Lesiones quirurgicas y traumaticas de las vias biliares
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Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales
Hospital Dr. Adolfo Pons Universidad Del Zulia
Servicio De Cirugía General
Dr. JONATHAN MOLINAResidente Cirugía General
Maracaibo, NOVIEMBRE de 2013
LESIONES DE VIA BILIAR
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
VARIACIONES ANATOMICAS
NORMAL CONDUCTO DE LUSCKA
Desembocando en un hepático derecho lateral
VARIACIONES ANATOMICAS
Drenaje directo a la vesícula de los conductos sectoriales lateral
Defecto congénito del canal cístico
VARIACIONES ANATOMICAS C.CISTICO.
Cruce anterior, inserción izquierda
Cruce posterior, inserción izquierda
Inserción baja
VARIACIONES ANATOMICAS A.CISTICA.
una postero-inferior y una antero-superior
Ambas por encima del canal cístico
Naciendo de la arteria hepática propia
VARIACIONES ANATOMICAS A.CISTICA.
Naciendo de la arteria hepática izquierda
Naciendo del tronco celíaco
ANATOMIA.
DEFINICION
Obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección
parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes
que drenan un sector o segmento hepático.
EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.3 a 0.6%.
• La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97%.
• La incidencia se ha duplicado desde el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica.
FACTORES DE RIESG0• Inflamación crónica perivesicular.
• Obesidad.
• Hemorragia.
• Género masculino.
• Variaciones anatómicas de la VB.
• Falta de identificación adecuada del
conducto cístico.
• Disección pericoledociana excesiva.
FACTORES QUE FACILITAN LAS L.V.B
• Carencia de visión tridimensional.
• Colocación inadecuada de Trócares.
• Falla en el neumoperitoneo.
• Tracción inadecuada del fondo vesicular.
• Falta de experiencia del cirujano.
PRESENTACION CLINICA
DURANTE EL TRANSOPERATORIO:
1.15% no se reconocen durante la cirugía.
2.85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforación de la vesícula.
3.¿Sospecha? Convertirla.
4.Siempre identificar vía biliar principal.
PRESENTACION CLINICAPOSTQUIRURGICO TEMPRANO:
1. Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje, ictericia.
2. Biloma puede estar antes de que aparezcan síntomas
3. 25% ictericia sin dolor.
4. Mas del 50% fiebre y sepsis.
5. Pocos con fuga biliar externa.
PRESENTACION CLINICA3 MESES O MAS:
Ictericia obstructiva sin colangitis.
Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar.
Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon.
Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión portal.
USG abdominal.• Detecta colecciones.
• Dilatación de VB intra y extrahepática.
• Facilita aspiración percutánea.
• Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión.
• Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47% cuando es menor.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOColangio RM
• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción.
• Buena intensidad de señal con la bilis.
• La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos.
• El nivel de obstrucción en caso el 87%.
• La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayoría de los casos.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
TAC abdominal
• En lesiones tardías puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática.
• El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción.
DIAGNOSTICOCPRE
DIAGNOSTICOCentellografía con radioisótopos con ácido iminodiacético
• Evaluación funcional de estenosis incompleta y anastomosis• Seguimiento de pacientes luego de la reparación • Cambios cuantitativos en la funcionalidad.
DIAGNOSTICO
Colangiografía transparietohepática:
• Permite visualizar todo el árbol biliar.
• Debido al empleo de la CPRE y la colangioresonancia sus indicaciones han disminuido.
• Se reserva para lesiones biliares con obstrucción completa, o fracasos de estudios anteriores.
CLASIFICACION DE BISMUTH
CLASIFICACION DE STRASBERG
CRITERIOS DE AMSTERDAM
A).- Fuga biliar por cistico o canal de Lushka
B).- Lesión biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar
C).- Estenosis de vía biliar sin fuga D).- Sección completa de vía biliar con o sin resección
TERAPEUTICADe diagnosticarse en el período intraoperatorio
• Considerar inmediatamente su competencia y experiencia. • Aceptar otra opinión. • Realizar colangiografía intraoperatoria.• Siempre es deseable la reparación inmediata.• Bajo porcentaje de las lesiones se reconocen en este período. (12-
46%) . • De producirse durante la cirugía laparoscópica, la conversión es lo
indicado.
REPARACION TRANSQUIRURGICA
1. Menor morbilidad y mortalidad.
2. Tejido normal.
3. Buena condición fisiológica.
4. Posibilidad de un solo procedimiento.
5. Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
COLOCACION DE SONDA EN “T”
REPARACION TRANSQUIRURGICA
En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía
biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr.
En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe
exteriorizarse en forma separada al anastomosis.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden
aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T.
En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de
Roux.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
REPARACION TRANSQUIRURGICA.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
TERAPEUTICALesiones diagnosticadas en el postoperatorio mediato.
Fístula biliar:• No apresurar la reoperación.• Stents vía endoscópica• Papilotomía endoscópica precoz.
Peritonitis biliar:• Cirugía.
TERAPEUTICA
Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio tardío
• Hepaticoduodenostomía• Hepatoyeyunoanastomosis.• Plastia de heineke - miculikz• Construcción de la bifurcación biliar.• Procedimiento de Longmire.
RECONSTRUCCION BILIODIGESTIVA• La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8
semanas.
• La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB:• Exposición de conductos biliares proximales sanos.• Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua.• Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía.• Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS
HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS TERMINO LATERAL
PLASTIA DE HEINEKE - MICULIKZ
PROCEDIMIENTO DE LONGMIRE
• Movilización del lóbulo izquierdo.
• Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II.
• Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada
Tratamiento NO quirúrgico
Colangiografia transparietohepática (CPTH):
• Define el lugar y causa dela lesión y permite un drenaje biliar externo.
• Paliación para pacientes con mal pronóstico.
Ann Surg 2002; 215: 203-208
CPRE:• Permite la realización de la esfinterotomía para disminuir la presión
ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares
Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841
Tratamiento NO quirúrgico
PRONÓSTICO
• La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta• Complicaciones hasta en un 30%• La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en
laparoscópica es de 7.8%• Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay
buenos resultados de la cirugía• 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica.
Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27
PREVENCION DE LESIONES DE V.B
MAXIMATRACCION CEFALICA
TRACCION LATERAL E INFERIORBOLSA DE
HARTMANN
PREVENCION DE LESIONES DE V.B
AMPLIA EXPOSICION TRIANGULO CALOT
PREVENCION DE LESIONES DE V.B
COLOCACION ENDOCLIPS CONDUCTO CISTICO
PREVENCION DE LESIONES DE V.B
REVISION LECHO VESICULAR
PREVENCION DE LESIONES DE V.B
REVISION ENDOCLIPS
PREVENCION DE LESIONES DE V.B
TRAUMA DE VIAS BILIARESINCIDENCIA
Trauma vesicular 1 - 5 %
Trauma de la via biliar extrahepatica 5%
Trauma penetrante 85 - 90 %
Trauma cerrado 0,03%
Mortalidad 4 - 11 %
Lesión de VBE y de la VP 50 - 71 %
DIAGNOSTICO DE TRAUMA DE V.B
SOSPECHE SIEMPRE LESION BILIAR SI ENCUENTRA:
• Hematoma del pediculo hepatico
• Bilis libre en cavidad peritoneal
• Tincion biliar retroperitoneal o retroduodenal
• Enfisema periduodenal
• Si sospecha lesion del arbol biliar practique colangiografia intraoperatoria
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION VESICULA BILIAR:
Paciente inestable:Colecistostomia.
Paciente estable:Colecistectomia
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
FACTORES:
• Estabilidad hemodinámica• Lesiones asociadas• Topografía de la lesión• Diámetro de la vía biliar• Complejidad de la lesión• Experiencia personal en reconstrucción de la vía biliar
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
• Lesión simple: menor del 50 %
de la circunferencia del
conducto.
• Paciente estable , lesión por
arma blanca:
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
• Lesión compleja: mayor al 50 % de la circunferencia del conducto
• Paciente inestable , lesión por arma de fuego
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
• Paciente esteble , lesion por arma de fuego
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL HEPATICO COMUN
• Paciente estable , lesión por arma de fuego• Se recomienda una anastomosis bilioenterica
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DEL HEPATICO DERECHO O IZQUIERDO
• Paciente inestable • Exteriorice los conductos con sondas
CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.BLESION DE CONDUCTOS LOBALES O SEGMENTARIOS
PACIENTE INESTABLE:
Tome en cuenta el grado de trauma hepático iii o ivLigue el o los conductos lesionadosControl de daños (packing hepatico)
PACIENTE ESTABLE:
Ligue el conducto derecho o izquierdoPractique resección y desbridamiento del parénquima hepático
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BFISTULA BILIAR: Se origina de una lesión desapercibida
DIAGNOSTICO:
• Gasto por dren o por herida operatoria de 200cc de bilis en 24 h• Fistulografia, cpre
TRATAMIENTO• C.P.R.E. + Endoprotesis
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BPERITONITIS BILIAR: Ileo.
DIAGNOSTICO:
• Ultrasonido.• T.C.
TRATAMIENTO• Drenaje por laparotomía o laparoscopia.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BBILIOMA: • Dolor en hipocondrio derecho.• Fiebre.
DIAGNOSTICO:
• Ultrasonido.• T.C.
TRATAMIENTO• Drenaje percutaneo.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BABSCESOS INTRA O EXTRAHEPATICOS• Sepsis Abdominal
DIAGNOSTICO:
• Ultrasonido.• T.C.
TRATAMIENTO• Drenaje percutaneo.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.BESTENOSIS BILIARES.• Por el trauma• Por la anastomosis de emergencia.
DIAGNOSTICO:
• Colangioresonancia.• CPRE.
TRATAMIENTO• Cpre + endoprotesis• Cirugia.