Sacrumfrakturen

P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie 30.01.2016

Sakrumfrakturen

Traumatologisch

• Hochenergietrauma

• Multiplanare dorsale Beckenringinstabilitäten

• multiplanaren Sakrumfraktur mit Einbeziehung des

lumbosakralen Übergangs

• Therapie

offene oder geschlossene Reposition und interne

Fixation der Frakturen

Dudda et al, Unfallchirurg 2013

Denis-Klassifikation

Klassifikation des Risikos der neurologischen Beteiligung

Denis F, Davis S, Comfort T (1988) Sacral fractures: an important problem.

Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res 227:67–81

Operationsindikation

neurologische Symptomatik

Dislokation um >1cm

Isler-Klassifikation

vertikal instabile Sakrumfrakturen weisen in 38 % eine Beteiligung

des lumbosakralen Übergangs im Bereich der L5/S1-Facetten auf

Facettgelenksbeteiligung führt zu lumbosakraler Instabilität

Isler B (1990) Lumbosacral lesions associated with pelvic ring injuries. J Orthop Trauma 4:1–6

Klassifikation lumbosakraler

Frakturdislokationen

Die U- und H-Frakturen am lumbosakralen Übergang werden in der AO-Klassifikation

als Typ C1-C3.3-Beckenfrakturen klassifiziert

Deskriptive Frakturklassifikation der Sakrumfrakturen mit lumbosakralen Instabilitäten.

H-, U-, Lamda - und T-Fraktur

Roy-Camille et al. beruht auf dem Frakturmechanismus und ist nach Schweregrad und der Wahrscheinlichkeit für eine neurologische Begleitverletzung eingestuft

• Typ-1-Verletzungen zeigen eine einfache Flexionsdeformität im kranialen Sakrum. Typischerweise axiale Stauchung bei flektierter LWS oder forcierte Flexion

• Typ-2-Verletzungen sind eine progressive Form der Typ-1-Verletzung kraniale Sakrumanteil flektiert nach dorsal in den Sakralkanal verschoben deutlich erhöhtes Risiko für eine neuronale Beteiligung Frakturmechanismus gleich wie bei Typ-1-Verletzung

• Typ-3-Verletzungen- ausgeprägtes Hyperextensionstrauma des lumbosakralen Übergangs oder axiale Stauchung in Extensionsstellung Dadurch anteriore Translation des kranialen Sakrums.

• Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C (1985) Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal

jumper’s fracture. Spine

Roy-Camille et al.

Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C (1985) Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal jumper’s fracture. Spine

Gibbons-Klassifikation

Typ Neurologische Symptome

1 Keine Symptome

2 Ausschließlich Parästhesien der

unteren Extremität

3

Motorisches Defizit der unteren

Extremität mit normaler Darm- und

Blasenfunktion

4 Darm- und/oder Blasenfunktion

beeinträchtigt

Die Gibbons-Klassifikation von neurologischen Verletzungen bei Sakrumfrakturen

Rotationskräfte des Beckens • a A.-p.-Ansicht:

Drehachse sagittal im Bereich der Iliosakralgelenke

(IS) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),

ausgeglichene Situation bei intakten

Beckenbodenbändern (1).

• b Seitliche Ansicht:

transversale Drehachse im Bereich der Iliosakralgelenke

(IS) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),

ausgeglichene Situation bei intakten Ligg. Sacrospinale

(1) und sacrotuberale

Krafteinwirkung • Krafteinwirkung der Wirbelsäule über die Iliosakralgelenke beidseits

auf die Acetabuli, ligamentäre Zuggurtung intrapelvin

Sakrumfrakturen

traumatisch • Iliosakralschraubenosteosynthese

• transiliakale Plattenosteosynthese

• dorsale Gewindestabosteosynthese

• lokale Plattenosteosynthese

• alleinige lumbopelvine Abstützung/Distraktionsspondylodese

• trianguläre Osteosynthese

Kombination einer vertikalen lumbopelvinen Abstützung und einer

horizontal orientierten Iliosakralschraubenosteosynthese bzw.

transiliakaler Plattenosteosynthese

• Alle diese Osteosynthesetechniken haben ihre

spezifischen Indikationen, sowie ihre klinischen Vor- und

Nachteile.

Sakrumfrakturen

Insuffizienzfrakturen

• Erkrankungen mit verminderter Knochendichte

(RA, Mb. Bechterew)

Osteoporose

VavkenP, Krepler P,Eur Spine J 2008

Patient 1- 77a,weiblich, Fusion Th12-S1,

beschwerdefrei, vollmobilisiert

plötzlicher Schmerzbeginn 3 Wochen postop.

Schmerzen VAS 9-10

sakral Druckschmerz, Tuber ischiadicum bilat.

Ausstrahlung nicht-radikulär in die dorsalen OSCH

• Schraubenausriss?

• ISG-Syndrom?

• Psyche?

Patient 1

77a,weiblich, Fusion T12-S1,

beschwerdefrei, vollmobilisiert

plötzlicher Schmerzbeginn 3 Wochen postop.

Schmerzen sakral Druckschmerz

Tuber ischiadicum bilat.

Ausstrahlung nicht-radikulär in die dorsalen OSCH

Patient 2 79a,weiblich, BMD o.B.

Refusion Th10-S1nach Lockerung bei St.p. Dynesis L2-L5

nach 4 Wo Ruhigstellung- schmerzfrei

Patient 3 80a, male, BMD o.B.

Fusion T11-S1

Schmerzbeginn 3 Wo postop

Ruhigstellung- schmerzfrei

Patient 4 65a, female, BMI 33,5

Fusion L3-S1, T-score -1,9 (Op)

postop Schmerzbesserung,

Schmerzbeginn 6 Wo Postop-

Diagnose 4 Mo postop- Ruhigstellung-

Ursachen?

• Alter

• BMD

• Sagittales Profil?

• Bicortikale S1 Schraubenverankerung

• Interkorporelle Abstützung L5/S1

Rotationskräfte des Beckens • a A.-p.-Ansicht:

Drehachse sagittal im Bereich der Iliosakralgelenke

(IS) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),

ausgeglichene Situation bei intakten

Beckenbodenbändern (1).

• b Seitliche Ansicht:

transversale Drehachse im Bereich der Iliosakralgelenke

(IS) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),

ausgeglichene Situation bei intakten Ligg. Sacrospinale

(1) und sacrotuberale

Krafteinwirkung • Krafteinwirkung der Wirbelsäule über die Iliosakralgelenke beidseits

auf die Acetabuli, ligamentäre Zuggurtung intrapelvin

Und in der Literatur?

Nr Sex Alter Segme

nte

Knochenspäne

Ilium

Zeit bis

Diagnose

(Wo)

Autor

1 F 61 1 4 Fourney et al.

2 F 57 2 links 2 Khan and Kang

3 F 79 3 links 6 Khan and Kang

4 F 57 2 links 6 Khan and Kang

5 F 2 Koh and Lee

6 F 74 3 rechts 2 Mathews et al.

7 F 70 5 rechts 4 Mathews et al.

8 F 57 2 1 Pennekamp et al.

9 F 77 8 5

10 F 63 6 13

11 F 60 7 5

12 M 79 7 5

13-16 60 (36-78) 9 (3-13) 7 (5-12) Dwyer et al.

Vavken and Krepler, Europ Spine J 2008

Literatur

• 6 Publikationen- 16Patienten

• n = 16

• 64.4 ± 12.3 Jahre (mean ± SD; 95% CI 57.9–71)

• 4.9 ± 3.4 (95% CI 3.1–6.8) Fusionsegmente

• Symptome

tiefer Kreuzschmerz austrahlend ins Gesäß und dors. OSCH

• Diagnoseverzögerung

8.3 ± 11.4 (95% CI 2.3–14.4) Wochen

Beckenfrakturen nach LWS

Fusion • Wood et al. Spine. 1996

Pelvic fractures after long lumbosacral spine fusions

Frakturen des Beckenrings v.a. bei älteren

osteoporotischen weiblichen Patienten nach

langstreckigen Fusionen

Heilung nach entlastender Mobilisierung

Sakrumfrakturen nach mittel-langstreckiger Fusion

• Weibliche Patienten

• Osteoporose

• Langstreckige Fusion bis ins Sakrum

• „Typische“ Symptomatik Schmerzen Os Ischium- Sakrum Ausstrahlend in dorsalen OSCH

• Diagnose Röntgen CT

Diskussion

• Underreported?

• Stress- induziert, Insuffizienzfraktur

• Osteoporose, RA

• Hypolordose (45°, 60°, 64°,5°)

• BMI (Adipositas)

• Sagittales Profil

Diskussion

• Rigidität der Instrumentierung

• Benigner Charakter- Ruhigstellung, Entlastung

langfristige Beschwerdefreiheit

• Primär entlastende Mobilisierung?

• Primär Miederversorgung bei Risikofaktoren?

• Beachtung des sagittalen Profils

• Cementoplasty Pascal-Mousselard H et al, Orthop Traumatol Surg Res 2016

Patient 5

70a, weiblich, RA

St. P. TLIF L4-5

Anschlussdegeneration L5/S1

präop 1 Woche postop 4 Wochen postop

Fazit

• Erkennen des Problems

bei „typischer“ atypischer postoperativer

Beschwerdesymtomatik

bei Risikopatienten (Alter, Osteoporose, BMI, weiblich)

• Konservative Ausheilung anzuraten

Op möglich

Danke für die Aufmerksamkeit

petra.krepler@meduniwien.ac.at