Post on 20-Jul-2015
LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR
D R . J U L I AN Z I L L I G AR C I A
M E D I C O R E S I D E N T E D E S E G U N D O A Ñ O – C I R U G I A G E N E R A L
H O S P I TA L D E A LTA E S P E C I A L I D A D “ D R . G U S TAV O A . R O V I R O S A
P E R E Z ”
V I L L A H E R M O S A , TA B A S C O
3 D E J U N I O D E 2 0 1 3
¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en
tragedias¨.
Grey-Turner. 1944
DEFINICION
Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción
(ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección
parcial o total de la vía biliar principal o de
conductos aberrantes que drenan un sector o
segmento hepático.
INTRODUCCION
Problema grave en la cirugía gastrointestinal.
Colecistectomía laparoscópica.
Laboratorio y gabinete.
Reconstrucción biliodigestiva.
Diagnóstico y tratamiento tempranos impactan en calidad de vida y en morbimortalidad.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
ANTECEDENTES HISTORICOS
1618 Fabricus remueve litos de la VB.
1867 Boobs realiza la primer colecistectomía.
1879 Kocher, Sims, Trait realizan colecistectomías.
1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomíaprogramada.
1890 Couvoissier, realiza primer coledocotomía.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
ANTECEDENTES HISTORICOS
1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de lavía biliar con el intestino: colecistoenterostomía haciacolon.
1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosisde la vía biliar.
1891 Sprengel, Primer lesión de la vía biliar descritaTambién reporta la primer coledocoduodenostomía porcálculos.
1892 Terrier, el primero en usar un stent.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
ANTECEDENTES HISTORICOS
1892 Doyen, realiza coledocoduodenostomía por litiasis.
1897 Roux realiza la primera anastomosis de I. delgado en Y.
1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción término - lateral de la vía biliar tras una lesión.
1909 Dahl, realiza hepaticoduodenoanastomosis en Y de Roux como manejo de lesión de la vía biliar.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
ANTECEDENTES HISTORICOS
1948 Longmire y Sanford, describen técnica para hallar la rama del hepático izquierdo en las anastomosis altas de la VB (hepatectomía parcial).
1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepático del conducto hepático izquierdo.
1969 Smith, realiza anastomosis mucosa en la reparación del hepático común proximal.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar (LIVB) están presentes encerca del 95% de pacientes previamente sanos.
La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.3 a0.6%.
La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de0.5 a 0.97%.
En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, yvía laparoscópica fue de 0.13%
La incidencia se ha duplicado desde el advenimiento de lacolecistectomía laparoscópica.
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125
INCIDENCIA DE LIVB TRAS COLECISTECTOMIA
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
MECANISMOS DE LESION
2 grupos principales:
Procedimientos quirúrgicos de la VB (colecistectomía abierta y laparoscópica), coledocotomía y cirugía biliar previa.
Cirugías de otros órganos epigástricos (resección gástrica, hepática, pancreática, trasplante hepático, shunts porto –cava, reconstrucciones biliodigestivas, linfadenectomías).
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
PATOLOGIA BILIAR BENIGNA EN LESIONES DE LA VIA BILIAR.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
FACTORES DE RIESGO
Inflamación crónica perivesicular y del ligamento hepatoduodenal.
Obesidad.
Abundante grasa visceral.
Hemorragia.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
FACTORES DE RIESGO
Género masculino.
Variaciones anatómicas de la VB.
Falta de identificación adecuada del conducto cístico.
Disección pericoledociana excesiva.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
FACTORES DE RIESGO
Inflamación crónica perivesicular y del ligamento hepatoduodenal.
Obesidad.
Abundante grasa visceral.
Hemorragia.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
PRESENTACION CLINICA
1. Durante la cirugía.
2. Post operatorio temprano menor a 1 semana.
3. De 3 meses o más.
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
CUADRO CLINICO
Fuga biliar.
Dolor abdominal difuso.
Náuseas.
Fiebre.
Dismotilidad intestinal.
Peritonitis química.
Colecciones abdominales.
Leucocitosis con desviación a la izquierda.
Hiperbilirrubinemia mixta.
Elevación de transaminasas..
Colangitis.
Prurito.
Astenia y adinamia.
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
DURANTE EL TRANSOPERATORIO
15% no se reconocen durante la cirugía.
85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforación de la vesícula.
¿Sospecha? Convertirla.
Siempre identificar vía biliar principal.
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
POSQUIRURGICO TEMPRANO
Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida debilis por drenaje, ictericia.
Biloma puede estar antes de que aparezcan síntomas.
3.5 a 7 dias posteriores a la Cx.
25% ictericia sin dolor.
Mas del 50% fiebre y sepsis.
Pocos con fuga biliar externa.
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
3 MESES O MÁS
Ictericia obstructiva sin colangitis.
Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial dela vía biliar.
Pocos pacientes acuden con obstrucciones intermitentes ycolangitis.
Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno ocolon.
Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensiónportal.
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
CUADRO CLINICO
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
FUGA BILIAR
Cuando está presente, se puede asumir que tiene 3 orígenes principales:
Conducto cístico (50%)
Luschka (25%)
Lesión de conducto biliar mayor (25%).
Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
VARIACIONES ANATOMICAS DE LA IRRIGACION DE LA VIA BILIAR.
A. hepática A. cística
Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
VARIACIONES DE LA IRRIGACION DEL CONDUCTO HEPATICO COMUN Y CONDUCTO COLEDOCO
Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
MECANISMOS DE LESION – ERRORES TECNICOS
Dos grupos principales:
1. Errores de identificación de la anatomía del tractobiliar, es considerado como el factor dominante entorno al 70% de las lesiones.
2. Errores de carácter técnico para el sangrado y elposterior clipado de la vía biliar / arteria principal,fugas biliares por inadecuado clipado o tracción ylesión de la pared lateral.
Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12
MECANISMOS DE LESIÓN EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA
Ligadura o sección del conducto biliarequivocado.
La luz de la vía biliar principal puede ser ocluidatras la ligadura del cístico.
La irrigación de la vía biliar principal se puedecomprometer tras una disección excesiva.
Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
MECANISMOS DE LESIÓN EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA
Visión monocular.
Uso de electrocauterio cerca del triángulo de Calot.
Curva de aprendizaje del cirujano.
La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras unatracción excesiva.
Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC,Broelsch CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2006.p. 171 – 190.
“CRITICAL VIEW”
FALLAS EN LA IDENTIFICACION DEL C. CISTICO
Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
DIAGNÓSTICO
Laboratorio :
Leucocitosis
Elevación de bilirrubinas, FA, GGT
Transaminasas elevadas relativamente
Disminución de albúmina
Alargamiento del TP
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
DIAGNÓSTICO
Imagen
USG abdominal. Detecta colecciones.
Dilatación de VB intra y extrahepática.
Facilita aspiración percutánea.
Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión.
Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47%cuando es menor.
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Imagen
Colangiografía
DIAGNÓSTICO
Imagen
Colangio RM
Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción.
Buena intensidad de señal con la bilis.
La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos.
El nivel de obstrucción en caso el 87%.
La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayoría delos casos.
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
DIAGNÓSTICO
Colangio IRM
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
DIAGNÓSTICO
TAC abdominal
En lesiones tardias puede detectar los biliomas,abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática.
El principal valor de la TAC es identificar el lugar dela obstrucción.
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
DIAGNÓSTICO
TC abdominal
DIAGNÓSTICO
CPRE Diagnóstica y terapéutica.
Efectiva en 90-95%.
Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90 y 100%.
Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis ydepresión CR (5%).
Detecta grado y nivel de estenosis.
Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrar la víabiliar proximal.
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
DIAGNÓSTICO
CPRE
CLASIFICACION DE LIVB
Múltiples clasificaciones se han desarrollado tanto antes como después de la era de la cirugía laparoscópica.
Bismuth – Corlette
Strasberg
Stewart – Way
Hannover
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTE
Establecido antes de la era laparoscópica.
Difícil aplicarlo a colecistectomía laparoscópica.
Considera la sección completa del hepático común y la longitud del conducto hepático proximal.
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTE
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
CLASIFICACION DE STRASBERG
Es la más completa.
5 grupos (E: Análoga a la clasificación de Bismuth).
No se incluyen las lesiones parciales derechas e izquierdas (infrecuentes, 8 % y 4 %).
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
CLASIFICACIÓN DE STRASBERG
Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepáticocomún. En conducto cístico o canal de Luschka.
Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casisiempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.
Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común.También es debido a un hepático derecho aberrante.
Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulacióninadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.
Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores.Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar E1 : transección a mas de 2 cm del hilio E2: transección a menos de 2 cm del hilio E3: transección a nivel del hilio E4: separación de CHD y CHI E5: tipo C + lesión del Hilio
Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125
CLASIFICACION DE STRASBERG
Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125
CLASIFICACION DE STEWART WAY
4 estados basado en el mecanismo de lesión:
CLASIFICACION DE STEWART WAY
Tipo I: incisión o transección incompletadel colédoco.
Tipo II: daño lateral al conducto hepáticocomún por cauterio o clip.
Tipo III: transección completa del colédocoo hepático común.
Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio.
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
CLASIFICACION DE HANNOVER
Publicada en 2007.
Poco conocida.
Clasifica las lesiones en base a la relación con la confluencia de los hepáticos e incluye lesión vascular.
5 grados.
Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
CLASIFICACION DE HANNOVER
Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
1. Reparación termino – terminal.
2. Hepatoyeyunoanastomosis.
3. Plastia de la estenosis tipo Heineke-Mikulicz.
4. Construcción de la bifurcación biliar.
5. Procedimiento de Longmire.
6. Hepaticoduodenostomía
TRATAMIENTO QUIRURGICO PROPUESTO EN BASE A LA CLASIFICACION DE HANNOVER
Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
REPARACION TRANSQUIRURGICA
Menor morbilidad y mortalidad.
Tejido normal.
Buena condición fisiológica.
Posibilidad de un solo procedimiento.
Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr,por 3 a 4 semanas.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
REPARACION TRANSQUIRURGICA.
En secciones parciales menores a 180° de lacircunferencia de la vía biliar, se pueden reparar concierre primario sobre el tubo de Kehr.
En secciones mayores a 180° de la circunferencia, eltubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separadaal anastomosis.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y losextremos pueden aproximarse sin tensión, puederealizarse una anastomosis T-T.
En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyunoanastomosis en Y de Roux.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
REPARACION TRANSQUIRURGICA.
COLOCACION DE SONDA EN “T”
RECONSTRUCCION BILIODIGESTIVA
La reconstrucción de la vía biliar se debería realizartras 6 a 8 semanas.
La hepatoyeyunoanastomosis es la manera masfrecuente de reparar la VB: Exposición de conductos biliares proximales sanos.
Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua.
Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía.
Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial esdificultosa.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS
HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS TERMINO LATERAL
“Y” DE ROUX
PLASTIA DE HEINEKE - MICULIKZ
PROCEDIMIENTO DE LONGMIRE
• Movilización del lóbuloizquierdo.
• Abordaje del conducto delsegmento III yocasionalmente, del II.
• Anastomosis en Y de Rouxcon asa defuncionalizada
Tubos transanastomóticos
Ventajas:
Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas.
Permitir lavados, disminuyendo la incidencia decolangitis.
Realizar colangiografías de control.
Impedir estenosis mientras se cicatriza.
Cubrir al paciente de falla de sutura.
Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology2005; 52: 40-44
Tratamiento NO quirúrgico
Colangiografia transparietohepática (CPTH):
Define el lugar y causa dela lesión y permite undrenaje biliar externo.
Paliación para pacientes con mal pronóstico.
Identifica muy bien lesiones B3 y B4.
Ann Surg 2002; 215: 203-208
CPRE:
Permite la realización de la esfinterotomía paradisminuir la presión ductal, Stents para canalizarfugas y drenajes nasobiliares
Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841
RESULTADOS
90 % de éxito con reconstrucción en Y de Roux con
hepaticoyeyunostomía.
La reparación primaria con una anastomosis termino
terminal ha mostrado ser inefectiva.
Ahrendet SA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365
RESULTADOS
Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
RESULTADOS
PRONÓSTICO
La morbilidad post operatoria de una reparaciónbiliar es alta
Complicaciones hasta en un 30%
La mortalidad en colecistectomia convencional es de5%, en laparoscópica es de 7.8%
Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años paradecir que hay buenos resultados de la cirugía
12 a 25% presentan estenosis de la anastomosisbilioentérica.
Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27
PRONOSTICO
Bektas H, Kleine M, Schrem H. Clinical application of the Hannover Classificacion for iatrogenic bile duct lesions. HPB Surg. 2011;2011: 612384
CONCLUSIONES
La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave de lacolecistectomía.
Una técnica quirúrgica cuidadosa, deteccióntemprana, manejo adecuado, van a minimizar lafrecuencia y morbilidad de las lesiones. Tomar encuenta la colangiografía.
En lesiones reconocidas en el posquirúrgicotemprano, no requieren reparación inmediata, salvoque exista peritonitis biliar.
CONCLUSIONES
La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en y de Roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar.
La reconstrucción tardía (6 a 8 semanas) está asociada a menores complicaciones que una reparación temprana.