DISLIPIDEMIAAlteración del metabolismo lipídico que cursa con aumento de losNiveles plasmáticos de colesterol, triglicéridos o ambos.

RECOMENDABLE LIMITROFE ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO

CT <200 200-239 ≥240 ---------

C-LDL <130 130-159 ≥160 ≥190

TG <150 150-200 >200 >1000

C-HDL >35 ---------- <35 ---------

NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias.

CT >200 mg/dl

C-LDL ≥130 mg/dl

TG < 200 mg/dl

C-HDL

NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias.

HipercolesterolemiaRECOMENDABLE

CT <200

C-LDL <130

TG <150

C-HDL >35

CT <200 mg/dl

C-LDL <130 mg/dl

TG > 200 mg/dl

C-HDL

NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias.

HipertrigliceridemiaRECOMENDABLE

CT <200

C-LDL <130

TG <150

C-HDL >35

CT >200 mg/dl

C-LDL ≥130 mg/dl

TG > 200 mg/dl

C-HDL

NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias.

Dislipidemia Mixta o combinadaRECOMENDABLE

CT <200

C-LDL <130

TG <150

C-HDL >35

¿Qué significan?

• Son un factor de riesgo modificable para la aterosclerosis, superada en magnitud solo por el tabaquismo.

• Su tratamiento es eficaz para la prevención primaria y secundaria de cardiopatía isquémica.

Fisiología de las lipoproteínas

• Partículas esféricas de componentes:• Lipídico• Proteínico

• Capa externa: fosfolipidos y otros lípidos polares.• Núcleo central: lípidos hidrófobos.

– Excepción: HDL naciente o recién formada, bicapa lipidica discoide, carece de un núcleo central hidrófobo de lípido, el cual adquiere al madurar.

Vía exógena• Intestino→ productos de digestión de los lípidos (micelas por

eritrocitos) → esterol → esteres de colesterilo + lecitina y triglicéridos→ quilomicrones→ linfa.

• Lipasa se encuentra en el endotelio vascular de tejidos con elevado requerimiento de triglicéridos.

Vía endógena

• VLDL: rica en triglicéridos→ colesterol libre, es metabolizada y ocurre hidrólisis de los triglicéridos.

• IDL: remanente→ LDL

Fisiopatología

• Aterosclerosis: • Arterias elásticas grandes y arterias musculares de tamaño grande

e intermedio.• Patologías mas tempranas: estrías de grasa.• Producción de síntomas?• Rotura de la placa.

Colesterol de LDL como marcador de riesgo cardiovascular

• Estrecha relación entre la disminución de los niveles de LDL y la reducción de la enfermedad cardiovascular.

Otros lípidos que son factores de riesgo cardiovascular

•HDL•LDL•VLDL

Factores de Riesgo no Lipídicos

• Edad, sexo, antecedentes familiares• Hipertensión, tabaquismo, DM, obesidad,

alimentación y la inactividad física.

**Factores de riesgo emergentes

Clasificación de los trastornos lipoproteicos

Tipo Lipoproteínas que se elevan

Lípidos que se elevan

I Quilomicrones Triglicéridos

IIa LDL Colesterol

IIb LDL y VLDL Colesterol y triglicéridos

III IDL y remanentes de quilomicrones

Colesterol y triglicéridos

IV VLDL Triglicéridos

V Quilomicrones y VLDL Colesterol y triglicéridos

Trastornos lipoproteinicos primarios(hiperlipoproteinemias primarias)

• Hipercolesterinemia familiar

• Hipercolesterinemia autonómica recesiva

• Hiperlipidemia combinada familiar

• Hipercolesterolemia común

• Enfermedad de eliminación de remanentes

• Hipertrigliceridemia familiar

Trastornos lipoproteinicos primarios(hipolipoproteinemias primarias)

• Deficiencia familiar de LCAT• Otras • Abetaliporproteinemia e hipobetaliproteinemia

DISLIPIDEMIA SECUNDARIA

Causas secundarias de hipercolisterolemia

• Hipotiroidismo• Hepatopatía obstructiva• Síndrome nefrótico• Anorexia nerviosa• Porfiria intermitente aguda• Fármacos: progestagenos, ciclosporina, tiazidas

Causas secundarias de hipertrigliceridemia

• Obesidad• DM• IRC• Alcohol• Trastornos de almacenamiento de glucogeno• Cirugia de derivacion ileal• Embarazo • Hepatitis aguda• Estrés• Septicema, etc.

MANEJO FARMACOLOGICOde las DISLIPIDEMIAS

MECANISMOS DE ACCION

Disminución de los niveles plasmáticos de colesterol, al

inhibir su síntesis (ESTATINAS)

Reducir absorción digestiva de colesterol (resinas, ezetimiba)

Disminuir niveles de triglicéridos al

aumentar su metabolismo y el de las VLDL (fibratos, acido nicotínico)

Inhibidores de la HMG-CoA-REDUCTASA

(ESTATINAS)

3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase

ESTATINAS

CT ↓ 20-45 %

C-LDL ↓ 25-65 %

TG ↓ 5-20 %

C-HDL ↑ 5-15 %

MECANISMO DE ACCION

3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase

ESTATINAS

INHIBEN HMG-CoA-REDUCTASA

• http://www.youtube.com/watch?v=F3zBkvjiaxA

3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase

↑ ESTATINAS ↓ HMG-CoA-REDUCTASA ↓MEVALONATO

↓ C-LDL CIRCULANTE

↓ ATEROSCLEROSIS

↑ AUMENTO DE OXIDO NITRICO*

↑ AUMENTO DE PERFUSION

↓ PROCESO INFLAMATORIO DE LA

PLACA↑ ANTITROMBOTICO

MECANISMO DE ACCION DE LAS ESTATINAS

INDICACIONES

• Pacientes con LDL-C elevado• Hipercolesterolemia familiar• Riesgo de infarto al miocardio• Pacientes diabéticos• Síndrome nefrótico

CONTRA INDICACIONES Las estatinas tienen interacción con:– Amiodarona– Carbamacepina– Warfarina– Diltiacem– Verapamilo

Estos fármacos inhiben el metabolismo de las estatinas por tanto, aumentan sus concentraciones hasta llegar a ser hepatotoxicas.

REACCIONES ADVERSASPuede aparecer:

FlatulenciaDiarreaNauseasParestesiasNeuropatías periféricasErupciones exantemáticas

FARMACOS (ESTATINAS)PRAVASTATINALOVASTATINAFLUVASTATINAATORVASTATINASIMVASTATINA

Característica Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Fluvastatina Cerivastatina

Dosis máxima (mg/d) 80 40 80 80 40 0,3

CONCLUSION DE ESTATINAS 1. INHIBEN HMG-CoA-REDUCTASA 2. DISMINUYEN ATEROSCLEROSIS

(↓ LDL)

3. MEJORAN FUNCION ENDOTELIAL(↑ Oxido Nítrico)

4. MODULAN LA INFLAMACION(↓ IL-6, TNF-A)

5. PREVIENEN LA FORMACION DE TROMBOS(↓ Tromboxano A)

6. ESTABILIZAN LA PLACA DE ATEROMA(↓ Migración de macrófagos)

FIBRATOS

3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase

FIBRATOS

CT -------------

C-LDL ↓ 10%

TG ↓ 20-50 %

C-HDL ↑ 10-20 %

EFECTO MAXIMO 2-4 SEMANAS

MECANISMO DE ACCION

Isoforma alfa de los receptores nucleares activados por proliferadores de peroxisomas PPARalfa

AGONISTAS DE PPARalfa

http://www.youtube.com/watch?v=Wqwlx0LrsVA

3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase

↑ FIBRATO ↑ PPARα↑BETA

OXIDACION DE ACIDOS GRASOS EN HIGADO Y MUSCULO ESQUELETICO

↓ SINTESIS DE TRIGLICERIDOS

↓ SECRECION DE VLDL↑ DEGRADACION DE VLDL

↑ HDL

MECANISMO DE ACCION DEL FIBRATO

Medicamentos

• BEZAFIBRATO 200 mg/8 h• CIPROFIBRATO 100 mg/día.• GEMFIBROZILO 1.2 g/día

INDICACIONES

• Tratamiento de primera elección en Hiperquilomicronemia• Hipertrigliceridemia primaria y asociadas a

DM-2• Síndromes nefróticos• Disbetalipoproteinemia familiar

REACCIONES ADVERSASPuede aparecer:

DiarreaNauseasDolor abdominalExantemas

ACIDO NICOTINICO(NIACINA)

3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase

ACIDO NICOTINICO

Lp(a) ↓40%

C-LDL ↓15-30%

TG ↓ 25-35 %

C-HDL ↑ 10-20 %

EFECTO MAXIMO 3-6 SEMANAS

MECANISMO DE ACCION

Isoforma alfa de los receptores nucleares activados por proliferadores de peroxisomas PPARalfa

En tejido adiposo se une al receptor denominado

HM74A

Es una vitamina del complejo B (B3)

↑ NIACINA ↓ AMPc ↓ Lipolisis de TG

En higado↓ Síntesis de TG↑ LPL

Lipoproteinlipasa

↓ VLDL

MECANISMO DE ACCION DEL ACIDO NICOTINICO

ACIDO NICOTINICO

CT ↓40%

C-LDL ↓15-30%

TG ↓ 25-35 %

C-HDL ↑ 10-20 %

INDICACIONES

• Hipercolesterolemia familiar • Hiperlipemias combinadas• Hipertrigliceridemias

• Se puede usar en pacientes que no responden a las estatinas

REACCIONES ADVERSASVasodilatacion arteriolarEnrojecimientoPruritoNauseasVomitoDiarreaResistencia a la insulina

INHIBIDORES DE LA ABSORCION DEL COLESTEROL

3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase

RESINAS

CT -------------

C-LDL ↓20-40%

TG -------------

C-HDL ↑ 3-5 %

EFECTO MAXIMO 2 SEMANAS

MECANISMO DE ACCION

RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO

•No se absorben ni se degradan por enzimas digestivas y tienen carga positiva

ACIDOS BILIARES - RE

SIN

A +

FORMAN COMPLEJOS

3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase

↑ RESINAS ↑ FORMACION DE COMPLEJOS

↓ CIRCULACION ENTERO HEPATICA DE AC.

BILIARES

↓ ABSORCION COLESTEROL

↑ ELIMINACION FECAL

↑ RESPUESTA: AUMENTO DE

RECEPTORES LDL EN HIGADO

↓ LDL-C CIRCULANTE

↑ HMG-CoA-Reductasa

↑ ASOCIACION DE RESINAS Y

ESTATINAS

MECANISMO DE ACCION DE RESINAS

INDICACIONES

• Hipercolesterolemia con niveles de VLDL e IDL normales y que no se controlan con estatinas.

REACCIONES ADVERSASNauseaVomitosFlatulenciaSabor desagradableProducen estreñimiento

FARMACOS

Colestiramina: [8-24] g/día en agua en una sola toma o repartida hasta en 4 tomas

Colestipol : 5 g, 1-2 veces al día con líquido

EZETIMIBALa Ezetimiba actúa sobre proteína

NPC1L1Esta proteína se localiza en los bordes en cepillo, de los enterocitos del yeyuno.

Inhibe absorción Colesterol, exógeno(dieta) y endógeno (biliar)Sin afectar la absorción de vitaminas liposolubles.

Disminuye el colesterol en los quilomicrones y en los quilomicrones residuales que son muy aterogenicos

EZETIMIBA

CT -------------

C-LDL ↓15-20%

TG ↓ 10%

C-HDL ↑ 4-8%

EZETIMIBA

Se conjuga con acido glucoronico, formandose un metabolito activo que sufre recirculación entero hepática. Este glucoronido es tan activo como la propia ezetimiba, se

acumula en el enterocito con una SV 22 Hrs

INDICACIONES

• Hipercolesterolemia familiar

REACCIONES ADVERSASDiarreaDolor abdominalCefaleas

ESTEROLES Y ESTANOLES VEGETALES

• Son plantas químicamente similares al colesterol

• Interfieren en la estructura micelar y reducen absorción de colesterol a nivel del intestino delgado a través de las ATPasas de la familia ABC.

EZETIMIBA

CT -------------

C-LDL ↓10-14%

TG --------------

C-HDL --------------

PROBUCOL• Es un fármaco con propiedades antioxidantes• Alcanza su máximo efecto a 1-3 meses• Aumenta excreción de ácidos biliares• Reduce síntesis de apo-AI y apo-AII• Reduce los Xantomas• Inhibe oxidación de las LDL

PROBUCOL

CT -------------

C-LDL ↓10-20 %

TG --------------

C-HDL -------------

PROBUCOL• REACCIONES ADVERSAS:

– Prolonga el intervaluo QT del EKG– Puede producir TV polimorficas

• INDICACIONES:• Debido a que potencia la reducción de las LDL producida por las estatinas,

resinas o niacina, solo se reserva para hipercolesterolemias graves

PROBUCOLCT -------------C-LDL ↓10-20 %TG --------------C-HDL -------------

PROBUCOL• REACCIONES ADVERSAS:

– Prolonga el intervaluo QT del EKG– Puede producir TV polimorficas

– INDICACIONES:• Debido a que potencia la reducción de las LDL producida por las estatinas,

resinas o niacina, solo se reserva para hipercolesterolemias graves

PROBUCOLCT -------------C-LDL ↓10-20 %TG --------------C-HDL -------------

COMBINACIONESHIPECOLESTEROLEMIA• ↓ LDL-C 20% = Estatinas + Resinas • ↓ LDL-C 60% = Estatinas + Ezetimiba• ↓ LDL-C y VLDL 70% = Estatinas + Resinas + Ac. NicotinicoHIPERTRIGLICERIDEMIA• ↓ TG y VLDL = Fibratos y Ac. Nicotínico DISLIPIDEMIA MIXTA• ↓ TG 57% + LDL-C 45% + ↑ HDL 22% = Estatinas +

Fibratos + Ac. Nicotinico

BIBLIOGRAFIA• Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica• Velazquez. Farmacologia Basica y clinica• NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención,

tratamiento y control de las dislipidemias.