Internat Aventis - Psychiatrie

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60

Orientation diagnostique devant unet conduite tenir en situation durgence, avec la posologie mdicamenteuseAV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

TAT DAGITATION

Dr D. MISDRAHICentre H. Rouselle Hpital Saint-Anne, Paris

tat dagitation = trouble du comportement avec excitation psychomotrice tiologies multiples, psychiatriques et organiques Urgence thrapeutique valuer le risque de passage l'acte

TAT DAGITATION

INTERROGATOIRE de l'entourage et du patient (si possible) Antcdents psychiatriques et organiques Intoxication alcoolique et mdicamenteuse Facteur dclenchant Rcurrences

EXAMEN PSYCHIATRIQUE Conscience : vigilance, dsorientation temporo-spatiale, perplexit anxieuse, onirisme Agitation : intensit Symptmes associs : anxit, trouble de l'humeur, syndrome dlirant, trouble de la personnalit

EXAMEN SOMATIQUE systmatique +++ Neurologique, Hydratation, Temprature, Cardiovasculaire, Alcool, Toxicomanie

BILAN BIOLOGIQUE NFS, ionogramme sanguin, glycmie, ure, cratinine Alcoolmie, toxiques

TIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Trouble anxieux (trouble panique, cf 61) Trouble de l'humeur - accs maniaque - mlancolie anxieuse, dlirante Syndrome dlirant - bouffe dlirante aigu (dlire polymorphe) - schizophrnie (discordance) - paranoaque (dlire structur) Trouble de la personnalit nvrotique - hystrie ++ Organisation psychopathique - passage l'acte +++ CONDUITE TENIR ENVIRONNEMENT Endroit calme, pice isole, viter spectateurs inutiles CONTACT Mdecin calme, rassurant, ddramatiser, tablir un dialogue dans la mesure du possible CONTENTION PHYSIQUE Dernier recours, provisoire Prescription mdicale, surveillance stricte

TIOLOGIES ORGANIQUES Syndrome confusionnel : origine neurologique, infectieuse, mtabolique, endocrinienne Alcoolisme : delirium tremens, ivresse aigu, ivresse pathologique, encphalopathie alcoolique Toxicomanie : hallucinognes, sevrage Syndrome dmentiel

CHIMIQUE Monothrapie Voie parentrale, intra musculaire Surveillance stricte l'hpital Benzodiazpine (agitation modre) : VALIUM (diazpam) 10 mg en IM renouvelable Neuroleptique sdatif d'action rapide (agitation svre) : LOXAPAC (Loxapine) 100 mg en IM

JUIN 1999

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61

Orientation diagnostique devant uneet conduite tenir en situation durgence, avec la posologie mdicamenteuseAV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

CRISE DANGOISSE AIGU


DFINITIONS Anxit = peur sans objet Crise d'angoisse aigu = attaque de panique Rptition des attaques de panique = trouble panique (TP) Nvrose d'angoisse = anxit gnralise = crises d'angoisses rptes quotidiennes durant au moins 6 mois

SIGNES PSYCHIQUES Peur intense insurmontable Sentiment d'inscurit Sensation de mort imminente Peur de perdre la raison, peur de commettre un acte incontrl Inconstant : dpersonnalisation, dralisation, troubles sensoriels (phosphnes, vision oue)

SIGNES PHYSIQUES Tachycardie, palpitations, douleur thoracique, lipothymie Dyspne, touffement, hyperventilation, toux Sueurs, bouffes vasomotrices Nauses, diarrhe, douleurs abdominales, boule oesophagienne, spasmes Pollakiurie Tremblements, cphales, paresthsies, hyperesthsie - Episode bref dbut brutal et imprvisible - Dure 15 mn 3 h - Rsolution progressive avec asthnie CRISE DANGOISSE AIGU

SIGNES COMPORTEMENTAUX Agitation motrice Sidration stuporeuse (plus rare)

TIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Crise d'angoisse situationnelle (choc motionnel) Evolution dans le cadre d'un trouble panique ou d'une anxit gnralise Dcompensation d'un tat nvrotique (phobique, obsessionnel, hystrique) Dpression, mlancolie anxieuse Bouffe dlirante aigu (vcu dlirant intense) Schizophrnie (dpersonnalisation, vcu dlirant) CONDUITE TENIR Prsence mdicale rassurante Examen clinique systmatique la recherche d'une tiologie organique +++ valuer le risque suicidaire (raptus) ++ Envisager une hospitalisation selon : risque suicidaire, volution aprs traitement de la crise, tiologie organique ou psychiatrique associe Chimiothrapie - Benzodiazpine en monothrapie - TRANXNE 50 mg : 1 amp. IM renouvelable aprs 1 heure ; VALIUM 10 mg per os ou IM selon contexte - Neuroleptique sdatif si forme svre et/ou psychotique, TERCIAN 50 mg 1 amp. IM - Efficacit de la clomipramine (25 mg 1 3 cp/j), uoxtine (20 mg 2 gl/j) en traitement prventif des attaques de panique et curatif dans le TP Psychothrapie analytique, cognitivo-comportementale, de soutien

TIOLOGIES ORGANIQUES Infarctus du myocarde, trouble du rythme, prolapsus de la valve mitrale, rupture aortique Embolie pulmonaire, pneumothorax, asthme pilepsie temporale, hmorragie crbromninge Hyperthyrodie, phochromocytome, hypoglycmie Rupture de GEU, colique nphrtique, perforation d'UGD Corticodes, sevrage aux benzodiazpines, toxiques, alcool, cafine

JUIN 1999

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62AV E N T I S

Orientation diagnostique devant des

IDES conduite tenir en situation durgence OU CONDUITES SUICIDAIRES etI N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


Ne jamais ngliger des ides suicidaires Reprsente une ultime tentative de communication Absence de corrlation clinique avec le risque de passage l'acte Un geste suicidaire n'est pas obligatoirement li une dpression, qu'il faut nanmoins toujours rechercher En dehors d'un contexte psychopathologique prcis, rien ne peut tre affirm et l'alternative hospitalisation ou non relve du risque calcul L'analyse d'une conduite suicidaire comporte toujours une valuation de l'entourage, qui peut tre absent, rejetant ou dpass

PRCIS

CADRE PSYCHO-PATHOLOGIQUE

Accs mlancolique (douleur morale, indignit, auto-accusation) - Formes trompeuses (anxieuses, stuporeuses, hypochondriaques), suicide altruiste Schizophrnie : (TS frquente, impulsive, grave) - au dbut : contexte dlirant + angoisse de dissociation - en cours d'volution : syndrome dpressif Bouffe dlirante aigu : syndrome d'inuence, conviction dlirante Psychopathie : passages l'acte, automutilation, toxicophilie Toxicomanie et alcoolisme : risque de dsinhibition lie au toxique Hystrie (dcs par tentative de suicide 4%) Adolescence, personnes ges

Chez un Suicidaire

RECHERCHER un syndrome pr-suicidaire Ides suicidaires obsdantes Repli sur soi et dsinvestissement Inhibition de l'agressivit

IMPRCIS PRCISER les ides de suicide Caractre obsdant et impulsif Intensit et degr d'laboration Rpercussion sur l'entourage

CONDUITE TENIR valuation du risque suicidaire en vue d'une dcision d'hospitalisation 1 - Pathologie psychiatrique sous-jacente : mlancolie, schizophrnie, ides dlirantes 2 - Retentissement somatique : insomnie, anorexie, amaigrissement rcent 3 - Antcdents personnels ou familiaux de conduites suicidaires 4 - Cause dclenchante : chmage, isolement affectif ++, alcool, toxicomanie 5 - chec ou refus du traitement ambulatoire 6 - Qualit affective de l'entourage +++ 7 - Sujet g 8 - Intensit du dsir de mort, existence d'un projet prcis 9 - Existence d'un syndrome pr-suicidaire : Etablir une relation de conance avec le patient (coute et neutralit) ++ Envisager un suivi psychothrapeutique Chimiothrapie en fonction de la pathologie sous-jacente

Chez un Suicidant

PRCISER : Motifs invoqus Raction affective ventuels quivalents suicidaires Mobilisation des proches

JUIN 1999

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63AV E N T I S I N T E R N AT E S T

Orientation diagnostique devant un

SYNDROMEdu traitement DPRESSIF et principesD I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


Syndrome dpressif : trouble de l'humeur Thymie : disposition qui donne chacun de nos tats d'me une tonalit agrable ou dsagrable oscillant entre les deux ples extrmes du plaisir et de la douleur

HUMEUR DPRESSIVE Tristesse, douleur morale, pessimisme Anhdonie, anesthsie affective Culpabilit, autodvaluation Ruminations, ide d'incurabilit Ides suicidaires ++ Anxit souvent associe

INHIBITION PSYCHOMOTRICE Bradypsychie, perte de l'lan vital Bradyphmie, ton monocorde Troubles de la concentration et de l'attention, amnsie Amimie, aboulie, apragmatisme Asthnie recrudescence matinale

SYMPTMES PHYSIQUES Insomnie (matinale ++), hypersomnie Anorexie, amaigrissement Perte de la libido Amnorrhe, constipation, polyalgie

FORMES CLINIQUES Dpression primaire (dpression mlancolique, maladie maniaco-dpressive) Dpression secondaire : - schizophrnie, dlire chronique - alcoolisme, toxicomanie - personnalit psychopathique - dpression nvrotique (personnalit ou nvrose constitue) Dpression masque (symptmes physiques au premier plan) Forme pseudo-dmentielle du sujet g (test thrapeutique par antidpresseur) Forme de l'enfant : difficults scolaires, troubles du sommeil et de l'alimentation, insomnie, troubles du comportement Dpression d'origine organique : - iatrogne : rserpine, ALDOMET, corticodes, HALDOL, anorexignes, TAGAMET, isoniazide, bta bloqueurs - endocrinienne : hypothyrodie, diabte, Cushing, Addison, pr-menstruel, post-partum, pri et post mnopausique - SEP, Parkinson, dmence, traumatisme crnien, tumeur crbrale - SIDA, hmopathies et autres affections de longue dure

SYNDROME DPRESSIF SAVOIR VALUER : Le risque suicidaire +++ Le retentissement somatique PRINCIPES DU TRAITEMENT

Hospitalisation (sous HDT si besoin) si : haut risque suicidaire, mlancolie, retentissement somatique svre, isolement affectif, chec du traitement ambulatoire, doute diagnostique

CHIMIOTHRAPIE Antidpresseur (cf 381) associ un traitement anxiolytique ou sdatif selon les symptmes cibles

LECTROCONVULSIVOTHRAPIE Mlancolie dlirante, anxieuse, stuporeuse, trs suicidaire

PSYCHOTHRAPIE (cognitive, familiale, de soutien, analytique)

MESURES SOCIALES

JUIN 1999

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Dr D. MISDRAHICentre H. Rouselle Hpital Saint-Anne, ParisG E P N E R , J E A N N A U

SYNDROME DMENTIELD I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K

Les dmences sont des dtriorations acquises globales et progressives des fonctions intellectuelles, spontanment irrversibles et lies une affection organique SMIOLOGIE 1. Troubles mnsiques : dsorientation temporo-spatiale 2. Troubles du raisonnement et du jugement : actes absurdes, dsordre instinctuel, conduites asociales, perte du sens moral, ides dlirantes (prjudice ++) 3. Troubles affectifs : athymormie, labilit thymique, anxit 4. Troubles des fonctions instrumentales : - langage : manque de mot, jargonaphasie - agnosie, apraxie 5. Autres : persvration de la pense, distractibilit, rapparition de rexes archaques, strotypies

Neurologiques :

tumeurs crbrales, hmatome sous-dural chronique, hydrocphalie pression normale, syphilis tertiaire (paralysie gnrale) Psychiatriques : dpression (diagnostic diffrentiel par traitement antidpresseur d'preuve) Endocrino-mtaboliques : hypothyrodie, hypo/hyperparathyrodie, CUSHING, BIERMER, WILSON, carentiel (B1, B12, folates), sarcodose, lupus, maladie de WHIPPLE, post hypoglycmique, post anoxique Cardio-vasculaires : artriopathique PSEUDO-DMENCES

Tests psychomtriques Bilan biologique usuel SYNDROME DMENTIELSelon le contexte

Scanner crbral EEG, fond d'oeil T3, T4, TSH ; B1, B12, Folates TPHA/VDRL, HIV1 et 2 ECG, radio pulmonaire Autres examens DMENCES VRAIES

ADULTE JEUNE Maladie de WILSON Maladies de surcharge dbut tardif

40-50 ANS

50-65 ANS Maladie de PARKINSON

> 65 ANS

TOUT GE Intoxication au CO, aluminium, lithium, bismuth Alcool (cf 236, 237) Mningo-encphalites Sclrose en plaques SIDA Squelles de traumatisme crnien

CAUSES CURABLES Hmatome sous dural, hydrocphalie pression normale, tumeur crbrale Hypothyrodie, Cushing, Biermer, Wilson, hypo/hyper parathyrodie, neurosyphilis

Chore de HUTINGTON Sclrose latrale amyotrophique

Dmences vasculaires Maladie de PICK Maladie de CREUTZFELD-JACOB Dmences mixtes

Maladie d'ALZHEIMER

Dmence snile pure

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SYNDROMEdu traitement MANIAQUE et principesD I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


ACCS MANIAQUE TYPIQUE Possible facteur favorisant : - traumatisme (deuil) - iatrognie (corticodes) Dbut brutal ou prodromes Troubles variables - du comportement (dsinhibition, agitation, hyperactivit, ludisme, prodigalit, familiarit, exaltation instinctuelle, tenue extravagante) - de l'humeur (euphorie, hypersyntonie, joviale) - de l'idation (tachypsychie, hypermnsie, fuite des ides, logorrhe, tachyphmie, jeux de mots, fabulations, mgalomanie, sentiment de toute puissance) Retentissement somatique - insomnie (signe constant), hyperthermie (thermophobie), potomanie, hyperphagie risque de dshydratation +++

TRAITEMENT DE L'ACCS MANIAQUE Urgence psychiatrique : - hospitalisation (sous la contrainte si ncessaire) - sauvegarde de justice adresse au juge des tutelles - correction des troubles hydro-lectrolytiques et mtaboliques Chimiothrapie neuroleptique - voie IM pendant une semaine - relais per os avec doublement des doses pendant un mois, puis diminution progressive Sous surveillance : - pouls, TA, temprature - agitation, insomnie

ASPECTS INHABITUELS Hypomanie Manie dlirante (dlire congruent l'humeur), confuse, furieuse Etat mixte

ASPECTS TROMPEURS Bouffe dlirante polymorphe Syndrome confusionnel Manie atypique (schizophrnie)

CONDUITE THRAPEUTIQUE

TRAITEMENT PRVENTIF Mise en route d'un traitement par Lithium (aprs bilan) en cas de psychose maniaco-dpressive conrme, rechercher systmatiquement

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Confusion, dmence agite, hyperthyrodie Toxiques : cocane, hallucinognes, alcool, L-dopa, amphtamine, isoniazide, corticodes

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66AV E N T I S I N T E R N AT

Orientation diagnostique devant unet conduite tenir en situation durgenceE S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

TAT DLIRANT AIGUCOMPORTEMENT Agitation Prostration


SYNDROME DLIRANT Organisation Mcanisme Thmes Vcu dlirant (adhsion, angoisse)

CONSCIENCE

SYMPTMES ASSOCIS Thymie Discordance Personnalit

TAT DLIRANT AIGU EXAMEN SOMATIQUE Complet et systmatique +++ Neurologique : vigilance, syndrome focal Temprature, hydratation, sommeil Troubles digestifs BILAN TIOLOGIQUE TIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Schizophrnie paranode : syndrome dissociatif Manie dlirante, mlancolie dlirante : trouble thymique associ Psychose puerprale Bouffe dlirante aigu : adulte jeune dlire polymorphe dans les thmes, les mcanismes et les expressions vcu dlirant intense (agitation, angoisse) altration de la conscience et de l'humeur frquentes dure brve (quelques heures 2 mois) et rgression complte volutions possibles : rmission complte (50%), rcidives (30%), pathologie psychiatrique constitue (20% = schizophrnie, trouble bipolaire, psychose hallucinatoire chronique) CONDUITE TENIR HOSPITALISATION En service protg Sous contrainte (HDT, HO) si ncessaire Atmosphre calme, rassurante Plus grande libert possible CHIMIOTHRAPIE Traitement neuroleptique sdatif d'action rapide et antiproductif En mono ou bithrapie IM avec relais per os ds que possible TERCIAN 50 mg 1 amp. IM / 8 h TIOLOGIES ORGANIQUES Neurologiques : pilepsie traumatisme crbral tumeur crbrale encphalite virale (HIV), SEP Pharmacopsychose (toxique, mdicamenteuse), alcool Endocrinopathie BILAN BIOLOGIQUE NFS, ionogramme sanguin, glycmie, ure, cratinine Selon contexte et orientation : - alcoolmie, toxiques sanguins et urinaires - TDM crbral, EEG, ECG, fond d'oeil, radio pulmonaire - bilan infectieux

(URGENCE PSYCHIATRIQUE) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Rhydratation, renutrition PSYCHOTHRAPIE Ds la phase aigu, entretiens rguliers Soutien +++ (rfrence la ralit, rassurance)

JUIN 1999

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242

SYNDROMES NVROTIQUES (nvroses dangoisse et phobique, hystrie de conversion, nvrose obsessionnelle)Diagnostic, traitement: W I L L I A M AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


NVROSES DANGOISSE

PERSONNALITPersonnalit non spcique

SYMPTOMATOLOGIE Trouble anxieux gnralis : inquitude permanente sans objet, anxit anticipatoire et manifestations somatiques (sueurs, palpitations)

RISQUES VOLUTIFS Raptus anxieux Dpression Toxicomanie, alcoolisme Agoraphobie

TRAITEMENT Anxiolytiques en cures courtes TCC, relaxation, psychothrapie d'inspiration analytique (PIP), psychothrapie de soutien, cure analytique Thrapies cognitivocomportementales (TCC) : relaxation, groupe d'affirmation de soi PIP, psychothrapie de soutien, cure analytique Anxiolytiques mais risque de pharmacodpendance Chimiothrapie en fonction des symptmes cibles PIP, psychothrapie de soutien, cure analytique coute attentive, ferme, neutre ++, vitant les piges de la manipulation et de la sduction Hypnose (suggestion)

PHOBIQUE

Phobique Inhibition, timidit, motivit Manque de conance en soi

Angoisse dclenche par situation, objet Absence de caractre dangereux Rassurance par objet contra-phobique Conduites d'vitement Formes cliniques : agoraphobie, phobies sociales, phobies simples (acrophobie, claustrophobie, nosophobie), phobie d'impulsion (passage l'acte rare) Conversion hystrique Facteur dclenchant : choc motionnel, conit Caractres du trouble : - prdomine au niveau des organes de relation - absence de systmatisation anatomo-physiologique - grande variabilit du symptme et suggestibilit - belle indiffrence - bnces primaires et secondaires Bilan somatique normal Obsessions : pense insolite, impose et reconnue comme absurde (egodystonique) Compulsions : actes obsdants avec lutte anxieuse Obsessions idatives, phobiques, impulsives Rituel de vrication ayant valeur conjuratoire

Dpression, suicide Toxicophilie, alcoolisme

HYSTRIQUE

Hystrique (femme ++) Demande affective intense, thtralisme, mythomanie, rotisation des rapports sociaux, labilit, facticit et hyperexpressivit des affects, suggestibilit Obsessionnelle compulsive Psychasthnique Caractre anal

Raptus suicidaire Syndrome anxio-dpressif Toxicomanie, alcoolisme Dsinsertion socioprofessionnelle Conversions

OBSESSIONNELLE

Dpression ++, suicide Toxicophilie, alcoolisme

TCC, relaxation, PIP, psychothrapie de soutien, cure analytique Antidpresseur : posologies importantes (clomipramine, PROZAC, DEROXAT)

JUIN 1999

Aventis Internat

243AV E N T I S

MALADIE MANIACO-DPRESSIVEDiagnostic, volution, traitementI N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


PMD = affection chronique d'volution cyclique Trouble thymique fait de l'alternance d'pisodes mlancoliques et maniaques avec intervalles libres asymptomatiques Caractre hrditaire (endogne) Dbut 20-30 ans

MALADIE MANIACO-DPRESSIVE AFFECTION PRIODIQUE ACCS MANIAQUES Euphorie, jovialit Tachypsychie, logorrhe, fuite des ides, mgalomanie Dsinhibition, agitation, hyperactivit, Prodigalit, familiarit Formes : confuse, furieuse, dlirante (congruent l'humeur ++) ACCS MLANCOLIQUES Douleur morale intense Inhibition psychomotrice ++ : bradypsychie, mutisme, prostration, amimie, incurie Dlire congruent l'humeur : auto-accusation, indignit, incapacit, ruine, damnation, incurabilit, ngation (syndrome de COTARD) Ides suicidaires constantes ++ Signes physiques : insomnie, anorexie, amaigrissement Symptomatologie recrudescence matinale Formes : agite, anxieuse, stuporeuse

FORMES BIPOLAIRES I : pisodes mlancoliques et maniaques francs II : pisodes mlancoliques francs et hypomaniaques III : pisodes mlancoliques francs et maniaques : uniquement iatrognes, sous antidpresseur VOLUTION (cyclique) Avec lge : augmentation de la dure des accs et diminution des intervalles libres Risque suicidaire +++ A part, rapid cyclers : au moins 4 cycles par an TRAITEMENT PRVENTIF Thymorgulateurs : - sels de lithium (THRALITHE) - carbamazpine (TEGRETOL) - valpromide (DPAMIDE)

FORMES UNIPOLAIRES Succession d'pisodes mlancoliques Pas d'accs maniaques

CURATIF Traitement des accs dpressifs et maniaques Urgence thrapeutique, hospitalisation sous contrainte si ncessaire Mesure de protection des biens ++ (accs maniaques)

JUIN 1999

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244AV E N T I S

SYNDROMES SCHIZOPHRNIQUESDiagnostic, volution, traitementI N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


Frquence = 1 %, sexe ratio = 1 Trouble acquis, dbutant en n de ladolescence ou chez l'adulte jeune Polymorphisme clinique et volutif SYNDROME DISSOCIATIF Intellectuel : - langage : fading, barrage, nologismes, schizophasie, cholalie, mutisme - pense et raisonnement logique : persvrations, rationalisme morbide, coq l'ne, distractibilit Affectif : athymormie, rires immotivs, froideur, rgression instinctivo-affective Comportement : manirisme, strotypies, paramimie, apragmatisme, catatonie

SYNDROMES SCHIZOPHRNIQUES NOYAU SYMPTOMATIQUE

DISCORDANCE Ambivalence Bizarrerie Impntrabilit Dtachement

AUTISME Perte du contact vital avec la ralit, dralisation Asyntonie, ngativisme, autisme

DLIRE PARANODE Dlire chronique (> 6 mois) Adhsion totale, impntrabilit, dpersonnalisation, dralisation Non systmatis, en rseau Mcanismes multiples : hallucinatoire > interprtatif, intuitif Thmes multiples : perscution, grandeur, rotique Automatisme mental : hallucinations intra-psychiques ; syndrome d'inuence, vol de la pense, actes imposs

VARIANTES CLINIQUES DBUT INSIDIEUX DBUT AIGU Agitation atypique Dpression atypique Accs dlirant aigu Confusion FORMES CLASSIQUES Forme simple Hbphrnie Catatonie Forme paranode Hbodophrnie TRAITEMENT HOSPITALISATION En HL ou HDT CHIMIOTHRAPIES Neuroleptiques : - En fonction du symptme cible = incisif, sdatif ou dsinhibiteur - D'action rapide ou prolonge Correcteurs Autres PSYCHOTHRAPIES Individuelle classique Familiale Comportementalo-cognitive RINSERTION SOCIOPROFESSIONNELLE = COTOREP, CAT, AAH FORMES TROMPEUSES Schizophrnie dysthymique Schizophrnie pseudo-nvrotique Schizophrnie pseudo-psychopathique

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AUTISME DE LENFANTDiagnosticD I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


ge d'apparition : 0 3 ans Frquence : 2 5 pour 10 000 tiologies : gntique, neurologique, mtabolique, environnementale Polymorphisme clinique et volutif

SYNDROME AUTISTIQUE

TROUBLES DE LA RELATION Pauvret des interactions sociales et affectives = retrait autistique +++ vitement du contact, insensibilit l'entourage vitement du regard

IMMUABILIT Angoisse et agressivit lors des changements de lieux ou de situations

TROUBLES DU LANGAGE Absence de langage cholalie Langage nayant pas de valeur de communication

TROUBLES DE L'UTILISATION DES OBJETS Absence de jeux Attachement inhabituel un objet Activits strotypes, inadquates

STROTYPIES Motrices ou gestuelles (balancements, tournoiements) Autostimulation sensorielle

0 6 mois Indiffrence au monde sonore Troubles du comportement Troubles du sommeil et de l'alimentation Troubles du tonus Anomalie du regard BILAN SYSTMATIQUE Audiomtrie, potentiels voqus auditifs EEG, TDM crbral (IRM) Fond d'oeil Caryotype Endocrinien et mtabolique complet Srologies virales Orthophonique et psychomoteur

6 12 mois Activits strotypes, solitaires Utilisations inhabituelles d'objets Pas d'mission vocale Hypotonie Hypo/hyper activit motrice

> 12 mois Absence de dveloppement du langage Pauvret du jeu Strotypies +++ Autoagressivit Indiffrence/fascinations ponctuelles

TIOLOGIES

IDIOPATHIQUE +++ Environnementale

MALADIES INFECTIEUSES Rubole congnitale, CMV, toxoplasmose congnitale, syphilis, varicelle, rougeole, oreillons, encphalite herptique

MTABOLIQUES Phnylctonurie, troubles des purines, acidose lactique, troubles du mtabolisme du calcium ou du magnsium

ANOMALIES CHROMOSOMIQUES Syndrome de l'X fragile, autres affections chromosomiques

NEUROLOGIQUES Phacomatoses, hydrocphalie, microcphalie, syndrome de RETT, pilepsies (WEST et LENNOX-GASTAUT)

JUIN 1999

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DLIRES CHRONIQUESDiagnostic, volution, traitementD I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


Dlire = perturbation grave du sens de la ralit associ une conviction inbranlable Chronique : > 6 mois Pas de dsorganisation profonde de la personnalit Age d'apparition tardif (30-50 ans) Persistance d'une certaine adaptation TERRAIN/ PERSONNALIT PREXISTANTE Homme ++ 30-50 ans Personnalit paranoaque : - psychorigidit - mance - hypertrophie du moi - fausset du jugement

SYSTMATISATION/ EXTENSION Trs systmatis, pseudo-logique En secteur (dlire passionnel) ; en rseau (dlire de perscution)

MCANISME(S)

THMES

VOLUTION

TRAITEMENT

Interprtatif

DLIRES PARANOAQUES

Revendication - qurulents processifs - idalistes passionns - inventeurs - hypochondriaques Passionnels - jalousie (alcoolique) - rotomanie (phase d'espoir, de dpit puis de rancune) Dlire d'interprtation - perscutif +++ Dlire de relation des sensitifs - hyposthnique, plaintif, tonalit dpressive mais sans culpabilit Perscution Inuence Possession

Insidieux Progressif Extension du dlire thylisme Passage l'acte

Hospitalisation si dangerosit (HO) viter HDT ++ Continuit des soins primordiale Neuroleptiques sdatifs (intrt des NAP) Antidpresseur pour dlire sensitif Psychothrapie et rinsertion socioprofessionnelle

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE

Femme ++ 50 ans

systmatis En secteur

Hallucinatoire Automatisme mental (constant) Imaginatif

Dbut progressif ou brutal Enkystement du dlire Par pousses Priodes de rmission

Neuroleptiques (intrt des NAP)

PARAPHRNIE

Sexe ratio = 1 35-40 ans

Non systmatis En secteur

Fantastique

Action alatoire des neuroleptiques mais adaptation sociale longtemps conserve

JUIN 1999

Aventis Internat

247AV E N T I S

LA PERSONNALIT PARANOAQUEDiagnosticI N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


PARANOA = je pense ct

HYPERTROPHIE DU MOI Egocentrisme Autophilie Orgueil Surestimation de soi Survaluation mgalomaniaque des capacits de tous ordres

MFIANCE Suspicion concernant les sentiments et jugements d'autrui Rticence Rancune Susceptibilit

PSYCHO-RIGIDIT Enttement Monolithisme des attitudes d'esprit, des dcisions et des penses Froideur affective Autoritarisme Intolrance

FAUSSET DU JUGEMENT = pense para-logique

JUIN 1999

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248

TROUBLES PSYCHIATRIQUES de la GROSSESSE et du POST-PARTUMDiagnosticAV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


GRAVIDIT Dcompensations - anxieuses - nvrotiques plus structures (phobies) Troubles mineurs du comportement - labilit motionnelle, craintes - boulimie - troubles neuro-vgtatifs Dpression Accs mlancoliques (rare) - proche du terme, note confusionnelle Dcompensation psychotique (rare) - bouffe dlirante aigu - aggravation d'un tat psychotique antrieur

SYNDROME DU 3me JOUR (post-partum blues) Trs frquent (50% 85%) Bnin, transitoire (< 8 jours) Contemporain de la monte laiteuse Associe : - asthnie, tristesse, pleurs - insomnie, plaintes somatiques - susceptibilit, sentiment d'incapacit, crainte pour l'enfant Risque volutif : dpression majeure (20%)

DPRESSION DU POST-PARTUM Frquent (10 20 %) Dbut dans les 2 premires semaines du post-partum mais peut survenir plus tard 1er pisode dpressif dans 60% des cas Facteurs de risque : - antcdents dpressifs personnels ou familiaux - grossesse pathologique ou non dsire - msentente conjugale - anxit et dpression durant la grossesse Syndrome dpressif avec : - asthnie, irritabilit, pleurs - intolrance vis vis de l'enfant - phobies d'impulsions - insomnie

PSYCHOSES PUERPRALES Dbut typiquement dans les 6 premires semaines du post-partum Risque d'infanticide +++ pisodes thymiques - trouble bipolaire avec manifestations psychotiques (dlire) - mlancolie dlirante : risque suicidaire et altruiste +++ Bouffes dlirantes aigus - note confusionnelle (frquente) - dlire polymorphe - bon pronostic Etats dlirants paranodes et dissociatifs

Intrt de l'hospitalisation MRE + ENFANT

JUIN 1999

Aventis Internat

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ANOREXIE MENTALE et BOULIMIE de lADOLESCENCEDiagnostic, principes du traitementAV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U


ANOREXIE MENTALE

BOULIMIE

DIAGNOSTIC Prdominance fminine (10 lles/1 garon) Age de dbut : 15 18 ans Diagnostic clinique sur l'apparition (souvent aprs rgime amaigrissant) de : CONDUITES ANORECTIQUES Restriction alimentaire mthodique pisodes boulimiques avec vomissements utilisation de laxatifs AMAIGRISSEMENT Jusqu' 20 30 % du poids du corps (voire 50 % = cachexie) Avec hypoglycmie, hyponatrmie, hypokalimie AMNORRHE Habituellement rversible avec la reprise de poids CONDUITES ANNEXES Hyperactivit physique et intellectuelle Dsintrt pour la sexualit

TRAITEMENT ISOLEMENT ET HOSPITALISATION Pour tablir une relation thrapeutique Pour amorcer la reprise de poids MESURES DE RANIMATION Si la survie est en jeu (dsordres mtaboliques) RELATION THRAPEUTIQUE Avec la malade : - psychodrame analytique - psychothrapie classique - psychothrapie psychanalytique Avec les parents = groupe de parents d'anorexiques Avec la famille = thrapie familiale

DIAGNOSTIC Prdominance fminine (3 4 lles/1 garon) Age de dbut : 12-14 ans ou 18-19 ans Diagnostic clinique sur : LE SYNDROME BOULIMIQUE = Accs de fringale caractriss par : - un sentiment de perte de contrle de la capacit se limiter - la crainte de devenir gros, d'o vomissements, laxatifs, rgimes ASSOCIATION : Modications pondrales - 15 % de boulimiques obses - 15 % de boulimiques avec dcit pondral Autres addictions - automdication (anxiolytiques, somnifres) - alcoolisme - pharmacodpendance (anorexignes, amphtamines) Dpression : dvalorisation, culpabilit, dsespoir, troubles du sommeil

TRAITEMENT HOSPITALISATION Interrompt l'escalade des crises de boulimie Dbut de rducation par programme dittique CHIMIOTHRAPIE = Antidpresseurs, mme en l'absence de perturbations thymiques TRAITEMENTS RELATIONNELS Thrapie comportementale Thrapie de groupe Psychodrame Psychothrapie classique Cure analytique

JUIN 1999

Internat Aventis - Psychiatrie

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