FEN Kurs 2007FEN Kurs 2007

Fungal infeksiyonlarda neler Fungal infeksiyonlarda neler değişti?değişti?

İnteraktif Oturumİnteraktif Oturum

Dr. Hamdi AkanDr. Hamdi Akan

Ankara Tıp Fakültesi Ankara Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim DalıHematoloji Bilim Dalı

Son 10 yılda mantar Son 10 yılda mantar infeksiyonlarına bağlı mortalite infeksiyonlarına bağlı mortalite hakkında hangi bilgi geçerli? hakkında hangi bilgi geçerli?

1.1. Aspergillus artmakta, Candida Aspergillus artmakta, Candida azalmaktaazalmakta

2.2. Aspergillus azalmakta, Candida Aspergillus azalmakta, Candida artmaktaartmakta

3.3. Aspergillus ve Candida sıklığı Aspergillus ve Candida sıklığı değişmemektedeğişmemekte

4.4. Aspergillus ve Candida azalmaktaAspergillus ve Candida azalmakta

5.5. Aspergillus ve Candida artmaktaAspergillus ve Candida artmakta

SORU 1

MORTALITY DUE TO INVASIVE MYCOSESMORTALITY DUE TO INVASIVE MYCOSESMcNeil MM, et al. Clin Infect Dis 2001;33:641-7

MORTALITY DUE TO INVASIVE MYCOSESMORTALITY DUE TO INVASIVE MYCOSESMcNeil MM, et al. Clin Infect Dis 2001;33:641-7

EPIDEMIOLOGY OF INVASIVE CANDIDIASIS a Persistent Public Health Problem

Pfaller and Diekema. Clin Microbiol Rev. 2007; 20: 133-163

Son 10 yılda mantar Son 10 yılda mantar infeksiyonlarına bağlı mortalite infeksiyonlarına bağlı mortalite hakkında hangi bilgi geçerli? hakkında hangi bilgi geçerli?

1.1. Aspergillus artmakta, Candida Aspergillus artmakta, Candida azalmaktaazalmakta

2.2. Aspergillus azalmakta, Candida Aspergillus azalmakta, Candida artmaktaartmakta

3.3. Aspergillus ve Candida sıklığı Aspergillus ve Candida sıklığı değişmemektedeğişmemekte

4.4. Aspergillus ve Candida azalmaktaAspergillus ve Candida azalmakta

5.5. Aspergillus ve Candida artmaktaAspergillus ve Candida artmakta

CEVAP 1

Flukonazol profilaksisi için ne Flukonazol profilaksisi için ne söylenebilir?söylenebilir?

1.1. Flukonazol dirençli Candida arttı, etken Flukonazol dirençli Candida arttı, etken spektrumu değişti spektrumu değişti

2.2. Flukonazol dirençli Candida değişmedi Flukonazol dirençli Candida değişmedi ancak, etken spektrumu değişti ancak, etken spektrumu değişti

3.3. Flukonazol dirençli Candida arttı, etken Flukonazol dirençli Candida arttı, etken spektrumu değişmedi spektrumu değişmedi

4.4. Flukonazol dirençli Candida değişmedi, Flukonazol dirençli Candida değişmedi, etken spektrumu değişmedi etken spektrumu değişmedi

5.5. Flukonazol dirençli Candida azaldı, etken Flukonazol dirençli Candida azaldı, etken spektrumu değişti spektrumu değişti

SORU 2

Hematolojik malignitelerde flukonazol profilaksisi Hematolojik malignitelerde flukonazol profilaksisi sonrası otopsisonrası otopsi

Kami et al. Brit J Haematol 2002; 117:40-6Kami et al. Brit J Haematol 2002; 117:40-6

Hematolojik malignitelerde flukonazol profilaksisi Hematolojik malignitelerde flukonazol profilaksisi sonrası otopsisonrası otopsi

Kami et al. Brit J Haematol 2002; 117:40-6Kami et al. Brit J Haematol 2002; 117:40-6

720 Hasta

252InvasifFungal

infeksiyon

Pozitif kan kültürü 8/37 (%22) C. albicans 11/24 (%46) non-albicans

Candida

Aspergillus

Zygomycetes

Trichosporon

Fusarium

Cryptococcus

bilinmeyen

94

9191

34

From: Ben De Pauw

Ankara Tıp Hematoloji Ankara Tıp Hematoloji 2005-20062005-2006

Fungemi - 18 ay Fungemi - 18 ay

47%

20%

20%

13%

C. tropicalis

C. kefyr

C. krusei

C. albicans

CANDİDA İZOLATLARINDA DUYARLILIK1989--2000

Kohli ve ark. ICAAC 2001, Chicago. Abstr J 270

CANDİDA İZOLATLARINDA DUYARLILIK1989--2000

Kohli ve ark. ICAAC 2001, Chicago. Abstr J 270

0

40

80

180

1989 1997 2000

Flukonazol profilaksisi için ne Flukonazol profilaksisi için ne söylenebilir?söylenebilir?

1.1. Flukonazol dirençli Candida arttı, etken Flukonazol dirençli Candida arttı, etken spektrumu değiştispektrumu değişti

2.2. Flukonazol dirençli Candida değişmedi Flukonazol dirençli Candida değişmedi ancak, etken spektrumu değişti ancak, etken spektrumu değişti

3.3. Flukonazol dirençli Candida arttı, etken Flukonazol dirençli Candida arttı, etken spektrumu değişmedi spektrumu değişmedi

4.4. Flukonazol dirençli Candida değişmedi, Flukonazol dirençli Candida değişmedi, etken spektrumu değişmedi etken spektrumu değişmedi

5.5. Flukonazol dirençli Candida azaldı, etken Flukonazol dirençli Candida azaldı, etken spektrumu değişti spektrumu değişti

CEVAP 2

Yeni Tedavi yaklaşımları Yeni Tedavi yaklaşımları (minitransplant, MKA..) mantar (minitransplant, MKA..) mantar

infeksiyonlarını etkiledi mi?infeksiyonlarını etkiledi mi?

1.1. EvetEvet

2.2. HayırHayır

SORU 3

Yeni kök hücre nakli yaklaşımları ne Yeni kök hücre nakli yaklaşımları ne getirdi?getirdi?

Mini (NMA) transplantlarMini (NMA) transplantlar

1.1. Fungal infeksiyonlar azaldıFungal infeksiyonlar azaldı

2.2. Fungal infeksiyonlar arttıFungal infeksiyonlar arttı

3.3. Fungal infeksiyonların Fungal infeksiyonların zamanlaması değiştizamanlaması değişti

4.4. İnfeksiyona bağlı mortalite arttıİnfeksiyona bağlı mortalite arttı

5.5. Hiçbir şey değişmediHiçbir şey değişmedi

SORU 4

NONMYELOABLATİF NAKİLLER

Amaç:Amaç: Allojeneik nakillerde görülen erken Allojeneik nakillerde görülen erken

döenm toksisiteyi azaltmakdöenm toksisiteyi azaltmak Graft vs lösemi etkisini korumakGraft vs lösemi etkisini korumak

Sonuç:Sonuç: Nötropeni azalmaktaNötropeni azalmakta Mukozit ve gastrointestinal toksisite Mukozit ve gastrointestinal toksisite

azalmakta azalmakta

Aspergillus ve Mantar İnfeksiyonlarıNMA ve konvansiyonel SCT arasında tarihsel

karşılaştırma

Yayın NMA IFI % Asp % SCT IFI % Asp %

Martino 2001 71 11 5 123 14 8

Junghanss 2002

56 - 15 112 - 9

Fukuda 2003 163 19 14 1673 - 10

Kojima 2004 178 - 8.2 486 - 4.5

Sorror 2004 60 12 - 74 14 -

NONMYELOABLATİF NAKİLLERDEN SONRA İNVAZİF FUNGAL İNFEKSİYON RİSKİ

Takahiro Fukuda et al. Blood, Aug 2003; 102: 827 - 833

Yeni kök hücre nakli yaklaşımları ne Yeni kök hücre nakli yaklaşımları ne getirdi?getirdi?

Mini (NMA) transplantlarMini (NMA) transplantlar

1.1. Fungal infeksiyonlar azaldıFungal infeksiyonlar azaldı

2.2. Fungal infeksiyonlar arttıFungal infeksiyonlar arttı

3.3. Fungal infeksiyonların Fungal infeksiyonların zamanlaması değiştizamanlaması değişti

4.4. İnfeksiyona bağlı mortalite arttıİnfeksiyona bağlı mortalite arttı

5.5. Hiçbir şey değişmediHiçbir şey değişmedi

CEVAP 4

Infliximab use in patients with severe graft-versus-host disease and other emerging risk factors of non-Candida invasive fungal infections in allogeneic hematopoietic

stem cell transplant recipients: a cohort study.

Sonuç olarak, infliximab kullanımının ciddi GVHH Sonuç olarak, infliximab kullanımının ciddi GVHH

olan kök hücre alıcılarında non-Candida IFI olan kök hücre alıcılarında non-Candida IFI

artışına yol açtığını söyleyebiliriz. Infliximab artışına yol açtığını söyleyebiliriz. Infliximab

kullanılan ve kök hücre nakli sonrası ciddi kullanılan ve kök hücre nakli sonrası ciddi

GVHH geliştirenlerde preemptif yaklaşım GVHH geliştirenlerde preemptif yaklaşım

düşünülebilir.düşünülebilir.

Francisco MM et al. Blood, 15 October 2003, Vol. 102, No. 8, pp. 2768-2776Francisco MM et al. Blood, 15 October 2003, Vol. 102, No. 8, pp. 2768-2776

HEDEFLENMİŞ (Preemptif) HEDEFLENMİŞ (Preemptif) TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ?TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ?

Tedavi gereksinimi olan popülasyon Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldıazaldı

Preemptif tedavi alanlarda mortalite Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldıazaldı

Galaktomannan yararlı bulunduGalaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın Erken tedavi ile altta yatan hastalığın

önemi kalmadıönemi kalmadı

SORU 5

Maertens et al. CID 2005:41

HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ?HANGİSİ YANLIŞ?

Tedavi gereksinimi olan popülasyon Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldıazaldı

Preemptif tedavi alanlarda mortalite Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldıazaldı

Galaktomannan yararlı bulunduGalaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın Erken tedavi ile altta yatan hastalığın

önemi kalmadıönemi kalmadı

117 olguda nötropenik ateş gelişti. 41 atak (%35) ampirik tedavi endikasyonunu taşıyordu. Preemptif yaklaşım ile antifungal tedavi verilen olgu oranı % 7.7 idi (%78 azalma).

10 atakta ise (%7.3) IFI bulgusu olmadığı halde preemptif yaklaşım uygulandı. Tanı konamayan IA olgusu olmadı.

HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ?HANGİSİ YANLIŞ?

Tedavi gereksinimi olan popülasyon Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldıazaldı

Preemptif tedavi alanlarda mortalite Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldıazaldı

Galaktomannan yararlı bulunduGalaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın Erken tedavi ile altta yatan hastalığın

önemi kalmadıönemi kalmadı

Preemptif yaklaşım ile 12 haftalık sağkalım %63.6 bulundu

HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ?HANGİSİ YANLIŞ?

Tedavi gereksinimi olan popülasyon Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldıazaldı

Preemptif tedavi alanlarda mortalite Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldıazaldı

Galaktomannan yararlı bulunduGalaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın Erken tedavi ile altta yatan hastalığın

önemi kalmadıönemi kalmadı

Galaktomannan negatif olan hiç bir olguda EORTC tanı kriterlerine göre IFI saptanmadı.

Erken antifungal tedavi başlanması Galaktomannan’ın kuvvetli pozitifliğini azalttı.

HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ?HANGİSİ YANLIŞ?

Tedavi gereksinimi olan popülasyon Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldıazaldı

Preemptif tedavi alanlarda mortalite Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldıazaldı

Galaktomannan yararlı bulunduGalaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın Erken tedavi ile altta yatan hastalığın

önemi kalmadıönemi kalmadı

Ölümlerin önemli bir kısmı alttaki hastalıkları remisyonda olmayan hastalardır.

Antifungal verilen hastalarda eğer altta yatan hastalık remisyonda ise 3. ayda sağkalım %76.9 iken, refrakter hastalarda sağkalım %30’dur.

Nötropenik olmayan olgularda uygun değil:

• Solid-organ transplant alıcıları

• GVHH tedavisi alan allogeneik kök hücre nakil alıcıları

Marr KA, Carter RA, Crippa F, et al. Epidemiology and outcome of mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2002; 34:909–17.

Husain S, Alexander BD, Munoz P, et al. Opportunistic mycelial fungal infections in organ transplant recipients: emerging importance of non-Aspergillus mycelial fungi. Clin Infect Dis 2003; 37:221–9.

HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ?HANGİSİ YANLIŞ?

Tedavi gereksinimi olan popülasyon Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldıazaldı

Preemptif tedavi alanlarda mortalite Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldıazaldı

Galaktomannan yararlı bulunduGalaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın Erken tedavi ile altta yatan hastalığın

önemi kalmadıönemi kalmadı

CEVAP 5

Teşekkür ederim!Teşekkür ederim!