2016’da hipertansiyon tedavisi; neler değişti · SKB değişim, mmHg 170 143 161 151 159 144 KV...
66
2016’da hipertansiyon tedavisi; neler değişti ? Dr. Celalettin USALAN
Transcript of 2016’da hipertansiyon tedavisi; neler değişti · SKB değişim, mmHg 170 143 161 151 159 144 KV...
2016rsquoda hipertansiyon tedavisineler değişti
Dr Celalettin USALAN
JNC 72003
ESHESC2007
NICE2011
ESHESC2013
CHEP2014
JNC 82014
AHAACC2015
ASHISH2014
2000 20162010
bull Hipertansiyon tedavisinde 3 OumlNEMLİ soru
ndash Antihipertansif ilaccedil tedavisinin belli spesifik KB duumlzeyinde başlanmasının klinik sonlanımlara etkisi
[Tedaviye ne zaman başlanmalı]
ndash Antihipertansif ilaccedil tedavisinin belli hedef değerlere duumlşuumlruumllmesinin klinik sonlanımlara etkisi
[Hedef KB değeri ne olmalı]
ndash Antihipertansif ilaccedillar ve ilaccedil gruplarının olumlu yada olumsuz etkilerinin klinik sonlanımlara etkisi
[Hangi ilaccedilları kullanalım]
JNC-7 2003
bull KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak adına KB hedefindash Genel populasyon lt14090
mmHg
ndash Diyabet lt13080 mmHg
ndash Kronik boumlbrek hastalığı lt13080 mmHg
ESHESC 2007bull Tanı ve tedavide uygun KB
oumllccediluumlmlerine ek olarak toplam KV risk değerlendirmesi
bull Tedavi kararında yaşlılarda ldquomutlak riskrdquo genccedillerde ldquoroumllatif riskrdquo kullanılmalı
bull Ccedileşitli risk faktoumlrlerine (DM HOH) sahip olanlar yuumlksek-normal KBrsquoda olsalar dahi yuumlksek risk grubu
bull KVH risk profili yuumlksek hastalarda KB hedefi lt13080 mmHg
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
SHEP(n=4736)
Syst-Eur(n=4695)
HYVET(n=3845)
SKB değişimmmHg
170 143 161 151 159 144
KV olay riskinde azalma
İnme 33 42 39
KAH 27 26
KKY 55 27 64
Mortalite 44 26 21
SHEP Cooperative resarch group JAMA 1991265(24)3255-3264 Staessen JA et al Lancet 1997350(9080)757-764 Beckett NS et al N Engl J Med 2008358(18)1887-1898
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
Nigel S Beckett MB ChB Ruth Peters PhD Astrid E Fletcher PhD Jan A Staessen MD PhD Lisheng Liu MD Dan Dumitrascu MD Vassil Stoyanovsky MD Riitta L Antikainen MD PhD Yuri Nikitin MD Craig Anderson MD PhD Alli
Belhani MD Franccediloise Forette MD Chakravarthi Rajkumar MD PhD Lutgarde Thijs MSc Winston Banya MSc and
Christopher J Bulpitt MD for the HYVET Study Group
This article (101056NEJMoa0801369) was published at wwwnejmorg on March 31 2008 N Engl J Med 20083581887-98 Copyright copy 2008 Massachusetts Medical Society
BackgroundWhether the treatment of patients with hypertension who are 80 years of age or older is beneficial is unclear It has been suggested that antihypertensive
therapy may reduce the risk of stroke despite possibly increasing the risk of death
MethodsWe randomly assigned 3845 patients from Europe China Australasia and Tunisia who were 80 years of age or older and had a sustained systolic blood
pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release 15 mg) or matching placebo The angiotensin-convertingndash
enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg) or matching placebo was added if necessary to achieve the target blood pressure of 15080 mm Hg The primary end
point was fatal or nonfatal stroke
ResultsThe active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age 836 years mean blood pressure while sitting
1730908 mm Hg) 118 had a history of cardiovascular disease Median follow-up was 18 years At 2 years the mean blood pressure while sitting was
15061 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group In an intention-totreat analysis active treatment was associated with a 30
reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95 confidence interval [CI] minus1 to 51 P=006) a 39 reduction in the rate of death from stroke (95 CI 1
to 62 P=005) a 21 reduction in the rate of death from any cause (95 CI 4 to 35 P=002) a 23 reduction in the rate of death from cardiovascular causes
(95 CI minus1 to 40 P=006) and a 64 reduction in the rate of heart failure (95 CI 42 to 78 P
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
N Engl J Med 2008358ACC 2008
End Point Rate per 1000 Patient-Yr (No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-
value
No ()
Death from cardiac cause 60 (25) 84 (33) 071 (042-
119) 019
Death from heart failure 15 (6) 30 (12) 048 (018-
128) 014
Any fatal or nonfatal MI 22 (9) 31 (12) 072 (030-
170) 045
Any fatal or nonfatal heart failure 53 (22) 148 (57) 036 (022-
058)lt000
1
Any fatal or nonfatal cardiovascular event 337 (138) 506 (193) 066 (053-
082)lt000
1
End PointRate per 1000 Patient-Yr
(No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-value
No ()
Fatalnonfatal stroke 124 (51) 177 (69) 070 (049-101) 006
Death from stroke 65 (27) 107 (42) 061 (038-099) 0046
Death from any cause 472 (196) 596 (235) 079 (065-095) 002
Death from non-CV unknown causes
234 (97) 289 (114) 081 (062-106) 012
Death from CV cause 239 (99) 307 (121) 077 (060-101) 006
HYVET Ccedilalışması Klinik sonlanım
N Engl J Med 2008358ACC 2008
bull Oumlluumlmcuumll inme riskinde 39 azalmabull Herhangi bir sebepe bağlı oumlluumlm riskinde 21 azalmabull Kalp yetmezliği riskinde 64 azalma
Ccedilalışma sonu SKB
144 mmHg
JATOS Japanese Trial to AssessOptimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients
bull N=4418 65-85 yndash Grup 1 SKB lt140 mmHgndash Grup 2 SKB 140-160 mmHgndash 2 yıl izlem
bull Ccedilalışma sonundash Grup 1 13675 mmHgndash Grup 2 14678 mmHgndash Kombine KVH ve renal
sonlanım fark yok
bull lt75 y subgrup analizndash Duumlşuumlk KB grubunda olumlu etkindash İstatistiksel fark yok
VALISH Valsartan in Elderly IsolatedSystolic Hypertension
bull N=3260 ort Yaş 76ndash Grup 1 SKB lt140 mmHg
ndash Grup 2 SKB 140-150 mmHg
ndash 3 yıl izlem
bull İntensif tedavi vs standart tedavindash KVH ve renal sonlanım fark
yok
(1 yılda 1000 hasta da olay sıklığı 106 vs 120 p=038)
JATOS study group Hypertens Res 200831(12)2115-2127 Ogihara T et al Hypertension 201056(2)196-202
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
JNC 72003
ESHESC2007
NICE2011
ESHESC2013
CHEP2014
JNC 82014
AHAACC2015
ASHISH2014
2000 20162010
bull Hipertansiyon tedavisinde 3 OumlNEMLİ soru
ndash Antihipertansif ilaccedil tedavisinin belli spesifik KB duumlzeyinde başlanmasının klinik sonlanımlara etkisi
[Tedaviye ne zaman başlanmalı]
ndash Antihipertansif ilaccedil tedavisinin belli hedef değerlere duumlşuumlruumllmesinin klinik sonlanımlara etkisi
[Hedef KB değeri ne olmalı]
ndash Antihipertansif ilaccedillar ve ilaccedil gruplarının olumlu yada olumsuz etkilerinin klinik sonlanımlara etkisi
[Hangi ilaccedilları kullanalım]
JNC-7 2003
bull KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak adına KB hedefindash Genel populasyon lt14090
mmHg
ndash Diyabet lt13080 mmHg
ndash Kronik boumlbrek hastalığı lt13080 mmHg
ESHESC 2007bull Tanı ve tedavide uygun KB
oumllccediluumlmlerine ek olarak toplam KV risk değerlendirmesi
bull Tedavi kararında yaşlılarda ldquomutlak riskrdquo genccedillerde ldquoroumllatif riskrdquo kullanılmalı
bull Ccedileşitli risk faktoumlrlerine (DM HOH) sahip olanlar yuumlksek-normal KBrsquoda olsalar dahi yuumlksek risk grubu
bull KVH risk profili yuumlksek hastalarda KB hedefi lt13080 mmHg
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
SHEP(n=4736)
Syst-Eur(n=4695)
HYVET(n=3845)
SKB değişimmmHg
170 143 161 151 159 144
KV olay riskinde azalma
İnme 33 42 39
KAH 27 26
KKY 55 27 64
Mortalite 44 26 21
SHEP Cooperative resarch group JAMA 1991265(24)3255-3264 Staessen JA et al Lancet 1997350(9080)757-764 Beckett NS et al N Engl J Med 2008358(18)1887-1898
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
Nigel S Beckett MB ChB Ruth Peters PhD Astrid E Fletcher PhD Jan A Staessen MD PhD Lisheng Liu MD Dan Dumitrascu MD Vassil Stoyanovsky MD Riitta L Antikainen MD PhD Yuri Nikitin MD Craig Anderson MD PhD Alli
Belhani MD Franccediloise Forette MD Chakravarthi Rajkumar MD PhD Lutgarde Thijs MSc Winston Banya MSc and
Christopher J Bulpitt MD for the HYVET Study Group
This article (101056NEJMoa0801369) was published at wwwnejmorg on March 31 2008 N Engl J Med 20083581887-98 Copyright copy 2008 Massachusetts Medical Society
BackgroundWhether the treatment of patients with hypertension who are 80 years of age or older is beneficial is unclear It has been suggested that antihypertensive
therapy may reduce the risk of stroke despite possibly increasing the risk of death
MethodsWe randomly assigned 3845 patients from Europe China Australasia and Tunisia who were 80 years of age or older and had a sustained systolic blood
pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release 15 mg) or matching placebo The angiotensin-convertingndash
enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg) or matching placebo was added if necessary to achieve the target blood pressure of 15080 mm Hg The primary end
point was fatal or nonfatal stroke
ResultsThe active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age 836 years mean blood pressure while sitting
1730908 mm Hg) 118 had a history of cardiovascular disease Median follow-up was 18 years At 2 years the mean blood pressure while sitting was
15061 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group In an intention-totreat analysis active treatment was associated with a 30
reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95 confidence interval [CI] minus1 to 51 P=006) a 39 reduction in the rate of death from stroke (95 CI 1
to 62 P=005) a 21 reduction in the rate of death from any cause (95 CI 4 to 35 P=002) a 23 reduction in the rate of death from cardiovascular causes
(95 CI minus1 to 40 P=006) and a 64 reduction in the rate of heart failure (95 CI 42 to 78 P
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
N Engl J Med 2008358ACC 2008
End Point Rate per 1000 Patient-Yr (No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-
value
No ()
Death from cardiac cause 60 (25) 84 (33) 071 (042-
119) 019
Death from heart failure 15 (6) 30 (12) 048 (018-
128) 014
Any fatal or nonfatal MI 22 (9) 31 (12) 072 (030-
170) 045
Any fatal or nonfatal heart failure 53 (22) 148 (57) 036 (022-
058)lt000
1
Any fatal or nonfatal cardiovascular event 337 (138) 506 (193) 066 (053-
082)lt000
1
End PointRate per 1000 Patient-Yr
(No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-value
No ()
Fatalnonfatal stroke 124 (51) 177 (69) 070 (049-101) 006
Death from stroke 65 (27) 107 (42) 061 (038-099) 0046
Death from any cause 472 (196) 596 (235) 079 (065-095) 002
Death from non-CV unknown causes
234 (97) 289 (114) 081 (062-106) 012
Death from CV cause 239 (99) 307 (121) 077 (060-101) 006
HYVET Ccedilalışması Klinik sonlanım
N Engl J Med 2008358ACC 2008
bull Oumlluumlmcuumll inme riskinde 39 azalmabull Herhangi bir sebepe bağlı oumlluumlm riskinde 21 azalmabull Kalp yetmezliği riskinde 64 azalma
Ccedilalışma sonu SKB
144 mmHg
JATOS Japanese Trial to AssessOptimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients
bull N=4418 65-85 yndash Grup 1 SKB lt140 mmHgndash Grup 2 SKB 140-160 mmHgndash 2 yıl izlem
bull Ccedilalışma sonundash Grup 1 13675 mmHgndash Grup 2 14678 mmHgndash Kombine KVH ve renal
sonlanım fark yok
bull lt75 y subgrup analizndash Duumlşuumlk KB grubunda olumlu etkindash İstatistiksel fark yok
VALISH Valsartan in Elderly IsolatedSystolic Hypertension
bull N=3260 ort Yaş 76ndash Grup 1 SKB lt140 mmHg
ndash Grup 2 SKB 140-150 mmHg
ndash 3 yıl izlem
bull İntensif tedavi vs standart tedavindash KVH ve renal sonlanım fark
yok
(1 yılda 1000 hasta da olay sıklığı 106 vs 120 p=038)
JATOS study group Hypertens Res 200831(12)2115-2127 Ogihara T et al Hypertension 201056(2)196-202
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull Hipertansiyon tedavisinde 3 OumlNEMLİ soru
ndash Antihipertansif ilaccedil tedavisinin belli spesifik KB duumlzeyinde başlanmasının klinik sonlanımlara etkisi
[Tedaviye ne zaman başlanmalı]
ndash Antihipertansif ilaccedil tedavisinin belli hedef değerlere duumlşuumlruumllmesinin klinik sonlanımlara etkisi
[Hedef KB değeri ne olmalı]
ndash Antihipertansif ilaccedillar ve ilaccedil gruplarının olumlu yada olumsuz etkilerinin klinik sonlanımlara etkisi
[Hangi ilaccedilları kullanalım]
JNC-7 2003
bull KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak adına KB hedefindash Genel populasyon lt14090
mmHg
ndash Diyabet lt13080 mmHg
ndash Kronik boumlbrek hastalığı lt13080 mmHg
ESHESC 2007bull Tanı ve tedavide uygun KB
oumllccediluumlmlerine ek olarak toplam KV risk değerlendirmesi
bull Tedavi kararında yaşlılarda ldquomutlak riskrdquo genccedillerde ldquoroumllatif riskrdquo kullanılmalı
bull Ccedileşitli risk faktoumlrlerine (DM HOH) sahip olanlar yuumlksek-normal KBrsquoda olsalar dahi yuumlksek risk grubu
bull KVH risk profili yuumlksek hastalarda KB hedefi lt13080 mmHg
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
SHEP(n=4736)
Syst-Eur(n=4695)
HYVET(n=3845)
SKB değişimmmHg
170 143 161 151 159 144
KV olay riskinde azalma
İnme 33 42 39
KAH 27 26
KKY 55 27 64
Mortalite 44 26 21
SHEP Cooperative resarch group JAMA 1991265(24)3255-3264 Staessen JA et al Lancet 1997350(9080)757-764 Beckett NS et al N Engl J Med 2008358(18)1887-1898
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
Nigel S Beckett MB ChB Ruth Peters PhD Astrid E Fletcher PhD Jan A Staessen MD PhD Lisheng Liu MD Dan Dumitrascu MD Vassil Stoyanovsky MD Riitta L Antikainen MD PhD Yuri Nikitin MD Craig Anderson MD PhD Alli
Belhani MD Franccediloise Forette MD Chakravarthi Rajkumar MD PhD Lutgarde Thijs MSc Winston Banya MSc and
Christopher J Bulpitt MD for the HYVET Study Group
This article (101056NEJMoa0801369) was published at wwwnejmorg on March 31 2008 N Engl J Med 20083581887-98 Copyright copy 2008 Massachusetts Medical Society
BackgroundWhether the treatment of patients with hypertension who are 80 years of age or older is beneficial is unclear It has been suggested that antihypertensive
therapy may reduce the risk of stroke despite possibly increasing the risk of death
MethodsWe randomly assigned 3845 patients from Europe China Australasia and Tunisia who were 80 years of age or older and had a sustained systolic blood
pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release 15 mg) or matching placebo The angiotensin-convertingndash
enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg) or matching placebo was added if necessary to achieve the target blood pressure of 15080 mm Hg The primary end
point was fatal or nonfatal stroke
ResultsThe active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age 836 years mean blood pressure while sitting
1730908 mm Hg) 118 had a history of cardiovascular disease Median follow-up was 18 years At 2 years the mean blood pressure while sitting was
15061 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group In an intention-totreat analysis active treatment was associated with a 30
reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95 confidence interval [CI] minus1 to 51 P=006) a 39 reduction in the rate of death from stroke (95 CI 1
to 62 P=005) a 21 reduction in the rate of death from any cause (95 CI 4 to 35 P=002) a 23 reduction in the rate of death from cardiovascular causes
(95 CI minus1 to 40 P=006) and a 64 reduction in the rate of heart failure (95 CI 42 to 78 P
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
N Engl J Med 2008358ACC 2008
End Point Rate per 1000 Patient-Yr (No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-
value
No ()
Death from cardiac cause 60 (25) 84 (33) 071 (042-
119) 019
Death from heart failure 15 (6) 30 (12) 048 (018-
128) 014
Any fatal or nonfatal MI 22 (9) 31 (12) 072 (030-
170) 045
Any fatal or nonfatal heart failure 53 (22) 148 (57) 036 (022-
058)lt000
1
Any fatal or nonfatal cardiovascular event 337 (138) 506 (193) 066 (053-
082)lt000
1
End PointRate per 1000 Patient-Yr
(No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-value
No ()
Fatalnonfatal stroke 124 (51) 177 (69) 070 (049-101) 006
Death from stroke 65 (27) 107 (42) 061 (038-099) 0046
Death from any cause 472 (196) 596 (235) 079 (065-095) 002
Death from non-CV unknown causes
234 (97) 289 (114) 081 (062-106) 012
Death from CV cause 239 (99) 307 (121) 077 (060-101) 006
HYVET Ccedilalışması Klinik sonlanım
N Engl J Med 2008358ACC 2008
bull Oumlluumlmcuumll inme riskinde 39 azalmabull Herhangi bir sebepe bağlı oumlluumlm riskinde 21 azalmabull Kalp yetmezliği riskinde 64 azalma
Ccedilalışma sonu SKB
144 mmHg
JATOS Japanese Trial to AssessOptimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients
bull N=4418 65-85 yndash Grup 1 SKB lt140 mmHgndash Grup 2 SKB 140-160 mmHgndash 2 yıl izlem
bull Ccedilalışma sonundash Grup 1 13675 mmHgndash Grup 2 14678 mmHgndash Kombine KVH ve renal
sonlanım fark yok
bull lt75 y subgrup analizndash Duumlşuumlk KB grubunda olumlu etkindash İstatistiksel fark yok
VALISH Valsartan in Elderly IsolatedSystolic Hypertension
bull N=3260 ort Yaş 76ndash Grup 1 SKB lt140 mmHg
ndash Grup 2 SKB 140-150 mmHg
ndash 3 yıl izlem
bull İntensif tedavi vs standart tedavindash KVH ve renal sonlanım fark
yok
(1 yılda 1000 hasta da olay sıklığı 106 vs 120 p=038)
JATOS study group Hypertens Res 200831(12)2115-2127 Ogihara T et al Hypertension 201056(2)196-202
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
JNC-7 2003
bull KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak adına KB hedefindash Genel populasyon lt14090
mmHg
ndash Diyabet lt13080 mmHg
ndash Kronik boumlbrek hastalığı lt13080 mmHg
ESHESC 2007bull Tanı ve tedavide uygun KB
oumllccediluumlmlerine ek olarak toplam KV risk değerlendirmesi
bull Tedavi kararında yaşlılarda ldquomutlak riskrdquo genccedillerde ldquoroumllatif riskrdquo kullanılmalı
bull Ccedileşitli risk faktoumlrlerine (DM HOH) sahip olanlar yuumlksek-normal KBrsquoda olsalar dahi yuumlksek risk grubu
bull KVH risk profili yuumlksek hastalarda KB hedefi lt13080 mmHg
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
SHEP(n=4736)
Syst-Eur(n=4695)
HYVET(n=3845)
SKB değişimmmHg
170 143 161 151 159 144
KV olay riskinde azalma
İnme 33 42 39
KAH 27 26
KKY 55 27 64
Mortalite 44 26 21
SHEP Cooperative resarch group JAMA 1991265(24)3255-3264 Staessen JA et al Lancet 1997350(9080)757-764 Beckett NS et al N Engl J Med 2008358(18)1887-1898
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
Nigel S Beckett MB ChB Ruth Peters PhD Astrid E Fletcher PhD Jan A Staessen MD PhD Lisheng Liu MD Dan Dumitrascu MD Vassil Stoyanovsky MD Riitta L Antikainen MD PhD Yuri Nikitin MD Craig Anderson MD PhD Alli
Belhani MD Franccediloise Forette MD Chakravarthi Rajkumar MD PhD Lutgarde Thijs MSc Winston Banya MSc and
Christopher J Bulpitt MD for the HYVET Study Group
This article (101056NEJMoa0801369) was published at wwwnejmorg on March 31 2008 N Engl J Med 20083581887-98 Copyright copy 2008 Massachusetts Medical Society
BackgroundWhether the treatment of patients with hypertension who are 80 years of age or older is beneficial is unclear It has been suggested that antihypertensive
therapy may reduce the risk of stroke despite possibly increasing the risk of death
MethodsWe randomly assigned 3845 patients from Europe China Australasia and Tunisia who were 80 years of age or older and had a sustained systolic blood
pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release 15 mg) or matching placebo The angiotensin-convertingndash
enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg) or matching placebo was added if necessary to achieve the target blood pressure of 15080 mm Hg The primary end
point was fatal or nonfatal stroke
ResultsThe active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age 836 years mean blood pressure while sitting
1730908 mm Hg) 118 had a history of cardiovascular disease Median follow-up was 18 years At 2 years the mean blood pressure while sitting was
15061 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group In an intention-totreat analysis active treatment was associated with a 30
reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95 confidence interval [CI] minus1 to 51 P=006) a 39 reduction in the rate of death from stroke (95 CI 1
to 62 P=005) a 21 reduction in the rate of death from any cause (95 CI 4 to 35 P=002) a 23 reduction in the rate of death from cardiovascular causes
(95 CI minus1 to 40 P=006) and a 64 reduction in the rate of heart failure (95 CI 42 to 78 P
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
N Engl J Med 2008358ACC 2008
End Point Rate per 1000 Patient-Yr (No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-
value
No ()
Death from cardiac cause 60 (25) 84 (33) 071 (042-
119) 019
Death from heart failure 15 (6) 30 (12) 048 (018-
128) 014
Any fatal or nonfatal MI 22 (9) 31 (12) 072 (030-
170) 045
Any fatal or nonfatal heart failure 53 (22) 148 (57) 036 (022-
058)lt000
1
Any fatal or nonfatal cardiovascular event 337 (138) 506 (193) 066 (053-
082)lt000
1
End PointRate per 1000 Patient-Yr
(No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-value
No ()
Fatalnonfatal stroke 124 (51) 177 (69) 070 (049-101) 006
Death from stroke 65 (27) 107 (42) 061 (038-099) 0046
Death from any cause 472 (196) 596 (235) 079 (065-095) 002
Death from non-CV unknown causes
234 (97) 289 (114) 081 (062-106) 012
Death from CV cause 239 (99) 307 (121) 077 (060-101) 006
HYVET Ccedilalışması Klinik sonlanım
N Engl J Med 2008358ACC 2008
bull Oumlluumlmcuumll inme riskinde 39 azalmabull Herhangi bir sebepe bağlı oumlluumlm riskinde 21 azalmabull Kalp yetmezliği riskinde 64 azalma
Ccedilalışma sonu SKB
144 mmHg
JATOS Japanese Trial to AssessOptimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients
bull N=4418 65-85 yndash Grup 1 SKB lt140 mmHgndash Grup 2 SKB 140-160 mmHgndash 2 yıl izlem
bull Ccedilalışma sonundash Grup 1 13675 mmHgndash Grup 2 14678 mmHgndash Kombine KVH ve renal
sonlanım fark yok
bull lt75 y subgrup analizndash Duumlşuumlk KB grubunda olumlu etkindash İstatistiksel fark yok
VALISH Valsartan in Elderly IsolatedSystolic Hypertension
bull N=3260 ort Yaş 76ndash Grup 1 SKB lt140 mmHg
ndash Grup 2 SKB 140-150 mmHg
ndash 3 yıl izlem
bull İntensif tedavi vs standart tedavindash KVH ve renal sonlanım fark
yok
(1 yılda 1000 hasta da olay sıklığı 106 vs 120 p=038)
JATOS study group Hypertens Res 200831(12)2115-2127 Ogihara T et al Hypertension 201056(2)196-202
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
SHEP(n=4736)
Syst-Eur(n=4695)
HYVET(n=3845)
SKB değişimmmHg
170 143 161 151 159 144
KV olay riskinde azalma
İnme 33 42 39
KAH 27 26
KKY 55 27 64
Mortalite 44 26 21
SHEP Cooperative resarch group JAMA 1991265(24)3255-3264 Staessen JA et al Lancet 1997350(9080)757-764 Beckett NS et al N Engl J Med 2008358(18)1887-1898
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
Nigel S Beckett MB ChB Ruth Peters PhD Astrid E Fletcher PhD Jan A Staessen MD PhD Lisheng Liu MD Dan Dumitrascu MD Vassil Stoyanovsky MD Riitta L Antikainen MD PhD Yuri Nikitin MD Craig Anderson MD PhD Alli
Belhani MD Franccediloise Forette MD Chakravarthi Rajkumar MD PhD Lutgarde Thijs MSc Winston Banya MSc and
Christopher J Bulpitt MD for the HYVET Study Group
This article (101056NEJMoa0801369) was published at wwwnejmorg on March 31 2008 N Engl J Med 20083581887-98 Copyright copy 2008 Massachusetts Medical Society
BackgroundWhether the treatment of patients with hypertension who are 80 years of age or older is beneficial is unclear It has been suggested that antihypertensive
therapy may reduce the risk of stroke despite possibly increasing the risk of death
MethodsWe randomly assigned 3845 patients from Europe China Australasia and Tunisia who were 80 years of age or older and had a sustained systolic blood
pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release 15 mg) or matching placebo The angiotensin-convertingndash
enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg) or matching placebo was added if necessary to achieve the target blood pressure of 15080 mm Hg The primary end
point was fatal or nonfatal stroke
ResultsThe active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age 836 years mean blood pressure while sitting
1730908 mm Hg) 118 had a history of cardiovascular disease Median follow-up was 18 years At 2 years the mean blood pressure while sitting was
15061 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group In an intention-totreat analysis active treatment was associated with a 30
reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95 confidence interval [CI] minus1 to 51 P=006) a 39 reduction in the rate of death from stroke (95 CI 1
to 62 P=005) a 21 reduction in the rate of death from any cause (95 CI 4 to 35 P=002) a 23 reduction in the rate of death from cardiovascular causes
(95 CI minus1 to 40 P=006) and a 64 reduction in the rate of heart failure (95 CI 42 to 78 P
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
N Engl J Med 2008358ACC 2008
End Point Rate per 1000 Patient-Yr (No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-
value
No ()
Death from cardiac cause 60 (25) 84 (33) 071 (042-
119) 019
Death from heart failure 15 (6) 30 (12) 048 (018-
128) 014
Any fatal or nonfatal MI 22 (9) 31 (12) 072 (030-
170) 045
Any fatal or nonfatal heart failure 53 (22) 148 (57) 036 (022-
058)lt000
1
Any fatal or nonfatal cardiovascular event 337 (138) 506 (193) 066 (053-
082)lt000
1
End PointRate per 1000 Patient-Yr
(No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-value
No ()
Fatalnonfatal stroke 124 (51) 177 (69) 070 (049-101) 006
Death from stroke 65 (27) 107 (42) 061 (038-099) 0046
Death from any cause 472 (196) 596 (235) 079 (065-095) 002
Death from non-CV unknown causes
234 (97) 289 (114) 081 (062-106) 012
Death from CV cause 239 (99) 307 (121) 077 (060-101) 006
HYVET Ccedilalışması Klinik sonlanım
N Engl J Med 2008358ACC 2008
bull Oumlluumlmcuumll inme riskinde 39 azalmabull Herhangi bir sebepe bağlı oumlluumlm riskinde 21 azalmabull Kalp yetmezliği riskinde 64 azalma
Ccedilalışma sonu SKB
144 mmHg
JATOS Japanese Trial to AssessOptimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients
bull N=4418 65-85 yndash Grup 1 SKB lt140 mmHgndash Grup 2 SKB 140-160 mmHgndash 2 yıl izlem
bull Ccedilalışma sonundash Grup 1 13675 mmHgndash Grup 2 14678 mmHgndash Kombine KVH ve renal
sonlanım fark yok
bull lt75 y subgrup analizndash Duumlşuumlk KB grubunda olumlu etkindash İstatistiksel fark yok
VALISH Valsartan in Elderly IsolatedSystolic Hypertension
bull N=3260 ort Yaş 76ndash Grup 1 SKB lt140 mmHg
ndash Grup 2 SKB 140-150 mmHg
ndash 3 yıl izlem
bull İntensif tedavi vs standart tedavindash KVH ve renal sonlanım fark
yok
(1 yılda 1000 hasta da olay sıklığı 106 vs 120 p=038)
JATOS study group Hypertens Res 200831(12)2115-2127 Ogihara T et al Hypertension 201056(2)196-202
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
SHEP(n=4736)
Syst-Eur(n=4695)
HYVET(n=3845)
SKB değişimmmHg
170 143 161 151 159 144
KV olay riskinde azalma
İnme 33 42 39
KAH 27 26
KKY 55 27 64
Mortalite 44 26 21
SHEP Cooperative resarch group JAMA 1991265(24)3255-3264 Staessen JA et al Lancet 1997350(9080)757-764 Beckett NS et al N Engl J Med 2008358(18)1887-1898
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
Nigel S Beckett MB ChB Ruth Peters PhD Astrid E Fletcher PhD Jan A Staessen MD PhD Lisheng Liu MD Dan Dumitrascu MD Vassil Stoyanovsky MD Riitta L Antikainen MD PhD Yuri Nikitin MD Craig Anderson MD PhD Alli
Belhani MD Franccediloise Forette MD Chakravarthi Rajkumar MD PhD Lutgarde Thijs MSc Winston Banya MSc and
Christopher J Bulpitt MD for the HYVET Study Group
This article (101056NEJMoa0801369) was published at wwwnejmorg on March 31 2008 N Engl J Med 20083581887-98 Copyright copy 2008 Massachusetts Medical Society
BackgroundWhether the treatment of patients with hypertension who are 80 years of age or older is beneficial is unclear It has been suggested that antihypertensive
therapy may reduce the risk of stroke despite possibly increasing the risk of death
MethodsWe randomly assigned 3845 patients from Europe China Australasia and Tunisia who were 80 years of age or older and had a sustained systolic blood
pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release 15 mg) or matching placebo The angiotensin-convertingndash
enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg) or matching placebo was added if necessary to achieve the target blood pressure of 15080 mm Hg The primary end
point was fatal or nonfatal stroke
ResultsThe active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age 836 years mean blood pressure while sitting
1730908 mm Hg) 118 had a history of cardiovascular disease Median follow-up was 18 years At 2 years the mean blood pressure while sitting was
15061 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group In an intention-totreat analysis active treatment was associated with a 30
reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95 confidence interval [CI] minus1 to 51 P=006) a 39 reduction in the rate of death from stroke (95 CI 1
to 62 P=005) a 21 reduction in the rate of death from any cause (95 CI 4 to 35 P=002) a 23 reduction in the rate of death from cardiovascular causes
(95 CI minus1 to 40 P=006) and a 64 reduction in the rate of heart failure (95 CI 42 to 78 P
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
N Engl J Med 2008358ACC 2008
End Point Rate per 1000 Patient-Yr (No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-
value
No ()
Death from cardiac cause 60 (25) 84 (33) 071 (042-
119) 019
Death from heart failure 15 (6) 30 (12) 048 (018-
128) 014
Any fatal or nonfatal MI 22 (9) 31 (12) 072 (030-
170) 045
Any fatal or nonfatal heart failure 53 (22) 148 (57) 036 (022-
058)lt000
1
Any fatal or nonfatal cardiovascular event 337 (138) 506 (193) 066 (053-
082)lt000
1
End PointRate per 1000 Patient-Yr
(No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-value
No ()
Fatalnonfatal stroke 124 (51) 177 (69) 070 (049-101) 006
Death from stroke 65 (27) 107 (42) 061 (038-099) 0046
Death from any cause 472 (196) 596 (235) 079 (065-095) 002
Death from non-CV unknown causes
234 (97) 289 (114) 081 (062-106) 012
Death from CV cause 239 (99) 307 (121) 077 (060-101) 006
HYVET Ccedilalışması Klinik sonlanım
N Engl J Med 2008358ACC 2008
bull Oumlluumlmcuumll inme riskinde 39 azalmabull Herhangi bir sebepe bağlı oumlluumlm riskinde 21 azalmabull Kalp yetmezliği riskinde 64 azalma
Ccedilalışma sonu SKB
144 mmHg
JATOS Japanese Trial to AssessOptimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients
bull N=4418 65-85 yndash Grup 1 SKB lt140 mmHgndash Grup 2 SKB 140-160 mmHgndash 2 yıl izlem
bull Ccedilalışma sonundash Grup 1 13675 mmHgndash Grup 2 14678 mmHgndash Kombine KVH ve renal
sonlanım fark yok
bull lt75 y subgrup analizndash Duumlşuumlk KB grubunda olumlu etkindash İstatistiksel fark yok
VALISH Valsartan in Elderly IsolatedSystolic Hypertension
bull N=3260 ort Yaş 76ndash Grup 1 SKB lt140 mmHg
ndash Grup 2 SKB 140-150 mmHg
ndash 3 yıl izlem
bull İntensif tedavi vs standart tedavindash KVH ve renal sonlanım fark
yok
(1 yılda 1000 hasta da olay sıklığı 106 vs 120 p=038)
JATOS study group Hypertens Res 200831(12)2115-2127 Ogihara T et al Hypertension 201056(2)196-202
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
Nigel S Beckett MB ChB Ruth Peters PhD Astrid E Fletcher PhD Jan A Staessen MD PhD Lisheng Liu MD Dan Dumitrascu MD Vassil Stoyanovsky MD Riitta L Antikainen MD PhD Yuri Nikitin MD Craig Anderson MD PhD Alli
Belhani MD Franccediloise Forette MD Chakravarthi Rajkumar MD PhD Lutgarde Thijs MSc Winston Banya MSc and
Christopher J Bulpitt MD for the HYVET Study Group
This article (101056NEJMoa0801369) was published at wwwnejmorg on March 31 2008 N Engl J Med 20083581887-98 Copyright copy 2008 Massachusetts Medical Society
BackgroundWhether the treatment of patients with hypertension who are 80 years of age or older is beneficial is unclear It has been suggested that antihypertensive
therapy may reduce the risk of stroke despite possibly increasing the risk of death
MethodsWe randomly assigned 3845 patients from Europe China Australasia and Tunisia who were 80 years of age or older and had a sustained systolic blood
pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release 15 mg) or matching placebo The angiotensin-convertingndash
enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg) or matching placebo was added if necessary to achieve the target blood pressure of 15080 mm Hg The primary end
point was fatal or nonfatal stroke
ResultsThe active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age 836 years mean blood pressure while sitting
1730908 mm Hg) 118 had a history of cardiovascular disease Median follow-up was 18 years At 2 years the mean blood pressure while sitting was
15061 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group In an intention-totreat analysis active treatment was associated with a 30
reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95 confidence interval [CI] minus1 to 51 P=006) a 39 reduction in the rate of death from stroke (95 CI 1
to 62 P=005) a 21 reduction in the rate of death from any cause (95 CI 4 to 35 P=002) a 23 reduction in the rate of death from cardiovascular causes
(95 CI minus1 to 40 P=006) and a 64 reduction in the rate of heart failure (95 CI 42 to 78 P
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
N Engl J Med 2008358ACC 2008
End Point Rate per 1000 Patient-Yr (No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-
value
No ()
Death from cardiac cause 60 (25) 84 (33) 071 (042-
119) 019
Death from heart failure 15 (6) 30 (12) 048 (018-
128) 014
Any fatal or nonfatal MI 22 (9) 31 (12) 072 (030-
170) 045
Any fatal or nonfatal heart failure 53 (22) 148 (57) 036 (022-
058)lt000
1
Any fatal or nonfatal cardiovascular event 337 (138) 506 (193) 066 (053-
082)lt000
1
End PointRate per 1000 Patient-Yr
(No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-value
No ()
Fatalnonfatal stroke 124 (51) 177 (69) 070 (049-101) 006
Death from stroke 65 (27) 107 (42) 061 (038-099) 0046
Death from any cause 472 (196) 596 (235) 079 (065-095) 002
Death from non-CV unknown causes
234 (97) 289 (114) 081 (062-106) 012
Death from CV cause 239 (99) 307 (121) 077 (060-101) 006
HYVET Ccedilalışması Klinik sonlanım
N Engl J Med 2008358ACC 2008
bull Oumlluumlmcuumll inme riskinde 39 azalmabull Herhangi bir sebepe bağlı oumlluumlm riskinde 21 azalmabull Kalp yetmezliği riskinde 64 azalma
Ccedilalışma sonu SKB
144 mmHg
JATOS Japanese Trial to AssessOptimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients
bull N=4418 65-85 yndash Grup 1 SKB lt140 mmHgndash Grup 2 SKB 140-160 mmHgndash 2 yıl izlem
bull Ccedilalışma sonundash Grup 1 13675 mmHgndash Grup 2 14678 mmHgndash Kombine KVH ve renal
sonlanım fark yok
bull lt75 y subgrup analizndash Duumlşuumlk KB grubunda olumlu etkindash İstatistiksel fark yok
VALISH Valsartan in Elderly IsolatedSystolic Hypertension
bull N=3260 ort Yaş 76ndash Grup 1 SKB lt140 mmHg
ndash Grup 2 SKB 140-150 mmHg
ndash 3 yıl izlem
bull İntensif tedavi vs standart tedavindash KVH ve renal sonlanım fark
yok
(1 yılda 1000 hasta da olay sıklığı 106 vs 120 p=038)
JATOS study group Hypertens Res 200831(12)2115-2127 Ogihara T et al Hypertension 201056(2)196-202
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
End Point Rate per 1000 Patient-Yr (No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-
value
No ()
Death from cardiac cause 60 (25) 84 (33) 071 (042-
119) 019
Death from heart failure 15 (6) 30 (12) 048 (018-
128) 014
Any fatal or nonfatal MI 22 (9) 31 (12) 072 (030-
170) 045
Any fatal or nonfatal heart failure 53 (22) 148 (57) 036 (022-
058)lt000
1
Any fatal or nonfatal cardiovascular event 337 (138) 506 (193) 066 (053-
082)lt000
1
End PointRate per 1000 Patient-Yr
(No of Events)
Unadjusted
Hazard Ratio
Indapamide Placebo (95 CI) p-value
No ()
Fatalnonfatal stroke 124 (51) 177 (69) 070 (049-101) 006
Death from stroke 65 (27) 107 (42) 061 (038-099) 0046
Death from any cause 472 (196) 596 (235) 079 (065-095) 002
Death from non-CV unknown causes
234 (97) 289 (114) 081 (062-106) 012
Death from CV cause 239 (99) 307 (121) 077 (060-101) 006
HYVET Ccedilalışması Klinik sonlanım
N Engl J Med 2008358ACC 2008
bull Oumlluumlmcuumll inme riskinde 39 azalmabull Herhangi bir sebepe bağlı oumlluumlm riskinde 21 azalmabull Kalp yetmezliği riskinde 64 azalma
Ccedilalışma sonu SKB
144 mmHg
JATOS Japanese Trial to AssessOptimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients
bull N=4418 65-85 yndash Grup 1 SKB lt140 mmHgndash Grup 2 SKB 140-160 mmHgndash 2 yıl izlem
bull Ccedilalışma sonundash Grup 1 13675 mmHgndash Grup 2 14678 mmHgndash Kombine KVH ve renal
sonlanım fark yok
bull lt75 y subgrup analizndash Duumlşuumlk KB grubunda olumlu etkindash İstatistiksel fark yok
VALISH Valsartan in Elderly IsolatedSystolic Hypertension
bull N=3260 ort Yaş 76ndash Grup 1 SKB lt140 mmHg
ndash Grup 2 SKB 140-150 mmHg
ndash 3 yıl izlem
bull İntensif tedavi vs standart tedavindash KVH ve renal sonlanım fark
yok
(1 yılda 1000 hasta da olay sıklığı 106 vs 120 p=038)
JATOS study group Hypertens Res 200831(12)2115-2127 Ogihara T et al Hypertension 201056(2)196-202
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
JATOS Japanese Trial to AssessOptimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients
bull N=4418 65-85 yndash Grup 1 SKB lt140 mmHgndash Grup 2 SKB 140-160 mmHgndash 2 yıl izlem
bull Ccedilalışma sonundash Grup 1 13675 mmHgndash Grup 2 14678 mmHgndash Kombine KVH ve renal
sonlanım fark yok
bull lt75 y subgrup analizndash Duumlşuumlk KB grubunda olumlu etkindash İstatistiksel fark yok
VALISH Valsartan in Elderly IsolatedSystolic Hypertension
bull N=3260 ort Yaş 76ndash Grup 1 SKB lt140 mmHg
ndash Grup 2 SKB 140-150 mmHg
ndash 3 yıl izlem
bull İntensif tedavi vs standart tedavindash KVH ve renal sonlanım fark
yok
(1 yılda 1000 hasta da olay sıklığı 106 vs 120 p=038)
JATOS study group Hypertens Res 200831(12)2115-2127 Ogihara T et al Hypertension 201056(2)196-202
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
FEVER Trial Felodipine Event Reduction Trial
bull N= 9800 50-79 yndash İntensif tedavi
bull (15491 mmHg - 13783 mmHg)
ndash Standart tedavi
bull (15491 mmHg - 14385 mmHg)
bull Limitasyonndash gt 60 y subgrup analiz yok
bull gt60 y yarar
Oumlluumlmcuumll ve oumlluumlmcuumll
olmayan inmeKardiyak olaylar
Tuumlm nedenlere bağlı mortalite
27(P=0001) 35
(P=0012)
31 (P=0006)
-10
-20
-30
-40
-50İntensif vs standart tedavi
Liu L et al J Hypertens 2005232157-2172
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal DiseaseAmong a Large Diverse HypertensionPopulationJohn J Sim MD1 Jiaxiao Shi PhD2 Csaba P Kovesdy MD3 Kamyar Kalantar-Zadeh MD PhD4 and Steven J Jacobsen MD PhD2
J Am Coll Cardiol 201464588-597
bull N= 400000 hasta KV sonlanım mortalite ve SDBY accedilısından optimal tedavi hedefi
bull Primer sonlanım accedilısından en duumlşuumlk risk 13771 mmHg(bunun uumlstuumlnde ve altındaki KB değerlerinde risk artıyor J-shape curve)
bull Benzer J-shape curve ge 70 y 14070 mmHg
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild
Hypertension A Systematic Review and Meta-analysisJohan Sundstroumlm MD PhD Hisatomi Arima MD PhD Rod Jackson MBChB PhD Fiona Turnbull
MBChB MPH (Hons) PhD Kazem Rahimi MD John Chalmers MD PhD Mark Woodward PhD
Bruce Neal MBChB PhD on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists
Collaboration (1)
bull Evre 1 HT (140-15990-99 mmHg ort SKB 146 mmHg) ort yaş 63
bull KBrsquoda 3624 azalmabull İnme OR 072 (95 Cl 055-094)bull KVH bağlı oumlluumlm OR 075 (95 Cl 057-098)bull Tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 078 (95 Cl 067-092)
bull gt 67 y benzer olumlu etki(tuumlm nedenlere bağlı mortalite OR 07)
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
HEDEF KB
SKB lt140 mmHg(ort KB 131)N=4787 (57)
SKB 140-150 mmHg(ort KB 144)N=1747 (21)
SKBge150 mmHg(ort KB 158)N=1820 (22)
INVEST ccedilalışması KVH riski yuumlksek ge60y 8343 hasta
Grup 2 vs Grup 1Artmış KV mortalite riski HR 134 (p=004)
Artmış toplam inme riski HR 189 (p=0002)Artmış oumlluumlmcuumll olmayan inme riski HR 170 (p=003)
Bangalore et al Am Coll Cardiol 201464784-93
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull Ccedilalışma grubundash ge 50 y (ort yaş 67-68gt75 y
(28))ndash SKB 130-180 mmHgndash İlave KVH risk
bull Fragmingham 10-y risk skor gt 15
bull Klinik veya subklinik KVHbull KBH (GFH 20-60 mldk)bull ge 75 y
ndash Diyabet ve inme ccedilalışma dışındash Standart tedavi grubu (SKB
lt140 mmHg) (n=4683)ndash İntensif tedavi grubu (SKB
lt120 mmHg) (n=4678)ndash 5 yıllık izlem planı
bull Subgrupndash Yaş (lt75 vs ge75 y)ndash Cinsiyetndash Irkndash KBH (lt60 mldk vs ge60 mldk)ndash KVH (KVH vs KVH (-))ndash KB duumlzeyi (le132 133-144
ge145 mmHg)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Mean SBP1362 mm Hg
Mean SBP1214 mm Hg
Average SBP(During Follow-
up)
Standard 1346 mm Hg
Intensive 1215 mm Hg
Average number ofantihypertensivemedications
Number ofparticipants
Standard
Intensive
Year 1
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Hazard Ratio = 075 (95 CI 064 to 089)
Standard
Intensive(243 events)
During Trial (median follow-up = 326 years)
Number Needed to Treat (NNT)to prevent a primary outcome = 61
(319 events)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Intensive Standard
No of Events
Rate year
No of Events
Rate year
HR (95 CI) P value
Primary Outcome 243 165 319 219 075 (064 089) lt0001
All MI 97 065 116 078 083 (064 109) 019
Non-MI ACS 40 027 40 027 100 (064 155) 099
All Stroke 62 041 70 047 089 (063 125) 050
All HF 62 041 100 067 062 (045 084) 0002
CVD Death 37 025 65 043 057 (038 085) 0005
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Include NNT
Hazard Ratio = 073 (95 CI 060 to 090)
During Trial (median follow-up = 326 years)Number Needed to Treat (NNT)
to Prevent a death = 90
Standard(210 deaths)
Intensive(155 deaths)
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull Standart SKB (lt140 mmHg) ile intensif tedavi (lt120 mmHg) karşılaştırıldı
bull Ccedilalışma grubu ge 50 y uumlzerinde ilave KVH riski bulunan hastalardan oluştu
bull Anlamlı yarar uumlzerine ccedilalışma 326 yılda sonlandırıldı
bull İntensif tedavi grubunda tuumlm sebeplere bağlı mortalitede 27 azalma saptanırken KV olaylardan oluşan primer sonlanımda 25 azalma saptandı
bull Tedavi etkisi ccedilalışma alt gruplarında benzerdi
bull Başlangıccedilta KBH olanlarda renal sonlanım accedilısından fark yok
bull Başlangıccedilta KBH olmayanlarda eGFH ge 30rsquodan fazla azalma sıklığı intensif grupta daha fazla
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
SPRINT her soruya cevap veriyor mu
bull SPRINT ccedilalışması generalize edilebilir mi ndash SKB lt140 lt130 lt120 ndash J curve
bull DMndash Ccedilalışma dışındash ACCORD lt120 olumlu etki ancak
raquo Hasta popusyonu genccedilraquo Populasyon riski duumlşuumlk
bull KKY lt 35ndash Ccedilalışma dışı
bull KBHndash Sonuccedillar renal sonlanım accedilısından olumsuz
bull SVHndash Ccedilalışma dışı
bull Ccedilok ileri yaşndash SPRINT gt75 Y subgrup analizi olumlu
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull SKB veya DKBndash Ccedilalışmalar DKB odaklı
bull (VA-Cooperative study MRC HDFP) (lt90 mmHg)
bull HOT studyndash N=18790
raquo Grup 1 DKBle90 mmHg
raquo Grup 2 DKBle85 mmHg
raquo Grup 3 DKBle80 mmHg
bull SKB ndash HOT 3 gruptada SKBrsquoda en az 25 mmHg duumlşuumlş
ndash SPRINT lt120 mmHg lt60 y klinik yarar ndash Gelecekteki kılavuzlarda hedef SKB
bull Primer sonlanım benzerbull G2 ve G3 de daha duumlşuumlk MI oranı
bull DKB 856 mmHg en duumlşuumlk KVH mortalite oranıbull DKB 826 mmHg en duumlşuumlk KV olay oranı
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
5
10
15
20
25
13278 13886 13278 13886
MortaliteMakroalbuminuumlri
gelişme oranı
P=0037
Plt005
ABCD ccedilalışması hipertansif hasta
()
KB mmHg
Estacio at al Diabetes Care 2000 Apr 23supplB54-B64
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
5
10
15
20
25
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
MI
İnm
e K
V
mo
rtal
ite
10
00
h-y
Hansson et al Lancet 19983511755
30
Tedavi hedefiHedef DKB
le 90 mmHg (n=501)le 85 mmHg (n=501)le 80 mmHg (n=499)
Ulaşılan DKBle 90 852 mmHgle 85 832 mmHgle 80 811 mmHg
Plt0005
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
-20
-15
-10
-5
HOT ccedilalışması diyabetik subgrup n=1501
Ris
k az
alm
ası
Hansson et al Lancet 19983511755
-25
-30
105 100 95 90 85 80
Optimal DKB
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
-20
-15
-10
-5
UKPDS ccedilalışması KB 14482 mmHg vs 15487 mmHg
Ris
k az
alm
ası
UKPDS Group BMJ 1998 317(7160)703-713
-25
-30
İnme
-40
-50
Tuumlm son noktalar oumlluumlmMikrovaskuumller
komplikasyonlar
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Effects of Intensive Blood Pressure
Control on Cardiovascular Events in Type
2 Diabetes Mellitus the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) Blood Pressure Trial
ACCORD Study Group Cushman WC Evans GW Byington RP Goff DC Jr
Grimm RH Jr Cutler JA Simons-Morton DG Basile JN Corson MA Probstfield
JL Katz L Peterson KA Friedewald WT Buse JB Bigger JT Gerstein HC Ismail-
Beigi F
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Average=1335 Standard vs 1193 Intensive Δ=142 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
Mean number of medications prescribed
Intensive 32 34 35 34
Standard 19 21 22 23
Baseline BMI
322plusmn57 vs 321plusmn54 kgm2
Systolic pressures (meanplusmn95 CI)
N=4382 N=4050 N=2391 N=359
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Source wwwmyhealthywaistorgSource wwwmyhealthywaistorg
Intensive
Events
(year)
Standard
Events
(year)
Hazard ratio (HR)
(95 CI)p
Primary 208 (187) 237 (209) 088 (073-106) 020
Total mortality 150 (128) 144 (119) 107 (085-135) 055
Cardiovascular
deaths60 (052) 58 (049) 106 (074-152) 074
Nonfatal myocardial
infarction126 (113) 146 (128) 087 (068-110) 025
Nonfatal stroke 34 (030) 55 (047) 063 (041-096) 003
Total stroke 36 (032) 62 (053) 059 (039-089) 001
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Also examined fatalnonfatal heart failure (HR=094 p=067) a composite of fatal coronary events nonfatal
myocardial infarction and unstable angina (HR=094 p=050) and a composite of the primary outcome
revascularization and unstable angina (HR=095 p=040)
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pa
tie
nts
wit
h E
ven
ts (
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
primer sonlanım oumlluumlmcuumll fatal inme Oumlluumlmcuumll olmayan inme
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85IntensiveStandard
The ACCORD Trial ndash Systolic Pressures
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
ge 18 YYaş ırk DM KBHrsquona goumlre
Hedef KB belirle ve başlangıccedil tedavi planla
ge 60 yaş lt 60 yaşTuumlm yaşlar
DMTuumlm yaşlarKBHplusmnDM
Hedef KBlt 15090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
Hedef KBlt 14090
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
AASK(N= 1094)
MDRD(N=1585)
gt 1 gr proteinuumlri
REIN-2
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
GFH SDBY mortaliteaccedilısından fark yok
Proteinuumlribull 17 (grup 1) bull 7 (grup 2)
Ortalama KBbull 92 mmHg (12878)bull 102-107 mmHg (14185)
Grup 1rsquode GFHrsquodaazalmada yavaşlama
GFH lt35 mldk 19 ay takipbull 1296795 mmHgbull 1337825 mmHg
SDBYrsquone gidişte fark yok
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Research
Effects of intensive blood pressurelowering on the progression of chronic
kidney disease a systematic review andmeta-analysis
Jicheng Lv MD PhD Parya Ehteshami BSc Mark J Sarnak MD HocineTighiouart MS Min Jun PhD Toshiharu Ninomiya MD PhD Celine Foote
MD Anthony Rodgers MD PhD Hong Zhang MD PhDHaiyan Wang MD Giovanni FM Strippoli MD PhD Vlado Perkovic MD PhD
CMAJ August 6 2013 vol 185
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Effects of intensive blood pressure lowering on progressive kidney failure
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Subgroup analysis of the effect of intensive blood pressure lowering on kidney failure in
patients with proteinuria compared with those without proteinuria
Jicheng Lv et al CMAJ 2013185949-957
copy2013 by Canadian Medical Association
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Source wwwmyhealthywaistorg
N=11140 patients Mean follow-up duration 43 yearsBMI 28plusmn5 kgm2 in both groups
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
Δ 22 mm Hg (95 CI 20-24 plt00001)
Δ 56 mm Hg (95 CI 52-60 plt00001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1403 mm Hg1347 mm Hg
Mean blood pressure during follow-up
770 mm Hg748 mm Hg
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Routine treatment of type 2 diabetic patients with drug therapy resulted in
bull 14 reduction in total mortalitybull 18 reduction in cardiovascular deathbull 9 reduction in major vascular eventsbull 14 reduction in total coronary eventsbull 21 reduction in total renal events
Adapted from Patel A et al Lancet 2007370829-40
and httpwwwadvance-trialcom
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull Ccedilalışma sonunda GFHrsquou lt 30 mldk hasta sayısı
ndash Intensif grup (SKBlt120 mmHg) 99
ndash Standart grup (SKBlt140 mmHg) 52
bull SDBYrsquone gidiş
ndash İki grup arasında fark yok
bull Makroalbuminuumlri gelişimi
ndash İntensif grup 66
ndash Standart grup 87
Adapted from the ACCORD study group N Engl J Med 20103621575-85
Plt0001
P=0009
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Source wwwmyhealthywaistorg
Intensive Events
(year)
StandardEvents
(year)
Hazard ratio (HR) (95 CI)
p
KBH olan hastalar
Primer sonlanım 14 (033) 15 (036) 089 (042 187) 076
GFHrsquoda ge 50 azalma 10 (023) 11 (026) 087 (036 207) 075
Diyaliz 6 (014) 10 (024) 057 (019 154) 027
Transplantasyon 0 0
Sekonder sonlanım
Yeni gelişen albuminuumlri 49 (302) 59 (390) 072 (048 107) 011
KBH olmayan hastalar
Sekonder sonlanım
GFHrsquoda ge 30 azalma 127 (121) 37 (035)348 (244 510)
lt0001
Yeni gelişen albuminuumlri 110 (200) 135 (241) 081 (063 104) 010
The ACCORD Trial ndash Primary and Secondary Outcomes
N Engl J Med 2015 Nov 26 373(22) 2103-2116
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Hedef KB oumlzetbull lt15090 mmHg ge 80 y iccedilin rasyonelbull lt80 y lt14090 mmHg
ndash SPRINT daha duumlşuumlk SKB hedefindash DKB yeni veri yok SPRINT DKBrsquona odaklanmadındash Generalize edilmesinde sorunlar
bull DMndash SKB lt140 mmHgndash Daha duumlşuumlk SKB iccedilin guumlccedilluuml veri yok (ACCORD )ndash DKB 80-85 mmHg
bull KBH ndash Proteinuumlri (-) lt14090 mmHgndash Proteinuumlri (+) lt13080 mmHg
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y lt14090
Erişkin ge60 y lt15090
Erişkin DM lt14090
Erişkin KBH lt14090
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin DM lt14085
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) lt14090
Erişkin KBH (proteinuumlri var) lt13090
Erişkin KVH lt14090
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt15090
Erişkin ge80 y + DM veya KBH lt14090
Erişkin lt80 y + DM veya KBH lt13080
CHEP 2014 Erişkin lt80 y lt14090
Erişkin ge80 y lt150
Erişkin DM lt13080
Erişkin KBH lt14090
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln lt14090
KBH + idrar albge30 mgguumln lt13080
Kılavuz Populasyon Hedef KB mmHg
AHAACC 2015
Erişkin le80 y lt14090
Erişkin DM DKB lt85
Erişkin KBH proteinuumlri gt300 mgguumln
le13080
Erişkin KVH Spesifik değerlendirmeOpsiyonel lt13080
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull Hemen hemen tuumlm kılavuzlarda bu konuda konsensus mevcut
bull Spesifik comorbid durumlarda benzer antihipertansif ilaccedil grupları oumlneriliyorndash Genel populasyon
ndash Irk
ndash İleri yaş (ge80 y)
ndash DM
ndash KBH plusmn proteinuumlri
ndash KVH veya KVH risk profili (fragmingham risk skor)
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull Genel populasyon
ndash Tiyazid diuumlretik KKB ACE-i ve ARBrsquolerden herhangi biri başlangıccedil tedavi olarak kullanılabilir
bull Oumlnerilen 4 grup ilaccedilndash KB duumlşuumlşuuml uumlzerine benzer etki
ndash Total mortalite kardiyovaskuumller serebrovaskuumller ve renalsonlanım uumlzerine benzer etki
ndash Başlangıccedil tedavi olarak Β-bloker
bull ESHESC (lt80 y) ve CHEP (lt60 y) kılavuzlarında oumlneriliyor
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull Genel populasyon siyah ırk
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
bull Siyah ırk + KBH ACE-i veya ARB (KDIGO)
bull Siyah ırk + DM plusmn KBH başlangıccedil tedavi tiyazid diuumlretikveya KKB olabilir ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB olmalı
bull İleri yaş (ge 80 y)
ndash Tiyazid diuumlretik veya KKB
ndash (ge 60 y) tiyazid KKB ACE-i ARBrsquoden birisi olabilir (JNC 8)
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull DM ndash ESHESC ve CHEP ACE-i veya ARB
ndash Diğer kılavuzlar tiyazid KKB ACE-i ARB
bull KBH plusmn proteinuumlrindash ACE-i veya ARB (tuumlm kılavuzlarda konsensus)
bull KVH veya yuumlksek KVH riskindash Son kılavuzların ccediloğunda bu grupta genel
populasyon oumlnerileri geccedilerli
ndash ESHESC 2013 ACE-i ARB veya β-bloker
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Kılavuz Populasyon Başlangıccedil tedavi oumlnerisi
JNC 8 2014 Erişkin lt60 y GP tiyazid ACE-i ARB KKB siyah ırk tiyazid veya KKB
Erişkin ge60 y
Erişkin DM Tiyazid ACE-i ARB veya KKB
Erişkin KBH ACE-i veya ARB
ESHESC 2013 Sağlıklı erişkin lt80 y Diuumlretik β-bloker ACE-i ARB veya KKB
Erişkin ge80 y Diuumlretik KKB
Erişkin DM ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri yok) ACE-i veya ARB
Erişkin KBH (proteinuumlri var)
Erişkin KVH ACE-i ARB veya β-bloker
ASHISH 2014 Erişkin lt80 y GP lt60y ACE-i veya ARB
Erişkin ge80 y GPge60 y veya siyah ırk KKB veya tiyazid
Erişkin ge80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
Erişkin lt80 y + DM veya KBH ACE-i veya ARB
CHEP 2014 Erişkin lt80 y Tiyazid β-bloker (lt60 y) ACE-i KKB ARB
Erişkin ge80 y Tiyazid ACE-i KKB ARB
Erişkin DM ACE-i ARB tiyazid KKB
Erişkin KBH ACE-i ARB
KDIGO 2012 KBH +idrar alblt30 mgguumln
KBH + idrar albge30 mgguumln ACE-i veya ARB
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
AHAACC hipertansiyon tanı ve tedavi oumlnerileri 2015
HT tanısı bull AKB ve evde KB oumllccediluumlmuuml iccedilin spesifik oumlnerilerbull Tedaviye başlama ve hedef KB değerleri iccedilin sadece KB değeri değil riske dayalı oumlnerilerbull Tedaviye başlamadan oumlnce yaşam tarzı değişikliklerinin spesifiye edilmesi
Tedavi başlama eşiği ve hedef KB
bull le80 y SKB lt140 mmHgbull DM DKB lt 85 mmHgbull KBH + gt 300 mgguumln proteinuumlri lt13080 mmHgbull KVH olanlarda spesifik oumlneri
bull KV riski yuumlksek (ge 15) ise lt13080 mmHg
Tedavi seccedilimi bull Genel populasyon +KBH veya DM ACE-i veya ARBbull Siyah ırk + DM başlangıccedil kullanılmasa dahi ilk eklenen ilaccedil ACE-i veya ARB
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
bull HT tedavisinin esas amacı hedef KBrsquoa ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
bull 1 ay iccedilinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıccedil ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
bull Kombinasyon oumlncelikli olarak 4 grup ilaccedil arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB) tiyazid KKB)
bull ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır (ONTARGET)
bull Hedef değere ulaşmak adına 3rsquoten fazla ilaccedil gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb)
bull Halen direnccedilli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
A
B
C
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilık ikinci ilacı ekle
Tek ilaccedilla başla max doza ccedilıkma ikinci ilacı ekle
İki ilaccedilla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaccedil kombinasyonu)SKBgt160 veveya DKBgt100 mmHg SKB hedeften gt20 mmHg DKB hedeften gt10 mmHg
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
Step 4
Summary of antihypertensive drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A ndash ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor
blocker (ARB)1
C ndash Calcium-channel
blocker (CCB)
D ndash Thiazide-like diuretic
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
KV risk (-)YTD+yakın izlem
KV risk(+)YTD+ilaccedil tedavisi
YTD+ilaccedil tedavisi
AKB izlemi ve evde KB izlemi
