Doç.Dr.Burak Koçak

Memorial Şişli Hastanesi

Organ Nakli Bölümü

DESENSİTİZASYON

VAKALARI

OLGU – 1

• 26 yaşında bayan hasta

• Retransplant (Babasından)

• İlk greft postop. 1. gün – hiperakut/akselereakut rejeksiyon (?) (İki yıl önce) (Kardeş)

• Greft nefrektomi

OLGU-1

• Operasyon öncesi:

– PRA sınıf I: %1.2

– PRA sınıf II % 1.1

• FCXM T: % 1.3 (MCS-15) B: % 5 (MCS-91)

• AHG-CDC T: -- AHG-CDC B: --

• NIH-CDC: --

---------------------------------------------------

• HLA B 13 için DSA (MFI:7000)

(LUMINEX SINGLE BEAD)

---------------------------------------------------

FCXM T: % 1.3 (MCS-15)B: % 5 (MCS-91)

♯ Donor FCXM

T/BDSA@Adm

C1q@Adm

De

sensDSA

@Tx

C1q

@Tx

DSA

@AMR

C1q

@AMR

1 R

G

Father

Re-Tx-/- HLA-B13

MFI

>7000

85 PP/IVIG MFI

<3000

Neg MFI

>22000

MFI

6720

2 A

F

Husband

P:8 A:5

T: 2U

-/- HLA-

DRB1*04

>20000

HLA-DR9

<2500

2787 PP/IVIG MFI

<8000

(7700)

Neg

<21

MFI

<14378

MFI

<10600

3 F

A

Daughter -/- HLA-B*51

MFI

<28000

Pos

17840

PP/IVIG MFI

5261

Neg 10730

4B

Y

Brother -/- HLA-B*51

(6800)

HLA-DP1

(10700)

HLA-DQ7

(18000)

DQ7

(244)

PP/IVIG DP1

(3100)

DQ7

(9000)

Neg DP1

(8800)

DQ7

(3300)

DQ7

(19575)

5B

B

G.Father -/- HLA-BW6

(CREG)

(8800)

Neg 8337 Neg

OLGU-1

• Preoperatif desensitizasyon amacıyla:• 5 seans Plazmaferez

(1.5 volüm plazma exchange/TDP)• IVIG (Her PF sonrası 100mg/kg,

Toplam doz: 500 mg/kg)

• Desensitizasyon sonrası:• HLA B 13 için DSA (MFI<3000)

(LUMINEX SINGLE BEAD)

Günler

Akses

αCD-20FK/MMF

-14 -10 -9 -7 -5 -3 -2 -1 0 2 3 5 7 14 30 90 180 270 365

Plazmaferez/IVIG

Transplant

Prednol

İndüksiyon

PF/IVIG

Biyopsi

DSA Taraması

♯ Donor FCXM

T/BDSA@Adm

C1q@Adm

De

sensDSA

@Tx

C1q

@Tx

DSA

@AMR

C1q

@AMR

1 R

G

Father

Re-Tx-/- HLA-B13

MFI

>7000

85 PP/IVIG MFI

<3000

Neg MFI

>22000

MFI

6720

2 A

F

Husband

P:8 A:5

T: 2U

-/- HLA-

DRB1*04

>20000

HLA-DR9

<2500

2787 PP/IVIG MFI

<8000

(7700)

Neg

<21

MFI

<14378

MFI

<10600

3 F

A

Daughter -/- HLA-B*51

MFI

<28000

Pos

17840

PP/IVIG MFI

5261

Neg 10730

4B

Y

Brother -/- HLA-B*51

(6800)

HLA-DP1

(10700)

HLA-DQ7

(18000)

DQ7

(244)

PP/IVIG DP1

(3100)

DQ7

(9000)

Neg DP1

(8800)

DQ7

(3300)

DQ7

(19575)

5B

B

G.Father -/- HLA-BW6

(CREG)

(8800)

Neg 8337 Neg

İndüksiyon Tedavisi

ATG (3mg/kg/gün)-5 gün

ATG dozu CD3 seviyelerine göre ayarlandı

İmmünosupresyon Tedavisi

Tacrolimus+ Mikofenolat Mofetil + Prednizolon

Postop 3.gün kreatinin değerleri artmaya başladı

(Kreatinin: 2.5…2.1…1.52…2.1mg/dl)

Böbrek sintigrafisi: Normal

Hb:10………8.8……..8.5……..8.6

Plt:101000…91000…59000…36000

LDH: ……….413………………467

ATG Trombositopeniden dolayı stop,HÜS tablosu nedeniyle Tacrolimus verilemediAlemtuzumab uygulandı

OLGU-1

• Postop. 3. gün kreatinin ↑

– PRA sınıf I: % 26– PRA sınıf II % 19

• HLA B 13 için DSA (MFI>22000)

(LUMINEX SINGLE BEAD)

• Post-Tx CXM:

• FCXM T: % 0.8 (MCS-91) %8 (1/2 Dilüe)• FCXM B: % 5 (MCS-76) %20 (1/2 Dilüe)

♯ Donor FCXM

T/BDSA@Adm

C1q@Adm

De

sensDSA

@Tx

C1q

@Tx

DSA

@AMR

C1q

@AMR

1 R

G

Father

Re-Tx-/- HLA-B13

MFI

>7000

85 PP/IVIG MFI

<3000

Neg MFI

>22000

MFI

6720

2 A

F

Husband

P:8 A:5

T: 2U

-/- HLA-

DRB1*04

>20000

HLA-DR9

<2500

2787 PP/IVIG MFI

<8000

(7700)

Neg

<21

MFI

<14378

MFI

<10600

3 F

A

Daughter -/- HLA-B*51

MFI

<28000

Pos

17840

PP/IVIG MFI

5261

Neg 10730

4B

Y

Brother -/- HLA-B*51

(6800)

HLA-DP1

(10700)

HLA-DQ7

(18000)

DQ7

(244)

PP/IVIG DP1

(3100)

DQ7

(9000)

Neg DP1

(8800)

DQ7

(3300)

DQ7

(19575)

5B

B

G.Father -/- HLA-BW6

(CREG)

(8800)

Neg 8337 Neg

• Tedavi:

– Pulse steroid

– Plazmaferez + IVIG

– Mabthera (Rituximab)

• Plazmaferez başlandı (8 gün)

• Prednol pulse 500mg (3 gün)

• Postop 5 ve 6. günler IVIG 15gr/gün

(Toplam doz 500 mg/kg)

• Postop 6. gün Alemtuzumab verildi.

Postop 11.gün Böbrek biopsisi (Trombosit değerleri yükselince)

Akut antikor aracılı rejeksiyon Banff Tip III (C4d (+))

Yaygın glomerüler ve tübüler nekroz

Yaygın Trombotik Mikroanjiopati

Yaygın nekrotizan fibrinoid vaskülit

Böbrek Biopsisi

Postop 12. gün Plazmafereze tekrar başlandı (18 gün)

Postop 14. gün Rituximab (375mg/m2--600mg) uygulandı.

Postop 15. ve 16. gün IVIG verildi. (Toplam doz 500 mg/kg)

2. Böbrek Biopsisi (postop 20.gün)

Akut antikor aracılı rejeksiyon Banff Tip III (C4d (+))

(Kronik aktif)

Akut tübüler nekroz

Yaygın Trombotik Mikroanjiopati (Erken ve geç bulguları)

Belirgin Kronik TI değişiklik yok

Postop 21. gün meningokok, H.İnfluenza ve Pnömokok aşıları

yapıldı.

Postop 22.gün Eculizumab 900mg başlandı

Postop 22..28..35..42 ve 49. günlerde tekrarlandı.

Postop 25. ve 26. günlerde IVIG (Toplam doz 500 mg/kg)

Bx----

Bx

AMR, Banf type III,C4d (+)

Donor FCXMT/B

DSA@Adm C1q @Adm Desens DSA@Tx C1q@Tx DSA@AMR

C1q@AMR

Father (Re-Tx) 15/91 HLA-B13 MFI>7000 85 PP/IVIG

MFI<3000

Neg MFI>22000 MFI 6720

0

1

2

3

4

5

6

7

1,7

• Postop 26. günde……….. Toksik Hepatit

• Postop 53.gün serum Kreatinin değeri 1.8mg/dl…. Eksterne

• 12 gün sonra ishal nedeniyle

• 1 ay sonra akut pankreatit atağı ile (Endoskopik USG’de Hafif

kronik pankreatit

• 6 ay sonra 2 hafta arayla 2 kez ateş + lökopeni nedeniyle

• Güncel Kreatinin değeri: 1.5mg/dl

Takiplerinde 4 kez hospitalize edildi.

OLGU-2

A2

V1 – A2

A1

V2 – A1