Post on 27-Dec-2015
description
SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA
Oleh:Vicky Yunitasari
Pembimbing:dr.Galianti, Sp.KJ
REFERAT
Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
DEFINISI
Gangguan rigiditas otot berat, peningkatan temperatur dan gejala lainnya yang terkait (misalnya diaphoresis, disfagia, inkontinensia, perubahan tingkat kesadaran dari konfusi sampai dengan koma, mutisme, tekanan darah meningkat atau tidak stabil, peningkatan kreatin phosphokinase (CPK) yang berkaitan dengan pengunaan pengobatan antipsikotik.
EPIDEMIOLOGI
•Pria > wanita•Pasien muda > pasien lansia•Sachdev et al. (1995) melaporkan
frekuensi 3 kasus SNM (0,24%) dari 1.250 pasien yang menerima clozapine
•Williams & MacPherson (1997) memperkirakan kejadian dari SNM menjadi (0,10%) pada 9.000 pasien yang diobati clozapine.
ETIOLOGI
•Semua kelas antipsikotik berhubungan dengan SNM termasuk antipsikotik potensi rendah, antipsikotik potensi tinggi dan antipsikotik atipikal.
•haloperidol dan chlorpromazine dapat terjadi setiap saat pada pasien selama menggunakan obat golongan dopamin antagonis
ETIOLOGI
•Penggunaan dosis tinggi antipsikotik (terutama antipsikotik potensi tinggi), antipsikosik aksi cepat dengan dosis dinaikan dan penggunaan antipsikotik injeksi long acting
•Faktor lain adalah penggunaan antipsikotik yang tidak konsisten dan penggunaaan obat psikotropik lainnya, terutama lithium dan terapi kejang listrik
Obat-obatan yang Berkaitan dengan SNM
Antipsikotik Tipikal
Generik Merk Dagang
Haloperidol Haldol
Chlorpromazine Thorazine
Pimoside Pimozide Orap
Loxapine Succinate Loxitane
Mesoridazine Besylate Serentil
Molindone Hydrochloride Moban
Perphenazine Trilafon
Thioridazine Hydrochloride Mellaril
Thiothixene Navane
Trifluoperazine Hydrochloride Stelazine
Antipsikotik Atipikal
Generik Merk Dagang
Aripiprazole Ablilify
Clozapine Clozaril
Olanzapine ZyprexaS
Questiapine Fumarate Eroquel
Risperidone Risperdal
Ziprasidone Hydrochloride Geodon
Antagonis Dopamin
Generik Merk Dagang
Droperidol Inapsine
Metoclopramide, USPP Reglan
Prochlorperazine Compazine
Questiapine Fumarate Eroquel
Promethazine HCL Phenergan
Venlafaxine Effexor
FAKTOR RESIKO1. Usia (rata-rata 40 tahun)2. Lingkungan (suhu udara yang tinggi dan
kelembaban)3. Penggunaan antipsikotik potensi tinggi, dosis
tinggi, dosis antipsikotik di naikan dengan cepat, penggunaan antipsikotik injeksi
4. Penyalahgunaan zat atau komorbiditas penyakit neurologis, dan penyakit medis akut
5. pergantian obat, penghentian, atau mengulang pengobatan antipsikotik
6. pergantian obat, penghentian, atau mengulang pengobatan antipsikotik
PATOFISIOLOGI
GAMBARAN KLINIS
•Bisa muncul tanda-tanda SNM dalam waktu 24 jam (16%), 1 minggu (66%), 30 hari (96%), hitungan jam setelah pemberian antipsikotik Carrof dan Mann (1988)
•KHAS: kekakuan otot dan suhu tinggi (>38˚C)
GEJALA DAN TANDA
•Perubahan status mental•Kekakuan otot (>>), tremor & fenomena
cogwheel, dystonia, opisthotonus, trismus, chorea, & dyskinesias
•Sialorrhea, dysarthria, & disfagia•Hipertermia•Ketidak stabilan otonom sebabkan
takikardia, tekanan darah tinggi, takipnea, & distrimia
PEMERIKSAAN LABORATORIUM• Serum Creatinin Kinase (CK)
Lebih dari 1000 -100.0000 IU/L 2000x dari nilai normal
• Leukositosis10.000-40.000/ mm3
• Naik ringan: laktat dehidrogenase, alkaline phosphatase, & transaminase hati
• Hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo & hipernatremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolik
• Kadar besi serum rendah
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis menurut DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
Memenuhi kriteria A dua-duanya dan kriteria B minimal 2
Kriteria A • Rigiditas otot • Demam Kriteria B • Diaphoresis • Disfagia • Tremor
• Inkontinensia • Perubahan kesadaran • Mutisme • Takikardi • Tekanan darah meningkat atau labil • Leukositosis • Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot
Kriteria C Tidak ada penyebab lain (Misal: encephalitis virus)
Kriteria D Tidak ada gangguan mental
DIAGNOSIS BANDING
•Sindrom serotonin•Hipertermia maligna•Katatonia maligna (>>)
PENATALAKSANAANTerapi Suportif• Bertujuan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan
memelihara fungsi organ,• Hentikan agen antipsikotik atau obat pencetus.• Menjaga stabilitas kardiorespirasi. • Mempertahankan keadaan euvolemic menggunakan
cairan infus.• Menurunkan demam menggunakan selimut pendingin.• Menurunkan tekanan darah jika nyata meningkat. • Meresepkan heparin untuk pencegahan trombosis vena • Gunakan benzodiazepin (misalnya, clonazepam, lorazepam
0,5-1,0 mg) untuk mengontrol agitasi, jika perlu.
PENATALAKSANAANTerapi Farmakologik• Dantrolene (relaksan otot rangka langsung
bertindak dan efektif mengobati hipertermia ganas)Dosis 1 - 2,5 mg/kg, iv (dewasa), dapat diulang dengan dosis maksimal 10 mg/kg/ hari.
• Bromocriptine (agonis dopamin, untuk mengembalikan kekencangan dopaminergik yang hilang)Dosis 2,5mg (NGT) setiap 6 -8 jam yang dititrasi sampai dosis maksimum 40 mg/hari. (selama 10, kemudian tappering secala pelan)
• Amantadine (dopaminergik dan antikolinergik, alternatif untuk bromocriptine)Dosis awal 100 mg oral atau NGT dan dititrasi ke atas yang diperlukan untuk dosis maksimum 200 mg setiap 12 jam.
ECT• Efektif jika gejala yang refrakter terhadap
perawatan suportif dan keterlambatan farmakoterapi dalam perjalanan SNM, atau jika terjadi katatonia maligna idiopatik karena gangguan psikotik yang mendasari tidak dapat dikecualikan, atau jika pasien memiliki katatonia residual yang menetap dan parkinson setelah resolusi gejala metabolik akut SNM.
• Regimen ECT khas untuk SNM akut mencakup 6 sampai 10 perawatan dengan penempatan elektroda bilateral.
Algoritma Pengobatan untuk Spektrum Gejala Terkait SNMWoodbury Stage
Gambaran Klinis Perawatan Suportif
Intervensi Lini Pertama
Intervensi Lini Kedua
Stage I: drug induced parkinsonism
Rigiditas, tremor Kurangi atau ganti antipsikotik
Agen antikolinergik
Stage II: drug induced catatonia
Rigiditas, mutisme, stupor
Hentikan, kurangi atau ganti antipsikotik
Lorazepam (1–2 mg i.m. atau i.v. setiap 4–6 jam)
Stage III: mild, early NMS
Rigiditas ringan; katatonia atau konfusi; suhu <38°C; detak jantung <100 X/menit
Hentikan antipsikotik, berhati-hati dalam memantau kemajuan terapi, koreksi faktor risiko
Lorazepam (1–2 mg i.m. atau i.v. setiap 4–6 jam)
Woodbury Stage
Gambaran Klinis
Perawatan Suportif
Intervensi Lini Pertama Intervensi Lini Kedua
Stage IV: moderate NMS
Rigiditas sedang; katatonia atau konfusi; suhu 38°C-40OC; detak jantung 100-120 X/menit
Hentikan antipsikotik, koreksi cairan, melakukan langkah-langkah pendinginan, koreksi faktor risiko, memberikan perawatan intensif
Lorazepam (1–2 mg i.m. atau i.v. setiap 4–6jam), bromokriptin (2.5–5 mg p.o atau melalui NGT setiap 8 jam), atau amantadine(100 mg p.o. atau melalui NGT setiap 8 jam).
Pertimbangkan ECT (6-10 perawatan bilateral)
Stage V: severe NMS
Rigiditas berat; katatonia atau koma; suhu >40°C; detak jantung 120 X/menit
Hentikan antipsikotik, koreksi cairan, melakukan langkah-langkah pendinginan, koreksi faktor risiko, memberikan perawatan intensif
Dantrolene (1–2.5 mg/kgBB i.v. setiap 6 jam selama 48 jam, bertahap), bromokriptin(2.5–5 mg p.o.atau mealui NGT setiap 8 jam), atau amantadine (100 mg p.o. atau melalui NGT setiap 8 jam)
Pertimbangkan ECT (6-10 perawatan bilateral)
KOMPLIKASI• Dehidrasi• Ketidakseimbangan elektrolit• Gagal ginjal akut terkait dengan rhabdomyolysis• Aritmia jantung termasuk torsades de pointes dan serangan jantung• Infark miokard• Cardiomyopathy• Kegagalan pernapasan dari kekakuan dinding dada, aspirasi pneumonia,
emboli paru• Dalam vena tromboflebitis• Trombositopenia• Disseminated intravascular coagulation• Trombosis vena dalam• Kejang dari hipertermia dan kekacauan metabolik• Kegagalan hati• Keracunan darah
PROGNOSIS• Perbaikan gejala dalam waktu dua minggu.• Waktu pemulihan rata-rata 7 sampai 11 hari.• Beberapa kasus gejala bisa bertahan selama enam
bulan dengan sisa katatonia dan tanda-tanda motorik.• Faktor risiko berkepanjangan: penggunaan depot
antipsikotik dan adanya penyakit struktural otak. • kematian meningkat pada pasien dengan
myoglobinuria dan gagal ginjal• penyakit otak organik (alkohol dan kecanduan obat)
memiliki angka kematian 38,5%• rekurensi. berhubungan antara jeda waktu SNM dan
dimulainya kembali pengobatan antipsikotik.
PENCEGAHAN
•Dosis terendah neuroleptik dianjurkan, dengan memonitor onset efek samping ekstra piramidal
•Deteksi awal dan memberikan terapi untuk mengeliminasi efek samping ekstra piramidal, terutama rigiditas otot dapat mencegah perkembangan lebih lanjut SNM dan komplikasinya
SIMPULAN• Diagnosis harus dicurigai bila ada 2 dari 4 fitur utama
klinis, perubahan status mental, kekakuan, demam, atau dysautonomia, muncul dalam pengaturan penggunaan anti\psikotik atau penarikan dopamin.
• Tes diagnostik meliputi tes untuk menyingkirkan kondisi dan evaluasi laboratorium gejala umum ganguan metabolisme umum SNM, dan terutama peningkatan kadar CK.
• Bila ada kecurigaan dari SNM, agen antipsikotik harus dihentikan. Pasien harus memiliki pemantauan rawat inap dekat tanda-tanda klinis dan nilai-nilai laboratorium.
DAFTAR PUSTAKA1. Stanley N. Caroff, M.D, Stephan C. Mann, M.D, Paul E. Keck. Jr,. M.D,
Athur Lazarus, M.D., M.B.A. Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions. 2nd edition : American Psychiatric Publishing, Inc; 2003.
2. Brian D. Breman. Neuroleptic Malignant Syndrome : A Review for Neurohospitalists. 2011. Tersedia dari: http://nho.sagepub.com/content /1/1/41. (diakses pada 19.04, 29 Maret 2014)
3. Dallas P. Seitz, M.D, Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. Neuroleptic Malignant Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature: A Review Article. 2009. Tersedia dari : http://psy.psychiatryonline.org (diakses pada 21.17, 28 Maret 2014)
4. Dallas P. Seitz, M.D, Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. Neuroleptic Malignant Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature: A Review Article. 2009. Tersedia dari : http://psy.psychiatryonline.org (diakses pada 21.17, 28 Maret 2014)
5. Sadock BJ, Sadock VA.Kaplan & Sadock’s Comprehensif Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
6. Benzer, Theodore, Neuroleptic Malignan Syndrome, 2005. Tersedia dari : http://www.emedicine.com. (diakses pada 20.10, 28 Maret 2014)
7. Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition, prevention and management. Drug Saf 1998; 19:73.
8. Eclo FM Wijdicks, M.D, Michael JA, M.D, Janet L, M.D. Neuroleptic Malignat Syndrome. 20013. Tersedia dari : http://www.update.com/content/neuroleptic. (diakses pada 19.35, 28 Maret 2014)
9. Bishop E., 2007, Neuroleptic Malignant Syndrome: When Drug Therapy Can Kill. Available online at http://www.ceufast.com/Neuroleptic_Malignant_Syndrome_When_Drug_Therapy_Can_Kill__nurse_ceu_course.aspx#sthash.HkGYOSP7.dpuf (diakses pada 19.54, 29 Maret 2014)
10.Stewart A. Factor, DO, Anthony E. Lang, M.D, William J. Weiner, M.D. Drug Induced Movement Disorders, 2nd edition. 2005 by Blackwell Publishing.
11.Jeffrey R. Strawn, M.D, Paul E. Keck, Jr., M.D, Stanley N. Caroff, M.D. Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry. 2007.