Castellano, Fabricio J.; Macrelli, Cristian S.; Lamonega Fernanda.

Servicio de toxicología de La Plata

Cuadro excitatorio

Alucinaciones visuales

Paciente femenina de 6 años de edad

- Nefroblastoma - Nefrectomía derecha (hace 3 años)

Antecedentes personales

Internación actual

- Nefrectomía izquierda

- Al 9° día de internación

Interconsulta servicio de psiquiatría

DELIRIUM Haloperidol 0,3 mg cada 8 hs vía oral

Fiebre

IC Toxicología

Taquicardia y taquipnea

Rigidez de miembros

Día 12 de Internación

Caso Clínico

Fc: 134/min Fr: 56/min Tº: 39,2 ºCSatO2: 97% con máscara de reservorio

Examen físico

Piel seca y caliente

Mucosas secas

Rigidez de cuello

Rigidez de miembros, a predominio superior

Signos vitales

Caso Clínico

Haloperidol

Piel caliente

Mucosas secas

Rigidez de cuello y

MMSS

Caso Clínico

Se solicitan laboratorios

Suspender neuroléptico

Difenhidramina 1 mg/kg cada 8 horas

Lorazepam 0,05 mg/kg/dosis cada 12 horas

Descenso de la temperatura por medios físicos

Hemograma Hepatograma

Función renal CPK

Control signos vitales, O2, disminución estímulos

Caso Clínico

Fc: 156/min Fr: 33/min T/A: 100/60 mmHgTº:40,4ºC SatO2: 97% con mascara de reservorio

Examen físico

Facies dolorosa

Sensorio alternante

Pulsos débiles simétricos

Relleno capilar mayor a 3 seg.

Rigidez de cuello y miembros

Signos vitales

Caso Clínico

Caso Clínico

Síndrome neurológicos

Trastorno motor inducido por fármacos

Síndrome neuroléptico maligno

Se solicitan laboratorios

Pase a UCIP

Hemograma Hepatograma

Función renal CPK

Se mantienen conductas

Dantrolene: 2,5 mg/kg/dosismantenimiento 1 mg/Kg cada 6 hs

SNM

Días Inter. 12° 12° 13° 15° 20° 23°

Leucocitos 15100 18100 14900 12900 12400 12000

Plaquetas 627000 635000 311000 188000 332000 481000

Eritrocitos 4,04 2,88 2,96 3,10 3,59 3,78

CPK 3462 37735 26137 8330 423 145

Urea 1,09 1,46 1,59 1,33 0,6 0,89

Creatinina 8,85 8,53 8,90 6,15 6,07 6,57

TGO 123 572 844 301 6 34

TGP 5 22 63 32 53 3

SNM

Alta ToxicológicaBuena evolución clínicaLaboratorio sin particularidades

Pase a sala de nefrología para seguimiento de su patología de base

Continúa con Dantrolene(suspendido 24 hs después)

Día 19

Día 24

SNM

Síndrome neuroléptico maligno

SNM

Definición

Diagnóstico

Fisiopatología

Reacción idiosincrática a ciertos medicamentos (Antipsicóticos típicos y atípicos, discontinuación de medicación dopaminérgica)

Rigidez muscular

Bloqueo de la neurotransmisión dopaminérgica

Hipertermia

Trastornos autonómicos

Alteración del estado mental

Alteraciones de laboratorio

Tratamientos

Utilizadas para disminuir la ansiedad, relajante muscular y sedante.

Tratamiento SNM

Autores han propuesto que las benzodiacepinas aumentan la actividad de la dopamina por acción indirecta en los ganglios basales y la sustancia nigra.

Strawn 2007:

El uso de lorazepam, comenzando con 1-2 mg vía parenteral, es una intervención de primera línea razonable dado sus leves efectos adversos.

Yacoub 2006:

Describe 3 casos de SNM que fueron tratados únicamente con lorazepam I.V a altas dosis con resultados favorables.

Tratamiento SNM

Administradas por vía oral o parenteral, puede mejorar los síntomas y acelerar la recuperación en el SNM, sobre todo en los casos leves

No se describen reportes de efectos adversos graves

Bajo costo y alta disponibilidad

Tratamiento SNM

Antagonista del calcio que actúa a nivel del retículo sarcoplasmático

Relajante muscular utilizado en casos de SNM con extrema rigidez y elevación de la temperatura

Revisiones de los casos publicados han arrojado resultados contradictorios acerca de la utilidad de este fármaco

Tratamiento SNM

Rosebush 1991: No parece tener impacto beneficioso. Surge el interrogante ¿el dantroleno podría empeorar el curso del SNM?

Tratamiento SNM

Pawar 2015:

Observó reducción sostenida en los niveles de CPK y en el grado de rigidez muscular dentro de las 24 horas de su administración.

Es beneficioso, en combinación con otros agentes en la resolución de los síntomas en SNM graves.

Reulbach 2006: La monoterapia parece estar asociada a una mayor mortalidad global. Por lo tanto, no parece ser el tratamiento de elección en los casos de SNM.

Tratamiento SNM

Los estudios no prueban eficacia o seguridad

Los resultados justifican un estudio prospectivo más amplio

La recomendación es utilizarlo asociado a otros agentes

En los datos dónde se describen alta mortalidad, debemos tener en cuenta que eran pacientes mas graves

Existe bajo reporte de efectos adversos

Tratamiento SNM

BromocriptinaAfinidad moderada por los receptores D2 y D3

AmantadinaAntagoniza los receptores NMDA Inhibe recaptación de dopamina.

Tratamiento SNM

Rosemberg 1989: La resolución completa del cuadro se logró más rápidamentecon bromocriptina (10 días) que con terapia de sostén (15,8 días)

Panagariya 2007: Reporto el uso de bromocriptina en 14 pacientes ( 5-20 mg / día ) con diagnostico de SNM leve a moderado, con resolución completa de los síntomas en el 79 % de los pacientes.

Tratamiento SNM

La bromocriptina podría revertir los síntomas del SNM reduciendo el tiempo de recuperación total.

La suspensión prematura de bromocriptina puede llevar a síntomas de rebote en algunos casos.

Alta disponibilidad y bajos costos.

Tratamiento SNM

Pileggi 2016: La TEC se recomienda en casos graves de SNM refractario al tratamiento médico.

Trollor 1999:Tratamiento de elección en las siguientes situaciones:

1-SNM severo

2-Cuando catatonia letal no puede ser descartada

3-Frente a un cuadro de psicosis.

Tratamiento SNM

Cuando existe resistencia a tratamientos convencionales, la TEC ha demostrado ser útil

Se mencionan efectos adversos cardiovasculares, hipercalcemia y posibilidad de HM (aunque no se describen casos) relacionado a la anestesia

Los datos sobre la eficacia son limitados, inconsistentes y difícil de interpretar debido a la heterogeneidad de esta patología

Tratamiento SNM

La falta de ensayos controlados aleatorios, no justifica la recomendación de una intervención sobre otra o sobre el tratamiento de sostén.

El tratamiento específico del SNM debe ser individualizado y basado en la duración y la gravedad del cuadro

Para los casos leves, cuidados de sostén y vigilancia clínica puede ser suficientes

Tratamiento SNM

Muchas gracias