Peritonitis bacteriana espontánea

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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA OSCAR FURLONG RESIDENCIA CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL ZONAL BARILOCHE

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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEAOSCAR FURLONG

RESIDENCIA CLÍNICA MÉDICA

HOSPITAL ZONAL BARILOCHE

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DEFINICIÓN

Complicación de la ascitis relacionada a la hipertensión portal.

Es la infección del líquido ascítico sin evidencia de una causa intra-abdominal de resolución quirúrgica.

Se documenta la infección con un cultivo positivo del líquido ascítico y un recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) ≥250 cel/mm3.

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ETIOPATOGENIA Ingreso de bacterias al líquido ascítico.

E. Coli es la más frecuente. Klebsiella y S. Pneumoniae.

Defensas del huésped. Deficiencia de complemento.

Inmunodepresión.

Factores de riesgo. <1g/dL de proteínas en líquido ascítico (L.A.) Episodio previo de PBE. Bilirrubinemia >2,5mg/dL. Hemorragia variceal. Malnutrición. Uso de IBP.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Distensión abdominal. Dolor difuso y continuo.

Disminución de los RHA. Fiebre, o registros >37,8ºC. Alteraciones en la conducta. Diarrea. Íleo, hipotensión, hipotermia. Algunos pacientes solo presentan

leucocitosis, acidosis o deterioro de la función renal.

TODO PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS QUE PRESENTE ALGÚN SIGNO DE DETERIORO DEBE SER SOMETIDO A UNA PARACENTESIS DIAGNÓSTICA

PARA EXCLUIR PBE.

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DIAGNÓSTICO

PARACENTESIS Indispensable para el

diagnóstico.

El beneficio diagnóstico supera ampliamente los riesgos que conlleva la coagulopatía en estos pacientes.

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DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DEL L.A. Cultivo.

Recuento celular.

Fisicoquímico: Albúmina.

Glucosa.

LDH.

Gram.

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DIAGNÓSTICO

Recuento celular. Debe ser inmediato (1-4 hs).

Un recuento de PMN ≥250 cel/mm3, junto a cultivos positivos del L.A., son diagnóstico de PBE. Con cultivos negativos: bacteriascitis.

Paracentesis traumáticas (hemorrágicas) pueden generar error en el recuento de células.

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DIAGNÓSTICO

Otros análisis útiles: GASA.

Diferencia el origen de la ascitis. (>1,1= HTP / <1,1 = No HTP).

Proteínas totales. Menor concentración de proteínas, mayor riesgo de PBE.

Glucosa. Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles más bajos en peritonitis secundaria.

LDH. Liberada por lisis de PMN.

Amilasa. Lesión pancreática o perforación intestinal.

Bilirrubina.

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DIFERENCIA ENTRE PBE Y PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) se define como la infección del L.A. con cultivos positivos y ≥250 PMN con una fuente evidente de tratamiento quirúrgico.

La diferencia se realiza con el análisis del L.A., estudios de imágenes y respuesta al tratamiento.

Criterios de laboratorio propuestos: (al menos dos de los siguientes)

Proteínas totales >1g/dL.

Glucosa <50mg/dL.

LDH mayor al límite normal.

Variantes de PBS:

Perforada (ej: úlcera péptica, apendicitis).

No perforada (ej: absceso). Cultivo polimicrobiano.

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VARIANTES

Ascitis neutrocítica con cultivo negativo. ≥250 cells/mm3 con cultivo negativo, sin tratamiento ATB previo.

Puede ser causado por: TBC peritoneal.

Ascitis por neoplasias malignas.

Lisis tumoral o cualquier proceso que conlleve muerte celular, atrayendo PMN a la cavidad peritoneal.

Bacteriascitis no neutrocítica monomicrobial

Bacteriascitis polomicrobial Paracentesis traumática (perforación intestinal).

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TRATAMIENTO

Los pacientes con PBE deben recibir tratamiento antibiótico empírico IV con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, 1gr/día; o cefotaxima, 1-2gr c/6-8hs, dependiendo de la función renal).

Luego se enfocará la terapéutica dependiendo de los cultivos.

Pacientes con bacteriascitis también deben recibir tratamiento antibiótico.

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PROFILAXIS

En pacientes con factores de riesgo, se recomienda:

Tratamiento prolongado con (norfloxacina, 400 mg/día VO, o TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con episodio de PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO.

Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de proteínas en L.A. que tengan al menos uno de los siguientes:

Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL

Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130 mEq/L

En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal: ceftriaxona, 1gr/día EV. Una vez controlada la hemorragia y con tolerancia a VO, se puede rotar a norfloxacina, 400 mg c/12hs, o TMS 800/160 c/12 hs, hasta cumplir 7 días totales de ATB.

En pacientes con cirrosis, hospitalizados por otros motivos, con menos de 1gr/dL de proteínas en L.A.: norfloxacina 400 mg/día o TMS, suspendiéndose al alta.