Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx)

Quale Chirurgia T-Anale vs T-Add

Minicozzi, Udine 2009

Università degli Studi di Verona1^ Chirurgia Clinicizzata

Prof. C. Cordiano

T1NxMx - QUALE CHIRURGIA

EXERESI ENDOSCOPICAESCISSIONE LOCALE (EL)

(Total Excisional Biopsy sec. Morson)

TEMEL/ TEM + EPMR

RAB / APR

La scelta del trattamento chirurgico risulta difficile per un Early che ha MTX LN tra 0-27%, MTX sistemiche tra 0-10% e tassi di recidiva significativi (5-25%)

CHIR. TRANSANALE (T- Anale)

CHIR. TRANSADDOMINALE(T-Add)

EXERESI TRANSACRALE e TRANSFINTERICA

Lps o Lpt

FATTORI DI RISCHIO DI DIFFUSIONE NEOPLASTICA

T1NxMx- QUALE CHIRURGIA- FATTORI DI RISCHIO per N+

Kyzer Cancer 1992, Kikuchi Dis Colo Rectum 1995, Kudo World J Surg 1997, Nivatvongs World J Surg 2000, Nascimbeni Dis Colon Rectum 2002, Ueno Gastroenterology 2004, Kitajiama J Gastroenterol 2004, Okabe J Gastrintest Surg 2004, Tominaga Dis Colon Rectum 2005, Hassan Dis Colon Rectum 2005, Kashida Int J Clin Oncol 2006, Pan Dis Colon Rectum 2006, GISCoR 2006, Kaneko Dis Colon Rectum 2007, Choi World J Surg 2008

R0 R+

Rischio 0% Rischio 1-5% Rischio >5%

Indiff./mucinoso / cell castone

Sm1a- sm1b

Ben Diff.

--

SEDE

GRADING

INV. LINFOVASC.

TUMOR BUDDING

MARG. RESEZ. R0

sm1c

Mod. Diff.

--

Scars Diff.

++

Sm 2-3INVASIONE SM

(III INF. RETTO)

T1NxMx - QUALE CHIRURGIA

Scelta Terapeutica SENZA VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO

UNICO INTERVENTO

T-Anale o T-Add

FOLLOW-UP(ev. TER. ADIUVANTE)

You Ann Surg 2007

*Trend in aumento CHIR. T-Anale negli USA per I STADIO

T1 dal 26.6% (1989) al 43.7% (2003)

Benefici funzionali, ottima qualità di vita, assenza stomia, bassa morbidità, breve ospedalizzazione bilanciano il rischio di recidiva

*Casi Storici registrati nel National Cancer Data Base

I Intervento:EXERESI T-Anale

VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO sul tumore

SCELTA TERAPEUTICA

T1NxMx - QUALE CHIRURGIA

FOLLOW-UP II Intervento:T-Add(ev. TER. ADIUVANTE)

*

* Casistiche dopo 2000

T1NxMx –CHIR. T-Anale

Onazato 2007, Tanaka J Gastroenterol 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009

INDICAZIONI

LIMITI

EXERESI

EXERESI ENDOSCOPICA

T1 peduncolati e flat <2cm sm 1 (sm2): EMR

T1 non peduncolati >2 cm: ESD

ESCISSIONE LOCALE

T1 <3-4 cm <8 cm m.a. <40%circonf

TEM

T bassi

Exeresi paretea tutto spessore

+ grasso mesorettale

adiacente

T alti>>Ant

T1 <3-4 cm5-20 cm m.a. <40% circonfLesioni complesse

Exeresi paretea tutto spessore

T bassi, Alti costi, Lunga curva di apprendimento

ESD: dissezione sm a livello del piano muscolare

R0: 90%magnificazione 3D

immagine + pneumoretto

MARGINI RESEZIONE

COMPLICANZE

TEM

3-10%Emorragia>> T Lat.Deiscenza sutura

Perforazione Fistole retto-vaginali

5-8%Disturbi anatomo-funzionali

app.sfinterico

Herman Int J Colorectal Dis 2001, Kreissler-Haag Surg Endosc 2007, Moore Dis Colon Rectum 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009

< 5%

Emorragia

Deiscenza sutura

5-10%

Emorragia

Perforazione

R0: 70%R+ >> retto sup

R0: 67% R+ >> non peduncolati

T1NxMx –CHIR. T-Anale

EXERESI ENDOSCOPICAESCISSIONE

LOCALE

T1NxMx – EL vs TEM

R0

Assenza frammentazione

MORBILITA’

MORTALITA’

MTX

RECIDIVE

Moore Dis Colon Rectum 2008

71%

63%

17%

29%

4%

24%

0.001

<0.001

0.69

0.01

0.51

0.004

Polipi – Tis - T1 - T2 - T3

90%

100%

15%

2%

1%

4%

EL TEM p-Value

RECIDIVE 3%

T1

0.0626%

5y 10y

p T1 RETTO MEDIO-INFERIORESENZA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004

5 y 10y

Rec Loc

MTX

OS

66.6% 39.6%

NS

SS

SS

6.6% 12.2%

14.2% 20.5%

72.4% 44.3%

DFS 83.6% 69.8%

2.8% 6.2%

7% 10.2%

90.4% 72%

NS

T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add

p-ValueEscissione Locale CHIR. T.Add

5 y 10 y

p T1 RETTO MEDIO-INFERIORE SM3

Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004

5 y 10 y

Rec Loc

MTX

OS

49.8% 16.8%

SS

SS

SS

11.3% 22.4%

24% 34.8%

56.3% 21%

DFS 81.8% 66%

6.4% 6.4%

6.2% 9.7%

90.9% 71.6%

NS

p-ValueCHIR. T.Add

T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add

Escissione Locale

p T1 BASSO RISCHIO Studio Prospettico Multicentrico (479 pz)

Ptok Arch Surg 2007

Rec Loc a 5 y

DFS a 5 y

OS a 5 y

6%

91.4%

83.6%

2%

92.3%

91.5%

0.49

0.39

0.16

EL / TEM CHIR. T.Add p-Value

•* 7.7% TEM (35 pz)

T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add

Rec Loc

OS

4%

96%

1%

96%

NSNS

TEM CHIR. T-Add

*Winde Dis Colon Rectum 1996, **Heintz Surg Endosc 1998, Zieren Acta Gastroenterol Bel 2007, Suppiah Colorectal Dis 2008

1 Studio Rand e 3 Retrospettivi

p-Value

p T1 BASSO RISCHIO (G1-G2)*

p T1 BASSO RISCHIO (80pz) E ALTO RISCHIO (23pz)**

Rec Loc

OS

Basso Rischio

4.3%

79%

TEM CHIR. T-Add

3%

81%

Alto Rischio

33%

62%

TEM CHIR. T-Add

18%

69%

T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add

T1NxMx dopo CHIR. T-Anale

T1 Basso Rischio T1 Alto Rischio

FOLLOW-UP CHIR. T-Add precoce

CHIR T-Add tardiva di Salvataggio

RECIDIVA

T1 Alto Rischio

FOLLOW-UP

CHIR T-Add tardiva di Salvataggio

TER ADIUV

*Endoscopic Posterior Mesorectal Resection

*EPMR precoce

RECIDIVA

T1NxMx dopo CHIR. T-Anale

T1NxMx – TERAPIA ADIUVANTE

Non chiara utilità in T1 Basso Rischio

Variabilità risultati in T1 Alto Rischio

*Ritarda comparsa Recidive

Taylor Am J Surg 1998, Chakravarti Ann Surg 1999, Varma Arch Surg 1999, Graham J Surg Oncol 1999, Russell Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, Paty Ann Surg 2002, Gopaul Dis Colon Rectum 2004, *Soh Min Int J Colorectal Dis 2007

Casistiche piccole per N.ro - pool di Stadi - diversi trattamenti

18 pz CR Retto Inf [ LE (13) e TEM (5)]Se >3 FR di Hase

dopo 4-6 sett

FR di HASE: Budding, Mod o Scars diff.,scarsa demarcazione fronte invasivo, sm2-sm3, inf. Linfat. (<=3 FR no MTX LN)

EPMR

Zerz Dis Colon Rectum 2006, Koninger Langenbecks Arch Surg 2007, Tarantino Br J Surg 2008

T1NxMx – ESCISSIONE LOCALE + EPMR precoce

1 pz MTX EP e 1 pz decedutoStesse osservazioni nel gruppo sottoposto a RAB

T1NxMx - CHIR. T-Add tardiva di Salvataggio

Chirurgia Tardiva per RECIDIVA dopo trattamento T-Anale

Stadio molto avanzato di malattia (T3-T4)

Frequenti interventi allargati (APR - Exenteratio)

Frequenti trattamenti neoadiuvanti

Friel Dis Colon Rectum 2002, Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005

Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005, Borschitz Ann Surg Oncol 2008

Chir. T-Anale + Chir. T-Add precoce

Chir. T-Anale + Chir. T-Add tardiva

Rec Loc

MTX

5%9 mesi

10%24mesi

38%12 mesi

17%32 mesi

T1NxMx- RISULTATI CHIR. T-Add precoce vs tardiva di salvataggio

Chirurgia R0 70-80%

DFS a 5 y 55-59%

T1 Alto Rischio

CHIR. T-Add tardiva

T1NxMx-QUALE CHIRURGIA- CONCLUSIONI

1. Necessità di identificare fattori di rischio N+ con micro-stadiazione sul tumore asportato per via T-Anale

2. T1 Basso Rischio Chir. T-Anale e Follow-up

3. T1 Alto Rischio II intervento T-Add

4. Recidive dopo Chir. T-Anale (>>T3-T4) Chir.

tardiva di salvataggio

5. Risultati incerti Chir. T-Anale e CRT Adiuvante

grazie per l’attenzione