FORMULIR PEMILIHAN LOKASI

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE XI TAHUN 2015

Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali Telp.(Fax) 0361-704622, 703367

No.Pendaftaran : KKN.04229.XI.2015

1. Nim : 12042050712. Nama : I Gede Wahyu Kusuma3. Fakultas / Jurusan : Fakultas Teknik / Arsitektur4. Semester / SKS : 6 / 1005. Gender / Status : Laki - Laki / Belum Kawin6. Agama : Hindu7. Tempat tanggal lahir : Klungkung, 1994-11-288. Alamat tempat tinggal : Jalan Nuansa Selatan III, No.38, Kuta Selatan, Badung9. Alamat Asal : Br. Kawan, Desa Paksebali, Dawan, Klungkung10.Ukuran T-Shirt : M11.No Bukti Pembayaran : 5065795184514

LOKASI KKN : KERTA MANDALA

Bukit Jimbaran, 19 June 2015Mengetahui, Kami tersebut diatas,

( ) ( I Gede Wahyu Kusuma )NIM.1204205071