Post on 16-Feb-2015
PERITONITIS BACTERIANA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEAESPONTÁNEA
XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA
Santiago del Teide, Diciembre de 2005
José SuchJosé SuchUnidad HepáticaUnidad HepáticaHospital General Universitario. AlicanteHospital General Universitario. Alicante
•Patogenia
• Tratamiento
• Profilaxis
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
Cómo llegan las bacterias a la ascitis?Cómo llegan las bacterias a la ascitis?
Solà R, Soriano GEur J Gastro Hep 2002; 14: 351-4
BACTERIAS
ASCITIS
SANGRE??
Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano
Alteración barrera intestinalAlteración barrera intestinal
IntestinoIntestino
GangliosGanglioslinfáticoslinfáticos SangreSangre
Traslocación bacterianaTraslocación bacteriana
Mecanismos inmunitarios localesMecanismos inmunitarios locales
Alteración de la motilidad intestinalAlteración de la motilidad intestinal
Bacilos Gram negativosintestinales
Bacilos Gram negativosintestinales
sangresangre ascitisascitis
bacteriemiabacteriemia
Bacteriemiaespontánea
bacterioascitisbacterioascitis
Peritonitis bacteriana espontánea
Alteración Alteración mecanismos mecanismos
inmunológicos inmunológicos sistémicos sistémicos
Otras fuentes bacterianas(orina, vías resp, piel, ...)
Otras fuentes bacterianas(orina, vías resp, piel, ...) Traslocación bacterianaTraslocación bacteriana
ganglios linfáticos mesentéricos
Alteración Alteración mecanismos mecanismos
inmunológicos inmunológicos ascitis ascitis
P-6
ENDOTOXINA
DNA bacteriano
Activación del sistema del complemento en LA
n=28ADNbact+ 932.1%
patient 3 (AUC=22.8)
0.01.02.03.04.05.0
0 8 16 24 32 40 48 56 64
time (hours)
patient 9 (AUC=7.3)
0.01.02.03.04.05.0
0 8 16 24 32 40 48 56 64
time (hours)
patient 14 (AUC=19.5)
0.01.02.03.04.05.0
0 8 16 24 32 40 48 56 64
time (hours)
patient 7 (AUC=53.6)
0.01.02.03.04.05.0
0 8 16 24 32 40 48 56 64
time (hours)
patient 10 (AUC=34.5)
0.01.02.03.04.05.0
0 8 16 24 32 40 48 56 64
time (hours)
patient 11 (AUC=92.7)
0.01.02.03.04.05.0
0 8 16 24 32 40 48 56 64
time (hours)
patient 15 (AUC=51.8)
0.01.02.03.04.05.0
0 8 16 24 32 40 48 56 64
time (hours)
Figure 1
E. coli
E. coli
E. coli
E. coli
C. freundii
C. freundii
K. pneumoniae
0 8 16 24 32 40 48 56 64
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
time (hours)
patient 3
patient 6
patient 1 0 8 16 24 32 40 48 56 64
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
time (hours)
patient 4
patient 2
patient 7
patient 5
n=17, bactDNA+ 7 (41%)
La detección de ADN bacteriano en pacientes La detección de ADN bacteriano en pacientes con cirrosis ¿equivale a traslocación con cirrosis ¿equivale a traslocación
bacteriana?bacteriana?
Ratas cirróticas con ascitis (n=19) y controles (n=5)Ratas cirróticas con ascitis (n=19) y controles (n=5)Cultivo de GLMs, ascitis, líquido pleuralCultivo de GLMs, ascitis, líquido pleuralPCR sobre estos medios y sueroPCR sobre estos medios y sueroComparación de resultadosComparación de resultados
Rat MLNs Serum Ascitic Fluid Pleural Fluid
1 neg neg neg NA
2 E coli E coli E coli NA
3 E coli E coli neg neg
4 S aureus S aureus S aureus NA
5 S. aureus Staphylococcus sp neg NA
6 Klebsiella spp. Klebsiella spp. Klebsiella spp. neg
7 neg neg neg neg
8 neg neg neg NA
9 E coli E coli E coli E coli
10 E coli E coli E coli E coli
11 neg neg Neg NA
12 neg neg NA NA
13 neg neg neg neg
14 E coli E coli E coli E coli
15 E coli E coli E coli E coli
16 neg neg neg NA
17 Pseudomona Pseudomona NA NA
18 Enterobacteria Enterobacteria Enterobacteria Enterobacteria
19 E coli NA neg NA
1C neg neg NA NA
2C neg neg NA NA
3C neg neg NA NA
4C neg neg NA NA
5C Clostridium spp. Clostridium spp. NA NA
RESULTADOSRESULTADOS
Ratas con TB (cultivo + de GLMs): 7/19 Ratas con TB (cultivo + de GLMs): 7/19 (36.8%)(36.8%)Ratas sin TB (cultivo – de GLMs): 12/19 Ratas sin TB (cultivo – de GLMs): 12/19
Presencia de ADNbact en muestras biológicas de ratas Presencia de ADNbact en muestras biológicas de ratas Con TB: 7/7 (100%)Con TB: 7/7 (100%)Sin TB:Sin TB: 5 5/12 /12 (41.6%)(41.6%)
Presencia de material genómico bacteriano en GLMsPresencia de material genómico bacteriano en GLMsn: 12/19: n: 12/19: 63.1%63.1%
Grado de concordancia entre detección en suero de Grado de concordancia entre detección en suero de ADNbact y presencia en GLMs: ADNbact y presencia en GLMs: 100%100%
viable (cult + GLMs): 63.6 %viable (cult + GLMs): 63.6 %no viable (cult – GLMs): 36.3 %no viable (cult – GLMs): 36.3 %
TB clásicaTB clásica
¿Debe modificarse el criterio actual de TB?¿Debe modificarse el criterio actual de TB?
• Patogenia
• Tratamiento
• Profilaxis
INFECCIONES BACTERIANAS EN LA CIRROSIS
Cefotaxima
1. Felisart 1985, Runyon 1991, Rimola 1995, Navasa 1996, Ricart 2000, Sort 20002. Rimola 19953. Runyon 19914. Ricart 20005. Terg 2000
Resolución PBEFallo antibióticoMortalidad
Eficacia
Dosis 2 gr / 12 h 2
Duración tratamiento 5 días 3
83-94 % 1
10-22 %17-29 %
1 gr / 6 h 4
5 días 4
88 % 4
21 %12 %
Amox / Clav
200 mg / 12 h 5
5 días 5
76 % 5
22 %27 %
Ciprofloxacino
Tratamiento de la PBE
N Resolución Fallo Ab Mortalidad
PEFLOXACINO (Silvain 1987)
15 87% - -
OFLOXACINO (*) (Navasa 1996)
Cefotaxima IV 64 91 % 17% 17%
Ofloxacino VO 59 95 % 17% 20%
(*) PBE no complicada: creatinina sérica < 3 mg/dl yausencia de HGI, Encefalopatía III/IV, Ileo, Shock séptico
Tratamiento oral
N Resolución Fallo Ab Mortalidad
CIPROFLOXACINO (Terg 2000)
Cipro IV 7 d 40 76% 24% 27,5%
Cipro IV 2d VO 5d 40 78 % 22% 27,5%
AMOXICLINA / CLAVULÁNICO (Ricart 2000)
Cefotaxima IV 24 83 % 21 % 21 %
Amox/Clav IV i VO 24 88 % 21 % 12 %
Tratamiento IV inicial y después ORAL
83-94 %
12-27 %
CURACIÓNCURACIÓN MORTALIDADMORTALIDAD
PRONÓSTICO DE LA PERITONITIS BACTERIANA PRONÓSTICO DE LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEAESPONTANEA
PBE - FACTORES PREDICTIVOS DE SUPERVIVENCIAPBE - FACTORES PREDICTIVOS DE SUPERVIVENCIA
Edad
AST
Intra /Extrahosp
Encefalopatía
Pugh
Quick
Íleo
Leucocitos
Bilirrubina
Urea, creatinina Toledo 93, Navasa 96, Sort 99, Terg 00
Toledo 93
Toledo 93
Toledo 93
Navasa 96
Toledo 93
Sort 99
Toledo 93
Terg 00
Sort 99
Urea, creatinina Toledo 93, Navasa 96, Sort 99, Terg 00
Follo A. Hepatology 1994Follo A. Hepatology 1994
Insuficiencia renal 83/252 (33%)
Progresiva (n=35)100%Estable (n=27) 31%No IR (n=21) 5%
MortalidadMortalidad
INSUFICIENCIA RENAL EN LA PBEINSUFICIENCIA RENAL EN LA PBE
Navasa M. Hepatology 1998
0
50
100
150
200
250
PBE Ascitis Control
EndotoxinaTNF alfaIL-6
0
100
200
300
400
500
600
700
800
PBE Ascitis Control
EndotoxinaTNF alfaIL-6
PlasmaPlasma Líquido ascíticoLíquido ascítico
0200400600800
100012001400160018002000
I renal no I Renal
EndotoxinaTNF alfaIL-6
0
100
200
300
400
500
600
700
I Renal no I Renal
EndotoxinaTNF alfaIL-6
The results of the current study show that patientsThe results of the current study show that patientsWith SBP do not constitute a homogeneous With SBP do not constitute a homogeneous
population as to intra-Abdominal cytokine productionpopulation as to intra-Abdominal cytokine production..
¿Por qué pacientes aparentemente ¿Por qué pacientes aparentemente similares muestran respuestas similares muestran respuestas
inflamatorias diferentes?inflamatorias diferentes?
ADN bacteriano y receptor “Toll-like” 9ADN bacteriano y receptor “Toll-like” 9
CpG
Bacteria
Maduración
EndosómicaTLR9 Endosoma
IRAK
MyD88
TRAF6
• Expresión génicaExpresión génica
• Producción de Producción de citoquinascitoquinas
• Respuesta Th1Respuesta Th1
Membrana celular
ADN bact
Group I: DNAbact negativoGroup II: DNAbact positivo
PBE
Disfunción circulatoria
Insuficiencia renal
TNFTNFIL-6IL-6NONO
Macrófagos peritonealesMacrófagos peritonealesCélulas mesotelialesCélulas mesoteliales
AlbúminaAlbúmina
TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
10 %
33 %
Cefotaxima + Seroalbúmina (n = 63)Cefotaxima (n = 63)
Insuficiencia renal
Sort P.N Eng J Med 1999
10 %
29 %
Mortalidad
P 0,01P 0,002
22 %
41 %
P 0,03
Mortalidad 3 meses
48 %48 %
12 %12 %
CefotaximaCefotaxima
CefotaximaCefotaxima+ Albúmina+ Albúmina
BT > 4BT > 4
32 %32 %
14 %14 %
BT < 4BT < 4Creatinina > 1Creatinina > 1
7 %7 %0 %0 %
BT < 4BT < 4Creatinina < 1Creatinina < 1
INCIDENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL EN PBEINCIDENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL EN PBE
Sort P. NEJM 1999
• Patogenia
• Tratamiento
• Profilaxis
INFECCIONES BACTERIANAS EN LA CIRROSIS
PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS EN LA CIRROSISBACTERIANAS EN LA CIRROSIS
DESCONTAMINACIÓN INTESTINALSELECTIVA
Inhibición de los bacilos aerobios Gram negativos deInhibición de los bacilos aerobios Gram negativos dela flora intestinal, preservando cocos Gram positivos la flora intestinal, preservando cocos Gram positivos
y anaerobiosy anaerobios
Antibióticos orales inabsorbiblesAntibióticos orales inabsorbiblesQuinolonasQuinolonas
Ascitis con hemorragia digestiva
Ascitis sin hemorragia digestiva
PROFILAXIS DE LA PBE EN LA CIRROSISPROFILAXIS DE LA PBE EN LA CIRROSIS
Con antecedentes de PBE PROFILAXISPROFILAXISSECUNDARIASECUNDARIA
Sin antecedentes de PBE PROFILAXISPROFILAXISPRIMARIAPRIMARIA
INCIDENCIA DE INFECCIONES BACTERIANASEN LA CIRROSIS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
20 %
50 %40 %PBE
Al ingreso Durante el ingreso Ascitis
Rimola 1985, Bleichen 1986, Soriano 1992, Blaise 1994, Bernard 1995, Ginès 1998, Navasa 1999
Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: A meta-analysis.
Bernard B, Hepatology 1999
Ginès 1990
Placebo Norfloxacino
6,4 ± 0,6 m
n = 40 n = 40
RECURRENCIA DE LA PBE EN CIRRÓTICOS CON ASCITIS
51 %
68 %
35 %
20 %
12 %
Probabilidada 12 meses
69 %
Titó 1988
10 ± 13 m
n = 75
65 %
29 %
68 %
44 %
Profilaxis Profilaxis No profilaxis No profilaxis Profilaxis Profilaxis No profilaxis No profilaxis
BGNBGN BGNBGN
Resistencia quinolonasResistencia quinolonas Resistencia cotrimoxazolResistencia cotrimoxazol
Fernández 2002
incidencia de incidencia de Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus MRSA MRSA
Campillo 1998, 2001
Ortiz 1999
Cefotaxima Amoxicilina-ClavulánicoSensibles
Resistentes
Norfloxacino
Sensibilidad E. Coli
Ensayo de Adherencia E. coli
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
SIN NOR CON NOR
% ADHERENCIA BACTERIANA
SQRQ
p=NS p=NS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
SIN NOR CON NOR
MEDIANA DE BACTERIAS ADHERIDAS POR CÉLULA
p< 0,001p< 0,001
p=NS p=NS
Gascón I. APT 2005; 21: 701-707Gascón I. APT 2005; 21: 701-707
0.00 50.00 100.00 150.00 200.00
DIAS
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Su
pe
rviv
enci
a ac
um
ula
da
PCR (bactDNA)NEGATIVO
POSITIVO
P=0.07
8/78
9/45
30dP=0.002
AEEH 2006
NN N Exitus N Exitus PP
bactDNA (+)bactDNA (+) 4545 6 (13%)6 (13%) 0.0020.002
bactDNA (-)bactDNA (-) 7878 0 (0%)0 (0%)
PRONÓSTICO ASOCIADO A LA PRESENCIA DE ADN PRONÓSTICO ASOCIADO A LA PRESENCIA DE ADN BACTERIANO: ¿ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS?BACTERIANO: ¿ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS?
CAUSA DE MUERTECAUSA DE MUERTE NN
HDAHDA 11
INSUFICIENCIA HEPÁTICAINSUFICIENCIA HEPÁTICA 11
PANCREATITISPANCREATITIS 11
SEPSISSEPSIS 11
SND HEPATOPULMONARSND HEPATOPULMONAR 11
NO INDICADONO INDICADO 11
Causas de los exitus durante el primer mes de seguimiento
Todas las muertes fueron en pacientes bactDNA (+)Todos los pacientes del estudio completaron el mes de tratamiento
AEEH 2006
Pac
ien
tes
lib
res
de
PB
E (
Inc
iden
cia
ac
um
ula
da
)
0.00 50.00 100.00 150.00 200.00
Días
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
PCR (bactDNA)NEGATIVO
POSITIVO
P=0.524/781/45
Desarrollo de PBE durante el estudio AEEH 2006
Conclusiones - 1
Los episodios de PBE son frecuentes y reducen la
supervivencia de los pacientes cirróticos.
Los episodios de PBE extrahospitalarios se producen
con mayor frecuencia por BGN mientras que los de
origen nosocomial son producidos preferentemente por
cocos Gram-positivos.
El tratamiento inicial debe realizarse con cefotaxima o
amoxicilina / clavulánico.
Conclusiones - 2
La administración de albúmina disminuye la incidencia
de insuficiencia renal y mejora la supervivencia de los
pacientes con PBE.
Debe realizarse profilaxis con quinolonas en los
pacientes cirróticos con hemorragia digestiva y tras un
primer episodio de PBE.
Los pacientes con cirrosis avanzada (Pugh C) y
hemorragia digestiva pueden beneficiarse del uso de
antibióticos por vía intravenosa.
Preguntas
¿Debe modificarse el criterio actual de TB para incluir
la presencia de fragmentos genómicos bacterianos en
GLMs?
¿Debe realizarse profilaxis en los pacientes cirróticos
con presencia de ADNbact?
¿Hay relación entre la presencia de ADNbact y la
aparición de acute-on-chronic liver failure?