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Orientation diagnostique devant unet conduite tenir en situation durgence, avec la posologie mdicamenteuseAV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

TAT DAGITATION

Dr D. MISDRAHICentre H. Rouselle Hpital Saint-Anne, Paris

tat dagitation = trouble du comportement avec excitation psychomotrice tiologies multiples, psychiatriques et organiques Urgence thrapeutique valuer le risque de passage l'acte

TAT DAGITATION

INTERROGATOIRE de l'entourage et du patient (si possible) Antcdents psychiatriques et organiques Intoxication alcoolique et mdicamenteuse Facteur dclenchant Rcurrences

EXAMEN PSYCHIATRIQUE Conscience : vigilance, dsorientation temporo-spatiale, perplexit anxieuse, onirisme Agitation : intensit Symptmes associs : anxit, trouble de l'humeur, syndrome dlirant, trouble de la personnalit

EXAMEN SOMATIQUE systmatique +++ Neurologique, Hydratation, Temprature, Cardiovasculaire, Alcool, Toxicomanie

BILAN BIOLOGIQUE NFS, ionogramme sanguin, glycmie, ure, cratinine Alcoolmie, toxiques

TIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Trouble anxieux (trouble panique, cf 61) Trouble de l'humeur - accs maniaque - mlancolie anxieuse, dlirante Syndrome dlirant - bouffe dlirante aigu (dlire polymorphe) - schizophrnie (discordance) - paranoaque (dlire structur) Trouble de la personnalit nvrotique - hystrie ++ Organisation psychopathique - passage l'acte +++ CONDUITE TENIR ENVIRONNEMENT Endroit calme, pice isole, viter spectateurs inutiles CONTACT Mdecin calme, rassurant, ddramatiser, tablir un dialogue dans la mesure du possible CONTENTION PHYSIQUE Dernier recours, provisoire Prescription mdicale, surveillance stricte

TIOLOGIES ORGANIQUES Syndrome confusionnel : origine neurologique, infectieuse, mtabolique, endocrinienne Alcoolisme : delirium tremens, ivresse aigu, ivresse pathologique, encphalopathie alcoolique Toxicomanie : hallucinognes, sevrage Syndrome dmentiel

CHIMIQUE Monothrapie Voie parentrale, intra musculaire Surveillance stricte l'hpital Benzodiazpine (agitation modre) : VALIUM (diazpam) 10 mg en IM renouvelable Neuroleptique sdatif d'action rapide (agitation svre) : LOXAPAC (Loxapine) 100 mg en IM

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Orientation diagnostique devant uneet conduite tenir en situation durgence, avec la posologie mdicamenteuseAV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

CRISE DANGOISSE AIGU

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DFINITIONS Anxit = peur sans objet Crise d'angoisse aigu = attaque de panique Rptition des attaques de panique = trouble panique (TP) Nvrose d'angoisse = anxit gnralise = crises d'angoisses rptes quotidiennes durant au moins 6 mois

SIGNES PSYCHIQUES Peur intense insurmontable Sentiment d'inscurit Sensation de mort imminente Peur de perdre la raison, peur de commettre un acte incontrl Inconstant : dpersonnalisation, dralisation, troubles sensoriels (phosphnes, vision oue)

SIGNES PHYSIQUES Tachycardie, palpitations, douleur thoracique, lipothymie Dyspne, touffement, hyperventilation, toux Sueurs, bouffes vasomotrices Nauses, diarrhe, douleurs abdominales, boule oesophagienne, spasmes Pollakiurie Tremblements, cphales, paresthsies, hyperesthsie - Episode bref dbut brutal et imprvisible - Dure 15 mn 3 h - Rsolution progressive avec asthnie CRISE DANGOISSE AIGU

SIGNES COMPORTEMENTAUX Agitation motrice Sidration stuporeuse (plus rare)

TIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Crise d'angoisse situationnelle (choc motionnel) Evolution dans le cadre d'un trouble panique ou d'une anxit gnralise Dcompensation d'un tat nvrotique (phobique, obsessionnel, hystrique) Dpression, mlancolie anxieuse Bouffe dlirante aigu (vcu dlirant intense) Schizophrnie (dpersonnalisation, vcu dlirant) CONDUITE TENIR Prsence mdicale rassurante Examen clinique systmatique la recherche d'une tiologie organique +++ valuer le risque suicidaire (raptus) ++ Envisager une hospitalisation selon : risque suicidaire, volution aprs traitement de la crise, tiologie organique ou psychiatrique associe Chimiothrapie - Benzodiazpine en monothrapie - TRANXNE 50 mg : 1 amp. IM renouvelable aprs 1 heure ; VALIUM 10 mg per os ou IM selon contexte - Neuroleptique sdatif si forme svre et/ou psychotique, TERCIAN 50 mg 1 amp. IM - Efficacit de la clomipramine (25 mg 1 3 cp/j), uoxtine (20 mg 2 gl/j) en traitement prventif des attaques de panique et curatif dans le TP Psychothrapie analytique, cognitivo-comportementale, de soutien

TIOLOGIES ORGANIQUES Infarctus du myocarde, trouble du rythme, prolapsus de la valve mitrale, rupture aortique Embolie pulmonaire, pneumothorax, asthme pilepsie temporale, hmorragie crbromninge Hyperthyrodie, phochromocytome, hypoglycmie Rupture de GEU, colique nphrtique, perforation d'UGD Corticodes, sevrage aux benzodiazpines, toxiques, alcool, cafine

JUIN 1999

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62AV E N T I S

Orientation diagnostique devant des

IDES conduite tenir en situation durgence OU CONDUITES SUICIDAIRES etI N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

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Ne jamais ngliger des ides suicidaires Reprsente une ultime tentative de communication Absence de corrlation clinique avec le risque de passage l'acte Un geste suicidaire n'est pas obligatoirement li une dpression, qu'il faut nanmoins toujours rechercher En dehors d'un contexte psychopathologique prcis, rien ne peut tre affirm et l'alternative hospitalisation ou non relve du risque calcul L'analyse d'une conduite suicidaire comporte toujours une valuation de l'entourage, qui peut tre absent, rejetant ou dpass

PRCIS

CADRE PSYCHO-PATHOLOGIQUE

Accs mlancolique (douleur morale, indignit, auto-accusation) - Formes trompeuses (anxieuses, stuporeuses, hypochondriaques), suicide altruiste Schizophrnie : (TS frquente, impulsive, grave) - au dbut : contexte dlirant + angoisse de dissociation - en cours d'volution : syndrome dpressif Bouffe dlirante aigu : syndrome d'inuence, conviction dlirante Psychopathie : passages l'acte, automutilation, toxicophilie Toxicomanie et alcoolisme : risque de dsinhibition lie au toxique Hystrie (dcs par tentative de suicide 4%) Adolescence, personnes ges

Chez un Suicidaire

RECHERCHER un syndrome pr-suicidaire Ides suicidaires obsdantes Repli sur soi et dsinvestissement Inhibition de l'agressivit

IMPRCIS PRCISER les ides de suicide Caractre obsdant et impulsif Intensit et degr d'laboration Rpercussion sur l'entourage

CONDUITE TENIR valuation du risque suicidaire en vue d'une dcision d'hospitalisation 1 - Pathologie psychiatrique sous-jacente : mlancolie, schizophrnie, ides dlirantes 2 - Retentissement somatique : insomnie, anorexie, amaigrissement rcent 3 - Antcdents personnels ou familiaux de conduites suicidaires 4 - Cause dclenchante : chmage, isolement affectif ++, alcool, toxicomanie 5 - chec ou refus du traitement ambulatoire 6 - Qualit affective de l'entourage +++ 7 - Sujet g 8 - Intensit du dsir de mort, existence d'un projet prcis 9 - Existence d'un syndrome pr-suicidaire : Etablir une relation de conance avec le patient (coute et neutralit) ++ Envisager un suivi psychothrapeutique Chimiothrapie en fonction de la pathologie sous-jacente

Chez un Suicidant

PRCISER : Motifs invoqus Raction affective ventuels quivalents suicidaires Mobilisation des proches

JUIN 1999

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63AV E N T I S I N T E R N AT E S T

Orientation diagnostique devant un

SYNDROMEdu traitement DPRESSIF et principesD I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr D. MISDRAHICentre H. Rouselle Hpital Saint-Anne, Paris

Syndrome dpressif : trouble de l'humeur Thymie : disposition qui donne chacun de nos tats d'me une tonalit agrable ou dsagrable oscillant entre les deux ples extrmes du plaisir et de la douleur

HUMEUR DPRESSIVE Tristesse, douleur morale, pessimisme Anhdonie, anesthsie affective Culpabilit, autodvaluation Ruminations, ide d'incurabilit Ides suicidaires ++ Anxit souvent associe

INHIBITION PSYCHOMOTRICE Bradypsychie, perte de l'lan vital Bradyphmie, ton monocorde Troubles de la concentration et de l'attention, amnsie Amimie, aboulie, apragmatisme Asthnie recrudescence matinale

SYMPTMES PHYSIQUES Insomnie (matinale ++), hypersomnie Anorexie, amaigrissement Perte de la libido Amnorrhe, constipation, polyalgie

FORMES CLINIQUES Dpression primaire (dpression mlancolique, maladie maniaco-dpressive) Dpression secondaire : - schizophrnie, dlire chronique - alcoolisme, toxicomanie - personnalit psychopathique - dpression nvrotique (personnalit ou nvrose constitue) Dpression masque (symptmes physiques au premier plan) Forme pseudo-dmentielle du sujet g (test thrapeutique par antidpresseur) Forme de l'enfant : difficults scolaires, troubles du sommeil et de l'alimentation, insomnie, troubles du comportement Dpression d'origine organique : - iatrogne : rserpine, ALDOMET, corticodes, HALDOL, anorexignes, TAGAMET, isoniazide, bta bloqueurs - endocrinienne : hypothyrodie, diabte, Cushing, Addison, pr-menstruel, post-partum, pri et post mnopausique - SEP, Parkinson, dmence, traumatisme crnien, tumeur crbrale - SIDA, hmopathies et autres affections de longue dure

SYNDROME DPRESSIF SAVOIR VALUER : Le risque suicidaire +++ Le retentissement somatique PRINCIPES DU TRAITEMENT

Hospitalisation (sous H