Psychologie und Psychiatrie für ZahnmedizinerInnen

26.11.2014

Dr. med. Robert Hämmig

Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht

Universitätsklinik für Psychiatrie & Psychotherapie

Universitäre Psychiatrische Dienste Bern

Fall

• Aktuelle Situation– 41-jährige Ärztin hatte sich ein

Fentanylpflaster auf die Haut geklebt und wurde komatös. Nachdem sie sich somatisch auf der Notfallstation des Inselspitals stabilisiert hatte, wurde sie zur Weiterbehandlung in ein psychiatrisches Spital überwiesen.

Fall

• Konsilliarische Anfrage– Wie soll die eingeleitete

Substitutionsbehandlung mit Subutex® weitergeführt werden, nachdem die ursprüngliche Verabreichung von 4 x 3mg/d p.o. auf 2 x 4mg/ p.o. umgestellt wurde.

Überblick

• Grundlagen vermitteln, um den Fall zu verstehen

• Psychiatrisches Vorgehen darstellen

Mensch•Leib•Seele•Geist

• Was ist Leib ohne Seele / Geist?• Was ist Seele / Geist ohne Leib?

Leib vs. Seele / Geist

Psychiatrie, Psychologie

• Psychiater: Facharzt für seelische Störungen und für Geisteskrankheitenaus: psyche „Hauch, Atem; Seele (als Träger bewusster Erlebnisse)“ &iatros „Arzt“

• Psychologe: „Seelenkundiger; Forscher auf dem Gebiet der Seelenlehre“aus: psyche & logos „Rede, Wort; Untersuchung usw.“

Sitz der Seele?

• Gehirn• (Herz? „Sich etwas zu Herzen nehmen“)• (Bauch? „Das bereitet mir

Bauchschmerzen“)• (Leber? „Was ist dir über die Leber

gekrochen?“)

Neurowissenschaften

• Überwindung der “mind - brain barrier”• Vom Molekül zu den menschlichen

Gefühlen und dem Verhalten• Entwicklung von Erklärungsmodellen

«Neuromythologie»

Felix Hasler (Dr. pharm.) ist Forschungsassistent an der Berlin School of Mind and Brain der Humboldt-Universität zu Berlin und Wissenschaftsjournalist.

Semiotik (nach Charles Sanders Pierce)

Referenz

Interpretanz

Repräsentanz

Referenz

Interpretanz

Repräsentanz

Patient Therapeut

19. und 20. Jahrhundert

• Psychologie• Soziologie• Kulturelle Anthropologie• Politologie• Ökologie • Moderne Psychiatrie

Emil Kraepelin (1856 – 1926)

• Grenze zwischen normal und abnormal• Psychose

– Dementia praecox– Manische Depression

• Symptommuster• Biologie und Genetik

Jahrhundertwende

Sigmund Freud• Individuum im

Zentrum des Interesse

• Objekt der Medizin wird das Subjekt

Industrialisierte Medizin

Eugen Bleuler (1857 – 1939)

• “Dementia praecox”– Keine Demenz– Nicht immer praecox

• Grenze zwischen normal und abnormal fliessend

• Erfinder des Wortes des 20. Jahrhunderts: Schizophrenie

Emil Kraepelin 1904

• Transkulturelle Untersuchung– Gleiche biologische und genetische

Bedingungen in Java und Europa– die lokale Kultur formt nur den variablen

Inhalt, durch den sich die Erkrankungen manifestieren

• Begründung der transkulturellen Psychiatrie

Diagnose nach Kraepelin

• Genetische und biologische Grundlage• Spezifisches Symptommuster• -> heutige Forschung

– Neurowissenschaften– Gentypisierung

Diagnostik: ICD-10

• Beobachtete Phänomene werden “theoriefrei” zu einer Kategorie zusammengefasst.

• Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt einer Entität.

Nutzen der Diagnose

• Kommunikation unter Fachleuten• Einleiten einer spezifischen Behandlung• Verhindern von Fehlbehandlungen• Entlastung der Patienten und dadurch

Förderung der Genesung

Arthur Kleinman (1961 - )

• Krankheit = sickness• Erkrankung = disease• Kranksein = illness

disease

Fehlfunktion von• physiologischen

und / oder• psychologischen Prozessen

• -> messbar!

illness

• Psychosoziale Erfahrung und Bedeutung der wahrgenommenen „disease“

• Umformung der „disease“ in Verhalten und Erfahrung

• -> beobacht- / erfragbar!

sickness

• Dichotomie von „disease“ und „illness“• Verständnis einer Störung in Bezug auf die

makrosozialen Kräfte (Ökonomie, Politik, Institutionen).

• -> mit verschiedenen wissenschaftlichen Ansätzen erhebbar (Medizin, Psychologie, Soziologie, Anthropologie, Politikwissenschaften, ökonomische Wissenschaften etc.)

Sickness, disease, and illness

Model by Arthur Kleinman:Sickness, disease, and illness

power of definitions!

Diagnostik ist dynamisch

• Diagnosen werden revidiert(aktuell: ICD-11 wird diskutiert, Inkrafttreten ws. 2017)

• Diagnosen werden entfernt(z.B. Homosexualität)

• Diagnosen werden neu eingeführt(z.B. ADHD im Erwachsenenalter)

Vom Befund zur Diagnose

• Wichtig: Interaktion zwischen Patient und Arzt!

• Ablauf– Kontaktaufnahme: Gespräch– Erfassen: Beschwerden, Anamnese, Befund– Abklärungen: Labor, bildgebende Verfahren,

(neuro-)psychologische Testung• Kategorisierung der Erhebung• Wahrnehmung!

Erstkontakt

• Ziele des Interviews– Kontakt herstellen, sich eine Übersicht verschaffen

• Erzählung des Patienten unterstützen– Das Narrativ ist der wichtigste Zugang zum Patienten,

Erzählfluss nicht unnötig stoppen– Aber: Strukturieren; Vermitteln, was verstanden wurde

• Nicht-verbale Kommunikation• Ethik

Fall

• K + L Situation: Ziele des Interviews – Erhalten von Informationen– Errichten einer professionellen Beziehung– Erfassen der PatientInnen in ihrer Gesamtheit– Hypothesen entwickeln– Vorschläge zu einem Procedere (weitere

Abklärungen, Therapievorschläge etc.)

Arzt-Patient-Beziehung

• Institutioneller Rahmen – Status und Rolle der Beteiligten

• Individual-psychologische Komponenten– Einstellung und Persönlichkeit des Arztes und

Einflussnahme auf Patienten– Affektive Bindung des Patienten zu dem Arzt

(Übertragung)

Institutionelle Grundaspekte der Arzt-Patient-Beziehung

• Kulturbedingte Gemeinsamkeiten– Ähnliche Grundvorstellungen von

Krankheiten, Ursache und Behandlung• A) Schwierigkeiten in der gleichen Kultur

– Populäre vs. wissenschaftlicher Nosologie• B) Differenzen, wenn Arzt und Patient

verschiedener Kulturen angehören

Institutionelle Grundaspekte der Arzt-Patient-Beziehung

• Kulturelles Primat somatischer Faktoren

A) zwei Kausalvorstellungen der Krankheit– Exogene Konzeption– Endogene Konzeption

B) Schuld in der Krankheit

Institutionelle Grundaspekte der Arzt-Patient-Beziehung

C) Körperliche Krankheitskonzeption– Rangordnung der Krankheiten:

Schwerste Erkrankung: anatomische Läsion„funktionelle Störung“: letzter Rekurs

D) Lernvorgänge von Seiten des Kranken– Kranker ist auf 3 Dinge eingestellt:

1. Körperliche Untersuchung2. Verordnung3. Evtl. Besuch eines Facharztes

Fall

• Die Patientin erzählt:– Sie besitze ein „Suchtgen“ und verschiedene ihrer

Vorfahren litten unter schweren Suchtstörungen. – So habe sie selber vor Jahren eine Tramadol-

Abhängigkeit entwickelt. Sie habe sich deswegen in eine mehrmonatige stationäre Behandlung gegeben. Sie sei dort unter ständigen Urinkontrollen gestanden, wobei nicht entdeckt worden sei, dass sie während der ganzen Dauer der Behandlung weiter Tramadol konsumiert habe.

Fall

• Tramadol (Tramal®)– Tramadol ist ein zentral wirksames Opioid

Analgetikum. Es ist ein nicht selektiver reiner Agonist an µ-, δ- und κ-Opioidrezeptoren mit grösserer Affinität an µ-Rezeptoren. Andere Mechanismen, die zu einer analgetischen Wirkung beitragen, sind die Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin sowie die Verstärkung der Serotonin-Freisetzung.

Fall

• Die Patientin erzählt:– Sie habe danach selber das Tramadol

ausgeschlichen und sei auf Dextromethorphan (Bexin®) umgestiegen, das sie in den letzten Monaten regelmässig einnahm.

Fall

• Dextromethorphan (Bexin®)– Dextromethorphan ist ein Morphinderivat.

Dextromethorphan und sein aktiver Metabolit Dextrorphan dämpfen den Hustenreflex durch Erhöhung der zentralen Reizschwelle.

– Dextromethorphan und Dextrorphan binden im ZNS u.a. an Sigma- und PCP2-Rezeptoren (Dopamin-Wiederaufnahme). Dextrorphan ist zudem ein N-Methyl-D-Aspartat-Antagonist.

Fall

• Erklärungsmodell– Die Patientin erklärt sich ihre Erkrankung als

genetische Störung– Sie kann die Erklärung, dass genetische

Anlagen sich nicht voll ausprägen müssen, im Gespräch akzeptieren.

Fall

• 1. Arbeitshypothese– Patientin leidet unter einer Suchtstörung

• Fragen– Wie ist die Störung im Kontext zu

positionieren?– Co-Morbidität?

Psychiatrie

• Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell ->• Bio-psycho-soziale Therapie:

– Medikamente– Psychotherapie– Soziale Unterstützung