"Peritonitis bacteriana espontnea asociado a Sme de Ogilvie"

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  • Presentacin del caso: Rifrani Puyade, Gabriel.Discusin: Censi, Mara Paula GuaglIagnone, Dbora. Residente Clnica MdicaSanatorio Parque.Julio 2016.

  • Mujer de 77 aos consulta por (38C) de 12 horas de

    evolucin asociada a y

  • Cirrosis alcohlica.

    Internaciones previas por sndrome asctico edematoso y hemorragia digestiva por rotura de varices esofgicas.

    Cncer de cavidad oral.

    Espironolactona 300 mg / da.

  • :T.A: 110 /60 mmHgFC: 133 lat/ min.FR: 12 resp/ min.T: 36.9 C.

    Conjuntivas rosadas.Escleras blancas.

    Ruidos netos, silencios libres. Normofonticos. Sin soplos

    Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Sin focos neurolgicos.

    ABDOMEN DISTENDIDO, INDOLORO. RHA +.MATIDEZ A LA PERCUSIN. ONDA ASCTICA +.SIGNOS DE CIRCULACION COLATERAL.

    Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

  • Hemoglobina: 12.2 g / dl Cloruro plasmtico: 99 mEq/l

    Hematocrito: 35.3 % Bilirrubina total: 3.84 mg/dl;(Directa 2.48 -indirecta 1.36)

    Leucocitos: 10.540 / mm3 F.A.: 75 U/l

    Neutrfilos: 95.7% GGT: 41 U/l

    Plaquetas: 97.000/ mm3 GOT: 53 UI/L

    V.E.S: 11 mm GPT: 27 UI/L

    PCR: 3.8 mg/ dl Colinesterasa: 1411 U/l

    Glicemia: 82 mg/dl Albmina: 2.82 g/dl

    Uremia: 25 mg/dl TP:16.9/ KPTT: 35

    Creatinina: 0.96 mg / dl Tiempo coagulacion y sangria: 9

  • Color: pardo Clulas: regular cantidad

    Aspecto: lig. Opalescente Leucocitos: regular cantidad

    Densidad: 1.019 g/cm3 Hemates: escasa cantidad

    pH: 5.0 Piocitos: -

    Glucosa: negativo Grmenes: regular cantidad

    Protenas: + Mucus: regular cantidad

    Hemoglobina: + Cilindros: -

    Bilirrubina: + Cristales:-

    Urobilingeno: +++ Otros: -

    Nitritos: POSITIVO

    Cuerpos cetnicos: +++

  • Se interna para diagnstico y tratamiento.

    Se solicitan: hemocultivos y urocultivo.

    Se realiza para exmen fsico qumico y cultivo.

    Inicia tratamiento emprico con cefotaxima1g/6hs y para el sndrome asctico edematoso comienza con: Rifaximina Albmina -Lactulosa.

  • UROCULTIVO: Escherichia Coli:

    Sensible a: amikacina, ampicilina, ampicilina-sulbactam,

    cefotaxima, cefalotina, ciprofloxacina, gentamicina, nitrofurantona y TMS. Resistente: acido nalidxico.

    HEMOCULTIVOS: Streptococcus agalactiae.

    SENSIBILIDAD RESISTENCIA

    Ampicilina. Levofloxacina.

    Clindamicina.

    TMS.

    Vancomicina.

  • FSICO QUMICO DE LQUIDO ASCTICO:

    GASA: 2,56

  • CULTIVO DE LQUIDO ASCTICO:

    Gram: Cocos gram positivos.

    Bacteria aislada: Streptococcus Agalactiae.

    SENSIBILIDAD RESISTENCIA

    AMPICILINA LEVOFLOXACINA

    CLINDAMICINA MOXIFLOXACINA

    VANCOMICINA

  • >250

    PMN+

    Cultivo

    lquido

    asctico +

  • 4to da de internacin por

    Afebril, normotensa, catarsis conservada, diuresis 1100 ml/24 hs.

    Intercurre con distensin abdominal

    Abdomen: globuloso, indoloro, RHA positivos. Matidez a la percusin en flanco izquierdo.

    Se solicitan cultivos de control.

  • Hemoglobina: 11.2g / dl Bilirrubina total: 2.30 mg/dl;(Directa 1.44 -indirecta 0.86)

    Hematocrito: 33.1 % GOT: 28 UI/L

    Leucocitos: 3000 / mm3 GPT: 12 UI/L

    Neutrfilos: 75 % Colinesterasa: 1113 U/l

    Plaquetas: 99.000/ mm3 FAL: 55 U/l - GGT: 29 U/l

    VES: 6 mm/h1hora TP:17.3/ KPTT: 37

    Glicemia: 131 mg/dl

    Uremia: 12 mg/dl

    Creatinina: 0.72 mg / dl

  • Se interconsulta a servicio de ciruga general.

    -Abdomen distendido.

    -Eliminacin de gases y catarsis +.

    -Tacto rectal: ampolla con aire en su interior, no se palpa bolo fecal.

    Se coloca sonda rectal para descompresin.

    Se solicita TAC abdomen y pelvis.

  • Presenta mejora clnica, de parmetros delaboratorio y negativizacin cultivos.

    Complet tratamiento antibitico conCefotaxima por 8 das.

    Se decide

  • -Pautas de alarma

    -Continuar con medicacin habitual:

    Espironolactona 100mg cada 12 horas y

    Rifaximina 600 mg cada 12 horas.

    -Control clnico.

  • CLNICA MDICA

    INFECTOLOGA

    CIRUGA GENERAL

    KINESIOLOGA

    GASTROENTEROLOGA LABORATORIO/ BACTERIOLOGA

    TRABAJO INTERDISCIPLINARIO

    ENFERMERA

  • : FIEBRE +OLIGURIA.

    ANTECEDENTE

  • Peritonitis Bacteriana Espontnea Sindrome de Ogilvie

  • Las infecciones bacterianas constituyen una de las complicaciones ms frecuentes en los pacientes con cirrosis heptica. La infeccin bacteriana est presenta a la admisin o se desarrolla durante la hospitalizacin en alrededor del 30% de los pacientes con cirrosis.

  • ADQUIRIDAS DE LA COMUNIDAD (60%)

    INTRAHOSPITALARIAS (40%)

    PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

    (25%)

    INFECCIONES URINARIAS (20%)

    NEUMONAS (15%)

    OTRAS (40%)

  • Es una infeccin del lquido asctico.

    Es la infeccin ms caracterstica de los

    pacientes cirrticos con ascitis, siendo

    excepcional en pacientes con ascitis de

    otras etiologas: insuficiencia cardaca,

    sndrome nefrtico, lupus eritematoso

    sistmico.

  • Los pacientes con

    cirrosis y ascitis

    tienen un riesgo

    anual del 10% de

    infeccin del lquido

    asctico.

    La incidencia

    estimada es del 15%

    de los pacientes

    que ingresan al

    hospital con ascitis

    (Si se incluye la

    variante de PBE con

    cultivo negativo,

    esta incidencia

    aumenta al 19%).

    Del 0 al 15% de los

    pacientes pueden

    desarrollar la PBE

    durante la

    hospitalizacin.

    La PBE se desarrolla

    en alrededor del

    50% de los

    pacientes que

    presentan

    hemorragia variceal.

  • Los microorganismos aislados en la PBE son habitualmente los de la flora normal

    del intestino.

    El 72% de los casos son producidos por organismos aerobios Gram negativos,

    siendo el germen ms frecuente E.coli, seguido por especies de Klebsiella.

    Los grmenes aerobios Gram positivos le siguen en frecuencia (29%), siendo las

    especies de estreptococo las ms frecuentes.

    Debido al alto contenido de oxgeno en el lquido asctico, la PBE

    excepcionalmente es producida por grmenes anaerobios.

  • Sndrome

    hepatorenal.

    Encefalopata

    heptica.

    Sangrado

    gastrointestinal

    .

    Shock sptico.

    Empiema

    pleural

    espontneo.

  • La funcin renal y el grado de insuficiencia heptica parecen ser los dos factores predictivos ms importantes de la mortalidad

    hospitalaria de estos pacientes. La mitad de los pacientes con PBE e insuficiencia renal fallecen durante la hospitalizacin.

    Un nmero elevado de polimorfonucleares en el lquido asctico (>1.000/mm3), as como un pH muy bajo de ste (

  • Se debe iniciar tratamiento antibitico endovenoso emprico, antes de disponer de los resultados de cultivo,

    en pacientes con ascitis cuyo recuento de polimorfonucleares sea superior a 250/mm3 en presencia de un

    cuadro clnico compatible con PBE y en pacientes con recuento de polimorfonucleares en el lquido asctico

    superior a 500/mm3, independientemente de la existencia o no de manifestaciones clnicas.

    La cefotaxima es una cefalosporina de tercera generacin que se considera como el antibitico de primera

    eleccin (1g cada 6 hs por va endovenosa durante cinco das).

    La infeccin nosocomial debida a enterobacterias productoras de lactamasas de espectro extendido

    /(E.coli y Klebsiella sp) o bacterias Gram positivas resistentes (Enterococo faecium, Staphylococcus aureus

    meticilino resistente). Se debe utilizar una primera lnea de antibiticos de ms amplio espectro, tales como

    carbapenemes.

    Se ha sugerido evaluar los cambios en el recuento de PMN en el lquido de ascitis luego de dos das de

    tratamiento antibitico en relacin con los valores pretratamiento. Una reduccin en el recuento de PMN de

    menos del 25% en relacin a los valores pretratamiento puede considerarse como sugerente de fracaso del

    tratamiento antibitico.

  • Gran dilatacin colnica, manifestada ms frecuentemente en el ciego y hemiclon derecho, en ausencia de

    una obstruccin anatmica.

    Fue descrito por primera vez en 1948.

    El 95% de los casos est asociado con enfermedades subyacentes y es ms comn en pacientes > 60 aos

    de edad.

    Puede afectar al intestino delgado o grueso y presentarse de forma aguda, subaguda o crnica.

    En la definicin de seudoobstruccin intestinal se podra incluir una amplia gama de procesos clnicos,

    desde el simple estreimiento hasta el sndrome ms grave y complejo de seudoobstruccin crnica

    intestinal.

  • Advances and Challenges in the Management of Acute Colonic Pseudo-Obstruction (Ogilvie Syndrome)Clin Colon Rectal Surg. 2012 Mar; 25(1): 3745.

    doi: 10.1055/s-0032-1301758

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3348732/http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1301758

  • Distensin abdominal marcada, lo que la diferencia del leo

    posquirrgico fisiolgico.

    Habitualmente se presenta sin expulsin de gases y heces; sin

    embargo, puede haber expulsin de gas hasta en un 41% de los casos

    o, incluso, presentarse con diarrea.

    Puede haber nuseas y vmitos (pero no son necesarios para el

    diagnstico) su presencia vara desde el 0 al 71% en las diversas series

    publicadas y la aspiracin nasogstrica no suele ser productiva.

  • La mortalidad es alta, pero depende ms de la condicin de