Caso Clinico Lesiones Qx via Biliar

8/19/2019 Caso Clinico Lesiones Qx via Biliar

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Caso quirurgico A D R I A N A I G L E S I A S A .


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! Paciente de sexo femenino de 21 años de edad,mestiza.

Datos de Filiación


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Motivo de consulta

• Paciente icterica al momento de laconsulta.


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Antecedentes

! Cesárea hace 3 años.!

Embarazo ectópico hace 6 años.


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Evolución de la enfermedad

•

Transferida del hospital de Milagro,refiere haber sido operada el 20 deenero por una colecistectomía.

•

El 3 de enero es reintervenida porpresenar colección abdominal(biloma ),dejan dos drenes.

•

Paciente icterica al momento de laconsulta.


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Examenes de laborarorio

•

Glóbulos blancos :20,15(4,40-10,00)

• Neutrófilos: 84,9%(50-70%)• Hcto: 26.5(38-48)• Hb: 9,6(12,6-16,4)•

Creatinina: 0.59• Glucosa: 196(70-100)• TGO: 451• TGP: 228

• TP: 18,4(11,0-13,0)• Bilirrubina Total: 6,95(0-1,0)• Bilirubina Directa: 5,34(0.00-0,30)• BI: 1.63(0.0-0.7)• GGT: 263(35-104)•

LDH: 716(135-250)• Proteínas totales: 4,14(6,50-8,00)• Ca 19.9: 57.13(0,00-37,00)• Fosfatasa alcalina: 263(35-104)


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! Procedimiento a seguir: Anastomosis en Y de roux


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LESIONES QUIRÚRGICAS

DE VÍA BILIARA D R I A N A I G L E S I A S A .


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DEFINICION

! Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción

(ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección

parcial o total de la vía biliar principal o deconductos aberrantes que drenan un sector o

segmento hepático.


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EPIDEMIOLOGÍA

! Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar (LIVB) estánpresentes en cerca del 95% de pacientes previamentesanos.

!

La incidencia después de una colecistectomía abierta esde 0.3 a 0.6%.

! La incidencia después de una colecistectomíalaparoscópica es de 0.5 a 0.97%.

! La incidencia se ha duplicado desde el advenimiento dela colecistectomía laparoscópica.


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MECANISMOS DE LESION

! 2 grupos principales:

! Procedimientos quirúrgicos de la VB (colecistectomía abierta ylaparoscópica), coledocotomía y cirugía biliar previa.

! Cirugías de otros órganos epigástricos (resección gástrica,hepática, pancreática, trasplante hepático, shunts porto –cava,reconstrucciones biliodigestivas, linfadenectomías).


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PATOLOGIA BILIAR BENIGNA EN LESIONESDE LA VIA BILIAR.


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FACTORES DE RIESGO

! Inflamación crónica perivesicular y del ligamentohepatoduodenal.

! Obesidad.

! Abundante grasa visceral.

!

Hemorragia.


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FACTORES DE RIESGO

! Género masculino.

! Variaciones anatómicas de la VB.

! Falta de identificación adecuada del conducto cístico.

!

Disección pericoledociana excesiva.


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CUADRO CLINICO

" Fuga biliar.

" Dolor abdominal difuso.

" Náuseas."

Fiebre." Dismotilidad intestinal.

" Peritonitis química.

" Colecciones abdominales.

" Leucocitosis con desviación a laizquierda.

" Hiperbilirrubinemia mixta.

" Elevación de transaminasas..

" Colangitis.

" Prurito.

" Astenia y adinamia.


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DURANTE EL TRANSOPERATORIO

! 15% no se reconocen durante la cirugía.

! 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin

evidencia de perforación de la vesícula.


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POSQUIRURGICO TEMPRANO

! Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje, ictericia.

!

Biloma puede estar antes de que aparezcan síntomas.

! 3.5 a 7 dias posteriores a la Cx.

! 25% ictericia sin dolor.

! Mas del 50% fiebre y sepsis.

! Pocos con fuga biliar externa.


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3 MESES O MÁS

! Ictericia obstructiva sin colangitis.

! Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusiónparcial de la vía biliar.

!

Pocos pacientes acuden con obstruccionesintermitentes y colangitis.

! Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas aduodeno o colon.


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CUADRO CLINICO


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FUGA BILIAR

! Cuando está presente, se puede asumir que tiene 3orígenes principales:

"

Conducto cístico (50%)

" Luschka (25%)

" Lesión de conducto biliar mayor (25%).


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MECANISMOS DE LESION – ERRORES TECNICOS

! Dos grupos principales:

1. Errores de identificación de la anatomía del tracto

biliar, es considerado como el factor dominante entorno al 70% de las lesiones.

2. Errores de carácter técnico para el sangrado y elposterior clipado de la vía biliar / arteria principal,fugas biliares por inadecuado clipado o tracción ylesión de la pared lateral.


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MECANISMOS DE LESIÓN EN COLECISTECTOMÍALAPAROSCOPICA

! Ligadura o sección del conducto biliar

equivocado.

! La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida

tras la ligadura del cístico.

!

La irrigación de la vía biliar principal se puedecomprometer tras una disección excesiva.

Ó


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MECANISMOS DE LESIÓN ENCOLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA

! Visión monocular.

! Uso de electrocauterio cerca del triángulo de Calot.

! Curva de aprendizaje del cirujano.

!

La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras unatracción excesiva.


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DIAGNÓSTICO

Laboratorio :!

Leucocitosis

! Elevación de bilirrubinas, FA, GGT

! Transaminasas elevadas relativamente! Disminución de albúmina!

Alargamiento del TP


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DIAGNÓSTICO

Imagen

! USG abdominal.

" Detecta colecciones.

" Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión.


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DIAGNÓSTICO

Imagen!

Colangio RM

"

Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción.

" La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos.

" El nivel de obstrucción en caso el 87%.

" La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en lamayoría de los casos.


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Colangiografía con RM:se observa dilatación dela vía biliar intrahepática

y colédoco proximal


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DIAGNÓSTICO

TAC abdominal

! En lesiones tardias puede detectar los biliomas,

abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática.

! El principal valor de la TAC es identificar el lugar dela obstrucción.


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DIAGNÓSTICO

! TC abdominal


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DIAGNÓSTICO

CPRE! Diagnóstica y terapéutica.

! Efectiva en 90-95%.

! Detecta estenosis intra y extrahepática! Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación,

sepsis.! Detecta grado y nivel de estenosis.

! Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrarla vía biliar proximal.


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DIAGNÓSTICO

! CPRE


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CLASIFICACION DE LIVB

! Múltiples clasificaciones se han desarrollado tantoantes como después de la era de la cirugíalaparoscópica.

" Bismuth – Corlette

" Strasberg

" Stewart – Way


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CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTE

! Establecido antes de la era laparoscópica.

! Difícil aplicarlo a colecistectomía laparoscópica.

! Considera la sección completa del hepático común yla longitud del conducto hepático proximal.


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CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTE


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CLASIFICACION DE STRASBERG

! Es la más completa.

! 5 grupos (E: Análoga a la clasificación de Bismuth).

! No se incluyen las lesiones parciales derechas eizquierdas (infrecuentes, 8 % y 4 %).


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CLASIFICACIÓN DE STRASBERG

!

Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepáticocomún. En conducto cístico o canal de Luschka.

! Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casisiempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.

! Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común.También es debido a un hepático derecho aberrante.

! Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulacióninadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.

! Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Correspondea la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar! E1 : transección a mas de 2 cm del hilio! E2: transección a menos de 2 cm del hilio! E3: transección a nivel del hilio! E4: separación de CHD y CHI! E5: tipo C + lesión del Hilio


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! 4 estados basado en el mecanismo de lesión:

CLASIFICACION DE STEWART WAY

! Tipo I: incisión o transección incompletadel colédoco.

! Tipo II: daño lateral al conducto hepáticocomún por cauterio o clip.

! Tipo III: transección completa del colédocoo hepático común.

! Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio.

Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48


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PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

1. Reparación termino – terminal.

2. Hepatoyeyunoanastomosis.


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REPARACION TRANSQUIRURGICA

! Menor morbilidad y mortalidad.

! Tejido normal.

! Buena condición fisiológica.

! Posibilidad de un solo procedimiento.

!

Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr,por 3 a 4 semanas.


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REPARACION TRANSQUIRURGICA.

! En secciones parciales menores a 180° de lacircunferencia de la vía biliar, se pueden reparar concierre primario sobre el tubo de Kehr.

! En secciones mayores a 180° de la circunferencia, eltubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separadaal anastomosis.


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! Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y losextremos pueden aproximarse sin tensión, puederealizarse una anastomosis T-T.

! En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyunoanastomosis en Y de Roux.

REPARACION TRANSQUIRURGICA.


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COLOCACION DE SONDA EN “T”


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COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS


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“Y” DE ROUX


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Tratamiento NO quirúrgico

Colangiografia transparietohepática (CPTH):

! Define el lugar y causa dela lesión y permite un

drenaje biliar externo.

! Paliación para pacientes con mal pronóstico.

!

Identifica muy bien lesiones B3 y B4.


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CPRE:!

Permite la realización de la esfinterotomía paradisminuir la presión ductal, Stents para canalizarfugas y drenajes nasobiliares


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PRONOSTICO

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