku (asi dvou
třetin případů) nebo vzácného MALT-lymfomu
žaludku (extranodální B lymfom marginální zóny;
Mucosa-Associated Lymphoid Tissue lympho-
ma). U vředové choroby soustavně klesá za-
GASTROENTEROLOGIEPředsedající: prof. MUDr. Jan Bureš, CSc. – čtvrtek / 29. 3. 2012 / 15.50–17.20
A12
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů | 29. 3.–30. 3. 2012
Abstrakta
stoupení Hp a stoupá počet pacientů s non-Hp
peptickými vředy. V současné době dochází ve
vyspělých zemích k poklesu incidence vředové
choroby i karcinomu žaludku a k nárůstu preva-
lence refluxní choroby jícnu, karcinomu kardie
a adenokarcinomu jícnu.
Ani po 20 letech výzkumného úsilí není
k dispozici široce použitelná vakcína proti Hp
(ať preventivní či léčebná). Dosavadní snahy
jsou limitovány nedostatečnou účinností vlast-
ní vakcíny nebo nežádoucími vedlejšími účinky
adjuvans.
Ve vyspělých zemích Evropy, Severní
Ameriky, v Japonsku a v Austrálii dochází v po-
sledních dvou dekádách k významnému pokle-
su prevalence infekce Hp. Vysvětlení pro tento
fenomén není jednoduché a jednoznačné.
Rozhodující jsou pravděpodobně zlepšující se
hygienické podmínky v rodinách, životní pro-
středí jako celek a zlepšující se sociálně-eko-
nomická situace obyvatelstva. Ostatní faktory
(nízká porodnost, široké užívání antibiotik, pokles
kuřáků) hrají pravděpodobně méně důležitou
roli. Je však třeba zvažovat i možné zásadní de-
terminanty současného moderního světa, které
mohou způsobit postupné mizení Hp z lidského
„mikrobiomu“.
Funkční dyspepsieprof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.
II. interní klinika – gastroenterologická
a hepatologická FN a LF UP Olomouc
Dyspepsie je častým zdravotním problé-
mem, pro který navštíví svého lékaře 20 až
25 % nemocných. Nicméně, mnoho pacientů,
ale i lékařů si tento termín různě vysvětluje.
Dnes dyspepsii definujeme jako komplex ne-
příjemných a/nebo bolestivých vjemů a/nebo
jejich proměnlivé kombinace, lokalizované
většinou do oblasti trávicí trubice a spojené
s trávením. Obecně je dělíme na dyspeptic-
ké potíže pramenící z horní části trávicího
traktu – horní dyspeptický syndrom a na ob-
tíže z dolní části trávicího traktu – dolní dys-
peptický syndrom. Pokud jsou ale vyloučeny
organické, systémové a metabolické změny
a pokud obtíže trvají delší dobu, mluvíme
o funkční poruše trávicího traktu. Funkční dys-
pepsie, která je předmětem tohoto sdělení,
představuje jednu jednotku funkční poruchy
trávicího traktu.
Klasifikace funkčních poruch trávicího traktu
prošla v minulém století řadou změn. V podsta-
tě každá země měla svoji klasifikaci, odvíjející
se nejen od stavu vědeckého poznání, ale od
tradice a zvyklostí medicíny té či oné země.
U nás to byl zejména profesor Mařatka, který
navrhl klasifikaci funkčních poruch trávicího
traktu, kterou se stále řídí většina našich lékařů.
Je třeba přiznat, že její „odolnost“ vůči novým
klasifikacím je dána zejména její jednoduchostí,
logickým fundamentem, ale hlavně je klinicky již
generacemi lékařů ověřená. Ať je to ale jakkoliv,
tedy v zájmu celosvětového sjednocení medi-
cíny, či v zájmu lékových firemních studií nebo
z důvodů forenzních, stále jsou větší tlaky, aby
i u nás se vžila klasifikace funkčních trávicích
poruch podle Římských kritérií.
Myšlenka vytvořit jednotnou formulaci pří-
znaků a stanovit diagnostická kritéria funkčních
poruch trávicího traktu vznikla již začátkem dru-
hé poloviny minulého století, nicméně až v roce
1988 v průběhu gastroenterologického kongre-
su v Římě byla ustanovena pracovní skupina,
která si dala za cíl navrhnout kritéria funkčních
poruch trávicího traktu a hned od počátku byla
zvolena tzv. delfská metoda jejich tvorby, tj. na
základě širokého konsenzu odborníků. Tato tzv.
Římská kritéria se postupně inovovala a poslední
inovace byla v roce 2006 (Římská kritéria II).
Obecně u všech funkčních poruch trávicího
traktu se zohledňují: příznaky, délka jejich trvání
a vyloučení organických příčin. Všechny funkční
poruchy se podle Římských kritérií III dělí do 8
skupin; A – funkční poruchy jícnu, B – funkční
gastroduodenální poruchy, C – funkční poru-
chy střevní, D – funkční abdominální bolest,
E – funkční poruchy žlučníku a Oddiho svěrače,
E – funkční anorektální poruchy, G – funkční
poruchy novorozenců a batolat, H – funkční
poruchy dětí a dospívajících.
Funkční dyspepsie označená podle
Římských kritérií B1a a B1b patří do skupiny B
– funkční gastroduodenální poruchy, kam patří
ještě poruchy spojené s říháním (B2), poruchy
s nevolností a zvracením (B3) a ruminační syn-
drom (B4).
Příznaky B1a, tedy postprandiálního distress
syndromu (podle Mařatky „chabého žaludku“),
jsou postprandiální plnost v epigastriu, předčas-
ná sytost a nadmutí v horní části GIT. Příznaky
B1b, tedy syndrom epigastrické bolesti (podle
staré anglosaské klasifikace „vředové chorobě se
podobající příznaky“), jsou zejména epigastrická
postprandiální bolest nebo pálení.
Jako u všech funkčních poruch je třeba vy-
loučit organickou příčinu a splnit časové kritéri-
um, tj. obtíže musí trvat nejméně 3 měsíce v roce
a musí začít nejméně 6 měsíců před stanovením
diagnózy.
Léčba funkční dyspepsie je jednak nefarma-
kologická (dieta, stravovací a životní režim, psy-
choterapie) a farmakologická (spazmoanalgeti-
ka, prokinetika, psychofarmaka). Samostatnou
otázkou jsou léky snižující sekreci kyseliny solné
a dále eradikace infekce H. pylori.
A13
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Abstrakta
Deprese a demencev seniorské populaciprof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.
Jan Matějovský, Blanka Vepřeková
Klinika interní, geriatrie a praktického
lékařství LF MU a FN, Brno
Nemocnice Milosrdných bratří, Brno
Úvod
Deprese a demence jsou u seniorské po-
pulace dosud často přehlížené. Úbytek paměti
a ostatních kognitivních funkcí i smutná nálada
jsou přičítány samotnému procesu stárnutí.
Objevují se však stále nová fakta vyjadřující vý-
znamný podíl nediagnostikované, a tudíž nelé-
čené deprese i demence na urychlení procesu
stárnutí, zvýšení morbidity i mortality a institu-
cionalizaci seniorů. Cílem práce bylo vytvořit
přehled o výskytu a vývoji demence a deprese
v seniorské populaci v určitém časovém úseku.
Soubor nemocných a metodika
Ve spolupráci s praktickými lékaři okresu
Uherské Hradiště, Hodonín a Zlín bylo vyšet-
řeno celkem 161 seniorů žijících ve vlastním
prostředí pomocí komplexního geriatrického
schématu včetně kognitivních funkcí pomocí
testu MMSE a Geriatrické škály deprese Sheikha
Yesavage. Stejné vyšetření bylo provedeno za
18 a 48 měsíců. Byl sledován také počet a slo-
žení užívaných léků a počet diagnostikovaných
chorob. Výsledky byly porovnávány s aktuální
stupněm soběstačnosti hodnoceným testem
ADL a IADL.
Výsledky
Vyhodnocení výsledků škály podle Sheikha
Yesavage ukázalo výskyt deprese u 30 probandů
(18,6 %), diagnostikováni a léčeni byli pouze 4,
tedy jedna sedmina. Byla prokázána významná
pozitivní souvislost výskytu deprese s počtem
užívaných medikamentů a počtem diagnostiko-
vaných chorob a významná negativní korelace
výskytu a závažnosti deprese se soběstačností
seniorů. Demence (MMSE < 25 bodů) byla zjiš-
těna u 18 probandů (11,1 %) souboru, přičemž
pouze u 5 seniorů (3,1 %) souboru byl dementní
syndrom uveden v seznamu diagnóz. Vzájemná
souvislost hodnot MMSE a parametrů soběstač-
nosti ADL a IADL byla podle očekávání velmi
těsná – r=0,60, resp. 0,55.
Závěry pro praxi
Deprese a demence se vyskytují v seniorské
populaci v řádu desítek procent. Jejich příznivé
ovlivnění léčbou může významným způsobem
pozitivně ovlivnit proces stárnutí se snížením
morbidity, zachováním soběstačnosti se schop-
ností setrvat ve vlastním prostředí a zlepšením
kvality života seniorů. Pro časný záchyt jsou do-
stupné jednoduché testy časově nenáročné
na provedení.
Úskalí intenzivní péčeve vyšším věkuMUDr. Jiří Zajíc
Klinika gerontologická a metabolická
LF UK a FN, Hradec Králové
Vyšší věk je asociován s vyšší mortalitou.
Ne vyšší věk „per se“, ale faktory s ním spojené
(závažnost onemocnění, premorbidní funkční
stav) jsou zodpovědné za horší prognózu.
Pacienti vyššího věku představují význam-
nou, setrvale narůstající a velmi heterogenní
podskupinu populace. Obecně mají horší pro-
gnózu. Prognózu u starších pacientů ovlivňuje
řada faktorů, jako jsou: věk, hlavní diagnóza, ko-
morbidity, prehospitalizační funkční stav, nízký
BMI, malnutrice, delirium, nežádoucí účinky lé-
ků, nozokomiální infekce, dekubity. Závažnost
onemocnění a funkční stav je pro prognózu
důležitější než kalendářní věk. Literární data o kri-
ticky nemocných pacientech vyššího věku jsou
limitována určitou selekcí této části populace.
Byla vytvořena a v praxi je používána řada
skórovacích systémů, jež predikují prognózu
kriticky nemocných pacientů. Tyto systémy bo-
hužel nejsou dobře „kalibrovány“ pro použití ve
vyšším věku. Neberou totiž v potaz rizikové fak-
tory, jakými jsou komorbidity, funkční stav a stav
kognitivních funkcí před přijetím. Jeví se proto
jako nanejvýš potřebné vytvořit takový systém,
který by byl použitelný i u pacientů vyššího věku,
který by lépe predikoval dlouhodobou prognó-
zu a pomohl v rozhodovacích procesech.
Preference život zachraňující léčby ve vyšším
věku je významně ovlivněna pravděpodobností
jejího příznivého výsledku. Ze strany ošetřující-
ho personálu je proto nezbytně nutné zlepšit
znalosti přání a preferencí pacientů.
V rozhodovacím procesu mají nezastupi-
telnou úlohu terénní lékaři (praktiční lékaři, am-
bulantní specialisté), kteří by měli co nejlépe
znát své klienty včetně jejich funkčního stavu
a sociálního prostředí.
Nutriční terapieu geriatrických pacientůprof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.
Klinika gerontologická a metabolická
Lékařská fakulta UK a FN, Hradec Králové
S rostoucí životní úrovní a stoupající kvali-
tou lékařské péče se prodlužuje věk a stoupá
kvalita života seniorů. Tento trend je velmi
pozitivní, a to především proto, že i kvalita ži-
vota seniorů se zvyšuje. Nicméně tato skuteč-
nost přináší pro zdravotnickou péči i některé
problémy. Jde zejména o nárůst počtu velmi
starých jedinců, kteří jsou trvale závislí na po-
moci druhých a velmi často i na prostředcích
zdravotní techniky. Kvalita života se u nich však
v posledních letech života snižuje. Na tomto
trendu se může podílet výraznou mírou i po-
stupná ztráta kondice v souvislosti se ztrátou
svaloviny – takzvaná sarkopenie. Sarkopenie
je ztráta tělesné svaloviny, která je spojena se
ztrátou funkce. Na sarkopenii se podílí přede-
vším ztráta tělesné aktivity, která může souviset
s procesem stárnutí, významnou roli však hrají
i onemocnění, která jsou spojena s podvýživou
a zánětlivou reakcí.
U hospitalizovaných seniorů se všechny vý-
še uvedené faktory vzájemně prolínají. Nemoc
je provázena zánětem, vede ke ztrátě apetitu
a malnutrici. Současně se snižuje tělesná aktivita
a nemocný ztrácí svalovinu v důsledku zánětlivé
odpovědi. Ztráta svaloviny negativně ovlivňuje
průběh zánětu. Pokračování tohoto bludného
kruhu vzájemně se ovlivňujících mechanizmů
pak postupně seniora vyčerpá. Není proto pře-
kvapením, že akutní onemocnění seniora, který
má již primárně snížené zásoby svalových bílko-
vin, končí úplnou ztrátou soběstačnosti.
Tyto faktory je třeba mít na mysli vždy, když
staršího jedince léčíme. Je známo, že malnutricí
v souvislosti se zánětlivým onemocněním může
trpět až 40 % seniorů. Potřeba nutriční potřeby
je tak okamžitá, její zahájení musí předcházet
GERIATRIEPředsedající: prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.
– pátek / 30. 3. 2012 / 8.30–10.15
A14
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů | 29. 3.–30. 3. 2012
Abstrakta
stav, kdy se u nemocného rozvine ztráta so-
běstačnosti.
Základem je sledování příjmu stravy, hmot-
nostního úbytku, BMI a tíže onemocnění. Za
tímto účelem byla vyvinuta řada nástrojů tak-
zvaného nutričního screeningu. Potřeba nutriční
terapie je okamžitá. Potřeby bílkovin jsou u seni-
orů vyšší – 1,5 g na kg a den. Příjem energie by
neměl být nižší než 30 kcal na kg a den. Podání
všech vitaminů a stopových prvků by mělo být
samozřejmostí.
Abychom mohli nemocného živit, musíme
znát jeho denní příjem. Metoda čtvrtiny talíře je
většinou dostatečná. Pokud nemocný nepřijímá
potřebné množství, ihned zahajujeme podávání
doplňků – nejčastěji formou sippingu. Poslední
v řadě je enterální nebo parenterální výživa.
Pro zvládnutí tak náročného úkolu je nezbytná
spolupráce odborníků soustředěných v nutrič-
ním týmu, který by měl být nedílnou součástí
zařízení, léčícího geriatrické nemocné.
Specifi cké poruchy ve stáříMUDr. Katarína Bielaková,
prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.,
prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.
Klinika interní, geriatrie a praktického
lékařství, LF MU a FN, Brno
Se zvyšujícím se věkem dochází v gastro-
intestinálním traktu k celé řadě změn. Ve stáří
dochází k poklesu motility, sekrece trávicích šťáv
i vstřebávaní potravy. Obecně platí, že nemoci
GIT se ve stáří manifestují atypicky, mají horší
průběh a prognózu. Mezi onemocnění, na které
bychom měli upřít svou pozornost, patří zejmé-
na vliv antibiotik na trávicí trakt.
Téměř všechna antibiotika mohou vyvo-
lávat gastrointestinální nežádoucí účinky, nej-
častěji dyspepsii s nauzeou a zvracením nebo
průjem. Nauzea a zvracení bývají nespecifické,
jen zřídka závažnějšího charakteru. Nespecifické
průjmy tvoří až 80 % z celkového výskytu toho-
to nežádoucího účinku. Jedná se o nezávažné
epizody mírného průjmu, u kterého není pro-
kázán vyvolávající patogen. Příčinou je altera-
ce přirozené bakteriální flóry tlustého střeva
s následnou poruchou metabolizmu sacharidů,
nebo i dekonjugace žlučových kyselin. K úpravě
dochází krátce po přerušení antibiotické léč-
by, specifická terapie není nutná. Závažnější
alterace přirozeného bakteriálního prostředí
v tlustém střevě může vést k přerůstání kmenů
Clostridium difficile (až 20 % případů postan-
tibiotického průjmu), Staphylococcus aureus,
Clostridium perfringens a Candida albicans (do-
hromady 2–3 %).
Nejzávažnějším nežádoucím účinkem anti-
biotik na GIT je pseudomembranózní kolitida,
jeden z možných důsledků střevní su perinfekce
Clostridium difficile. Infekce Clostridium difficile
(CDAD) je celkem běžná a dobře popsaná no-
zologická jednotka. Choroby spojované s CDAD
kolísají od lehkého průjmu až k těžké pseudo-
membranózní enterokolitidě. Clostridium diffi-
cile je grampozitivní sporulující mikrob, který
může produkovat toxiny. Zvýšené riziko rozvoje
kolitidy je zejména u nemocných, kteří užíva-
li širokospektrá antibiotika, zejména působící
proti anaerobním mikrobům, jako jsou např.
cefalosporiny, klindamycin, ampicilin/amoxicilin,
fluorochinolony atp. Nemoc se projeví nejčastěji
3–9 dnů po nasazení antibiotik, ale někdy až za
řadu týdnů.
V posledních letech dochází k epidemii
onemocnění CDAD s těžkým průběhem se
stoupající mortalitou, přičemž příčinou je šíření
nového vysoce virulentního kmene Clostridium
difficile/ ribotyp 027/NAP1/B1 /charakterizované-
ho vyšší produkcí toxinů a větší odolností vůči
antibiotikům. Významné je, že toto onemocně-
ní se stává závažnějším problémem zejména
u geriatrických pacientů, kteří jsou náchylnější
k této nemoci.
Doplňky stravy vs. léčivé přípravky – praktické a právní aspektyPharmDr. Vladimír Végh1 ,
JUDr. Jan Vondráček2
1 Edukafarm, s.r.o., Praha2 Advokátní kancelář Jansta, Kostka & spol.
/ Vysoká škola ekonomická Praha
V současné době dochází u řady biolo-
gicky účinných látek k situaci, že jsou na trhu
dostupné jako registrované léčivé příprav-
ky nebo doplňky stravy. Motivací výrobců
doplňků stravy je snaha ušetřit náklady na
registraci léčivých přípravků a nabídnout tak
pacientům zdánlivou „alternativu“ za nižší
cenu. Protože reklama doplňků stravy je oproti
reklamě léčivých přípravků mnohem méně re-
gulovaná, dochází často k mohutnému tlaku.
Zejména starší pacienti jsou v tomto případě
lehce ovlivnitelní a podléhají doporučením
známých osobností nebo nátlaku na prezen-
tačních akcích.
Doplňky stravy jsou běžnými potravinami
a praktické zkušenosti ukazují, že potravinářský
legislativní rámec je pro zdravotnické použi-
tí zcela nedostatečný. Nerozlišování doplňků
stravy a léčivých přípravků však představuje
problém nejméně ve dvou rovinách:
• Rovina odborná: léčivé přípravky mají
díky registračnímu procesu garantovanou
účinnost a bezpečnost. U doplňků stravy
je však garantována pouze bezpečnost,
účinnost není ověřena, není garantován
obsah, biologická dostupnost ani další far-
makokinetické parametry
• Rovina právní: doplňky stravy z legisla-
tivní definice nemohou být použity k léčbě
a jakýkoliv pokus o takovéto použití může
být klasifikován jako rozpor s postupem lege
artis. Dalším aspektem je oblast reklamy,
protože podle posledního pokynu SÚKL
jsou za šiřitele reklamy považováni i lékaři,
pokud jde o reklamu uveřejněnou v pros-
torách čekárny a ordinace. Z toho pro zdra-
votnické pracovníky plyne několik typů
zodpovědnosti občanskoprávní i trestně
právní.
Na praktických příkladech lze demonstrovat,
proč jednotlivé typy přípravků nelze zaměňo-
vat – ať už se jedná o stránku farmaceutické
technologie, farmakologické účinky nebo sys-
tém farmakovigilance a postmarketingového
hodnocení bezpečnosti.
A15
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Abstrakta
Možnosti a limitysoučasné terapie diabetudoc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Současná diabetologie se potýká se stá-
le narůstajícím počtem pacientů s poruchami
glukózového metabolizmu. Na světě je nyní 366
milionů pacientů s diabetem a očekává se, že
do roku 2030 tento počet naroste až na 550
milionů osob. Pokud se nezmění trend rychlosti
přibývání nových pacientů, překoná v České
republice počet osob s diabetem hranici jed-
noho milionu v roce 2035. Preventivní postupy
založené na zdravém životním stylu (dostatku
pohybu a racionální dietě) nejsou dostatečně
účinné, a proto se hledají nové léky a léčebné
postupy, které mohou snížit socioekonomický
dopad vyplývající z pandemie diabetu a jeho
komplikací. Při léčbě diabetu 2. typu jsou velmi
nadějné inhibitory DPP-4 (gliptiny) a analoga re-
ceptoru pro GLP-1, které účinně snižují glykemii
a jsou buď hmotnostně neutrální, nebo vedou
k poklesu hmotnosti. Jejich účinek na snížení
výskytu komplikací a mortalitní data je však
nutno ověřit v delších prospektivních studiích.
Zároveň se pracuje na vývoji nových inzulino-
vých analog, která budou mít nové vlastnosti
(např. inzulin degludec – eliminační poločas
delší než 24 hodin). Inzuliny budou dostupné
v předplněných aplikátorech na jednorázové
použití, což přinese další komfort pro pacienty.
Přes všechny pokroky ve farmakoterapii diabetu
2. typu se však zatím nedaří toto onemocnění
vyléčit jinak než pomocí bariatrické chirurgie.
V mnoha případech dochází po novějších ty-
pech výkonů k rychlé a dlouhodobé remisi dia-
betu 2. typu. Mechanizmus tohoto jevu není
zatím jasný, ale jistě se na něm podílí vyřazení
pasáže tráveniny v orálních částech střeva. Ani
v případě diabetu 1. typu zatím nedokážeme
toto onemocnění vyléčit, přestože dochází
v posledních letech k významným pokrokům
v transplantační léčbě a buněčné terapii, a ani
preventivní postupy nejsou dostatečně účinné
a bezpečné. Proto se vývoj zaměřuje na sys-
témy pro kontinuální monitorování glykemie,
které mohou pomoci pacientovi při eliminaci
hypoglykemií a zlepšení kompenzace diabetu,
asistenční softwarové prostředky usnadňující
dávkování inzulinu, nebo na dokončení systé-
mů pro uzavřený okruh dávkování inzulinu, do
kterého by pacient nemusel vůbec zasahovat.
V současnosti jsou dostupné funkční systémy
pro uzavřený okruh v noci, v aktivní části dne
zůstává problém s dávkováním inzulinu při fy-
zické aktivitě a po jídle. Přesto se očekává, že
funkční systémy pro celodenní použití budou
dostupné do 5–10 let. S rozvojem technologií je
nutné nezapomínat na lidský faktor. Důsledná
moderní edukace pacienta zkušenými edukátory
je nesmírně časově i personálně náročná, ale
bez ní nelze v současné době, bez ohledu na
technologický pokrok, diabetes účinně léčit.
Karcinomy a diabetesprof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
V posledních třech letech se zintenzivnily
diskuze kolem vztahu terapie diabetu k rozvoji
nádorů. Vznikla celá řada klinicky zaměřených
metaanalýz týkajících se zejména léčby inzuli-
nem, a to jak lidským, tak inzulinovými analogy.
Vedle toho však probíhající prospektivní studie
hodnotí i vedlejší účinky dalších antidiabetik se
zřetelem na možný vztah k vývoji národové-
ho procesu. Klinické výsledky se pak srovnávají
i s poznatky získanými v experimentálních stu-
diích. Kromě účinku léků se ještě hodnotí výskyt
nádorů u diabetiků ve vztahu k nediabetické
populaci. Prokázaný vyšší výskyt se pojí s obec-
ně zvýšeným rizikem nádorů u obézní popula-
ce, neboť její zastoupení u diabetiků zejména
2. typu je vyšší než u nediabetiků.
Výsledky studií u zvířat i v experimentech
na tkáňových kulturách „in vitro“ ukázaly, že
aktivace receptoru pro inzulinu podobný růs-
tový faktor 1 (IGF-1) mohou způsobovat vyšší
mitogenitu, a to zejména, je-li receptor vystaven
větší a dlouhodoběji působící koncentraci inzu-
linu. Proto byla pozornost věnována především
inzulinům s dlouhým účinkem, a to jak lidským
NPH, tak analogům glarginu či levemiru. Zatímco
v experimentu byla zjištěna zvýšená mitogenita
glarginu v porovnání s lidským NPH inzulinem,
klinické studie dosud neprokázaly vyšší výskyt
nádorů u pacientů léčených glarginem v porov-
nání s ostatními inzuliny. Z ostatních antidiabetik
se nyní zvýšená pozornost věnuje pioglitazonu
se zřetelem na výskyt karcinomu močového
měchýře a u skupiny inkretinových antidiabetik
se cíleně sledují dlouhodobé účinky zejména
agonistů GLP-1 receptorů ve vztahu k výskytu
karcinomu pankreatu. Pro krátkodobé zkušenosti
jsou však obě témata zatím otevřená. Naopak
efekt metforminu je hodnocen velmi kladně,
neboť bylo zjištěno inhibiční působení tohoto
biguanidu na kancerogenezi.
Vzhledem k potřebě dlouhodobého sle-
dování účinku antidiabetik na případný rozvoj
nádoru je na rozdíl od experimentálních studií
nutné vyčkat zhodnocení efektu jejich několi-
kaletého podávání. Perspektivně lze očekávat,
že se jednou podaří využít genotypizace je-
dince a jeho možné náchylnosti k nádorovému
procesu a vedle toho i farmakogenomiky, což
by umožnilo vyloučit určitou terapii u jedince
s potenciálně vysokým rizikem vývoje nádoru.
Hypolipidemická terapiev rámci komorbiditprof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc.1,
MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.2
1 Klinika gerontologická a metabolická,
LF UK a FN, Hradec Králové2 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Použití hypolipidemické farmakoterapie je
u diabetiků 2. typu prakticky nezbytné. S ohle-
dem na velmi nízké cílové hodnoty sérového
LDL-cholesterolu (podle nejnovějších doporu-
čení LDL-c < 1,8 mmol/l) představuje základ
hypolipidemické farmakologické intervence
statin. Zařazení statinu do komplexní medikace
diabetika nenaráží na zásadní inkompatibility.
Používat musíme preferenčně statiny s dosta-
tečnou účinností v dostatečné dávce. Zejména
vyšší dávky statinů zvyšují inzulinovou rezistenci,
ale v klinické praxi bude vliv takové medika-
ce na kontrolu diabetu zanedbatelný. Typická
diabetická dyslipidemie bývá charakterizována
komplexní změnou lipidogramu s elevací tri-
glyceridů a nízkou hladinou HDL-cholesterolu
a změnou kvality všech lipoproteinových částic.
Proto ani vysoká dávka statinu nesníží riziko ate-
rotrombotických komplikací dostatečně a nej-
méně u pětiny diabetiků používáme kombinační
hypolipidemickou léčbu. Při použití (v našich
zemích nejběžnější) kombinace s fibrátem mu-
síme zohlednit případné snížení renálních funkcí
s nutností redukce dávky fibrátu při pokročilejší
renální insuficienci. Opatrnost je nezbytná také
DIABETOLOGIEPředsedající: prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. – pátek / 30. 3. 2012 / 10.40–12.30
A16
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů | 29. 3.–30. 3. 2012
Abstrakta
při současném použití fibrátu s glitazonem, kte-
ré v nečetných případech vede k negativnímu
ovlivnění hladin HDL-cholesterolu. Kombinace
statin + přípravek s obsahem niacinu příznivě
ovlivní hlavní charakteristiky diabetické dyslipi-
demie, opět pečlivě monitorujeme kompenzaci
diabetu, která se přechodně může mírně zhor-
šit. Ačkoli je výskyt flushe při použití lékových
forem niacinu ve fixní kombinaci s inhibitorem
prostaglandinových receptorů laropiprantem
podstatně nižší ve srovnání s „tradičními“ for-
mami niacinu, může tento nežádoucí účinek
limitovat možnosti použití. Kombinací změn
životního stylu, diety, snahy o dobrou kompen-
zaci diabetu a použitím hypolipidemik lze u vy-
sokého procenta diabetiků 2. typu dosáhnout
cílových hodnot celkového a LDL-cholesterolu
za současného příznivého ovlivnění rizikových
markerů-triglyceridemie a koncentrací HDL-c.
Podporováno grantem
IGA MZ ČR, č. NT/12287-5.
Inkretiny a jejich místov moderní diabetologiiprof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Cílem moderní terapie diabetu je přiblížit
se co nejvíce fyziologickému stavu, a to jak
z hlediska dlouhodobé průměrné glykemie, tak
se zřetelem na nízké amplitudy glykemií. U dia-
betu 2. typu jde o zajištění přiměřené sekrece
a působení inzulinu v cílových tkáních. Zatímco
inzulinová sekretagoga (deriváty sulfonylurey
a glinidy) stimulují sekreci inzulinu bez vztahu
k výši glykemie, a tudíž hypoglykemie je pak
jejich hlavním vedlejším účinkem, inkretiny
vycházejí z fyziologické regulace uplatňo-
vané prostřednictvím inkretinového efektu.
Znamená to, že jejich působení je více v soula-
du s potřebou organizmu a současně ve vztahu
k přítomné koncentraci glukózy. Samostatně
nevyvolají hypoglykemii. Mají řadu pozitivních
účinků nejen na glukózovou homeostázu, ale
i na příjem jídla (snížení chuti k jídlu), působí
zřejmě antiapoptoticky na B-buňky, nicméně
řadu účinků bude třeba posoudit až po leti-
tých zkušenostech s jejich klinickým využitím.
Z mechanizmu jejich působení lze vyvodit
vhodnou indikaci u pacientů se zachovanou
sekrecí inzulinu, jejíž postprandiální dynamika
je právě u diabetika 2. typu abnormální. Z toho
vyplývá, že podání inkretinu je správné při ještě
zachované sekreci inzulinu a nikoli v pozdní
fázi diabetu, kdy je zapotřebí léčba inzulinem
pro pokročilou apoptózu B-buněk. Z pohledu
fyziologie je při terapii diabetu 2. typu kom-
binovaná terapie inkretinového antidiabetika
přidávaného k metforminu jistě správnou in-
dikací, neboť současně může vést jak ke zlep-
šené kompenzaci diabetu (pokles glykovaného
hemoglobinu v průměru o 10 mmol/mol), tak
k mírné redukci hmotnosti, podle toho, zda je
použit agonista GLP-1 receptoru nebo gliptin
s hmotnostně neutrálním efektem. Volba ago-
nisty GLP-1 receptoru nebo gliptinu by měla
vycházet z individuálního posouzení diabetika.
V každém případě má být léčba vyhodnocena,
zda naplnila stanovený cíl. Pokud nedošlo ke
zlepšení kompenzace proti výchozímu stavu,
pak je třeba zvolit jinou terapii, respektive
zhodnotit, jak jsou naplněna i ostatní léčebná
opatření (dietní a fyzická aktivita).
Inkretinová antidiabetika jsou jistě novou
volbou v kombinační farmakoterapii diabetu,
nikoli v monoterapii, neboť současné ovlivnění
inzulinové insenzitivity (rezistence) je potřebné
u každého diabetika 2. typu. Pak je vhodné jejich
použití k metforminu jako antidiabetiku první
volby. Při pohledu na současný algoritmus tera-
pie diabetu 2. typu jsou vedle sulfonylureových
nebo glinidových sekretatog přinejmenším na
stejné úrovni do kombinace s metforminem.
Ze současných poznatků vyplývá, že léčba in-
kretinovými antidiabetiky by mohla být účin-
nou terapií v časné fázi diabetu předcházející
léčbě inzulinem. Vždy však platí, že u daného
pacienta vede volba farmakoterapie diabetu
k opakovanému hodnocení a při nedosahování
individuálně stanovených vhodných cílů je třeba
léčbu upravit nebo změnit.
Včasná terapie bazálním inzulinovým analogem –krok k dosažení cílůkompenzace diabetuMUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
Diabetologické centrum, Interní klinika IPVZ,
Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Zlín
Změna léčby pacienta s diabetem 2. ty-
pu se řídí především parametry dlouhodobé
kompenzace diabetu, hodnotou glykovaného
hemoglobinu. Algoritmus ADA/EASD dopo-
ručuje postupnou úpravu terapie ve třech
krocích. Již v druhém kroku, pokud se nepo-
daří dosáhnout hodnoty HbA1c pod 7 % DCCT
(5,3 % IFCC tj. 53 mmol/mol), algoritmus umož-
ňuje přidání bazálního inzulinu, s výhodou
dlouhodobého inzulinového analoga, k terapii
perorálními antidiabetiky. Hyperglykemie na-
lačno u diabetiků 2. typu je důsledkem inzuli-
nové rezistence vyjádřené v jaterních buňkách.
Bazální hyperglykemie dominuje i ve všech
rozmezí hodnot HbA1c pacientů neuspoko-
jivě kompenzovaných dietou a perorálními
antidiabetiky. Úprava hyperglykemie bazálním
inzulinem umožňuje zásadně zlepšit celkovou
kompenzaci diabetu. Terapie dlouhodobý-
mi inzulinovými analogy přináší menší riziko
hypoglykemií a přírůstků hmotnosti. Titrační
schémata umožňují jednoduché ambulant-
ní nastavení. SOLVETM (Study of Once-Daily
Levemir) je observační studie zaměřená na
iniciaci terapie dlouhodobým bazálním inzuli-
novým analogem detemir u diabetiků 2. typu,
kteří byli léčeni jedním nebo více perorálními
antidiabetiky. Studie zahrnula 17 374 pacientů
s diabetem s HbA1c 8,9±1,6 % (DCCT). Detemir
byl kombinován s metforminem, se sulfony-
ureou a nebo s metforminem a sulfonylureou
společně. Na konci studie po 24 týdnech HbA1c
< 7 % získalo po přidání detemiru 45 % pacien-
tů léčených metforminem, 39 % pacientů léče-
ných sulfonyureou a 24 % pacientů léčených
oběma perorálními antidiabetiky. Incidence
těžkých hypoglykemií byla nejvyšší před za-
hájením terapie inzulinem ve skupině se sul-
fonylureou a v průběhu studie se snižovala. Ve
všech třech skupinách došlo ke snížení hmot-
nosti. Největší redukce hmotnosti o 1,3±7,9
kg byla zaznamenána ve skupině metformin
+ detemir. V této skupině také byla nejnižší
incidence menších hypoglykemií. Analýza 11
studií (Fonseca, a kol., 2011) zahrnula 2171 neu-
spokojivě kompenzovaných diabetiků 2. typu,
u kterých byl k perorálním antidiabetikům
přidán bazální inzulin glargin. 68,1 % pacientů
s metforminem, 50,4 % pacientů se sulfonylu-
reou a 56,4 % s kombinací obou dosáhlo po
24 týdnech HbA1c ≤ 7 %. Nejnižší hmotnostní
přírůstky a nejmenší počet hypoglykemií byly
při přidání glarginu jen k metfominu v mono-
terapii. Terapie dlouhodobým inzulinovým
analogem v bazále v kombinaci s perorálními
antidiabetiky se jeví jako účinná a bezpečná
terapie pro diabetiky 2. typu s neuspokojivou
kompenzací onemocnění.
A17
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Abstrakta
1) Akutní perikarditidapři maligním mezoteliomu pleuryMUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D.1,
MUDr. Zbyněk Jelínek1,
MUDr. Ivona Grygárková2
1 Interní oddělení, Nemocnice Hranice, a.s., 2 Klinika plicních nemocí a tuberkulózy,
Fakultní nemocnice Olomouc
Předkládáme kazuistiku popisující vzácnou
koincidenci akutní perikarditidy a maligního
mezoteliomu pleury, který je žel v našem re-
gionu častější, než je běžné v jiných oblastech.
U pacientky došlo ke vzniku bolestí na hrudi,
perikardiálního třecího šelestu, ST elevací na EKG
a perikardiálního výpotku. Na ultrazvukovém ani
CT vyšetření nebylo patrno prorůstání tumoróz-
ních hmot z okolí do perikardu. Pacientka byla
zaléčena analgetikem – antiflogistikem a anti-
biotiky. Postupně došlo ke zlepšení klinického
i laboratorního stavu pacientky a na EKG k regresi
elevací úseku ST a oploštění pln T. Při kontrole
v plicní ambulanci po měsíci od zaléčení akutní
perikarditidy byla pacientka v dobrém stavu bez
známek progrese maligního mezoteliomu a na
ultrazvukovém vyšetření nebyl přítomen perikar-
diální výpotek ani známky konstriktivní perikardi-
tidy. K rozvoji akutní perikarditidy mohlo vést jak
prorůstání mezoteliomu do perikardu (které však
nebylo zobrazovacími metodami zachyceno), tak
reaktivní zánět perikardu, tak také (nejpravděpo-
dobněji) infekce, nejspíše virová. Prognóza naší
pacientky je jistě dána především nádorovým
onemocněním, avšak kardiologické sledování při
akutní perikarditidě je rovněž nutné k zachycení
eventuální progrese perikardiálního výpotku či
přechodu do konstriktivní perikarditidy.
2) Febrilie nejasného původuMUDr. Tomáš Milota,
MUDr. Jiří Holý,
MUDr. Pavel Havránek
Interní oddělení Nemocnice České Budějovice
Jedenapadesátiletá pacientka byla přijata
k hospitalizaci na interním oddělení pro opa-
kované febrilie až 39 °C, hematemezu, bolesti
kloubů, opakované kolapsové stavy, významný
váhový úbytek.
Při základním fyzikálním a laboratorním vyšet-
ření krve a moči pouze lehké zvýšení zánětlivých
parametrů (CRP) s mírnou leukocytózou, zvýšená
sedimentace, obraz hypochromní mikrocytární
anémie se zvýšenou saturací transferinu, fyzikální
nález pouze s šelesty nad abdominální aortou
a femorální tepnou. Vzhledem k charakteru obtíží
byla zahájena ATB terapie následována po odběru
hemokultur s pozitivním nálezem Streptococcus
sanguis, citlivým na podávaná ATB. Provedeno
také rtg hrudníku, postižených kloubů a SONO
břicha a ledvin s bezvýznamným nálezem.
Zavedená terapie byla ovšem bez efektu.
Bylo proto pátráno po dalších možných zánět-
livých fokusech – gynekologické, stomatologic-
ké a ORL vyšetření, další zobrazovací metody
(transezofageální a jícnové ECHO, scintigrafické
vyš. zánětu) – vše bez významného nálezu. Při
EGD-skopii známky erozivní bulbitidy, biliárního
reflexu v žaludku, malé množství krve v sestup-
ném raménku duodena, doplněná enteroklýza
a irigografie také negativní.
Při rehospitalizaci doplněna další laboratorní
vyšetření (imunologické, sérologické) – pozitivní
nález ureaplasma urealyticum, na jehož pod-
kladě změněna ATB, přesto dochází k progresi
obtíží. Rozhodnuto o zopakování EGD-skopie.
Tentokrát nález suspektního konkrementu zra-
ňujícího sliznici duodena. Bylo indikováno ERCP,
po kterém byla pacientka přeložena k řešení na
chirurgické oddělení, kde bylo při endoskopic-
kém výkonu zjištěno, že příčinou fistule není
konkrement, ale protéza aorto-femorálního by-
passu. Před plánovaným chirurgickým výkonem
ale pacientka zemřela na náhlou srdeční smrt.
Protézo-duodenální píštěl je vzácnou kom-
plikací aorto-femorálního bypassu, ale velmi
závažnou. Tato kazuistika ukazuje, jak její dia-
gnostika může být velmi zdlouhavá a náročná.
3) TIA – diagnóza, nebo příznak? Aneb jak my lékaři myslíme…MUDr. Gabriela Dostálová1,
MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D.1,
MUDr. L. Kadlčková1,
MUDr. Michaela Ingrischová1,
MUDr. Libor Vítek, Ph.D.2,
MUDr. Vratislav Mrázek, CSc.1,
prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.1
1 2. interní klinika kardiologie a angiologie
VFN a 1. LF UK, Praha2 Ústav klinické biochemie a laboratorní dia-
gnostiky VFN a 1. LF UK, Praha
Úvod: Tranzitorní ischemická ataka (TIA)
je náhlá krátkodobá funkční porucha mozku.
Příznaky jsou podobné cévní mozkové příhodě,
trvají obvykle několik minut až několik hodin
a nemají trvalé následky. Nemocní jsou zpočátku
vyšetření neurologem, pokud neurologický de-
ficit odezní, bývají k dalším vyšetřením odesláni
na interní a kardiologická oddělení.
Kazuistika: V rámci našeho sdělení se bude-
me zabývat výskytem TIA u dvou nemocných,
dcery a matky, které prodělaly TIA v odstupu
6 měsíců.
U první pacientky (31leté) žádná z běžných
vyšetřovacích metod – neurologické vyšetření,
CT mozku, MRI hlavy a krku, echokardiografie,
včetně jícnové echokardiografie, ani holterovské
monitorování nevedly k odhalení příčiny TIA.
Vzhledem k množství diagnostických omylů,
které vedly ke zpoždění diagnózy a stanovení
vlastní příčiny TIA, bude vysvětleno, proč se jed-
nalo u nemocné o příznak a nikoli diagnózu.
Překvapivým nálezem byl u nemocné tumor
glomus caroticum.
O necelých 6 měsíců později byla pro TIA
vyšetřována matka této nemocné, rovněž u ní
vyšetření odhalila překvapivou diagnózu, která
byla pouze doprovázena TIA jako prvním přízna-
kem onemocnění – TIA jako paraneoplastický
příznak u karcinomu mammy.
Závěr: nejen plicní embolie a trombóza
u nemocných bez jasných vysvětlujících příčin
onemocnění cév a zvýšené krevní srážlivosti, ale
právě i TIA mohou být prvními příznaky jiných,
např. paraneoplastických nebo autoimunitních
procesů. Pokud přetrvává podezření na nádoro-
vé nebo autoimunitní onemocnění, pak velmi
přínosnou metodou je dle našich zkušeností
využití PET/CT.
Tato práce byla podpořena grantem
IGA MZČR, NS 9770-4/2008.
4) Falešné stopy, náhoda...aneb Když se Sherlock zlobíMUDr. Jiří Minařík1,
MUDr. Jaroslav Bačovský, CSc.1,
MUDr. Tomáš Pika1,
prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc.1,
doc. MUDr. Martin Tichý, CSc.2
1 III. interní klinika – NRE, LF UP a FN Olomouc2 Ústav patologie, LF UP a FN Olomouc
KAZUISTIKY MLADÝCH INTERNISTŮPředsedající: MUDr. Jan Václavík, Ph.D. – pátek / 30. 3. 2012 / 13.15–14.45
A18
INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů | 29. 3.–30. 3. 2012
Abstrakta
Sedmasedmdesátiletý nemocný bez vý-
znamnějších komorbidit byl sledován více než
10 let pro monoklonální gamapatii nejistého
významu IgM kappa, respektive asymptoma-
tickou, doutnající fázi Waldenströmovy makro-
globulinemie. Po celou dobu byl prakticky bez
jakýchkoli potíží a s normálními biochemickými
parametry i hemogramem. V srpnu 2008 jsme
zaznamenali na krku zmnožení drobných uzlin,
měl opakované epistaxe a začal anemizovat,
proto byl přijat ke zvyklému přešetření suspekt-
ního přechodu onemocnění do aktivní fáze.
Jakým způsobem se však má ubírat diagnostika,
jestliže laboratorní parametry nevykazují vý-
znamnější odchylky od dlouhodobých hodnot,
aspirát kostní dřeně je suchý, v trepanobiopsii
kostní dřeně je zachycen adenokarcinom a na
rtg srdce a plic je nepravidelná kondenzace ce-
lého laloku? A má vůbec cenu léčit nádorové
onemocnění v tomto věku? Naše sdělení přináší
dvojnásobný překvapivý nález, zkreslený navíc
anamnestickými údaji, a i s trochou náhody
šťastný konec.
5) Asymptomatická penetrace duodenálního vředu do jater u antikoagulovaného pacienta MUDr. Jaroslav Maceček,
MUDr. Jiří Tůma,
MUDr. Lukáš Prucek
Interní oddělení a ambulance gastroente-
rologie, Středomoravská Nemocniční a.s.
odštěpný závod Nemocnice Šternberk
Kazuistika popisuje případ devětapadesáti-
letého muže, diabetika 2. typu na PAD, hyper-
tonika, stp. úspěšné RF ablaci pro paroxyzmální
fibrilaci síní, stp. opakovaných farmakologických
verzích, antiarytmicky zajištěn propafenonem,
trvale antikoagulován, který byl přijat na inter-
ní oddělení nemocnice Šternberk pro recidivu
paroxyzmu fibrilace síní s rychlou odpovědí
komor, delay dvě hodiny. Za hospitalizace vy-
loučena ischemie myokardu a embolizace do
arteria pulmonalis, thyreoidální screening byl
v normě. Upravena antiarytmická léčba, došlo
k farmakologické verzi na sinusový rytmus,
pokračováno nadále v antikoagulaci vzhledem
k ECHOKG nálezu.
V rámci elevace zánětlivých parametrů nasa-
zena empiricky antibiotická terapie, bez jedno-
značného průkazu zánětlivého fokusu, v rámci
komplexnosti vyšetření doplněna USG břicha,
kde stacionární nález steatofibrózy jater, nyní ale
nově hypoechogenní ložisko jater. Doplněn tedy
odběr onkomarkerů, které byly kompletně nega-
tivní. Doplněno CT břicha, kde byla zachycena
hypodenzní struktura na rozhraní obou laloků
nad portou, centrálně s bublinou vzduchu, bez
sytícího se prstence v okolí a s těsným vztahem
kličky duodena k viscerální ploše jater, stěna duo-
dena lehce zneostřená. Dif. dg. zvažována mož-
nost zánětlivé infiltrace stěny duodena s fistulací
do jater, pro event. absces jater nález netypický.
Provedena gastroskopie, kde byl diagnostikován
vřed bulbu duodena s penetrací do jater, ureá-
zový test na H.p. negativní, zvolen konzervativní
postup po konzultaci s chirurgií. Nasazena tedy
terapie PPI, pacient propuštěn do domácí péče
a dále předán do naší gastroenterologické am-
bulance. Po doplnění anamnézy pacient udával
nepravidelnou medikaci NSAIDS pro artralgie.
Na gastroenterologické ambulanci doplněno
MRI jater, kde bylo na rozhraní S2/4 ložisko 2x2
cm, po aplikaci kontrastní látky se vytrácí, jinak
normální nález. Dle opakovaných kontrolních
gastroskopií a kontrolních CT břicha s kontrastní
látkou došlo k totální regresi nálezu, pacient
subjektivně po celou dobu stran abdominální
symptomatologie zcela bez potíží, nadále účin-
ně antikoagulován, laboratorně v normě.
6) Konstriktivní perikarditida jako následek katetrizační ablace fi brilace síníMUDr. Aleš Smékal,
MUDr. Jan Václavík, Ph.D,
MUDr. Eva Kociánová,
doc. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., FESC, MBA
I. interní klinika – kardiologická,
FN a LF UP, Olomouc
Kazuistika popisuje případ sedmdesátios-
miletého muže vyšetřovaného pro progredující
námahovou dušnost s projevy srdečního selhání.
Potíže se u něho začaly objevovat před 3 lety po
prodělané ablaci fibrilace síní, kdy byla izolace
plicních žil komplikována vznikem perikardiální-
ho výpotku. Jelikož výpotek nebyl velký a nebyly
přítomny známky tamponády srdeční, nebyla
punkce výpotku prováděna a výpotek postupně
spontánně regredoval.
Půl roku před přijetím byl vyšetřen v jiném
kardiocentru, na základě negativní koronarogra-
fie, přítomnosti postkapilární plicní hypertenze
při pravostranné katetrizaci a nálezu na MR
myokardu byl stav hodnocen jako restriktiv-
ní kardiomyopatie. Na naši kliniku byl pacient
odeslán spádovým kardiologem k diferen-
ciální diagnostice konstriktivní perikarditidy
a restriktivní kardiomyopatie. Nález ztluštělého
perikardu na echokardiografii a magnetické
rezonanci svědčil spíše pro diagnozu konstrik-
tivní perikarditidy. Současně provedená pra-
vostranná a levostranná srdeční katetrizace,
která prokázala vyrovnání diastolických tlaků
ve všech srdečních oddílech, tuto diagnózu
potvrdila. Nález byl indikován k operačnímu
řešení. Pacient byl přeložen na kardiochirur-
gickou kliniku, kde byla provedena rozsáhlá
resekce perikardu. Bezprostředně po výkonu
klesl centrální žilní tlak z 20 na 11–12 mm Hg. Po
osmi dnech od operace musela být provedena
operační revize pro vznik tamponády srdeční.
Před propuštěním byl pacient bez otoků a zná-
mek plicní hypertenze. Od operace dochází
k postupnému zmírňování námahové dušnosti,
aktuálně je pacient ve funkční třídě NYHA II.
Etiologie konstriktivní perikarditidy u paci-
enta je pravděpodobně iatrogenní, jelikož je
patrná časová souvislost mezi vznikem projevů
srdečního selhání a perikardiálním výpotkem,
který komplikoval katetrizační ablaci plicních
žil. Je proto vhodné provádět pečlivou echokar-
diografickou kontrolu pacientů po komplexních
katetrizačních ablacích poruch srdečního rytmu,
zejména s použitím transseptální punkce, k pre-
venci výše popsaných komplikací, a to nejen
bezprostředně po výkonu, ale i po 3 a 7 dnech
po výkonu.
7) Poškození myokardu při těžké otravě oxidem uhelnatýmMUDr. Pavel Kazdera,
MUDr. Zdeněk Monhart
Interní oddělení – Nemocnice Znojmo
Úvod: Oxid uhelnatý (CO) je příčinou mnoha
otrav, náhodných i úmyslných. Klinické projevy
jsou rozmanité a zahrnují bolesti hlavy, závratě,
nauzeu, zvracení, synkopy, poruchy vědomí,
arytmie a ischemie myokardu. Hlavní léčebnou
metodou v těžších stavech je hyperbarická oxy-
genoterapie.
Popis případu: Do Nemocnice Znojmo byla
přeložena pacientka z FN Ostrava po hyperba-
rické oxygenoterapii z důvodu těžké otravy CO
s nutností umělé plicní ventilace. Na vstupním
EKG byly zjištěny nonQ změny nad přední stě-
nou, současně pozitivní markery nekrózy myo-
kardu. Subjektivně pacientka udávala únavnost
a bolesti svalů končetin. Dušnost a bolesti na
hrudi negovala.
Vzhledem k nepřítomnosti subjektivních
potíží a negativní rodinné i osobní anamnéze
stran ICHS jsme etiologii poškození myokardu
vedli v souvislosti s otravou CO. Podobné přípa-
dy jsou popsány v odborné literatuře.
A19
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Abstrakta
Při echokardiografii byla zjištěna hypokine-
za apikální části levé komory s EF 40 %, nález
podobný jako při stresem indukované kardio-
myopatii. Za hlavní léčebný postup byl zvolen
klidový režim s minimální námahou podobně
jako při akutní myokarditidě.
Již za hospitalizace byly patrny známky
zlepšujícího se echokardiografického nálezu.
Pacientka byla propuštěna devátý den hospita-
lizace do domácího léčení.
K vyloučení ischemické etiologie poškození
myokardu jsme zvolili vyšetření srdce magne-
tickou rezonancí. Vyšetření proběhlo již ambu-
lantně. Dle závěru – diskrétní hypokineza přední
stěny ve středním segmentu. Jinak normální
kontraktilita myokardu. Postkontrastně bez ložis-
kového enhancement myokardu, neprokázány
známky kardiomyopatie ani subendokardiální
postischemické změny. EF 57 %. Nález koreluje
také s kontrolním echokardiografickým vyšet-
řením provedeném s odstupem od příhody.
Pacientka je zcela bez potíží, toleruje běžnou
zátěž.
Závěr: Naší kazuistikou jsme chtěli demon-
strovat případ, kdy s použitím méně obvyklé
diagnostické metody bylo vyloučeno postižení
myokardu na podkladě ischemické choroby
srdeční. Za situace, kdy ischemická choroba
srdeční byla málo pravděpodobná, jsme paci-
entku nechtěli zbytečně vystavovat invazivnímu
vyšetřování a rentgenovému záření.
8) Henochova-Schönleinova purpura (HSP) – diagnóza nejenv praxi pediatraMUDr. Danica Puskeilerová,
MUDr. Zdeněk Monhart
Interní oddělení – Nemocnice Znojmo
Úvod: Henochova-Schönleinova pur-
pura (HSP) je systémová vaskulitida malých
tepen. Jako klinický syndrom je charakteri-
zovaná typickým kožním exantémem, pre-
dilekčně se vyskytujícím na hýždích a kon-
četinách, dále kolikovitými bolestmi břicha,
symetrickými polyartralgiemi a glomerulo-
nefritidou. Vyskytuje se zejména u dětí do
10 let. Chlapci jsou postiženi 2x častěji než
dívky. Může být výskyt i u mladistvých, zcela
raritní je onemocnění u dospělé populace.
Popis případu: 45letý pacient byl přijat na
kožní oddělení Nemocnice Znojmo k došetření
makulozního, rychle progredujícího exanté-
mu dolních končetin, hýždí a břicha. Současně
s kožním výsevem dominovaly u pacienta ko-
likovité bolesti břicha, průjmy, artralgie kolen,
kotníků a velkých kloubů horních končetin.
Laboratorně byl zdokumentován nevýrazný
vzestup CRP a sedimentace erytrocytů, záchyt
proteinurie nad 1 g za 24 hod., proto k další-
mu došetření byl přeložen na interní oddělení.
Anamnesticky u pacienta sledování v nefrolo-
gické ambulanci od roku 2003 pro susp. IgA
nefropatii, respektive chronickou glomerulo-
nefritidu s erytrocyturií, malou proteinurií a ele-
vací IgA bez typických atak makrohematurie
při infektu. Verifikace renální biopsií nebyla
učiněna pro absenci indikačních kritérií. Z dal-
ších diagnóz u pacienta hypertenze, hyperli-
pidemie, hyperurikemie, obezita, recidivující
infekty horních dýchacích cest, v předchoro-
bí protrahovaná tracheobronchopneumonie
s antibiotickou terapií a nutností kortikoterapie.
V rámci aktuálního stavu za hospitalizace
na kožním i interním oddělení byly vyloučeny
infekční fokusy a alergická etiologie exantému.
V rámci diferenciální diagnostiky bolestí břicha
byl indikován ultrazvuk – nález na vnitrobřiš-
ních orgánech v normě. Pro nelepšící se stav
i přes symptomatickou spazmoanalgetickou
terapii provedeno CT vyšetření břicha s nálezem
zesílení stěny ilea bez zřetelného postižení ter-
minální kličky, vyjádřena suspekce na M. Crohn.
Následně indikovaná koloskopie prokázala ul-
cerace, afty a slizniční enterorhagii terminálního
ilea – nález byl nepřesvědčivý ze změn v rámci
M. Crohn, vyjádřena suspekce na vaskulitidu. Pro
nárůst proteinurie byla zvažovaná i renální bio-
psie. Vzhledem ke stabilním renálním funkcím
bez zhoršení erytrocyturie se nepředpokládalo
významnější postižení ledvin s tvorbou srpků
a nutností kombinované imunosuprese, proto
bylo od výkonu upuštěno. Navíc aktuální klinický
stav a koloskopický nález vyžadoval neodkladné
podání kortikoidů. Pacient splňoval 2 ze 4 kri-
térií k stanovení diagnózy HSP dle doporučení
American Collegue of Reumathology (1990). Po
podání bolusu metylprednisonu v dávce 3x 500
mg obden došlo ke zlepšení klinického stavu,
ústupu exantému a odeznění břišní sympto-
matiky. Pacient byl dimitován na dávce 60 mg
prednisonu denně s postupnou retrakcí o 5 mg
týdně, s předpokladem dávky 20 mg prednisonu
po dobu alespoň 3 měsíců dle aktuálního stavu,
následně postupném vysazení do 6 měsíců.
Endoskopická kontrola a kontrola močového
nálezu jsou v plánu s odstupem měsíce při am-
bulantní kontrole.
Závěr: I když Henochova-Schönleinova pur-
pura je v literatuře popisovaná jako onemocnění
dětského věku, v tomto kazuistickém sdělení
bych chtěla poukázat na její možný výskyt
i v běžné praxi internisty. Léčba ani histololo-
gická verifikace z kožní biopsie povětšině není
nutná, obvykle onemocnění spontánně regre-
duje, prognóza je příznivá. V případě lokalizace
infekčního fokusu je na místě cílená antibiotická
terapie. Břišní symptomatika dobře reaguje na
podání kortikoidů. Jenom v případě závažné
glomerulonefritidy s tvorbou srpků a renálním
selháním (necelých 5 %) je prognóza závažná
a vyžaduje kombinovanou imunosupresivní
terapii kortikoidy a cyklofosfamidem.
Ochutnejte z nabídkyOchutnejte z nabídkyInterní medicíny pro praxiInterní medicíny pro praxi
P i objednání asopisunavíc zdarma získáte:
slevu na VII. konferenci ambulantních internist(29.–30. 3. 2012, Olomouc) – platí pouze p i úhrad p edplatného do konce roku 2011
p ístup ke všem lánk m z on-line archivu na www.internimedicina.cz bez asové prodlevy (6 m síc ) a aktuální íslo ke stažení d íve než ostatní
supplementa pro váš odborný r st
P edplatné 2012P edplatné 2012
Objednávejte: Objednávejte: na webu www.solen.cze-mailem [email protected] 585 204 335faxem 582 396 099Cena za ro ní p edplatné v etn supplement a poštovného – 960 K
A21
29. 3.–30. 3. 2012 | INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI – VII. konference ambulantních internistů
Orientační plánek
Abbott Laboratories, s.r.o.
Boehringer Ingelheim, spol. s r.o.
BTL zdravotnická technika, a.s.
GlaxoSmithKline, s.r.o.
Kardio - Line spol. s r.o.
Merck spol. s r.o.
Merck Sharp & Dohme s.r.o.
MUCOS Pharma CZ, s.r.o.
Novo Nordisk s.r.o.
Novartis s.r.o.
Pfizer, spol. s r.o.
PRO.MED.CS Praha a.s.
SERVIER s.r.o.
SHIRE CZECH s.r.o.
Zentiva, k.s.
PARTNEŘI
GENERÁLNÍ PARTNER
POŘADATELÉ DĚKUJÍ UVEDENÝM FIRMÁM ZA SPOLUÚČAST NA FINANČNÍM ZAJIŠTĚNÍ KONFERENCE
INTERNÍ MEDICÍNAPRO PRAXIVII. konference ambulantních internist29.–30. b ezna 2012, Olomouc
POŘADATELÉ
Sdružení ambulantních internistů
III. interní klinika LF UP a FN Olomouc
Spolek lékařů ČLS JEP Olomouc
záštitu udělila Česká internistická společnost ČLS JEP
MEDIÁLNÍ PARTNEŘI
Zkrácená informace o přípravku Prestarium® NEO / NEO FORTE Dlouhodobě působící inhibitor ACE. Složení: Perindoprilum argininum 5 mg nebo 10 mg v jedné tabletě. Léková forma: Potahovaná tableta.
Indikace: Hypertenze. Srdeční selhání. Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace. Dávkování: Hypertenze: Doporučená úvodní dávka je 5 mg jednou denně ráno.
V případě potřeby může být dávka zvýšena na 10 mg. Srdeční selhání: Léčba se zahajuje dávkou 2,5 mg denně. Obvyklá udržovací dávka je 2,5–5 mg denně. ICHS: Léčba by měla být zahájena v dávce 5 mg jednou
denně po dobu dvou týdnů, poté by měla být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin. Starší pacienti: Léčba se obvykle zahajuje dávkou 2,5 mg denně. Renální selhání: Dávkování je nutno
přizpůsobit clearance kreatininu. U pacientů s poškozením funkce jater není nutná úprava dávky. Kontraindikace: Těhotenství, angioneurotický edém v anamnéze, přecitlivělost. Podávání dětem a kojícím ženám se nedo-
poručuje. Upozornění: Symptomatická hypotenze je vzácná. Při renální insufi cienci a renovaskulární hypertenzi je nutno sledovat renální funkce. Nežádoucí účinky: Nejčastěji byly pozorovány kašel, dušnost, nauzea,
zvracení, bolest břicha, poruchy chuti, průjem, zácpa, kožní vyrážky, svědění, hypotenze, poruchy nervového systému (např. bolest hlavy, závrať, parestézie), poruchy vidění, hučení v uších, svalové křeče, slabost. Interakce: Nedoporučuje se současné použití s kalium-šetřícími diuretiky, s doplňky draslíku a s lithiem. Balení: Bílá tuba. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 22, rue Garnier, 92200 Neuilly-sur-Seine, Francie. Registrační číslo 58/162-163/05-C. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku.
Datum poslední revize textu: 20. 1. 2010. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Servier s. r. o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1, Tel.: +420 222 118 307; fax: +420 222 118 300, www.servier.cz
MAXIMÁLNÍ benefi t z léčby
zásah do terapieMINIMÁLNÍ
OR I G I N Á L
OR I G I N Á L
O R I G I N Á L
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: Nebilet Složení: Nebivolol 5 mg v 1 tabletě. Indikace: Léčba esenciální hypertenze. Léčba stabilizovaného mírného a středně závažnéhochronického srdečního selhání v kombinaci se standardní terapií u starších pacientů (≥ 70 let). Dávkování: U léčby hypertenze1 tableta denně; při nedostatečnosti ledvin nebo věku nad 65 let je doporučená počáteční dávka 2,5 mg denně. Při chronickémsrdečním selhání postupné zvyšování dávky do dosažení optimální udržovací dávky, tj. 1/4, 1/2, 1 až 2 tablety denně v 1-2 týdenníchintervalech podle pacientovy snášenlivosti přípravku. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku; nedostatečná nebozhoršená funkce jater; akutní srdeční selhání, kardiogenní šok nebo případy dekompenzace srdečního selhání vyžadující i.v. inotropníterapii; syndrom chorého sinu, včetně sinoatriálního bloku; AV blok druhého a třetího stupně (bez kardiostimulátoru);bronchospasmus a bronchiální astma v anamnéze; neléčený feochromocytom; metabolická acidóza; bradykardie < 60 tepů/minpřed zahájením léčby; hypotenze (STK < 90 mmHg); závažné poruchy periferního oběhu. Upozornění: Nebivolol nesmí být užívánv těhotenství; kojení při užívání nebivololu se nedoporučuje. Kombinace nebivololu s blokátory kalciových kanálů typu verapamilua diltiazemu, antiarytmiky I. třídy či některými centrálně působícími antihypertenzivy se nedoporučuje. Nebivolol může maskovaturčité symptomy hypoglykémie (tachykardie, palpitace). Beta-blokátory mohou maskovat symptomy tachykardie při hypertyreóze.Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Při řízení motorových vozidel nebo obsluze strojů je třeba vzít v úvahuskutečnost, že se při užívání tohoto přípravku příležitostně může vyskytnout malátnost a únava. Interakce: Obecné interakce beta-blokátorů viz plné znění souhrnu údajů o přípravku. Farmakokinetické interakce nebivololu: současné užívání léčiv inhibujícíchisoenzym CYP2D6, zvláště paroxetinu, fluoxetinu, thioridazinu a chinidinu, může vést ke zvýšení hladiny nebivololu v plasmě.Současné užívání cimetidinu zvyšuje hladinu nebivololu v plasmě, aniž by bylo ovlivněno jeho terapeutické působení. Kombinacenebivololu s nikardipinem mírně zvyšuje hladinu obou léků v plasmě, aniž by docházelo ke změnám terapeutického působení.Současná konzumace alkoholu nebo současné užívání furosemidu či hydrochlorothiazidu nemá vliv na farmakokinetiku nebivololu.Nebivolol neovlivňuje farmakokinetiku a farmakodynamiku warfarinu. Nežádoucí účinky: V indikaci léčba hypertenze – časté: bolesthlavy, závratě, parestézie, dušnost, zácpa, nevolnost, průjem, únava, edém. Méně časté a velmi vzácné, a v indikaci chronickésrdeční selhání viz plné znění souhrnu údajů o přípravku. Balení: 28 tablet. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG (Menarini Group),Berlín, Německo. Reg. číslo: 77/380/99-C. Datum poslední revize: 10. 3. 2010. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a jehrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění; při léčbě chronického srdečního selhání má zvýšenou úhradu.
1. Souhrn údajů o přípravku (SPC)
Duální mechanismus účinku1
� Selektivní β1-blokáda
� Vasodilatace zprostředkovavaná NO
Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Komárkova 16, 148 00 Praha 4
tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: [email protected]