TOXOPLASMOSE CONGÊNITA MANEJO CLÍNICO

TOXOPLASMOSE CONGÊNITAMANEJO CLÍNICO

Liú Campello Porto – ESC/HRAS/HMIB

www.paulomargotto.com.br 1

Incidência de Toxoplasmose Congênita no DF por 1000 nascidos vivods , Casos Notificados, de 1996 a 2001

1996 – 41 not, 28 conf. 1997 – 77 not, 30 conf. 1998 – 86 not, 6 conf. 1999- 68 not, 24 conf. 2000- 68 not, 31 conf 2001 – 93 not,17 conf

0,9

1,71,8

1

1,4

2,1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1996 1997 1998 1999 2000 2001

21/04/23 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

2

TOXOPLASMOSE CONGÊNITADIAGNÓSTICO SOROLÓGICO

Orientações básicas

-Escolha do teste e do laboratório controle de qualidade (S e E=95% ?) repetir exames no mesmo laboratório acompanhamento de valores de IgG quantificação dos testes


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TOXOPLASMOSE CONGÊNITADIAGNÓSTICO SOROLÓGICO

MÉTODOS MANUAIS

Títulos

IF > 1/1024

HI IgG>1/16

IgM +

MÉTODOS AUTOMATIZADOS

Índices•

ELISA > 300

MEIA RIA QUIMIOLUMINESCÊNCIA ELETROQUIMIOLUMINESCÊNCIA

IgM > 0,65 UI/ml IgM > 3,00 UI/ml (> correlação

com TC)


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TOXOPLASMOSE CONGÊNITADiagnóstico Sorológico na Gestante

Interpretação complexa

– IgM + até 3 anos (Wilson; Mcauley,1999)

– IgM falso -

-baixa S

-transmissão 3º trim

– IgM falso +– IgM anti-Ac

maternos– “escape

placentário”

– IgA (+ 18 m)

– IgE (+8 m)

– Avidez (1º trim)


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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

Definição de caso de toxoplamose gestacional (Lebech, 1996)


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IgG - IgG +

Infecção confirmada

Infecção provável IgG IgM +>16 sem

Infecção possível IgG +IgM +< 16 sem

IgG IgM -> 16 sem

Infecção improvávelIgG IgM - +

IgG IgM -< 16 sem

IgG ?


Tratamento Fetal

Tratamento intrauterino previne transmissão e sequelas?

- SIM- precoce (McLeod R, Kieffer F, 2009)

–Inconclusivo (SYROCOT, 2007)

–aumento de CR em não tratados (Wilson, 1980; Phan et al, 2008)


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Liú Campello Porto - HRAS - ESCS 8

Variável Modelo Univariado

Modelo final ajustado2

OR IC95% Valor p OR

(ajustado) (IC 95%) Valor p Teste

Classificação da gestante

0.002

Confirmado 6.65 (2.47a 17.91) 0.000 9.59 (341 a 26.94) <0,001

Provável 1.08 (0.53 a 2.20) 0.841 1.51 (0.73 a 3.17) 0.267

Possível 2.22 (0.97 a 5.08) 0.058 1.97 (0.85 a 4.56) 1.112

Improvavel/ Não classificada (ref.)

Tratamento pré-natal 0.002

Sim (ref.) Não 2.77 (1.54 a 4.97) 0.001 3.01 (1.61 a 5.64) 0.001

Não informado 2.44 (0.66 a 9.08) 0.182 2.68 (0.68 a 10.56) 0.159

Tipo de tratamento 0.005

Esquema 1 (ref.) Esquema 2 ou 3 0.22 (0.03 a 1.68) 0.144 0.19 (0.02 a 1.51) 0.115

Tratado e não informado o tipo 0.63 (0.08 a 5.02) 0.663 0.43 (0.05 a 3.76) 0.444

Não tratado (somado 20 pacientes que não informaram)

2.25 (1.23 a 4.10) 0.008 2.36 (1.24 a 4.46) 0.008

Trimestre de início do tratamento 0.004

1º trim (ref.)

2º trim 2.15 (0.54 a 8.55) 0.279 2.13 (0.52 a 8.67) 0.291 3º trim 3.89 (1.02 a 14.89) 0.048 3.34 (0.85 a 13.17) 0.085

Não tratados ou não informados 6.07 (1.83 a 20.14) 0.003 6.24 (1.83 a 21.22) 0.003

Duração do tratamento 0.001

Completo 0.35 (0.19 a 0.65) 0.001 0.33 (0.17 a 0.64) 0.001 Outro (ref.)

21/04/23


Diagnóstico clínico

90% assintomáticos

Coriorretinite– 40% dos

assintomáticos (Porto, 2009)

– 85% infância

40% adolescência (Wilson,1980)


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10


Diagnóstico Clínico

DOENÇA NEONATAL SEVERA (10%)

MICRO/MACROCEFALIA CORIORRETINITE

MACULAR BILATERAL


Manejo Clínico RN

Caso Suspeito

Mãe

IgM +

RN

Sintomático IgG+

Assintomático IgM +


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Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM), teste de triagem neonatal

Hemograma Completo Fundo de olho Exame de LCR Rx de crânio US de crânio


Acompanhamento ambulatorial


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Acompanhamento ambulatorial


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Tratamento pós-natalDROGA DOSE TEMPO

PIRIMETAMINA 1 mg/Kg/diaAssintomáticoSintomático

1 mg/Kg/dia 2a-4a-6a

2 meses6 meses

Até 1 ano

SULFADIAZINA 80-100 mg/Kg/dia

12/12 h

1 ano

ÁC.FOLÍNICO 10mg/dia 2a-4a-6a

1 ano

PREDNISONA 1 a 2 mg/kg/dia Processo inflamatório


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Tratamento pós-natal

PROCESSO INFLAMATÓRIO DROGA

RETINOCOROIDITE PREDNISONA 1 a 2 mg/kg/dia(repetir FO a cada 7 dias)

HIPERPROTEINORRAQUIA (> 1 g/dL) PREDNISONA 1 a 2 mg/kg/dia(repetir PL a cada 7 dias)


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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA PREVENÇÃO

PRIMÁRIA:

teste sorológico precoce,orientação higieno-dietética

SECUNDÁRIA: investigação e tratamento da gestante

TERCIÁRIA: investigação (testes sorológicos, triagem neonatal) e tratamento do RN


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Prevenção primária

VERDURAS CRUAS

80% SIM Londrina (Lopes et al, 2009)DF (Porto L, 2010)

CARNE MAL COM FEZES DE GATO

20% SIM (Porto L, 2010)


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Casos Clínicos

TOXOPLASMOSE CONGÊNITACaso Clínico 1

P.J.N. Admitido aos 32

dias de vida Tratamento:

esquema tríplice anti-toxoplasma

ANTEC DA CRIANÇA:

RNT+AIG; assintomático Exames realizados ao

nascimento Sorologia

IgG = 490

IgM = neg

US= normal FO = normal


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Caso Clínico 1

ANT. GESTACIONAIS

G3 P3 Ao consultas PN> 6 sem registro de

sorologia para toxoplasmose em gestações anteriores

Tratamento: espiramicina do 4º mês até o parto

Infecção Provável


21

TOXOPLASMOSE CONGÊNITACaso Clínico - 1

Evolução : assintomático

Conduta: alta para atenção primária


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Caso Clínico 2

P.L.O.N. Admitido aos 20

dias Medicação: sem

esquema tríplice anti-toxoplasma

Sem queixas.

ANTEC DA CRIANÇA: RNT+AIG; assintomático

EXAMES REALIZADOS ao nascimento

Sorologias– IgG = 430 – IgM = 0,3

FO= normal Rx crânio= normal Teste de triagem

neonatal = negativo21/04/23 Liú Campello Porto - HRAS -

ESCS23


Caso Clínico 2

ANTECEDENTES

GESTACIONAIS

G4 P4 Ao PN= 3X sem registro de

sorologia para toxoplasmose em gestações anteriores

Tratamento: espiramicina do 5º mês até o parto

Caso confirmado


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Caso Clínico 2

Mantido sem medicação Evolução : assintomático

Conduta: alta para atenção primária

SOROLOGIA TOXO 1 mês 5 meses 8 meses

IgG (VR=10 UI/ml)

IgM (VR=0.65 UI/ml)

155

NEG

26 14

Liú Campello Porto- HMIB-ESCS

2521/04/23


Caso Clínico 3

I.F.C.S. Medicação:

usando esquema tríplice desde nascimento

ANTEC DA CRIANÇA:

RNT+AIG

Assintomático


-Sorologia

IgG = 68 UI

IgM = negativo - Resultado de IgM 22 dias de

vida = 4,3 UI/ml -FO = normal -US = normal -RX CRÂNIO = normal -LCR = normal


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Caso Clínico 3

Antec Obstétricos G2 P0 C2 Ao Medicação: 3º mês

ao parto

Caso confirmado


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Caso Clínico 3

Acompanhamento Multidisciplinar Tratamento por 12 meses com

esquema tríplice -HC mensal -FO trimestral


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L.M.T.A.O Admitido aos 32

dias

Medicação= sem esquema tríplice anti-toxoplasma

Sem queixas.

ANTEC DA CRIANÇA:

RNT+AIG; Assintomático


Sorologia

– IgG = 2923 (VR=3)

– IgM 0,19 (VR= 0,8)

-FO = normal -US = normal -RX CRANIO = normal -LCR = não realizado -TC = não realizada


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ANTECEDENTES GESTACIONAIS G3 P3 C0 A0 PN= 5X sem registro de sorologia para toxoplasmose em

gestações anteriores

Tratamento: não


3021/04/23


ANTECEDENTES GESTACIONAIS

G3 P03C0A0 n. consultas PN= 5X

sem registro de sorologia para toxoplasmose em gestações anteriores

Tratamento: não

Caso Provável


31


ACOMPANHAMENTO:

Assintomático Suspensa medicação aos 2 meses


3221/04/23


D.D.P.B

Medicação: usando esquema tríplice desde nascimento

ANTEC DA CRIANÇA: RNT+AIG EXAMES REALIZADOS ao

nascimento

Sorologia

IgG> 300

IgM = neg -FO = normal -US = dilatação biventricular

4.5 mm -RX CRÂNIO = normal -LCR = normal -


33


Antec Obstétricos

G1 P1 C0 Ao

Medicação: espiramicina do 7º mês até o parto

Caso Possível


34


Acompanhamento Assintomático Suspensa medicação aos 2 meses


3521/04/23


M.I.R.S

Medicação = nega uso

ANTEC DA CRIANÇA RNT+ GIG;

assintomático EXAMES REALIZADOS ao

nascimento Sorologia

– Triagem neonatal

IgM reag.

ELISA : 2,06 UI/ ml


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Antec Obstétricos G3 P1 C2

Sem tratamento


3721/04/23


Acompanhamento– Presença de nistagmo. Não fixa o olhar– Baço = palpável a 1 cm RCE– Fígado= palpável a 2 cm RCD

FO: OD= CR macular cicatrizada OE= condensação vítrea em foco

peripapilar, sem vitreíte Solicito TC de crânio e HC Esquema tríplice para toxoplasmose


3821/04/23


Acompanhamento – 2 meses aos 4 meses– Presença de nistagmo. Não fixa o olhar– Baço = não está mais palpável – Fígado= impalpável – Reflexos presentes

. Resultado de TC de crânio Hiperatenuações corticais medindo 03 mm

Sistema ventricular de dimensões normais. (Toxoplasmose calcificada?)


3921/04/23

MUITO OBRIGADA [email protected]

Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também em www.paulomargotto.com.br (Infecções Perinatais

Crônicas)

Do livro Assistência ao Recém-Nacido de Risco, ESCS, Brasília,3a Edição,

2013,

Toxoplasmose congênitaAutor(es): Liu Campello Porto

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA MANEJO CLÍNICO

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