PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANKECAMATAN KADUR

DESA KADUR

SURAT KETERANGAN BEDA NAMANomor : / / 441.510.08 /20

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : H. Moh Zaiful

Jabatan : Kepala Desa Kadur

Alamat : Desa Kadur Kecamatan Kadur Kabupaten Pamekasan

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tercantum di Kartu Tanda Penduduk (KTP) &

Kartu Susunan Keluarga (KSK) Kabupaten Pamekasan, Kecamatan Kadur dengan nomor ;

………………………………………... atas nama ; …………………………………., Dan nama

yang tercantum Pada Ijazah Nomor ; …………………….……………….. tercantum atas nama ;

…………………………... Adalah orang yang sama atau 1 (satu) orang.

Demikian surat keterangan Beda Nama ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pamekasan, - -20

Yang Menerangkan Kepala Desa Kadur

H. MOH ZAIFUL

Mengetahui :

Camat Kadur

AGUS FATAHILLAH, S. Sos. MM Pub

NIP. 19600801 198101 1 003