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Diagnostica Strumentale in Cardiologia

Dr.ssa Sabina GallinaDr.ssa Sabina Gallina

Cattedra di Cardiologia

Università G. D’Annunzio Chieti

ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG)

•ECG BASALE

•ECG da STRESS

•ECG secondo HOLTER

ELETTROCARDIOGRAMMA BASALEELETTROCARDIOGRAMMA BASALE

L’Elettrocardiogramma (ECG) clinico rappresenta un metodo semplice e pratico per registrare l’attività elettrica del cuore e per identificare entro certi limiti, alterazioni anatomiche, metaboliche, ioniche e emodinamiche.

LIMITAZIONI

• La non assoluta sensibilità dell’ECG in tutte le malattie cardiache, per cui un tracciato normale non esclude la presenza di una cardiopatia.

• La presenza di quadri di per sé anomali, non sostenuti da una patologia cardiaca dimostrabile.

DERIVAZIONI STANDARD ELETTROCARDIOGRAFICHE

12 DERIVAZIONI

6 PERIFERICHE 6 PRECORDIALI

DERIVAZIONI PERIFERICHEDERIVAZIONI PERIFERICHEBIPOLARI

•D1 (d.d.p tra braccio dx e braccio sin)

•D2 (d.d.p tra braccio dx e gamba sin)

•D3 (d.d.p tra braccio sin e gamba sin)

UNIPOLARI

• AVR ( braccio dx)

• AVL ( braccio sin)

• AVF ( piede sin)Cattedra di Cardiologia

DERIVAZIONI PRECORDIALIDERIVAZIONI PRECORDIALI• V1- 4° spazio

margino sternale dx• V2 - 4° spazio

margino sternale sin• V3 - punto

intermedio tra V2 e V4

• V4- 5° spazio linea emiclaveare

• V5- 5° spazio linea ascellare anteriore

• V6- 5° spazio linea ascellare media Cattedra di Cardiologia

E’composto da:TRACCIATO ELETTROCARIOGRAFICO

•ONDA P depolarizzazione atriale (=<0.12 Sec)

•COMPLESSO QRS depolarizzazione ventricolare (=<0.10 sec)

•ONDA T ripolarizzazione ventricolare

•ONDA U diastolica, di incerta interpretazione

Intervallo P-R : corrisponde conduzione A-V ( tra 0.12 e 0.2 sec)

Intervallo Q-T: corrisponde alla durata della sistole (varia in rapporto alla frequenza cardiaca QTcorretto)QTc: 0.39 sec nell’uomo; 0.44 sec nella donna

ECG STRESSECG STRESS

•• STRESS FISICOSTRESS FISICO

•• STRESS STRESS FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

ECG STRESS FISICO

L’ ECG da stress fisico è un’importante metodica nella valutazione, sia diagnostica che prognostica dei pazienti con malattie dell’apparato

cardiovascolare

CONDROINDICAZIONI

•• Angina instabile con recente dolore a Angina instabile con recente dolore a riposoriposo

•• Aritmie minacciose non trattateAritmie minacciose non trattate

•• I.C.CI.C.C in fase di scompensoin fase di scompenso

•• Blocco ABlocco A--V avanzatoV avanzato

•• Miocarditi o pericarditi acuteMiocarditi o pericarditi acute

•• Stenosi Stenosi aorticaaortica criticacritica

•• Ipertensione non controllataIpertensione non controllata

•• Malattie sistemiche graviMalattie sistemiche gravi

FISIOLOGIAFISIOLOGIA DELLO SFORZO

portata cardiaca(×××× Fc e Gs)

estrazione d’02

PA sistolica

CONSUMO D’O2

Contrattilità (×××× adrenalina)

FLUSSO CORONARICO

TECNICHE

• Anamnesi ed esame obiettivo• Consenso informato scritto• ECG a riposo in 12 derivazioni• ECG registrato in posizione supina,

seduta ed eretta ( con elettrodi posti sul tronco)

• Misurazione PA in clino e ortostatismo• Istruire il pz sul modo di eseguire la

prova da sforzo

TEST DA STRESS

AL CICLOERGOMETRO

AL TAPPETO ROTANTE (Treadmill Test)

TEST DA STRESS AL CICLOERGOMETRO

• Si utilizzano carichi di lavoro scalari misurati in watts o kilopond (KPD) metri/minuto. 1 watt corrisponde a 6 KPD metri/minuto.

• PROTOCOLLO: inizio con un carico di lavoro di 25 watts e aumenti successive di 25 watts ogni 2 minuti.

TEST DA STRESS AL TAPPETO ROTANTE

Il protocollo utilizzato dovrebbe essere quello più adatto alle capacità fisiche del paziente e allo scopo dell’indagine

I PROTOCOLLI più utilizzati sono:

•protocollo di BRUCE (sani)

•protocollo ACIP (malattia coronarica accertata)

•protocollo scalare

PARAMETRI DA VALUTARE:

• ELETTROCARDIOGRAFICI

• NON ELETTROCARDIOGRAFICI

PARAMETRI ELETTROCARDIOGRAFICI

SOGGETTI NORMALI

• Riduzione P-R, durata QRS, segmento Q-T

• Aumento ampiezza ondaP

• Inclinazione P-R verso il basso nelle derivazioni inferiori

Valutazione in METS

• 1 MET = consumo di ossigeno a riposo di un uomo di quarant’anni anni con un peso di 70Kg

• 1 MET equivale a 3.5 ml/min/Kg di peso corporeo

• Il lavoro eseguito può essere calcolato in multipli del MET

SOGGETTI CON ISCHEMIA MIOCARDICA

APPIATTIMENTO SEGMENTO S-TPROPORZIONALE ALLA GRAVITA’ DELLA RISPOSTA ISCHEMICA

•L’entità del sottoslivellamento può aumentare con il progredire dello sforzo e può comparire angina

•Nel 10% la risposta ischemica può rendersi manifesta solo nella fase di recupero

PARAMETRI NON ELETTROCARDIOGRAFICI

• PRESSIONE ARTERIOSA (PA)• MASSIMA CAPACITA’ DI

LAVORO(in rapporto all’età e al sesso).

• FREQUENZA CARDIACA (FC)• PRODOTTO FC××××PA• DOLORE TORACICO

ECG da STRESS ECG da STRESS FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

I farmaci maggiormente usati sono:

* DOBUTAMINADOBUTAMINA (agonista β1

adrenergico)

* DIPIRIDAMOLODIPIRIDAMOLO(vasodilatatore coronarico)

ECG secondo HOLTER

L’ECG secondo HolterL’ECG secondo Holterè una importante è una importante

metodica clinica che ci metodica clinica che ci permette la permette la

registrazione continua registrazione continua dell’attività elettrica dell’attività elettrica

cardiaca per 24cardiaca per 24--48 ore48 oreCattedra di Cardiologia

LA POSIZIONE DEGLI ELETTRODI è MODIFICATA(per ridurre gli artefatti

dovuti al movimento)

• BRACCIA= zona più laterale delle fosse sovraclaveari

• GAMBE= tra gabbia toracica e cresta iliaca anteriore

INDICAZIONI

• Sintomi (palpitazioni, sincope, vertigini)

• Valutazione intervallo R-R

• Stratificazione prognostica di pz con o senza sintomi di aritmia

• Accertamento dell’efficacia della terapia antiaritmica

• Diagnosi d’ischemia miocardica in pz con dolore toracico

• Diagnosi d’ischemia in pz asintomaticiBraunwald 1998

MONITORAGGIO PRESSORIO

Il monitoraggio dinamico della pressione arteriosa viene usato per:

•La diagnosi di ipertensione arteriosa

•La valutazione del trattamento antiipertensivo

CI PERMETTE DI OTTENERE:

• Il valore medio di PA e di FC delle 24 ore

• Il valore medio di PA e di FC orario per ciascuna ora di registrazione

• Il valore medio di PA e di FC per il periodo diurno e per quello notturno

L’UTILITA’L’UTILITA’del monitoraggio del monitoraggio pressoriopressorio è è legata in gran parte alla marcata legata in gran parte alla marcata

VARIABILITA’VARIABILITA’ che caratterizza la che caratterizza la PRESSIONE ARTERIOSAPRESSIONE ARTERIOSA nell’arco delle nell’arco delle

24 ore 24 ore

Scarsa accuratezza della misurazione pressoria sfigmomanometrica

CATETERISMO CARDIACOCATETERISMO CARDIACO

• ARTERIOGRAFIA CORONARICA

• CONTRASTOGRAFIA SELETTIVA IN VENTRICOLO SINISTRO

• CARDIOANGIOGRAFIA

• CONTRASTOGRAFIA SELETTIVA IN AORTA TORACICA

INDICAZIONI AL CATETERISMO CARDIACO

E’ indicato quando sia importante definire la presenza o la severità di una patologia cardiaca che non possa essere accertata con tecniche non

invasive.

Braunwald 1998

Viene maggiormente utilizzato nella valutazione di shunts intra ed extracardiaci e per la misurazione delle pressioni intracavitarie.

ARTERIOGRAFIA CORONARICA

• E’ il metodo di scelta per lo studio della PATOLOGIA CORONARICAPATOLOGIA CORONARICA

• Fornisce informazioni sull’anatomia delle coronarie sulla necessità di eseguire una terapia, un’angioplastica o un intervento di Bypass

INDICAZIONI ALL’ARTERIOGRAFIA INDICAZIONI ALL’ARTERIOGRAFIA CORONARICACORONARICA

• Anamnesi di angina stabile o refrattaria alla terapia

• ECG da stress ad alto rischio di coronaropatia• Pz con dolori toracici atipici per angina e

fattori di rischio cardiovascolare• Angina instabile• Aritmie intrattabili in programma per test

elettrofisiologici•• MiocardiopatieMiocardiopatie

CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI ALL’ARTERIOGRAFIA CORONARICAALL’ARTERIOGRAFIA CORONARICA

• Febbre ingiustificata

• Infezione non trattata

• Anemia grave (Hb<8gr/dl)

• Ipertensione sistemica incontrollabile

• Grave squilibrio idroelettrolitico

• Intossicazione digitalica

• Intolleranza a m.d.c

TECNICA CORONAROGRAFICATECNICA CORONAROGRAFICA

•Premedicazione e anestesia locale

•Puntura percutanea dell’ A. FEMORALE

•Introduzione di una guida metallica

•Rimozione dell’ago e introduzione di un catetere per scorrimento sulla guida

•Rimozione della guida e iniezione di m.d.c

•Assunzione di immagini programmate

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

L’ecocardiografia è una tecnica diagnostica non invasiva che utilizza gli

ultrasuoni per la visualizzazione in tempo

reale dell’anatomia, morfologia e movimento delle

strutture cardiacheCattedra di Cardiologia

icazioni all’Esam

e Ecocard

iografico

icazioni all’Esam

e Ecocard

iograficoCattedra di Cardiologia

ECOCARDIOGRAFIA

TRANSTORACICA

TRANSESOFAGEACattedra di Cardiologia

IMMAGINI ECOCARDIOGRAFICHEIMMAGINI ECOCARDIOGRAFICHE

• ECO M-MODE (monodimensionale)

• ECO 2D (bidimensionale)

• ECO DOPPLER

• COLOR DOPPLER

Pulsato

ContinuoCattedra di Cardiologia

ECO M-Mode: sezione delle strutture cardiache secondo un asse verticale (scarso potere di risoluzione spaziale)

ECO 2D: immagine del cuore in movimento, esaminato secondo sezioni tomografiche standardizzate

Trovare immagini

ECO DOPPLER: rappresentazione delle

velocità del flusso ematico all’interno del

cuore e dei vasi (continuo o pulsato)

COLOR DOPPLER: immagine a colori delle velocità

ematiche in movimento all’interno del cuore e dei vasi,

sovrapposta ad un immagine bidimensionale

Trovare immagini

Turbolenza diastolicada Insufficienza Aortica

Turbolenza sistolica in Atrio Sinistroda Insufficienza Mitralica

Sezioni ecocardiografiche

PERMETTE DI VALUTARE:

• Le dimensioni dell’atrio sinistro, dell’aorta, i diametri e i volumi ventricolari e lo spessore delle pareti ventricolari

• L’anatomia e la funzione valvolare

• I foglietti pericardici (versamento)

• La presenza di masse intracavitarie

• La funzione globale e segmentariaventricolare

• VANTAGGI

• Non doloroso

• Poco costoso

• Semplice

• LIMITI• operatore

dipendente

• scarsa trasmissione degli ultrasuoni attraverso strutture ossee o ripiene di aria

CARDIOLOGIA NUCLEARE

E’ una metodica che ci permette di

visualizzare la distribuzione

regionale del flusso ematico

miocardico utilizzando

radiofarmaci (201 Tl, 99m Tc) che si

accumulano proporzionalmente

alla perfusione miocardica

regionaleCattedra di Cardiologia

CARDIOLOGIA NUCLEAREINDICAZIONI

• Diagnosi di ischemia miocardica• Determinazione della prognosi• Quantificazione dell’estensione dell’area

infartuata• Misurazione della funzione miocardica regionale

e globale • Valutazione dell’efficacia di procedure di

rivascolarizzazione chirurgiche e non chirurgiche

• Valutazione della vitalità miocardica

TEST ELETTROFISIOLOGICO

• Valutazione della funzione del nodo del seno

• Pz con blocco A-V acquisito o con ritardo cronico della conduzione intraventricolare o con tachicardia

• Pz con sincope inspiegabile

• Pz sopravvissuti ad arresto cardiaco

• Guida alla terapia farmacologica

• Pz con pacemaker o in attesa d’impianto

• Indicazione alle tecniche di ablazione con catetere

REGISTRAZIONE INTRACARDIACA DEL SISTEMA SPECIALIZZATO DI CONDUZIONE NELLA GIUNZIONE A-V

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