Post on 15-Sep-2018
Christelle VAULOUP-FELLOUS
Faculté de Médecine Paris Sud
Service de Virologie du GH – Hôpitaux Universitaires Paris-Sud
CNR Infections Rubéoleuses Materno-fœtales christelle.vauloup@pbr.aphp.fr
CNR
Infections Rubéoleuses
Materno-fœtales
Pièges sérologiques:
CMV – Rubéole - Toxoplasmose
Circonstances du diagnostic biologique de l’infection maternelle
Signes cliniques souvent absents et peu spécifiques (sauf varicelle)
Anomalies échographiques +++ (sauf rubéole)
Dépistage systématique ?
Mise en évidence du virus, de leurs antigènes ou de leur génome souvent difficile => sérologies
Diagnostic sérologique de l’infection maternelle
Séroconversion ? Titre élevé d’IgG spécifiques ? Signification d’un titre stable ? Augmentation du titre des anticorps ? Présence d’IgM spécifiques ? Signification de l’absence d’IgM spécifiques ?
Pièges
Date IgM spécifiques (seuil: 1,2) Avidité 02.06 Négatif (0.16) 13.06 Equivoque (1.1) 88% (forte) 19.06 Positif (1.4) 91% (forte)
Date IgG specifiques (UI/mL) (seuil: 10UI/mL) 02.06 Négatif: < 10 (6) 13.06 Positif: 110 19.06 Positif: 130
Séroconversion (1)
Rubéole
Séroconversion (2)
Madame L. Mai 2009, première grossesse - sérologie rubéole, 30 juin, laboratoire A: < 10 UI/mL
FCS, juillet 2009 - Pas de vaccination
Nouvelle grossesse, octobre 2009 - sérologie rubéole, 2 novembre, laboratoire B: 10 UI/mL - sérologie rubéole, 10 décembre, laboratoire C: 224 UI/mL
Béclère: 10,5 UI/mL seuil: 15 UI/mL
Béclère: 11,7 UI/mL seuil: 15 UI/mL
Blot DxI
Beckmann-Coulter
E: 10-14
Architect
Abbott
E: 5-9
VIDAS
bioMérieux
E: 10-15
Enzygnost
Siemens
E: 5-6
LXL
Diasorin
E: 5-9
Cobas 6000
Roche
N<10
Centaur
Siemens
E: 5-10
Serion
E: 10-20
P 11,1 E 1,8 N 13 E 16 P 21,9 P 4,3 N 42,1 P 28,4 P
P 12,8 E 4,3 N 13 E 6 E 5,4 E 11,6 P 11,1 P 7,36 N
P 12,2 E 4,1 N 11 E 5 E 8,8 E 10,5 P 25,1 P 14,5 E
P 9,4 N 5 E 10 E 6 E 3,5 N 60,4 P 10,7 P 8,11 N
P 9,8 N 7,6 E 13 E 8 P 5,5 E 5 N 11,7 P 10,8 E
P 7,7 N 4,8 N 9 N 5 E 6,3 E 61,1 P 13,3 P 9,35 N
P 6,8 N 4,2 N 7 N 5 E <3 N 11,8 P 9,3 E 6,1 N
P 8,9 N 5 E 14 E 8 P 5,7 E 41,2 P 17,1 P 10,6 E
P 8,3 N 4,8 N 11 E 8 P 8,8 E 11,4 P 13,6 P 12,1 E
P 12 E 4,1 N 12 E 7 P 8,6 E 7,7 N 23,5 P 12,5 E
P 12,2 E 7 E 10 E 13 P 4,9 N 500 P 14,1 P 10,8 E
P 9,5 N 6,1 E 12 E 8 P 4,4 N 19,2 P 7,4 E 11,4 E
Explication (1) Vérification de la spécificité des RV-IgG
Explication (2) Rubéole
Techniques I
Moyenne UI/ml
II
Moyenne UI/mL
III
Moyenne UI/mL
Abbott Architect 22 9 47
Abbott AxSYM 45 16 77
Siemens Immulite 56 11 130
Beckman Access/DXI 57 12 115
bioMérieux Vidas 58 14 132
DiaSorin Liaison 62 6 117
Roche
Cobas 6000/Elecsys/
Modular
90 17 383
Ortho Vitros 143 15 326
Siemens Advia Centaur 181 21 >500
Dosage des IgG spécifiques Pas de technique de référence
En fonction des réactifs utilisés
Résultats différents Interprétation différente! Prise en charge (surveillance/vaccination) différente !!!!
STANDARDISATION INDISPENSABLE
Rubéole
Explication (2) Toxo
Techniques I
Moyenne UI/ml
II
Moyenne UI/mL
III
Moyenne UI/mL
Abbott Architect (3) 35 13 3.8
Abbott AxSYM (3) 64 23 -
Siemens Immulite (8) 196 49 7
Beckman Access/DXI (10.5) 219 75 11.6
bioMérieux Vidas (8) 189 73 8
DiaSorin Liaison XL (8.8) 200 70 164
Roche
Cobas 6000/Elecsys/
Modular (30)
2015 387 110
Signification d’un titre élevé => aucune!
Explication (2) CMV…
Techniques I
Moyenne UI/ml
II
Moyenne UI/mL
III
Moyenne UI/mL
Abbott Architect (6) 79 44 461
Abbott AxSYM (15) - 75 425
Siemens Immulite (1.1) - 4 24
Beckman Access/DXI (15) - 84 456
bioMérieux Vidas (6) 37 29 171
DiaSorin Liaison XL (14) 55 28 164
Roche
Cobas 6000/Elecsys/
Modular (1)
81 4 1129
Jamais interpréter des sérologies qui n’auraient pas été effectuées
avec la même technique
Pourquoi ???
Les antigènes
Les anticorps
Le format de la réaction
Virus Protéines recombinantes (« virus like particle », E1)
Spécificité, Concentration Affinité, Origine, Marquage…
Indirect, Compétition Immunocapture …
Explication (3)
Résultats identiques quelle que soit la technique utilisée ??
Titre RV-IgG en fonction de l’année de naissance (2009-2010)
0
50
100
150
200
250
300
0,7
0,8
0,9 1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9 2
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5
2,6
2,7
2,8
2,9 3
3,1
3,2
3,3
3,4
No
. te
ste
d
Rubella antibody titres (Log10)
< 1990
>= 1990
InVS 2013
Explication (4)
Date IgG ELISA II IgM seuil: 15 UI/mL seuil: 1.2
14.04.05 1 0.15
30.04.05 143 10.75
21.05.05 192 3.75
- Date de grossesse: 10-04-10 - Eruption: 14-04-10
Rubéole
Stabilité des anticorps (1)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
J0 J28 J58 J92 J114 J123
IgG BMD
IgG BEHRING
IgG VIDAS
Jours
Ratio
CMV
Stabilité des anticorps (2)
Toxoplasmose
Titres stables d’anticorps sur 2 sérums prélevés à un mois d’intervalle
Infection > 2 mois (à partir du sérum le plus ancien)
Stabilité des anticorps (3)
Définition Doublement du titre à 3-5 semaines d’intervalle Circonstances - Primo-infection - Vaccination (rubéole) - Réinfection, réactivation (infection à CMV, VZV) - Stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire
Augmentation du titre des anticorps
« Toujours » observée dans les primo-infections récentes Mais également et plus fréquemment suite à : - la persistance des IgM - une vaccination (rubéole, VZV) - une infection secondaire (réinfection ou réactivation à CMV, VZV, toxoplasme) - une stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire - une réaction croisée (Herpesvirus)
Présence d’IgM spécifiques
// // //
IgM primo-infection
IgM vaccination
J0 J15 J60 J360 Années Contage Vaccination
Eruption
Rubéole
Persistance d’IgM spécifiques (1)
Date IgG (IU/mL)
Seuil: 0.6
IgM
Seuil: 30
11-10-04 < 0.2 < 8
15-11-04 1.1 188
07-01-05 2.9 156
07-02-05 2.9 130
07-03-05 3.2 115
04-04-05 4.4 125
Longue
Persistance d’IgM spécifiques (2)
CMV
Elisa 1 Elisa 2
SA IgG IgM IgG IgM
Cut off : 6 AU/mL 0.9 15 U/mL 0.5
06-10-2000 7 <4 / / /
22-12-2000 18 <4 / 0 0.23
22-01-2001 23 4 0.98 77 0.64
20-02-2001 27 10 0.83 103 0.56
26-03-2001 32 13 0.54 123 0.47
18-04-2001 35 9 0.42 90 0.41
Courte Courte
Persistance d’IgM spécifiques (3)
CMV
Toxoplamose
-Habituellement, des mois, voire des années
-IgM transitoires (moins d’un mois) 1% des primo-infections ?
Persistance d’IgM spécifiques (4)
Stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire
Date
CMV
Seuil G: 0,6
Seuil M: 30
HSV
Seuil G: 1,1
Seuil M: 1,1
Parvo B19
Seuil G: 1,1
Seuil M: 1,1
Toxo
Seuil G: 10.5
Seuil M:1.0
Rubéole
Seuil G: 15
Seuil M: 1,2
EBV
Seuil EBV G: 20
Seuil VAC G: 40
Seuil VAC M: 20
08/09/11 G: <0,2
M: <8
G: 5,7
M < 0,5
G: 22
M: 0,1
G: 0.0
M: 0.1
G: 14,3
M: 0.23
EBNA G 175
VCA G 143
VAC M < 10
18/12/11 G: < 0,2
M: 14,9 / /
G: 0.0
M: 0.1
G: 11.6
M: 0.20
27/12/11
G: 0,4
M: 143
G: 7,4
M: 1,3
G: 32,9
M: 6,2
G: 0.0
M: 0.1
G: 22.8
M: 2.18
EBNA G 210
VCA G 277
VCA M 62.8
04/01/12
G: 1
M: 175
Avidité: très
faible
G: 7,8
M: 3,3
G: 32
M: 7,3
G: 0.0
M: 0.0
G: 18.6
M: 2.16
EBNA G 221
VCA G 205
VCA M 141
18/01/12
G: 1.5
M: >240
Av faible
G: 5.2
M: 1,3
G: 26.3
M: 3.3
G: 0.1
M: 0.1
G: 19
M: 1.80
EBNA G 210
VCA G 144
VCA M >160
15/02/12
G: 1.4
M: 106
Av faible
G: 28.4
M: 2.4
G: 0.0
M: 0.1
G: 15.8
M: 0.18
EBNA G 203
VCA G 177
VCA M 88.4
Date
Toxo Seuil G: 10.5
Seuil M:1
Seuil Av: 0.3
CMV Seuil G: 0.6
Seuil M: 30
Seuil Av: 0.3
EBV Seuil EBNA: 20
Seuil VCA G: 20
Seuil VCA M: 40
28-07-05
IgG
IgM
60
2.17
>22
213
EBNA: 140
VCA G: 202
VCA M: >160
21-09-05 IgG
IgM
85.5
O.73
>22
15.3
EBNA: 315
VCA G: 392
VCA M: 14.8
Octobre 2005: Diagnostic de maladie de Lyme
Avidité 0.68 0.45
Stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire
Date CMV EBV
seuil IgG : 0.6 UI/ml seuil EBNA : 20 U/ml
seuil IgM : 15 UA/ml seuil VCA IgG : 20 U/ml
seuil VCA IgM: 40 U/ml
14.04.07 IgG : < 0.2 EBNA : < 3
IgM : 27 VCA G : 10.1
VCA M : 52.2
23.04.07 IgG < 0.2 EBNA : < 3
IgM : 52.2 VCA G : 34
VCA M : > 160
Réaction croisée
- Augmentation du titre des Ac - Présence d’IgM
=> Examens complémentaire : mesure de l’avidité des IgG
fonction de : - l’ancienneté de l’infection - de la technique utilisée - du patient testé - du germe en cause
Conduite à tenir…
10
2
0 3
0 4
0 5
0
Indexd’a
vid
ité (
%)
0 1 2 3 4 5 Mois
Vaccination rubéole
Rubéole
Infection à CMV
Toxoplasmose
Mesure de l’avidité des IgG
Liaison
Présence d’IgM et mesure de l’avidité des IgG
5.173 sérum de femme enceinte (1er trimestre)
IgG+ IgM-
2.449
IgG+ IgM+
141 (5,4%)
IgG- IgM-
2.583
Avidité faible
11 (7,8%)
Avidité modérée
18 (12,8%)
Avidité élevée
112 (79,4%)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Av
idit
y In
de
x
Time (days)
Maturation de l’avidité en fonction de la technique
LXL => screening (datation difficile)
RLU > 50000
VIDAS => datation
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Av
idit
y I
nd
ex
Time (days)
CMV
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Avidity index
Mois après seroconversion
Cinétique de l'IA: 22 sérums provenant de 11 patients
patient 1
patient 2
patient 3
patient 4
patient 5
patient 6
patient 7
patient 8
patient 9
patient 10
patient 11
Maturation de l’avidité des IgG
Ph. Thulliez, IPP, 2006
Toxo
Ph. Thulliez, IPP, 2006
index d’avidité
Vidas
Infection
< 4mois > 4mois
< 0.30 190 91
> 0.30 0 92
Total 190 183
IA > 0.30 : infection de moins de 4 mois exclue
IA < 0.30 : datation impossible
Maturation de l’avidité des IgG
Toxo
Avidité: limites du test
Attention aux titres faibles d’IgG
=> avidité faussement faible
Attention aux performances variables des kits utilisés
=> variation de l’interprétation
- Dépistage systématique: rubéole, toxoplasmose, CMV
- En cas de contage => détermination du statut immunitaire
- En cas de signes cliniques (éruption) => diagnostic de la primo-infection
Rôle des sérologies
Objectif n° 1 : détermination du statut immunitaire
Objectif n° 2 : diagnostic d’une primo-infection dans une période à risque
Dépistage systématique en début de grossesse par la recherche des IgG en l’absence de preuve écrite d’une immunité antérieure ou de preuve écrite de 2 doses de vaccin
En cas de séronégativité initiale : recherche des IgG vers 20 SA
Vaccination en post-partum des femmes seronégatives
Dépistage systématique Rubéole – Recommandations HAS 2009
Interprétation du dépistage systématique Rubéole
IgG- IgG+
2ème prélèvement vers 20 SA
IgG- IgG+
Vaccination après l’accouchement
IgM+ IgM-
Primo-infection probable à confirmer
par la mesure de l’avidité des IgG
Primo-infection très peu probable
à confirmer par la mesure de l’avidité des IgG
Présence d’anticorps à interpréter en fonction
du contexte clinique
IgM en systématique ?
800.000 grossesses/an
50% de femmes dépistées = 400.000
5% IgM+ = 20.000
=> investigations complémentaires, DPN, IMG
Nb de primo-infections par an : < 10 (2005-2010)
Nb d’infections congénitales : < 2 (2005-2010)
Importance de l’interrogatoire +++
Interprétation du dépistage systématique CMV (maternité)
IgG- IgG+
IgM+ IgM- Absence d’immunité
(conseil d’hygiène) Patiente immunisée; absence de marqueur
de primo-infection récente*
Possible primo-infection récente; à confirmer
par la mesure de l’indice d’avidité des IgG
Avidité élevée Primo-infection > 3 mois*
Avidité faible Primo-infection < 3 mois*
* Résultat à interpréter en fonction du terme de la grossesse et selon la technique
Interprétation du dépistage systématique Toxoplasmose
IgG- IgM-
IgG+ IgM+
Suivi sérologique mensuel
Infection pré-conceptionnelle
(si dépistage 1er trimestre)
IgG+ IgM-
IgG- IgM+
Contrôle sérologique à 15j
IgG- IgM+
IgG+ IgM+
Fausse réaction en IgM Suivi sérologique mensuel
Séroconversion
Faible Contrôle sérologique
à 3 sem-1 mois
Avidité des IgG
IgG stables : Infection > 2 mois
IgG x2 : Infection < 2 mois
Forte Inf> 4 mois
Interprétation des sérologies en cas d’observation d ’anomalies échographiques
évocatrices d ’une infection virale
Attention! au moment de la constatation des anomalies échographiques, les IgM peuvent avoir disparu
IgG- IgM-
IgG- IgM+
Anomalies
non liées à l’infection
IgG+ IgM-
IgG+ IgM+
Possible infection post-conceptionnelle
Mesure de l ’avidité des IgG
Analyse d’un sérum du début de grossesse
Diagnostic anté-natal
Sérologie IgG / IgM
Sérum précoce <15j
IgM - IgG -
Pas d’infection
IgM - IgG +
Stimulation polyclonale du système immunitaire
IgM + IgG +
Primo-infection
possible
IgM + IgG -
Primo-infection
probable
IgG+ Immunité antérieure
IgG- 2nd prélèvement 15j-3 semaines plus tard
Interprétation de la sérologie en cas de contage récent (< 15j)
(infection possiblement asymptomatique)
À confirmer par la mesure de l’avidité des IgG
À confirmer par l’apparition des IgG
sur un nouveau prélèvement dans 5-10 jours
Sérologie IgG / IgM
IgM - IgG -
Prélèvement trop précoce
ou Pas d’infection
IgM - IgG +
Primo-infection
peu probable
IgM + IgG +
Primo-infection
possible
IgM + IgG -
Primo-infection
probable
Interprétation de la sérologie en cas de signes cliniques
À confirmer par la mesure de l’avidité des IgG
À confirmer par l’apparition des IgG
sur un nouveau prélèvement dans 5-10 jours
Titres équivoques? = présence d’Ac incertaine
Se placer dans la situation la plus à risque pour le patient
IgG rubéole equ et grossesse
IgG CMV equ et grossesse ?
IgG VZV equ et grossesse ?
À considérer comme immunisé
IgG CMV equ et VIH?
En bref…
Ne pas hésiter à rechercher des sérums antérieurs (autres sérologies, bHCG, dépistage de la trisomie…)
En cas de notion de contage, voyage, éruption, (RCIU) => IgM rubéole
Si la sérologie est négative (IgG-/IgM-), la renouveler 3 à 5 jours plus tard
Réactivation
Réinfection
Infections maternelles secondaires
Evolution des sérologies et infections secondaires à CMV
SA 8 11 14 18 23 26 31 34 36
Anomalies écho +++
IgG 6.5 5.6 6.1 7.0 7.3 7.7 7.8 8.7 stables
IgM <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 négatives
Avidité 0.53 0.49 0.42 0.48 0.59 0.48 0.60 0.48 fortes
PCR < 150 <150 <150 17138 14450 8579 <150 <150 LA +++
SA 16 20 23 29 32 32 32
Anomalies écho +++
IgG 13.3 >22 21.1 19.2 16.5 16.2
IgM 13.6 14.9 8.8 <8.0 <8.0 <8.0
Avidité 0.41 0.29 0.28 0.45 0.35 0.45 fortes
PCR 8334 14365 12659 10525 13773 8249 LA +++/IMG
SA 5 10 15 19 24 26 + 2
IgG 9.00 9.40 9.30 10.10 7.5 10.9 12.9 stables
IgM <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 8.7 <8.0 négatives
Avidité 0.68 fortes
PCR <150 <150 <150 <150 <150 Virurie + chez 1 jumeau
• Dépistage ? => virurie mensuelle systématique => non
• Contage ? => éventuellement
• Signe cliniques ? => pauvre
• Profession à risque?
• Augmentation du titre des Ac? => peu fiable
• Présence d’IgM spécifiques ? => peu fiable
Diagnostic sérologique non fiable et non réalisé en pratique
Diagnostic de l’infection maternelle secondaire
Progrès importants dans le domaine de la sérologie et du diagnostic pré-natal
Qualité du diagnostic biologique conditionnée par le dialogue clinico-biologique
Mais
Conclusion
Merci de votre attention
DU
Pathologies infectieuses de la femme enceinte,
du fœtus, et du nouveau-né
L’objectif de ce DU est de réunir au sein d’un cadre multidisciplinaire, les professionnels ayant un domaine
d’expertise sur cette thématique, en vue d’assurer aux acteurs de santé, impliqués dans la prise en charge des
infections de la femme enceinte du fœtus et du nouveau-né, une formation portant sur :
* Les bases physiopathologiques, et les particularités des infections bactériennes, virales et
parasitaires dans ces populations
* Les données épidémiologiques les plus récentes
* Les outils diagnostiques disponibles (imagerie et biologie)
* Les moyens de prévention
* Les aspects thérapeutiques
Enseignement clinico-biologique ouvert aux gynécologues-obstétriciens, pédiatres, généralistes, biologistes,
échographistes, sages-femmes, internes, infirmières et techniciens de laboratoire.
Points forts :
6h de séances interactives de cas clinico-biologiques
Possibilité d’enseignements à distance (vidéo et audio)