ENFERMEDAD VASCULAR MESENTERICA

ISQUEMIA AGUDA

Diagnostico y Tratamiento

REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA

DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO

RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

DR. GIOVANNI GARCIA

PROFESOR CIRUGIA VASCULAR

HOSPITAL SAN VICENTE

IPS UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Búsqueda de la Evidencia

• Se realiza una búsqueda de la evidencia en lasbases de datos Medline, Embase, Cohcrane,Tripdatabase, Scielo

• Palabras clave: Mesenteric ischemia, Acutemesenteric ischemia, Nonocclusive mesentericischemia

Niveles de Evidencia

Es una patología infrecuente (2 – 3 casos por 100.000 hab.), con una tasa de mortalidad muy

alta

Isquemia Mesentérica

Wyers MC. Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment. Semin Vasc Surg2010;23:9–20.

Epidemiologia

• Es una entidad infrecuente (menos de 1 por 1000admisiones)

• Afecta a mujeres 3 veces mas que a hombres

• Pacientes entre 60 – 70 años con múltiplescomorbilidades

• Mortalidad varia entre 60 – 90% y esta en relacióndirecta con la demora en el diagnostico y tratamiento

Kassahun WT, et al: Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review.Langenbecks Arch Surg 393: 163–171, 2008

Anatomía

3 ejes

Región Riego sanguíneo

Colaterales

TGI superior:Esófago distal hasta ampolla de Vater

Arteria Celiaca

Arterias pancreaticoduodenales yarco de Bühler distalmente <5%

TGI medio:Ampolla de Vater hasta flexura esplénica del colon

Arteria Mesentérica

Superior

Arterias pancreaticoduodenales yarco de Büler proximalmente yarteria marginal de Drummond yarco de Riolano distalmente

TGI distal:Flexura esplénica del colon hasta colon sigmoide

Arteria Mesentérica

Inferior

Proximal: arteria marginal deDrummondDistal: Arteria hemorroidal superiora hemorroidales medias y arco deRiolano

Derivaciones Cloacales: Colon sigmoide distal, recto y ano

Ramas de Arterias Iliacas

Internas

Arterias hemorroidales medias ysuperiores

• Flujo mesentérico total representa el 20% del gasto cardiaco

• Flujo sanguíneo en estado postprandial puede incrementarse en 200%

• Circulación esplácnica es sensible a deshidratación, inflamación, respuesta a catecolaminas, insuficiencia cardiaca y ejercicio vigoroso

Patofisiología

Es esencialmente el resultado de insuficiencia del flujo sanguíneo para suplir las demandas

metabólicas del intestino

METABOLISMO ANEROBICO

EVENTOAGRESOR

ISQUEMIAAGUDA

ACIDOSIS REGIONAL

HIPERPERISTALSIS DOLOR ISQUEMICO

ISQUEMIAPARED

INTESTINAL

McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997; 77:307–18.

DISRUPCION MUCOSA

INTESTINAL

TRANSLOCACION BACTERIANA

NECROSIS

TRANSMURAL

ISQUEMIA PROLONGADA

REACCION INFLAMATORIA

Patofisiología

EL INTESTINO PUEDE TOLERAR

MARCADAS REDUCCIONES EN EL

FLUJO SANGUINEO

ISQUEMIA AGUDA

Situaciones Asociadas a Isquemia Mesentérica

Oclusión Arterial Mesentérica

• Enfermedad cardiacao Fibrilación auricularo Infarto agudo de miocardio recienteo Falla cardiaca congestivao Terapia con digitálicos

• Embolismo arterial previo

• Estado de hipercoagubilidad

• Hipovolemia, choque

Causas

• Fibrilación o aleteo auricular

• Infarto agudo miocardio reciente

• Falla cardiaca congestiva

• Embolismo arterial periférico

Embolico

• Dolor abdominal postprandial

• Perdida de peso

• Intolerancia a los alimentos

Trombótico

• Pacientes críticamente enfermos (Compromiso hemodinámico)

• Cirugía cardiaca y pacientes en hemodiálisis

No oclusivo

50%

25 - 30%

20%

Embolismo Arterial

• Mecanismo mas común, 40 – 50% de los casos

• La fuente mas frecuente es de origen cardiaca

• 1/3 de los pacientes de los pacientes con émbolos en la arteriamesentérica superior tienen antecedente de eventos embólicos

FACTORES ASOCIADOS

• Taquiarritmias atriales (FA o aleteo auricular)

• Baja fracción de eyección (ICC, cardiomiopatía)

• IAM reciente

• Aneurisma ventricular

Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

Embolismo Arterial

• Enfermedad cardiaca valvular

• Endocarditis

• Aneurisma proximal

• Arteriografía

Batellier J, et al: Superior mesenteric artery embolism: eighty-two cases. Ann Vasc Surg 4:112–116, 1990

15%

50%

Boley SJ, et al: New concepts in the management of emboliof the superior mesenteric artery. Surg Gynecol Obstet153:561–569, 1981.

Trombosis Arterial

• Evento sobre enfermedad ateroesclerótica previa, con25 – 30% de los casos

• Proceso insidioso, debido a la colateralidad

• Pacientes pueden ser asintomáticos, pero la historianatural es progresiva y potencialmente mórbida

• Se puede presentar como complicación deintervenciones de enfermedad mesentérica crónica ocomo síndrome asociado a una disección de aorta

Thomas JH, et al: The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 27:840–844,1998

Isquemia Mesentérica No oclusiva

• Vasoespasmo, en la arteria mesentéricasuperior (condición sine qua non)

• Conlleva una gran mortalidad ya que estaasociada a presencia de falla multiorgánica

• Este proceso esta mediado por vasopresina yangiotensina (Vasopresina – Norepinefrina –Epinefrina)

Wilcox MG, et al: Current theories of pathogenesis and treatment of nonocclusive mesenteric ischemia. Dig DisSci 40:709–716, 1995.

Evaluación Diagnostica

• La demora en el diagnostico y tratamiento es elprincipal factor pronostico*

• La supervivencia disminuye entre 30 – 50%cuando el diagnostico se tarda mas de 24 horas**

• Solo 1/3 de los pacientes es bien diagnosticadoantes de ser llevado a cirugía o fallezca

• Kougias P, et al: Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions foracute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 46:467–474, 2007 *

• Boley SJ, et al: New concepts in the management of emboli of the superior mesenteric artery. Surg GynecolObstet 153:561–569, 1981 **

Presentación Clínica

• La isquemia debida a embolismo es de inicio súbito

• La No oclusiva es difícil de diagnosticar debido a los síntomasvagos y indetectables en pacientes críticos

• La de origen trombótico es de origen insidioso (es agudasobre una oclusión previa)

Síntomas Asociados a Isquemia de Origen Trombótico Frecuencia

Dolor abdominal postprandial (Angina) 100%

Perdida de peso 85%

Soplo abdominal 70%

Nausea, vomito 60%

Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

Dolor de isquemia visceral es intenso y constante, no

se incrementa con la palpación y no es asociado

con rigidez de la pared abdominal

Presentación Clínica

Dolor fuera de proporcióna los hallazgos físicos

Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

Evaluación de Laboratorio

• Los mas frecuentes son hemoconcentración,leucocitosis, anión gap elevado y acidosis láctica

• Pueden presentar leucocitosis como único hallazgoinicial > 20.000

• Acidosis metabólica es un hallazgo tardío e indicainfarto intestinal

• Se puede además encontrar hiperamilasemia yelevación de la lipasa sérica, LDH o transaminasas

Kurland B, et al: Diagnostic tests for intestinal ischemia. Surg Clin North Am 72:85–105, 1992

Radiografía de Abdomen

• Es normal en 25% de lospacientes

• Íleo

• Edema de la pared intestinal

• Neumatosis intestinal

• Es importante como ayudapara descartar otraspatologías

Smerud MJ, et al: Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain films and CT scans in 23 cases. AJR Am JRoentgenol 154:99–103, 1990

Ultrasonido Dúplex

• Es eficaz en diagnosticar la estenosis del tronco Celiaco y de la A. Mesentérica Superior

• Tiene indicación en el diagnostico de Isquemia crónica

• Limitación por la disponibilidad de laboratorio vascular

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Angio Tomografía

Efectiva evaluando la permeabilidad arterial y venosa y la perfusión intestinal, indicando la

posible causa de la isquemia (aguda o

crónica)

• Fleischmann D: Multiple detector-row CT angiography of the renal and mesenteric vessels. Eur J Radiol 45:S79–S87, 2003.• Horton KM, et al: Multidetector CT angiography in the diagnosis of mesenteric ischemia. Radiol Clin North Am 45:275–288,

2007.• Lee R, et al: CT in acute mesenteric ischaemia. Clin Radiol 58:279–287, 2003.• Zandrino F, et al: Assessment of patients with acute mesenteric ischemia: multislice computed tomography signs and clinical

performance in a group of patients with surgical correlation. Minerva Gastroenterol Dietol 52:317–325, 2006.

Hallazgo Sen (%) Esp (%)NeumatosisOclusión de Mesentérica superior y/o tronco celiacoEmbolismo arterialGas en Mesentérica superior o PortaPerdida de focal del realce de la pared intestinalNeumoperitoneoTrombosis de vena mesentérica superior o PortaInfarto de órgano solidoObstrucción intestinalDilatación intestinalRealce de la mucosaAdelgazamiento de la pared intestinalAscitis

42191212421915151265468573

100100100100979494949483817233

Kirkpatrick ID, et al: Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia:initial experience. Radiology 229:91-98, 2003.

Si se combina los hallazgos del Angiotac(neumatosis, edema pared intestinal y infarto órgano solido) con la impresión diagnostica, el VPP y VPN es de 100 y 96% respectivamente

Arteriografía

• Ha sido desplazada por laTC para el diagnostico

• Puede tener un papel enpacientes con causa nooclusiva

• Su función principal estaen la terapia (intraarterialvasodilatador, trombolisisy angioplastia)

Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

Resonancia Magnética

• Incorpora informaciónfuncional y anatómica

• Pobre resoluciónespacial, gadolinio noproporcionaresolución parasegmentosmesentéricos distaleso discriminar la causa

Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

Laparoscopia Diagnostica

• Esta limitada paravalorar la viabilidadintestinal

• Algunos autores utilizanfluorescencia con luzlaparoscópicaultravioleta

Sauerland S, et al: Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence based guidelines of the EuropeanAssociation for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 20:14–29, 2006.

Tratamiento

• Reanimación

• Antibióticos

• Heparina intravenosa (si no hay contraindicación)

• Si son necesarios los vasopresores se debenutilizar a bajas dosis (dopamina y epinefrina),evitar alfa adrenérgicos

Oldenburg WA, et al: Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med 164:1054–1062, 2004.

Manejo de la Isquemia Mesentérica

SIGNOS DE ISQUEMIA

MESENTERICA

PRESENTACIONINSIDIOSA,SINTOMAS

VAGOS

DOLOR ABDOMINALFUERA DE PROPORCION A LOS HALLAZGOS CLINICOS

TC CON EVIDENCIA DEOCLUSION ARTERIAL

PACIENTE INESTABLE

PASAR A QUIROFANO: TERAPIA

ENDOVASCULAR CIRUGIA

TROMBOSIS VENOSAMESENTERICA

ISQUEMIA MESENTERICANO OCLUSIVA

ANTICOAGULACION RESUCITACION REPOSO INTESTINAL VALORACION

SERIADA TRATAMIENTO DE LA

CAUSA ARTERIOGRAFIA LAPAROTOMIA SI NO

MEJORA

Tratamiento de la isquemia No oclusiva

• El pronostico en estos casos es pobre

• El manejo es medico y arteriografía

• El manejo quirúrgico se deja para los casos consignos de peritonitis

• El vasoespasmo se trata con vasodilatadoresdurante la arteriografía (papaverina inhibidora defosfodiesterasa o análogos de prostaglandinas)

Criterios Arteriograficos de Vasoespasmo

1. Estrechamiento del origen de múltiples ramasde la Arteria Mesentérica Superior

2. Dilatación alternada con estrechamiento deramas intestinales “cadena de salchichas”

3. Espasmo de de arcadas mesentéricas

4. Llenado restrictivo de los vasos intramurales

Siegelman SS, et al: Angiographic diagnosis of mesenteric arterial vasoconstriction. Radiology 112:533–542,1974

Infusión Intra-arterial de Vasodilatador

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Cirugía vs. Manejo Endovascular

1. Duración y severidad de la isquemia intestinal

2. Naturaleza de la lesión oclusiva

3. Disponibilidad y capacidad de terapia endovascular

Kougias P, et al: Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions foracute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 46:467–474, 2007

Decisión de Cirugía

Abordaje de Arteria Mesentérica Superior sin movilización del duodeno

Abordaje de Arteria Mesentérica Superior movilizando el duodeno

Embolectomía de la Arteria Mesentérica

Superior

SE HA DESCRITO LA INYECCION DETROMBOLITICOS A DOSIS BAJAS (UROKINASA OACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO)

Puentes de la Arteria Mesentérica Superior

ORIENTACIONRETROGRADA

Puentes de la Arteria Mesentérica Superior

• El principio de revascularización de 2 ejes, enestos casos no aplica

• Se prefieren injertos sintéticos de 6 – 8 mm(Dacron), por mejor tamaño, fácil manipulación,disponibilidad, resistencia a la torsión y engeneral mejor permeabilidad a largo plazo

• Tener en cuenta el grado de contaminación de lacavidad (mejor venoso en estos casos, safena ofemoral)

Kazmers A: Operative management of acute mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg 12:187–197, 1998.

Viabilidad

• Después de realizar la revascularización se debeesperar 20 – 30 minutos y reevaluar el intestino

• La evaluación consiste en:

Ver o palpar las pulsaciones de la arcadamesentérica

Color y apariencia de la serosa

Peristaltismo

Sangrado de las áreas de corte

Kazmers A: Operative management of acute mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg 12:187–197, 1998

• La viabilidad puede ser determinada de formaexitosa con una sensibilidad de 82% yespecificidad del 91%

• La asociación de mediciones doppler a la clínicase ha descrito como método de definir viabilidadintestinal

• Otros métodos usados es la cuantificación de laperfusión con fluoresceína con fluorometro oflujometro doppler

Bulkley GB, et al: Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury: aprospective, controlled trial of two adjuvant methods (Doppler and fluorescein) compared with standardclinical judgment. Ann Surg 193:628–637, 1981.

Viabilidad

• La restauración del flujo de forma tempranapuede prevenir la necrosis intestinal

TROMBOLISIS

• Después aparecen reportes de trombectomiasmecánicas y/o combinadas con químicas

• O como parte de procedimientos híbridos

Tratamiento Endovascular

Autor - Año Estudio Resultado

Wang 1993 Reporte de 7 casos

Trombolisis guiada por cateter

Turégano 1995 Reporte de 2 casos

Infusión intravascular de urokinasa

Regan 1996 Reporte de caso Laparoscopia y uso de urokinasa

Loomer 1999 Reporte de caso Colocacion de stent en arteria mesenterica superior

Leduc 2000 Reporte de caso Laparoscopia y angioplastia transluminal

Brountzos 2001 Reporte de caso Angioplastia y stent de la arteria mesentérica superior

Hladik 2005 Reporte de caso Tratamiento con tromboaspiración por catéter

Kawarada 2006 Reporte de caso Tratamiento con tromboaspiración

Demirpolat 2007 Reporte de 3 casos

Trombectomia mecánica y colocación de stent en arteria mesentérica superior

Gartenschlaeger2008

Reporte de caso Angioplastia y stent de la arteria mesentérica superior

Schoots 2005 Reviso 20 reportes de casos – 47 años

48 pacientes43 pacientes tuvieron resolución del trombo18 requirieron exploración quirúrgica43 pacientes sobrevivieron

Procedimientos Híbridos

Park WM, et al: Contemporary management of acutemesenteric ischemia: factors associated with survival. J VascSurg 35:445–452,2002.

“Segunda Mirada”

• A pesar de una revascularización adecuada aveces no es posible determinar con certeza laviabilidad intestinal

• La frecuencia de resección intestinal es altadurante la segunda mirada 53% comparada con elprimer tiempo operatorio, 31%

• La decisión de una segunda mirada se hace altiempo de la cirugía inicial

Kougias P, et al: Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acutemesenteric ischemia. J Vasc Surg 46:467–474, 2007

Vasodilatadores Intraoperatorios

• Vasoespasmo puede persistir por periodos variables,causando isquemia continua del intestino

• Estados de bajo flujo

• Se puede aplicar papaverina selectivamente en laArteria Mesentérica Superior

• La infusión de glucagón incrementa el gasto cardiaco yflujo por todas las capas del intestino y hígado, inhibela motilidad y función secretora

• Cronenwett JL, et al: Effect of intravenous glucagon on the survival of rats after acute occlusive mesenteric ischemia. J SurgRes 38:446–452, 1985.

• Kazmers A, et al: Pharmacologic interventions in acute mesenteric ischemia: improved survival with intravenous glucagon,methylprednisolone, and prostacyclin. J Vasc Surg 1:472–481, 1984.

Seguimiento con Dúplex

• Primer estudio de seguimiento con dúplex

• El flujo se ve directamente afectado por el tipo de injerto sin importar la arteria de entrada

• 23744 pacientes, 4665 se les realiza manejo endovascular(2005 – 2009)

• Los procedimientos endovasculares se relacionan conmenor mortalidad y estancia hospitalaria

EMBOLISMO DE LAARTERIA MESENTERICA

SUPERIOR

TROMBOSIS DE LA ARTERIA

MESENTERICA

ISQUEMIA MESENTERICANO OCLUSIVA

• Embolectomía de la arteria• Mesentérica superior• Valoración de la viabilidad intestinal• Resección intestinal requerida• Control de daños• Anticoagulación

• Técnicas endovasculares cuando es posible o puente aorto mesentérico si esta indicado

• Valoración de la viabilidad intestinal• Resección intestinal requerida• Control de daños• Anticoagulación

• Arteriografía• Palpar vasos proximales valorar

permeabilidad• Resección de intestino necrótico• Control de daños• Manejo en UCI y resucitación• Revalorar en 24 horas

Conclusiones

• Isquemia mesentérica aguda es una patologíainfrecuente, lo que no permite que existan seriesgrandes en la literatura

• La demora en el diagnostico es el factordeterminante en el desenlace final

• Debemos aclarar el origen de la isquemia deacuerdo a la clínica y paraclínicos para asíorientar su manejo

• A pesar del aspecto visual del intestino se debeintentar restaurar la perfusión intestinal, exceptopor casos severos de peritonitis o compromisomultisitemico

• La cirugía sigue siendo el procedimiento deelección en causas embolicas o tromboticas

• Los manejos endovasculares están en desarrollo ypueden dar mejores resultados a futuro

Conclusiones