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Sacrumfrakturen P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie 30.01.2016

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Sacrumfrakturen

P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie 30.01.2016

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Sakrumfrakturen

Traumatologisch

• Hochenergietrauma

• Multiplanare dorsale Beckenringinstabilitäten

• multiplanaren Sakrumfraktur mit Einbeziehung des

lumbosakralen Übergangs

• Therapie

offene oder geschlossene Reposition und interne

Fixation der Frakturen

Dudda et al, Unfallchirurg 2013

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Denis-Klassifikation

Klassifikation des Risikos der neurologischen Beteiligung

Denis F, Davis S, Comfort T (1988) Sacral fractures: an important problem.

Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res 227:67–81

Operationsindikation

neurologische Symptomatik

Dislokation um >1cm

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Isler-Klassifikation

vertikal instabile Sakrumfrakturen weisen in 38 % eine Beteiligung

des lumbosakralen Übergangs im Bereich der L5/S1-Facetten auf

Facettgelenksbeteiligung führt zu lumbosakraler Instabilität

Isler B (1990) Lumbosacral lesions associated with pelvic ring injuries. J Orthop Trauma 4:1–6

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Klassifikation lumbosakraler

Frakturdislokationen

Die U- und H-Frakturen am lumbosakralen Übergang werden in der AO-Klassifikation

als Typ C1-C3.3-Beckenfrakturen klassifiziert

Deskriptive Frakturklassifikation der Sakrumfrakturen mit lumbosakralen Instabilitäten.

H-, U-, Lamda - und T-Fraktur

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Roy-Camille et al. beruht auf dem Frakturmechanismus und ist nach Schweregrad und der Wahrscheinlichkeit für eine neurologische Begleitverletzung eingestuft

• Typ-1-Verletzungen zeigen eine einfache Flexionsdeformität im kranialen Sakrum. Typischerweise axiale Stauchung bei flektierter LWS oder forcierte Flexion

• Typ-2-Verletzungen sind eine progressive Form der Typ-1-Verletzung kraniale Sakrumanteil flektiert nach dorsal in den Sakralkanal verschoben deutlich erhöhtes Risiko für eine neuronale Beteiligung Frakturmechanismus gleich wie bei Typ-1-Verletzung

• Typ-3-Verletzungen- ausgeprägtes Hyperextensionstrauma des lumbosakralen Übergangs oder axiale Stauchung in Extensionsstellung Dadurch anteriore Translation des kranialen Sakrums.

• Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C (1985) Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal

jumper’s fracture. Spine

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Roy-Camille et al.

Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C (1985) Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal jumper’s fracture. Spine

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Gibbons-Klassifikation

Typ Neurologische Symptome

1 Keine Symptome

2 Ausschließlich Parästhesien der

unteren Extremität

3

Motorisches Defizit der unteren

Extremität mit normaler Darm- und

Blasenfunktion

4 Darm- und/oder Blasenfunktion

beeinträchtigt

Die Gibbons-Klassifikation von neurologischen Verletzungen bei Sakrumfrakturen

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Rotationskräfte des Beckens • a A.-p.-Ansicht:

Drehachse sagittal im Bereich der Iliosakralgelenke

(IS) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),

ausgeglichene Situation bei intakten

Beckenbodenbändern (1).

• b Seitliche Ansicht:

transversale Drehachse im Bereich der Iliosakralgelenke

(IS) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),

ausgeglichene Situation bei intakten Ligg. Sacrospinale

(1) und sacrotuberale

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Krafteinwirkung • Krafteinwirkung der Wirbelsäule über die Iliosakralgelenke beidseits

auf die Acetabuli, ligamentäre Zuggurtung intrapelvin

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Sakrumfrakturen

traumatisch • Iliosakralschraubenosteosynthese

• transiliakale Plattenosteosynthese

• dorsale Gewindestabosteosynthese

• lokale Plattenosteosynthese

• alleinige lumbopelvine Abstützung/Distraktionsspondylodese

• trianguläre Osteosynthese

Kombination einer vertikalen lumbopelvinen Abstützung und einer

horizontal orientierten Iliosakralschraubenosteosynthese bzw.

transiliakaler Plattenosteosynthese

• Alle diese Osteosynthesetechniken haben ihre

spezifischen Indikationen, sowie ihre klinischen Vor- und

Nachteile.

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Sakrumfrakturen

Insuffizienzfrakturen

• Erkrankungen mit verminderter Knochendichte

(RA, Mb. Bechterew)

Osteoporose

VavkenP, Krepler P,Eur Spine J 2008

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Patient 1- 77a,weiblich, Fusion Th12-S1,

beschwerdefrei, vollmobilisiert

plötzlicher Schmerzbeginn 3 Wochen postop.

Schmerzen VAS 9-10

sakral Druckschmerz, Tuber ischiadicum bilat.

Ausstrahlung nicht-radikulär in die dorsalen OSCH

• Schraubenausriss?

• ISG-Syndrom?

• Psyche?

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Patient 1

77a,weiblich, Fusion T12-S1,

beschwerdefrei, vollmobilisiert

plötzlicher Schmerzbeginn 3 Wochen postop.

Schmerzen sakral Druckschmerz

Tuber ischiadicum bilat.

Ausstrahlung nicht-radikulär in die dorsalen OSCH

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Patient 2 79a,weiblich, BMD o.B.

Refusion Th10-S1nach Lockerung bei St.p. Dynesis L2-L5

nach 4 Wo Ruhigstellung- schmerzfrei

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Patient 3 80a, male, BMD o.B.

Fusion T11-S1

Schmerzbeginn 3 Wo postop

Ruhigstellung- schmerzfrei

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Patient 4 65a, female, BMI 33,5

Fusion L3-S1, T-score -1,9 (Op)

postop Schmerzbesserung,

Schmerzbeginn 6 Wo Postop-

Diagnose 4 Mo postop- Ruhigstellung-

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Ursachen?

• Alter

• BMD

• Sagittales Profil?

• Bicortikale S1 Schraubenverankerung

• Interkorporelle Abstützung L5/S1

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Rotationskräfte des Beckens • a A.-p.-Ansicht:

Drehachse sagittal im Bereich der Iliosakralgelenke

(IS) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),

ausgeglichene Situation bei intakten

Beckenbodenbändern (1).

• b Seitliche Ansicht:

transversale Drehachse im Bereich der Iliosakralgelenke

(IS) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),

ausgeglichene Situation bei intakten Ligg. Sacrospinale

(1) und sacrotuberale

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Krafteinwirkung • Krafteinwirkung der Wirbelsäule über die Iliosakralgelenke beidseits

auf die Acetabuli, ligamentäre Zuggurtung intrapelvin

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Und in der Literatur?

Nr Sex Alter Segme

nte

Knochenspäne

Ilium

Zeit bis

Diagnose

(Wo)

Autor

1 F 61 1 4 Fourney et al.

2 F 57 2 links 2 Khan and Kang

3 F 79 3 links 6 Khan and Kang

4 F 57 2 links 6 Khan and Kang

5 F 2 Koh and Lee

6 F 74 3 rechts 2 Mathews et al.

7 F 70 5 rechts 4 Mathews et al.

8 F 57 2 1 Pennekamp et al.

9 F 77 8 5

10 F 63 6 13

11 F 60 7 5

12 M 79 7 5

13-16 60 (36-78) 9 (3-13) 7 (5-12) Dwyer et al.

Vavken and Krepler, Europ Spine J 2008

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Literatur

• 6 Publikationen- 16Patienten

• n = 16

• 64.4 ± 12.3 Jahre (mean ± SD; 95% CI 57.9–71)

• 4.9 ± 3.4 (95% CI 3.1–6.8) Fusionsegmente

• Symptome

tiefer Kreuzschmerz austrahlend ins Gesäß und dors. OSCH

• Diagnoseverzögerung

8.3 ± 11.4 (95% CI 2.3–14.4) Wochen

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Beckenfrakturen nach LWS

Fusion • Wood et al. Spine. 1996

Pelvic fractures after long lumbosacral spine fusions

Frakturen des Beckenrings v.a. bei älteren

osteoporotischen weiblichen Patienten nach

langstreckigen Fusionen

Heilung nach entlastender Mobilisierung

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Sakrumfrakturen nach mittel-langstreckiger Fusion

• Weibliche Patienten

• Osteoporose

• Langstreckige Fusion bis ins Sakrum

• „Typische“ Symptomatik Schmerzen Os Ischium- Sakrum Ausstrahlend in dorsalen OSCH

• Diagnose Röntgen CT

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Diskussion

• Underreported?

• Stress- induziert, Insuffizienzfraktur

• Osteoporose, RA

• Hypolordose (45°, 60°, 64°,5°)

• BMI (Adipositas)

• Sagittales Profil

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Diskussion

• Rigidität der Instrumentierung

• Benigner Charakter- Ruhigstellung, Entlastung

langfristige Beschwerdefreiheit

• Primär entlastende Mobilisierung?

• Primär Miederversorgung bei Risikofaktoren?

• Beachtung des sagittalen Profils

• Cementoplasty Pascal-Mousselard H et al, Orthop Traumatol Surg Res 2016

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Patient 5

70a, weiblich, RA

St. P. TLIF L4-5

Anschlussdegeneration L5/S1

präop 1 Woche postop 4 Wochen postop

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Fazit

• Erkennen des Problems

bei „typischer“ atypischer postoperativer

Beschwerdesymtomatik

bei Risikopatienten (Alter, Osteoporose, BMI, weiblich)

• Konservative Ausheilung anzuraten

Op möglich

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Danke für die Aufmerksamkeit

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